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FMC Le Bailleul 10/11/2015
Le patient insuffisant rénal chronique « modéré »
Jean-François Subra
Aucun conflit d’intérêt déclaré
INSERM UMR 892 CNRS 6299
L’insuffisance rénale chronique est définie
par une diminution permanente du débit de filtration glomérulaire
en microscopie électronique à balayage, après injection de résine ( g =300 ) permet de retrouver les
mêmes structures; l'artériole efférente poursuit son trajet en dessinant un riche réseau vasculaire
péritubulaire (RP)
Figure 1. A diagram of a nephron showing filtration and percentage segmental reabsorption of water (in
green) and sodium (in blue) along its length. The numbers in orange are approximate osmolalities
(mOsm/kg) at the sites indicated.
ESTIMATION DE LA FONCTION
RENALE
= COMPTER LE NOMBRE DE
NEPHRONS FONCTIONNELS
Un néphron est dit fonctionnel si il conserve son
intégrité anatomique complète.
Donc évaluer la fonction rénale <=> compter les
glomérules fonctionnels. Mesure du débit de
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1/ Reconnaître l’insuffisance rénale
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permet d’adapter la dose de médicament administré
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jeune formule de Cockroft et Gault
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11- Manifestations de l ’IRC
12- Manifestations de l ’IRC
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• Signes cliniques  Maladie Systémique
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HTA sévère,
Athérome Accéléré (x 10) mb inf, coronaires, cerveau.
60 à 80% morbidité et mortalité
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•  Diabète 30,6 %
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13 / Principales causes d ’insuffisance rénale
terminale
Urines
•  BU, ECBU,
•  Protéinurie / 24h,
• PU/Créat U sur échantillon, 2° miction. EPU.
•  microalbuminurie
Sang
•  Na, K, Cl, Réserve Alcaline, Protides, EPP.
•  Ca, Phosphore, acide urique.
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14a / Dépistage, toutes étiologies.
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•  Echographie rénale.
•  exiger la taille des reins
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•  prostate, vessie.
14b / Dépistage, toutes étiologies.
1/ Reconnaître l’insuffisance rénale
2/ Evaluer la fonction rénale
permet de « savoir »
Comment ?
la clairance de la créatinine évalue le débit de filtration glomérulaire
Rôle âge, sexe, race. Enfant : non traité => Dr. Gérard Champion
Dr. Lise Allart
Jeune : formule de Cockroft et Gault
après 65 ans : MDRD
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Normal
Pa PePcg
FG 180 litres / 24 Heures
AIIPGE2
auto régulation
- +
Pe
AII
Pcg
Maintien de la FG
bas débit cardiaque
déshydratation
cirrhose
sténose artère rénale
Pa
PGE2
Pcg
FG
P1 P2
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Bas débit cardiaque
deshydratation
cirrhose
AII
+ IEC / ARA II
Pcg
bas débit cardiaque
deshydratation
cirrhose
sténose artère rénale
Pa
Pa
AII
+ AINS / COXIB
bloquent vasodilatation
FG
Pcg
FG
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1/ Reconnaître l’insuffisance rénale
2/ Evaluer la fonction rénale
3/ Prise en charge
PREVENTION
31/ PREVENTION
Prévention de l’insuffisance rénale aiguë = évaluer hydratation
++++ courbe de poids ++++
Prévention de l’insuffisance rénale aiguë = attention IEC / ARA II
++++ courbe de poids ++++
Prévention de l’insuffisance rénale aiguë = attention AINS
++++ courbe de poids ++++
Adaptation diurétique à la courbe de poids
Surcharge hydro sodée => poids 
Deshydratation => poids 
31/ PREVENTION
TABAC
Age penser myélome ++++++
Adaptation dose médicaments => VIDAL
Attention infections : douleurs lombaire et ou fièvre = pyélonéphrite aiguë
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1/ Reconnaître l’insuffisance rénale
2/ Evaluer la fonction rénale
3/ Prise en charge
PREVENTION
REGIMES 6gr Na Cl,
0.9-0.8 gr protides/Kg/Jour
TRAITEMENTS LOURD DU POLYVASCULAIRE
anti HTA IEC, ARA II, diurétique.
équilibration bilan phospho calcique
anémie : fer, EPO
diabète
lipides
acide urique
REGIMES 6gr Na Cl,
0.9-0.8 gr protides/Kg/Jour
BUVEZ DE L’EAU MINERALE
ELIMINEZ DE L’EAU MINERALE
PAYEZ DE L’EAU MINERALE
5 FRUITS / LEGUMES
PUREE DE POTASSIUM
néphrologue
Quand ?
