Perioperative Cardiac Complications. Ali JENDOUBI, MD. 2018

Prise en charge du coronarien opéré en chirurgie non cardiaque
Les complications cardiaques
périopératoires
Ali JENDOUBI, MD
Service d’Anesthésie Réanimation, CHU Charles Nicolle de Tunis, Tunisie
Faculté de médecine de Tunis, Université de Tunis El Manar
ali.jendoubi@fmt.utm.tn
07 Avril 2018
35ème Congrès National d’Anesthésie Réanimation

Perioperative assessment of cardiac risk patient in noncardiac surgery SFAR/SFC 2011
Guideline on perioperative cardiovascular evaluation ACC/AHA 2014
Un coronarien devant être opéré d’une intervention
de chirurgie non cardiaque
Faible risque d’événements cardiaques
périopératoires
Haut risque d’événements cardiaques
périopératoires
SCA < 1 mois
Angor invalidant
(Classe III ou IV CCS)
IC non compensée
(classe III–IV de la NYHA )
TDR/C significatifs
(FA > 100 bpm; ESV polymorphes salves de TV)
(bloc 3F, BAV 2ème ou 3ème °)
Asymptomatique
pour des activités physiques modérées ou intenses
(> 4 MET )
(marche plus de 2 km, montée plus d’un à
deux étages)
Test fonctionnel maximal négatif
Récent

Opéré
coronarien
Chirurgie
Non cardiaque
Un coronarien devant être opéré d’une intervention
de chirurgie non cardiaque

Surgical risk: 30-day CV death and MI
2014 ESC/ESA GUIDELINES

Opéré
coronarien
Chirurgie
Non cardiaque
Perioperative Medicine Care Pathway

PACU : Post-Anesthesia Care Unit
La médecine péri opératoire du patient coronarien
en chirurgie non cardiaque
Evaluation et Stratification
Collaboration
•Anesthésiste
•Chirurgien
•Cardiologue
Gestion des traitements
Stratégie anesthésique
Choix du monitorage
Optimisation
hémodynamique
Surveillance PACU*
Monitorage TnIc
Gestion des traitements
Nécessité d'une filière de soin, de protocoles écrits, de registres
Réduction de la morbi-mortalité, durées de séjour, coûts
Pre-op intra-op Post-op

Perioperative cardiac events: the magnitude of the problem
NEJM 2015
200 millions d’interventions chirurgicales /an dans le monde
Taux de mortalité 0.8 à 1.5%
Taux de complications postopératoires 7 à 11%
> 10 millions de complications cardiaques graves/an
Mortalité cardiaque postopératoire
1/3 des décès postopératoires

JAMA Cardiol. 2017
From 2004 to 2013
10,581,621 hospitalizations for major non-cardiac surgery; age ≥ 45 yrs
PERIOPERATIVE MACCE (in-hospital, all-cause death, AMI, ischemic stroke)
317,479 (3.0%) (1 of every 33 hospitalizations for non-cardiac surgery)
TRENDS
↘ Decline in frequency of perioperative death (OR 0.79) and AMI (OR 0.87)
↗ Increase in perioperative ischemic stroke from 0.52% in 2004 to 0.77% in 2013
Perioperative cardiac events: the magnitude of the problem

Myocardial
Injury-Infarction
SCA ST+
SCA ST-
Dommage
myocardique
postopératoire
Postoperative
arrhythmia
Fibrillation
atriale
postopératoire
Complications cardiaques
postopératoires
Postoperative
heart failure
Systolic heart
failure
Diastolic
dysfunction

Complications ischémiques périopératoires
Epidemiology
Pathophysiology
Definitions
Prognostic significance
Management
AGENDA

Epidemiology
Pathophysiology
Definitions
Management
Complications ischémiques périopératoires
AGENDA

