SlideShare une entreprise Scribd logo
1  sur  40
Examen Clinique et Surveillance
d’un coma d’origine neurologique
J.P. LEJEUNE - DES - Octobre 2001
Définition
Abolition de la vie de relation
Un malade conscient exécute les ordres simples ....
s’il n’est pas aphasique
Sinon il est comateux, par définition
Formation réticulée du tronc cérébral
Cortico-Sous
Cortical
Diencéphalique
Mésencéphalique
Protubérantiel
Bulbaire
Examen Clinique d’un Coma
T
T
o
o
u
u
j
j
o
o
u
u
r
r
s
s
t
t
e
e
n
n
i
i
r
r
c
c
o
o
m
m
p
p
t
t
e
e
d
d
e
e
l
l
a
a
s
s
é
é
d
d
a
a
t
t
i
i
o
o
n
n
e
e
n
n
c
c
o
o
u
u
r
r
s
s
(
(
n
n
a
a
t
t
u
u
r
r
e
e
,
,
p
p
o
o
s
s
o
o
l
l
o
o
g
g
i
i
e
e
,
,
d
d
e
e
m
m
i
i
-
-
v
v
i
i
e
e
)
)
1
1
-
-
L
L
e
e
n
n
i
i
v
v
e
e
a
a
u
u
d
d
e
e
cc
o
o
n
n
s
s
c
c
i
i
e
e
n
n
c
c
e
e
22--LLaam
m
o
o
t
t
r
r
i
i
c
c
i
i
t
t
é
é
33--LLeessssiiggnneessffaacciiaauuxxeettooccuullaaiirreess
4
4--L
Le
es
ss
siig
gn
ne
es
sn
ne
eu
ur
ro
o--v
vé
ég
gé
étta
attiiffs
s
Examen Clinique d’un Coma
1
1
-
-
L
L
e
e
n
n
i
i
v
v
e
e
a
a
u
u
d
d
e
e
c
c
o
o
n
n
s
s
c
c
i
i
e
e
n
n
c
c
e
e
22--LLaam
m
o
o
t
t
r
r
i
i
c
c
i
i
t
t
é
é
33--LLeessssiiggnneessffaacciiaauuxxeettooccuullaaiirreess
4
4--L
Le
es
ss
siig
gn
ne
es
sn
ne
eu
ur
ro
o--v
vé
ég
gé
étta
attiiffs
s
Le niveau de conscience
Ouverture des yeux
– Spontanée : ce n’est pas un coma en principe ...
• pièges (locked-in syndrome, mutisme akinétique)
• éxécution des ordres simples ?
• clignement à la menace ?
( sans déclencher le réflexe cornéen )
– A la douleur (Manoeuvre de Pierre Marie et Foix)
– Absente
Examen Clinique d’un Coma
1
1
-
-
L
L
e
e
n
n
i
i
v
v
e
e
a
a
u
u
d
d
e
e
c
c
o
o
n
n
s
s
c
c
i
i
e
e
n
n
c
c
e
e
22--LLaam
m
o
o
t
t
r
r
i
i
c
c
i
i
t
t
é
é
33--LLeessssiiggnneessffaacciiaauuxxeettooccuullaaiirreess
4
4--L
Le
es
ss
siig
gn
ne
es
sn
ne
eu
ur
ro
o--v
vé
ég
gé
étta
attiiffs
s
La motricité
Deux objectifs :
• Apprécier la profondeur du coma
• Rechercher des signes de focalisation
– hémiplégie
– tétraplégie
• Technique d’examen : stimulation nociceptive
– manoeuvre de Pierre Marie et Foix
– mamelon
– sternum
– face interne des membres supérieurs et inférieurs
La motricité
Réactivité à la douleur
• Adaptée
• Orientée
• Rigidité de décortication
• Rigidité de décérébration
• Rigidité combinée
• Pas de réactivité motrice : !
La motricité
Pas de réactivité motrice à la nociception
fenêtre
EEG
• sédation profonde ? EF+/-
• coma dépassé ? EF -
• neuropathie de réanimation ? EF +/-
mais contexte de réa prolongée
Comparer à l’éveil facial (EF)
!
• fracture du rachis cervical ? EF +
Examen Clinique d’un Coma
1
1
-
-
L
L
e
e
n
n
i
i
v
v
e
e
a
a
u
u
d
d
e
e
c
c
o
o
n
n
s
s
c
c
i
i
e
e
n
n
c
c
e
e
22--LLaam
m
o
o
t
t
r
r
i
i
c
c
i
i
t
t
é
é
33--LLeessssiiggnneessffaacciiaauuxxeettooccuullaaiirreess
4
4--L
Le
es
ss
siig
gn
ne
es
sn
ne
eu
ur
ro
o--v
vé
ég
gé
étta
attiiffs
s
Signes faciaux et oculaires
1 - La mimique faciale
– technique
– rassurante si présente : activité corticale
– symétrique ?
2 - Le réflexe fronto-orbiculaire
– technique
– disparaît sous le niveau diencéphalique
Signes faciaux et oculaires
3 - Pupilles et réflexe photomoteur
• Taille : intermédiaire myosis mydriase
• Symétrie
• Réactivité : réflexe photomoteur
– penser au réflexe consensuel
– attention au réflexe cilio-spinal
Signes faciaux et oculaires
3 - Pupilles et réflexe photomoteur
Le réflexe cilio-spinal
