Perioperative Cardiac Complications. Ali JENDOUBI, MD. 2018

1. Prise en charge du coronarien opéré en chirurgie non cardiaque Les complications cardiaques périopératoires Ali JENDOUBI, MD Service d’Anesthésie Réanimation, CHU Charles Nicolle de Tunis, Tunisie Faculté de médecine de Tunis, Université de Tunis El Manar ali.jendoubi@fmt.utm.tn 07 Avril 2018 35ème Congrès National d’Anesthésie Réanimation

2. PAS DE CONFLIT D’INTÉRÊTS

3. Opéré coronarien

4. Opéré coronarien

5. Perioperative assessment of cardiac risk patient in noncardiac surgery SFAR/SFC 2011 Guideline on perioperative cardiovascular evaluation ACC/AHA 2014 Un coronarien devant être opéré d’une intervention de chirurgie non cardiaque Faible risque d’événements cardiaques périopératoires Haut risque d’événements cardiaques périopératoires SCA < 1 mois Angor invalidant (Classe III ou IV CCS) IC non compensée (classe III–IV de la NYHA ) TDR/C significatifs (FA > 100 bpm; ESV polymorphes salves de TV) (bloc 3F, BAV 2ème ou 3ème °) Asymptomatique pour des activités physiques modérées ou intenses (> 4 MET ) (marche plus de 2 km, montée plus d’un à deux étages) Test fonctionnel maximal négatif Récent

6. Opéré coronarien Chirurgie Non cardiaque Un coronarien devant être opéré d’une intervention de chirurgie non cardiaque

7. Surgical risk: 30-day CV death and MI 2014 ESC/ESA GUIDELINES

10. Opéré coronarien Chirurgie Non cardiaque Perioperative Medicine Care Pathway

11. PACU : Post-Anesthesia Care Unit La médecine péri opératoire du patient coronarien en chirurgie non cardiaque Evaluation et Stratification Collaboration •Anesthésiste •Chirurgien •Cardiologue Gestion des traitements Stratégie anesthésique Choix du monitorage Optimisation hémodynamique Surveillance PACU* Monitorage TnIc Gestion des traitements Nécessité d'une filière de soin, de protocoles écrits, de registres Réduction de la morbi-mortalité, durées de séjour, coûts Pre-op intra-op Post-op

12. Perioperative cardiac events: the magnitude of the problem NEJM 2015 200 millions d’interventions chirurgicales /an dans le monde Taux de mortalité 0.8 à 1.5% Taux de complications postopératoires 7 à 11% > 10 millions de complications cardiaques graves/an Mortalité cardiaque postopératoire 1/3 des décès postopératoires

13. JAMA Cardiol. 2017 From 2004 to 2013 10,581,621 hospitalizations for major non-cardiac surgery; age ≥ 45 yrs PERIOPERATIVE MACCE (in-hospital, all-cause death, AMI, ischemic stroke) 317,479 (3.0%) (1 of every 33 hospitalizations for non-cardiac surgery) TRENDS ↘ Decline in frequency of perioperative death (OR 0.79) and AMI (OR 0.87) ↗ Increase in perioperative ischemic stroke from 0.52% in 2004 to 0.77% in 2013 Perioperative cardiac events: the magnitude of the problem

14. Myocardial Injury-Infarction SCA ST+ SCA ST- Dommage myocardique postopératoire Postoperative arrhythmia Fibrillation atriale postopératoire Complications cardiaques postopératoires Postoperative heart failure Systolic heart failure Diastolic dysfunction

16. Complications ischémiques périopératoires Epidemiology Pathophysiology Definitions Prognostic significance Management AGENDA

17. Epidemiology Pathophysiology Definitions Prognostic significance Management Complications ischémiques périopératoires AGENDA

