4. Cancer = maladie liée à la prolifération et la diffusion
incontrôlée de cellules de l’organisme devenues anormales.
1ère cause de mortalité dans les pays développés
France :
1ère cause de décès chez l’homme
2nde chez la femme (n°1 = cardio-vasculaire)
Décès / Localisation :
broncho-pulmonaire chez l’homme
sein chez la femme
Incidence en progression
EPIDEMIOLOGIE
7. GENERALITES
DEFINITION et CONDITIONS D’APPLICATION
LES MDTS ANTI-CANCEREUX
CHIMIOTHERAPIE ANTI CANCEREUSE
8. CHIMIOTHERAPIE ANTI CANCEREUSE
DEFINITION
Méthode de lutte anti-cancéreuse
Seule ou en association à la chirurgie ou la radiothérapie
(cf conditions d’application)
Traitement général, diffusé dans tout l'organisme
Objectif = détruire les cellules malignes issues de la
tumeur d'origine
9. CONDITIONS D’APPLICATION
CURATIVE
ADJUVANTE
NEO ADJUVANTE
PALLIATIVE
RADIO SENSIBILISANTE
CHIMIOTHERAPIE ANTI CANCEREUSE
10. CHIMIOTHERAPIE ANTI CANCEREUSE
Chimiothérapie curative
Peut amener la guérison du patient
À risque
Quelques pathologies : leucémies, lymphomes,
ovaires, testicules, tumeurs embryonnaires de l’enfant, ….
Chimiothérapie palliative
Améliorer le confort du patient sans amélioration de la
durée de vie, ni de la survie !
Bénéfice pour le patient ? balance toxicité / survie
Pathologies : LMC, LLC, sein métastatique, myélomes,
thyroïde, sarcomes mous
11. CHIMIOTHERAPIE ANTI CANCEREUSE
Chimiothérapie adjuvante
Après traitement loco-régional
Qd risque de récidive métastatique +++
Améliorer les chances de survie du patient
Pathologies : sein, vessie, colorectal, ORL, col, …
Chimiothérapie néo-adjuvante
Avant traitement loco-régional
Réduction du volume tumoral : Limiter exérèse
Améliorer les chances de survie du patient
Pathologies : Sein, Vessie, ORL …
12. Anti cancéreux = terme générique qui regroupe des
substances actives contre les cancers
Classification basée sur leur mécanisme d'action et la
structure chimique de la substance active :
AC Cytotoxiques, action directe sur l’ADN
AC Cytostatiques, action sur la croissance des cancer
= Thérapies ciblées :
Anticorps monoclonaux
Rc aux facteurs de croissance
CHIMIOTHERAPIE ANTI CANCEREUSE
LES MEDICAMENTS ANTI CANCEREUX
15. DEFINITION
Objectif = Détruire les tumorales présentes
Action = sur l’ADN des tumorales (ou non tumorales)
en prolifération
Effet sur la propriété proliférative :
o Arrêt des fonctions de reproduction et de division
des cancéreuses : mort Cytotoxicité
o Attaque de toutes les cellules de l'organisme en
cours de division Toxicité
Aucun effet direct sur l’invasivité, la dédifférenciation
ou les métastases
LES ANTICANCEREUX CYTOTOXIQUES
16. CLASSIFICATION
= Selon le mode d'action cellulaire :
Antimétabolites synthèse de l’ADN
Antifusoriaux poisons du fuseau mitotique
Agents alkylants modification de l’ADN
Intercalants coupure de l’ADN
LES ANTICANCEREUX CYTOTOXIQUES
17. MECANISME D’ACTION
= Analogues structuraux de métabolites naturels
interfèrent avec la synthèse des acides nucléiques
o 3 catégories principales :
- les antifolates,
- les analogues des bases puriques,
- les analogues des bases pyrimidiques.