stimulation douloureuse latéro-cervicale ou périphérique
anastomose voie nociceptive - centres  spinaux et centraux
Irido-dilatation uni ou plus souvent bilatérale
Examiner la pupille avant nociception
Signes faciaux et oculaires
3 - Pupilles et réflexe photomoteur
La mydriase unilatérale aréactive
Premier diagnostic :
Paralysie du III par engagement temporal
mais ...
Signes faciaux et oculaires
3 - Pupilles et réflexe photomoteur
• La mydriase unilatérale aréactive d’emblée
– mydriase par choc direct orbitaire
– paralysie du III sans engagement temporal :
• anévrisme de la face postérieure de la carotide
• dissection chirurgicale du III
• hématome pédonculaire
• Valeur de l’ «histoire» de la mydriase :
La mydriase unilatérale aréactive d’apparition
secondaire est un signe d’engagement temporal
Signes faciaux et oculaires
3 - Pupilles et réflexe photomoteur
Mydriase bilatérale
• penser au réflexe cilio-spinal
• est-elle complète ? réactive ?
– lésion mésencéphalique directe du N.d’Edinger
Westphal (IIIi)
• en dehors de ces cas si elle est complète et
aréactive....
Signes faciaux et oculaires
3 - Pupilles et réflexe photomoteur
Myosis bilatéral punctiforme
lésion directe protubérantielle
Penser à l’imprégnation médicamenteuse
Signes faciaux et oculaires
4 - Motricité oculaire
Etat des globes oculaires au repos
• regard axile ou légèrement divergent : normal
• déviation conjuguée :
– lésion hémisphérique : vers côté lésé
– crise convulsive : vers côté sain
– lésion protubérantielle : vers côté lésé
• déviation verticale : infraversion souvent
lésion diencéphalo-mésencéphalique (tronc)
• ocular bobbing (yeux de poupée)
lésion du tegmentum (tronc)
Signes faciaux et oculaires
4 - Motricité oculaire
Réflexes vestibulo-oculaires
• physiopathologie : fixité de l’image rétinienne
– déviation du regard du côté opposé au mouvement
– explorable si ... pas de fracture du rachis cervical
• RVO vertical : disparaît sous le niveau diencéphalique
• RVO horizontal : disparaît sous le niveau protubérantiel
• permettent de rechercher une asynergie oculaire
• Gravité si VOV et VOH abolis
Signes faciaux et oculaires
5 - Réflexe cornéen
• Réflexe cornéen :
– technique
– boucle V-VII : protubérance
• Réflexe cornéo - mandibulaire :
– diduction mandibulaire du côté opposé
– boucle V-V : lésion mésencéphalique
Signes faciaux et oculaires
6 - Réflexe oculo-cardiaque
• technique
• disparaît sous le niveau bulbaire
Examen Clinique d’un Coma
1
1
-
-
L
L
e
e
n
n
i
i
v
v
e
e
a
a
u
u
d
d
e
e
c
c
o
o
n
n
s
s
c
c
i
i
e
e
n
n
c
c
e
e
22--LLaam
m
o
o
t
t
r
r
i
i
c
c
i
i
t
t
é
é
33--LLeessssiiggnneessffaacciiaauuxxeettooccuullaaiirreess
4
4--L
Le
es
ss
siig
gn
ne
es
sn
ne
eu
ur
ro
o--v
vé
ég
gé
étta
attiiffs
s
Signes neuro-végétatifs
• Tachypnée
• Tachycardie
• Hypertension artérielle
• Hypersudation
• Hyperthermie
Pas de valeur pronostique ou de niveau lésionnel,
Mais responsabilité dans les séquelles fonctionnelles
(spasticité, rétractions, arthropathies)
Synthèse de l’Examen Clinique :
Echelles ou Scores de Coma
• Glasgow Coma Scale
– simple et très répandu
– utilisable en «aigu» (1° examen, transfert)
– insuffisamment précis pour juger de
l’évolutivité
• Déstructuration Rostro - Caudale
– basée sur les réflexes du tronc cérébral
– beaucoup plus précise : évolution du coma
Synthèse de l’Examen Clinique :
Garder en mémoire ...
• La symptomatologie est évolutive :
répéter l’examen clinique