1. Lee TH, et al.Circulation 1999;100:1043–9
2. Devereaux PJ, et al. Ann Intern Med 2011;154:523–8
3. Le Manach Y, et al. Anesthesiology 2005;102:885–91
Epidemiology of Perioperative Myocardial Infarction
Incidence
Dans la population générale de plus de 50
ans, toutes interventions confondues 1
1.4%
Opérés > 55 ans, Hospitalisation > 1 nuit
(PMSI 2010 / n=1 763 723)
0.83%
(n = 146 300)
Chez le coronarien1
4%
Mortalité
à 30 jours 2-3
11 à 25 %
SCA « médical »
2.1%
Registre FAST-MI 2015

BP= blood pressure, HR = Heart rate, FFA = free fatty acids
Potential triggers of states associated with POMI
↗ TNF, IL1, IL6, CRP ↗PAI-1, Factor VIII, ↗
platelet reactivity , ↘AT
↗ catecholamine
and cortisol levels
↘ oxygen delivery
Plaque fissuring
Coronary artery
shear stress
Plaque fissuring
↗ BP, HR, FFAs, relative
insuline deficiency
↗ oxygen demand
MYOCARDIAL
ISCHEMIA
ACUTE
CORONARY
THROMBOSIS
TRIGGERS
Inflammatory state Hypercoagulable state Stress state Hypoxic state
Surgical trauma Pain
Anesthesia / Analgesia
Intubation/Extubation
Bleeding/AnemiaHypothermia
TYPE 1 MI TYPE 2 MI
POMI

Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012
Universal definition of myocardial infarction
• TYPE 1 MYOCARDIAL INFARCTION
• Rupture de plaque et thrombose coronaire1
• Supply & Demand Mismatch2
• Mort subite ou arrêt cardiaque ischémique3
• Associated with PCI (4a) or stent thrombosis (4b)4
• Associated with CABG5

POMI = Nécrose myocardique dans un contexte
d’ischémie aigue
Troponine élevée
+
signes cliniques et/ou signes électriques ECG
d’ischémie

Siniorakis E . Eur Heart J. 2008;29:567
MAIS…
Contexte périopératoire
- Souvent asymptomatique
- ECG fréquemment peu informatif
-Imagerie peu disponible
« Elévation isolée asymptomatique de troponine ne satisfait pas à la définition
universelle de l’infarctus du myocarde »
Définition « inadaptée au contexte périopératoire »… « très restrictive »

Ann Intern Med. 2011;154:523-28
POISE study, 8 351 patients
Universal definition of MI / POMI 5% (n=415)
Most of them during the first 48 h (74%)
Most of them are non symptomatic (65%) (2/3 asymptomatiques) with ST depression or T inversion
Mortality D30 : 12% (MI+) versus 2% (MI-)

CHASE study Circulation. 2013;127:2264-71
2230 patients de plus de 60 ans opérés d’une chirurgie à risque intermédiaire ou élevée
19% (n=315/1627) des patients présentaient un dommage myocardique (TnI > 0.06 mcg/l)
51%
10 patients (0.6%) : IDM*
1 seul patient (0.06%): STEMI
* Définition universelle
Reference< 0.06
RR = 7.9> 0.6
RR = 30.07 – 0.6

NOUVEAU CONCEPT…
MINS MYOCARDIAL INJURY AFTER NONCARDIAC SURGERY
Dommage myocardique après
chirurgie non cardiaque

MINS élévation des troponines d’origine ischémique
MINS
MI
Myocardial Infarction
diagnostic criteria
Les infarctus du myocarde
Les élévations de troponine
postopératoires
asymptomatiques
S+
S-

JAMA. 2012;307(21):2295-2304
VISION STUDY – JAMA 2012
Prospective, international, cohort study involving > 15000 patients, ≥ 45 years
Noncardiac surgery
Monitoring of 4th generation of TnT the first 3 days after surgery
MINS : A prognostically relevant myocardial injury due to ischaemia
(définition basée sur le pronostic)
The diagnostic criterion for MINS is troponin T ≥ 0.03 ng/ml due to an ischaemic
aetiology within 30 days of noncardiac surgery
Ischaemic ECG changes are not required
Ischaemic cardiac symptoms are not required

