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Dr CAPITAIN Olivier
ICO Paul Papin
FMC Le Bailleul du 13 Juin 2017
Chimio oc 13 06 17
Chimio oc 13 06 17
Chimio oc 13 06 17
Cancer du poumon, de la prostate et du sein
Cancer de l’estomac et du col de l’utérus
Mais DC en augmentation faible car Dg +
précoce et thérapie + efficace
Le cancer est d’abord lié à l’âge !!! = Mal. du Vieillissement
Il est exceptionnel avant 35 ans (2e cpdt après les morts
violentes) : type embryonnaire ou proches des K
expérimentaux (< -- > Virus)
Après 35 ans : « Usure » de l’organe exposé
 Les 2 + fqts : Alcool / Tabac ( 25% K)
0
200
400
600
800
1000
0 40 50 60 70 80
Tauxpour100000
Age
Incidence en France
selon l’âge
K pédiatriques (Incidence faible, 2ème
cause mortalité entre 1 et 14 ans (accident), pc +++,
K testicule, col
> 65 ans (15%) 60%
Evolution
dans
le
temps
- Amélioration conditions vie,
hygiène
- Apparition, disparition FdR
- Progrès médicaux :
dépistage, Dg précoce, TTT
Poumons
Colon-rectum
Sein
Estomac
Utérus
Chimio oc 13 06 17
Chimio oc 13 06 17
La chimiothérapie.
Chimio oc 13 06 17
Chimio oc 13 06 17
• Alkylants (platines, cyclo/ifosfamide)
Intercalants (anthracyclines)
• Inhibiteurs topoisomérase 1 (CPT11, topotécan)
• Inhibiteurs topoisomérase 2 (Anthre,VP16)
• Antimicrotubules (taxanes, vinca-alcaloïdes)
• Antimitotiques (bléomycine)
• Antimétabolites (5FU, Gemcitabine, MTX,…)
Chimio oc 13 06 17
Chimio oc 13 06 17
Chimio oc 13 06 17
Chimio oc 13 06 17
Chimio oc 13 06 17
Chimio oc 13 06 17
Chimio oc 13 06 17
Chimio oc 13 06 17
Prise en charge thérapeutique.
Prise en charge thérapeutique.
Prise en charge thérapeutique.
Prise en charge thérapeutique.
• Education = prévention
• Décrire les effets secondaires possibles (fréquents)
•  Préciser leur délai d’apparition habituel
•  Préciser les risques encourus (déshydratation, I. rénale)
•  Décrire la conduite à tenir :
* diarrhée post ou per 5FU
* douleurs articulaires et paclitaxel, etc…
•  Apprendre les signes d’alarme (fièvre)
•  Préciser les risques (infection sévères)
•  Préciser la conduite à tenir (NFS ++ et avis MT)
Pendant les soins...
Prise en charge du patient dans sa globalité.
TT spécifique
Du cancer
Soutien
Psychologique
Douleur Nutrition Aides financières
et sociales
Évolution progressive de la psyché du
patient vis à vis de sa maladie vers
l’acceptation généralement
Soins Palliatifs
La fatigue chez le patient cancéreux
Un symptôme plurifactoriel
FATIGUE
Infection(s)
Perte d’autonomie
Douleurs chroniques
Effets IIres antalgie
Syndrome
anxiodépressif
Déshydratation
Anomalies musculaires
/ neuromusculaires
Chimiothérapie
/ Radiothérapie
Anémie
Cachexie
Hypogonadisme
Troubles
métaboliques
Cytokines
(TNF, IL-6, IL-1..)
Chimio oc 13 06 17
  Traitements spécifiques
  Chimiothérapie
  Précoce <24H
  Retardé>24H
  Anticipatoire
  Radiothérapie abdominale
gastrique ou mucite
  Chirurgie
  Traitements associés
  Opioïdes
  Autres médicaments
  Causes tumorales
  Cerveau, méninges
  Œsophage, estomac,
occlusion
  Comorbidités
(le cancer n’explique pas tout)
  Troubles métaboliques
  Hypercalcémie
  Hyponatrémie
  Troubles glycémiques
  Les stimuli médicamenteux ou
sensoriels agissent par les
récepteurs 5HT3 notamment.Le
noyau du tractus solitaire dans
le SNC renvoie une réponse
efférente par le X aboutissant
aux nausées et vomissements.
  Les antiémétiques agissent en
bloquant les récepteurs sur les
voies afférentes mais aussi au
niveau du tractus solitaire.
Poten&el	
  émé&sant	
  des	
  
chimiothérapies	
  
* : en italiques, médicaments d’hématologie
Critères	
  de	
  toxicité	
  NCI-­‐CTC	
  
Principaux	
  an&émé&ques	
  
60 mg/J en 1 prise pdt 2 à 3 j
après la cure
prednisone
120 mg IV avant cureméthylprednisolone
hypertension,
bouffées
vasomotrices,
céphalées,
hyperglycémie
8 à 20 mg IV avant curedexaméthasone
Corticoïdes
2 à 4 mg/Kg x 3 à 6/J P.O/IValizapride
(plitican ®)
10 à 100 mg P.O, 1 à 3 mg/Kg
IV x 3 à 4/J
métoclopramide
(primpéran ®)
1 à 2 mg x 4 à 8/Jhalopéridol
(haldol ®)
5 à 15 mg PO, 10mg IV/IR x 3 à
4/J
métopimazine
(vogalène ®)
somnolence,
vertige,
hypotension,
syndrome
extrapyramidal
(métoclopramide +++)
25 mg x 3 à 4/Jchlorpromazine
(largactil®)
Neuroleptiques
Principaux	
  an&émé&ques	
  
somnolence, vertigesveille et matin de cure
(anticipatoire)
Benzodiazépines
inducteur enzymatique,
interactions mdts
125 mg PO J1
80 mg PO J2
80 mg PO J3
aprépitant
(emend ®)
Anti-NK1
100 mg IV avant curedolasétron
(anzemet ®)
5 mg avant, 5 mg/J pdt 2
à 5 J
tropisétron
(navoban ®)
3 mg avant, 2 mg/J pdt 2
à 5 J
granisétron
(kytril ®)
céphalées,
constipation
8 mg avant la cure, 8 mg
x 2 à 3/J pdt 2 à 5 J
ondansétron
(zophren ®)
Anti-HT3
(sétrons)
Recommanda&ons	
  
  TMT fortement émétisant : cisplatine (et AC/FEC)
  triple association : aprépitant - sétron - corticoïde
  TMT moyennement émétisant :
  sétron - corticoïde
  TMT faiblement ou non émétisant :
  pas de traitement systématique
  phénothiazine : métoclopramide, métopimazine
  corticoïdes
  association corticoïde - phénothiazine
Chimio oc 13 06 17
Toxicité de plus en plus fréquente …
30% à 70% des patients présentant une tumeur
traitée par chimiothérapie et / ou radiothérapie -
Métanalyse Cochrane 2003
…avec des traitements anticancéreux de plus en plus
agressifs (2,3,4)
Nouvelles drogues de plus en plus toxiques sur la
muqueuse
Nouveaux standards de prise en charge des cancers
( schémas de dose – densité ...)
Radiothérapie en ORL (FDR ++: HYPOSIALIE)
1. Clarkson JE et al. Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chistester, UK : John Wiley & Sons; Ltd. 2. Jones JA
Support care Cancer, 2006. 3. Davies AN et al. Oral Oncol. , 2006. 4. Pico JL et al. Oncologist , 1998.