• Tenir compte des drogues de sédation
• Aucun signe clinique à lui seul n’est
significatif :
– cohérence du tableau clinique
– établissement d’un niveau lésionnel
Glasgow Coma Scale
E + V + M
• E : ouverture des yeux
– 4 : spontanée
– 3 : au bruit
– 2 : à la douleur
– 1 : absente
Glasgow Coma Scale
E + V + M
• V : réponse verbale
– 5 : orientée
– 4 : confuse
– 3 : inappropriée
– 2 : incompréhensible
– 1 : absente
Glasgow Coma Scale
E + V + M
• M : réaction motrice
– 6 : obéit aux ordres
– 5 : réaction adaptée
– 4 : réaction orientée
– 3 : décortication
– 2 : décérébration
– 1 : absente
Glasgow Coma Scale
E + V + M
• Total théorique : 15
• Coma si score < 7
• Utile à la période aigue (transfert)
• Difficilement utilisable en surveillance
ne décèlera que tardivement une aggravation
Echelle de déstructuration
rostro-caudale
• Basée sur les signes faciaux et oculaires
• Calquée sur le schéma de la réticulée
• Apprécie un niveau de souffrance
• Fiable en surveillance : sensibilité
• Souvent au moins partiellement utilisable
sous sédation
• Valeur pronostique (jonction diencéphalo-
mésencéphalique)
Echelle de déstructuration
rostro-caudale
Niveaux de gravité :
• Cortico-sous cortical
• Diencéphalique
• Méso-diencéphalique
• Mésencéphalique
• Protubérantiel
gravité
+
++
Cortico-Sous
Cortical
Diencéphalique
Méso-Diencéphalique
Mésencéphalique
Protubérantiel
Echelle de déstructuration rostro-caudale
C S C D M-D M P
Motricité Adaptée FD FD ou ED FD ou ED ED ou 0
Mimique + - - - -
VOV + + - - -
R P M + + + - -
VOH + + + + -
R O C + + + + +/-
Pupilles I myosis I mydriase punctif
Echelle de déstructuration rostro-
caudale
• Décrite comme la séquence évolutive observée dans
les comas liés à une lésion expansive sus-tentorielle
évoluant vers un engagement axial
• Moins fiable, notamment pour le pronostic, dans les
comas liés à une atteinte pure de la fosse postérieure
– tableau souvent impressionnant
– disparition précoce des réflexes du tronc ... pas
toujours péjorative
– EEG pris en défaut : PEAP et surtout IRM
Coma : Diagnostic Différentiel
• Simulation et affections psychiatriques
– Manoeuvre de Pierre Marie
– Réflexes du tronc tous présents ...
– Avant d’admettre ce diagnostic :
• Scanner
• Recherche de toxiques
• Bilan biologique complet
Coma : Diagnostic Différentiel
• Locked-In Syndrome(thrombose du tronc basilaire)
– quadriplégie et diplégie faciale
– paralysie de la latéralité du regard
– paralysie des nerfs mixtes
– parfois rigidité de décérébration
– mais CONSCIENTS (verticalité du regard)
– ramollissement protubérantiel étendu
– scanner «normal» . Diagnostic : IRM
Coma : Diagnostic Différentiel
• Mutisme akinétique (stade d’éveil des TC graves)
– pas de motricité périphérique
– pas de langage
– pas d’éxécution d’ordres (même regard)
– mais ouverture spontanée des yeux, mouvements
spontanés des globes oculaires, semble suivre du
regard
– évolution possible vers état neurovégétatif permanent
(au-delà de 6 mois à un an)
Conclusion
• La clinique est fondamentale (pronostic, évolution)
• Les images ne reflètent pas toujours la fonction
• La neurophysiologie peut être prise en défaut
• Valeur du monitorage de la PIC
• Aucun signe isolé n’est formel
– cohérence du tableau clinique
– répéter l’examen clinique
– le corréler aux images et à la PIC
• Retenir :
– Glasgow : évaluation aigue
– Déstructuration rostro-caudale : évolutive et pronostique