Le concept de dommage myocardique
58.2
Origine ischémique
MINS (dommage myocardique)
8 %
Origine non ischémique
0.6 %
- EP (0.5%)
- Sepsis (0.01%)
- Cardioversion (0.0001%)
JAMA. 2012;307(21):2295-2304
58.2 %
Pas d’IDM
MI
41.8 %
IDM
(définition universelle)
Tn > 0.03 ng/ml

Le concept de dommage myocardique
58.2
MI
41.8 %
Origine ischémique
MINS (dommage myocardique)
8 %
58.2 %
JAMA. 2012;307(21):2295-2304
Pas d’IDM
IDM
(définition universelle)
S+
S-
87% des MINS
surviennent dans les 48
premières heures
35% ont présenté des
signes électriques
(T – et sous décalage ST le plus fréquent)
16% ont présenté des
Signes cliniques
ischémiques

Les coronariens sont plus à risque de MINS
Botto F. et al. Anesthesiology 2014; 120:564-78

Dommage myocardique causé par une ischémie (résultant ou non d’une
nécrose myocardique c.à.d. correspondant ou non à la définition universelle de l’infarctus du myocarde)
altérant le pronostic du patient, apparaissant dans les 30 jours
postopératoires
Exclusion des causes non ischémiques d’augmentation de
troponine
(sepsis, EP, cardioversions)
Dommage myocardique après chirurgie non cardiaque

Anesth Analg 2014 ;119 :5
Potential etiologies of perioperative troponin elevation

Elévation de la troponine postopératoire
Myocardial
VULNERABILITY
sensitivity
Surgical
STRESS
Coronaropathie
HTA/HVG
Rétrécissement Ao
Myocardiopathie
Hypotension
Hypertension
Tachycardie
Anémie
Désaturation en O2
Hyperadrénergie
Myocarde sain
Stress systémique +++
Hémorragie postpartum
Troponines

VISION – JAMA 2012

Les MINS ont une valeur pronostique
9.8%1.1%
MINS - MINS +

JAMA. 2012;307(21):2295–304
16.9%
≥ 0.30
9.3 %
0.03 – 0.29
0.02
4 %
VISION study
4th generation of TnT
Death D30 = 1,9%
TnT > 0.02 ng/ml
11.6%
N = 15 133
≤ 0.01
1 %
Reference
8 % ont présenté un MINS défini par une troponine > 0.03 ng/ml
MINS = facteur indépendant de mortalité à 30 jours
RR = 3.87
(IC 95% : 2.96 – 5.08)

JAMA. 2012;307(21):2295–304
Median times from the peak TnT measurement to death
6.5
days
≥ 0.30
9.0
days
0.03 – 0.29
0.02
13.5
days
≤ 0.01
Reference

British Journal Of Anaesthesia 2016, 117 : 559–68
BJA - 2016
2193 patients opérés d’une chirurgie non cardiaque et non vasculaire
11 études sélectionnées
Postoperative troponin elevation : A predictor of
Adjusted OR 30 day 1 year
Mortality 3.5 2.5
MACE* 5.9 3.0
*Major adverse cardiac events

De Troponine Standard 4ème génération à la
Troponine hs-TnT, 5ème génération
 Pas de différence moléculaire = cardiospécificité
 Techniques de dosage modifiées par amplification
du signal analytique: dosage hypersensible
 Meilleure sensibilité au dépend d’une moindre
spécificité
 Elévation: 1-2 heures vs 6 Heures
 Valeur seuil = 14 ng/l = 99e percentile d’une
population en bonne santé (de 18 à 71 ans)
 Précision et reproductibilité du dosage ++ (valeurs
basses)

Anesth Analg. 2017;125:1455-62
605 patients
Myocardial
injury S-
Myocardial
infarction S+
TC 14%
(82 patients)
5%
(31 patients)
TUS* 22%
(134 patients)
11%
(67 patients)
* hscTnT (new hscTnT elevation >99th percentile, or >50% increase from baseline)
X 2
The use of hscTnT compared to contemporary cTnI increases the detection rate of
perioperative MI by a factor of 2
POMI: High-sensistivity troponin