Chimio oc 13 06 17
Organisme
saprophyte
InfectionOrganisme
pathogène
Colonisation
de la muqueuse
Déséquilibre
de la flore ou
immunitaire
Facteurs
favorisants
Le Candida :
• levure saprophyte du tube digestif
présente chez 25% à 75% de sujets sains
• Candida albicans : présent dans 70-80%
des isolats oraux
• Candida non-albicans : glabrata (8%) >
tropicalis (5%) > parapsilosis > krusei
Appleton SS. Candidiasis: pathogenesis, clinical characteristics, and treatment.. J Calif Dent Assoc. 2000. Vazquez JA, Sobel JD. Mucosal
candidiasis. Infect Dis Clin North Am. 2002. Akpan A, Morgan R. Oral candidiasis. Postgrad Med J 2002;78(922):455-9. Samaranayake LP et al.
Candidiasis and other fungal diseases of the mouth. Dermatologic Ther 2002;15:251-69.
Facteurs de l’hôte :
- immunodépression,
- cancer, infection VIH, diabète,
- mucite, xérostomie, baisse de l’état général,
hygiène …
Facteurs externes :
- radiothérapie, cytotoxiques, immunosuppresseurs,
stéroïdes, antibiothérapie à large spectre
Eviter la sélection de ces
C. résistants par TT
systémique abusif ++
Report de Cure
Diminution de la
Dose-Densité
Diminution de la RO
2e Risque ++
La Neutropénie Fébrile
= Risque Vital engagé
3e Risque ++
La Dissémination
Systémique
Chimio oc 13 06 17
Qu’a été capable de manger le patient ces 24 dernières h ?
Normal Liquides Mixé
S’il n’a pu manger correctement, est-ce lié à une mucite ?
Chimio oc 13 06 17
Chimio oc 13 06 17
0: muqueuse intacte,alimentation
normale
1: érythème, gène alimentaire
2: ulcérations,douleurs,alimentation
solide possible
3: lésions multiples,dysphagie
solides,alimentation liquide possible
4: lésions étendues,alimentation orale
impossible
Chimio oc 13 06 17
Chimio oc 13 06 17
Chimio oc 13 06 17
Chimio oc 13 06 17
  POIDS
  PS
  TA
  Index nutritionnel (IMC)
  Niveau d’Hydratation
Feuille d’évaluation standardisée …
On pourrait s’en inspirer ….
Chimio oc 13 06 17
Hygiène bucco-dentaire
brosse à dents souple
brossage dents 4X/jour
dentifrice fluoré
bains de bouche bicarbonate (eau vichy) +++
humidification buccale
cryothérapies
bonbons sans sucre
éviter aliments salés,sucrés,poivrés,durs,acides
protection lèvres
Assurer un État nutritionnel correct +++
En tout cas éviter TT systémique si Grade < 3
 Risque d’interaction médicamenteuse
MICONAZOLE 50 mg Cp gingival muco-adhésif
Une galénique innovante (séduisante ?)
Aucune résistance au miconazole n’a été rapportée
quelle que soit la souche de Candida
Passage systémique négligeable a priori donc pas de sélection
de C. à distance du Foyer
Pas de risque d’interaction médicamenteuse+++
7 à 14 j
de traitement
Efficacité donc ciblée et prolongée
Risque d’aplasie fébrile ++ et
d’échec de traitement Oncologique
Mucite Grade I
-> BdB Bicar seul
Mucite Grade II
-> BdB Bicar
+ Miconazole
Mucite Grade III
-> BdB Bicar seul
+ Miconazole
et/ou Fluconazole
Chimio oc 13 06 17
PLCg
PI3K
Shc
Sos
Mek
PKC
CyclinD1
Elk1
Myc
Sp1
PDK-1
p70S6K
PTEN
FKHR-L1
JAK
STAT
Grb2
p27Jun/Fos
E2FPEA3
Bad/Bcl2
GSK3
Erk
MAPK AKT
Prolifération
Modulation de la
différenciation
Effet prolifératif
Survie cellulaire
Effet pro-angiogénique
Recrutement des nouveaux vaisseaux
Invasion
Métastases
Cytoplasme
Noyau
Activation des gènes
Progession au cours
du cycle cellulaire
Résistance à la
chimiothérapie
et à la radiothérapie
Tyrosine
kinase
Autre adapteur
ou enzyme
EGF EGF-R
G2 M
G1S
Tyrosine
kinase
Inhibiteurs de Tyrosine
Kinase : Tarceva, Iressa
K BPNPC
Prise en charge thérapeutique.
Chimio oc 13 06 17
Chimio oc 13 06 17
Chimio oc 13 06 17
Chimio oc 13 06 17
  Grade I : érythème ou macule ou papules non symptomatiques.
  Grade II : érythème ou macule ou papules associées à un prurit
ou autre symptômes atteignant moins de 50% de la surface
corporelle
  Grade III : macules, papules, vésicules généralisées et
symptomatiques ou desquamation atteignant plus de 50% de la
surface corporelle.
  Grade IV : Dermatite exfoliative ou ulcération.
Chimio oc 13 06 17
Chimio oc 13 06 17
Chimio oc 13 06 17
Chimio oc 13 06 17
Cliché O. Chosidow Hôpital Tenon Cliché C. Robert IGR
1.  Expliquer +++
2.  Hydrater et graisser la peau
  Dexeryl 2 fois par jour sur tout le corps
  Ne pas utiliser de savon agressif ≠ Septivon
3.  Photoprotection
4.  Examen des pieds et si besoin pédicure
5.  Réévaluer et adapter le traitement
1.  Mesures de prévention
2.  Traitement local
Cutacnyl 10 1 x jour
Eryfluid 1 application X 2 / Jour
Si non supporté: Rosex émulsion 1xjr
Sur les fissures: DUOGEL et DUODERM Microfilm
1.  Mesures de prévention
2.  Traitement per os
  Doxycycline 100mg/jr jusqu’à guérison
+ Traitement local
  Betneval crème 1x jr le soir jusqu’à disparition des
symptômes fonctionnels
Fucidine pommade X 2 / jour
Chimio oc 13 06 17
Prise en charge thérapeutique.
Physiologie cancéreuse.
Initiation (dysrégulation)  Promotion (clones)
 Invasion locale puis à distance
Prise en charge thérapeutique.
Physiologie cancéreuse.
Chimio oc 13 06 17
Patient de 55 ans.
Présente une néoplasie colique d’emblée métastatique
Décision d’une première ligne de type
FOLFIRI + Bevacizumab.
Quel est le signe clinique le + fréquent lié au bevacizumab ?
Epistaxis matinaux de grade I
Après 6 cycles, le patient présente une
bonne réponse au traitement mais constatation au C7
d’une Protéinurie avec 3 + à la bandelette.
Que faites-vous ?
Réalisation de la cure sans modification de dose
Et réalisation d’une protéinurie des 24h avant C8
Chimio oc 13 06 17
HTA : Effet de Classe
Inhibiteurs du VEGF / VEGFR
Raréfaction
vasculaire
Inhibition de la
production du NO
Augmentation des
résistances vasculaires
systémiques
HTA
Dysrégulation de
l’expression rénale
du VEGF
Dysrégulation des
protéines de jonction
Protéinurie
Izzedine H Bull cancer 2007
  Protéinurie des 24h
  électrophorèse des protéines urinaires
  recherche d ’une hématurie microscopique
  urée, créatinine +clairance
  MICROANGIOPATHIE THROMBOTIQUE
  hb, plaquettes, LDH, recherche de schizocytes,
Haptoglobine
  Biopsie rénale ?
  Collaboration avec le Néphrologue
  Pas de recommandation propre
  Diagnostic précoce
  surveillance rapprochée TA et protéinurie
  Auto mesure +++
  Traiter d’emblée (Recommandation NCI)
  si PA Diastolique > 130 mm Hg
  si élévation > 20 mm Hg de la PA
  si PA Systolique > 150 mm Hg
  Attention HTA non contrôlée > 2 Anti HT
   traitement pendant la phase off pour le Sunitinib
  Monothérapie souvent suffisante
  Toutes les classes ont démontré leur efficacité
  Recours Anti Hypertenseur
  46 % sorafenib
  10 à 15 % Bévacizumab
  Privilégier Anti HT anti proteinurique +++
  Inhibiteurs Enzyme de Conversion (IEC)
  Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA 2)
Traitement de l ’HTA
Traitement de l ’HTA (suite)
  Diurétique
  +/ - Bétabloquant
  Et /ou inhibiteur calcique type amlodipine
ou Nicardipine
  éviter le Verapamil et diltiazem
  Interférence avec le cytochrome CYP3A4
  potentialisation SUTENT et NEXAVAR
Chimio oc 13 06 17
M. N.F. présente une fièvre au J12
d’une cure de chimiothérapie
(fréquence toutes les 3 semaines).
