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CORTEX	

(VAISSEAUX)

MÉDULLAIRE	

(NÉPHRONS)

BASSINET	

(URETERE)
LE NÉPHRON

Unité fonctionnelle du rein
Le rein, un organe noble
• Régulation du milieu intérieur	

• Excréteur de déchets 	

• formation de l’urine
Maintient volume

!

• En eau 	

• En électrolytes
Filtration, réabsorption et Excretion
La Fonction EXCRETOIRE
élimination des déchets du
métabolisme plasmatique via l’urine
!
!

– Urée	

– Créatinine	

– Acide urique	

– Médicamentss et autres exogènes
La Fonction ENDOCRINE
• Rénine	

• Erythropoïétine	

• Vitamine D active

Régulation hémodynamique vasculaire et rénale
La RENINE

Régulation hémodynamique vasculaire et rénale
La RENINE

Régulation hémodynamique vasculaire et rénale
L’ERYTHROPOÏETINE (EPO)

Hormone de nature glycoprotéique sécrétée	

à 90 % par le CORTEX RENAL
L’ERYTHROPOÏETINE (EPO)

Facteur de croissance des précurseurs des GR
L’ERYTHROPOÏETINE (EPO)

Facteur de croissance des précurseurs des GR
VITAMINE D ACTIVE

Participe au métabolisme phosphocalcique
L’insuffisance rénale
Généralités
• Complexe	

• Fréquente +++	

• Augmentation	

• Urgence	

• Nécessité d’un Diagnostic précoce
• Impact sur la prise en charge --> EER ?	

• PEC selon étiologie
IRA Insuffisance Rénal Aigu
• ’’ état pathologique résultant de la baisse brutale du
débit de filtration glomérulaire ‘’	

• Diminution du nombre de néphrons fonctionnels	

• rétention des déchets azotés	

• déséquilibre de l’homéostasie hydroélectrolytique.
IRA Insuffisance Rénal Aigu
• DFG est le meilleur indice global de la
fonction rénale	

!

• Le principal paramètre utilisé en pratique
courante pour évaluer la fonction
glomérulaire = créatininémie
Circonstances de découverte
• Asymptomatique +++ 	

• diagnostiquée devant une élévation de la créatinine
sanguine.	

• diminution du débit urinaire.	

• anomalies biologiques (hyperK+…)	

• signes cliniques tardifs et non spécifiques.
Affirmer l’IRA
• antécédents du patient	

• événements médicaux récents	

• examen clinique	

• traitements pris et en cours	

• examens biologiques 	

• échographie rénale et des voies urinaires
Quantifier l’insuffisance rénale
définition

clairance

traitement

IR légère

60-100

Ø

IR modérée

30-60

Mesures de protection rénale

IR sévère

15-30

correction des troubles
hydroélectrolytique, acido- basique, ou
phosphocalciques.

IR évoluée

10-15

IR terminale

< 10

traitements substitutifs , dialyse.
Etiologies
Pré-rénale ( cause fonctionnelle)
• Hypovolémie	

• Hypoperfusion rénale	

• Médicaments
Etiologies

De l’IRA pré rénale ou fonctionnelle +++
•

hypo perfusion rénale avec parenchyme intact
Etiologies
Post-rénale ( cause obstructive)
• Lithiase obstructive	

• Tumeur pelvienne	

• Hypertrophie bénigne de la prostate	

• Ligature chirurgicale accidentelle
Etiologies
rénale ( cause organique )
• Nécrose tubulaire aiguë	

• Glomérulonéphrite
Etiologies
IRC Insuffisance Rénal Chronique
Réduction permanente 	

de la masse fonctionnelle	

rénale

> 3 mois
IRC Insuffisance Rénal Chronique
Plusieurs stades
STADE

DESCRIPTION

DFG	
  (ml/min/1,73	
  m2)

