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Cancérologie 1ère partie
Les agents anticancéreux
et médicaments
adjuvants
IFSI décembre 2017
Mathieu BOULIN
Définition
CANCER : latin et grec = « crabe »
Tumeur maligne formée par la multiplication
désordonnée des cellules d’un tissu
ou d’un organe
CANCEROLOGIE = ONCOLOGIE :
« science des cancers »
Définition
TUMEUR : latin : tumor; tumerer :
« enfler »
« Gonflement » pathologique résultant de la
multiplication excessive des cellules
- déséquilibre entre la mort
des cellules et leur renouvellement
- échappe aux systèmes de régulation
contrôlant la division des cellules
- peut être maligne ou bénigne
Thérapeutiques
La thérapeutique en cancérologie implique la prise en charge
de :
la tumeur
la prévention des récidives et métastases
des effets induits par la tumeur (douleur, compressions…)
des effets iatrogènes (médicamenteux, post chirurgicaux…)
Actuellement, on guérit près de 50% des cancers
Les modalités thérapeutiques incluent :
Chimiothérapie et thérapies ciblées
chirurgie
radiothérapie
hormonothérapie
Plan
1. La chimiothérapie
Généralités
Les médicaments
La chimiothérapie en pratique
2. Les médicaments adjuvants
Généralités
Il faudrait idéalement :
• détruire toutes les cellules tumorales en prolifération ou
quiescentes sans détruire les tissus et cellules saines
• empêcher l’apparition de résistance
• éviter les toxicités, les effets indésirables et maintenir la
qualité de vie
Généralités
La plupart des molécules ne sont que de
vulgaires poisons…
Exemples : dérivés synthétiques des baies de l’if (paclitaxel Taxol®,
docétaxel Taxotère®), arsenic, alcaloïdes de la pervenche de
Madagascar (vincristine Oncovin®, vinorelbine Navelbine®,
vinblastine, vindésine)
Généralités
Il n'y a pas de drogues cytotoxiques spécifiques aux cellules cancéreuses :
tous les médicaments utilisés sont plus ou moins toxiques pour les
cellules normales.
La plupart des médicaments atteignent la cellule cancéreuse au moment
où elle se divise, en faussant le mécanisme délicat de la division
cellulaire. Les tumeurs peu proliférantes seront donc peu touchées. A
l'inverse, les tissus sains très actifs (cellules sanguines, muqueuses,
peau) seront atteints facilement, et devront donc se régénérer.
Beaucoup de cytotoxiques ont donc une toxicité hématologique plus
ou moins forte, et le plus souvent une toxicité non hématologique.
Plus une tumeur se multiplie vite, plus elle est radio et/ou
chimiosensible : notion de cinétique tumorale…et plus le patient
présentera de toxicités sévères à priori
Chimiosensibilité
Exemple de la leucémie aiguë, de certains
lymphomes à renouvellement cellulaire très très
rapide
La « trop » grande efficacité de la chimiothérapie
va entraîner des complications aiguës chez les
patients (engageant le pronostic vital) =
syndrome de lyse tumorale….
Polychimiothérapie
La plupart du temps, l'utilisation d'un seul médicament anti-
cancéreux n'est pas suffisant pour obtenir une guérison ou
même une réponse clinique de longue durée. L'apparition rapide
de résistances entraîne un échec du traitement.
La théorie de Goldie et Coldman repose sur le fait qu'au moment
du diagnostic la plupart des tumeurs possèdent des clones
résistants (hétérogénéité tumorale).
Pour un gramme de tumeur, soit 109 cellules, le taux de mutation
par gène est probablement de 10-5 : 104 clones sont
potentiellement résistants à une drogue donnée dans cette
tumeur.
Polychimiothérapie
Est très souvent la règle !!!!!
Sextachimiothérapie dans le
traitement des leucémies
aiguës lymphoblastiques
Polychimiothérapie
L'utilisation de plusieurs médicaments repose
- sur l'utilisation de molécules ayant des mécanismes
d'action différents,
- parfois une réelle synergie entre deux familles
thérapeutiques,
- des toxicités différentes permettant d'augmenter la
dose intensité du traitement anti-cancéreux sans
augmenter les effets toxiques
Types de chimiothérapie
4 « buts » différents dans la prescription de
chimiothérapie :
- visée curative (maladie de Hodgkin)
- visée adjuvante et néoadjuvante
- visée palliative
- chimiothérapie expérimentale (essais cliniques
phase I)
Plan
1. La chimiothérapie
Généralités
Les médicaments
2. Les médicaments adjuvants
Mécanismes d’action
Les agents anticancéreux « classiques » ou
« conventionnels » ou cytotoxiques agissent tous
sur l’ADN situé dans le noyau de chaque cellule
quelle que soit la cellule…
Expliquant les effets délétères sur potentiellement
tout l’organisme
L'ensemble de l'information génétique transmise par chacun des parents à un enfant
(génome haploïde) peut s'écrire ainsi en 3 milliards de lettres (une bibliothèque de
7000 livres de 300 pages chacun !)
Mécanismes d’action des anticancéreux
cytotoxiques
poisons du fuseau
(vinca-alcaloïdes,
taxanes)
- antimétabolites (5-FU)
- inhibiteurs topo-isomérase I
Point de
restriction
Cytotoxiques phase de cycle
indépendants
Cytotoxiques phase de cycle
dépendants
Interaction directe
avec l’ADN
-agents alkylants (moutardes
azotées, platines)
- inhibiteurs topo-isomérase II
(anthracyclines,étoposide)
Action au niveau du cycle cellulaire
Classification des médicaments (1)
1. Agents alkylants
• Ajout d’un groupement alkyle sur les bases de l’ADN A, G, C et T
…induisant la mort cellulaire
• Phase du cycle indépendants
• Moutardes à l’azote (cyclophosphamide Endoxan®, melphalan
Alkeran®…)
• Aziridines (mitomycine C Ametycine®…)
• Nitroso-urées (carmustine Bicnu®…)
• Dérivés du platine (cisplatine, carboplatine, oxaliplatine)
• Autres (dacarbazine…)
2. Médicaments induisant ou stabilisant des coupures de l’ADN
• Inhibiteurs de la topoisomérase 1 (camptothécines Irinotecan)
• Inhibiteurs de la topoisomérase 2
• Anthracyclines (adriamycine=doxorubicine, epirubicine, daunorubicine…)
• Dérivés (amsacrine, mitoxantrone)
• Epipodophyllotoxines (etoposide)
• Bleomycine
La réplication ou la transcription de l’ADN nécessite une fusion partielle de la
double hélice et modifie l'enroulement des deux brins.
Irinotécan bloque la fourche de réplication
Classification des médicaments (2)
3. Antimétabolites = inhibiteurs de la synthèse de l’ADN
• Inhibiteurs d’enzymes essentielles à la synthèse de l’ADN
ou analogues des constituants de l’ADN
• Antagonistes foliques (methotrexate, raltitrexed;
inhibiteurs)
• Antagonistes puriques (6 mercaptopurine, 6 thioguanine;
analogues)
• Antagonistes pyrimidiques (5FU, gemcitabine, cytarabine,
+/- inhibiteurs et analogues)
Pt
R
R
R
Guanine
Gemcitabine
empêche
l’elongation
des brins
d’ADN
naissants
Cytosine
arabinoside
Classification des médicaments (3)
4. Médicaments interagissant avec la tubuline : poisons
du fuseau
• Inhibiteurs de la polymérisation de la tubuline =
alcaloïdes de la pervenche de Madagascar
• Inhibiteurs de la dépolymérisation de la tubuline =
taxanes extraits de l’if
Conclusion mécanismes d’action
La prise en charge reste très empirique…
on ne sait pas vraiment « comment
marche la chimiothérapie conventionnelle »
Exemples : thalidomide, cetuximab
Plan
1. La chimiothérapie
Généralités
Les médicaments
La chimiothérapie en pratique
2. Les médicaments adjuvants
1. Les choses à savoir
La voie IV reste la plus utilisée
encore
Mais il existe nombreuses voies :
intraartérielle, intrathécale, SC, IM et
orale
Les choses à savoir
Vérifier adéquation de la prescription médicale à
ce qui est écrit sur la poche de chimiothérapie !!!!
