Comment sortir du BCLC...

1. Optimisation du traitement
chirurgical du CHC… Comment sortir
du BCLC…
Eric Vibert, MD, PhD
Centre Hépato-Biliaire, INSERM U1193
DHU Hepatinnov
Hopital Paul Brousse (AP-HP) - Villejuif

2. Les limites sont là pour être dépassés…
L’hypertension Portale et/ou le CHC non uninodulaire est-il une contre-indication à la chirurgie
Plutôt Chirurgie ?

3. La mortalité de la chirurgie hépatique
Authors Period N 90 days Mortality Underlying Parenchyma
Greco et al. 2001-2005 129 4.1% Abnormal Liver
Rosaye et al 2005-2011 2342 3.5% Abnormal Liver
Zhong et al 2000-2007 908 3.1% Abnormal Liver
Vigano et al 2000-2012 192 2.1% Abnormal Liver
Donadon et al 2004-2013 336 2% Abnormal Liver
Kim et al 2005-2010 454 0.7% Healthy Liver
Zhou et al 2006-2009 124 0.5% Healthy Liver
Faber et a; 2000-2010 148 0% Healthy Liver
« Acceptable » post-operative mortality in cirrhotic patient is inferior to 5%

4. Chirurgie du CHC et Hypertension portale

5. 29 patients pour CHC uninodulaire Child A
Only hepatic venous pressure gradient > 10 mmHg was significant
in multivariate analysis for decompensated cirrhosis after hepat.
Risk factor in univariate analysis
Bilirubin rate
Urea rate
Rate of platelet
ICG Clearence
Hepatic venous pressure gradiant,
1996
Décompensation de la cirrhose : Persistance d’une ascite à 3 mois

6. Sélection de 11 Etudes incluant uniquement des malades cirrhotiques : 1737 patients

7. Décompensation post-opératoire
Pas d’information sur la mortalité post-opératoire….
GPC > 12 mm Hg (OR 14.59, P=0.002) >>> Surrogate Markers (OR = 2.56, p = 0.04)

8. End Point Principal : Survie à 3 et 5 ans
8 études sur les 11 sélectionnées qui incluaient ce end-point
Hypertension Portale divise la survie par 2.07 à 5 ans (et 2.09 à 3 ans)

9. 2005-2011 :
Cohort BRIDGE
8656 patients
70% No Surgery (n=6134 )
30% Surgery (n=2342 )
70% Out BCLC Guidelines (n=1624)
30% In BCLC Guidelines (n=718 )
2% BCLC Guideline for Surg (n=123)
2015

10. Overall survival in the 3 groups
35%
65%
90 Postoperative Mortality : 1.2% (In BCLC) vs 4.5% (Out BCLC)

11. Facteurs non tumoraux Facteurs tumoraux

12. 2008
1994-2004 : 455 pts included 130 with PHT : No impact…
Child A / Sans HTP
56%
71%
Child A / Avec HTP
No early impact but lower longtime
survival after resection of PHT

13. Makuuchi et al., Semin Surg Oncol 1993
Ascites
None or controlled Not controlled
ICGR15 Limited resection Enucleation Not indicated for hepatectomy
Trisectorectomy
bisectorectomy
Left-sided
hepatectomy
Right-sided
sectoriectomy
Segmentectomy Limited resection Enucleation
Normal 1.1 – 1.5 mg/dL 1.6 – 1.9 mg/dL > 2.0 mg/dL
Total bilirubin level
Normal 10% - 19% 30% - 39% > 40%20% - 29%
Adapter la chirurgie hépatique à la
fonction…

14. British Journal of Surgery 1997, 84, 1255 - 1259
Survivors (n = 113) Non-survivors (n = 14) P *
All ICG retention at 15 min (%) 11 (3 - 50) 18 (4 - 29) 0.008
Aminopyrine breath test (%) 4-4 (1.3 - 9.6) 4.3 (2.8 – 8.3) 0.69
Amino acid clearance test (1 m-2 min-1) 0.21(1.7 to 4.3) 0.15 (-0.2 to 0.9) 0.35
Albumin (g l-1) 42 (31 - 53) 41 (29 - 46) 0.40
Total bilirubin (µmol l-1) 9 (3 - 70) 14 (7 - 32) 0.05
Aspartate aminotransferase (units l-1) 59 (17 - 365) 97 (39 - 340) 0.02
Alanine aminotransferase (units l-1) 53 (9 - 480) 53 (21 - 322) 0.90
0
15
35
[IGC]mg%
Survivors
Distribution of indocyanine green (ICG) retention at
? in for survivors and patients who died in hospital
Non-survivors
5
25
40
10
20
45
30
 127 hepatectomies dont 91 Majeures
 Child A (n=121) / Child B (n=6)
 Mortalité Hospitalière : 14/127 (11%)
 Valeur seuil d’ICG à 15 minutes
15% pour les Hep. Maj
23% pour les Hep. Min.