1

MRC

>90

2

IR	
  légère

60	
  à	
  89

3

IR	
  modérée

30	
  à	
  59

4

IR	
  sévère

15	
  à	
  29

5

IR	
  terminale

<	
  15
IRC Insuffisance Rénal Chronique
— L’IRC est 2 à 3 fois plus fréquente chez l’homme que chez

la femme	

!
— Sa fréquence augmente avec l’âge	

— 1 cas / 10 000hommes < 40 ans	

— 1 / 1000 hommes > 75 ans	

!
— 30 000 dialysés en France	

— 7000 patients en attente de greffe	

— 2000 greffes par an
IRC Conséquences
— Altération	
  de	
  la	
  filtration	
  glomérulaire	
  
— Accumulation	
  de	
  déchets	
  azotés	
  (urée,	
  créatinine,	
  acide	
  
urique)	
  et	
  de	
  toxines	
  urémiques	
  
!
— Altération	
  des	
  fonctions	
  tubulaires	
  
— Altération	
  de	
  l’équilibre	
  hydro-­‐electrolytique	
  
!
— Altération	
  des	
  fonctions	
  endocrines	
  
— Baisse	
  de	
  l’EPO	
  
— Baisse	
  de	
  calcitriol
Marqueurs classiques de l’IR
• Pb précocité	

• Pb sensibilité	

• Pb spécificité
Critères d’un bon marqueur de
la fonction rénale?
• Etre totalement filtré / non réabsorbé / non sécrété
par l’appareil rénal	

• Différencier IRA et IRC	

• Différencier les sous types d’IRA	

• Identifier l’étiologie précise	

• Etre prédictif de l’intensité de l’IRA	

Facteur pronostic	

• 	

• 	

 Mise en place de thérapeutique adaptée
Dont dosage
• Non invasif et sanguin	

• Facile à réaliser
• Rapide
• Reproductible
• Sensible 	

• Spécifique
• Précocité - cinétique rapide	

• Coût faible
LES DIFFERENTS
MARQUEURS DE LA
FONCTION RENALE
Le Débit de Filtration
Glomérulaire (DFG)
Le Volume de liquide
filtré par le rein par
unité de temps
Pourquoi le DFG ?
•

Sa Diminution précède la symptomatologie
de l’IR	


•

Baisse corrélée à certaines lésions
morphologiques (degré de fibrose tubulointerstitielle)	


•

DFG dépend du nombre de néphrons
fonctionnels, des propriétés de la membrane
de filtration, du flux sanguin rénal
Attention au DFG
•

Le DFG peut rester normal dans les phases
précoces de maladies rénales	


•
•

Peu sensible au cours de la phase précoce	

Vision partielle du rein
ESTIMATION du DFG
— Clairance	
  de	
  la	
  créatinine	
  «	
  calculée	
  »	
  
— Formule	
  de	
  Gault	
  et	
  Cockroft	
  

!
!

(140	
  –	
  âge)	
  x	
  poids	
  x	
  k	
  	
  	
  ml/min	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  créatininémie

k=1,04	
  (femme)	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  
k=1,23	
  (homme)	
  
Attention à la formule de
Gault et Crockroft
Attention à la formule de
Gault et Crockroft
Attention à la formule de
Gault et Crockroft
Attention à la formule de
Gault et Crockroft
Attention à la formule de
Gault et Crockroft
ESTIMATION du DFG
— Formule	
  MDRD	
  	
  

(Modification	
  of	
  the	
  Diet	
  in	
  Renal	
  Disease	
  

CLCR = K x 170 x Cr–0,999 x Âge–0,176 x U–0,170 x Alb0,318
ESTIMATION du DFG
— Formule	
  MDRD	
  	
  

(Modification	
  of	
  the	
  Diet	
  in	
  Renal	
  Disease	
  
!
mieux corrélée au DFG	

meilleures performances diagnostiques	

plus précise en cas d ’insuffisance rénale	


+
!

-

plus compliquée	

sous-estime les DGF normaux et hauts
ESTIMATION du DFG
— Formule	
  de	
  SCWHARTZ	
  (PEDIATRIE)	
  
!

Cl = K x T

Créatm

K = 29 (Nouveau-né)	

K = 40 (Nourisson)	

K = 49 (Enfant jusqu’à 12ans)
ESTIMATION du DFG
— Clairance	
  de	
  la	
  créatinine	
  «	
  mesurée	
  »	
  
!