- Nom, prénom, date de naissance
- Molécule, dose, voie d’administration, durée
perfusion
- Solvant et volume de perfusion
+ péremption écrite sur la poche
Les choses à savoir
Car la grande majorité des chimiothérapies est
très très toxique notamment en aigu
Exemple : vincristine = poison du fuseau, 2 mg
à ne pas dépasser par injection, 1 injection par
semaine
Les choses à savoir
Respecter l’ordre de passage des produits
Car cet ordre n’est pas toujours anodin
Exemples : cyclophosphamide après 1ere dose
mesna ou antiémétique avant
chimiothérapie…
Les choses à savoir
Manipuler les poches, seringues ou
infuseurs… selon des règles strictes
d’hygiène (risque vis-à-vis du patient
immunodéprimé par la chimiothérapie)
de protection de vous même et du patient vis-à-
vis du risque toxique = nausées, vomissements,
chute de cheveux, réactions cutanées
Les risques …
CI formelle de manipulation en cas de
grossesse car tous les anticancéreux sont
tératogènes = induisent malformations pour
le fœtus
Sont extrêmement minimes, n’existent plus
avec
1. Unité centralisée
La manipulation par les IDEs dans les services se rarefient
Dispositifs de prélèvement sans aiguille limitent les risques de « piqûre »
2. Dispositifs « sécurisants »
3. La protection
- Gants
- Masque
- Surblouse
- Charlotte
- Lunettes…
2. Voie orale et précautions d’emploi
pour le patient et vous…
Avantages de la voie orale
Evite les risques liés à l’administration IV (risques
d’extravasation ou d’infection, …)
Libère les patients des contraintes liées aux
hospitalisations (stress et inconfort) et améliore leur
qualité de vie (poursuite des activités …)
=> Meilleure acceptation de la maladie
Inconvénients de la voie orale
La nature de l’alimentation (fibres,
graisses) peut interférer avec
l’absorption du médicament + effet de
1er passage hépatique
Les traitements associés peuvent
modifier l’activité (efficacité et
toxicité) du médicament
« Croyances » des patients
CYP450
Interactions médicamenteuses
cimétidine, antifongiques azolés,
inhibiteurs des protéases du VIH,
macrolides, … +
jus de pamplemousse
anticonvulsivants,
antituberculeux,… +
millepertuis
+
CYP 34A
-
[substrats]sg
[substrats]sg
Précautions d’emploi
Essayer de prendre le médicament aux
mêmes heures tous les jours pour ne
pas l'oublier
En cas d'oubli d’une prise, continuer à
suivre normalement le traitement (ne
jamais doubler la dose!)
Prévenir le médecin en cas de dose
doublée pour compenser un oubli
Précautions d’emploi
Avaler les médicaments tels quels avec
un verre d’eau sans les sucer ni les
mâcher ni les croquer
Ne pas couper ni écraser les
comprimés, ne pas ouvrir les gélules,
ne pas ouvrir ni écraser les capsules
Ne pas laisser les médicaments à la
vue ni à la portée des enfants
Précautions d’emploi
Manipuler de préférence les médicaments
avec des gants. Sinon, se laver
soigneusement les mains avant et après
chaque manipulation
En cas de contact avec la peau, laver
abondamment avec de l'eau et du savon.
En cas de contact avec les yeux, rincer
sous l'eau courante pendant au moins 15
minutes
Ne jamais jeter les médicaments dans la
poubelle mais dans DASRI y compris
« fonds » de poche
3. Interactions générales et prise en
charge des effets indésirables
Interactions médicamenteuses
communes à tous les cytotoxiques
Vaccins vivants atténués (risque de maladie vaccinale mortelle)
Association contre-indiquée avec le vaccin anti-amarile
Association déconseillée avec les autres (utiliser un vaccin inactivé
lorsqu’il existe)
Phénytoïne (association déconseillée)
Diminution de l'absorption digestive par les cytotoxiques
Augmentation du métabolisme hépatique des cytotoxiques
Anticoagulants oraux
Co-prescription fréquente en raison de l’augmentation du risque
thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales
Contrôle plus fréquent de l'INR en cas d’interaction entre les AVK et la
chimiothérapie anticancéreuse
Immunosuppresseurs (ciclosporine NEORAL, tacrolimus PROGRAF) :
Immunodépression excessive avec risque de syndrome lymphoprolifératif
Effets indésirables des agents
anticancéreux
Différents selon les mécanismes d’actions
A prendre en compte +++
altération de la qualité de vie
risques de moindre observance
Toxicité hématologique
Anémie (fatigue, essoufflement)
Neutropénie (risque infectieux)
Lymphopénie (immunodépression)
Thrombopénie (risque hémorragique)
Anticancéreux (hémato)toxiques +++
par action directe sur cellules sanguines
…
Thrombopénie
- Respect NFS (2-3/sem)
- Appeler médecin selon
recommandations soit < 50 000/µl, < 30
000/µl
- Rappeler aux patients 1ers signes d’alerte
= pétéchies (petites tâches), ecchymoses
(bleus), hémorragies des muqueuses (nez,
gencives)
Il n’existe aucun traitement de la thrombopénie (EI potentiellement mortel)
hormis transfusion plaquettes
Leuconeutropénie
Neutropénie fébrile sévère
------------------
- PNN < 500/µl
- Fièvre
> 38,3-38,5°C 1 fois ou > 38°C 2
fois à 12 h d’intervalle
HOSPITALISATION
PNN
Jours
5 15
Chimiothérapie
Tout patient « immunodéprimé » peut décéder d’une banale infection
(bactérienne, virale, fongique)
Prévention des infections
Suivi ++ NFS
(même si 2-
3x/semaine)
Surveillance T°
(éviter voie rectale)
Se laver régulièrement les
mains Eviter contact
personnes « infectées »
Rappeler aux patients les signes d’infection = fièvre,
frissons, toux, maux de gorge, nez qui coule, éruptions
cutanées…
Aliments cuits
Appeler urgemment le médecin…
Prévention des infections
Etre strictement
observant vis-à-
vis des traitements
anti-infectieux
d’autant plus
qu’ils seront pris
plusieurs mois (fin
immuno-
dépression)
+ Speciafoldine® acide
folique
1 cp 3 x / sem
anti-opportunistes (pneumocystose,
toxoplasmose)
anti-herpétiques
500 mg matin et soir
Remarque :
Prophylaxie antifongique en
cas de neutropénie <
1000/µl prolongée
Fluconazole en 1er
Chimiothérapie neutropéniante
Facteurs de croissance hématopoïétique (G-CSF)
Diminuent durée et profondeur neutropénie Prophylaxie Iaire et IIaire
Administration > 24h chimiothérapie jusqu’à
fin nadir
Lenograstim / T° amb
Filgrastim / Frigo
Neupogen®
+ biosimilaires (Biograstim,
Nivestim, Ratiograstim,
Tevagrastim, Zarzio)
Sous
cutanée
Douleurs
osseuses
PEG Filgrastim / Frigo
Neulasta®
Forme pégylée
1 seule injection / cycle
12 j entre 2 injections
+ antibiothérapie type Orelox® cefpodoxime en cas de symptômes…
Anémie
Par la fatigue, essoufflement engendrés, elle altère
la qualité de vie du patient
Inflammatoire (cancers bronchiques)
Toxicité directe de l’agent anticancéreux
…
Anémie
Agents stimulant l’erythropoïèse (ASE, EPO)
N’agissent pas immédiatement…pas toujours…
Différents schémas (/sem, /3 sem)
Sous
cutanée
Hb cible 10-12 g/dl, au-delà
risque HTA, thrombose…
Bien prendre le fer si coprescrit !!!!!