18. 1. Lee TH, et al.Circulation 1999;100:1043–9 2. Devereaux PJ, et al. Ann Intern Med 2011;154:523–8 3. Le Manach Y, et al. Anesthesiology 2005;102:885–91 Epidemiology of Perioperative Myocardial Infarction Incidence Dans la population générale de plus de 50 ans, toutes interventions confondues 1 1.4% Opérés > 55 ans, Hospitalisation > 1 nuit (PMSI 2010 / n=1 763 723) 0.83% (n = 146 300) Chez le coronarien1 4% Mortalité à 30 jours 2-3 11 à 25 % SCA « médical » 2.1% Registre FAST-MI 2015

20. BP= blood pressure, HR = Heart rate, FFA = free fatty acids Potential triggers of states associated with POMI ↗ TNF, IL1, IL6, CRP ↗PAI-1, Factor VIII, ↗ platelet reactivity , ↘AT ↗ catecholamine and cortisol levels ↘ oxygen delivery Plaque fissuring Coronary artery shear stress Plaque fissuring ↗ BP, HR, FFAs, relative insuline deficiency ↗ oxygen demand MYOCARDIAL ISCHEMIA ACUTE CORONARY THROMBOSIS TRIGGERS Inflammatory state Hypercoagulable state Stress state Hypoxic state Surgical trauma Pain Anesthesia / Analgesia Intubation/Extubation Bleeding/AnemiaHypothermia TYPE 1 MI TYPE 2 MI POMI

22. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012 Universal definition of myocardial infarction • TYPE 1 MYOCARDIAL INFARCTION • Rupture de plaque et thrombose coronaire1 • TYPE 2 MYOCARDIAL INFARCTION • Supply & Demand Mismatch2 • TYPE 3 MYOCARDIAL INFARCTION • Mort subite ou arrêt cardiaque ischémique3 • TYPE 4 MYOCARDIAL INFARCTION • Associated with PCI (4a) or stent thrombosis (4b)4 • TYPE 5 MYOCARDIAL INFARCTION • Associated with CABG5

27. POMI = Nécrose myocardique dans un contexte d’ischémie aigue Troponine élevée + signes cliniques et/ou signes électriques ECG d’ischémie

28. Siniorakis E . Eur Heart J. 2008;29:567 MAIS… Contexte périopératoire - Souvent asymptomatique - ECG fréquemment peu informatif -Imagerie peu disponible « Elévation isolée asymptomatique de troponine ne satisfait pas à la définition universelle de l’infarctus du myocarde » Définition « inadaptée au contexte périopératoire »… « très restrictive »

30. Ann Intern Med. 2011;154:523-28 POISE study, 8 351 patients Universal definition of MI / POMI 5% (n=415) Most of them during the first 48 h (74%) Most of them are non symptomatic (65%) (2/3 asymptomatiques) with ST depression or T inversion Mortality D30 : 12% (MI+) versus 2% (MI-)

32. CHASE study Circulation. 2013;127:2264-71 2230 patients de plus de 60 ans opérés d’une chirurgie à risque intermédiaire ou élevée 19% (n=315/1627) des patients présentaient un dommage myocardique (TnI > 0.06 mcg/l) 51% 10 patients (0.6%) : IDM* 1 seul patient (0.06%): STEMI * Définition universelle Reference< 0.06 RR = 7.9> 0.6 RR = 30.07 – 0.6

33. NOUVEAU CONCEPT… MINS MYOCARDIAL INJURY AFTER NONCARDIAC SURGERY Dommage myocardique après chirurgie non cardiaque

34. MINS élévation des troponines d’origine ischémique MINS MI Myocardial Infarction diagnostic criteria Les infarctus du myocarde Les élévations de troponine postopératoires asymptomatiques S+ S-

36. JAMA. 2012;307(21):2295-2304 VISION STUDY – JAMA 2012 Prospective, international, cohort study involving > 15000 patients, ≥ 45 years Noncardiac surgery Monitoring of 4th generation of TnT the first 3 days after surgery MINS : A prognostically relevant myocardial injury due to ischaemia (définition basée sur le pronostic) The diagnostic criterion for MINS is troponin T ≥ 0.03 ng/ml due to an ischaemic aetiology within 30 days of noncardiac surgery Ischaemic ECG changes are not required Ischaemic cardiac symptoms are not required