JAMA. 2017;317:1642-51
VISION – JAMA 2017
Etude de cohorte prospective. 23 centres / 13 pays
Dosages hsTnT H6-H12 PO , D1-D3
Opérés > 45 ans, Hospitalisation > 1 nuit: 21 842 participants
Mortalité à 30 jours
1.2 %
(n=266 patients)
Prognostic value of high-sensistivity troponin

Prognostic value of high-sensistivity troponin
JAMA. 2017;317:1642-51
0.1
%
0.5
%
1.1
%
3.0
%
9.1
%
29.6
%
30-Day
Mortality
Adjusted
Hazard ratio
23.63 70.34 227.01
no interaction between the lowest prognostically important postoperative hsTnT threshold
(≥20 ng/l) and eGFR or sex (interaction P=.83 and P=.20, respectively)

Stratégies de prise en charge de l’opéré coronarien
Troponinémie
préopératoire
Angioplastie
préopératoire?
Hb
BP
Interface sang vaisseaux
Optimisation du
traitement médical
Augmentation
isolée des
troponines
STEMI
NSTEMI
PROACTIVE REACTIVE

Troponinémie
préopératoire
Angioplastie
préopératoire?
Hb
BP
Optimisation du
traitement médical
PROACTIVE REACTIVE
Augmentation
isolée des
troponines
STEMI
NSTEMI

Am Heart J. 2013 ; 166: 325–32
Evaluation préopératoire des opérés à risque
Prospective cohort study
N=608, high risk patients (comorbidities, CAD, PVD..)
Major Noncardiac surgery
Preoperative Hs-cTnT
Concentration
< 14 ng/l (59%) > 14 ng/l (41%)
POMI 2.5% 8.6%
3-year mortality rate 11% 25%
Evaluation préopératoire des opérés à risque
Troponine hs-cTnT > 14 ng/l
Facteur de risque indépendant de
-Complications cardiaques postopératoires
- Mortalité à moyen et à long terme

Anesthesiology 2005; 102:739–46
Revascularisation préopératoire
1152 patients – GHPS
Chirurgie vasculaire majeure : chirurgie de l’aorte abdominale
78 patients : angioplastie préopératoire
preoperative PCI does not seem to influence short-term cardiac
outcome after aortic surgery significantly
NS

Mahmoud et al. J Am Coll Cardiol 2016;67:1038–49
Revascularisation préopératoire
24313 patients – Mayo Clinic (2006 -2011)
Chirurgie non cardiaque
1120 patients : angioplastie préopératoire
Prior coronary stent implantation is an independent risk factor for MACCE
and bleeding when time from stenting to NCS is < 1 year
Stent
(n = 1120)
No stent
(n = 23193)
p
30-day MACCE * 3.7% 1.5% P < 0.001
*MACCE was defined as death, myocardial infarction, cardiac arrest, or stroke
Substantially elevated risk in the first year after stenting (aOR: 2.59)

Stents actifs de deuxième génération
Evolution Bénéfice
Mailles du stent plus fines Réduction des infarctus procéduraux
Meilleure délivrabilité
Polymère biodégradable résorbable,
d’épaisseur réduite
Risque de thrombose du stent plus faible
à l’arrêt des antiplaquettaires
Répartition harmonieuse du polymère
sur toute la circonférence du stent
Action ciblée sur la resténose
Risque thrombogène plus faible

Troponinémie
préopératoire
Angioplastie
préopératoire
Hb
BP
Optimisation du
traitement médical
PROACTIVE REACTIVE
Augmentation
isolée des
troponines
NSTEMI
STEMI

Anesthesiology 2016; 125:46-61
31 trials
Restrictive transfusion strategies increased the risk of mortality and composite morbidity
in patients undergoing cardiac/vascular procedures and in elderly orthopedic patients
30-day complications Cardiac/ vascular procedures
RR
Elderly Orthopedic patients
RR
Inadequate oxygen supply 1.1 1.4
Mortality 1.4 1.1
Composite Events 1.1 1.2
Restrictive transfusion strategies :
increase the risk of events reflecting inadequate oxygen supply
should be applied with caution in high-risk patients undergoing major surgery

