coma

1. Les comas
Résidanat 2015

2. OBJECTIFS EDUCATIONNELS
a. Définir le coma.
b. Etablir le diagnostic positif d’un coma à partir des données
cliniques et paracliniques.
c. Etablir le diagnostic étiologique et différentiel d’un coma à partir
des données cliniques et paracliniques.
d. Evaluer la profondeur d’un coma.
e. Préciser le retentissement viscéral d’un coma en fonction de sa
profondeur.
f. Etablir le diagnostic d’une mort encéphalique à partir des
données cliniques et paracliniques.

3. CONCEPTS CLES
o Urgence Vitale, ? Approche ABCDE
o Coma non traumatique  GAD : hypoglycémie ?
o Coma traumatique / SNF  Imagerie cérébrale
o Coma fébrile :  Purpura fulminans ? Méningo encéphalité  HC ATB en Urgence
dans 1er
aigu puis PL / imagerie.
o Coma non expliqué  EEG

5. G Na
Ca

6. INTRODUCTION
 Urgence vitale ++
 Simultanément:
 Dgc positif,
 Dgc de gravité,
 Dgc étiologique (étiologies multiples)
 et un TTT étiologique urgent.

7. Démarche diagnostique
a. Eliminer ce qui n’est pas un coma

8. • Looked-in-syndrome = Sd
de déafférentation
motrice: infarctus protubérantiel bilatéral
réalisant un tableau de quadriplégie avec
diplégie faciale, Les mouvements de la
verticalité du regard sont conservées. La
vigilance et la conscience sont normales.

9.  Mutisme akinétique: Le malade ne parle pas et ne présente aucun
mouvement (spontané ou à la stimulation douloureuse contrastant avec
un bon état d’éveil), Lésions frontales bilatérales et les hydrocéphalies
aiguës .

10.  Syndrome de Gélineau:
 Narcolepsie (accès de sommeil) associée à
 Catalepsie (chute brutal de tonus sans trouble de la
conscience).
 Névrose hystérique:
 Contexte,
 Persistance d'un tonus de fond, résistance à l’OY,
 mobilité vers le haut des GO à l’ouverture des yeux « Fuite »,
 Réaction d’évitement à la chute des membres sup sur les
yeux.

11. Démarche diagnostique
a. Eliminer ce qui n’est pas un coma
b. Retenir un coma

12. II- Retenir un coma Examen neuro :
bien codifié et rigoureux
Examen de la vigilance : (Réaction d'éveil) se
manifeste par OY spontanée ou provoquée par
stimulations.
Tonus musculaire: S. méningés, hypotonie ou
hypertonie
Motricité : Il faut en préciser l’aspect organisé ou

13.  Examen des yeux
Paupières: la prédominance du tonus des
orbiculaires (VII) sur celui des releveurs (III)
conditionne la position de fermeture des yeux.
Clignement: provoqué soit par la percussion de
la glabelle (Réflexe naso-palpébral) ou par la
recherche de réflexe cornéen (si asym = SNF).
Pupilles : +++ Le RPM : explore le tronc cérébral.

14. L'examen de la pupille est une étape
fondamentale du diagnostic de mécanisme
du coma et sa cause

16.  Examen des yeux
 Paupières: la prédominance du tonus des orbiculaires (VII) sur celui des
releveurs (III) conditionne la position de fermeture des yeux.
 Clignement : provoqué soit par la percussion de la glabelle (Réflexe
nasopalpébral) ou par la recherche de réflexe cornéen (si asym = SNF).
 Pupilles : +++ Le RPM : explore le tronc cérébral.
 Mouvements des globes oculaires : La commande oculomotrice est sous
un double contrôle; cortical et réflexe.
 On précisera la position des GO : en notant toute perte de parallélisme
dans le plan horizontal ou vertical.
 On cherchera des mouvements oculaires spontanés (aléatoires,
anormaux d’aspect très divers : nystagmus,...)