37. Le concept de dommage myocardique 58.2 Origine ischémique MINS (dommage myocardique) 8 % Origine non ischémique 0.6 % - EP (0.5%) - Sepsis (0.01%) - Cardioversion (0.0001%) JAMA. 2012;307(21):2295-2304 58.2 % Pas d’IDM MI 41.8 % IDM (définition universelle) Tn > 0.03 ng/ml

38. Le concept de dommage myocardique 58.2 MI 41.8 % Origine ischémique MINS (dommage myocardique) 8 % 58.2 % JAMA. 2012;307(21):2295-2304 Pas d’IDM IDM (définition universelle) S+ S- 87% des MINS surviennent dans les 48 premières heures 35% ont présenté des signes électriques (T – et sous décalage ST le plus fréquent) 16% ont présenté des Signes cliniques ischémiques

39. Les coronariens sont plus à risque de MINS Botto F. et al. Anesthesiology 2014; 120:564-78

41. Botto F. et al. Anesthesiology 2014; 120:564-78 Dommage myocardique causé par une ischémie (résultant ou non d’une nécrose myocardique c.à.d. correspondant ou non à la définition universelle de l’infarctus du myocarde) altérant le pronostic du patient, apparaissant dans les 30 jours postopératoires Exclusion des causes non ischémiques d’augmentation de troponine (sepsis, EP, cardioversions) Dommage myocardique après chirurgie non cardiaque

42. Anesth Analg 2014 ;119 :5 Potential etiologies of perioperative troponin elevation

44. Elévation de la troponine postopératoire Myocardial VULNERABILITY sensitivity Surgical STRESS Coronaropathie HTA/HVG Rétrécissement Ao Myocardiopathie Hypotension Hypertension Tachycardie Anémie Désaturation en O2 Hyperadrénergie Myocarde sain Stress systémique +++ Hémorragie postpartum Troponines

45. Prognostic significance VISION – JAMA 2012

46. Les MINS ont une valeur pronostique 9.8%1.1% MINS - MINS + Botto F. et al. Anesthesiology 2014; 120:564-78

47. JAMA. 2012;307(21):2295–304 16.9% ≥ 0.30 9.3 % 0.03 – 0.29 0.02 4 % VISION study 4th generation of TnT Death D30 = 1,9% TnT > 0.02 ng/ml 11.6% N = 15 133 ≤ 0.01 1 % Reference 8 % ont présenté un MINS défini par une troponine > 0.03 ng/ml MINS = facteur indépendant de mortalité à 30 jours RR = 3.87 (IC 95% : 2.96 – 5.08) Prognostic significance

48. JAMA. 2012;307(21):2295–304 Median times from the peak TnT measurement to death 6.5 days ≥ 0.30 9.0 days 0.03 – 0.29 0.02 13.5 days ≤ 0.01 Reference

49. British Journal Of Anaesthesia 2016, 117 : 559–68 BJA - 2016 2193 patients opérés d’une chirurgie non cardiaque et non vasculaire 11 études sélectionnées Postoperative troponin elevation : A predictor of Adjusted OR 30 day 1 year Mortality 3.5 2.5 MACE* 5.9 3.0 *Major adverse cardiac events Prognostic significance

50. De Troponine Standard 4ème génération à la Troponine hs-TnT, 5ème génération  Pas de différence moléculaire = cardiospécificité  Techniques de dosage modifiées par amplification du signal analytique: dosage hypersensible  Meilleure sensibilité au dépend d’une moindre spécificité  Elévation: 1-2 heures vs 6 Heures  Valeur seuil = 14 ng/l = 99e percentile d’une population en bonne santé (de 18 à 71 ans)  Précision et reproductibilité du dosage ++ (valeurs basses)

51. Anesth Analg. 2017;125:1455-62 605 patients Myocardial injury S- Myocardial infarction S+ TC 14% (82 patients) 5% (31 patients) TUS* 22% (134 patients) 11% (67 patients) * hscTnT (new hscTnT elevation >99th percentile, or >50% increase from baseline) X 2 The use of hscTnT compared to contemporary cTnI increases the detection rate of perioperative MI by a factor of 2 POMI: High-sensistivity troponin