Walsh M et al. Anesthesiology 2013;119: 507-15
Probabilité d’IRA Probabilité d’IDM
PAM < 55 mmHg

Il faut être réactif...
Walsh M et al. Anesthesiology 2013;119: 507-15
1-5 min
OR = 1.30
6-10 min
OR = 1.47
11-20 min
OR = 1.79
> 20 min
OR = 1.82
Myocardial InjuryPAM < 55 mmHg

Eur J Anaesthesiol 2016; 33:450–456
Intraoperative reduction in SBP > 50% from baseline lasting > 5 min
=
independent predictor of postoperative hs-cTnT elevation
OR = 4.4
95%IC: 1.8 - 11.1

Le Manach Y, et al. Anesthesiology 2008; 108: 1141-6
Le Manach Y, et al. Anesthesiology 2011; 114: 98-104
Effets des médicaments cardiovasculaires sur les
contraintes circulatoires périopératoires
BSRA ASPIRINE BB STATINES
Stress adrénergique +++
Inflammation +++
Hyperagrégabilité ++++ ++
Dysfonction endothéliale ++ ++
Rupture de plaque ++ ++
Efficacité préemptive,
préventive, curative ,
inconditionnelle , sans effet
délétère périopératoire
Risque d’insuffisance circulatoire aigue si
anémie, sepsis, complication chirurgicale
Protection MYOCARDIQUE
mais
vulnérabilité CIRCULATOIRE
Effets « pléitropes »

STEMI POSTOPERATOIRE
Incidence des SCA ST+ postopératoires est faible 0.06 à 5%
La thrombolyse est souvent contre-indiquée en postopératoire
Revascularisation par angioplastie
Risque thrombotiqueRisque hémorragique
postopératoire
syndrome inflammatoire
postopératoire
Risque de thrombose de
stent

Am J Cardiol 2001;87:1100-2
Revascularisation précoce postopératoire
Survival
31/48
65%
Immediate coronary
angiography and direct
coronary angioplasty, are
feasible and appear to be safe
in selected patients with MI
early after noncardiac surgery

STEMI POSTOPERATOIRE
Incidence des SCA ST+ postopératoires est faible 0.06 à 5%
La thrombolyse est souvent contre-indiquée en postopératoire
Revascularisation par angioplastie
Risque thrombotiqueRisque hémorragique
postopératoire
syndrome inflammatoire
postopératoire
Risque de thrombose de
stent
Traitements antiagrégant et anticoagulant
ASPIRINE HEPARINE
Aspirine 250 mg IV
Aspirine 160 mg PO
Héparinate de sodium
IVSE

Elévation postopératoire de la troponine
Examen clinique + ECG
Elévation de troponine > 99ème
STEMI NSTEMI
Augmentation isolée des
troponines
CORO en
urgence
Pré-TRT
AAS 250 mg IV
+/-
HNF 50 UI/kg
+/-
TICAGRELOR
CLOPIDOGREL

STEMI NSTEMI
troponines
Mismatch
apports/besoins
NON
SCA type 1
OUI
SCA type 2
Signes de
gravité
Balance
énergétique du
myocarde
Optimisation du
traitement médical
Si coronarien
Corriger
Hypotension/hypertension
Anémie/hypoxie/sepsis
Aspirine/statines/ BB
ETT
YES NO
Optimisation du traitement médical
Aspirine/statines/BB
CORO RAPIDE SI dysfonction VG de novo
Instabilité hémodynamique
TDR ventriculaires
Modification dynamique du ST
Angor persistant
CORO en
urgence
Pré-TRT
AAS 250 mg IV
+/-
HNF 50 UI/kg
+/-
TICAGRELOR
CLOPIDOGREL
Elévation postopératoire de la troponine