Contenu connexe

Similaire à Coma.pptx

Urgences ophtalmo jc 14 02 12
Urgences ophtalmo jc 14 02 12Urgences ophtalmo jc 14 02 12
Urgences ophtalmo jc 14 02 12raymondteyrouz
 
Les paralysies faciales périphériques.pptx
Les paralysies faciales périphériques.pptxLes paralysies faciales périphériques.pptx
Les paralysies faciales périphériques.pptxKHETTABDJOUHER
 
EVALUATION D’UN PATIENT VERTIGINEUX
EVALUATION D’UN PATIENT VERTIGINEUXEVALUATION D’UN PATIENT VERTIGINEUX
EVALUATION D’UN PATIENT VERTIGINEUXasafu00
 
21.05.syndrome pyramidal.pdfvbm vans vbus
21.05.syndrome pyramidal.pdfvbm vans vbus21.05.syndrome pyramidal.pdfvbm vans vbus
21.05.syndrome pyramidal.pdfvbm vans vbusSouleymane5
 
Craniosténoses Pr.Atroune.L.pptx
Craniosténoses Pr.Atroune.L.pptxCraniosténoses Pr.Atroune.L.pptx
Craniosténoses Pr.Atroune.L.pptxJassKecha
 
Anomalies verticales modifie
Anomalies verticales modifieAnomalies verticales modifie
Anomalies verticales modifieBlood Breaking
 
Cat devant convulsion du nrs
Cat devant  convulsion du nrsCat devant  convulsion du nrs
Cat devant convulsion du nrsNinou Haiko
 
Ophtalmologie ecn
Ophtalmologie ecnOphtalmologie ecn
Ophtalmologie ecnEgn Njeba
 
Crise convulsive fev2009
Crise convulsive fev2009Crise convulsive fev2009
Crise convulsive fev2009haifa ben abid
 
Hydrocéphalie
HydrocéphalieHydrocéphalie
Hydrocéphaliesemiogirl
 
Le diagnostic des anomalies basales
Le diagnostic des anomalies basalesLe diagnostic des anomalies basales
Le diagnostic des anomalies basalesAbdeldjalil Gadra
 
Le diagnostic des anomalies basales
Le diagnostic des anomalies basalesLe diagnostic des anomalies basales
Le diagnostic des anomalies basalesAbdeldjalil Gadra
 
Traumas du membre supérieur en pédiatrie
Traumas du membre supérieur en pédiatrie  Traumas du membre supérieur en pédiatrie
Traumas du membre supérieur en pédiatrie Urgencehsj
 

Similaire à Coma.pptx (20)

Coma
ComaComa
Coma
 
Urgences ophtalmo jc 14 02 12
Urgences ophtalmo jc 14 02 12Urgences ophtalmo jc 14 02 12
Urgences ophtalmo jc 14 02 12
 
Les paralysies faciales périphériques.pptx
Les paralysies faciales périphériques.pptxLes paralysies faciales périphériques.pptx
Les paralysies faciales périphériques.pptx
 
EVALUATION D’UN PATIENT VERTIGINEUX
EVALUATION D’UN PATIENT VERTIGINEUXEVALUATION D’UN PATIENT VERTIGINEUX
EVALUATION D’UN PATIENT VERTIGINEUX
 
Examen neuro
Examen neuroExamen neuro
Examen neuro
 
21.05.syndrome pyramidal.pdfvbm vans vbus
21.05.syndrome pyramidal.pdfvbm vans vbus21.05.syndrome pyramidal.pdfvbm vans vbus
21.05.syndrome pyramidal.pdfvbm vans vbus
 
Cours parkinson 2012
Cours parkinson 2012Cours parkinson 2012
Cours parkinson 2012
 
Craniosténoses Pr.Atroune.L.pptx
Craniosténoses Pr.Atroune.L.pptxCraniosténoses Pr.Atroune.L.pptx
Craniosténoses Pr.Atroune.L.pptx
 
Anomalies verticales modifie
Anomalies verticales modifieAnomalies verticales modifie
Anomalies verticales modifie
 
avc-ide-2013.pptx
avc-ide-2013.pptxavc-ide-2013.pptx
avc-ide-2013.pptx
 
Cat devant convulsion du nrs
Cat devant  convulsion du nrsCat devant  convulsion du nrs
Cat devant convulsion du nrs
 
Defaillances neuro
Defaillances neuroDefaillances neuro
Defaillances neuro
 
Ophtalmologie ecn
Ophtalmologie ecnOphtalmologie ecn
Ophtalmologie ecn
 
Les vertiges
Les vertigesLes vertiges
Les vertiges
 
Crise convulsive fev2009
Crise convulsive fev2009Crise convulsive fev2009
Crise convulsive fev2009
 
Hydrocéphalie
HydrocéphalieHydrocéphalie
Hydrocéphalie
 
Coma
ComaComa
Coma
 
Le diagnostic des anomalies basales
Le diagnostic des anomalies basalesLe diagnostic des anomalies basales
Le diagnostic des anomalies basales
 
Le diagnostic des anomalies basales
Le diagnostic des anomalies basalesLe diagnostic des anomalies basales
Le diagnostic des anomalies basales
 
Traumas du membre supérieur en pédiatrie
Traumas du membre supérieur en pédiatrie  Traumas du membre supérieur en pédiatrie
Traumas du membre supérieur en pédiatrie
 