Cl = U x V
P
(U) Créatinine urinaire (en umol/l)	

(P) Créatinine plasmatique (en umol/l)	

(V) Débit urinaire (en ml/min) sur 24 HEURES
Clairance de l’inuline
• polysaccharide du fructose exogène, 	

• petit PM +++	

• physiologiquement inerte , 	

• non stockée par les tissus , non lié aux Pr plasma	

• éliminé librement au niveau du glomérule
• clairance de l'inuline est strictement égale au DFG !!!
Clairance de l’inuline
+

méthode de référence pour l’estimation du DFG
(Gold Standard!)	


!
!

-

difficile a mettre en œuvre
La créatinine
La créatinine
– Produit azoté du métabolisme musculaire dérivant de la
créatine	

– Biosynthèse de la créatine: hépatique+++	

– Production constante	

– Dépend de la masse musculaire	

– Formation de la créatinine dans le muscle	

– Elimination rénale +++	

– Reste relativement stable.	

– Permet d'apprécier le DFG et donc la fonction rénale
La créatinine
Différentes méthodes de dosage

– Méthode colorimétrique (cinétique de Jaffe)	

– Méthode enzymatique	

–à lecture UV	

–action d’une oxydase spécifique
Méthode enzymatique
Méthode enzymatique
Créatinase

Créatinin

+ H2O

Créatine
Méthode enzymatique
Créatinase

Créatinin

+ H2O

Créatine
Créatine aminohydrolase

Créatine

+ H2O

Sarcosine

Urée
Méthode enzymatique
Créatinase

Créatinin

+ H2O

Créatine
Créatine aminohydrolase

Créatine

+ H2O

Sarcosine

Urée

Sarcosine oxydase

Sarcosin

+ H2O + O2

Glycine

Formaldéhyde

H2O2
Méthode enzymatique
Créatinase

Créatinin

+ H2O

Créatine
Créatine aminohydrolase

Créatine

+ H2O

Sarcosine

Urée

Sarcosine oxydase

Sarcosin

+ H2O + O2

Glycine
Peroxydase

H2O2

+

Leucodériv

Formaldéhyde

H2O2

Coloration % à la
concentration en
créatinine
Méthode enzymatique

LABO

Créatinase

Créatinin

+ H2O

Créatine
Créatine aminohydrolase

Créatine

+ H2O

Sarcosine

Urée

Sarcosine oxydase

Sarcosin

+ H2O + O2

Glycine
Peroxydase

H2O2

+

Leucodériv

Formaldéhyde

H2O2

Coloration % à la
concentration en
créatinine
Méthode Enzymatique - lecture UV
Méthode Enzymatique - lecture UV
Créatinase bactérienne

Créatinine

Créatine
Méthode Enzymatique - lecture UV
Créatinase bactérienne

Créatinine

Créatine
Créatine kinase

Créatine

+

ATP

Créatine (P)

+

ADP
Méthode Enzymatique - lecture UV
Créatinase bactérienne

Créatinine

Créatine
Créatine kinase

Créatine

+

ATP

Créatine (P)

+

ADP

+

ATP

Pyruvate kinase

Sarcosine

+ ADP

Pyruvate
Méthode Enzymatique - lecture UV
Créatinase bactérienne

Créatinine

Créatine
Créatine kinase

Créatine

+

+

ADP

Pyruvate

ATP

+

ATP

Lactate

+

NAD+

Créatine (P)
Pyruvate kinase

Sarcosine

Pyruvate

+ ADP
+

NADH.H+

LDH

Cinétique décroissante suivie à 340 nm
Méthode Enzymatique - Oxydase

+

spécifique

+
Méthode Enzymatique - Oxydase

spécifique

Oxydase créatinase

Créatinine

H2O2

Sarcosine

+

+
Méthode Enzymatique - Oxydase

spécifique

Oxydase créatinase

Créatinine

H2O2

Sarcosine

H2O2

Chromogène incolore

+

H2O2

Chromogène coloré

+
Méthode Enzymatique - Oxydase

spécifique

Oxydase créatinase

Créatinine

H2O2

Sarcosine

H2O2

Chromogène incolore

H2O2

Chromogène coloré

Chromogène incolore

4- aminophénazone 	

acide 3-5 dichloro 2 hydroxybenzène sulfonique

Chromogène coloré

complexe quinone-imine rouge 	

(absorbe à 520 nm)