TRAITEMENT INITIAL DU SCA ST- POST-OPERATOIRE
Anticoagulation
A discuter selon risque hémorragique
HNF IVSE (pour TCA 2x témoin)
Aspirine
250 mg IVD puis relais PO 75 mg/j dès que possible
Bêtabloquant
(concertation Anesthésiste /cardiologue)
Statine
Atorvastatine 20 mg/j PO dès que possible

Protocole de prise en charge d’un SCA postopératoire
RISK STRATIFICATION
Risque vital Haut risque
Risque
intermédiaire
Bas risque
Choc cardiogénique
Hypotension
Dysfonction VG
OAP
+ dysfonction VG
2
1. OAP mais FEVG
normale.
2. Dysfonction VG
sans OAP
3. Nouveau sous
décalage de ST et/ou
TROPO +
Asymptomatique
FEVG normale
Troponines
négatives
CORONAROGRAPHIE
EN URGENCE
ASSISTANCE
CIRCULATOIRE
Réanimation Réanimation si OAP
USIC
Service de chirurgie
ORIENTATION « Filière de soins »
Service de chirurgie
Cardiologie médicale
Clinique + ECG + troponines Echocardiographie

STEMI NSTEMI
troponines
Mismatch
apports/besoins
NON OUI
SCA type 1 SCA type 2
CORO en
urgence
Instabilité hémodynamique
TDR ventriculaires
Modification dynamique du ST
Angor persistant
Balance
énergétique du
myocarde
Optimisation du
traitement médical
Si coronarien
Optimisation du traitement médical
Aspirine/statines/BB
Corriger
Hypotension/hypertension
Anémie/hypoxie/sepsis
Aspirine/statines/ BB
ETT
Signes de
gravité
YES NO
CORO RAPIDE SI dysfonction VG de novo
Pré-TRT
AAS 250 mg IV
+/-
HNF 50 UI/kg
+/-
TICAGRELOR
CLOPIDOGREL

Troponinémie
préopératoire
Angioplastie
préopératoire?
Hb
BP
Optimisation du
traitement médical
PROACTIVE REACTIVE
Augmentation
isolée des
troponines+++
STEMI
NSTEMI

Faut-il doser
systématiquement
les troponines en
postopératoire chez
le coronarien?
Faut-il traiter les
élévations isolées de
troponines en
postopératoire?

Faut-il doser
systématiquement
les troponines en
postopératoire chez
le coronarien?

Monitorage postopératoire de troponine
ACC/AHA 2014
The usefulness of postoperative
screening with troponin levels in
patients at high risk for
perioperative MI, but without
signs or symptoms suggestive of
myocardial ischemia or MI, is
uncertain in the absence of
established risks and benefits
of a defined management
strategy.
COR LOE
IIb B

ACC/AHA 2014 ESC/ESA 2014
strategy.
The measurement of
natriuretic peptides and
highsensitivity troponin
after surgery may be
considered in high-risk
patients to improve risk
stratification
COR LOE
IIb B
COR LOE
IIb B

ACC/AHA 2014 ESC/ESA 2014 CCS 2017
strategy.
The measurement of
natriuretic peptides and
highsensitivity troponin
after surgery may be
considered in high-risk
patients to improve risk
stratification
We recommend obtaining daily
troponin measurements for 48
to 72 hours after noncardiac
surgery in patients with
baseline risk > 5%* for CV death
or nonfatal MI at 30 days after
surgery
COR LOE
IIb B
*Patients with an elevated
NT-proBNP/BNP before surgery
Or RCRI score ≥1
Or age 45 - 64 with significant CVD
Or age ≥65
COR LOE
IIb B
STRONG RECOMMENDATION
Moderate Quality Evidence

Faut-il traiter les
élévations isolées de
troponines en
postopératoire?