52. JAMA. 2017;317:1642-51 VISION – JAMA 2017 Etude de cohorte prospective. 23 centres / 13 pays Dosages hsTnT H6-H12 PO , D1-D3 Opérés > 45 ans, Hospitalisation > 1 nuit: 21 842 participants Mortalité à 30 jours 1.2 % (n=266 patients) Prognostic value of high-sensistivity troponin

53. Prognostic value of high-sensistivity troponin JAMA. 2017;317:1642-51 0.1 % 0.5 % 1.1 % 3.0 % 9.1 % 29.6 % 30-Day Mortality Adjusted Hazard ratio 23.63 70.34 227.01 no interaction between the lowest prognostically important postoperative hsTnT threshold (≥20 ng/l) and eGFR or sex (interaction P=.83 and P=.20, respectively)

55. Stratégies de prise en charge de l’opéré coronarien Pre-op intra-op Post-op Troponinémie préopératoire Angioplastie préopératoire? Hb BP Interface sang vaisseaux Optimisation du traitement médical Augmentation isolée des troponines STEMI NSTEMI PROACTIVE REACTIVE

56. Stratégies de prise en charge de l’opéré coronarien Pre-op intra-op Post-op Troponinémie préopératoire Angioplastie préopératoire? Hb BP Interface sang vaisseaux Optimisation du traitement médical PROACTIVE REACTIVE Augmentation isolée des troponines STEMI NSTEMI

57. Am Heart J. 2013 ; 166: 325–32 Evaluation préopératoire des opérés à risque Prospective cohort study N=608, high risk patients (comorbidities, CAD, PVD..) Major Noncardiac surgery Preoperative Hs-cTnT Concentration < 14 ng/l (59%) > 14 ng/l (41%) POMI 2.5% 8.6% 3-year mortality rate 11% 25% Evaluation préopératoire des opérés à risque Troponine hs-cTnT > 14 ng/l Facteur de risque indépendant de -Complications cardiaques postopératoires - Mortalité à moyen et à long terme

59. Anesthesiology 2005; 102:739–46 Revascularisation préopératoire 1152 patients – GHPS Chirurgie vasculaire majeure : chirurgie de l’aorte abdominale 78 patients : angioplastie préopératoire preoperative PCI does not seem to influence short-term cardiac outcome after aortic surgery significantly NS

60. Mahmoud et al. J Am Coll Cardiol 2016;67:1038–49 Revascularisation préopératoire 24313 patients – Mayo Clinic (2006 -2011) Chirurgie non cardiaque 1120 patients : angioplastie préopératoire Prior coronary stent implantation is an independent risk factor for MACCE and bleeding when time from stenting to NCS is < 1 year Stent (n = 1120) No stent (n = 23193) p 30-day MACCE * 3.7% 1.5% P < 0.001 *MACCE was defined as death, myocardial infarction, cardiac arrest, or stroke Substantially elevated risk in the first year after stenting (aOR: 2.59)

61. Stents actifs de deuxième génération Evolution Bénéfice Mailles du stent plus fines Réduction des infarctus procéduraux Meilleure délivrabilité Polymère biodégradable résorbable, d’épaisseur réduite Risque de thrombose du stent plus faible à l’arrêt des antiplaquettaires Répartition harmonieuse du polymère sur toute la circonférence du stent Action ciblée sur la resténose Risque thrombogène plus faible

62. Stratégies de prise en charge de l’opéré coronarien Pre-op intra-op Post-op Troponinémie préopératoire Angioplastie préopératoire Hb BP Interface sang vaisseaux Optimisation du traitement médical PROACTIVE REACTIVE Augmentation isolée des troponines NSTEMI STEMI

64. Anesthesiology 2016; 125:46-61 31 trials Restrictive transfusion strategies increased the risk of mortality and composite morbidity in patients undergoing cardiac/vascular procedures and in elderly orthopedic patients 30-day complications Cardiac/ vascular procedures RR Elderly Orthopedic patients RR Inadequate oxygen supply 1.1 1.4 Mortality 1.4 1.1 Composite Events 1.1 1.2 Restrictive transfusion strategies : increase the risk of events reflecting inadequate oxygen supply should be applied with caution in high-risk patients undergoing major surgery