+

+
Réaction de Jaffé

– Utilisation d’acide picrique en milieu alcalin 	

– Formation de picrate de sodium et de picrate de
créatine --> coloration jaune-orangée.
Réaction de Jaffé
!
• tube sec ou héparinate de lithium.

	


• à jeun si possible	

• Prélèvements urinaires à effectuer sur 24h00	

• Principe :	

– Technique de dosage direct	

– Méthode colorimétrique
Réaction de Jaffé
!
• tube sec ou héparinate de lithium.

	


• à jeun si possible	

• Prélèvements urinaires à effectuer sur 24h00	

• Principe :	

– Technique de dosage direct	

– Utilisation d’acide picrique en milieu alcalin -->
formation de picrate de sodium et de picrate de
créatine --> coloration jaune-orangée.
Réaction de Jaffé
•+

rapide	

sensible	


	

 	

 automatisable	

	

 	

 peu coûteuse. 	


!

•-

sensible a la température ( 37°C seulement )	

spécificité 	

nombreuses interférences par divers chromogènes dont
bilirubine, glucose,protéines, hémoglobine, céphalosporine.
Créatininémie
!

Homme 65 à 120
	

 Femme 50à 100

μmol/L 	

μmol/L	


!
!

	

 Enfant de 4 à 14 ans, 30% de ces
valeurs.	

!
Créatininémie et DFG
Créatininémie
Possibilité de prise en charge précoce

4,0
3,5

100,0

3,0
80,0

2,5

60,0

2,0
1,5

40,0

1,0
20,0
0,0

0,5

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0,0

Time (days)

Créatinine +

Elevation tardive

Serum Cr (mg/dL)

GFR (mL/min)

120,0
Créatininémie - variations
!

•Pas d’influence par l’alimentation du sujet	

•grossesse	

•Fonction de la masse musculaire 	

•du sexe et de l’âge	

!
Créatininémie
• permet d’évaluer la fonction rénale 	

• indicateur pour évaluer la filtration
glomérulaire	

!

• Valeurs patho	

• : fonte musculaire	

• : IR
Créatininurie
!
!
•

Homme : 7 - 18mmol/24h	


•

Femme : 5 - 16mmol/24h	


•

Permet de calculer la clairance	


•

En dehors de tte patho rénale , elle peut être
considérée comme le reflet de l’importance de la
masse protéique musculaire
L’urée

déchet azoté majeur du catabolisme protéique
L’urée
• Généralités	

– déchet azoté majeur du catabolisme protéique	

– = transformation ammoniac toxique	

–

soluble +++	


– électriquement neutre 	

– peu toxique	

– synthèse hépatique / cycle de l’urée	

– élimination rénale +++	

– pas de dégradation dans les tissus
Méthode enzymatique à l'uréase 	

!

– tube sec ou hépariné. 	

– Mieux matin a jeun	

!
!
Méthode Enzymatique - lecture UV
Méthode Enzymatique - lecture UV
Uréase

Urée

+ 2 H2O

2

NH4+

+

CO3 2-
Méthode Enzymatique - lecture UV
Uréase

Urée

2-Oxoglutarate

+ 2 H2O

+ NAD +

2

2

NH4+

CO3 2-

+

GLDH
NH4+

2L Glutamate

Cinétique décroissante suivie à 340 nm

+2

NAD+

+2

H2O
Méthode Enzymatique - lecture UV
Uréase

Urée

2-Oxoglutarate

+ 2 H2O

+ NAD +

2

2

NH4+

CO3 2-

+

GLDH
NH4+

2L Glutamate

+2

NAD+

Cinétique décroissante suivie à 340 nm
LABO

+2

H2O
L’urée - dosage
✦ Prélèvement : sérum, plasma ou urine des 24 h	

• Dosage à l'hypobromite	

– déprotéiniser le sérum à l'acide trichloro-acétique	

– ajout d'hypobromite de sodium en milieu alcalin =>
dégagement d'azote quantifiable via uréomètre	

– rapport aux courbes de calibration	

– + : rapide	

– - : spécificité
!
Méthode au diacétylmonoxime
!