500 µg / 3 sem
30 000 UI / sem
40 000 UI / sem
+ Eporatio et autres biosimilaires (Eprex) = Abseamed, Binocrit, Retacrit
Alopécie
- Chute des cheveux, des
cils et des sourcils débutant
10 à 20 jours après le début
traitement
- Toujours réversible à l’arrêt
du traitement
- Début repousse 1 mois
après fin traitement, 1 cm /
mois
Effet indésirable fréquemment
observé notamment avec
Alopécie
- Prévention / conseils :
- casque réfrigérant, froid
(vasoconstriction), cheveux
mouillés
- Coupe courte avant traitement
- Bandeaux, foulards
- Prothèses capillaires : prise en
charge forfait sécurité sociale,
acheter prothèse avant début
traitement
Nausées et vomissements
- Les vomissements peuvent être
liés au fait que l’estomac est vide!
- Pas d’interdit alimentaire strict
mais « adaptation » individuelle du
patient = éviter les aliments qu’ils ne
supportent pas
- Fractionner les repas plutôt que de
manger de grandes quantités en
une fois
Potentiel émétogène des
agents cytotoxiques oraux
Nausées et vomissements
- Règles diététiques habituelles
(éviter les boissons chaudes et les
aliments frits, gras ou épicés)
- En cas de vomissements :
• Se rincer la bouche à l’eau froide
et attendre 1 à 2 heures avant de
manger
• Ne pas reprendre le médicament
ni doubler la prise suivante
• Prise des antiémétiques
prescrits 15 mn avant les cp
Diarrhées
- Règles diététiques habituelles
mais surtout hydratatation +++
(> 2 litres / jour)
- Conseiller Tiorfan®, Smecta®,
[lopéramide (jusqu’à 16 mg / j)]
- Contacter l’oncologue si ≥ 4
selles / jour ( dose 75% - 50%),
risque IR, hypokaliémie…
Les diarrhées sont fréquentes
avec nombreux agents
anticancéreux comme
50%
• Inflammation des muqueuses
digestives (cellules à renouvellement
rapide)
• Mucite buccale = stomatite (aphte)
• Peut aller jusqu’à la nécrose
• Difficultés voire impossibilité
d’avaler cp et alimentation
• état nutritionnel = majoration
toxicité chimiothérapie
Les mucites sont fréquentes
avec de nombreux agents
anticancéreux
Mucites
Prévention :
-Envoyer le patient chez le dentiste
pour bilan bucco-dentaire (remise en
état, détartrages, avulsions…)
- Maintenir salivation
- Hygiène buccale stricte
- Brossage soigneux des dents
¤ après chaque repas
¤ de la gencive à la dent
¤ sans appuyer + brosse à dents souple
Mucites
« Interdits » alimentaires :
Agrumes
Alcools
Epices dont moutarde, Ketchup, sauce tomate
Fruits crus
Tomates
Croûtes de pain
Mucites
Bains de bouche :
- Dès début traitement
- Bicarbonate de sodium 1,4% seul
¤ minimum 3-6 / jour (rinçage après
brossage)
¤ en gargarisme 30-60 secondes
¤ recracher
Chlorhexidine
Bicarbonate +
Xylocaïne +
Fungizone + …
Mucites
Si mycose : BdB bicarbonaté +
Fungizone® 10% susp buv OU
Triflucan® / Mycostatine®
- 3-4 BdB x / jour
- doit être avalé (mycose non
strictement oropharyngée)
OU Loramyc® cp gingival
- gencive au dessus de l’incisive
- le matin après brossage des dents
Candidose oro-pharyngée
Une des complications des mucites…
Souvent accompagnés de douleurs importantes
qui handicapent le patient
Atteintes réversibles
Syndrome main-pied
• Picotements puis
engourdissement, gonflement
et rougeur au niveau de la
paume des mains et de la
plante des pieds
Toxicité sur la reproduction
Utiliser une contraception efficace durant le
traitement et plusieurs mois après…
Spécialités orales
disponibles en ville
Busulfan - MYLERAN®
Capécitabine - XELODA®
Chlorambucil - CHLORAMINOPHÈNE®
Cyclophosphamide - ENDOXAN®
Étoposide - CELLTOP®
Fludarabine - FLUDARA®
Hydroxyurée - HYDREA®
Melphalan - ALKERAN®
Mercaptopurine - PURINETHOL®
Méthotrexate - NOVATREX®
Pipobroman - VERCYTE ®
Procarbazine NATULAN ®
Topotécan - HYCAMTIN®
Vinorelbine - NAVELBINE®
…
Plan
1. La chimiothérapie
Généralités
Les médicaments cytotoxiques
La chimiothérapie en pratique
Les thérapies ciblées
2. Les médicaments adjuvants
Mécanismes d’action des
thérapies ciblées
(HER1)
antiangiogéniques
En pratique
Si en théorie, ces médicaments « ciblent » un
type de cellules (la cellule cancéreuse du côlon
ou un lymphocyte B) car ce type de cellules
possède un récepteur spécifique à sa surface par
exemple…
En pratique, ils atteignent d’autres cellules et ont
donc aussi des toxicités générales comme la
chimiothérapie IV…
Exemples de toxicité des thérapies ciblées
Diapositive C Di Martino
Thérapies ciblées orales
disponibles en ville
Dasatinib Sprycel®
Erlotinib Tarceva®
Everolimus
Afinitor®
Gefitinib Iressa®
Imatinib Glivec®
• Lapatinib Tyverb®
• Nilotinib Tasigna®
• Sunitinib Sutent®
• Sorafénib Nexavar®
• Vémurafénib
Zelboraf®
• …
Plan
1. La chimiothérapie
Généralités
Les médicaments cytotoxiques
La chimiothérapie en pratique
Les thérapies ciblées
L’hormonothérapie
2. Les médicaments adjuvants
HORMONES ET CANCER
25% de cancers en relation directe avec les hormones :
cancer du sein
cancer de l'endomètre (et vagin)
cancer de la prostate
Ces traitements sont remarquablement actifs
Comment agir ?
Bloquer la liaison de l’hormone à son récepteur
SERM : Selective Estrogen Receptor
Modulator
SERD : Selective Estrogen Receptor Down
regulator
Supprimer la synthèse hormonale
Au niveau central : agoniste de la LHRH,
castration
Au niveau périphérique : anti-aromatase
Tamoxifène (SERM)
Découvert en 1960
Dérivé oestrogénique, modifié pour avoir une
activité oestrogénique minimum (antagoniste
partiel)
Liaison au recepteur à l’estrogène au niveau
cytoplasmique
Les anti-aromatases
Les anti-aromatases
o Anti-aromatases de type I
Stéroïdiens
inhibiteurs suicides
exemestane (Aromasine ™) voie orale
quotidienne
o Anti-aromatases de type II
Inhibition réversible et temporaire de la
réductase du cytochrome P450
anastrozole (Arimidex®), létrozole (Fémara®)
voie orale quotidienne
Cancer de la prostate
Castration chirurgicale pour les cancers métastatiques :
effet thérapeutique parfois spectaculaire
disparition des douleurs métastatiques dans les 24 H
chute très rapide du taux de PSA
Efficacité 2 ans environ
Effets secondaires = hypogonadisme
bouffées de chaleur
diminution disparition de la libido
impuissance sexuelle
Cancer de la prostate et agonistes de la LH-RH
Hypogonadisme sans traumatisme de la castration
traitement coûteux Zoladex®, Decapeptyl®, Enantone®
mêmes conséquences physiologiques
Traitement transitoire (retour à la normale dès l'arrêt de
l'administration du médicament).