66. Walsh M et al. Anesthesiology 2013;119: 507-15 Probabilité d’IRA Probabilité d’IDM PAM < 55 mmHg

67. Il faut être réactif... Walsh M et al. Anesthesiology 2013;119: 507-15 1-5 min OR = 1.30 6-10 min OR = 1.47 11-20 min OR = 1.79 > 20 min OR = 1.82 Myocardial InjuryPAM < 55 mmHg

68. Eur J Anaesthesiol 2016; 33:450–456 Intraoperative reduction in SBP > 50% from baseline lasting > 5 min = independent predictor of postoperative hs-cTnT elevation OR = 4.4 95%IC: 1.8 - 11.1

70. Le Manach Y, et al. Anesthesiology 2008; 108: 1141-6 Le Manach Y, et al. Anesthesiology 2011; 114: 98-104 Effets des médicaments cardiovasculaires sur les contraintes circulatoires périopératoires BSRA ASPIRINE BB STATINES Stress adrénergique +++ Inflammation +++ Hyperagrégabilité ++++ ++ Dysfonction endothéliale ++ ++ Rupture de plaque ++ ++ Efficacité préemptive, préventive, curative , inconditionnelle , sans effet délétère périopératoire Risque d’insuffisance circulatoire aigue si anémie, sepsis, complication chirurgicale Protection MYOCARDIQUE mais vulnérabilité CIRCULATOIRE Effets « pléitropes »

71. Stratégies de prise en charge de l’opéré coronarien Pre-op intra-op Post-op Troponinémie préopératoire Angioplastie préopératoire Hb BP Interface sang vaisseaux Optimisation du traitement médical PROACTIVE REACTIVE Augmentation isolée des troponines NSTEMI STEMI

73. STEMI POSTOPERATOIRE Incidence des SCA ST+ postopératoires est faible 0.06 à 5% La thrombolyse est souvent contre-indiquée en postopératoire Revascularisation par angioplastie Risque thrombotiqueRisque hémorragique postopératoire syndrome inflammatoire postopératoire Risque de thrombose de stent

74. Am J Cardiol 2001;87:1100-2 Revascularisation précoce postopératoire Survival 31/48 65% Immediate coronary angiography and direct coronary angioplasty, are feasible and appear to be safe in selected patients with MI early after noncardiac surgery

75. STEMI POSTOPERATOIRE Incidence des SCA ST+ postopératoires est faible 0.06 à 5% La thrombolyse est souvent contre-indiquée en postopératoire Revascularisation par angioplastie Risque thrombotiqueRisque hémorragique postopératoire syndrome inflammatoire postopératoire Risque de thrombose de stent Traitements antiagrégant et anticoagulant ASPIRINE HEPARINE Aspirine 250 mg IV Aspirine 160 mg PO Héparinate de sodium IVSE

76. Elévation postopératoire de la troponine Examen clinique + ECG Elévation de troponine > 99ème STEMI NSTEMI Augmentation isolée des troponines CORO en urgence Pré-TRT AAS 250 mg IV +/- HNF 50 UI/kg +/- TICAGRELOR CLOPIDOGREL

77. Examen clinique + ECG Elévation de troponine > 99ème STEMI NSTEMI Augmentation isolée des troponines Mismatch apports/besoins NON SCA type 1 OUI SCA type 2 Signes de gravité Balance énergétique du myocarde Optimisation du traitement médical Si coronarien Corriger Hypotension/hypertension Anémie/hypoxie/sepsis Aspirine/statines/ BB ETT YES NO Optimisation du traitement médical Aspirine/statines/BB CORO RAPIDE SI dysfonction VG de novo Instabilité hémodynamique TDR ventriculaires Modification dynamique du ST Angor persistant CORO en urgence Pré-TRT AAS 250 mg IV +/- HNF 50 UI/kg +/- TICAGRELOR CLOPIDOGREL Elévation postopératoire de la troponine