Plus de Souleymane5

battisti_Examenneuro.pdftous les patients
battisti_Examenneuro.pdftous les patientsbattisti_Examenneuro.pdftous les patients
battisti_Examenneuro.pdftous les patientsSouleymane5
 
FO_2019-06-12_Traumatologie_avancee_PARTICIPANTS.pdf
FO_2019-06-12_Traumatologie_avancee_PARTICIPANTS.pdfFO_2019-06-12_Traumatologie_avancee_PARTICIPANTS.pdf
FO_2019-06-12_Traumatologie_avancee_PARTICIPANTS.pdfSouleymane5
 
1524221685.pdf hypertension intracrânienne
1524221685.pdf hypertension intracrânienne1524221685.pdf hypertension intracrânienne
1524221685.pdf hypertension intracrânienneSouleymane5
 
ulcresgastro-duodnaux-140508140906-phpapp01.pdf
ulcresgastro-duodnaux-140508140906-phpapp01.pdfulcresgastro-duodnaux-140508140906-phpapp01.pdf
ulcresgastro-duodnaux-140508140906-phpapp01.pdfSouleymane5
 
orthopedie5an_2016_traumatismes_vertebro_medullaires-farhi.ppt
orthopedie5an_2016_traumatismes_vertebro_medullaires-farhi.pptorthopedie5an_2016_traumatismes_vertebro_medullaires-farhi.ppt
orthopedie5an_2016_traumatismes_vertebro_medullaires-farhi.pptSouleymane5
 
Noyaux Gris et 3eme ventricule_oa_gb (1)
Noyaux Gris et 3eme ventricule_oa_gb (1)Noyaux Gris et 3eme ventricule_oa_gb (1)
Noyaux Gris et 3eme ventricule_oa_gb (1)Souleymane5
 
Traumatismes du rachis cervical _ évaluation par scanner et IRM.pdf
Traumatismes du rachis cervical _ évaluation par scanner et IRM.pdfTraumatismes du rachis cervical _ évaluation par scanner et IRM.pdf
Traumatismes du rachis cervical _ évaluation par scanner et IRM.pdfSouleymane5
 
Urgences Neuro 1..pptx
Urgences Neuro 1..pptxUrgences Neuro 1..pptx
Urgences Neuro 1..pptxSouleymane5
 
boulin_cancérologie_2017.ppt-Mode-de-compatibilité.pdf
boulin_cancérologie_2017.ppt-Mode-de-compatibilité.pdfboulin_cancérologie_2017.ppt-Mode-de-compatibilité.pdf
boulin_cancérologie_2017.ppt-Mode-de-compatibilité.pdfSouleymane5
 
SEMMINAIRE-DE-NEUROCHIRURGIE-2023 (1).pptx
SEMMINAIRE-DE-NEUROCHIRURGIE-2023 (1).pptxSEMMINAIRE-DE-NEUROCHIRURGIE-2023 (1).pptx
SEMMINAIRE-DE-NEUROCHIRURGIE-2023 (1).pptxSouleymane5
 
diu_s12_22_mourier (1).ppt
diu_s12_22_mourier (1).pptdiu_s12_22_mourier (1).ppt
diu_s12_22_mourier (1).pptSouleymane5
 
TraumatismesCraniens&RachisCervical.pdf
TraumatismesCraniens&RachisCervical.pdfTraumatismesCraniens&RachisCervical.pdf
TraumatismesCraniens&RachisCervical.pdfSouleymane5
 

Plus de Souleymane5 (15)

battisti_Examenneuro.pdftous les patients
battisti_Examenneuro.pdftous les patientsbattisti_Examenneuro.pdftous les patients
battisti_Examenneuro.pdftous les patients
 
FO_2019-06-12_Traumatologie_avancee_PARTICIPANTS.pdf
FO_2019-06-12_Traumatologie_avancee_PARTICIPANTS.pdfFO_2019-06-12_Traumatologie_avancee_PARTICIPANTS.pdf
FO_2019-06-12_Traumatologie_avancee_PARTICIPANTS.pdf
 
1524221685.pdf hypertension intracrânienne
1524221685.pdf hypertension intracrânienne1524221685.pdf hypertension intracrânienne
1524221685.pdf hypertension intracrânienne
 
ulcresgastro-duodnaux-140508140906-phpapp01.pdf
ulcresgastro-duodnaux-140508140906-phpapp01.pdfulcresgastro-duodnaux-140508140906-phpapp01.pdf
ulcresgastro-duodnaux-140508140906-phpapp01.pdf
 
orthopedie5an_2016_traumatismes_vertebro_medullaires-farhi.ppt
orthopedie5an_2016_traumatismes_vertebro_medullaires-farhi.pptorthopedie5an_2016_traumatismes_vertebro_medullaires-farhi.ppt
orthopedie5an_2016_traumatismes_vertebro_medullaires-farhi.ppt
 