– pH acide	

– température élevée	

– urée + diacétylmonoxime =>diazine 	

– = chromogène orange => lecture à 520 nm.	

– Spé / rapide	

– sensible à la lumière.
Urée - Valeurs physiologiques	


Adulte
Enfant
Nourrissons

2.5 à 7.5 mmol/L	

2.5 à 5.5 mmol/L	

1 à 3 mmol/L
Urée - Variations physiologiques	


!
!
!

• En fonction de l’apport en protides	

• En fonction du catabolisme protidique	

• En fonction de l’âge 	

• Au cours de la grossesse (augmente)	

• En fonction de la diurèse	

!
Urée - En pathologie	

Témoin majeur du catabolisme azoté
!
	


	

Atteintes

hépatiques 	


	

 	

Atteintes rénales

	


paramètre grossier de dépistage des maladies
rénales.
Urée urinaire = azoturie
• Dosée ds l’urine	

• Valeur physiologiques : 250-500mmol/24h 	

• Variation	

• apport alimentaire en protides	

• l’âge 	

• infections urinaires à bactéries uréase+.
Urée urinaire - Valeurs pathologiques
!

Hypoazoturies	

•IRA –IRC	

•IH sévères	

•États d’acidose (utilisation des éléments azotés pr
éliminer les ions H+ ss forme de NH4+)	


!

Hyperazoturies 	

•Hypercatabolisme protidique
La Cystatine C
!

Cystatine C

• Inhibiteur de protéase	

• Petit PM	

• Toutes cellules nucléés.	

• Taux constant	

• Filtrée par le glomérule, complètement réabsorbée
par le TCP et non sécrétée.	

• Concentration sg ne dépend donc que du DFG
Cystatine C
•
•
•
•

Bon marqueur atteinte glomérulaire	

Marqueur atteinte AIGU (>créatinine)	

Coût élevée (x2 créatinine)	

Absence de standardisation
Cystatine C
• rôle de protection contre les destructions des
tissus cellulaires et extracellulaires dues au
relargage d’enzymes par les cellules mortes ou
malignes.	

!
!

• rôle dans la lutte contre les infections.
Cystatine C
• dosée par néphélémétrie 	

• Valeurs : 0,5-1 mg/L 	

!

• Intérêt du dosage 	

• + sensible	

• pas d’interférence	

• indépendant du sexe- âge-masse corporelle-régime
alimentaire
Cystatine C
Utilisé actuellement pour le suivit de certains patients
• Greffé	

• Obèse	

• Cirrhotique	

• Dénutris	

• Diabétiques
NGAL
Gélatinase de
Neutrophile
Associée à la
Lipocaline
SERVICE DE REA
!

•
•
•

Mortalité = 15% si IRA « de néphrologie ».	

Mortalité = 50% si IRA de « réanimation ».	

Mortalité > 70% si IRA « de réanimation +
EER».
SERVICE DE REA
40 à 50 % des sepsis sévères nécessitent
une EER (épuration extra rénale)	

!

Sepsis sévère : 	

22500 mort / an en France
Possibilité de prise en charge précoce

4,0
3,5

100,0

3,0
80,0

2,5

60,0

2,0
1,5

40,0

1,0
20,0
0,0

0,5

0

1

2

3

4

5

6

Time (days)

Créatinine +

7

8

0,0

Serum Cr (mg/dL)

GFR (mL/min)

120,0
Créatinine 	

( > 2 jours )
Près de 40% des patients avec une baisse de la filtration
glomérulaire ont une créatininémie normale
NGAL
•
•
•

