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Insuffisance cardiaque aïgue aux
urgences:
je dois aller plus loin avec
l’échographie thoracique
David Sapir
SAMU 91
JNUC dec 2015
Conflit D’ intérêt
Lilly
daiichy-sankyo
Astra-zeneca
Boerhinger
Sanofi
Shire
Pourquoi	
  faire	
  de	
  l’echo	
  aux	
  urgences	
  	
  pour	
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-­‐	
  Diag	
  difficile	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  -­‐	
  Pronos<c	
  sévère	
  
-­‐	
  Incer<tude	
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  50%	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  -­‐	
  Importante	
  d’une	
  pec	
  rapide	
  	
  
	
  
Echo	
  et	
  médecine	
  d’urgence	
  
•  OBJECTIF	
  :	
  répondre	
  à	
  une	
  ques<on	
  précise	
  dans	
  un	
  contexte	
  clinique	
  
spécifique	
  	
  =>	
  echo	
  ciblée	
  
	
   ACEP	
  Emergency	
  Ultrasound	
  Guidelines	
  2008.	
  
En	
  France,	
  Plus	
  de	
  débat	
  !	
  
	
  
ETAT	
  des	
  LIEUX	
  
•  Echo	
  Essonne:	
  	
  
17%	
  des	
  SAU,	
  50%	
  des	
  SMUR	
  
•  Forma<on	
  médecin	
  :	
  
37%	
  SAU,	
  73%	
  SMUR	
  (forma<on	
  privée	
  62%)	
  
Hansel,	
  SFMU	
  2012	
   Herkelmann,	
  thèse	
  2013	
  	
  
• Disponibilité	
  écho	
  en	
  France	
  	
  
52%	
  des	
  SAU,	
  9%	
  des	
  SMUR	
  
• =>	
  31	
  %	
  en	
  2013	
  (vardon	
  afar	
  2014)	
  
• Forma<on	
  privée	
  71%	
  	
  
	
  
Formation de 12h (theorie + pratique) ; etude sur1 an, 100 patients inclus par
9 med
COURBE D’APPRENTISSAGE ETT
6 internes MU, formation de 2 jours (ETT « de base »,
epanchement intra-abdo et echo pulmonaire, AAA)
Concordance diagnostique entre internes et opérateur expérimenté
ETT =Bonne concordance après 30 examens supervisés
échographie générale = après 20 examens supervisés ,
echographie pulm =apres 20 à 30 examens supervisés
C. Carrié, SRLF 2014.
ECHOGRAPHIE d’ URGENCES
Formation locale tous les 6 mois
Résultats :
•  114 patients inclus sur 8 mois par 16 médecins: 10
médecins ayant reçu la formation initiale (60% des
inclusions) et 6 médecins d’un niveau avancé
(Diplôme spécifique, au moins 3 ans d’expérience).
•  Le motif de départ est le plus souvent une douleur
thoracique (54%), une dyspnée (15%), ou un
traumatisme sévère (10%).
•  ECHO THORAX = 2/3 DES ECHOS
•  La durée moyenne d’une échoscopie est de 5,7
minutes ; l’expérience du médecin n’influe pas sur
cette durée.
•  Un changement d’orientation intervient dans 17%
(IC95% : 10,6-25,4%) des cas, avec une tendance
en faveur des médecins les plus expérimentés (23%
versus 13%, non significatif).
•  Par ailleurs, nous observons 21% de changement de
diagnostic post échoscopie, et 15% de changement
de thérapeutique post-échoscopie.
Echoscopie	
  ultra-­‐portable	
  en	
  SMUR	
  (SMURSCOPE):	
  
impact	
  sur	
  la	
  prise	
  en	
  charge	
  pré-­‐hospitalière	
  et	
  
l’orientaBon	
  du	
  paBent.	
  R052	
  
choc = ECHO INCONTOURNABLE
Nombreux protocoles échographiques…
Rush protocole
	
  
o Rapid	
  Ultrasound	
  for	
  Shock	
  and	
  Hypotension	
  
o Recherche	
  d’informa<ons	
  échographiques	
  orientant	
  vers	
  une	
  é<ologie	
  
précise	
  (et	
  a	
  défaut	
  d’exclure	
  certains	
  diagnos<cs	
  differen<els)	
  
o Permet	
  une	
  prise	
  en	
  charge	
  ini<ale	
  en	
  urgence	
  ciblée	
  plus	
  spécifique	
  
o Durée	
  2	
  min	
  	
  	
  
