Radiothérapie stéréotaxique des cancers bronchiques non à petites cellules. Cours DES Pneumologie 14/10/2017

1. LA STEREOTAXIE
DES CBNPC
Dr Alexandre COUTTE
Service de Radiothérapie – CHU Amiens Picardie
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2. INTRODUCTION SBRT
SBRT (stereotactic body radiotherapy)
 Hypofractionnement :
 Dose / fraction > 5 Gy (5-34)
 Nbr de fractions < 5 (1-5)
 Approche personnalisée :
 Peu de cibles
 Cibles de petite taille
 Equipement adapté
 Dosimétrie adaptée spécifique (hétérogénéité…)
 Reproductibilité du positionnement
 Prise en compte de la mobilité de la tumeur et contrôle en temps réel
 Contrôle Qualité des équipements, procédures, plans de traitement…
Indication
Technique
Suivi
EFFICACITE
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3. RATIONNEL SUR L’EFFET DOSE
Patridge Radioth Oncol 2011
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33 x 2 Gy

4. RAPPELS TECHNIQUES
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5. ETAPES & RADIOTHERAPIE
Evaluation clinique
Décision thérapeutique
Scanner dosimétrique
Contourage
Planification du traitement
Evaluation du plan et approbation
Transfert des données
Vérification des données
Positionnement
Traitement
Suivi
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6. EVOLUTIONS
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Dillman NEJM 1990
2D
3D
SBRT

7. SBRT
Cyberknife LINAC
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8. CYBERKNIFE
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9. MOUVEMENTS RESPIRATOIRES
• L’acquisition scannographique devra tenir compte des mouvements
respiratoires afin de mieux définir la cible et sa position
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CT acquisition lente CT acquisition 4D

10. QUELS VOLUMES POUR QUELLE
TECHNIQUE ?
• GTV = tumeur
• CTV = GTV +
envahissement
microscopique
• ITV = CTV aux
différentes positions
• PTV = ITV ou CTV +
volume de sécurité
Wolthaus IJROBP 2008
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11. DELINEATION
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GTV = CTV + « spicules »
CTV en exspiration et en
inspiration
ITV
PTV
Plan de ttt

12. VOLUME TRAITE &
REPARTITION DE DOSES
DYNAMIC TRACKING : Suivi de la cible / Tracking : possibilité
de traiter un « petit volume »
ITV : Pas de suivi de la cible : nécessité de traiter un « gros volume »
prenant en considération toutes positions possibles de la tumeur
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13. GRADIENTS DE DOSES
Fort gradient de doses
(exemple RapidArc)
Isodose 45 Gy Isodose 66,5 Gy
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14. Timmerman Sem in Rad Oncol 2008
CONTRAINTES DE DOSES
 Contraintes de doses aux organes à risque
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15. Timmerman Sem in Rad Oncol 2008
CONTRAINTES DE DOSES
 Contraintes de doses aux organes à risque
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16. RECOMMANDATIONS
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17. RECOMMANDATIONS
SBRT
 Indications validées / HAS (2006) :
 tumeurs intracrâniennes bénignes ou malignes
 tumeurs du rachis,
 tumeurs broncho-pulmonaires primitives T1 T2
N0 M0
 métastases pulmonaires à croissance lente avec
tumeur primitive contrôlée
 Indications émergeantes :
 tumeurs hépatiques primitives ou secondaires
 tumeurs prostatiques T1 T2 N0 M0
 tumeurs pancréatiques
 tumeurs rénales inopérables
 oligo-métastases
 récidives ganglionnaires isolées
 réirradiations
 compléments de doses focalisés
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18. RECOMMANDATIONS
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Guckenberger Radioth Oncol 2017
5 x 11 Gy 115Gy BED10
3 x 18 Gy 151Gy BED10
5 x 10 Gy 100 Gy BED10
Alternatives publiées

19. ESMO GUIDELINES
• The non-surgical treatment of choice for stage I NSCLC is
stereotactic ablative radiotherapy (SABR). The dose should be to a
biologically equivalent tumour dose of ≥100 Gy, prescribed to the
encompassing isodose [III, A].
• SABR for early-stage peripheral lung tumours is associated with low
toxic effect in patients with COPD and the elderly [III, A].
• For tumours with a size >5 cm and/or central location, radical
radiotherapy using more conventional daily or accelerated
schedules is recommended [III, A].
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ESMO Guidelines Ann Oncol 2013

20. RESULTATS
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21. PRINCIPALES ETUDES
 Bonne corrélation des résultats avec enregistrement prospectif ou
rétrospectif
Guckenberger ESTRO School 2016
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22. EFFET DOSE CONFIRME
 245 stades I (155 T1, 90 T2), 13 institutions  SBRT
 18-75 Gy en 1-22 fractions  BED médian 108 Gy (57-180)
Onishi Cancer 2004
3x18 Gy
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23. EFFET DOSE CONFIRME
 245 stades I (155 T1, 90 T2), 13 institutions  SBRT
 18-75 Gy en 1-22 fractions  BED médian 108 Gy (57-180)
Onishi Cancer 2004
3x18 Gy
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24. SBRT vs RT-3D
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25. SBRT vs RT-3D
Veterans Health Administration
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Boyer ASTRO 2016