Protéine de 25 kDa	

Superfamille des lipocalines	

Ubiquitaire à faible dose (rein, estomac,
poumon, colon)
BIOMARQUEUR
PRECOCE
1 à 2 HEURES après
agression
LA TECHNIQUE
Test Triage NGAL
•
•
•

Immuno-dosage
Lecture par fluorescence rapide	

détermination quantitative
250 ul de sang ou
plasma sur tube EDTA
•
•
•

Stabilité 8 heures à T° ambiante	

plusieurs mois à - 20°C	

Durée dosage : 15 min
La cassette-test
•

Un anticorps
monoclonal de souris
anti-NGAL	


•

marqué par un agent
fluorescent	


•

NGAL immobilisé sur
phase solide	


•

stabilisants
Sample Port
L’échantillon est
déposé

Filtre

Chambre de réaction

Séparation GR/
plasma

Mélange d’une fraction
de l’échantillon avec le
réactif lyophilisé

Controles internes (3)
Contrôles
indépendants
permettant de s’assurer
que la réaction a lieu
convenablement

Poubelle
L’échantillon est
collecté

Réaction
Une surface
hydrophobe assure le
temps de réaction

Zone de lecture
L’échantillon à doser
et les Ac fluorescents
sont stockés dans des
zones distinctes
•
•
•
•

Bon marqueur précoce de l’IRA	

Examen pour l’instant occasionnel	

Réservé au service de REA	

Prix élevé : 28€ le test
Il semblerait que…
• Marqueur de souffrance tubulaire ischémique	

• Taux plasmatique stable au cours des 48
premières heures	

• Valeur J0 semble suffisante
• Plus discriminant pour prédire la mise en EER
• Valeurs seuil NGAL J0
– ≥ 540 : EER précoce recommandée
– < 250 : EER précoce non recommandée
CONCLUSION
— Evaluation	
  de	
  la	
  fonction	
  rénale	
  par	
  la	
  DFG	
  
— Limites	
  de	
  la	
  créatinine	
  en	
  tant	
  que	
  marqueur	
  	
  précoce	
  
du	
  DFG	
  
— limites	
  de	
  l’estimation	
  de	
  la	
  DFG	
  par	
  la	
  clairance	
  calculée	
  
— Limites	
  du	
  dosage	
  de	
  la	
  créatinine	
  
— Limites	
  paradoxales	
  /	
  importance	
  accordée	
  à	
  ce	
  
paramètre!	
  
— NGAL	
  /	
  Cystatine	
  C	
  marqueurs	
  précoces	
  mais	
  

«trop	
  cher»!
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Exploration de la fonction renale