RUSH protocol
o The	
  PUMP	
  
o The	
  TANK	
  
o The	
  PIPES	
  
The pump
o Défaillance	
  cardiaque	
  
o Recherche:	
  	
  
•  Épanchement	
  péricardique	
  
•  Dysfonc<on	
  ventriculaire	
  gauche	
  	
  
•  Dysfonc<on	
  ventriculaire	
  droit	
  	
  
The tank
o Evalua<on	
  des	
  
compar<ments	
  
o Recherche:	
  	
  
•  VCI:	
  augmentée/normale/appla<	
  
•  Saignement	
  abdominal:	
  fast	
  echo	
  
•  Pneumothorax:	
  point	
  poumon	
  	
  
	
  
The pipe
o Évalua<on	
  des	
  vaisseaux	
  	
  
o Recherche	
  	
  
•  Aorte:	
  Anévrysme	
  /dissec<on	
  	
  
•  TVP:	
  échographie	
  4	
  points	
  
Etat clinique grave
=
Image échographique
caricaturale le plus
souvent (90%)
Cholley, ICM, 2006
Mayo, Chest, 2009
Hojberg holm, Anest Anal, 2012
Patient plus complexe = examen complet
spécialisé
Abdomen:	
  Morisson	
  
Efficacité	
  	
  
Trauma Mon. 2015;20(1):e20095
Shock Type Based on Final Diagnosis
Hypovolemic (n = 16) Cardiogenic (n = 20) Obstructive (n = 11) Distributive (n = 11) Mixe
Sensitivity 100% 90% 90.9% 72.7%
Specificity 96.2% 98% 98.2% 100%%
PPV c 88.9% 94.7% 90.9% 100%
NPV 100% 97% 98.3% 95.1%
Kappa (P Value) 0.92 (0.000) 0.89 (0.000) 0.89 (0.000) 0.81 (0.000) 0.70
a Data are presented as percentages.
b For these analysis eight patients with “not defined” final diagnoses were excluded.
c Abbreviation: PPV, positive predictive value of RUSH criteria to determine each type of shock; NPV, negative predictive value of RUSH
determine each shock type; Kappa, index of agreement between diagnosis of shock type based on RUSH criteria and final diagnosis.
Accuracy	
  of	
  Rapid	
  Ultra	
  sound	
  in	
  Shock	
  (RUSH)	
  Exam	
  for	
  Diagnosis	
  of	
  Shock	
  	
  in	
  CriBcally	
  Ill	
  PaBents	
  
Mohammad	
  Reza	
  Ghane	
  ;	
  Mohammad	
  Hadi	
  Gharib	
  et	
  al.	
  Trauma	
  Mon.	
  2015;20	
  	
  
	
  
ACR
Les données de la littérature
étude clinique randomisée=0
étude clinique = 1
Nos référentiels
Nos référentiels
BNP	
  -­‐	
  NTproBNP	
  
•  Plus	
  le	
  diagnos<c	
  et	
  le	
  TT	
  de	
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  ICA	
  sont	
  adequats	
  et	
  precoces	
  ,	
  
meilleur	
  est	
  le	
  pronos<c	
  (ray	
  ,	
  cc	
  2006)	
  
•  Memes	
  perf	
  diag	
  BNP	
  ou	
  NTproBNP	
  ;	
  	
  
•  Réponse	
  a	
  un	
  stress	
  parietal	
  ou	
  e<rement	
  des	
  myocytes	
  
ventriculaires	
  
•  Marqueur	
  Pronos<c	
  +++,	
  suivi	
  	
  (Januzzi	
  2005,	
  Maisel	
  2001)	
  
•  ETIOS	
  modifica<on	
  BNP	
  :	
  	
  
•  ICA	
  
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  HTAP,	
  Pneumopathie	
  
•  IVD	
  (EP,	
  decompensa<on	
  BPCO)	
  