Anti-androgènes non stéroidiens
Inhibition translocation du récepteur androgéniques du cytoplasme vers le
noyau
Nilutamide (Anandron®)
Bicalutamide (Casodex®)
Flutamide (Eulexine®, Flutamide®)
Pas de diminution de testostérone
Pas de bouffée de chaleur
Pas ou peu d’atteinte de la libido
Atteinte variable de la puissance sexuelle
Anti-androgènes
Les anti-androgènes stéroidiens
Bloquent réaction des cellules tumorales aux androgènes
Acétate de cyprotérone (Androcur®)
Action supplémantaire au niveau de l’hypothalamus : rétrocontrôle sur la
sécrétion d’androgènes par le testicule
Effets secondaires :
Perte libido
Impuissance, asthénie
Gynécomastie
Thrombose veineuse
Toxicité hépatique
Anti-androgènes
Plan
1. La chimiothérapie
Généralités
Les médicaments cytotoxiques
La chimiothérapie en pratique
Les thérapies ciblées
L’hormonothérapie
2. Les médicaments adjuvants
Cas cliniques
Cancer du rectum
Myélome multiple
Cancer du sein
Cancer bronchique non à petites cellules
Cancer du côlon
Cas clinique 1
M X, 50 ans est atteint d’un cancer du rectum
Traitement prévu : chimiothérapie néoadjuvante
puis chirurgie du rectum
Chimiothérapie hebdomadaire type XELOX 1ère
cure le 29/01/15
Ordonnance 29/01/15
DAFALGAN® 500 mg : 2-2-2 si besoin
SPASFON® 80 mg cp : 2-2-2 si besoin
TARDYFERON® 80 mg cp : 1-0-0
PRIMPERAN® 10 mg cp : 1-1-1 si nausées
* ZOPHREN® 8 mg lyoc : 1-0-1 si nausées
pdt 48h
Qsp 7 jours
Ordonnance 29/01/15
DAFALGAN® 500 mg :
paracétamol, antalgique, douleurs rectales, le paracétamol
peut « suffire », n’est même pas obligatoire si le patient n’a
pas de douleurs, à prendre uniquement en cas de besoin
SPASFON® 80 mg cp :
phlorogucinol, antispasmodique, dl rectales, jusqu’à 6/jour
TARDYFERON® 80 mg cp
Ferrograd, Fumafer, Venofer IV
sulfate de fer, correction de l’anémie ferriprive (saignement lié au
cancer digestif)
en moyenne 1 à 2/j à prendre en dehors des repas (car sinon est peu
resorbé)
Mal au ventre, colore les selles en noir
Ordonnance 29/01/15
PRIMPERAN® 10 mg cp
métoclopramide, antiémétique NEUROLEPTIQUE, nausées et
vomissements retardés
Schéma usuel 1-1-1 à prendre avant les repas
Accélère la vidange gastrique
Toujours garder en tête qu’il s’agit d’un neuroleptique= moins on
en prend mieux c’est (y compris pour une gastroenterite): risque de
syndrome malin, syndrome extrapyramidal, allongement espace QT
ZOPHREN® 8 mg cp
ondansétron, antiémétique de la classe des sétrons
ordonnance d’exception
lyoc +++ à prendre matin et soir
n et v aigus et retardés
EI constipation
Myélome multiple
Eprex 40 000 UI 1 inj sc tous les jeudis
Durogesic 100 µg/72 h
Paracetamol 500 mg max 6/j
Zometa 4 mg : 1 perfusion de 15 mn dans 100 ml de sérum
physiologique
Bactrim Forte : 1 cp les lundi, mercredi, vendredi
Speciafoldine 0,4 mg 1cp les lundi, mercredi, vendredi
Thalidomide 100 mg/j à prendre le soir
Duphalac 1/j
Cortancyl 40 mg/j pdt 4 jours qsp 1 mois
Thérapeutique symptomatique
Zometa: biphosphonates réduisent de moitié les évènements
osseux (fractures, compression médullaire, hypercalcémie, recours
à la radiothérapie, chirurgie osseuse); à débuter quand le patient
devient symptomatique et à continuer au long cours…
Eprex: erythropoïetine améliore la qualité de vie des patients, le
recours aux transfusions; à debuter obligatoirement qd Hb<
10g/100ml et si traitement avec valeur cible de 12g/100ml (à
arrêter si Hb> 12g/100ml ou si l’augmentation est < 1 g/100ml à
8 semaines)**
Très coûteux, NFS systématique avant injection
Thérapeutique symptomatique
Durogesic, Fentanyl: Antalgiques morphiniques (palier III) sont privilégiés
pour lutter contre la douleur dans le cadre d’un cancer souvent très
importantes (lésions osseuses +++)
les patchs sont intéressants quand les douleurs sont stabilisées
Possibilité d’ajouter morphiniques à action courte Actiskenan
Skénan est une forme à action longue, LP
Pas de dose max pour la morphine et apparentées
Constipation, dépression respiratoire
Prévention des infections opportunistes : 1 cp de Bactrim Forte 3x/sem en
prévention des infections à Pneumocystis carinii et Toxoplasma gondii
Antibiotique de la famille des antifolates donc nécessité de prendre de la vitamine B9 en
même temps pour éviter carence en folates
Réactions cutanées et anémie par carence en folates
Duphalac : constipation induite par le thalidomide, morphine
Centre Georges François Leclerc
PROTOCOLE
KYTRIL® 3mg 1 injection à J1 en 15’
SOLUMEDROL® 40mg 1 IVD à J1
VOGALENE® 10mg/1ml 1 IV lente à J1
POLARAMINE® 1ml 1 IVD à J1
RANITIDINE® 1 IVD à J1
TAXOL® 107 MG / 15j sur 3h
VOGALENE® 15mg de J2 à J3
KYTRIL®
Granisétron
Antagoniste serotoninergique contre les
nausées et vomissements aigus et retardés
Synergie d’action avec les corticoïdes
Principaux EI:
Céphalées
Constipation
Administration IV évidemment avant la
chimiothérapie dans 50 cc 10 min
Attendre 15 minutes avant « brancher »
chimiothérapie
SOLUMEDROL®
Methylprednisolone, corticoïde
Action antiémétisante en synergie avec les
sétrons + très bon « antiallergique » (prévention
de l’hypersensibilité liée au produit de
chimiothérapie) + anti-inflammatoire +
psychostimulant donc à prendre le matin
Peu d’EI car administration ponctuelle
Administration avant le TAXOL®
VOGALENE®
Métopimazine
Antiémétique puissant de la famille des
phénothiazines (neuroleptiques)
A posologie 10mg en IV et 15 mg per os
nausées et vomissements rebelles induits par
les chimiothérapies anticancéreuses
Triple association antiémétique est « relativement »
classique
VOGALENE® (Suite)
Administration :
IV: 10mg 30 minutes avant TAXOL®
Injection lente et chez un sujet couché (Hypotension
orthostatique)
Per os: 1 gélule de 15mg matin et soir à J2 et J3
POLARAMINE®
Dexchlorphéniramine
Antihistaminique H1 sédatif prévention des
réactions secondaires allergiques (induites par le
paclitaxel)
Principaux EI, rares à cette posologie :
Somnolence
Effets anticholinergiques: secheresse buccale, constipation
Administration 30 minutes avant le TAXOL®
RANIPLEX®
Ranitidine
Antihistaminique H2/Antisécrétoire gastrique
prévention des lésions gastro-duodénales liées au stress + ici
utilisé comme antiallergique
Pas d’effets indésirables en perfusion unique
Administration IVD 30 minutes avant le TAXOL®
TAXOL®
Paclitaxel
Cytotoxique poison du fuseau mitotique
inhibition division cellulaire par inhibition
dépolymérisation tubuline
Perfusion IV 1 à 3 h
Principaux EI:
Ongles cassants (vernis protecteurs + Avibon®)
Alopécie
Asthénie
Nausées, vomissements
Hématotoxicité
Réaction d’hypersensibilité
Cas clinique cancer bronchique
Glucidion = G5% 2l/6H, prévention de la
néphrotoxicité du cisplatine, 2l avant la chimiothérapie
puis 2 l après
Chlorazepate dipotassique = Tranxene® : prévention
des nausées et vomissements anticipés
Prednisolone ou Méthylprednisolone = corticotherapie
1 mg/kg (cf précédemment)
Acide folique : carence en folates induits par
pemetrexed = antifolate, se prend en continu par voie
orale
Cas clinique cancer bronchique
Glucidion = G5% 2l/6H, prévention de la
néphrotoxicité du cisplatine, 2l avant la chimiothérapie
puis 2 l après
Chlorazepate dipotassique = Tranxene® : prévention
des nausées et vomissements anticipés
Prednisolone ou Méthylprednisolone = corticotherapie
1 mg/kg (cf précédemment)
Acide folique : carence en folates induits par
pemetrexed = antifolate, se prend en continu par voie
orale
Cas clinique cancer bronchique
Lasilix (furosémide) : si diurèse insuffisante (néphrotoxicité du
cisplatine), 40 mg IVD
H6 = début réel de passage des 2 agents anticancéreux avec
rinçage +++
Branchement seconde hydratation
Antiémétique à la demande (questionner le patient !)