Bénéfice d’optimiser le traitement médical « coronarien » des patients
« Troponines positives » après chirurgie vasculaire
Etude rétrospective
10% troponines positives
Traitement optimisé: ASA – BB – Statines – IEC

Anesth Analg 2014;119:1053–63
INTENSIFICATION DU TRAITEMENT
Le traitement optimisé X 3 la survie à 1 an

Canadian Journal of Cardiology 2018
Management of myocardial injury After NoncArdiac surGEry

Résultats « MANAGE TRIAL »
communiqués non publiés
-28%
HR = 0.72, p=0.012

Adapted from ACC 2018 (Pr. Deveraux)
Augmentation isolée des troponines
Proposition d’approche
If no signs of bleeding initiate ASA 81 mg daily
Initiate or intensify statin therapy
Consider ACE – I over subsequent days based upon BP
If recurrent instability (e.g., CHF) send to cath lab
Look for and correct physiological abnormalities
Hypoxia – Hypotension – Tachycardia (if BP adequate) – Hb if < 70

Epidémiologie
La complication rythmique postopératoire la plus fréquente
Incidence
3% chez le patient de plus de 45 ans après chirurgie non cardiaque
30 % après chirurgie thoracique
Bhave PD, et al. Am Heart J 2012
Lomivorotov VV, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2016
Les coronariens sont plus à risque de développer de la FA en postopératoire
Ivanovic J,et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2014
POISE Study Group, Devereaux PJ, et al. Lancet 2008
IMPACT PRONOSTIQUE
Augmentation des AVC à 30 jours
Augmentation de la durée de séjour
Augmentation du taux de mortalité

Coumel P. Autonomic influences in atrial tachyarrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol 1996
Postoperative atrial fibrillation pathophysiology
TRIANGLE OF COUMEL
TRIGGERS
SUBSTRATESMODULATORS
Hypokaliemia
Hypomagnesemia
Extrasystoles
Tachycardias
Metabolic acidosis
Hypoglycemia
Pain
Anemia
Hypovolemia
Hypoxia
SURGERY
Increased sympathic tone
Systemic inflammation
Myocardial ischemia
Myocardial stretch
Altered electric
conduction of the
myocardium
Hypervolemia
Fluctuations in BP
and volume status
Activation RAAS
Predisposing factors
Advanced age
Obesity
Hypertension
Structural heart disease

Precipitating
factors
Rhythm
control
Rate
Control
Anticoagulation
Acute management of POAF

Frendl G, et al. AATS guidelines for the prevention and management of POAF.
J Thorac Cardiovasc Surg 2014
Rechercher et traiter un facteur déclenchant
Optimisation de la volémie
Rééquilibration des THE: kaliémie > 4 mmol/l
Supplémentation en magnésium IV
Inotropes
Anémie
Hypoxie
Sepsis
Embolie pulmonaire, pneumothorax, péricarde

1. Kirchhof P, et al. Anterior-posterior versus anterior-lateral electrode positions for external
cardioversion of atrial fibrillation: a randomised trial. Lancet Lond Engl 2002;360:1275–9
2. Frendl G, et al. AATS guidelines for the prevention and management of POAF.
J Thorac Cardiovasc Surg 2014
Tolérance
Instabilité HD
OAP sévère
Angor réfractaire
CEE en urgence
sous sédation
Electrodes en
antéropostérieur 1
HD stable
Objectif FC < 110/min
RATE CONTROL 2
RHYTHM CONTROL versus RATE CONTROL

Tolérance
Instabilité HD
OAP sévère
Angor réfractaire
CEE en urgence sous sédation
Electrodes en antéropostérieur
HD stable
Objectif FC < 110/min
RATE CONTROL
FEVG altérée FEVG conservée
RHYTHM CONTROL versus RATE CONTROL
1. BB : Bisoprolol PO
2. Amiodarone PO
Peu symptomatique PO
1. BB : Esmolol IV
2. Amiodarone IV
Symptomatique IV
1. BB : Aténolol PO
2. Diltiazem PO
Peu symptomatique PO
1. BB : Aténolol IV
2. IC: Diltiazem IV
Symptomatique IV
Gillinov AM, et al. N Engl J Med 2016;374:1911–21
Bisoprolol oral: titration 2.5 à 10 mg/jour (augmentation par paliers de 2.5 mg)
Esmolol intraveineux 25 à 200 mcg/kg/min (augmentation par paliers de 25 mcg/kg/min)
Objectif FC 60-90/min et PAS > 100 mmHg