•  	
  TACFA	
  
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  agées	
  
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  avancée	
  
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•  IC	
  Chronique	
  
•  Obesité	
  ↘	
  
McCullough	
  2003	
  
De	
  	
  Lemos	
  2001	
  
Ten	
  Wolde	
  2003	
  
Mueller	
  	
  2005	
  
Chenevier	
  	
  2008	
  
Doust	
  2004	
  
Schwam	
  2004	
  
	
  
ZONES	
  GRISES	
  	
  (15	
  a	
  20%	
  des	
  pa<ents)	
  variables	
  
• 2000	
  pa<ents	
  
• 4	
  RCT	
  
• Tendance	
  a	
  
diminuer	
  hosp	
  
Diminuer	
  hosp	
  USI	
  
Duree	
  hospi	
  
129	
  ICA	
  –	
  89	
  BPCO/asthme	
  
Cut	
  off	
  NTproBNO	
  =	
  1000pg/
ml	
  
Ligne	
  A	
   Ligne	
  B	
  
320	
  pa<ents	
  rando	
  entre	
  
	
  méthode	
  diag	
  standart	
  =>	
  63%	
  de	
  diag	
  presumé	
  correct	
  à	
  H4	
  
	
  
méthode	
  diag	
  standart	
  +	
  echo	
  au	
  lit	
  pulm,	
  cœur	
  ,	
  veine	
  =>	
  88%	
  de	
  diag	
  presumé	
  
Diag	
  exact	
  présumé	
  à	
  4h	
  =	
  augmenta<on	
  rela<ve	
  de	
  38	
  %	
  
	
  
Cout biologie embarquée
ex de l’i stat
Appareil complet = 9000 euro
Cartouche (bnp ou tropo) 25 à 35 euro
Delai 10 à 20 ‘ min par cartouche
Temperature 16 – 25°
Vs
	
  
L	
  echo	
  pour	
  ICA	
  mais	
  pas	
  que	
  ….	
  
	
  
Diag	
  posi<f	
  
Diag	
  e<o	
  	
  
Diag	
  differen<els	
  
évolu<on	
  	
  
	
  
BLUE	
  PROTOCOLE	
  
Relevance	
  of	
  lung	
  ultrasound	
  in	
  the	
  diagnosis	
  of	
  acute	
  respiratory	
  failure:	
  the	
  BLUE	
  
protocol.	
  Lichtenstein	
  DA,	
  Mezière	
  GA.	
  Chest.	
  2008	
  Jul;134(1):117-­‐25	
  
BLUE	
  PROTOCOLE	
  
Relevance	
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Detresse	
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  BPCO	
  
sévère	
  
	
  
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Sommet	
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  /	
  	
  	
  Base	
  droite	
  
Base	
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l écho thoracique c’est
•  résultat immediat
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clinique : echo
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Insuffisance cardiaque aïgue aux urgences- Je dois aller plus loin avec l'échographie thoracique JNUC4 Deauville 2015