ANTI METABOLITES
18. Les analogues des purines
6-mercaptopurine PURINETHOL ®
fludarabine FLUDARA ®
cladribine LEUSTATINE ®
pentostatine NIPENT ®
Thioguanine LANVIS ®
ANTI METABOLITES
MOLECULES
19. Les analogues des pyrimidines
cytarabine (Ara C) - ARACYTINE ®,
5-fluorouracile (5-FU) - FLUORO-URACILE ®
gemcitabine - GEMZAR ®
capecitabine - XELODA ®
ANTI METABOLITES
MOLECULES
20. Les analogues de l'acide folique
Méthotrexate (MTX) - LEDERTREXATE ®
Raltitrexed - TOMUDEX ®
Pemetrexed - ALIMTA ® (Kc poumon)
ANTI METABOLITES
MOLECULES
21. POISONS DU FUSEAU
Cible moléculaire = tubuline cytoplasmique
dont la polymérisation est nécessaire à
la construction du fuseau mitotique.
Interaction = blocage de la mitose
MECANISME D’ACTION
23. AGENTS ALKYLANTS
MECANISME D ACTION
Création de ponts entre les 2 chaînes d'ADN
Pas de duplication possible
Altérations (rupture, délétion), mutations génique
Blocage de la mitose
26. INTERCALANTS
MECANISME D ACTION
= induisent ou stabilisent des coupures de l’ADN
S’insèrent entre deux bases adjacentes : ils provoquent
ainsi un déroulement du pas de la double hélice et des
modifications de structure de l’ADN
* Inhibiteurs d’enzymes =
topo isomérase I
topo isomérase II
28. Inhibiteurs de la Topo isomérase II
* Autres Antibiotiques :
Mitoxantrone - NOVANTRONE ®
Bléomycine - BLEOMYCINE®
* Dérivés de la podophyllotoxine
- Etoposide, VP16 - VEPESIDE ®, ETOPOPHOS ®
Inhibiteurs de la Topo isomérase I
* Dérivés de la camptothécine :
Irinitécan - CAMPTO ®
Topotecan - HYCAMTIN ®
INTERCALANTS
MOLECULES
29. o Identique sur cancéreuse et saines
o +++ si à taux de renouvellement élevé :
Ex : MO, follicule pileux, épithélium digestif,…
o Caractéristiques :
Immédiate, Précoce, Tardive
Aiguë, Chronique
LA TOXICITE
LES ANTICANCEREUX CYTOTOXIQUES
30. Les Toxicités !
Aiguës
o Hématologique
o Gastro-intestinale
o Rénale
o Vésicale
o Dermatologique
o Neurologique
LA TOXICITE
LES ANTICANCEREUX CYTOTOXIQUES
Chroniques
o 2nd Kc
o Cardiaque
o Génitale
o Hépatique
o Neurologique
o Pulmonaire
31. La toxicité hématologique
= Myelotoxicité
Destruction des souches hématopoïétiques
3 lignées atteintes :
GB dt PNN : Neutropénie
Risque infectieux
Plaquettes : Thrombopénie
Risque hémorragique
GR : Anémie
LES ANTICANCEREUX CYTOTOXIQUES
+++
32. La toxicité hématologique
Atteinte toxique des globules blancs et des plaquettes
Début J3 - J4
Taux le plus bas = NADIR, J7 - J10
Ré-ascension du taux jusqu'à restitution totale J21
Surveillance des taux de GB, PNN et plaquettes (NFS) :
Avant la chimiothérapie :
Entre 2 cures = INTER CURE, souvent de 21 jours,
= Évaluation de la profondeur du NADIR
LES ANTICANCEREUX CYTOTOXIQUES
34. La toxicité hématologique
NEUTROPENIE
Sans signe infectieux : DOMICILE
Avec Infection (hyper/hypothermie, frissons)
= NEUTROPENIE FEBRILE : HOSPITALISATION
d’URGENCE
Examen clinique, prélèvements (hémoc, ECBU)
ANTIBIOTHERAPIE large spectre et synergique
ISOLEMENT - asepsie : lavage des mains, masques
LES ANTICANCEREUX CYTOTOXIQUES
35. La toxicité hématologique
NEUTROPENIE
LES ANTICANCEREUX CYTOTOXIQUES
Traitement antibiotique de 1ère intention
devant une fièvre isolée chez un patient neutropénique
FORTUM, AXEPIM, TIENAM, TAZOCILLINE ou CLAVENTIN
+ Aminoside : AMIKACINE,GENTAMICINE
ou CIFLOX en cas de CI aux aminosides
+ VANCOCINE (Anti-staph) si KT central
PREVENTION = fact. croissance hématopoïétiques G-CSF
36. La toxicité hématologique
ANEMIE
Définition : Taux Hb < 11 G/L (F) (N = 12-15)
< 12 G/L (H) (N = 13-17)
Conséquences cliniques :
Dyspnée, fatigue, essoufflement, …. Qualité de vie !