78. TRAITEMENT INITIAL DU SCA ST- POST-OPERATOIRE Anticoagulation A discuter selon risque hémorragique HNF IVSE (pour TCA 2x témoin) Aspirine 250 mg IVD puis relais PO 75 mg/j dès que possible Bêtabloquant (concertation Anesthésiste /cardiologue) Statine Atorvastatine 20 mg/j PO dès que possible

79. Protocole de prise en charge d’un SCA postopératoire RISK STRATIFICATION Risque vital Haut risque Risque intermédiaire Bas risque Choc cardiogénique Hypotension Dysfonction VG OAP + dysfonction VG 2 1. OAP mais FEVG normale. 2. Dysfonction VG sans OAP 3. Nouveau sous décalage de ST et/ou TROPO + Asymptomatique FEVG normale Troponines négatives CORONAROGRAPHIE EN URGENCE ASSISTANCE CIRCULATOIRE Réanimation Réanimation si OAP USIC Service de chirurgie ORIENTATION « Filière de soins » Service de chirurgie Cardiologie médicale Clinique + ECG + troponines Echocardiographie

80. Examen clinique + ECG Elévation de troponine > 99ème STEMI NSTEMI Augmentation isolée des troponines Mismatch apports/besoins NON OUI SCA type 1 SCA type 2 CORO en urgence Instabilité hémodynamique TDR ventriculaires Modification dynamique du ST Angor persistant Balance énergétique du myocarde Optimisation du traitement médical Si coronarien Optimisation du traitement médical Aspirine/statines/BB Corriger Hypotension/hypertension Anémie/hypoxie/sepsis Aspirine/statines/ BB ETT Signes de gravité YES NO CORO RAPIDE SI dysfonction VG de novo Pré-TRT AAS 250 mg IV +/- HNF 50 UI/kg +/- TICAGRELOR CLOPIDOGREL

81. Stratégies de prise en charge de l’opéré coronarien Pre-op intra-op Post-op Troponinémie préopératoire Angioplastie préopératoire? Hb BP Interface sang vaisseaux Optimisation du traitement médical PROACTIVE REACTIVE Augmentation isolée des troponines+++ STEMI NSTEMI

83. Faut-il doser systématiquement les troponines en postopératoire chez le coronarien? Faut-il traiter les élévations isolées de troponines en postopératoire?

84. Faut-il doser systématiquement les troponines en postopératoire chez le coronarien?

85. Monitorage postopératoire de troponine ACC/AHA 2014 The usefulness of postoperative screening with troponin levels in patients at high risk for perioperative MI, but without signs or symptoms suggestive of myocardial ischemia or MI, is uncertain in the absence of established risks and benefits of a defined management strategy. COR LOE IIb B

86. ACC/AHA 2014 ESC/ESA 2014 The usefulness of postoperative screening with troponin levels in patients at high risk for perioperative MI, but without signs or symptoms suggestive of myocardial ischemia or MI, is uncertain in the absence of established risks and benefits of a defined management strategy. The measurement of natriuretic peptides and highsensitivity troponin after surgery may be considered in high-risk patients to improve risk stratification COR LOE IIb B COR LOE IIb B Monitorage postopératoire de troponine

87. ACC/AHA 2014 ESC/ESA 2014 CCS 2017 The usefulness of postoperative screening with troponin levels in patients at high risk for perioperative MI, but without signs or symptoms suggestive of myocardial ischemia or MI, is uncertain in the absence of established risks and benefits of a defined management strategy. The measurement of natriuretic peptides and highsensitivity troponin after surgery may be considered in high-risk patients to improve risk stratification We recommend obtaining daily troponin measurements for 48 to 72 hours after noncardiac surgery in patients with baseline risk > 5%* for CV death or nonfatal MI at 30 days after surgery COR LOE IIb B *Patients with an elevated NT-proBNP/BNP before surgery Or RCRI score ≥1 Or age 45 - 64 with significant CVD Or age ≥65 COR LOE IIb B STRONG RECOMMENDATION Moderate Quality Evidence Monitorage postopératoire de troponine

