Ce document traite des traitements de substitution aux opiacés, mettant l'accent sur l'intégration médico-psycho-sociale pour aider les usagers à gérer leur dépendance et améliorer leur qualité de vie. Il décrit les objectifs des usagers et des soignants, ainsi que les modalités de prescription et de suivi, y compris les précautions et contre-indications. Les acteurs impliqués, notamment médecins et pharmaciens, doivent collaborer pour assurer un accompagnement adéquat et prévenir les risques associés aux traitements.

1. Indications- Mise en place – Suivi
Dr Derobert et V. Bouchevreau-Picouleau Educatrice
CHM- CSAPA Montjoie
FMC Le Bailleul du 10 mai 2016

2. * Sont indiqués en cas de dépendance avérée aux opiacés
suite à une évaluation médico psycho sociale afin de
permettre aux usagers de modifier leurs consommations
et leurs habitudes de vie pour recouvrer une meilleure
santé et une meilleure qualité de vie
* Traitements de substitution de la pharmacodépendance
majeure aux opiacés dans le cadre d’une thérapeutique
globale de prise en charge médicale, sociale,
psychologique
* les MSO ont permis de réduire le nombre d’overdoses, ils
favorisent l’accès aux soins et réduisent la mortalité la
morbidité et les dommages sociaux. Ils sont considérés
comme un dispositif à part entière des stratégies de
réduction des risques.

3. * Objectifs des usagers qui vont évoluer au cours parcours: soulager un état
de manque douloureux, assurer une gestion personnelle de la dépendance,
diminuer voire cesser la consommation d’opiacés illicites, parvenir à une
abstinence complète d’opiacés parfois y compris de MSO, parvenir in fine à
la résolution de toute problématique de mésusage des substances
psychoactives
* Objectifs des soignants:-répondre à court terme à la souffrance physique
et morale, la prise en « soins » de la dépendance avec 3 objectifs à court,
moyen, long terme:
-diminuer et si possible arrêter la consommation des opiacés
illicites dans une perspective de réduction des risques en s’accommodant du
maintien de la pharmacodépendance;
-aboutir à une abstinence complète d’opiacés illicites –
traitement conçu comme une étape vers le sevrage de tte substance opiacée
mais pouvant être nécessaire à long terme voire à vie-,
- aboutir in fine à l’abstinence complète de toute substance
psycho-active illicite et de tout MSO ce qui demande une évolution
personnelle, du temps et un accompagnement.

4. * Elle est au mieux médico-psycho-sociale. Rappeler
secret médical
* Consommation déclarée, co-consommations,
ancienneté de la consommation, modes de
consommations, comorbidités psychiatriques et
physiques, répercussions dans les champs médical,
socio-familial, psychologique, judiciaire, rituels,
entourage, autres traitements ….
* Motivations exprimée de l’usager: noter les moteurs à
l’arrêt mais aussi résistance à l’arrêt et/ou bénéfices
à la prise
* Tentatives antérieures de sevrage, substitution
(encadrée médicalement, prise tso « de rue »
* Évaluer nécessité bilan biologique; vérifier sérologies+
++
* Choix du TSO dépend de tous ces critères et se discute
avec l’usager

5. * Subutex *(0,4-2-8 mg) et génériques (0,4-1-2-4-6-8
mg): agoniste/antagoniste des récepteurs opiacés- cp
sublingual- boite de 7 cp
* Liste 1, soumis aux règles prescription des stupéfiants
* Primo prescription et renouvellement par tt médecin
sur ordonnance sécurisée, non renouvelable d’une
durée maximale de 28 jours portant le nom de la
pharmacie choisie en accord avec le patient, dosage et
posologie écrites en toutes lettres avec mode de
délivrance
* Contre-indications: âge < 15 ans, insuff respi ou
hépatique sévère, hypersensibilité à la buprénorphine,
association morphinique palier III méthadone
* Associations déconseillées : antagoniste morphinique
* Précautions d’emploi: inhibiteurs enzymatiques, bzd,
antiprotéases
* Grossesse et allaitement: ttt non contre indiqué

6. * Modalités d’initialisation:
Test urinaire conseillé avant prescription ++
Débuter aux premiers signes de manque (soit plus de 12 h
après dernière prise héroïne) par une dose minimale entre
2 et 8 mg à adapter selon antécédents conso et réévaluer
dans les 48h augmenter si besoin rapidement par palier de
0,4 à 2 mg tous les 1 à 3 jours (dose max 16mg) ;
surveillance régulière clinique –Posologie moyenne 8-16mg
Prise sublinguale (dissolution en 5- 10 min sans eau ni
aliment)
En début traitement: délivrance quotidienne et prise sur
place à la pharmacie recommandées (contacts réguliers
avec pharmacien) puis délivrance hebdomadaire
Favoriser une prise par jour rapidement
Possibilité de débuter par SUBOXONE (buprénorphine et
naloxone) si mésusage prévisible ou connu buprénorphine
avec accord usager (évite injection)