15. 90 pts including including 17 major hep. : 30% of liver decompensation (20% ascite)

16. > 16 kpA: Ascite and/or POLF

17. Même hypertension portale mais localisations
différentes donc hépatectomies différentes
Segmentectomy
Segmentectomy 8 by Laparotomy Resection in Segment 3 by Lap’

18. La localisation du CHC est déterminante…
LiverSP by SIGHT

19. Marge : 1 cm vs 2 cm
Suivi moyen : Marge 1 cm (39±17 mois) ; Marge 2 cm (43±15)
2007

20. Recurrence free-survival was similar except in poor differenciated HCC

21. Kinetics of AFP (Doubling time < 1 month) is more important
than level to detect agressive HCC that required margin
No correlation between level
and kinetic (Dbl time)

22. Very good accuracy to evaluate tumoral grading for CHC < 5 cm
81 Patients operated for unique CHC unique with preop. Percut. Biopsy
2011

23. 5 Gènes : TAF9, RAMP3, HN1, KRT19, RAN

24. Camera Vert D’indo
Nouveaux outils d’exploration peropératoire
Chirurgie guidée par le fluorescence ICG

25. Take Home Message
Le CHC « agressif » (AFP kinetic and poor
differentiated HCC) doit être traité avec des marge
péri-tumoral et une résection anatomique
Est-ce que c’est faisable ?
La localisation du cancer
est déterminante du type
d’hépatectomie
No choice Choice
La qualité du foie sous-
jacent détermine les
possibilités chirurgicales

26. Major Hepatectomy in cirrhotic patient
< 20% of standard liver volume or 0.5% body weight on non cirrhotic liver
Truant et al. JACS 2008Ribeiro, Vauthey et al. BJS 2007
MELD Score < 12

27. 2003
PVE is an « effort test » for
the pathological liver…

28. 2000-2010 : 231 pts including 134 maj. hepatectomies with only 3% of PVE
In such condition, major impact of préoperative platelet rate < 150.000 / mL
22%
6%
Global Post Operative
Mortality : 9%
2011

29. Splenectomy and Hepatectomy (n=94)
Hepatectomy (n=110)
No Post-operative mortality and equivalent Morbidity… and Less recurrence
37%
23%

30. Correlation is linear…
YesNo
PosthepatectomyPVP(mmHg)
22.5 mmHg
15 mmHg
P < 0.001
Liver failure « 50-50 » criteria
Portal pressure after major liver resection
An independent predictor of liver failure and mortality
after major resection (N = 277) in humans1
1. Allard….. Vibert - Ann Surg. 2013 Nov;258(5):822-9

31. Intraoperative Portal Flow modulation
MODHEP-1 : Phase I/II in Human
(Hop. Paul Brousse – Villejuif)
1. Splenic Artery Ligation
2. Portal Caval Shunt (8 mm Goretex)
Today… Tomorrow…

32. Chirurgie et CHC multinodulaire
sur cirrhose

33. 2013

34. Le malade peut-il être
transplanter ?
• Score AFP (Plus de limite de Nb si <3 cm et AFP < 100..) ?
• Age du malade inférieur à 70 ans ?
• La place de la chirurgie dans la stratégie ?

35. R0 : 69 pts / R1 : 19 pts
62 pts réc. (70%) dont 5 tt chir.
68/85 TACE multiples (3 en Moy)
10 en Rép. Complète  6 Chir
11 Rep. Partielle / 64 Progression
CHIRURGIE TACE

36. La chirurgie fait mieux que la TACE
> 2 tumeursTous les malades

38. N=259
N=105 – 60% BiNod
68%
58%

39. Autour de 30%
CHILD A

41. Conclusions différentes
du TDM et IRM dans 28%
Tous les malades avec un CHC avec une imagerie typique au TDM = IRM
Donc pas d’imagerie successive mais une biopsie d’emblée entre 1 et 2 cm
TDM IRM Biopsie
75 pts – Nod. 10 à 20 mm
sur hepatopathie
47 HCC (62%)
7 Nod. Dysp.
1 CholangioK
1 HemangioEndoT
18 Rien (24%)

42. Passer d’une case à l’autre….

43. Le test du temps….

44. Aucun argument pour une TACE neo-
adjuvant dans le CHC uninodulaire < 5 cm

45. 2011
21%
58%

47. Conclusions et Perspectives
• Le cancer primitif du foie est une maladie qui ne
doit pas être décrite uniquement par son
nombre et sa taille…
• Les CHC « intermédiaires » ou BCLC B constitue
un groupe trop hétérogène pour être toujours
traité de la même façon…
 La localisation du/des CHC
 Le facteur temps