Noyaux Gris et 3eme ventricule_oa_gb (1)
Noyaux Gris et 3eme ventricule_oa_gb (1)Noyaux Gris et 3eme ventricule_oa_gb (1)
Noyaux Gris et 3eme ventricule_oa_gb (1)
 
Traumatismes du rachis cervical _ évaluation par scanner et IRM.pdf
Traumatismes du rachis cervical _ évaluation par scanner et IRM.pdfTraumatismes du rachis cervical _ évaluation par scanner et IRM.pdf
Traumatismes du rachis cervical _ évaluation par scanner et IRM.pdf
 
MYOTONIE.ppt
MYOTONIE.pptMYOTONIE.ppt
MYOTONIE.ppt
 
Urgences Neuro 1..pptx
Urgences Neuro 1..pptxUrgences Neuro 1..pptx
Urgences Neuro 1..pptx
 
boulin_cancérologie_2017.ppt-Mode-de-compatibilité.pdf
boulin_cancérologie_2017.ppt-Mode-de-compatibilité.pdfboulin_cancérologie_2017.ppt-Mode-de-compatibilité.pdf
boulin_cancérologie_2017.ppt-Mode-de-compatibilité.pdf
 
SEMMINAIRE-DE-NEUROCHIRURGIE-2023 (1).pptx
SEMMINAIRE-DE-NEUROCHIRURGIE-2023 (1).pptxSEMMINAIRE-DE-NEUROCHIRURGIE-2023 (1).pptx
SEMMINAIRE-DE-NEUROCHIRURGIE-2023 (1).pptx
 
semio_respi.pdf
semio_respi.pdfsemio_respi.pdf
semio_respi.pdf
 
diu_s12_22_mourier (1).ppt
diu_s12_22_mourier (1).pptdiu_s12_22_mourier (1).ppt
diu_s12_22_mourier (1).ppt
 
TraumatismesCraniens&RachisCervical.pdf
TraumatismesCraniens&RachisCervical.pdfTraumatismesCraniens&RachisCervical.pdf
TraumatismesCraniens&RachisCervical.pdf
 