17.  Les Réflexes :
• Les ROT : abolition ou exagération des réponses. (Asymétrie = S. localisation).
• Le réflexe cutané-plantaire à la recherche du signe de Babinski.
• Les reflexes du tronc cérébral:
1. Réflexe cilio-spinal = RPP
2. Réflexe fronto-orbiculaire hormolatéral
3. Réflexe oculo-céphalique vertical
4. Réflexe oculo-céphalique horizontal
5. Réflexe photomoteur
6. Réflexe cornéen.
7. Réflexe oculo-cardiaque.
Réflexe pupillaire-peau:
c’est la dilatation de la pupille
homolatéral (1-2 mm) en
réponse à la douleur appliquée
au cou, le visage et le haut du
tronc. Ce réflexe est absent dans
le syndrome et les lésions
affectant les fibres sympathiques
cervicaux de Horner.
Réflexe pupillaire-peau:
c’est la dilatation de la pupille
homolatéral (1-2 mm) en
réponse à la douleur appliquée
au cou, le visage et le haut du
tronc. Ce réflexe est absent dans
le syndrome et les lésions
affectant les fibres sympathiques
cervicaux de Horner.

18. Démarche diagnostique
a. Eliminer ce qui n’est pas un coma
b. Retenir un coma
c. Evaluer la profondeur du coma

20. Coma calme
hypotonique
hypo-réflexique
Coma agité,
hypertonique, hyperréflexique
Hypertonie extraΔ Hypertonie Δ
BZD
Barbiturique
Carbamates
Opiacés
Phénothiazines
sédatives
Neuroleptique
CO
ADT
Anticholinergique
Antihistaminique
Cocaïne, ecstasy
Hypoglycémie
Alcools
CO

21. Les Objectifs de la réanimation
d’un « cérébraux lésés »

22. Démarche diagnostique
a. Eliminer ce qui n’est pas un coma
b. Retenir un coma
c. Evaluer la profondeur du coma
d. Gestes Urgentes

24. Démarche diagnostique
a. Eliminer ce qui n’est pas un coma
b. Retenir un coma
c. Evaluer la profondeur du coma
d. Gestes Urgentes
e. Diagnostic étiologique

25. Interrogatoire: entourage, les services de secours.
 ATCD neurologiques (comitialité), psychiatriques, cardio-vasc (HTA),
diabète, hépatiques, éthylisme, toxicomanie....
 L’inventaire des traitements en cours (insuline, anticoagulants,
Psychotropes…).
 Le contexte de survenue : infection, exposition à un toxique, traumatisme.
 La chronologie des manifestations cliniques et mode d'installation du
coma :
 Brutal (souvent lésion neurologique) ou progressif (souvent métabolique ou toxique).
 Prodromes: céphalées, vomissements, convulsions, déficits moteurs, troubles du

26. Examen clinique.
Examens complémentaires:
orientés par les constatations précédentes
NB: chez le patient HIV positif un coma febrile sans
SNL  (toxoplasmose, cryptococcose tuberculose).

27. Algorithme

28. Coma TC ?
SNL ?
(Libre)?
HED
HSD
Contusion cérébrale

29. Coma sans notion TC
SNL ?
Fièvre ? Fièvre ?
Abcès cérébral
Thrombophlébi
te C
Abcès
cérébral
PEIC
Méningite
Méningo-encéphalite
Métabolique:
- Diabete : ACD , Coma hyperosmolaire,
hypoglycémie
- Encéphalopathie : urémique, hépatique ou
respiratoire
C. toxiques

30. EVOLUTION (2)
 Mort encéphalique: Destruction irréversible
et totale de l’ensemble des structures de
l’encéphale chez un sujet à cœur battant.
• L’arrêt circulatoire cardiaque est inéluctable.
• ME = pré requis pour le prélèvement
d’organes.

31. Aspects historiques

32. - Mort cérébrale: le don d’organe +++.
La clinique : absence totale de la conscience et de
l’activité motrice spontanée, abolition de tous les réflexes
du tronc cérébral, abolition de la ventilation spontanée
vérifiée par une épreuve d’hypercapnie
Certitude étiologique: cause connue et irréversible
avec absence d’hypothermie et d’intoxication
Paracliniques: 2 EEG plats et aréactifs à un intervalle
minimal de 4 heures ou une angiographie des 4 axes
objectivant l’arrêt de la circulation cérébrale.