Ordonnance de sortie + Granocyte® 1 SC à faire pratiquer par
IDE pdt 5 j consécutifs et contrôle NFS
Merci de votre attention

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  • 1. Cancérologie 1ère partie Les agents anticancéreux et médicaments adjuvants IFSI décembre 2017 Mathieu BOULIN
  • 2. Définition CANCER : latin et grec = « crabe » Tumeur maligne formée par la multiplication désordonnée des cellules d’un tissu ou d’un organe CANCEROLOGIE = ONCOLOGIE : « science des cancers »
  • 3. Définition TUMEUR : latin : tumor; tumerer : « enfler » « Gonflement » pathologique résultant de la multiplication excessive des cellules - déséquilibre entre la mort des cellules et leur renouvellement - échappe aux systèmes de régulation contrôlant la division des cellules - peut être maligne ou bénigne
  • 4. Thérapeutiques La thérapeutique en cancérologie implique la prise en charge de : la tumeur la prévention des récidives et métastases des effets induits par la tumeur (douleur, compressions…) des effets iatrogènes (médicamenteux, post chirurgicaux…) Actuellement, on guérit près de 50% des cancers Les modalités thérapeutiques incluent : Chimiothérapie et thérapies ciblées chirurgie radiothérapie hormonothérapie
  • 5. Plan 1. La chimiothérapie Généralités Les médicaments La chimiothérapie en pratique 2. Les médicaments adjuvants
  • 6. Généralités Il faudrait idéalement : • détruire toutes les cellules tumorales en prolifération ou quiescentes sans détruire les tissus et cellules saines • empêcher l’apparition de résistance • éviter les toxicités, les effets indésirables et maintenir la qualité de vie
  • 7. Généralités La plupart des molécules ne sont que de vulgaires poisons… Exemples : dérivés synthétiques des baies de l’if (paclitaxel Taxol®, docétaxel Taxotère®), arsenic, alcaloïdes de la pervenche de Madagascar (vincristine Oncovin®, vinorelbine Navelbine®, vinblastine, vindésine)
  • 8. Généralités Il n'y a pas de drogues cytotoxiques spécifiques aux cellules cancéreuses : tous les médicaments utilisés sont plus ou moins toxiques pour les cellules normales. La plupart des médicaments atteignent la cellule cancéreuse au moment où elle se divise, en faussant le mécanisme délicat de la division cellulaire. Les tumeurs peu proliférantes seront donc peu touchées. A l'inverse, les tissus sains très actifs (cellules sanguines, muqueuses, peau) seront atteints facilement, et devront donc se régénérer. Beaucoup de cytotoxiques ont donc une toxicité hématologique plus ou moins forte, et le plus souvent une toxicité non hématologique. Plus une tumeur se multiplie vite, plus elle est radio et/ou chimiosensible : notion de cinétique tumorale…et plus le patient présentera de toxicités sévères à priori
  • 9. Chimiosensibilité Exemple de la leucémie aiguë, de certains lymphomes à renouvellement cellulaire très très rapide La « trop » grande efficacité de la chimiothérapie va entraîner des complications aiguës chez les patients (engageant le pronostic vital) = syndrome de lyse tumorale….
  • 10. Polychimiothérapie La plupart du temps, l'utilisation d'un seul médicament anti- cancéreux n'est pas suffisant pour obtenir une guérison ou même une réponse clinique de longue durée. L'apparition rapide de résistances entraîne un échec du traitement. La théorie de Goldie et Coldman repose sur le fait qu'au moment du diagnostic la plupart des tumeurs possèdent des clones résistants (hétérogénéité tumorale). Pour un gramme de tumeur, soit 109 cellules, le taux de mutation par gène est probablement de 10-5 : 104 clones sont potentiellement résistants à une drogue donnée dans cette tumeur.
  • 11. Polychimiothérapie Est très souvent la règle !!!!! Sextachimiothérapie dans le traitement des leucémies aiguës lymphoblastiques
  • 12. Polychimiothérapie L'utilisation de plusieurs médicaments repose - sur l'utilisation de molécules ayant des mécanismes d'action différents, - parfois une réelle synergie entre deux familles thérapeutiques, - des toxicités différentes permettant d'augmenter la dose intensité du traitement anti-cancéreux sans augmenter les effets toxiques
  • 13. Types de chimiothérapie 4 « buts » différents dans la prescription de chimiothérapie : - visée curative (maladie de Hodgkin) - visée adjuvante et néoadjuvante - visée palliative - chimiothérapie expérimentale (essais cliniques phase I)
  • 14. Plan 1. La chimiothérapie Généralités Les médicaments 2. Les médicaments adjuvants
  • 15. Mécanismes d’action Les agents anticancéreux « classiques » ou « conventionnels » ou cytotoxiques agissent tous sur l’ADN situé dans le noyau de chaque cellule quelle que soit la cellule… Expliquant les effets délétères sur potentiellement tout l’organisme
  • 16. L'ensemble de l'information génétique transmise par chacun des parents à un enfant (génome haploïde) peut s'écrire ainsi en 3 milliards de lettres (une bibliothèque de 7000 livres de 300 pages chacun !)
  • 17. Mécanismes d’action des anticancéreux cytotoxiques poisons du fuseau (vinca-alcaloïdes, taxanes) - antimétabolites (5-FU) - inhibiteurs topo-isomérase I Point de restriction Cytotoxiques phase de cycle indépendants Cytotoxiques phase de cycle dépendants Interaction directe avec l’ADN -agents alkylants (moutardes azotées, platines) - inhibiteurs topo-isomérase II (anthracyclines,étoposide) Action au niveau du cycle cellulaire
  • 18. Classification des médicaments (1) 1. Agents alkylants • Ajout d’un groupement alkyle sur les bases de l’ADN A, G, C et T …induisant la mort cellulaire • Phase du cycle indépendants • Moutardes à l’azote (cyclophosphamide Endoxan®, melphalan Alkeran®…) • Aziridines (mitomycine C Ametycine®…) • Nitroso-urées (carmustine Bicnu®…) • Dérivés du platine (cisplatine, carboplatine, oxaliplatine) • Autres (dacarbazine…) 2. Médicaments induisant ou stabilisant des coupures de l’ADN • Inhibiteurs de la topoisomérase 1 (camptothécines Irinotecan) • Inhibiteurs de la topoisomérase 2 • Anthracyclines (adriamycine=doxorubicine, epirubicine, daunorubicine…) • Dérivés (amsacrine, mitoxantrone) • Epipodophyllotoxines (etoposide) • Bleomycine
  • 19. La réplication ou la transcription de l’ADN nécessite une fusion partielle de la double hélice et modifie l'enroulement des deux brins. Irinotécan bloque la fourche de réplication
  • 20. Classification des médicaments (2) 3. Antimétabolites = inhibiteurs de la synthèse de l’ADN • Inhibiteurs d’enzymes essentielles à la synthèse de l’ADN ou analogues des constituants de l’ADN • Antagonistes foliques (methotrexate, raltitrexed; inhibiteurs) • Antagonistes puriques (6 mercaptopurine, 6 thioguanine; analogues) • Antagonistes pyrimidiques (5FU, gemcitabine, cytarabine, +/- inhibiteurs et analogues)
  • 22. Classification des médicaments (3) 4. Médicaments interagissant avec la tubuline : poisons du fuseau • Inhibiteurs de la polymérisation de la tubuline = alcaloïdes de la pervenche de Madagascar • Inhibiteurs de la dépolymérisation de la tubuline = taxanes extraits de l’if
  • 23.
  • 24. Conclusion mécanismes d’action La prise en charge reste très empirique… on ne sait pas vraiment « comment marche la chimiothérapie conventionnelle » Exemples : thalidomide, cetuximab
  • 25. Plan 1. La chimiothérapie Généralités Les médicaments La chimiothérapie en pratique 2. Les médicaments adjuvants
  • 26. 1. Les choses à savoir
  • 27. La voie IV reste la plus utilisée encore Mais il existe nombreuses voies : intraartérielle, intrathécale, SC, IM et orale
  • 28.