Risque embolique vs Risque hémorragique
C Congestive HF 1
H HTA 1
A Age ≥ 75ans 2
D Diabète 1
S2 Stroke 2
V Vascular disease 1
A Age 65-74 ans 1
Sc Sexe féminin 1
H Hypertension 1
A Anormale foie/rein 1
S Stroke 2
B Bleeding 1
L Labile INR 2
E Elderly âge > 65 ans 1
D Drugs ou alcool 1
HAS-BLED SCORE
CHA2DS2-VASC
0 1 2 3 4
0 1.3 2.2 3.2 4.0
5 6 7 8 9
6.7 9.8 9.6 6.7 15.2
Risque annuel d’AVC (%)
Lip GYH, et al. . Chest 2010;137:263–72
Pisters R, et al. Chest 2010;138:1093–100

ANTICOAGULATION
CHA2DS2 – VASC
HAS-BLED
FA > 48 heures ou
CHA2DS2 – VASC ≥ 2
et HAS-BLED < 3
CHA2DS2 – VASC ≥ 2
et HAS-BLED < 3
FA < 48 heures et
CHA2DS2 – VASC = 0
Anticoagulation
AVK ou AOD
Durée 4 – 6 semaines
Retour en rythme sinusal
NON OUI
Anticoagulation
au long cours
Holter ECG
Cs CARDIO
Discussion
bénéfice/risque
Pas
d’anticoagulation

Jackson LR, et al. JACC Cardiovasc Interv 2015;8: 1880–9
Lip GYH, et al. Eur Heart J 2014;35:3155–79
L’OPERE CORONARIEN
&
LA FA PERIOPERATOIRE
Le coronarien est à plus haut risque embolique avec un score au moins égal à 1
Les anticoagulants oraux directs sont utilisables
en postopératoire et chez le coronarien
Le coronarien stenté
Stent récent Stent > 1 an
Triple association
AVK ou AOD
ASPIRINE
CLOPIDOGREL
Monothérapie par AVK ou AOD
Sauf chez le coronarien à haut risque:
stent dans le TCG ou multiples, réseau
très pathologique
.

CHEST 1972 62, 469-474
PERIOPERATIVE DIASTOLIC DYSFUNCTION

Anesthesiology 2016; 125:72-91
13 études – 3876 patients
la dysfonction diastolique du VG périopératoire
est un prédicteur indépendant de pronostic défavorable
Outcomes OR (CI95%)
Congestive heart failure 3.90 (2.23 to 6.83)
Myocardial infarction 1.74 (1.14 to 2.67)
MACE 2.03 (1.24 to 3.32)

Precipitating
factors
Myocardial
ischemia
PRELOAD
HEART RATE
AFTERLOAD
Hypovolemia
Diuretics
Nitrates
Hypovolemia
Pain
Agitation
Anemia/ Fever
LOSS OF
ATRIAL
PUMP
HTA

IMPERATIFS ANESTHESIQUES
Maintien d’un rythme sinusal
70-90/min
Optimisation de la volémie peropératoire
Chirurgie majeure – chirurgie vasculaire

CONCLUSIONS MINS
Common
DeadlySilent
18 % of
inpatients > 45 years have
troponin increase
93 %without symptoms
8.5 %have MI, cardiac arrest,
or death in 30 days

CONCLUSIONS
Filières de soins
Protocoles locaux
Fiches de liaison
Consensus
Anesthésiste Réanimateur – Cardiologue – Chirurgien
Balance énergétique du myocarde
MVO2
Conditions de charge
Inotropisme
FC
DO2
PPCo = PAD - PTDVG
Hémoglobine
FC

Je vous remercie de votre attention
ali.jendoubi@fmt.utm.tn
“As to diseases, make a habit of two things —
to help, or at least, to do no harm.”

Perioperative Cardiac Complications. Ali JENDOUBI, MD. 2018

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Notes de l'éditeur