03 Rachis.pdf
03 Rachis.pdf03 Rachis.pdf
03 Rachis.pdf
 

Coma.pptx

  • 1. Examen Clinique et Surveillance d’un coma d’origine neurologique J.P. LEJEUNE - DES - Octobre 2001
  • 2. Définition Abolition de la vie de relation Un malade conscient exécute les ordres simples .... s’il n’est pas aphasique Sinon il est comateux, par définition
  • 3. Formation réticulée du tronc cérébral
  • 5. Examen Clinique d’un Coma T T o o u u j j o o u u r r s s t t e e n n i i r r c c o o m m p p t t e e d d e e l l a a s s é é d d a a t t i i o o n n e e n n c c o o u u r r s s ( ( n n a a t t u u r r e e , , p p o o s s o o l l o o g g i i e e , , d d e e m m i i - - v v i i e e ) ) 1 1 - - L L e e n n i i v v e e a a u u d d e e cc o o n n s s c c i i e e n n c c e e 22--LLaam m o o t t r r i i c c i i t t é é 33--LLeessssiiggnneessffaacciiaauuxxeettooccuullaaiirreess 4 4--L Le es ss siig gn ne es sn ne eu ur ro o--v vé ég gé étta attiiffs s
  • 6. Examen Clinique d’un Coma 1 1 - - L L e e n n i i v v e e a a u u d d e e c c o o n n s s c c i i e e n n c c e e 22--LLaam m o o t t r r i i c c i i t t é é 33--LLeessssiiggnneessffaacciiaauuxxeettooccuullaaiirreess 4 4--L Le es ss siig gn ne es sn ne eu ur ro o--v vé ég gé étta attiiffs s
  • 7. Le niveau de conscience Ouverture des yeux – Spontanée : ce n’est pas un coma en principe ... • pièges (locked-in syndrome, mutisme akinétique) • éxécution des ordres simples ? • clignement à la menace ? ( sans déclencher le réflexe cornéen ) – A la douleur (Manoeuvre de Pierre Marie et Foix) – Absente
  • 8. Examen Clinique d’un Coma 1 1 - - L L e e n n i i v v e e a a u u d d e e c c o o n n s s c c i i e e n n c c e e 22--LLaam m o o t t r r i i c c i i t t é é 33--LLeessssiiggnneessffaacciiaauuxxeettooccuullaaiirreess 4 4--L Le es ss siig gn ne es sn ne eu ur ro o--v vé ég gé étta attiiffs s
  • 9. La motricité Deux objectifs : • Apprécier la profondeur du coma • Rechercher des signes de focalisation – hémiplégie – tétraplégie • Technique d’examen : stimulation nociceptive – manoeuvre de Pierre Marie et Foix – mamelon – sternum – face interne des membres supérieurs et inférieurs
  • 10. La motricité Réactivité à la douleur • Adaptée • Orientée • Rigidité de décortication • Rigidité de décérébration • Rigidité combinée • Pas de réactivité motrice : !
  • 11. La motricité Pas de réactivité motrice à la nociception fenêtre EEG • sédation profonde ? EF+/- • coma dépassé ? EF - • neuropathie de réanimation ? EF +/- mais contexte de réa prolongée Comparer à l’éveil facial (EF) ! • fracture du rachis cervical ? EF +
  • 12. Examen Clinique d’un Coma 1 1 - - L L e e n n i i v v e e a a u u d d e e c c o o n n s s c c i i e e n n c c e e 22--LLaam m o o t t r r i i c c i i t t é é 33--LLeessssiiggnneessffaacciiaauuxxeettooccuullaaiirreess 4 4--L Le es ss siig gn ne es sn ne eu ur ro o--v vé ég gé étta attiiffs s
  • 13. Signes faciaux et oculaires 1 - La mimique faciale – technique – rassurante si présente : activité corticale – symétrique ? 2 - Le réflexe fronto-orbiculaire – technique – disparaît sous le niveau diencéphalique
  • 14. Signes faciaux et oculaires 3 - Pupilles et réflexe photomoteur • Taille : intermédiaire myosis mydriase • Symétrie • Réactivité : réflexe photomoteur – penser au réflexe consensuel – attention au réflexe cilio-spinal
  • 15. Signes faciaux et oculaires 3 - Pupilles et réflexe photomoteur Le réflexe cilio-spinal stimulation douloureuse latéro-cervicale ou périphérique anastomose voie nociceptive - centres  spinaux et centraux Irido-dilatation uni ou plus souvent bilatérale Examiner la pupille avant nociception
  • 16. Signes faciaux et oculaires 3 - Pupilles et réflexe photomoteur La mydriase unilatérale aréactive Premier diagnostic : Paralysie du III par engagement temporal mais ...
  • 17. Signes faciaux et oculaires 3 - Pupilles et réflexe photomoteur • La mydriase unilatérale aréactive d’emblée – mydriase par choc direct orbitaire – paralysie du III sans engagement temporal : • anévrisme de la face postérieure de la carotide • dissection chirurgicale du III • hématome pédonculaire • Valeur de l’ «histoire» de la mydriase : La mydriase unilatérale aréactive d’apparition secondaire est un signe d’engagement temporal
  • 18. Signes faciaux et oculaires 3 - Pupilles et réflexe photomoteur Mydriase bilatérale • penser au réflexe cilio-spinal • est-elle complète ? réactive ? – lésion mésencéphalique directe du N.d’Edinger Westphal (IIIi) • en dehors de ces cas si elle est complète et aréactive....
  • 19. Signes faciaux et oculaires 3 - Pupilles et réflexe photomoteur Myosis bilatéral punctiforme lésion directe protubérantielle Penser à l’imprégnation médicamenteuse
  • 20. Signes faciaux et oculaires 4 - Motricité oculaire Etat des globes oculaires au repos • regard axile ou légèrement divergent : normal • déviation conjuguée : – lésion hémisphérique : vers côté lésé – crise convulsive : vers côté sain – lésion protubérantielle : vers côté lésé • déviation verticale : infraversion souvent lésion diencéphalo-mésencéphalique (tronc) • ocular bobbing (yeux de poupée) lésion du tegmentum (tronc)