88. Faut-il traiter les élévations isolées de troponines en postopératoire?

89. Bénéfice d’optimiser le traitement médical « coronarien » des patients « Troponines positives » après chirurgie vasculaire Etude rétrospective 10% troponines positives Traitement optimisé: ASA – BB – Statines – IEC

90. Anesth Analg 2014;119:1053–63 INTENSIFICATION DU TRAITEMENT Le traitement optimisé X 3 la survie à 1 an

91. Canadian Journal of Cardiology 2018 Management of myocardial injury After NoncArdiac surGEry

92. MANAGE TRIAL 1,754 patients

93. Résultats « MANAGE TRIAL » communiqués non publiés -28% HR = 0.72, p=0.012

94. Adapted from ACC 2018 (Pr. Deveraux) Augmentation isolée des troponines Proposition d’approche If no signs of bleeding initiate ASA 81 mg daily Initiate or intensify statin therapy Consider ACE – I over subsequent days based upon BP If recurrent instability (e.g., CHF) send to cath lab Look for and correct physiological abnormalities Hypoxia – Hypotension – Tachycardia (if BP adequate) – Hb if < 70

96. Epidémiologie La complication rythmique postopératoire la plus fréquente Incidence 3% chez le patient de plus de 45 ans après chirurgie non cardiaque 30 % après chirurgie thoracique Bhave PD, et al. Am Heart J 2012 Lomivorotov VV, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2016 Les coronariens sont plus à risque de développer de la FA en postopératoire Ivanovic J,et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2014 POISE Study Group, Devereaux PJ, et al. Lancet 2008 IMPACT PRONOSTIQUE Augmentation des AVC à 30 jours Augmentation de la durée de séjour Augmentation du taux de mortalité

97. Coumel P. Autonomic influences in atrial tachyarrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol 1996 Postoperative atrial fibrillation pathophysiology TRIANGLE OF COUMEL TRIGGERS SUBSTRATESMODULATORS Hypokaliemia Hypomagnesemia Extrasystoles Tachycardias Metabolic acidosis Hypoglycemia Pain Anemia Hypovolemia Hypoxia SURGERY Increased sympathic tone Systemic inflammation Myocardial ischemia Myocardial stretch Altered electric conduction of the myocardium Hypervolemia Fluctuations in BP and volume status Activation RAAS Predisposing factors Advanced age Obesity Hypertension Structural heart disease

98. Precipitating factors Rhythm control Rate Control Anticoagulation Acute management of POAF

100. Frendl G, et al. AATS guidelines for the prevention and management of POAF. J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Rechercher et traiter un facteur déclenchant Optimisation de la volémie Rééquilibration des THE: kaliémie > 4 mmol/l Supplémentation en magnésium IV Inotropes Anémie Hypoxie Sepsis Embolie pulmonaire, pneumothorax, péricarde

102. 1. Kirchhof P, et al. Anterior-posterior versus anterior-lateral electrode positions for external cardioversion of atrial fibrillation: a randomised trial. Lancet Lond Engl 2002;360:1275–9 2. Frendl G, et al. AATS guidelines for the prevention and management of POAF. J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Tolérance Instabilité HD OAP sévère Angor réfractaire CEE en urgence sous sédation Electrodes en antéropostérieur 1 HD stable Objectif FC < 110/min RATE CONTROL 2 RHYTHM CONTROL versus RATE CONTROL

104. Tolérance Instabilité HD OAP sévère Angor réfractaire CEE en urgence sous sédation Electrodes en antéropostérieur HD stable Objectif FC < 110/min RATE CONTROL FEVG altérée FEVG conservée RHYTHM CONTROL versus RATE CONTROL 1. BB : Bisoprolol PO 2. Amiodarone PO Peu symptomatique PO 1. BB : Esmolol IV 2. Amiodarone IV Symptomatique IV 1. BB : Aténolol PO 2. Diltiazem PO Peu symptomatique PO 1. BB : Aténolol IV 2. IC: Diltiazem IV Symptomatique IV Gillinov AM, et al. N Engl J Med 2016;374:1911–21 Bisoprolol oral: titration 2.5 à 10 mg/jour (augmentation par paliers de 2.5 mg) Esmolol intraveineux 25 à 200 mcg/kg/min (augmentation par paliers de 25 mcg/kg/min) Objectif FC 60-90/min et PAS > 100 mmHg