Que craignez-vous et que faites-vous ?
Neutropénie fébrile
NFS
Résultat: 650 PNN/mm3
Que faites-vous ?
ATB probabiliste
Augmentin + Ciflox
Ou
Tavanic
21 octobre 2006 Journée de Cancérologie / 92
. Première description il y a environ 100 ans mais situation rare
 Peu d’attention.
. Développement des cytotoxiques  Problème clinique important
Bodey et al. Ann Intern Med 1966; 64:328-340.
Première description entre gravité + durée de la neutropénie
Et fréquence des infections chez p. leucémiques traités par CT.
BGN +++
Pseudomomas aeroginosa
Mortalité
90 % !!
Infection fulminante : 50 % DC < 48 h.
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
0 100 500 1000
Toutes infections
Infections sévères
Bactériémies
Bodey, Ann Int Med,1966;64:328-40
IDSA, CID 2002;34:730-51
Rappels historiques
RR = S. normal
RR = 100 x S. normal
RR = 1000 à
10 000 x S. normal
Deux évènements
Concept de thérapie
empirique.
Schimpff et al. N Eng J Med
1971; 284 :1061-5.
Concept Adopté !
Utilisation
optimale des associations
d’antibiothiques
Importance
des associations d’ABT
Klastersky et al.
Rev Infec Dis 1952; 4: 294-301.  Amélioration de la prise en charge
  Mortalité des bactériémies (Etudes EORTC)
  21% en 1978
  7% en 1994
  Peu différente de celle des patients non neutropéniques
INFECTIONS
Chirurgie
Antibiotiques
Hospitalisme
Néoplasie :
Immunité humorale
Immunité cellulaire
Anomalies des PNN
Altérations des
défenses locales
Chimiothérapie :
Immunité cellulaire
Anomalies des PNN
Immunité humorale
Facteurs locaux
IMMUNODEPRESSION
KTc, ponctions
PORTES D’ ENTREE POSSIBLES
Muqueuses
ORL
Digestives Voies
Veineuses
centrales
Physiopathologie
Mucites
chimio-induites
Surinfections
Selon CT/Terrain
Flore
endogène
exogène KTc
PAC
Définitions des termes.
Neutropénie
Grades OMS.
Gravité supplémentaire si PNN < 100 /mm3
(agranulocytose)
Distinguer Neutropénie courte < 7 j / N. longue
Définitions des termes.
Fièvre.
Définition (OMS) :
– Une détermination > 38,3° C (> 100.1°F)
(en pratique > 38,5° C).
– Ou température >38° C à 2 reprises sur une période de
12 heures (en pratique à 3 h d’intervalle).
Toute fièvre n’est pas obligatoirement synonyme
d’infection :
transfusions, CT, cytokines, mucites très étendues,
néoplasie, …Aplasie (Fébricule cst si PNN < 500).
Données bactériologiques.
Etiologies des fièvres
en période d’aplasie.
Fièvre isolée d’origine indéterminée : 40%
origine infectieuse probable et suspectée de principe
Fièvre cliniquement documentée : 20%
foyer souvent non apparent car les signes de l’infection
sont absents ou atténués
- bouche, larynx : 25%
- poumons : 25%
- peau, cathéters : 15%
- voies urinaires : 5-10%
- nez sinus : 5%
- tube digestif : 5%
- autre : 5-10%
Fièvre bactériologiquement documentée : 30%
- hémocultures
- + : infection ou contamination ? (staph coagulase – ou corynebacterie)
- prélèvements tissulaires
- LCR
- Brossage bronchique, LBA
Infections virales (Herpès simplex, Cytomégalovirus)
Infection fongiques : Fièvre persistante au delà de 5 jours, mucite.
55 %
(Etudes EORTC-IATCG . Klastersky La Lettre de l’Infectiologue 1996)
Depuis 30 ans
+ Diminution BGN
+ Augmentation CG+
 Chimiothérapie plus intensives : mucites
 Décontamination digestive, ABTprophylaxie
 Plus de cathéters veineux centraux ou PAC
 Pression de sélection des C3G et quinolones
DE 1973 à 1991 : Essai EORTC Gram - : 71 à 31 %
Gram + : 29 à 69 %
from Jones, CID,1999;29:495
Terrain : Age, terrain, tares sous-jacentes
Nature de la chimiothérapie
(Nadir J10 à J18 si Cure ttes les 3 semaines)
Localisations pulmonaires, périnéales
Profondeur et durée de la neutropénie
BGN + grave que CG+
(sauf S.aureus, Strepto a-hemolytique)
Recommandations (Pizzo et al. N Eng J Med 1993)
•  Examiner le patient tous les jours
•  Mettre en place une antibiothérapie à large spectre si le patient
neutropénique devient fébrile + prélèvements infectieux:
 urgence thérapeutique (C3G + Aminoside; FQ si pb rénal)
•  Chez le patient porteur d’un cathéter, pratiquer des hémocultures
par le cathéter et par voie périphérique
•  Surveiller le patient par des prélèvements microbiologiques pour
avoir des arguments décisionnels thérapeutiques ultérieurs
•  Poursuivre le traitement empirique initial jusqu’à la sortie d’aplasie
(> 72 h : Gram + (Staph) : Glycopeptide)
•  Associer un traitement antifongique si la fièvre persiste au-delà
d’une semaine après la mise en route du traitement antibactérien
(Amphotéricine B ou Fluconazole IV)
•  N’interrompre l’antibiothérapie que PNN > 500/mm³ chez le patient
à haut risque d’infection
•  Prolonger le traitement si le foyer infectieux persiste (candidose
hépatosplénique ?) + Lavage des mains +++
Peut passer inaperçue
Découverte fortuite sur NFS de principe :
SURVEILLANCE ARMEE (Pas de consensus)
NFS de contrôle si Sujet à risque; non systématique
Surveillance systématique de la T° : NON !
Prise systématique de la T° en cas de sensation
de fièvre, frissons, malaise.
TT Mucite ++ LAVAGE des Mains ++ Mesure HD ++
En règle : Pas d’antibioprophylaxie !!
(Risque de sélection de germes résistants)
Conseils
Diététiques.
+ éviter contacts inter-humains
Et avec animaux…
Hygiène bucco-dentaire
Éviter travaux domestiques
générateurs de poussière
NEUTROPENIE FEBRILE :
RESTE UNE URGENCE THERAPEUTIQUE
Malade à domicile, fébrile
Chimiothérapie 10-15 jours avant :
RECHERCHER LA NEUTROPENIE FEBRILE :
NFS en urgence +++ (Récupérer le résultat)
puis tous les 2 jours jusqu’à PNN > 1000
ou tous les jours si persistance fièvre
SIGNES DE GRAVITE ? :
TA pincée, pouls filant, marbrures, cyanose,
anurie, dyspnée, mucite sévère (candidose ++)
 H° en urgence ++ via SAMU
NEUTROPENIE FEBRILE :
RESTE UNE URGENCE THERAPEUTIQUE
TT ABT probabiliste,bactéricide puissante,non sélective
Gram - : Urgence vitale
Gram + : Problème plutôt épidémiologique
AUGMENTIN 3 g/j + Ciflox 500 mg x 2 /j
Ou
TAVANIC 500 mg x 1/j
A poursuivre jusqu’à sortie d’aplasie (PNN > 1000/mm3)
(sauf foyer infectieux identifié)
Minimum de 4-5 jours
Augmentin : Spectre très large
CG+ sf Staph méti-R
BGN
Résistance : SMR, PseudoMonas
Legionella, chlamydia, Mycoplasme
Ciflox : Entérobactérie
Inconstant : SMR, PseudoMonas
Résistance : Streptocoque, intracellulaire
Tavanic : Idem + spectre élargi au Streptocoque.