33. CONCLUSIONS
 Urgence vitale
 Importance de l’examen neurologique (rapide
et standardisé)
 Importance de l’examen général
 Indication large mais rigoureuse des examens
complémentaires (EEG, IRM, PL…)
 Surveillance neurologique

34. QCM partie 1
« chapitre Coma »

35. Q2- Concernant le diagnostic biologique d'une méningite à
méningocoque, une ou plusieurs réponses est ou sont exacte(s):
A- le liquide céphalo rachidien peut être légèrement
trouble.
B- L’étude cytologique de ce liquide biologique met en
évidence une réaction lymphocytaire.
C- Les méningocoques sont des cocci à gram négatif, en
grains de café groupé par deux.
D- plusieurs séro-groupes de méningocoques peuvent être
responsables de méningite.

36. Q2- Concernant le diagnostic biologique d'une méningite à
méningocoque, une ou plusieurs réponses est ou sont exacte(s):
A- le liquide céphalo rachidien peut être légèrement
trouble.
B- L’étude cytologique de ce liquide biologique met en
évidence une réaction lymphocytaire.
C- Les méningocoques sont des cocci à gram négatif, en
grains de café groupé par deux.
D- plusieurs séro-groupes de méningocoques peuvent être
responsables de méningite.

37. Q3- L’intoxication par l’un de ces produits
s’accompagne d’une mydriase peu réactive, une ou
plusieurs réponse (s) est ou sont exacte(s):
A- Méthanol
B- Atropine
C- Opiacés
D- Insecticides organophosphorés

38. Q3- L’intoxication par l’un de ces produits
s’accompagne d’une mydriase peu réactive, une ou
plusieurs réponse (s) est ou sont exacte(s):
A- Méthanol
B- Atropine
C- Opiacés
D- Insecticides organophosphorés

39. Q4- L’intoxication par l’un de ces produits
s’accompagne d’un myosis, une ou plusieurs réponse
(s) est ou sont exacte(s):
A- Cocaine
B- Anti cholénistérasique.
C- Carbamazépine
D- Phénothiazine

40. Q4- L’intoxication par l’un de ces produits
s’accompagne d’un myosis, une ou plusieurs réponse
(s) est ou sont exacte(s):
A- Cocaine
B- Anti cholénistérasique.
C- Carbamazépine
D- Phénothiazine

41. Q5- Peut ou peuvent entrainer un coma calme
hypotonique, une ou plusieurs réponse (s) est
ou sont exacte(s):
A- benzodiazépine
B- Monoxyde de carbone
C- barbiturique
D- Cocaïne
E- Hypoglycémie

42. Q5- Peut ou peuvent entrainer un coma calme
hypotonique, une ou plusieurs réponse (s) est
ou sont exacte(s):
A- benzodiazépine
B- Monoxyde de carbone
C- barbiturique
D- Cocaïne
E- Hypoglycémie

43. Q6-consernat le coma agité hypertonique
extrapyramidale et hyper-réflexique, une ou
plusieurs réponse (s) est ou sont exacte(s):
A- Monoxyde de carbone
B- Cocaine
C- Hypoglycémie
D- Anticholinergique
E- Neuroleptique

44. Q6-consernat le coma agité hypertonique
extrapyramidale et hyper-réflexique, une ou
plusieurs réponse (s) est ou sont exacte(s):
A- Monoxyde de carbone
B- Cocaine
C- Hypoglycémie
D- Anticholinergique
E- Neuroleptique

45. Q7- Coma agité avec hypertonique pyramidale,
une ou plusieurs réponse (s) est ou sont
exacte(s):
A- hyperglycémie
B- anti dépresseur tricycliques
C- monoxyde de carbone
D- Alcools
E- carbamate

46. Q7- Coma agité avec hypertonique pyramidale,
une ou plusieurs réponse (s) est ou sont
exacte(s):
A- hyperglycémie
B- anti dépresseur tricycliques
C- monoxyde de carbone
D- Alcools
E- carbamate

47. Cas clinique
• Patient âgé de 38 ans sans ATCD pathologiques amené par sa
femme aux urgences pour altération rapidement progressive de
son état de conscience
L’examen trouve :
Température 39°C ; PA= 150/80 ; tachycardie 120 bpm
GCS= 6/15 ; pupilles en position intermédiaire réactive

48. • Question n°1 :
Quels sont les gestes urgents à réaliser pour ce patient ?
A. Scanner cérébral
B. Dextro
C. Protection des voies aérienne
D. Rx thorax
E. NFS
Réponse: BC