AC concernés : tous, sels de platine +++
Traitement CURATIF = TRANSFUSION
si taux d'hémoglobine < 8 G/L et/ou anémie mal tolérée
PREVENTION = = Erythropoïétine (EPO)
LES ANTICANCEREUX CYTOTOXIQUES
37. La toxicité hématologique
THROMBOPENIE
Définition : Taux Pl < 75 G/L (F)
Risque hémorragique si < 20-30 G/L
Signes = purpura, pétéchies, hépaturie, ….
AC concernés : tous, carboplatine et étoposide +++
Traitement = TRANSFUSION
si le chiffre des plaquette est < 20 Giga/L
et/ou signes hémorragique
LES ANTICANCEREUX CYTOTOXIQUES
38. LES ANTICANCEREUX CYTOTOXIQUES
La toxicité digestive
Nausées et vomissements : très fréquents
complications les + redoutées de la CT; cause d'arrêt
Mucites
Troubles du transit
39. LES ANTICANCEREUX CYTOTOXIQUES
La toxicité digestive
Nausées et vomissements
AC + concernés :
Cyclophosphamide haute dose, sels de platine
Délai d’apparition et durée des symptômes :
aigu (dans les 24 premières heures),
retardé (au delà de la 24ème heure)
anticipé (avant la chimiothérapie = anxiété)
Traitement anti-émétique :
Neuroleptiques, Corticoïdes, Anxiolytiques et Sétrons
40. La toxicité digestive
Mucites
Effet anti-prolifératif exercé par la chimiothérapie sur la
muqueuse buccale.
Prévention = HYGIENE
Bon état dentaire, détartrage, Hygiène buccale stricte
Maintient de la salivation : Stimulants = SURLARLEM S25
Substitut = ARTISIAL ®
Bains de bouche : Bicarbonate Sodium
+/- Antifongique +/- Lidocaïne
LES ANTICANCEREUX CYTOTOXIQUES
41. LES ANTICANCEREUX CYTOTOXIQUES
La toxicité digestive
Troubles du transit :
Diarrhée
AC plus concernés : 5 fluoro-uracile, irinotecan
Risque de perforations digestives
Ttt symptomatique : antispasmodiques + régime alimentaire
Constipation
AC plus concernés : Alcaloïdes de la pervenche
Alimentation parentérale jusqu’à normalisation du transit
42. LES ANTICANCEREUX CYTOTOXIQUES
La toxicité rénale
AC concernés :
- Méthotrexate : précipitation dans tubules rénaux
- Cisplatine : nécrose des tubules rénaux
Traitement :
- Hyperhydratation
- Hyperdiurèse (alcaline pour MTX)