26. SBRT vs RT-3D
Veterans Health Administration
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Boyer ASTRO 2016

27. SBRT vs RT-3D
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90% 52% 60% 32%
Guckenberger ESTRO School 2016

28. SBRT vs CHIRURGIE
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29. SBRT vs CHIRURGIE
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Shirvani IJROBP 2012 Verstegen Ann Oncol 2013 Chang Lancet Oncol 2015
Solda Radioth Oncol 2013Grills JCO 2010Puri JTCS 2012

30. TOXICITE PULMONAIRE
Changement de la fonction respiratoire après :
SBRT (-4%) Segmentectomie (-12 %)
• Faible atteinte de la fonction respiratoire après SBRT
• Diminution de la fonction respiratoire apparaissant moins importante
qu’après segmentectomie
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Guckenberger ESTRO School 2016

31. CONFIRMATION
HISTOLOGIQUE
• 209 preuves anapath
• 382 diagnostiques radiologiques
• Pas de différence en survie entre les groupes preuve anapath et sans
preuve
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Verstegen Radioth Oncol 2011

32. SBRT / CANCER BRONCHIQUE
CHIR + CHIR - SBRT + SBRT -
Anapath +
Stade N
Recul
Morbi-mortalité
Invasif
LC +
Préservation de la
fonction respi
Anapath –
Fibrose vs récidive…
Recul
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33. SBRT & PATIENTS AGES
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34. SBRT & PATIENTS AGES
• Traitement vs abstention & âge
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Wang JCO 2012

35. SBRT & PATIENTS AGES
Amsterdam Cancer Registry, 3 périodes
Patients ≥ 75 ans
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Palma JCO 2010
Population entière Chirurgie
AbstentionRadiothérapie

36. SBRT & PATIENTS AGES
ETUDES n AGE MEDIAN SURVIE
à 3 ans
GRADE III-IV GRADE V
Takeda 2013 109 83 54% 4 1
Sandhu 2013 24 85 74% (2 ans) 0 0
Haasbeek 2010 193 79 45% 4 0
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1. Taux de survie globale OK sur cette tranche d’âge
2. Faibles morbidité et mortalité

37. SBRT & PATIENTS
FRAGILES
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38. SBRT & BPCO
 176 patients avec BPCO GOLD III-IV
 La SBRT peut être proposée à ces patients mais attention aux indications
en cas de BPCO sévère avec altération majeure du VEMS
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Palma IJROBP 2011
Toxicité
Mortalité à 30 j 0%
Toxicité aigue Pneumopathie radique G3 : n=1
Toxicité tardive Pneumopathie radique G3 : n=2
Fracture costale : n=2
Hémoptysie + transfusion : n=1

39. SBRT & T. CENTRALE
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40. Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
TUMEURS CENTRALES
Timmerman JCO 2006
 70 patient - phase II
 T1 : 3 x 20 Gy
T2 : 3 x 22 Gy
 Pas de restriction sur la localisation tumorale

41. TUMEURS CENTRALES RTOG 0813
• Dose limitante = 5x11,5 Gy
• Référence = 5x11 Gy
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Bezjak IJROBP 2015

42. SBRT & GROS VOLUMES
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43. CONTRÔLE / VOLUME TUM.
 n = 185 T1-T2
 < 3 cm = 4 x 12 Gy
 > 3 cm = 3 x 18-20 Gy
 Centrales = 8 x 7,5 Gy ou 10 x 5 Gy
 ITV + LINAC
 La taille n’influe pas sur le contrôle local
 MAIS intervient sur tous les autres paramètres
 STAGING INITIAL !!!
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Allibhai IJROBP 2013

44. CBNPC > 5cm
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Woody IJROBP 2015
n = 40  n = 3 toxicités grades ≥ 3

45. SURVEILLANCE POST
SBRT
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46. SBRT & TOXICITES
• Toxicités limitées / respect guidelines, contraintes de doses et
indications (ex : pneumopathies > G2 = 5%)
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47. PROPOSITION DE SUIVI
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Hung Radioth Oncol 2012

48. CONCLUSION
SBRT & CBNPC
 Nous n’avons pas abordé : pose de fiduciels, certains
aspects techniques, pneumopathie interstitielle, réirradiation,
études en cours…
 Equipements de pointe permettant :
 Forts gradients
 Repositionnement optimal
 …/…
 De bons résultats pour de bonnes indications et de
bonnes procédures
 BED10 > 100 Gy
 Situations à risque = faisable mais modifier le
fractionnement
 SBRT & CBNPC :
y penser toujours
la retenir de plus en plus
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