49. • Question n°2:
Quels diagnostiques peut on évoquer chez ce patient ?
A. Hématome sous dural aigue
B. Thrombophlébite cérébrale
C. Méningo-encéphalite
D. Abcès cérébral
E. Encéphalopathie hépatique
Réponse: BCD

50. • Question n°3 :
Quels sont les examens complémentaires à réaliser dans le cadre
du bilan étiologique ?
A. Scanner cérébral
B. EEG
C. PL
D. Hémoculture
E. ECG
Réponse: ACD

51. Lors de l’examen d’un patient comateux :
A- La persistance de signes traduisant un contrôle cortical,
discordants avec la profondeur apparente du coma est en faveur
d’une aréactivité psychogène.
B- Lors du Locked-in syndrome les mouvements de latéralité des yeux
sont conservées.
C- La présence des signes de localisation impose la réalisation
d’imagerie cérébrale.
D- Le mutisme akinétique s’exprime par une altération de la vigilance.
E- La recherche des reflexes du tronc cérébral doit être systématique.
Réponse : AC

52. A propos des comas, quelle(s) est (sont) la(les) proposition(s)
exacte(s) ?
A. La durée d’un coma post-critique est le plus souvent de plus de 30 minutes.
B. Le coma secondaire à une intoxication aux barbituriques se caractérise par
une tendance à l’agitation avec une hypertonie spontanée.
C. La présence d’un phénomène d’asterixis est évocatrice d’un coma
métabolique.
D. Un myosis serré peut être d’origine toxique.
E. Un coma avec des signes de localisation est une indication à l’imagerie
cérébrale
Réponse : CDE

53. Un coma léger, sans signes neurologiques focaux, se
caractérise par :
A- l’ouverture des yeux à la stimulation sonore
B- une attitude en pronation forcée des membres supérieurs
C- une mydriase bilatérale aréactive
D- un signe de Babinski bilatéral
E- une réaction adaptée au pincement
Réponse : AE

54. La constatation d’un myosis bilatéral chez un malade dans le
coma doit
faire évoquer :
A- Une intoxication par les barbituriques
B- Une intoxication aux antidépresseurs tricycliques
C- Une intoxication atropinique
D- Une intoxication par les opiacés
E- Une dissection carotidienne
Réponse : D

55. Un coma d’installation brutale fait évoquer en première
intention :
A- Un processus expansif intracrânien
B- Une hémorragie méningée
C- Une encéphalopathie hépatique
D- Un accident vasculaire cérébral
E- Un coma hyperosmolaire
Réponse : BD

56. Lors d’un coma, l’existence de sueurs profuses et
d’un cutané
plantaire en extension des deux côtés doit faire
évoquer un
des diagnostics suivants :
A- Un coma acidocétosique
B- Un coma éthylique
C- Un coma endocrinien
D- Un coma hypoglycémique
E- Un coma barbiturique
Réponse : D

57. Un coma s'est installé brutalement chez un patient de 40 ans
sans notion
de traumatisme. Le scanner retrouve une hyperdensité
spontanée
intraparenchymateuse dans le territoire pariétal droit.
Quel(s)
diagnostic(s) peut-on évoquer ?
A - hémorragie par rupture de vaisseau,
B - anévrysme rompu,
C - tumeur ayant saigné,
D - infarctus artériel,
E - syndrome lacunaire.
Réponse : ABD

58. Dans le bilan d'un coma non traumatique, le scanner crânien s'avère
normal. Ceci
n'élimine pas:
A - hématome intraparenchymateux,
B - étiologie toxique,
C - accident vasculaire ischémique au début,
D - méningite,
E - processus lésionnel du tronc cérébral.
Réponse : BCDE

59. L’état végétatif :
A- Il est synonyme de mort cérébrale
B- Les reflexes cornéens et photomoteurs sont
généralement conservés
C- Il existe une réaction appropriée aux stimulations
douloureuses
D- Les fonctions respiratoires et cardiovasculaires sont
habituellement conservées
E- La récupération d’une conscience normale est
fréquente
Réponse : BD

60. Dans les comas dépassés :
A- Il n’y a plus de respiration spontanée
B- Il y a un arrêt circulatoire à l’angiographie carotidienne
C- Il n’y a plus de réflexe cornéen
D- On observe une hypertonie de décérébration
E- L’électroencéphalogramme est toujours plat.
Réponse : ABCE