  • 1. Insuffisance cardiaque aïgue aux urgences: je dois aller plus loin avec l’échographie thoracique David Sapir SAMU 91 JNUC dec 2015
  • 3. Pourquoi  faire  de  l’echo  aux  urgences    pour  ICA  ?   -­‐  Diag  difficile                                                                          -­‐  Pronos<c  sévère   -­‐  Incer<tude  diag  ds  50%                                  -­‐  Importante  d’une  pec  rapide      
  • 4. Echo  et  médecine  d’urgence   •  OBJECTIF  :  répondre  à  une  ques<on  précise  dans  un  contexte  clinique   spécifique    =>  echo  ciblée     ACEP  Emergency  Ultrasound  Guidelines  2008.  
  • 5. En  France,  Plus  de  débat  !    
  • 6. ETAT  des  LIEUX   •  Echo  Essonne:     17%  des  SAU,  50%  des  SMUR   •  Forma<on  médecin  :   37%  SAU,  73%  SMUR  (forma<on  privée  62%)   Hansel,  SFMU  2012   Herkelmann,  thèse  2013     • Disponibilité  écho  en  France     52%  des  SAU,  9%  des  SMUR   • =>  31  %  en  2013  (vardon  afar  2014)   • Forma<on  privée  71%      
  • 7. Formation de 12h (theorie + pratique) ; etude sur1 an, 100 patients inclus par 9 med
  • 8. COURBE D’APPRENTISSAGE ETT 6 internes MU, formation de 2 jours (ETT « de base », epanchement intra-abdo et echo pulmonaire, AAA) Concordance diagnostique entre internes et opérateur expérimenté ETT =Bonne concordance après 30 examens supervisés échographie générale = après 20 examens supervisés , echographie pulm =apres 20 à 30 examens supervisés C. Carrié, SRLF 2014.
  • 9. ECHOGRAPHIE d’ URGENCES Formation locale tous les 6 mois
  • 10. Résultats : •  114 patients inclus sur 8 mois par 16 médecins: 10 médecins ayant reçu la formation initiale (60% des inclusions) et 6 médecins d’un niveau avancé (Diplôme spécifique, au moins 3 ans d’expérience). •  Le motif de départ est le plus souvent une douleur thoracique (54%), une dyspnée (15%), ou un traumatisme sévère (10%). •  ECHO THORAX = 2/3 DES ECHOS •  La durée moyenne d’une échoscopie est de 5,7 minutes ; l’expérience du médecin n’influe pas sur cette durée. •  Un changement d’orientation intervient dans 17% (IC95% : 10,6-25,4%) des cas, avec une tendance en faveur des médecins les plus expérimentés (23% versus 13%, non significatif). •  Par ailleurs, nous observons 21% de changement de diagnostic post échoscopie, et 15% de changement de thérapeutique post-échoscopie. Echoscopie  ultra-­‐portable  en  SMUR  (SMURSCOPE):   impact  sur  la  prise  en  charge  pré-­‐hospitalière  et   l’orientaBon  du  paBent.  R052  
  • 11.
  • 12.
  • 13. choc = ECHO INCONTOURNABLE Nombreux protocoles échographiques…
  • 14. Rush protocole   o Rapid  Ultrasound  for  Shock  and  Hypotension   o Recherche  d’informa<ons  échographiques  orientant  vers  une  é<ologie   précise  (et  a  défaut  d’exclure  certains  diagnos<cs  differen<els)   o Permet  une  prise  en  charge  ini<ale  en  urgence  ciblée  plus  spécifique   o Durée  2  min      
  • 15. RUSH protocol o The  PUMP   o The  TANK   o The  PIPES  
  • 16. The pump o Défaillance  cardiaque   o Recherche:     •  Épanchement  péricardique   •  Dysfonc<on  ventriculaire  gauche     •  Dysfonc<on  ventriculaire  droit    
  • 17. The tank o Evalua<on  des   compar<ments   o Recherche:     •  VCI:  augmentée/normale/appla<   •  Saignement  abdominal:  fast  echo   •  Pneumothorax:  point  poumon      
  • 18. The pipe o Évalua<on  des  vaisseaux     o Recherche     •  Aorte:  Anévrysme  /dissec<on     •  TVP:  échographie  4  points  
  • 19. Etat clinique grave = Image échographique caricaturale le plus souvent (90%) Cholley, ICM, 2006 Mayo, Chest, 2009 Hojberg holm, Anest Anal, 2012 Patient plus complexe = examen complet spécialisé
  • 20.
  • 21.
