Cancers du pancréas et chimiothérapie : un duo gagnant ? - Quand et comment opérer : Dans les cancers d’emblée résécables ? Dr Gabriella Pittau Journées du Centre Hépato-Biliaire - JCHB 2019 Journées de Chirurgie

1. Cancers du pancréas et chimiothérapie : un duo
gagnant ? Quand et comment opérer :
Dans les cancers d’emblée résécables
G. Pittau
31 janvier 2018

3. Définitions…
Cancer du pancréas résécable…en 2019
“Overall, the likelihood of attaining negative margins
(Resection R0) is the
key criteria for consideration when determining
whether a patient is a potential candidate for resection”
Cancer du pancréas résécable Résection R0

4. Cancer du pancréas Résécable
Aucun contact artériel (AMS, TC, AH)
Contact veineux< 180°
absence de « encasement »
pas de thrombus de l’axe mésentérico-portale
Absence de métastases ganglionnaire et à distance

5. Isaji, Pancreatology 2018
…non seulement l’imagerie

6. Ducreux et al. Ann Oncol 2015
Traitement standard
Chirurgie + Chimiothérapie
adjuvante
Cancer du pancréas résécable

7. Hémi circonférence droite de
L’artère mésentérique supérieure
Dissection au contact du
fascia pré-rénal gauche
Chirurgie oncologique

8. Recommandations SFCD et ACHBT
Lymphadénectomie régionale : relais
N1
≥15 ganglions
Curage ganglionnaire

9. • UICC
– Absence de cellule tumorale sur les limites
chirurgicales (Marge =0 mm)
• Royal College of Pathologist
– Marge > 1 mm
Washington K, et al. Protocol for the examination of specimens from patients with carcinoma of the pancreas. Avalaible at:
http:// www.cap.org. Accessed February 10, 2017.12.
The Royal College of Pathologists. London. Dataset for the histopathological reporting of carcinomas of the pancreas,
ampulla of Vater and common bile duct. Available at: http://www.rcpath.org. Accessed February 10, 2017.13.
Marges R0

10. R1 R1
Verbeke et al. BJS 2006 53% 85%
Esposito et al. Ann Surg Oncol 2008 71% 76%
Incrément % MR+
0 mm 23 %
1 mm 61 %
1,5 mm 63 %
2 mm 71 %
Delpero et al. HPB 2012
Encrage de la pièce opératoire

11. Lancet 2017
28 mois Gemcitabine
Vs
25.5 mois Gemcitabine + Capecitabine

12. Conroy NEJM 2018
Chirurgie R0/R1
Objectif principal: survie sans maladie
Objectives secondaires:
Survie globale, survie sans métastases,
survie cancer-corrélée sécurité

13. Survie médiane 21.6 vs 12.8 mois
Survie médiane 54.4 vs 35 mois
Différentiation tumorale et résection portales facteurs indépendants

14. Strobel et al Nature reviews 2018

15. Résultats du traitement
standard
Sanjeevi S et al. BJS 2014
Non résécable à la laparotomie
13%
11% de N+

16. Résultats du traitement
standard
Mortalité
DPC
Mortalité 2 %
En France
2009-2010
DPC: 9%
≈ 40% Pas de CT
n=2047
Adjuvant CT (%) 57,7
Merkow, et al., Ann Surg 2014

17. DPC pour cancer
1995-2011
N=1144
Morbidité globale: 49,1%
Morbidité augmente significativement le délai entre CHIR ET CT
Morbidité facteur pronostic négatif de survie
Morbidité

18. Résultats du traitement
standard
ESPAC 4 GEM GEMCAP
6 cycles 65% 54%
Neoptolemos JP , et al., Lancet 2017
T. Conroy, et al., ASCO® 2018, Abs #4001
Traitement complet
30 à 35 % des patients
Prodige 24 GEM FOLFIRINOX
6 cycles 79,% 66,4%

19. Résultats du traitement
standard
Résection R1
Delpero JR et al. Ann Surg 2017

20. Résultats du traitement
standard
6 Cycles 68%
1 à 5 cycles 30%
Facteur pronostique:
• Réalisation des 6 cycles
• Pas le délai Chir- CT(12
weeks)

21. Oettle, H. et al. JAMA 2007
31%
58%
72.5%
! ¼ des malades décèdent dans la première année
! ½ récidivent
Améliorer la sélection des malades
Cancer du pancréas résecable

22. Traitement standard
• 20% des malades non réséqués
• 40 % ne reçoivent pas la CT adjuvante
• 30 % ne reçoivent pas la CT complète
• 65 % des malades ont une résection R1
• 50% des malades récidivent en moins de 2
ans
• 40% des malades décèdent dans les 3 ans

23. • Administration à tous les malades
• Sélection des malades rapidement
progressifs
• Diminuer taux de R1
• Meilleur contrôle local
Traitement néoadjuvant
Objectifs du traitement idéal

24. Chirurgie 23/33 (69,6%)
Chir + CT 10/33 (30%)
Traitement complet
RCT 29/33 (87,8%)
PD 13%
RCT+chir 19/33 (57,5%

25. G. Van Tienhoven, et al., ASCO® 2018, Abs #4002
Hollande

26. Objectif principal: Augmenter la survie médiane de 11 à 18 mois

27. Preopanc-1 résultats

28. Preopanc-1 survie globale

29. Preopanc-1 survie sans récidive

30. Preopanc-1 Survie patients opérés R0/R1
Taux de résection : 72% (chirurgie d’emblée) vs 60% (RCT pré-
opératoire) ; p = 0, 065
42,1 mois (RCT) vs 16,9 mois
(chirurgie d’emblée)
p < 0,001
Traitement neoadjuvant pour les cancers du pancréas résecable/borderline
Faisable
Il y a indiscutablement de bénéfices
Gemcitabine...depassée

31. Preopanc-2
Preoperative FOLFIRINOX vs preoperative arm PREOPANC-1
Résultats en 2023

32. Allemagne
Ettrich BMC cancer 2018
Objectif principal: survie sans maladie

33. France

34. 160 malades (2-2-1) Cancers résécables
Critère de jugement: Faisabilité et survie à 1
an

35. Conclusions
• La chirurgie + la chimiothérapie adjuvante est le
traitement standard du cancer du pancréas
résécable
• Mais seulement 30% des patients reçoit le
traitement complet
• Le traitement néoadjuvant
! Bénéfice non démontré
! Résultats prometteurs
– Seulement dans le cadre d’un essai
(PANACHE)