  • 1. Exploration fonctionnelle rénale ! MBOUSSOU Yoan – interne Laboratoire de Biochimie 2011/2012
  • 3.
  • 5. Le rein, un organe noble • Régulation du milieu intérieur • Excréteur de déchets • formation de l’urine
  • 6. Maintient volume ! • En eau • En électrolytes
  • 8. La Fonction EXCRETOIRE élimination des déchets du métabolisme plasmatique via l’urine ! ! – Urée – Créatinine – Acide urique – Médicamentss et autres exogènes
  • 9. La Fonction ENDOCRINE • Rénine • Erythropoïétine • Vitamine D active Régulation hémodynamique vasculaire et rénale
  • 10. La RENINE Régulation hémodynamique vasculaire et rénale
  • 11. La RENINE Régulation hémodynamique vasculaire et rénale
  • 12. L’ERYTHROPOÏETINE (EPO) Hormone de nature glycoprotéique sécrétée à 90 % par le CORTEX RENAL
  • 13. L’ERYTHROPOÏETINE (EPO) Facteur de croissance des précurseurs des GR
  • 14. L’ERYTHROPOÏETINE (EPO) Facteur de croissance des précurseurs des GR
  • 15. VITAMINE D ACTIVE Participe au métabolisme phosphocalcique
  • 17. Généralités • Complexe • Fréquente +++ • Augmentation • Urgence • Nécessité d’un Diagnostic précoce • Impact sur la prise en charge --> EER ? • PEC selon étiologie
  • 18. IRA Insuffisance Rénal Aigu • ’’ état pathologique résultant de la baisse brutale du débit de filtration glomérulaire ‘’ • Diminution du nombre de néphrons fonctionnels • rétention des déchets azotés • déséquilibre de l’homéostasie hydroélectrolytique.
  • 19. IRA Insuffisance Rénal Aigu • DFG est le meilleur indice global de la fonction rénale ! • Le principal paramètre utilisé en pratique courante pour évaluer la fonction glomérulaire = créatininémie
  • 20. Circonstances de découverte • Asymptomatique +++ • diagnostiquée devant une élévation de la créatinine sanguine. • diminution du débit urinaire. • anomalies biologiques (hyperK+…) • signes cliniques tardifs et non spécifiques.
  • 21. Affirmer l’IRA • antécédents du patient • événements médicaux récents • examen clinique • traitements pris et en cours • examens biologiques • échographie rénale et des voies urinaires
  • 22. Quantifier l’insuffisance rénale définition clairance traitement IR légère 60-100 Ø IR modérée 30-60 Mesures de protection rénale IR sévère 15-30 correction des troubles hydroélectrolytique, acido- basique, ou phosphocalciques. IR évoluée 10-15 IR terminale < 10 traitements substitutifs , dialyse.
  • 23. Etiologies Pré-rénale ( cause fonctionnelle) • Hypovolémie • Hypoperfusion rénale • Médicaments
  • 24. Etiologies De l’IRA pré rénale ou fonctionnelle +++ • hypo perfusion rénale avec parenchyme intact
  • 25. Etiologies Post-rénale ( cause obstructive) • Lithiase obstructive • Tumeur pelvienne • Hypertrophie bénigne de la prostate • Ligature chirurgicale accidentelle
  • 26. Etiologies rénale ( cause organique ) • Nécrose tubulaire aiguë • Glomérulonéphrite
  • 28.
  • 29. IRC Insuffisance Rénal Chronique Réduction permanente de la masse fonctionnelle rénale > 3 mois
  • 30. IRC Insuffisance Rénal Chronique Plusieurs stades STADE DESCRIPTION DFG  (ml/min/1,73  m2) 1 MRC >90 2 IR  légère 60  à  89 3 IR  modérée 30  à  59 4 IR  sévère 15  à  29 5 IR  terminale <  15
  • 31. IRC Insuffisance Rénal Chronique — L’IRC est 2 à 3 fois plus fréquente chez l’homme que chez la femme ! — Sa fréquence augmente avec l’âge — 1 cas / 10 000hommes < 40 ans — 1 / 1000 hommes > 75 ans ! — 30 000 dialysés en France — 7000 patients en attente de greffe — 2000 greffes par an
  • 32. IRC Conséquences — Altération  de  la  filtration  glomérulaire   — Accumulation  de  déchets  azotés  (urée,  créatinine,  acide   urique)  et  de  toxines  urémiques   ! — Altération  des  fonctions  tubulaires   — Altération  de  l’équilibre  hydro-­‐electrolytique   ! — Altération  des  fonctions  endocrines   — Baisse  de  l’EPO   — Baisse  de  calcitriol
  • 33. Marqueurs classiques de l’IR • Pb précocité • Pb sensibilité • Pb spécificité