106. Risque embolique vs Risque hémorragique C Congestive HF 1 H HTA 1 A Age ≥ 75ans 2 D Diabète 1 S2 Stroke 2 V Vascular disease 1 A Age 65-74 ans 1 Sc Sexe féminin 1 H Hypertension 1 A Anormale foie/rein 1 S Stroke 2 B Bleeding 1 L Labile INR 2 E Elderly âge > 65 ans 1 D Drugs ou alcool 1 HAS-BLED SCORE CHA2DS2-VASC 0 1 2 3 4 0 1.3 2.2 3.2 4.0 5 6 7 8 9 6.7 9.8 9.6 6.7 15.2 Risque annuel d’AVC (%) Lip GYH, et al. . Chest 2010;137:263–72 Pisters R, et al. Chest 2010;138:1093–100

107. ANTICOAGULATION CHA2DS2 – VASC HAS-BLED FA > 48 heures ou CHA2DS2 – VASC ≥ 2 et HAS-BLED < 3 CHA2DS2 – VASC ≥ 2 et HAS-BLED < 3 FA < 48 heures et CHA2DS2 – VASC = 0 Anticoagulation AVK ou AOD Durée 4 – 6 semaines Retour en rythme sinusal NON OUI Anticoagulation au long cours Holter ECG Cs CARDIO Discussion bénéfice/risque Pas d’anticoagulation

108. Jackson LR, et al. JACC Cardiovasc Interv 2015;8: 1880–9 Lip GYH, et al. Eur Heart J 2014;35:3155–79 L’OPERE CORONARIEN & LA FA PERIOPERATOIRE Le coronarien est à plus haut risque embolique avec un score au moins égal à 1 Les anticoagulants oraux directs sont utilisables en postopératoire et chez le coronarien Le coronarien stenté Stent récent Stent > 1 an Triple association AVK ou AOD ASPIRINE CLOPIDOGREL Monothérapie par AVK ou AOD Sauf chez le coronarien à haut risque: stent dans le TCG ou multiples, réseau très pathologique .

110. CHEST 1972 62, 469-474 PERIOPERATIVE DIASTOLIC DYSFUNCTION

111. Anesthesiology 2016; 125:72-91 13 études – 3876 patients la dysfonction diastolique du VG périopératoire est un prédicteur indépendant de pronostic défavorable Outcomes OR (CI95%) Congestive heart failure 3.90 (2.23 to 6.83) Myocardial infarction 1.74 (1.14 to 2.67) MACE 2.03 (1.24 to 3.32) PERIOPERATIVE DIASTOLIC DYSFUNCTION

112. Precipitating factors Myocardial ischemia PRELOAD HEART RATE AFTERLOAD Hypovolemia Diuretics Nitrates Hypovolemia Pain Agitation Anemia/ Fever LOSS OF ATRIAL PUMP HTA PERIOPERATIVE DIASTOLIC DYSFUNCTION

113. IMPERATIFS ANESTHESIQUES Maintien d’un rythme sinusal 70-90/min Optimisation de la volémie peropératoire Chirurgie majeure – chirurgie vasculaire

114. CONCLUSIONS

115. CONCLUSIONS MINS Common DeadlySilent 18 % of inpatients > 45 years have troponin increase 93 %without symptoms 8.5 %have MI, cardiac arrest, or death in 30 days

116. CONCLUSIONS Filières de soins Protocoles locaux Fiches de liaison Consensus Anesthésiste Réanimateur – Cardiologue – Chirurgien Balance énergétique du myocarde MVO2 Conditions de charge Inotropisme FC DO2 PPCo = PAD - PTDVG Hémoglobine FC

117. Je vous remercie de votre attention ali.jendoubi@fmt.utm.tn “As to diseases, make a habit of two things — to help, or at least, to do no harm.”

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Notes de l'éditeur