Chimio oc 13 06 17
Chimio oc 13 06 17
• Bénéfice de la prophylaxie démontré
- diminution du nombre et de la durée des épisodes
(Hartmann et al. N Engl J Med 1997)
- et des hospitalisations
- sur la Survie
• Coûts +++
• Recommandations :
Empirique : chimiothérapie avec un risque de
neutropénie fébrile ( NF) > 20%
Après un premier épisode de NF (prophylaxie secondaire)
• Pas de bénéfice établi sur l’évolution d’une NF installée :
rapports bénéfice/risque et coût/bénéfice non établis
Examen clinique ++
Eliminer
les signes de gravité
Mise en route
RAPIDE
du traitement ++
Réalisation
EN URGENCE
de la NFS ++
(la récupérer)
NFS de contrôle à 48 h
Surveillance clinique
Apyrexie ++
Mesures HD + Mucite
M. T. présente des gingivorragies importantes
10 jours après une cure à base de Carboplatine ?
Que suspectez-vous ?
Que faîtes-vous ?
Thrombopénie
NFS
Résultat : Plt 18 000 / mm3
Que faites-vous ?
Transfusion d’1 CPA.
Chimio oc 13 06 17
Prise en charge thérapeutique.
ANEMIE
Diminution de la
production endogène EPO
Envahissement
médullaire
Médicaments
(Iatrogénie)
Myélodysplasie
Infiltration
médullaire
Hémorragies
Chimiothérapie
/ Radiothérapie (TSH ++)
Carence
vitaminique
Cachexie
Déficit nutritionnel
Inflammation
Coagulation
intravasculaire
Cytokines
(TNF, IL-6, IL-1..)
CAT devant une anémie
Hb 10 << 12 (I): RAS ou EPO
Hb 8 < < 10 (II) : T° selon antcdts
et EPO
Hb < 7 ou 8 g/dl (III): T° obligatoire
  Les 2 questions :
 L ’anémie est elle bien tolérée, mal tolérée ?
 La cause de l ’anémie ?
 Le cancer , maladie inflammatoire (métabolisme du fer)
 les traitements
 un envahissement médullaire
 un saignement
 autre
 le + souvent : étiologies intriquées
  Transfusion sanguine
 nécessité d ’une amélioration rapide
 anémie mal tolérée
 hémoglobine < 8 g/l
  Prescription d’une ERYTHROPOIETINE (+ fer)
  Indications et recommandations EORTC
  les causes telles que : carences martiales et nutritionnelles, saignements ou
hémolyse devraient être corrigés préalablement
  2 objectifs :
  amélioration de la qualité de vie
  prévention des transfusions
  EPO initiée si 9.0 < Hb > 11.0 g/dl en fonction des symptômes chez patients
traités par chimiothérapie et/ou radiothérapie
  le taux cible : 12.0 < Hb < 13.0 g/dl
  si Hb normale à l’initiation du traitement : pas de EPO
  EPO à poursuivre si Hb demeure < 12.0 - 13.0 g/dl
et que patient montre des signes d ’amélioration symptomatique
M. C.M. a un cancer du poumon.
Il présente un syndrome rachidien.
Que suspectez-vous ?
Comment le prouver ?
Métastase osseuses
Scinti osseuse
Rx rachis Std F/P et ¾
TDM (os)
IRM médullaire (épidurite,moelle)
Que recherchez-vous
cliniquement avant tout ex cp ?
Il n’existe pas de syndrome déficitaire
Ni de signes centraux
Que peut-on proposer à ce patient ?
TT antalgique ++
Biphosphonate (Zometa)
(Sein,prostate,poumon)
(attention à l’hypoCa++  substitution)
RTE
CIMENTOPLASTIE
Diaporama Dr Anne Pasco
CHU Angers
Corps vertébraux +++
Cotyles
Os longs
Sites d’action :
Renforcer la résistance mécanique de la pièce osseuse
Injection intra-osseuse percutanée de ciment acrylique
Lésion(s) algique(s) ou non
Sans signe neurologique
déficitaire +++
Lésion lytique ou mixte
Corporéale, avec ou sans tassement
respectant au moins 1 pédicule
Corps continent (mur
postérieur +++)
Lésion dorsale :
à partir de T3
Lésion asymtomatique,
‘’menaçant la statique’’
=> les charnières
Dès que l’on y pense !
Avant ou après la radiothérapie
Après bilan d’imagerie (< 2 mois)
Rx standard
TDM fenêtres osseuses
IRM avec injection
Pédicules ?
Ostéocondensation ?
Continence du corps ?
(mur postérieur)
Epidurite ?
BIOPSIE préalable si incertitude diagnostique
Biopsie
T3
Rachis thoracique supérieur (T1 et T2)
non accessible : non visibilité du mur
postérieur de profil (épaules)
Nombre de vertèbres / intervention : ≤ 3
Durée ~ 1h
Coût de l'acte : 120 à 180 €
Association chirurgie / VP
Immobilisation très courte : "assis le soir, debout le lendemain"
Evaluation de l’efficacité
EVA
Questionnaire Qualité de vie (Oswestry)
Posologie antalgique
Littérature (pathologie tumorale)
≈ 70 à 80% d'efficacité sur la douleur
efficacité immédiate et stable dans le temps
absence de reprise évolutive au niveau du site traité (effet toxique du ciment)
pas de corrélation entre la quantité de ciment injectée et l'efficacité
antalgique
Signes neurologiques +++
CI générales (troubles de la
coagulation, etc.)
lyse corporéale massive
ostéocondensation
épidurite
Compression médullaire
lésions
diffuses
Quelques mois plus tard,
Le patient présente un déficit du MI Dt,
Une hyperréflexie et un babinski à droite
Que faites-vous ?
CHIRURGIE ++
DE DECOMPRESSION
(LAMINECTOMIE POSTERIEURE)
+/- OSTEOSYNTHESE
URGENCE THERAPEUTIQUE +
++
Mlle H.I a un cancer du sein sous CT.
Elle présente des céphalées et des vertiges.
Que suspectez-vous ?
HTIC
Sur Méta(s) cérébrale(s)
Que faites-vous ?
TDM cérébrale avec et sans
injection
Le Dg est confirmé.
Que faites-vous ?
TT médical en urgence ++
Anti-oedèmatieux + Rivotril 1 mg IVD si crise comitiale
Corticothérapie haute dose
Mannitol 20 % 500 cc IVL/3h
Que peut-on proposer au décours ?
RTE encéphale in toto
Chirurgie d’exérèse
Si méta unique (IRM +++)
et maladie contrôlée par ailleurs
(RC dans le meilleur des cas)
En cas de RTE, que risque-t-on ?
Réactivation de l’œdème et de
l’HTIC : corticothérapie
Qqs semaines plus tard, la patiente présente une
Paralysie du VII, du V et du XI.
Que suspectez-vous ?
Méningite K
(Syndrome de Garcin)
Que faites-vous ?
PL (à répéter) après TDM ++
(Risque d’engagement)
Pas de TT. Pronostic sombre < 3
mois.
Me T.V. présente un cancer colique
sous TT de chimiothérapie.
Apparaît un œdème bleuté du bras droit du côté du site.
Que suspectez-vous ?
Thrombophlébite profonde
Veineuse des axes cervico-brachio
Sur site.
Que faites-vous ?