Chimioprotection CisPt : Amifostine - ETHYOL®
43. Les Toxicités !
Aiguës
o Hématologique
o Gastro-intestinale
o Rénale
o Vésicale
o Dermatologique
o Neurologique
o Locale
LA TOXICITE
LES ANTICANCEREUX CYTOTOXIQUES
44. AC concernés : cyclophosphamide, ifosfamide
Cystite hémorragique
Traitement curatif :
- augmenter la diurèse, alcaliniser les urines
- lavages vésicaux avec instillation de corticoïdes locaux
Chimioprotection : Mesna - UROMITEXAN ®
Même dose nécessaire que l’agent AC
Inactivation de l’acroléine, métabolite irritant
La toxicité vésicale
LES ANTICANCEREUX CYTOTOXIQUES
45. Alopécie
Fragilité des ongles
Hyperpigmentation
La toxicité cutanéo muqueuse
LES ANTICANCEREUX CYTOTOXIQUES
46. LES ANTICANCEREUX CYTOTOXIQUES
La toxicité cutanéo muqueuse
ALOPECIE
AC + concernés : Taxanes, anthracyclines
PREVENTION :
Perruque (remboursée par SS)
Casque hypothermique :
o Pour produit alopéciant :
* 1/2 vie courte et administration en perfusion brève
* absence de méta osseuse ou cutanée de la voûte crânienne
o contre-indiqué si lymphome
48. Casque réfrigérant
Technique rigoureuse :
- posé 10 min avant l'injection du produit alopéciant,
- maintenu en contact étroit avec l'ensemble du cuir chevelu
grâce à un bandage serré,
- retiré 30 minutes après la fin de l'injection.
Oreilles, nuque et front protégés par du coton pour limiter les
sensations douloureuses,
Sensation de froid intense qui se propage à tout le corps
Céphalées, vertiges et nausées peuvent survenir
LES ANTICANCEREUX CYTOTOXIQUES
49. Second Kc
Administration prolongée des traitements AC :
= risque de faire un 2ème Kc x 10 !
AC concernés : alkylants
Localisation :
Toutes : poumon, vessie, foie, …
Hémato : leucémies aiguës, Sd myelodysplasiques
LES ANTICANCEREUX CYTOTOXIQUES
50. LES ANTICANCEREUX CYTOTOXIQUES
La toxicité cardiaque
Toxicité immédiate, cumulative
Manifestations :
- Aiguë : modification tracé ECG
- Chronique : Myocardiopathie, Troubles du rythme
AC plus concernés :
Anthracyclines +++
5FU perfusion continue
51. LES ANTICANCEREUX CYTOTOXIQUES
La toxicité cardiaque
Surveillance :
-Clinique (rythme )
-ECG
-échographie
Prévention pour Anthracyclines :
-Dexrazoxane - CARDIOXANE ® = cardioprotecteur
-Calcul des doses cumulées
52. LES ANTICANCEREUX CYTOTOXIQUES
La toxicité génitale
= Effet sur la Fertilité, les Fonctions gonadiques
- Destruction des cellules germinales
- AC concernés : alkylants +++
- Moins de problème avant la puberté
- Garçons plus vulnérables que les filles
53. LES ANTICANCEREUX CYTOTOXIQUES
La toxicité génitale
Homme
- Kc testicules +++
- Diminution du nb de spermatozoïdes = Oligo-zoospermie
voire disparition totale = azoospermie
souvent définitive Cryo-conservation du sperme ?
Suivi de la qtté de spermatozoïdes spermogramme
- Pas de perturbation de la fonction endocrine
- Pas d’atteinte de la sexualité
54. Femme
- Retard, voire arrêt de la menstruation = aménorrhée
- Grossesse ?
Contraception pendant toute la durée du ttt et 18 mois
après : risques de tératogenèse ++ au 1er trimestre
Ok après 18 mois à deux ans d'arrêt de la CT :
pas de problème sur les grossesses ultérieures
pas de sur-risque génétique
- Risque de ménopause chimio induite fonction de l'âge
Conservation d'ovocytes, d'embryons ?
La toxicité génitale
LES ANTIKcEUX CYTOTOXIQUES
59. TOXICITE et MEDICAMENTS ADJUVANTS
LES ANTICANCEREUX CYTOTOXIQUES
Toxicité hémato :
Facteurs de croissance hématopoïétiques
Toxicité gastro-intestinale : Anti émétiques
Toxicité cardiaque
Toxicité vésicale Cytoprotection
Toxicité rénale
Autres adjuvants
60. La toxicité hématologique
ANEMIE
Traitement CURATIF = TRANSFUSION
PREVENTION
= Erythropoïétine (EPO) analogue de l’EPO humaine
EPREX®, NEORECORMON® 1inj SC 1-3x / semaine
ARANESP® 1inj SC 1x / 1-3 semaines
Stimuler la production des GR par le rein et le foie
En association à un traitement en fer.
