Réunion de Chirurgie - JCHB 2020 Quoi de neuf dans les cancers du pancréas Gabriella PITTAU Vendredi 31 janvier 2020

1. Quoi de neuf dans les cancer du pancréas
G. Pittau
31 janvier 2020

2. • Chirurgie pancréatique
• Traitement peri-opératoire
• Chirurgie mini-invasive

3. Quelle est la meilleure anastomose
pour prévenir la fistule
pancréatique?

4. Etude japonaise prospective randomisée
Monocentrique 2013-2017
Blumgart vs anastomose P-J après DPC
Primary endpoint:
FP B/C
Ann Surg 2019
Anastomose P-J Blumgart

5. Ct systématique à j4
Mesure de la zone entre le pancréas
et le jéjunum au niveau de l’anastomose
Ann Surg 2019

6. Blumgart
(107)
P-J
(103)
p
FP (B/C) 6.8 10.3 NS
Mortalité 0 0 NS
Dindo-C> III 19 12 NS
Air maximal entre le pancréas et jéjunum 0 45 <0.001
Collection peri-anastomotique 94 188 NS
Pas de différence entre les deux anastomoses
Ann Surg 2019

7. Ann Surg 2019
Etude italienne
prospective, non randomisée
Monocentrique
P-J vs colle
Choix entre anastomose P-J
et colle
Risque de FP (FRS>6)

8. Pas de différence en terme de morbidité et 3 fois plus de risque de diabète de novo!
Diabète de novo
Ann Surg 2019

9. 2018
Aucun impact sur le taux de fistule pancréatique selon le type d’anastomose
Faire l’anastomose avec laquelle on est plus à l’aise

10. Artère première ou non?

11. Etude espagnole prospective
randomisée pt
2016-2017
Artery first PD vs approche classique
Primary endpoint:
Taux de R0
Secondary endpoints:
morbidité
mortalité
Ann Surg 2019
R1: < 1mm

12. Ann Surg 2019
ST-PD (75) AFA-PD (78) P
RO 58(77.3%) 53(67.9%) NS
Pas de différence en terme de morbidité et mortalité

13. Trials 2018
NCT03317886
Etude japonaise prospective randomisé
multicentrique
Period study
2 ans d’inclusion
2 ans de follow-up
Janvier 2018-decembre 2021
Effectif: : 354 pt
Primary endpoint: Overall Survival

14. • Chirurgie pancréatique
• Traitement peri-opératoire
• Chirurgie mini-invasive

15. Traitement neoadjuavant oui ou non?

16. ASO 2019
2011-2013
Cancer du pancréas bordeline

17. ASO 2019
Up (297) NAT (297) P
R0 70.4% 85.7% <0.001
N+ 78.6% 54.3% <0.001
Envahissement veineux 48% 37.7% 0.023
NAT augmente le Taux de résection R0 et des ganglions negatifs

18. Meilleure survie après NAT
ASO 2019

19. La RCT diminue le taux de N+
et la récidive locale
mais
La RCT n’améliore pas la survie
ASO 2019
NACT (188) NACRT (188) P
Récidive locale 44.6 % 20.4 % 0.002
N+ 66% 37.8% <0.001

20. Resecables Borderline
• Survie médiane en ITT
– Après traitement neaoadjuvant: 18.8 mois
– Chirurgie d’emblée: 14⋅8 mois
• Survie médiane chez les patients réellement reséqués
– Après traitement neoadjuvant 26.1 mois
– Chirurgie d’emblée: 15 mois
Chirurgie
d’emblée
Neoadj p
R0 66.9% 86.8% <0.001
N+ 64.8% 43.8% 0,001

21. FOLFIRINOX
(101)
FOLFIRINOX RCT
(102)
p
R0 76,3% 89,2% 0,017
ypN0 48,5% 76,2% <0,001
Réponse
path majeure
12,9% 33,3% 0,001
Récidive
locale
50,7% 28,3% 0,004
Meilleure survie globale

22. • Chirurgie pancréatique
• Traitement peri-opératoire
• Chirurgie mini-invasive