Echo Doppler des axes brachio-
céphaliques
Si confirmation : TT anticoagulant par
HBPM dose curative (Pas de relais AVK +
+) pdt 3 mois avec contrôle
Echo Doppler tous les mois.
M. I.R. est en phase terminale
D’un cancer du poumon.
Il étouffe et s’agite.
Que suspectez-vous ?
Eliminer une cause curable (Infection ++)
Explication claire de la situation
À la famille (soutien ++)
Expliquer que l’on va le soulager
sans euthanasie active
Quel TT médical proposez-vous ?
Corticothérapie haute dose
+ Morphine IVL +scopolamine
Hypnovel 10 à 20 mg IVL/PSE /24 h (AMM)
Ponction pleurale si Epanchement
Me C. P. est un échappement d’un cancer de l’ovaire
L’abdo est distendu, et dlx.
Arrêt des gaz et des selles.
Que suspectez-vous ?
Occlusion intestinale sur
Carcinose péritonéale
Quel TT médical proposez-vous ?
Corticothérapie haute dose (500 mg/24h) + Antalgie
Sandostatine 100 gamma S/C * 3 /j + Antiémétiques
Antispasmodiques + Pct° Ascite (ne pas compenser)
SNG en aspiration douce + scopolamine IV
Rééquilibration hydro-électrolytique
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MERCI !!!

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Chimio oc 13 06 17

  • 1. Dr CAPITAIN Olivier ICO Paul Papin FMC Le Bailleul du 13 Juin 2017
  • 5. Cancer du poumon, de la prostate et du sein Cancer de l’estomac et du col de l’utérus Mais DC en augmentation faible car Dg + précoce et thérapie + efficace Le cancer est d’abord lié à l’âge !!! = Mal. du Vieillissement Il est exceptionnel avant 35 ans (2e cpdt après les morts violentes) : type embryonnaire ou proches des K expérimentaux (< -- > Virus) Après 35 ans : « Usure » de l’organe exposé  Les 2 + fqts : Alcool / Tabac ( 25% K)
  • 6. 0 200 400 600 800 1000 0 40 50 60 70 80 Tauxpour100000 Age Incidence en France selon l’âge K pédiatriques (Incidence faible, 2ème cause mortalité entre 1 et 14 ans (accident), pc +++, K testicule, col > 65 ans (15%) 60%
  • 7. Evolution dans le temps - Amélioration conditions vie, hygiène - Apparition, disparition FdR - Progrès médicaux : dépistage, Dg précoce, TTT Poumons Colon-rectum Sein Estomac Utérus
  • 13. • Alkylants (platines, cyclo/ifosfamide) Intercalants (anthracyclines) • Inhibiteurs topoisomérase 1 (CPT11, topotécan) • Inhibiteurs topoisomérase 2 (Anthre,VP16) • Antimicrotubules (taxanes, vinca-alcaloïdes) • Antimitotiques (bléomycine) • Antimétabolites (5FU, Gemcitabine, MTX,…)
  • 22. Prise en charge thérapeutique.
  • 23. Prise en charge thérapeutique.
  • 24. Prise en charge thérapeutique.
  • 25. Prise en charge thérapeutique. • Education = prévention • Décrire les effets secondaires possibles (fréquents) •  Préciser leur délai d’apparition habituel •  Préciser les risques encourus (déshydratation, I. rénale) •  Décrire la conduite à tenir : * diarrhée post ou per 5FU * douleurs articulaires et paclitaxel, etc… •  Apprendre les signes d’alarme (fièvre) •  Préciser les risques (infection sévères) •  Préciser la conduite à tenir (NFS ++ et avis MT)
  • 26. Pendant les soins... Prise en charge du patient dans sa globalité. TT spécifique Du cancer Soutien Psychologique Douleur Nutrition Aides financières et sociales Évolution progressive de la psyché du patient vis à vis de sa maladie vers l’acceptation généralement Soins Palliatifs
  • 27. La fatigue chez le patient cancéreux Un symptôme plurifactoriel FATIGUE Infection(s) Perte d’autonomie Douleurs chroniques Effets IIres antalgie Syndrome anxiodépressif Déshydratation Anomalies musculaires / neuromusculaires Chimiothérapie / Radiothérapie Anémie Cachexie Hypogonadisme Troubles métaboliques Cytokines (TNF, IL-6, IL-1..)
  • 29.   Traitements spécifiques   Chimiothérapie   Précoce <24H   Retardé>24H   Anticipatoire   Radiothérapie abdominale gastrique ou mucite   Chirurgie   Traitements associés   Opioïdes   Autres médicaments   Causes tumorales   Cerveau, méninges   Œsophage, estomac, occlusion   Comorbidités (le cancer n’explique pas tout)   Troubles métaboliques   Hypercalcémie   Hyponatrémie   Troubles glycémiques
  • 30.   Les stimuli médicamenteux ou sensoriels agissent par les récepteurs 5HT3 notamment.Le noyau du tractus solitaire dans le SNC renvoie une réponse efférente par le X aboutissant aux nausées et vomissements.   Les antiémétiques agissent en bloquant les récepteurs sur les voies afférentes mais aussi au niveau du tractus solitaire.
  • 31. Poten&el  émé&sant  des   chimiothérapies   * : en italiques, médicaments d’hématologie
  • 32. Critères  de  toxicité  NCI-­‐CTC  
  • 33. Principaux  an&émé&ques   60 mg/J en 1 prise pdt 2 à 3 j après la cure prednisone 120 mg IV avant cureméthylprednisolone hypertension, bouffées vasomotrices, céphalées, hyperglycémie 8 à 20 mg IV avant curedexaméthasone Corticoïdes 2 à 4 mg/Kg x 3 à 6/J P.O/IValizapride (plitican ®) 10 à 100 mg P.O, 1 à 3 mg/Kg IV x 3 à 4/J métoclopramide (primpéran ®) 1 à 2 mg x 4 à 8/Jhalopéridol (haldol ®) 5 à 15 mg PO, 10mg IV/IR x 3 à 4/J métopimazine (vogalène ®) somnolence, vertige, hypotension, syndrome extrapyramidal (métoclopramide +++) 25 mg x 3 à 4/Jchlorpromazine (largactil®) Neuroleptiques
  • 34. Principaux  an&émé&ques   somnolence, vertigesveille et matin de cure (anticipatoire) Benzodiazépines inducteur enzymatique, interactions mdts 125 mg PO J1 80 mg PO J2 80 mg PO J3 aprépitant (emend ®) Anti-NK1 100 mg IV avant curedolasétron (anzemet ®) 5 mg avant, 5 mg/J pdt 2 à 5 J tropisétron (navoban ®) 3 mg avant, 2 mg/J pdt 2 à 5 J granisétron (kytril ®) céphalées, constipation 8 mg avant la cure, 8 mg x 2 à 3/J pdt 2 à 5 J ondansétron (zophren ®) Anti-HT3 (sétrons)
  • 35. Recommanda&ons     TMT fortement émétisant : cisplatine (et AC/FEC)   triple association : aprépitant - sétron - corticoïde   TMT moyennement émétisant :   sétron - corticoïde   TMT faiblement ou non émétisant :   pas de traitement systématique   phénothiazine : métoclopramide, métopimazine   corticoïdes   association corticoïde - phénothiazine
  • 37. Toxicité de plus en plus fréquente … 30% à 70% des patients présentant une tumeur traitée par chimiothérapie et / ou radiothérapie - Métanalyse Cochrane 2003 …avec des traitements anticancéreux de plus en plus agressifs (2,3,4) Nouvelles drogues de plus en plus toxiques sur la muqueuse Nouveaux standards de prise en charge des cancers ( schémas de dose – densité ...) Radiothérapie en ORL (FDR ++: HYPOSIALIE) 1. Clarkson JE et al. Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chistester, UK : John Wiley & Sons; Ltd. 2. Jones JA Support care Cancer, 2006. 3. Davies AN et al. Oral Oncol. , 2006. 4. Pico JL et al. Oncologist , 1998.