LES ANTICANCEREUX CYTOTOXIQUES
61. La toxicité hématologique
NEUTROPENIE
PREVENTION
= facteurs de croissance hématopoïétiques G-CSF
* Libération immédiate : NEUPOGEN ®
GRANOCYTE ® 1inj SC/J x 10-14J
* Libération prolongée : NEULASTA ® 1 inj SC
Prescrits dès la fin de la chimiothérapie
Stimuler la production des globules blancs par la MO.
Réduire la durée de l'aplasie, Minimiser le risque de NF
LES ANTICANCEREUX CYTOTOXIQUES
62. LES ANTICANCEREUX CYTOTOXIQUES
La toxicité digestive
Nausées et vomissements : Traitement anti-émétique
Neuroleptiques :
PRIMPERAN – PLITICAN – VOGALENE – MOTILIUM
prévention N-V retardés
en association aux Corticoïdes : SOLUMEDROL
Anxiolytiques : TEMESTA – TRANXENE - XANAX
prévention vomissement d’anticipation
63. LES ANTICANCEREUX CYTOTOXIQUES
La toxicité digestive
Nausées et vomissements : Traitement anti-émétique
Famille des sétrons : formes orales et injectable
ZOPHREN, KYTRIL, NAVOBAN, ANZAMET
Prévention N-V aigus induits par la CT ou la RT cytotoxique
En association à un corticoïde qui majore leur efficacité
Injection IVL 5-30 min avant CT, puis relais VO
EMEND : formes orales
Prévention N-V aigus induits par la CT avec Cisplatine
125 MG à J1 puis 80 MG J2 et J3
La toxicité digestive
Nausées et vomissements : Traitement anti-émétique
Famille des sétrons : formes orales et injectable
ZOPHREN, KYTRIL, NAVOBAN, ANZAMET
Prévention N-V aigus induits par la CT ou la RT cytotoxique
En association à un corticoïde qui majore leur efficacité
Injection IVL 5-30 min avant CT, puis relais VO
EMEND : formes orales
Prévention N-V aigus induits par la CT avec Cisplatine
125 MG à J1 puis 80 MG J2 et J3
64. LES ANTICANCEREUX CYTOTOXIQUES
La toxicité rénale
Cytoprotection :
Amifostine - ETHYOL®
Prévention Néphrotoxocité cumulative du cisplatine
en asso à hydratation adéquate
(Cystite hémorragique)
Perf IV courte (15 min)
réalisée 30 min avant le début de la CT
65. Cytoprotection :
Mesna - UROMITEXAN ®
Prévention de la toxicité urinaire vésicale
*Ifosfamide
*Cyclophosphamide haute dose
Même dose nécessaire que l’agent AC
perf IV fractionnée ou continue pdt CT et 8H post CT
Inactivation de l’acroléine, métabolite irritant
La toxicité vésicale
LES ANTICANCEREUX CYTOTOXIQUES
66. LES ANTICANCEREUX CYTOTOXIQUES
La toxicité cardiaque
Cytoprotection :
Dexrazoxane - CARDIOXANE ®
Prévention de la cardiotoxicité chronique cumulative
liée à l’utilisation de doxorubicine
Dose = 20 x dose doxorubicine
Perf IV courte (15 min) réalisée 30 min avant
l’administration de doxorubicine
Port de gants obligatoire pour manipulation
67. LES ANTICANCEREUX CYTOTOXIQUES
Hyperuricémie
Traitement et prophylaxie
= Rasburicase - FASTURTEC ®
Uricolytique
Hyperuricémie aiguë en vue de prévenir l’IRA chez les
patients soufrant d’une hémopathie avec masse tumorale
élevée et risque de lyse tumorale rapide.