23. Par cœlioscopie ou laparotomie?

24. Lancet Gastroent and Hep 2019
Etude prospective randomisée hollandaise
4 centres à haut volume >20 DPC
Chirurgiens expérimentés (LAELAPS-2)
2016-2017
Primary endpoint: time to functional recovery
Définition du temps de récupération:
• Contrôle de la douleur per os
• Mobilisation indépendante
• > 50% de calorie par alimentation orale
• Pas de perfusions
• Température< 38.5°

25. Lancet Gastroent and Hep 2019
L’étude a été prématurément interrompu en nov 2017
à cause des complications dans le groupe cœlio qui ont entrainé 5 décès
(10%) vs 1 (2%) dans le groupe laparo
OPD (49) LPD (50) P
Temps de récupération médian 8 j 10 j) NS
Clavien> 3 39% 50% NS
FP B/C 24% 28% NS
DPC par laparoscopie semble augmenter la mortalité post-opératoire
même dans les centres à haut volume

26. Ann Surg 2020

27. Ann Surg 2020
Aucun différence en terme de
• Mortalité et Morbidité
• Durée d’hospitalisation
• FP
• Re-intervention
• Re-hospitalisation
• R0
• Ganglions
Pertes
sanguines
Pas d’avantage démontré de la LPD

28. Ann Surg 2020
Étude rétrospective européenne
multicentrique
2014-2017
Primary endpoint
30-d Morbidity

29. Klompmaker, et al Ann Surg 2020
OPD (729) MIPD (729) P
Durée op médiane 324.2 (93.9) 415.8 (110.9) <0.001
FP B/C 12.7% 22.6% <0.001
Durée Hospi moyenne 17.4 (14.6) 18.2 (19.5) <0.001
Durée hospi Allemand et Pay bas 17.4 (14.6) 17.0 (12.3) NS
Clavien III-IV 26.6% 24.3% NS
Mortalité 3.3% 4% NS
La DPC mini-invasive ne semble donner aucun avantage
problème de volume…
Seulement 6 de14 centres réalisent > 20 MIPD/an
1 seule centre > 40/an
Mais

30. • Recommandations
– Tumeurs bénignes
• MIDP> ODP
– Pertes sanguines
– Durée hospitalisation Grade 1b
– Morbidité comparable
– Meilleur qualité de vie Grade 2b
– Adénocarcinome
• MIDP comparable à ODP en terme de morbidité et
qualité oncologique si réalisées par un chirurgien
expert Grade 2b
Mars 2019
Pancréatectomie distale

31. • Recommandations
– Tumeurs bénignes
• Données insuffisantes pour recommandé MIPD.
Elle doit être réservée aux chirurgiens expert dans
les centres qui ont complété la Learning courbe
(10-50). Grade 2a
– Adénocarcinome
• Pas de différence entre MIPD et OPD Grade 2b
• Après traitement neoadjuvant
– Pas donnés
Mars 2019
Duodénopancréatectomie céphalique

32. • Pas de contra-indications relatives aux
patients (âge, BMI, ATCD…) Grade 1C
• MIPR doivent être réalisée dans un centre
à Haut volume
– Morbidité >20 /an
– Mortalité > 10/an
Grade 1b
Mars 2019

33. • Inclusion dans les études prospectives et dans
les registres internationaux +++
• Multi- center DIPLOMA trial (ISRCTN44897265)
• Monocenter LAPOP trial (ISRCTN26912858) mai 2019
• Multicenter ‘‘Study of Laparo scopic Versus Open Distal Pancreatectomy in Patients With
Pancreatic Cancer at the Body and Tail’’ (NCT03792932)

34. Conclusions
• L’abord premier des vaisseaux est recommandé pour les tumeurs borderline,
prétraitées ou non
• La chirurgie d’emblée n’est pas recommandée en cas de cancer du pancréas
borderline du fait du risque élevé de marge(s) positive(s), dont l’impact
pronostique négatif est établi
• En présence d’une réponse biologique et morphologique une exploration
chirurgicale doit être proposée
• La laparoscopie n’est pas recommandée pour la DPC en dehors de centres
experts et d’essais prospectifs
• La chirurgie mini-invasive peut être proposée en cas de cancer du pancréas
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