I.R. modérée => il avoir un dossier patient très vite
I.R. qui progresse rapidement
Diagnostic inconnu ou incertain
Questions sur le suivi, sur le DEVENIR, devoir d’information.
Fréquence ? Surveillance alternée
60ml/mn : 6 mois
30ml/mn : 3 mois
5 ml/mn : 3 / semaine !!!
Mais la, le néphrologue sont rares …… eux aussi
EVITER CETTE SITUATION
Bonjour monsieur, demain dialyse, pas le choix
• Environ 30 % des patients ne sont pris en charge par un
néphrologue que dans les 6 mois qui précèdent la 1°dialyse
• Evolution 1989-2000 à Necker
ANAES. Diagnostic de l’IRC chez l’adulte. Septembre 2002.
Jungers P et al. Presse Med 2006; 35: 17-22.
Prise en charge
néphrologique
tardive (< 6 mois)
1989-1991
n = 317
1992-1994
n = 363
1995-1997
n = 358
1998-2000
n = 353
% de patients 26,2 30,9 29,1 34,3
Age (années) 50,3 ± 15,7 55,9 ± 17,7 56 ± 17,9 54,7 ± 18,1
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Insuffisance renale jfs 10 11 15

  • 1. FMC Le Bailleul 10/11/2015 Le patient insuffisant rénal chronique « modéré » Jean-François Subra Aucun conflit d’intérêt déclaré INSERM UMR 892 CNRS 6299
  • 2. L’insuffisance rénale chronique est définie par une diminution permanente du débit de filtration glomérulaire
  • 3.
  • 4.
  • 5. en microscopie électronique à balayage, après injection de résine ( g =300 ) permet de retrouver les mêmes structures; l'artériole efférente poursuit son trajet en dessinant un riche réseau vasculaire péritubulaire (RP)
  • 6. Figure 1. A diagram of a nephron showing filtration and percentage segmental reabsorption of water (in green) and sodium (in blue) along its length. The numbers in orange are approximate osmolalities (mOsm/kg) at the sites indicated.
  • 7.
  • 8. ESTIMATION DE LA FONCTION RENALE = COMPTER LE NOMBRE DE NEPHRONS FONCTIONNELS Un néphron est dit fonctionnel si il conserve son intégrité anatomique complète. Donc évaluer la fonction rénale <=> compter les glomérules fonctionnels. Mesure du débit de filtration glomérulaire
  • 9. 1/ Reconnaître l’insuffisance rénale 2/ Evaluer la fonction rénale permet d’adapter la dose de médicament administré Comment ? jeune formule de Cockroft et Gault après 65 ans : MDRD Reçoit un traitement lourd anti HTA équilibration bilan phospho calcique diabète
  • 10. Rapport REIN 2010 Pays de Loire
  • 11.
  • 12. Symptômes : RIEN diurese conservée signes non spécifiques Laboratoire. créatininémie Imagerie : échographie Reins de petite taille sauf PKAD Tout cela est variable et individuel 11- Manifestations de l ’IRC
  • 13. 12- Manifestations de l ’IRC • Symptômes => non « rénaux » DIURESE NORMALE • Signes cliniques  Maladie Systémique • Cardio-Vasculaire : HTA sévère, Athérome Accéléré (x 10) mb inf, coronaires, cerveau. 60 à 80% morbidité et mortalité • Ostéo-articulaires • Hématologiques : anémie • Endocriniens, Cutanés, Neurologiques…..
  • 15. •  Diabète 30,6 % •  Hypertension 26,5 % •  Glomérulonéphrites 13,6 % •  Polykystose 3,4 % •  Uropathies 5,4 % •  Autres et inconnues 20,5 % 13 / Principales causes d ’insuffisance rénale terminale
  • 16.
  • 17. Urines •  BU, ECBU, •  Protéinurie / 24h, • PU/Créat U sur échantillon, 2° miction. EPU. •  microalbuminurie Sang •  Na, K, Cl, Réserve Alcaline, Protides, EPP. •  Ca, Phosphore, acide urique. •  urée, créatinine. •  NF plaquettes, VS 1°, CRP. 14a / Dépistage, toutes étiologies.
  • 18. Morphologie rénale •  Echographie rénale. •  exiger la taille des reins !!! taille normale : pas connaître !!! •  prostate, vessie. 14b / Dépistage, toutes étiologies.
  • 19. 1/ Reconnaître l’insuffisance rénale 2/ Evaluer la fonction rénale permet de « savoir » Comment ? la clairance de la créatinine évalue le débit de filtration glomérulaire Rôle âge, sexe, race. Enfant : non traité => Dr. Gérard Champion Dr. Lise Allart Jeune : formule de Cockroft et Gault après 65 ans : MDRD
  • 20. Créatininémie 110µmol/L 125 ml/mn Cockroft 48ml/mn MDRD 90kg -- 25 ans 65kg -- 85 ans
  • 21. Qu ’arrive-t-il quand on vieillit?