  • 21. Signes faciaux et oculaires 4 - Motricité oculaire Réflexes vestibulo-oculaires • physiopathologie : fixité de l’image rétinienne – déviation du regard du côté opposé au mouvement – explorable si ... pas de fracture du rachis cervical • RVO vertical : disparaît sous le niveau diencéphalique • RVO horizontal : disparaît sous le niveau protubérantiel • permettent de rechercher une asynergie oculaire • Gravité si VOV et VOH abolis
  • 22. Signes faciaux et oculaires 5 - Réflexe cornéen • Réflexe cornéen : – technique – boucle V-VII : protubérance • Réflexe cornéo - mandibulaire : – diduction mandibulaire du côté opposé – boucle V-V : lésion mésencéphalique
  • 23. Signes faciaux et oculaires 6 - Réflexe oculo-cardiaque • technique • disparaît sous le niveau bulbaire
  • 24. Examen Clinique d’un Coma 1 1 - - L L e e n n i i v v e e a a u u d d e e c c o o n n s s c c i i e e n n c c e e 22--LLaam m o o t t r r i i c c i i t t é é 33--LLeessssiiggnneessffaacciiaauuxxeettooccuullaaiirreess 4 4--L Le es ss siig gn ne es sn ne eu ur ro o--v vé ég gé étta attiiffs s
  • 25. Signes neuro-végétatifs • Tachypnée • Tachycardie • Hypertension artérielle • Hypersudation • Hyperthermie Pas de valeur pronostique ou de niveau lésionnel, Mais responsabilité dans les séquelles fonctionnelles (spasticité, rétractions, arthropathies)
  • 26. Synthèse de l’Examen Clinique : Echelles ou Scores de Coma • Glasgow Coma Scale – simple et très répandu – utilisable en «aigu» (1° examen, transfert) – insuffisamment précis pour juger de l’évolutivité • Déstructuration Rostro - Caudale – basée sur les réflexes du tronc cérébral – beaucoup plus précise : évolution du coma
  • 27. Synthèse de l’Examen Clinique : Garder en mémoire ... • La symptomatologie est évolutive : répéter l’examen clinique • Tenir compte des drogues de sédation • Aucun signe clinique à lui seul n’est significatif : – cohérence du tableau clinique – établissement d’un niveau lésionnel
  • 28. Glasgow Coma Scale E + V + M • E : ouverture des yeux – 4 : spontanée – 3 : au bruit – 2 : à la douleur – 1 : absente
  • 29. Glasgow Coma Scale E + V + M • V : réponse verbale – 5 : orientée – 4 : confuse – 3 : inappropriée – 2 : incompréhensible – 1 : absente
  • 30. Glasgow Coma Scale E + V + M • M : réaction motrice – 6 : obéit aux ordres – 5 : réaction adaptée – 4 : réaction orientée – 3 : décortication – 2 : décérébration – 1 : absente
  • 31. Glasgow Coma Scale E + V + M • Total théorique : 15 • Coma si score < 7 • Utile à la période aigue (transfert) • Difficilement utilisable en surveillance ne décèlera que tardivement une aggravation
  • 32. Echelle de déstructuration rostro-caudale • Basée sur les signes faciaux et oculaires • Calquée sur le schéma de la réticulée • Apprécie un niveau de souffrance • Fiable en surveillance : sensibilité • Souvent au moins partiellement utilisable sous sédation • Valeur pronostique (jonction diencéphalo- mésencéphalique)
  • 33. Echelle de déstructuration rostro-caudale Niveaux de gravité : • Cortico-sous cortical • Diencéphalique • Méso-diencéphalique • Mésencéphalique • Protubérantiel gravité + ++
  • 35. Echelle de déstructuration rostro-caudale C S C D M-D M P Motricité Adaptée FD FD ou ED FD ou ED ED ou 0 Mimique + - - - - VOV + + - - - R P M + + + - - VOH + + + + - R O C + + + + +/- Pupilles I myosis I mydriase punctif
  • 36. Echelle de déstructuration rostro- caudale • Décrite comme la séquence évolutive observée dans les comas liés à une lésion expansive sus-tentorielle évoluant vers un engagement axial • Moins fiable, notamment pour le pronostic, dans les comas liés à une atteinte pure de la fosse postérieure – tableau souvent impressionnant – disparition précoce des réflexes du tronc ... pas toujours péjorative – EEG pris en défaut : PEAP et surtout IRM
  • 37. Coma : Diagnostic Différentiel • Simulation et affections psychiatriques – Manoeuvre de Pierre Marie – Réflexes du tronc tous présents ... – Avant d’admettre ce diagnostic : • Scanner • Recherche de toxiques • Bilan biologique complet
  • 38. Coma : Diagnostic Différentiel • Locked-In Syndrome(thrombose du tronc basilaire) – quadriplégie et diplégie faciale – paralysie de la latéralité du regard – paralysie des nerfs mixtes – parfois rigidité de décérébration – mais CONSCIENTS (verticalité du regard) – ramollissement protubérantiel étendu – scanner «normal» . Diagnostic : IRM
  • 39. Coma : Diagnostic Différentiel • Mutisme akinétique (stade d’éveil des TC graves) – pas de motricité périphérique – pas de langage – pas d’éxécution d’ordres (même regard) – mais ouverture spontanée des yeux, mouvements spontanés des globes oculaires, semble suivre du regard – évolution possible vers état neurovégétatif permanent (au-delà de 6 mois à un an)
  • 40. Conclusion • La clinique est fondamentale (pronostic, évolution) • Les images ne reflètent pas toujours la fonction • La neurophysiologie peut être prise en défaut • Valeur du monitorage de la PIC • Aucun signe isolé n’est formel – cohérence du tableau clinique – répéter l’examen clinique – le corréler aux images et à la PIC • Retenir : – Glasgow : évaluation aigue – Déstructuration rostro-caudale : évolutive et pronostique