  • 39. Organisme saprophyte InfectionOrganisme pathogène Colonisation de la muqueuse Déséquilibre de la flore ou immunitaire Facteurs favorisants Le Candida : • levure saprophyte du tube digestif présente chez 25% à 75% de sujets sains • Candida albicans : présent dans 70-80% des isolats oraux • Candida non-albicans : glabrata (8%) > tropicalis (5%) > parapsilosis > krusei Appleton SS. Candidiasis: pathogenesis, clinical characteristics, and treatment.. J Calif Dent Assoc. 2000. Vazquez JA, Sobel JD. Mucosal candidiasis. Infect Dis Clin North Am. 2002. Akpan A, Morgan R. Oral candidiasis. Postgrad Med J 2002;78(922):455-9. Samaranayake LP et al. Candidiasis and other fungal diseases of the mouth. Dermatologic Ther 2002;15:251-69. Facteurs de l’hôte : - immunodépression, - cancer, infection VIH, diabète, - mucite, xérostomie, baisse de l’état général, hygiène … Facteurs externes : - radiothérapie, cytotoxiques, immunosuppresseurs, stéroïdes, antibiothérapie à large spectre
  • 40. Eviter la sélection de ces C. résistants par TT systémique abusif ++
  • 41. Report de Cure Diminution de la Dose-Densité Diminution de la RO
  • 42. 2e Risque ++ La Neutropénie Fébrile = Risque Vital engagé
  • 43. 3e Risque ++ La Dissémination Systémique
  • 45. Qu’a été capable de manger le patient ces 24 dernières h ? Normal Liquides Mixé S’il n’a pu manger correctement, est-ce lié à une mucite ?
  • 48. 0: muqueuse intacte,alimentation normale 1: érythème, gène alimentaire 2: ulcérations,douleurs,alimentation solide possible 3: lésions multiples,dysphagie solides,alimentation liquide possible 4: lésions étendues,alimentation orale impossible
  • 53.   POIDS   PS   TA   Index nutritionnel (IMC)   Niveau d’Hydratation
  • 54. Feuille d’évaluation standardisée … On pourrait s’en inspirer ….
  • 56. Hygiène bucco-dentaire brosse à dents souple brossage dents 4X/jour dentifrice fluoré bains de bouche bicarbonate (eau vichy) +++ humidification buccale cryothérapies bonbons sans sucre éviter aliments salés,sucrés,poivrés,durs,acides protection lèvres Assurer un État nutritionnel correct +++
  • 57. En tout cas éviter TT systémique si Grade < 3  Risque d’interaction médicamenteuse
  • 58. MICONAZOLE 50 mg Cp gingival muco-adhésif Une galénique innovante (séduisante ?) Aucune résistance au miconazole n’a été rapportée quelle que soit la souche de Candida Passage systémique négligeable a priori donc pas de sélection de C. à distance du Foyer Pas de risque d’interaction médicamenteuse+++ 7 à 14 j de traitement Efficacité donc ciblée et prolongée
  • 59. Risque d’aplasie fébrile ++ et d’échec de traitement Oncologique
  • 60. Mucite Grade I -> BdB Bicar seul Mucite Grade II -> BdB Bicar + Miconazole Mucite Grade III -> BdB Bicar seul + Miconazole et/ou Fluconazole
  • 63. Modulation de la différenciation Effet prolifératif Survie cellulaire Effet pro-angiogénique Recrutement des nouveaux vaisseaux Invasion Métastases Cytoplasme Noyau Activation des gènes Progession au cours du cycle cellulaire Résistance à la chimiothérapie et à la radiothérapie Tyrosine kinase Autre adapteur ou enzyme EGF EGF-R G2 M G1S Tyrosine kinase Inhibiteurs de Tyrosine Kinase : Tarceva, Iressa K BPNPC
  • 64. Prise en charge thérapeutique.
  • 69.   Grade I : érythème ou macule ou papules non symptomatiques.   Grade II : érythème ou macule ou papules associées à un prurit ou autre symptômes atteignant moins de 50% de la surface corporelle   Grade III : macules, papules, vésicules généralisées et symptomatiques ou desquamation atteignant plus de 50% de la surface corporelle.   Grade IV : Dermatite exfoliative ou ulcération.
  • 74. Cliché O. Chosidow Hôpital Tenon Cliché C. Robert IGR
  • 75. 1.  Expliquer +++ 2.  Hydrater et graisser la peau   Dexeryl 2 fois par jour sur tout le corps   Ne pas utiliser de savon agressif ≠ Septivon 3.  Photoprotection 4.  Examen des pieds et si besoin pédicure 5.  Réévaluer et adapter le traitement
  • 76. 1.  Mesures de prévention 2.  Traitement local Cutacnyl 10 1 x jour Eryfluid 1 application X 2 / Jour Si non supporté: Rosex émulsion 1xjr Sur les fissures: DUOGEL et DUODERM Microfilm
  • 77. 1.  Mesures de prévention 2.  Traitement per os   Doxycycline 100mg/jr jusqu’à guérison + Traitement local   Betneval crème 1x jr le soir jusqu’à disparition des symptômes fonctionnels Fucidine pommade X 2 / jour
  • 79. Prise en charge thérapeutique. Physiologie cancéreuse. Initiation (dysrégulation)  Promotion (clones)  Invasion locale puis à distance
  • 80. Prise en charge thérapeutique. Physiologie cancéreuse.
  • 82. Patient de 55 ans. Présente une néoplasie colique d’emblée métastatique Décision d’une première ligne de type FOLFIRI + Bevacizumab. Quel est le signe clinique le + fréquent lié au bevacizumab ? Epistaxis matinaux de grade I Après 6 cycles, le patient présente une bonne réponse au traitement mais constatation au C7 d’une Protéinurie avec 3 + à la bandelette. Que faites-vous ? Réalisation de la cure sans modification de dose Et réalisation d’une protéinurie des 24h avant C8
  • 84. HTA : Effet de Classe
  • 85. Inhibiteurs du VEGF / VEGFR Raréfaction vasculaire Inhibition de la production du NO Augmentation des résistances vasculaires systémiques HTA Dysrégulation de l’expression rénale du VEGF Dysrégulation des protéines de jonction Protéinurie Izzedine H Bull cancer 2007
  • 86.   Protéinurie des 24h   électrophorèse des protéines urinaires   recherche d ’une hématurie microscopique   urée, créatinine +clairance   MICROANGIOPATHIE THROMBOTIQUE   hb, plaquettes, LDH, recherche de schizocytes, Haptoglobine   Biopsie rénale ?   Collaboration avec le Néphrologue
  • 87.   Pas de recommandation propre   Diagnostic précoce   surveillance rapprochée TA et protéinurie   Auto mesure +++   Traiter d’emblée (Recommandation NCI)   si PA Diastolique > 130 mm Hg   si élévation > 20 mm Hg de la PA   si PA Systolique > 150 mm Hg   Attention HTA non contrôlée > 2 Anti HT    traitement pendant la phase off pour le Sunitinib
  • 88.   Monothérapie souvent suffisante   Toutes les classes ont démontré leur efficacité   Recours Anti Hypertenseur   46 % sorafenib   10 à 15 % Bévacizumab   Privilégier Anti HT anti proteinurique +++   Inhibiteurs Enzyme de Conversion (IEC)   Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA 2) Traitement de l ’HTA
  • 89. Traitement de l ’HTA (suite)   Diurétique   +/ - Bétabloquant   Et /ou inhibiteur calcique type amlodipine ou Nicardipine   éviter le Verapamil et diltiazem   Interférence avec le cytochrome CYP3A4   potentialisation SUTENT et NEXAVAR
  • 91. M. N.F. présente une fièvre au J12 d’une cure de chimiothérapie (fréquence toutes les 3 semaines). Que craignez-vous et que faites-vous ? Neutropénie fébrile NFS Résultat: 650 PNN/mm3 Que faites-vous ? ATB probabiliste Augmentin + Ciflox Ou Tavanic
  • 92. 21 octobre 2006 Journée de Cancérologie / 92 . Première description il y a environ 100 ans mais situation rare  Peu d’attention. . Développement des cytotoxiques  Problème clinique important Bodey et al. Ann Intern Med 1966; 64:328-340. Première description entre gravité + durée de la neutropénie Et fréquence des infections chez p. leucémiques traités par CT. BGN +++ Pseudomomas aeroginosa Mortalité 90 % !! Infection fulminante : 50 % DC < 48 h.