  • 23. Évolution de la fonction rénale avec l’âge A partir de 40 ans : - 1 ml/mn par an
  • 24. 7%
  • 25.
  • 26. 1/ Reconnaître l’insuffisance rénale 2/ Evaluer la fonction rénale 3/ Prise en charge PREVENTION traitement lourd anti HTA équilibration bilan phospho calcique anémie : fer, EPO diabète lipides acide urique
  • 27. Le suivi de l ’insuffisant rénal chronique: il est possible de : © ralentir la progression de certains cas, © prévenir la dialyse chez certains, © prévenir et traiter les co-morbidités, © éduquer les patients, © préparer à la suppléance rénale ceux qui ne pourront l ’éviter. transplantation épuration extra rénale
  • 28. clairance de la créatinine Temps 90 60 30 15 Transplantation, EER ml/mn Normal
  • 29. Pa PePcg FG 180 litres / 24 Heures AIIPGE2 auto régulation - +
  • 30. Pe AII Pcg Maintien de la FG bas débit cardiaque déshydratation cirrhose sténose artère rénale Pa PGE2
  • 31. Pcg FG P1 P2 Sténose artère rénale Bas débit cardiaque deshydratation cirrhose AII + IEC / ARA II
  • 32. Pcg bas débit cardiaque deshydratation cirrhose sténose artère rénale Pa Pa AII + AINS / COXIB bloquent vasodilatation FG
  • 33. Pcg FG bas débit cardiaque déshydratation cirrhose sténose artère rénale P1 P2 AII + AINS / COXIB +IEC / ARAII
  • 34.
  • 35. 1/ Reconnaître l’insuffisance rénale 2/ Evaluer la fonction rénale 3/ Prise en charge PREVENTION
  • 36. 31/ PREVENTION Prévention de l’insuffisance rénale aiguë = évaluer hydratation ++++ courbe de poids ++++ Prévention de l’insuffisance rénale aiguë = attention IEC / ARA II ++++ courbe de poids ++++ Prévention de l’insuffisance rénale aiguë = attention AINS ++++ courbe de poids ++++ Adaptation diurétique à la courbe de poids Surcharge hydro sodée => poids  Deshydratation => poids 
  • 37. 31/ PREVENTION TABAC Age penser myélome ++++++ Adaptation dose médicaments => VIDAL Attention infections : douleurs lombaire et ou fièvre = pyélonéphrite aiguë Produits de contraste iodés: hydratation +++++ Gadolinium : pas toxique sauf 1 examen par jou
  • 38. 1/ Reconnaître l’insuffisance rénale 2/ Evaluer la fonction rénale 3/ Prise en charge PREVENTION REGIMES 6gr Na Cl, 0.9-0.8 gr protides/Kg/Jour TRAITEMENTS LOURD DU POLYVASCULAIRE anti HTA IEC, ARA II, diurétique. équilibration bilan phospho calcique anémie : fer, EPO diabète lipides acide urique
  • 39. REGIMES 6gr Na Cl, 0.9-0.8 gr protides/Kg/Jour BUVEZ DE L’EAU MINERALE ELIMINEZ DE L’EAU MINERALE PAYEZ DE L’EAU MINERALE 5 FRUITS / LEGUMES PUREE DE POTASSIUM
  • 40.
  • 41. néphrologue Quand ? I.R. modérée => il avoir un dossier patient très vite I.R. qui progresse rapidement Diagnostic inconnu ou incertain Questions sur le suivi, sur le DEVENIR, devoir d’information. Fréquence ? Surveillance alternée 60ml/mn : 6 mois 30ml/mn : 3 mois 5 ml/mn : 3 / semaine !!! Mais la, le néphrologue sont rares …… eux aussi
  • 42. EVITER CETTE SITUATION Bonjour monsieur, demain dialyse, pas le choix • Environ 30 % des patients ne sont pris en charge par un néphrologue que dans les 6 mois qui précèdent la 1°dialyse • Evolution 1989-2000 à Necker ANAES. Diagnostic de l’IRC chez l’adulte. Septembre 2002. Jungers P et al. Presse Med 2006; 35: 17-22. Prise en charge néphrologique tardive (< 6 mois) 1989-1991 n = 317 1992-1994 n = 363 1995-1997 n = 358 1998-2000 n = 353 % de patients 26,2 30,9 29,1 34,3 Age (années) 50,3 ± 15,7 55,9 ± 17,7 56 ± 17,9 54,7 ± 18,1
  • 43. Merci faisons nous mieux que Necker ? Merci de votre attention