  • 29. Les choses à savoir Vérifier adéquation de la prescription médicale à ce qui est écrit sur la poche de chimiothérapie !!!! - Nom, prénom, date de naissance - Molécule, dose, voie d’administration, durée perfusion - Solvant et volume de perfusion + péremption écrite sur la poche
  • 30. Les choses à savoir Car la grande majorité des chimiothérapies est très très toxique notamment en aigu Exemple : vincristine = poison du fuseau, 2 mg à ne pas dépasser par injection, 1 injection par semaine
  • 31. Les choses à savoir Respecter l’ordre de passage des produits Car cet ordre n’est pas toujours anodin Exemples : cyclophosphamide après 1ere dose mesna ou antiémétique avant chimiothérapie…
  • 32. Les choses à savoir Manipuler les poches, seringues ou infuseurs… selon des règles strictes d’hygiène (risque vis-à-vis du patient immunodéprimé par la chimiothérapie) de protection de vous même et du patient vis-à- vis du risque toxique = nausées, vomissements, chute de cheveux, réactions cutanées
  • 33. Les risques … CI formelle de manipulation en cas de grossesse car tous les anticancéreux sont tératogènes = induisent malformations pour le fœtus Sont extrêmement minimes, n’existent plus avec
  • 34. 1. Unité centralisée La manipulation par les IDEs dans les services se rarefient
  • 35. Dispositifs de prélèvement sans aiguille limitent les risques de « piqûre »
  • 36. 2. Dispositifs « sécurisants »
  • 37. 3. La protection - Gants - Masque - Surblouse - Charlotte - Lunettes…
  • 38. 2. Voie orale et précautions d’emploi pour le patient et vous…
  • 39. Avantages de la voie orale Evite les risques liés à l’administration IV (risques d’extravasation ou d’infection, …) Libère les patients des contraintes liées aux hospitalisations (stress et inconfort) et améliore leur qualité de vie (poursuite des activités …) => Meilleure acceptation de la maladie
  • 40. Inconvénients de la voie orale La nature de l’alimentation (fibres, graisses) peut interférer avec l’absorption du médicament + effet de 1er passage hépatique Les traitements associés peuvent modifier l’activité (efficacité et toxicité) du médicament « Croyances » des patients CYP450
  • 41. Interactions médicamenteuses cimétidine, antifongiques azolés, inhibiteurs des protéases du VIH, macrolides, … + jus de pamplemousse anticonvulsivants, antituberculeux,… + millepertuis + CYP 34A - [substrats]sg [substrats]sg
  • 42. Précautions d’emploi Essayer de prendre le médicament aux mêmes heures tous les jours pour ne pas l'oublier En cas d'oubli d’une prise, continuer à suivre normalement le traitement (ne jamais doubler la dose!) Prévenir le médecin en cas de dose doublée pour compenser un oubli
  • 43. Précautions d’emploi Avaler les médicaments tels quels avec un verre d’eau sans les sucer ni les mâcher ni les croquer Ne pas couper ni écraser les comprimés, ne pas ouvrir les gélules, ne pas ouvrir ni écraser les capsules Ne pas laisser les médicaments à la vue ni à la portée des enfants
  • 44. Précautions d’emploi Manipuler de préférence les médicaments avec des gants. Sinon, se laver soigneusement les mains avant et après chaque manipulation En cas de contact avec la peau, laver abondamment avec de l'eau et du savon. En cas de contact avec les yeux, rincer sous l'eau courante pendant au moins 15 minutes Ne jamais jeter les médicaments dans la poubelle mais dans DASRI y compris « fonds » de poche
  • 45. 3. Interactions générales et prise en charge des effets indésirables
  • 46. Interactions médicamenteuses communes à tous les cytotoxiques Vaccins vivants atténués (risque de maladie vaccinale mortelle) Association contre-indiquée avec le vaccin anti-amarile Association déconseillée avec les autres (utiliser un vaccin inactivé lorsqu’il existe) Phénytoïne (association déconseillée) Diminution de l'absorption digestive par les cytotoxiques Augmentation du métabolisme hépatique des cytotoxiques Anticoagulants oraux Co-prescription fréquente en raison de l’augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales Contrôle plus fréquent de l'INR en cas d’interaction entre les AVK et la chimiothérapie anticancéreuse Immunosuppresseurs (ciclosporine NEORAL, tacrolimus PROGRAF) : Immunodépression excessive avec risque de syndrome lymphoprolifératif
  • 47. Effets indésirables des agents anticancéreux Différents selon les mécanismes d’actions A prendre en compte +++ altération de la qualité de vie risques de moindre observance
  • 48. Toxicité hématologique Anémie (fatigue, essoufflement) Neutropénie (risque infectieux) Lymphopénie (immunodépression) Thrombopénie (risque hémorragique) Anticancéreux (hémato)toxiques +++ par action directe sur cellules sanguines …
  • 49. Thrombopénie - Respect NFS (2-3/sem) - Appeler médecin selon recommandations soit < 50 000/µl, < 30 000/µl - Rappeler aux patients 1ers signes d’alerte = pétéchies (petites tâches), ecchymoses (bleus), hémorragies des muqueuses (nez, gencives) Il n’existe aucun traitement de la thrombopénie (EI potentiellement mortel) hormis transfusion plaquettes
  • 50. Leuconeutropénie Neutropénie fébrile sévère ------------------ - PNN < 500/µl - Fièvre > 38,3-38,5°C 1 fois ou > 38°C 2 fois à 12 h d’intervalle HOSPITALISATION PNN Jours 5 15 Chimiothérapie Tout patient « immunodéprimé » peut décéder d’une banale infection (bactérienne, virale, fongique)
  • 51. Prévention des infections Suivi ++ NFS (même si 2- 3x/semaine) Surveillance T° (éviter voie rectale) Se laver régulièrement les mains Eviter contact personnes « infectées » Rappeler aux patients les signes d’infection = fièvre, frissons, toux, maux de gorge, nez qui coule, éruptions cutanées… Aliments cuits Appeler urgemment le médecin…
  • 52. Prévention des infections Etre strictement observant vis-à- vis des traitements anti-infectieux d’autant plus qu’ils seront pris plusieurs mois (fin immuno- dépression) + Speciafoldine® acide folique 1 cp 3 x / sem anti-opportunistes (pneumocystose, toxoplasmose) anti-herpétiques 500 mg matin et soir Remarque : Prophylaxie antifongique en cas de neutropénie < 1000/µl prolongée Fluconazole en 1er
  • 53. Chimiothérapie neutropéniante Facteurs de croissance hématopoïétique (G-CSF) Diminuent durée et profondeur neutropénie Prophylaxie Iaire et IIaire Administration > 24h chimiothérapie jusqu’à fin nadir Lenograstim / T° amb Filgrastim / Frigo Neupogen® + biosimilaires (Biograstim, Nivestim, Ratiograstim, Tevagrastim, Zarzio) Sous cutanée Douleurs osseuses PEG Filgrastim / Frigo Neulasta® Forme pégylée 1 seule injection / cycle 12 j entre 2 injections + antibiothérapie type Orelox® cefpodoxime en cas de symptômes…
  • 54. Anémie Par la fatigue, essoufflement engendrés, elle altère la qualité de vie du patient Inflammatoire (cancers bronchiques) Toxicité directe de l’agent anticancéreux …