68. LES ANTICANCEREUX CYTOTOXIQUES
Hypercalcémie
Traitement = Biphophonates
Ac zalendronique – ZOMETA ®
Ac ibandronique – BONVIVA ®
Pamidronate de sodium – AREDIA ®
Traitement des hypercalcémies induites par des tumeurs
avec ou sans méta, en asso à une hydratation optimale
Surveillance fct rénale + Ca, P, Mg
69. PLAN
GENERALITES
LA CHIMIOTHERAPIE ANTICANCEREUSE
ANTICANCEREUX CYTOTOXIQUES
ANTICANCEREUX NON CYTOTOXIQUES
71. THERAPIE CIBLEE
Anticorps monoclonaux
Autres
Hormones et anti hormones
ANTICANCEREUX NON CYTOTOXIQUES
72. ANTICORPS
= molécule naturelle qui reconnaît spécifiquement un
ANTIGENE (contre les bactéries et les virus par exemple).
Les cellules de certains cancers portent des AG
mais le malade ne produit pas d‘AC efficaces contre ceux-ci.
ANTICORPS MONOCLONAL
= AC très pur, produit industriellement,
dirigé contre des AG portés par les cellules tumorales
afin de les détruire spécifiquement .
=> L’AC s'attache à l’AG de la cellule cancéreuse
et entraîne sa mort.
ANTICORPS MONOCLONAUX
73. MECANISME D ACTION
= Le ciblage spécifique de protéines dont la surexpression
est associée au dvpt de la Tumeur
Surexpression associée
Au potentiel invasif
Au potentiel métastatique
À la résistance à la CT
À la résistance à l’hormonothérapie
À un mauvais pronostic
ANTICORPS MONOCLONAUX
74. Trastuzumab - HERCEPTIN ®
= AC monoclonal recombinant anti - HER2
Indication : Kc SEIN avec surexpression tumorale de HER2
Kc métastatique
Kc en situation adjuvante :
après chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie
ANTICORPS MONOCLONAUX
75. Rituximab – MABTHERA ®
= AC monoclonal anti - CD20
Indications:
Lymphome non hodgkinien,à cellules B CD20 positives
Leucémie lymphoïde chronique
Polyarthrite rhumatoïde
ANTICORPS MONOCLONAUX
Alemtuzumab - MABCAMPATH
= AC monoclonal anti - CD52
Indication : Leucémie lymphoïde chronique
à Lympho B et T CD52(+)
76. Cetuximab – ERBITUX ®
Panitumumab – VECTIBIX ®
= AC monoclonal anti - EGFR
(EGFR : récepteur au facteur de croissance épidermique)
Indications :
Kc colorectal métastatique exprimant l'EGFR
et présentant le gène KRAS non muté (type sauvage)
+ Kc tête et cou en association (Erbitux seul)
ANTICORPS MONOCLONAUX
77. Bevacizumab – AVASTIN ®
= AC monoclonal anti - VEGF
(VEGF : facteur de croissance endothelial vasculaire)
= anti angiogène vascularisation de la tumeur
Indication :
Kc colorectal métastatique
Kc sein métastatique
Kc bronchique non à petites cellules, avancé et non
opérable, métastatique ou en rechute
Kc du rein avancé et/ou métastatique.
ANTICORPS MONOCLONAUX
78. TOXICITE : faible
Réaction en cours de perfusion
+++ au cours des 1ères injections :
Fièvre, nausées, fatigue ou maux de tête
Effets de type allergique rares mais justifiant :
une perfusion lente de l'anticorps au début,
la prescription de médicaments antiallergiques
une surveillance lors des premières injections.
Syndrome de lyse tumorale
ANTICORPS MONOCLONAUX
79. THERAPIE CIBLEE
Anticorps monoclonaux
Autres
ANTICANCEREUX NON CYTOTOXIQUES
80. Bortezomib – VELCADE
= Inhibiteur du protéasome
(centre de la régulation de nombreuses proteines impliquées
dans cancérogénèse)
Indication : Myélome multiple
AUTRES THERAPIES CIBLEES