  • 22.
  • 23.
  • 25. Efficacité     Trauma Mon. 2015;20(1):e20095 Shock Type Based on Final Diagnosis Hypovolemic (n = 16) Cardiogenic (n = 20) Obstructive (n = 11) Distributive (n = 11) Mixe Sensitivity 100% 90% 90.9% 72.7% Specificity 96.2% 98% 98.2% 100%% PPV c 88.9% 94.7% 90.9% 100% NPV 100% 97% 98.3% 95.1% Kappa (P Value) 0.92 (0.000) 0.89 (0.000) 0.89 (0.000) 0.81 (0.000) 0.70 a Data are presented as percentages. b For these analysis eight patients with “not defined” final diagnoses were excluded. c Abbreviation: PPV, positive predictive value of RUSH criteria to determine each type of shock; NPV, negative predictive value of RUSH determine each shock type; Kappa, index of agreement between diagnosis of shock type based on RUSH criteria and final diagnosis. Accuracy  of  Rapid  Ultra  sound  in  Shock  (RUSH)  Exam  for  Diagnosis  of  Shock    in  CriBcally  Ill  PaBents   Mohammad  Reza  Ghane  ;  Mohammad  Hadi  Gharib  et  al.  Trauma  Mon.  2015;20      
  • 26. ACR
  • 27.
  • 28.
  • 29.
  • 30.
  • 31.
  • 32.
  • 33.
  • 34.
  • 35. Les données de la littérature étude clinique randomisée=0 étude clinique = 1
  • 38.
  • 39.
  • 40. BNP  -­‐  NTproBNP   •  Plus  le  diagnos<c  et  le  TT  de  l  ICA  sont  adequats  et  precoces  ,   meilleur  est  le  pronos<c  (ray  ,  cc  2006)   •  Memes  perf  diag  BNP  ou  NTproBNP  ;     •  Réponse  a  un  stress  parietal  ou  e<rement  des  myocytes   ventriculaires   •  Marqueur  Pronos<c  +++,  suivi    (Januzzi  2005,  Maisel  2001)   •  ETIOS  modifica<on  BNP  :     •  ICA   •  SDRA,  HTAP,  Pneumopathie   •  IVD  (EP,  decompensa<on  BPCO)   •   TACFA   •  Anémie   •  SCA   •  Pers  agées   •  IR  avancée   •  Choc  sep<que   •  IC  Chronique   •  Obesité  ↘   McCullough  2003   De    Lemos  2001   Ten  Wolde  2003   Mueller    2005   Chenevier    2008   Doust  2004   Schwam  2004    
  • 41. ZONES  GRISES    (15  a  20%  des  pa<ents)  variables  
  • 42. • 2000  pa<ents   • 4  RCT   • Tendance  a   diminuer  hosp   Diminuer  hosp  USI   Duree  hospi  
  • 43. 129  ICA  –  89  BPCO/asthme   Cut  off  NTproBNO  =  1000pg/ ml  
  • 44.
  • 45.
  • 46.
  • 47. Ligne  A   Ligne  B  
  • 48.
  • 49. 320  pa<ents  rando  entre    méthode  diag  standart  =>  63%  de  diag  presumé  correct  à  H4     méthode  diag  standart  +  echo  au  lit  pulm,  cœur  ,  veine  =>  88%  de  diag  presumé   Diag  exact  présumé  à  4h  =  augmenta<on  rela<ve  de  38  %    
  • 50.
  • 51.
  • 52. Cout biologie embarquée ex de l’i stat Appareil complet = 9000 euro Cartouche (bnp ou tropo) 25 à 35 euro Delai 10 à 20 ‘ min par cartouche Temperature 16 – 25° Vs  
  • 53. L  echo  pour  ICA  mais  pas  que  ….     Diag  posi<f   Diag  e<o     Diag  differen<els   évolu<on      
  • 54. BLUE  PROTOCOLE   Relevance  of  lung  ultrasound  in  the  diagnosis  of  acute  respiratory  failure:  the  BLUE   protocol.  Lichtenstein  DA,  Mezière  GA.  Chest.  2008  Jul;134(1):117-­‐25  
  • 55. BLUE  PROTOCOLE   Relevance  of  lung  ultrasound  in  the  diagnosis  of  acute  respiratory  failure:  the  BLUE   protocol.  Lichtenstein  DA,  Mezière  GA.  Chest.  2008  Jul;134(1):117-­‐25  
  • 56. Detresse  respi  et  DT  chez  BPCO   sévère     exa  :  diminu<on  MV  +++  bilaterale   et  sibillants  
  • 57.
  • 58.
  • 59.
  • 60.
  • 61. Détresse  respi       crépitants  Gche  >>>  droite   toux   febricule            
  • 62. Sommet  droite  /      Base  droite  
  • 63.
  • 64.
  • 66. l écho thoracique c’est •  résultat immediat •  Exa répétés •  Non invasif •  Informatif++++ •  Complète exa clinique : echo ciblée •  Rech de caricature •  Incontournable si choc .Le plus dur si Appareil dispo …. C’est de l’allumer