  • 55. Anémie Agents stimulant l’erythropoïèse (ASE, EPO) N’agissent pas immédiatement…pas toujours… Différents schémas (/sem, /3 sem) Sous cutanée Hb cible 10-12 g/dl, au-delà risque HTA, thrombose… Bien prendre le fer si coprescrit !!!!! 500 µg / 3 sem 30 000 UI / sem 40 000 UI / sem + Eporatio et autres biosimilaires (Eprex) = Abseamed, Binocrit, Retacrit
  • 56. Alopécie - Chute des cheveux, des cils et des sourcils débutant 10 à 20 jours après le début traitement - Toujours réversible à l’arrêt du traitement - Début repousse 1 mois après fin traitement, 1 cm / mois Effet indésirable fréquemment observé notamment avec
  • 57. Alopécie - Prévention / conseils : - casque réfrigérant, froid (vasoconstriction), cheveux mouillés - Coupe courte avant traitement - Bandeaux, foulards - Prothèses capillaires : prise en charge forfait sécurité sociale, acheter prothèse avant début traitement
  • 58. Nausées et vomissements - Les vomissements peuvent être liés au fait que l’estomac est vide! - Pas d’interdit alimentaire strict mais « adaptation » individuelle du patient = éviter les aliments qu’ils ne supportent pas - Fractionner les repas plutôt que de manger de grandes quantités en une fois Potentiel émétogène des agents cytotoxiques oraux
  • 59. Nausées et vomissements - Règles diététiques habituelles (éviter les boissons chaudes et les aliments frits, gras ou épicés) - En cas de vomissements : • Se rincer la bouche à l’eau froide et attendre 1 à 2 heures avant de manger • Ne pas reprendre le médicament ni doubler la prise suivante • Prise des antiémétiques prescrits 15 mn avant les cp
  • 60. Diarrhées - Règles diététiques habituelles mais surtout hydratatation +++ (> 2 litres / jour) - Conseiller Tiorfan®, Smecta®, [lopéramide (jusqu’à 16 mg / j)] - Contacter l’oncologue si ≥ 4 selles / jour ( dose 75% - 50%), risque IR, hypokaliémie… Les diarrhées sont fréquentes avec nombreux agents anticancéreux comme 50%
  • 61. • Inflammation des muqueuses digestives (cellules à renouvellement rapide) • Mucite buccale = stomatite (aphte) • Peut aller jusqu’à la nécrose • Difficultés voire impossibilité d’avaler cp et alimentation • état nutritionnel = majoration toxicité chimiothérapie Les mucites sont fréquentes avec de nombreux agents anticancéreux Mucites
  • 62. Prévention : -Envoyer le patient chez le dentiste pour bilan bucco-dentaire (remise en état, détartrages, avulsions…) - Maintenir salivation - Hygiène buccale stricte - Brossage soigneux des dents ¤ après chaque repas ¤ de la gencive à la dent ¤ sans appuyer + brosse à dents souple Mucites
  • 63. « Interdits » alimentaires : Agrumes Alcools Epices dont moutarde, Ketchup, sauce tomate Fruits crus Tomates Croûtes de pain Mucites
  • 64. Bains de bouche : - Dès début traitement - Bicarbonate de sodium 1,4% seul ¤ minimum 3-6 / jour (rinçage après brossage) ¤ en gargarisme 30-60 secondes ¤ recracher Chlorhexidine Bicarbonate + Xylocaïne + Fungizone + … Mucites
  • 65. Si mycose : BdB bicarbonaté + Fungizone® 10% susp buv OU Triflucan® / Mycostatine® - 3-4 BdB x / jour - doit être avalé (mycose non strictement oropharyngée) OU Loramyc® cp gingival - gencive au dessus de l’incisive - le matin après brossage des dents Candidose oro-pharyngée Une des complications des mucites…
  • 66. Souvent accompagnés de douleurs importantes qui handicapent le patient Atteintes réversibles Syndrome main-pied • Picotements puis engourdissement, gonflement et rougeur au niveau de la paume des mains et de la plante des pieds
  • 67.
  • 68. Toxicité sur la reproduction Utiliser une contraception efficace durant le traitement et plusieurs mois après…
  • 69. Spécialités orales disponibles en ville Busulfan - MYLERAN® Capécitabine - XELODA® Chlorambucil - CHLORAMINOPHÈNE® Cyclophosphamide - ENDOXAN® Étoposide - CELLTOP® Fludarabine - FLUDARA® Hydroxyurée - HYDREA® Melphalan - ALKERAN® Mercaptopurine - PURINETHOL® Méthotrexate - NOVATREX® Pipobroman - VERCYTE ® Procarbazine NATULAN ® Topotécan - HYCAMTIN® Vinorelbine - NAVELBINE® …
  • 70. Plan 1. La chimiothérapie Généralités Les médicaments cytotoxiques La chimiothérapie en pratique Les thérapies ciblées 2. Les médicaments adjuvants
  • 71. Mécanismes d’action des thérapies ciblées (HER1) antiangiogéniques
  • 72. En pratique Si en théorie, ces médicaments « ciblent » un type de cellules (la cellule cancéreuse du côlon ou un lymphocyte B) car ce type de cellules possède un récepteur spécifique à sa surface par exemple… En pratique, ils atteignent d’autres cellules et ont donc aussi des toxicités générales comme la chimiothérapie IV…
  • 73. Exemples de toxicité des thérapies ciblées
  • 74.
  • 75. Diapositive C Di Martino
  • 76. Thérapies ciblées orales disponibles en ville Dasatinib Sprycel® Erlotinib Tarceva® Everolimus Afinitor® Gefitinib Iressa® Imatinib Glivec® • Lapatinib Tyverb® • Nilotinib Tasigna® • Sunitinib Sutent® • Sorafénib Nexavar® • Vémurafénib Zelboraf® • …
  • 77. Plan 1. La chimiothérapie Généralités Les médicaments cytotoxiques La chimiothérapie en pratique Les thérapies ciblées L’hormonothérapie 2. Les médicaments adjuvants
  • 78. HORMONES ET CANCER 25% de cancers en relation directe avec les hormones : cancer du sein cancer de l'endomètre (et vagin) cancer de la prostate Ces traitements sont remarquablement actifs
  • 79. Comment agir ? Bloquer la liaison de l’hormone à son récepteur SERM : Selective Estrogen Receptor Modulator SERD : Selective Estrogen Receptor Down regulator Supprimer la synthèse hormonale Au niveau central : agoniste de la LHRH, castration Au niveau périphérique : anti-aromatase
  • 80. Tamoxifène (SERM) Découvert en 1960 Dérivé oestrogénique, modifié pour avoir une activité oestrogénique minimum (antagoniste partiel) Liaison au recepteur à l’estrogène au niveau cytoplasmique
  • 82. Les anti-aromatases o Anti-aromatases de type I Stéroïdiens inhibiteurs suicides exemestane (Aromasine ™) voie orale quotidienne o Anti-aromatases de type II Inhibition réversible et temporaire de la réductase du cytochrome P450 anastrozole (Arimidex®), létrozole (Fémara®) voie orale quotidienne
  • 83. Cancer de la prostate Castration chirurgicale pour les cancers métastatiques : effet thérapeutique parfois spectaculaire disparition des douleurs métastatiques dans les 24 H chute très rapide du taux de PSA Efficacité 2 ans environ Effets secondaires = hypogonadisme bouffées de chaleur diminution disparition de la libido impuissance sexuelle
  • 84. Cancer de la prostate et agonistes de la LH-RH Hypogonadisme sans traumatisme de la castration traitement coûteux Zoladex®, Decapeptyl®, Enantone® mêmes conséquences physiologiques Traitement transitoire (retour à la normale dès l'arrêt de l'administration du médicament).