  • 93. 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 0 100 500 1000 Toutes infections Infections sévères Bactériémies Bodey, Ann Int Med,1966;64:328-40 IDSA, CID 2002;34:730-51 Rappels historiques RR = S. normal RR = 100 x S. normal RR = 1000 à 10 000 x S. normal
  • 94. Deux évènements Concept de thérapie empirique. Schimpff et al. N Eng J Med 1971; 284 :1061-5. Concept Adopté ! Utilisation optimale des associations d’antibiothiques Importance des associations d’ABT Klastersky et al. Rev Infec Dis 1952; 4: 294-301.  Amélioration de la prise en charge   Mortalité des bactériémies (Etudes EORTC)   21% en 1978   7% en 1994   Peu différente de celle des patients non neutropéniques
  • 95. INFECTIONS Chirurgie Antibiotiques Hospitalisme Néoplasie : Immunité humorale Immunité cellulaire Anomalies des PNN Altérations des défenses locales Chimiothérapie : Immunité cellulaire Anomalies des PNN Immunité humorale Facteurs locaux IMMUNODEPRESSION KTc, ponctions
  • 96. PORTES D’ ENTREE POSSIBLES Muqueuses ORL Digestives Voies Veineuses centrales Physiopathologie Mucites chimio-induites Surinfections Selon CT/Terrain Flore endogène exogène KTc PAC
  • 97. Définitions des termes. Neutropénie Grades OMS. Gravité supplémentaire si PNN < 100 /mm3 (agranulocytose) Distinguer Neutropénie courte < 7 j / N. longue
  • 98. Définitions des termes. Fièvre. Définition (OMS) : – Une détermination > 38,3° C (> 100.1°F) (en pratique > 38,5° C). – Ou température >38° C à 2 reprises sur une période de 12 heures (en pratique à 3 h d’intervalle). Toute fièvre n’est pas obligatoirement synonyme d’infection : transfusions, CT, cytokines, mucites très étendues, néoplasie, …Aplasie (Fébricule cst si PNN < 500).
  • 99. Données bactériologiques. Etiologies des fièvres en période d’aplasie. Fièvre isolée d’origine indéterminée : 40% origine infectieuse probable et suspectée de principe Fièvre cliniquement documentée : 20% foyer souvent non apparent car les signes de l’infection sont absents ou atténués - bouche, larynx : 25% - poumons : 25% - peau, cathéters : 15% - voies urinaires : 5-10% - nez sinus : 5% - tube digestif : 5% - autre : 5-10% Fièvre bactériologiquement documentée : 30% - hémocultures - + : infection ou contamination ? (staph coagulase – ou corynebacterie) - prélèvements tissulaires - LCR - Brossage bronchique, LBA Infections virales (Herpès simplex, Cytomégalovirus) Infection fongiques : Fièvre persistante au delà de 5 jours, mucite. 55 %
  • 100. (Etudes EORTC-IATCG . Klastersky La Lettre de l’Infectiologue 1996)
  • 101. Depuis 30 ans + Diminution BGN + Augmentation CG+  Chimiothérapie plus intensives : mucites  Décontamination digestive, ABTprophylaxie  Plus de cathéters veineux centraux ou PAC  Pression de sélection des C3G et quinolones DE 1973 à 1991 : Essai EORTC Gram - : 71 à 31 % Gram + : 29 à 69 %
  • 103. Terrain : Age, terrain, tares sous-jacentes Nature de la chimiothérapie (Nadir J10 à J18 si Cure ttes les 3 semaines) Localisations pulmonaires, périnéales Profondeur et durée de la neutropénie BGN + grave que CG+ (sauf S.aureus, Strepto a-hemolytique)
  • 104. Recommandations (Pizzo et al. N Eng J Med 1993) •  Examiner le patient tous les jours •  Mettre en place une antibiothérapie à large spectre si le patient neutropénique devient fébrile + prélèvements infectieux:  urgence thérapeutique (C3G + Aminoside; FQ si pb rénal) •  Chez le patient porteur d’un cathéter, pratiquer des hémocultures par le cathéter et par voie périphérique •  Surveiller le patient par des prélèvements microbiologiques pour avoir des arguments décisionnels thérapeutiques ultérieurs •  Poursuivre le traitement empirique initial jusqu’à la sortie d’aplasie (> 72 h : Gram + (Staph) : Glycopeptide) •  Associer un traitement antifongique si la fièvre persiste au-delà d’une semaine après la mise en route du traitement antibactérien (Amphotéricine B ou Fluconazole IV) •  N’interrompre l’antibiothérapie que PNN > 500/mm³ chez le patient à haut risque d’infection •  Prolonger le traitement si le foyer infectieux persiste (candidose hépatosplénique ?) + Lavage des mains +++
  • 105. Peut passer inaperçue Découverte fortuite sur NFS de principe : SURVEILLANCE ARMEE (Pas de consensus) NFS de contrôle si Sujet à risque; non systématique Surveillance systématique de la T° : NON ! Prise systématique de la T° en cas de sensation de fièvre, frissons, malaise. TT Mucite ++ LAVAGE des Mains ++ Mesure HD ++ En règle : Pas d’antibioprophylaxie !! (Risque de sélection de germes résistants)
  • 106. Conseils Diététiques. + éviter contacts inter-humains Et avec animaux… Hygiène bucco-dentaire Éviter travaux domestiques générateurs de poussière
  • 107. NEUTROPENIE FEBRILE : RESTE UNE URGENCE THERAPEUTIQUE Malade à domicile, fébrile Chimiothérapie 10-15 jours avant : RECHERCHER LA NEUTROPENIE FEBRILE : NFS en urgence +++ (Récupérer le résultat) puis tous les 2 jours jusqu’à PNN > 1000 ou tous les jours si persistance fièvre SIGNES DE GRAVITE ? : TA pincée, pouls filant, marbrures, cyanose, anurie, dyspnée, mucite sévère (candidose ++)  H° en urgence ++ via SAMU
  • 108. NEUTROPENIE FEBRILE : RESTE UNE URGENCE THERAPEUTIQUE TT ABT probabiliste,bactéricide puissante,non sélective Gram - : Urgence vitale Gram + : Problème plutôt épidémiologique AUGMENTIN 3 g/j + Ciflox 500 mg x 2 /j Ou TAVANIC 500 mg x 1/j A poursuivre jusqu’à sortie d’aplasie (PNN > 1000/mm3) (sauf foyer infectieux identifié) Minimum de 4-5 jours
  • 109. Augmentin : Spectre très large CG+ sf Staph méti-R BGN Résistance : SMR, PseudoMonas Legionella, chlamydia, Mycoplasme Ciflox : Entérobactérie Inconstant : SMR, PseudoMonas Résistance : Streptocoque, intracellulaire Tavanic : Idem + spectre élargi au Streptocoque.