7. * Dr Derobert le 10 mai 2016
coordonnées
médecin
Mr Jean Patient, 32 ans
SUBUTEX huit milligrammes ne pas substituer
Un comprimé par jour en une prise sublinguale
Traitement pour vingt huit jours à partir de….
Délivrance trois fois par semaine à la Pharmacie « de sarthe »
au mans
Préciser si chevauchement avec précédente ordonnance
Possibilité délivrance en une fois si mention expresse
Signature Dr Derobert
1 1

8. * Stupéfiant
* Forme sirop ( flacons 5, 10,20,40 et 60 mg) boites unitaires,
bouchon sécurité
* Primo prescription par médecin CSAPA , médecins hospitaliers
ou d’établissements de santé- Toujours sous forme sirop en
début prescription- Indiquée++ si injections+++, troubles psy,
mésusage buprénorphine
* Relais ou renouvellement de prescription : après stabilisation
un relais en ville peut être fait. Nécessité ordonnance
délégation
* Ordonnance sécurisée, non renouvelable d’une durée
maximale de 14 jours pour forme sirop avec posologie et
dosage écrits en toutes lettres
* Contre-indications: âge< 15 ans, insuff respi sévère, ttt par
antagoniste morphinique ou agoniste/antagoniste,
médicaments donnant torsades de pointe
* Précautions d’emploi : cimétidine, fluvoxamine, inducteurs
enzymatiques, antiprotéases, morphiniques
* Intérêt du dosage plasmatique pour évaluer les interactions
par induction ou inhibition enzymatique en cas de réponse
insuffisante ou excessive

9. * Modalités de prescription
* Test urinaire avant toute prescription (vérifier
consommation récente opiacés ++++, Méthadone???)
et pdt suivi régulièrement
* dose létale chez sujet naïf opiacé ½ à 1 mg / kg –
risque d’OD (pas de tolérance acquise)
* Délivrance quotidienne en prise supervisée en début
ttt ou si déstabilisation, prise unique quotidienne
recommandée; Adaptation posologique selon évolution
et clinique – Doses d’entretien 60-100mg en général
* Nécessité contact réguliers avec pharmacien qui
délivre (choisi par patient et contacté par prescripteur
pour confirmer dispensation)
* Dans le cadre d’un relais lors d’une première
dispensation en pharmacie; il faut l’ordonnance de
délégation et l’ordonnance du médecin de ville relais
* En cas de grossesse: traitement recommandé

10. * Se prescrit en relais de la forme sirop chez un
patient traité par méthadone sirop depuis un an et
stabilisé sur le plan médical et des conduites
addictives
* gélules à 1,5,10,20,40 mg, présence de
carboxyméthylcellulose gélifiant empêchant
injection
* Si mésusage gélule ( tentative d’injection, sniff,
usage illicite) revenir à la forme sirop
* Première prescription faite par un médecin CSAPA
après obtention accord CPAM (protocole de soins à
établir)
* Délivrance en pharmacie sur présentation
prescription initiale csapa (délégation prescription)
et prescription de renouvellement

11. * Ordonnance sécurisée
Dr Derobert Le 10 mai 2016
CSAPA Montjoie
Mr Jean Patient 32 ans
Méthadone solution buvable : soixante milligrammes
par jour en une prise
Délivrance quotidienne en prise supervisée ( six jours
sur sept) à la Pharmacie de « Sarthe »
Traitement pour sept jours
Au-delà de 3 suivant date de rédaction ordonnance :
délivrance possible seulement du reste de la fraction
Signature Dr Derobert
1

12. * Dr Derobert Le dix mai 2016
CSAPA Montjoie
Primoprescripteur MR Jean PATIENT
Donne Délégation au Dr X , rue soin 72xxx Le Mans,
pour la prescription pour Mr Patient pour de la
méthadone solution buvable à la dose de soixante
milligrammes par jour
à partir du trois juin
ou du trois juin au trente aout 2016
Délivrance fractionnée à la Pharmacie de Sarthe au
Mans

13. * Arrêt ttt- Sevrage?
* À la demande du patient- pas de durée optimale
* Très peu de sevrages en pratique actuellement sauf lorsque
consommations récentes chez patient très jeune; Sevrage
hospitalier peut se discuter en fin ttt TSO (dosages < 4mg ou
20 mg)
* On favorise baisse progressive ttt
* La durée du traitement a un impact important dans la
réduction des pratiques d’injection et amélioration
conditions de vie : traitement de maintenance
* Pas de critère fiable de réussite arrêt mais contexte
favorable: insertion sociale++; arrêt prise substances non
prescrites de longue date…
* Mortalité x 8 après un arrêt prématuré de ttt pour la
méthadone
* Parfois arrêt de prise en charge médicale qd consommations
importantes persistent et mise en danger ou passages à
l’acte violent dans un centre (relais ?)