  • 85. Anti-androgènes non stéroidiens Inhibition translocation du récepteur androgéniques du cytoplasme vers le noyau Nilutamide (Anandron®) Bicalutamide (Casodex®) Flutamide (Eulexine®, Flutamide®) Pas de diminution de testostérone Pas de bouffée de chaleur Pas ou peu d’atteinte de la libido Atteinte variable de la puissance sexuelle Anti-androgènes
  • 86. Les anti-androgènes stéroidiens Bloquent réaction des cellules tumorales aux androgènes Acétate de cyprotérone (Androcur®) Action supplémantaire au niveau de l’hypothalamus : rétrocontrôle sur la sécrétion d’androgènes par le testicule Effets secondaires : Perte libido Impuissance, asthénie Gynécomastie Thrombose veineuse Toxicité hépatique Anti-androgènes
  • 87. Plan 1. La chimiothérapie Généralités Les médicaments cytotoxiques La chimiothérapie en pratique Les thérapies ciblées L’hormonothérapie 2. Les médicaments adjuvants
  • 88. Cas cliniques Cancer du rectum Myélome multiple Cancer du sein Cancer bronchique non à petites cellules Cancer du côlon
  • 89. Cas clinique 1 M X, 50 ans est atteint d’un cancer du rectum Traitement prévu : chimiothérapie néoadjuvante puis chirurgie du rectum Chimiothérapie hebdomadaire type XELOX 1ère cure le 29/01/15
  • 90. Ordonnance 29/01/15 DAFALGAN® 500 mg : 2-2-2 si besoin SPASFON® 80 mg cp : 2-2-2 si besoin TARDYFERON® 80 mg cp : 1-0-0 PRIMPERAN® 10 mg cp : 1-1-1 si nausées * ZOPHREN® 8 mg lyoc : 1-0-1 si nausées pdt 48h Qsp 7 jours
  • 91. Ordonnance 29/01/15 DAFALGAN® 500 mg : paracétamol, antalgique, douleurs rectales, le paracétamol peut « suffire », n’est même pas obligatoire si le patient n’a pas de douleurs, à prendre uniquement en cas de besoin SPASFON® 80 mg cp : phlorogucinol, antispasmodique, dl rectales, jusqu’à 6/jour TARDYFERON® 80 mg cp Ferrograd, Fumafer, Venofer IV sulfate de fer, correction de l’anémie ferriprive (saignement lié au cancer digestif) en moyenne 1 à 2/j à prendre en dehors des repas (car sinon est peu resorbé) Mal au ventre, colore les selles en noir
  • 92. Ordonnance 29/01/15 PRIMPERAN® 10 mg cp métoclopramide, antiémétique NEUROLEPTIQUE, nausées et vomissements retardés Schéma usuel 1-1-1 à prendre avant les repas Accélère la vidange gastrique Toujours garder en tête qu’il s’agit d’un neuroleptique= moins on en prend mieux c’est (y compris pour une gastroenterite): risque de syndrome malin, syndrome extrapyramidal, allongement espace QT ZOPHREN® 8 mg cp ondansétron, antiémétique de la classe des sétrons ordonnance d’exception lyoc +++ à prendre matin et soir n et v aigus et retardés EI constipation
  • 93. Myélome multiple Eprex 40 000 UI 1 inj sc tous les jeudis Durogesic 100 µg/72 h Paracetamol 500 mg max 6/j Zometa 4 mg : 1 perfusion de 15 mn dans 100 ml de sérum physiologique Bactrim Forte : 1 cp les lundi, mercredi, vendredi Speciafoldine 0,4 mg 1cp les lundi, mercredi, vendredi Thalidomide 100 mg/j à prendre le soir Duphalac 1/j Cortancyl 40 mg/j pdt 4 jours qsp 1 mois
  • 94. Thérapeutique symptomatique Zometa: biphosphonates réduisent de moitié les évènements osseux (fractures, compression médullaire, hypercalcémie, recours à la radiothérapie, chirurgie osseuse); à débuter quand le patient devient symptomatique et à continuer au long cours… Eprex: erythropoïetine améliore la qualité de vie des patients, le recours aux transfusions; à debuter obligatoirement qd Hb< 10g/100ml et si traitement avec valeur cible de 12g/100ml (à arrêter si Hb> 12g/100ml ou si l’augmentation est < 1 g/100ml à 8 semaines)** Très coûteux, NFS systématique avant injection
  • 95. Thérapeutique symptomatique Durogesic, Fentanyl: Antalgiques morphiniques (palier III) sont privilégiés pour lutter contre la douleur dans le cadre d’un cancer souvent très importantes (lésions osseuses +++) les patchs sont intéressants quand les douleurs sont stabilisées Possibilité d’ajouter morphiniques à action courte Actiskenan Skénan est une forme à action longue, LP Pas de dose max pour la morphine et apparentées Constipation, dépression respiratoire Prévention des infections opportunistes : 1 cp de Bactrim Forte 3x/sem en prévention des infections à Pneumocystis carinii et Toxoplasma gondii Antibiotique de la famille des antifolates donc nécessité de prendre de la vitamine B9 en même temps pour éviter carence en folates Réactions cutanées et anémie par carence en folates Duphalac : constipation induite par le thalidomide, morphine
  • 97. PROTOCOLE KYTRIL® 3mg 1 injection à J1 en 15’ SOLUMEDROL® 40mg 1 IVD à J1 VOGALENE® 10mg/1ml 1 IV lente à J1 POLARAMINE® 1ml 1 IVD à J1 RANITIDINE® 1 IVD à J1 TAXOL® 107 MG / 15j sur 3h VOGALENE® 15mg de J2 à J3
  • 98. KYTRIL® Granisétron Antagoniste serotoninergique contre les nausées et vomissements aigus et retardés Synergie d’action avec les corticoïdes Principaux EI: Céphalées Constipation Administration IV évidemment avant la chimiothérapie dans 50 cc 10 min Attendre 15 minutes avant « brancher » chimiothérapie
  • 99. SOLUMEDROL® Methylprednisolone, corticoïde Action antiémétisante en synergie avec les sétrons + très bon « antiallergique » (prévention de l’hypersensibilité liée au produit de chimiothérapie) + anti-inflammatoire + psychostimulant donc à prendre le matin Peu d’EI car administration ponctuelle Administration avant le TAXOL®
  • 100. VOGALENE® Métopimazine Antiémétique puissant de la famille des phénothiazines (neuroleptiques) A posologie 10mg en IV et 15 mg per os nausées et vomissements rebelles induits par les chimiothérapies anticancéreuses Triple association antiémétique est « relativement » classique
  • 101. VOGALENE® (Suite) Administration : IV: 10mg 30 minutes avant TAXOL® Injection lente et chez un sujet couché (Hypotension orthostatique) Per os: 1 gélule de 15mg matin et soir à J2 et J3
  • 102. POLARAMINE® Dexchlorphéniramine Antihistaminique H1 sédatif prévention des réactions secondaires allergiques (induites par le paclitaxel) Principaux EI, rares à cette posologie : Somnolence Effets anticholinergiques: secheresse buccale, constipation Administration 30 minutes avant le TAXOL®
  • 103. RANIPLEX® Ranitidine Antihistaminique H2/Antisécrétoire gastrique prévention des lésions gastro-duodénales liées au stress + ici utilisé comme antiallergique Pas d’effets indésirables en perfusion unique Administration IVD 30 minutes avant le TAXOL®
  • 104. TAXOL® Paclitaxel Cytotoxique poison du fuseau mitotique inhibition division cellulaire par inhibition dépolymérisation tubuline Perfusion IV 1 à 3 h Principaux EI: Ongles cassants (vernis protecteurs + Avibon®) Alopécie Asthénie Nausées, vomissements Hématotoxicité Réaction d’hypersensibilité
  • 105. Cas clinique cancer bronchique Glucidion = G5% 2l/6H, prévention de la néphrotoxicité du cisplatine, 2l avant la chimiothérapie puis 2 l après Chlorazepate dipotassique = Tranxene® : prévention des nausées et vomissements anticipés Prednisolone ou Méthylprednisolone = corticotherapie 1 mg/kg (cf précédemment) Acide folique : carence en folates induits par pemetrexed = antifolate, se prend en continu par voie orale
  • 106. Cas clinique cancer bronchique Glucidion = G5% 2l/6H, prévention de la néphrotoxicité du cisplatine, 2l avant la chimiothérapie puis 2 l après Chlorazepate dipotassique = Tranxene® : prévention des nausées et vomissements anticipés Prednisolone ou Méthylprednisolone = corticotherapie 1 mg/kg (cf précédemment) Acide folique : carence en folates induits par pemetrexed = antifolate, se prend en continu par voie orale
  • 107. Cas clinique cancer bronchique Lasilix (furosémide) : si diurèse insuffisante (néphrotoxicité du cisplatine), 40 mg IVD H6 = début réel de passage des 2 agents anticancéreux avec rinçage +++ Branchement seconde hydratation Antiémétique à la demande (questionner le patient !) Ordonnance de sortie + Granocyte® 1 SC à faire pratiquer par IDE pdt 5 j consécutifs et contrôle NFS
  • 108. Merci de votre attention