  • 112. • Bénéfice de la prophylaxie démontré - diminution du nombre et de la durée des épisodes (Hartmann et al. N Engl J Med 1997) - et des hospitalisations - sur la Survie • Coûts +++ • Recommandations : Empirique : chimiothérapie avec un risque de neutropénie fébrile ( NF) > 20% Après un premier épisode de NF (prophylaxie secondaire) • Pas de bénéfice établi sur l’évolution d’une NF installée : rapports bénéfice/risque et coût/bénéfice non établis
  • 113. Examen clinique ++ Eliminer les signes de gravité Mise en route RAPIDE du traitement ++ Réalisation EN URGENCE de la NFS ++ (la récupérer) NFS de contrôle à 48 h Surveillance clinique Apyrexie ++ Mesures HD + Mucite
  • 114. M. T. présente des gingivorragies importantes 10 jours après une cure à base de Carboplatine ? Que suspectez-vous ? Que faîtes-vous ? Thrombopénie NFS Résultat : Plt 18 000 / mm3 Que faites-vous ? Transfusion d’1 CPA.
  • 116. Prise en charge thérapeutique. ANEMIE Diminution de la production endogène EPO Envahissement médullaire Médicaments (Iatrogénie) Myélodysplasie Infiltration médullaire Hémorragies Chimiothérapie / Radiothérapie (TSH ++) Carence vitaminique Cachexie Déficit nutritionnel Inflammation Coagulation intravasculaire Cytokines (TNF, IL-6, IL-1..)
  • 117. CAT devant une anémie Hb 10 << 12 (I): RAS ou EPO Hb 8 < < 10 (II) : T° selon antcdts et EPO Hb < 7 ou 8 g/dl (III): T° obligatoire
  • 118.   Les 2 questions :  L ’anémie est elle bien tolérée, mal tolérée ?  La cause de l ’anémie ?  Le cancer , maladie inflammatoire (métabolisme du fer)  les traitements  un envahissement médullaire  un saignement  autre  le + souvent : étiologies intriquées
  • 119.   Transfusion sanguine  nécessité d ’une amélioration rapide  anémie mal tolérée  hémoglobine < 8 g/l
  • 120.   Prescription d’une ERYTHROPOIETINE (+ fer)   Indications et recommandations EORTC   les causes telles que : carences martiales et nutritionnelles, saignements ou hémolyse devraient être corrigés préalablement   2 objectifs :   amélioration de la qualité de vie   prévention des transfusions   EPO initiée si 9.0 < Hb > 11.0 g/dl en fonction des symptômes chez patients traités par chimiothérapie et/ou radiothérapie   le taux cible : 12.0 < Hb < 13.0 g/dl   si Hb normale à l’initiation du traitement : pas de EPO   EPO à poursuivre si Hb demeure < 12.0 - 13.0 g/dl et que patient montre des signes d ’amélioration symptomatique
  • 121. M. C.M. a un cancer du poumon. Il présente un syndrome rachidien. Que suspectez-vous ? Comment le prouver ? Métastase osseuses Scinti osseuse Rx rachis Std F/P et ¾ TDM (os) IRM médullaire (épidurite,moelle) Que recherchez-vous cliniquement avant tout ex cp ?
  • 122. Il n’existe pas de syndrome déficitaire Ni de signes centraux Que peut-on proposer à ce patient ? TT antalgique ++ Biphosphonate (Zometa) (Sein,prostate,poumon) (attention à l’hypoCa++  substitution) RTE CIMENTOPLASTIE Diaporama Dr Anne Pasco CHU Angers
  • 123. Corps vertébraux +++ Cotyles Os longs Sites d’action : Renforcer la résistance mécanique de la pièce osseuse Injection intra-osseuse percutanée de ciment acrylique
  • 124. Lésion(s) algique(s) ou non Sans signe neurologique déficitaire +++ Lésion lytique ou mixte Corporéale, avec ou sans tassement respectant au moins 1 pédicule Corps continent (mur postérieur +++) Lésion dorsale : à partir de T3 Lésion asymtomatique, ‘’menaçant la statique’’ => les charnières
  • 125. Dès que l’on y pense ! Avant ou après la radiothérapie Après bilan d’imagerie (< 2 mois) Rx standard TDM fenêtres osseuses IRM avec injection Pédicules ? Ostéocondensation ? Continence du corps ? (mur postérieur) Epidurite ?
  • 126. BIOPSIE préalable si incertitude diagnostique Biopsie T3 Rachis thoracique supérieur (T1 et T2) non accessible : non visibilité du mur postérieur de profil (épaules) Nombre de vertèbres / intervention : ≤ 3 Durée ~ 1h Coût de l'acte : 120 à 180 € Association chirurgie / VP
  • 127. Immobilisation très courte : "assis le soir, debout le lendemain" Evaluation de l’efficacité EVA Questionnaire Qualité de vie (Oswestry) Posologie antalgique Littérature (pathologie tumorale) ≈ 70 à 80% d'efficacité sur la douleur efficacité immédiate et stable dans le temps absence de reprise évolutive au niveau du site traité (effet toxique du ciment) pas de corrélation entre la quantité de ciment injectée et l'efficacité antalgique
  • 128. Signes neurologiques +++ CI générales (troubles de la coagulation, etc.) lyse corporéale massive ostéocondensation épidurite Compression médullaire lésions diffuses
  • 129. Quelques mois plus tard, Le patient présente un déficit du MI Dt, Une hyperréflexie et un babinski à droite Que faites-vous ? CHIRURGIE ++ DE DECOMPRESSION (LAMINECTOMIE POSTERIEURE) +/- OSTEOSYNTHESE URGENCE THERAPEUTIQUE + ++
  • 130. Mlle H.I a un cancer du sein sous CT. Elle présente des céphalées et des vertiges. Que suspectez-vous ? HTIC Sur Méta(s) cérébrale(s) Que faites-vous ? TDM cérébrale avec et sans injection Le Dg est confirmé. Que faites-vous ?
  • 131. TT médical en urgence ++ Anti-oedèmatieux + Rivotril 1 mg IVD si crise comitiale Corticothérapie haute dose Mannitol 20 % 500 cc IVL/3h Que peut-on proposer au décours ? RTE encéphale in toto Chirurgie d’exérèse Si méta unique (IRM +++) et maladie contrôlée par ailleurs (RC dans le meilleur des cas) En cas de RTE, que risque-t-on ? Réactivation de l’œdème et de l’HTIC : corticothérapie
  • 132. Qqs semaines plus tard, la patiente présente une Paralysie du VII, du V et du XI. Que suspectez-vous ? Méningite K (Syndrome de Garcin) Que faites-vous ? PL (à répéter) après TDM ++ (Risque d’engagement) Pas de TT. Pronostic sombre < 3 mois.
  • 133. Me T.V. présente un cancer colique sous TT de chimiothérapie. Apparaît un œdème bleuté du bras droit du côté du site. Que suspectez-vous ? Thrombophlébite profonde Veineuse des axes cervico-brachio Sur site. Que faites-vous ? Echo Doppler des axes brachio- céphaliques Si confirmation : TT anticoagulant par HBPM dose curative (Pas de relais AVK + +) pdt 3 mois avec contrôle Echo Doppler tous les mois.
  • 134. M. I.R. est en phase terminale D’un cancer du poumon. Il étouffe et s’agite. Que suspectez-vous ? Eliminer une cause curable (Infection ++) Explication claire de la situation À la famille (soutien ++) Expliquer que l’on va le soulager sans euthanasie active Quel TT médical proposez-vous ? Corticothérapie haute dose + Morphine IVL +scopolamine Hypnovel 10 à 20 mg IVL/PSE /24 h (AMM) Ponction pleurale si Epanchement
  • 135. Me C. P. est un échappement d’un cancer de l’ovaire L’abdo est distendu, et dlx. Arrêt des gaz et des selles. Que suspectez-vous ? Occlusion intestinale sur Carcinose péritonéale Quel TT médical proposez-vous ? Corticothérapie haute dose (500 mg/24h) + Antalgie Sandostatine 100 gamma S/C * 3 /j + Antiémétiques Antispasmodiques + Pct° Ascite (ne pas compenser) SNG en aspiration douce + scopolamine IV Rééquilibration hydro-électrolytique (Ringer lactate en compensation V/V si aspi > 500 ml)