14. méthadone buprénorphine
Mode d’action agoniste Agoniste/antagoniste
Dangerosité Risque OD
Surdosage accidentel
Moindre risque surdose mais
risque interactions+++
Pharmacocinétique Variations individuelles++
dosage plasmatique
Moins de variations d’un
sujet à l’autre
Satisfaction Meilleure satisfaction: moins
d’anxiété
Moindre satisfaction (léger
effet euphorisant)
Interactions Médicaments dépresseurs
respi
Agonistes/antagonistes
morphiniques
BZD ++++ et autres
médicaments dépresseurs
SNC
Alcool ++
Interactions
pharmacocinétiques
Induction enzymatique++
Inhibition enzymatique++
Inhibition enzymatique
Induction enzymatique
Formes pharmaceutiques Gamme dosages incomplète
Sirop non injectable
Excipients: alcool-sucre
stockage
Gamme complète dosages
Possibilité de mésusage;
sniff, injection (attention
avec buprénorphine+++)
toxicité Risque atteinte hépatique
autres Explications sur mode
sublingual+++

15. * Eviter les sevrages en opiacés pendant une
grossesse++++: les TSO sont une bonne indication
quel que soit le terme (au mieux avant la grossesse
ou dans les 2 premiers: au 3 ieme orienter
spécialiste). Pas de modif d’1 tso pour l’autre
* Pas de tératogénicité des opiacés mais grossesse à
risque . Favoriser suivi GO régulier+++
* Essayer d’avoir un dosage stable: éviter les rechutes
de consommations, si besoin augmenter le dosage
pendant le dernier trimestre (vu augmentation
volume de distribution). Favoriser tests urinaires
* Evaluer les autres consommations +++ risques+++
* Prévenir risque sd sevrage néonatal qui ne dépend
pas du TSO, ni du dosage

16. * Si patient sous buprénorphine: pb effet
antagoniste avec opiacés (plus gde affinité
pour récepteurs) : -si EN < 6-8 : analgésie
multimodale et si besoin fractionner prise
buprénorphine avec possibilité augmenter
- si EN +++: discuter arrêt bupré
(sevrage) , analgésie multimodale et titration
morphinique
Si patient sous Méthadone: analgésie
multimodale, poursuivre méthadone en
fractionnant prises si besoin et ajouter
morphiniques action rapide si besoin

17. * prescription en urgence à éviter si possible
* Renouvellement dépannage: demander précédente
ordonnance (attention chevauchements,
polyprescription ) ou si possible contact
téléphonique avec la pharmacie de délivrance+++,
si rien de tout cela: vérifier / tests urinaires:
prescription pour qq jours avec délivrance
fractionnée
* Vérifier signes d’injection++
* si signes cliniques de manque: elle peut être faite
pour qq jours avec délivrance quotidienne et prise
supervisée

18. * Au sein Espace Schengen: pour séjours
inférieurs à 30 jours: autorisation de transport
sollicitée par le patient à l’ARS (délégation
territoriale) de la région d‘exercice du
prescripteur délivrée sur la base de l’original
de la prescription (en respectant durée
maximale prévue par réglementation)
* Hors de l’Espace Schengen ou pour séjour de
plus de 30 jours : contacter agence nationale
de Sécurité du médicament et des produits de
santé, Unité Réglementaire Stupéfiants et
Psychotropes qui délivre les autorisations
(prévoir 10 jours de délai)

19. 1. Rencontre avec un intervenant social pour :
" une évaluation globale de la situation de l’usager
(sur permanence ou sur rendez-vous)
" une évaluation de sa demande de soins
Cette 1ère rencontre peut se faire en binôme avec l’infirmière.
2. Echanges avec l’équipe médico-psycho-sociale avant ou au moment de la
mise en place du traitement
3. Quand le traitement est mis en place, proposition d’un accompagnement
social régulier avec un intervenant référent , en complément du suivi
médical
4. Quand nécessaire, orientation vers le psychologue pour un soutien
psychologique ou une psychothérapie

20. * Importance de proposer une prise en charge
pluridisciplinaire (projet thérapeutique au long cours,
évaluer intérêt suivi socio-éducatif, psychologique++
….) avec importance infos des patients, réévaluations
des attentes
* Importance d’orienter l’entourage pour infos si besoin,
voire prise en charge
* Importance du lien médecin-pharmacien+++: contact
obligatoire pour ttt par métha et recommandé pour ttt
par burprénorphine (éviter isolement des prescripteurs
et des pharmaciens)
* Place du pharmacien: réitérer infos, délivrance
adaptée, vérifier ordonnance délégation, prévenir
médecins lors poly prescriptions ou associations
médicamenteuses dangereuses, falsifications ordo
( faire une copie des ordonnances falsifiées et les
adresser au Centre évaluation et information sur
pharmacodépendance CEIP liste sur site Afsssaps et
dans Vidal)