  • 34. Critères d’un bon marqueur de la fonction rénale? • Etre totalement filtré / non réabsorbé / non sécrété par l’appareil rénal • Différencier IRA et IRC • Différencier les sous types d’IRA • Identifier l’étiologie précise • Etre prédictif de l’intensité de l’IRA Facteur pronostic • • Mise en place de thérapeutique adaptée
  • 35. Dont dosage • Non invasif et sanguin • Facile à réaliser • Rapide • Reproductible • Sensible • Spécifique • Précocité - cinétique rapide • Coût faible
  • 36. LES DIFFERENTS MARQUEURS DE LA FONCTION RENALE
  • 37. Le Débit de Filtration Glomérulaire (DFG) Le Volume de liquide filtré par le rein par unité de temps
  • 38. Pourquoi le DFG ? • Sa Diminution précède la symptomatologie de l’IR • Baisse corrélée à certaines lésions morphologiques (degré de fibrose tubulointerstitielle) • DFG dépend du nombre de néphrons fonctionnels, des propriétés de la membrane de filtration, du flux sanguin rénal
  • 39. Attention au DFG • Le DFG peut rester normal dans les phases précoces de maladies rénales • • Peu sensible au cours de la phase précoce Vision partielle du rein
  • 40. ESTIMATION du DFG — Clairance  de  la  créatinine  «  calculée  »   — Formule  de  Gault  et  Cockroft   ! ! (140  –  âge)  x  poids  x  k      ml/min                                                        créatininémie k=1,04  (femme)                     k=1,23  (homme)  
  • 41. Attention à la formule de Gault et Crockroft
  • 42. Attention à la formule de Gault et Crockroft
  • 43. Attention à la formule de Gault et Crockroft
  • 44. Attention à la formule de Gault et Crockroft
  • 45. Attention à la formule de Gault et Crockroft
  • 46. ESTIMATION du DFG — Formule  MDRD     (Modification  of  the  Diet  in  Renal  Disease   CLCR = K x 170 x Cr–0,999 x Âge–0,176 x U–0,170 x Alb0,318
  • 47. ESTIMATION du DFG — Formule  MDRD     (Modification  of  the  Diet  in  Renal  Disease   ! mieux corrélée au DFG meilleures performances diagnostiques plus précise en cas d ’insuffisance rénale + ! - plus compliquée sous-estime les DGF normaux et hauts
  • 48. ESTIMATION du DFG — Formule  de  SCWHARTZ  (PEDIATRIE)   ! Cl = K x T Créatm K = 29 (Nouveau-né) K = 40 (Nourisson) K = 49 (Enfant jusqu’à 12ans)
  • 49. ESTIMATION du DFG — Clairance  de  la  créatinine  «  mesurée  »   ! Cl = U x V P (U) Créatinine urinaire (en umol/l) (P) Créatinine plasmatique (en umol/l) (V) Débit urinaire (en ml/min) sur 24 HEURES
  • 50. Clairance de l’inuline • polysaccharide du fructose exogène, • petit PM +++ • physiologiquement inerte , • non stockée par les tissus , non lié aux Pr plasma • éliminé librement au niveau du glomérule • clairance de l'inuline est strictement égale au DFG !!!
  • 51. Clairance de l’inuline + méthode de référence pour l’estimation du DFG (Gold Standard!) ! ! - difficile a mettre en œuvre
  • 53. La créatinine – Produit azoté du métabolisme musculaire dérivant de la créatine – Biosynthèse de la créatine: hépatique+++ – Production constante – Dépend de la masse musculaire – Formation de la créatinine dans le muscle – Elimination rénale +++ – Reste relativement stable. – Permet d'apprécier le DFG et donc la fonction rénale
  • 55. Différentes méthodes de dosage – Méthode colorimétrique (cinétique de Jaffe) – Méthode enzymatique –à lecture UV –action d’une oxydase spécifique
  • 58. Méthode enzymatique Créatinase Créatinin + H2O Créatine Créatine aminohydrolase Créatine + H2O Sarcosine Urée
  • 59. Méthode enzymatique Créatinase Créatinin + H2O Créatine Créatine aminohydrolase Créatine + H2O Sarcosine Urée Sarcosine oxydase Sarcosin + H2O + O2 Glycine Formaldéhyde H2O2
  • 60. Méthode enzymatique Créatinase Créatinin + H2O Créatine Créatine aminohydrolase Créatine + H2O Sarcosine Urée Sarcosine oxydase Sarcosin + H2O + O2 Glycine Peroxydase H2O2 + Leucodériv Formaldéhyde H2O2 Coloration % à la concentration en créatinine
  • 61. Méthode enzymatique LABO Créatinase Créatinin + H2O Créatine Créatine aminohydrolase Créatine + H2O Sarcosine Urée Sarcosine oxydase Sarcosin + H2O + O2 Glycine Peroxydase H2O2 + Leucodériv Formaldéhyde H2O2 Coloration % à la concentration en créatinine
  • 63. Méthode Enzymatique - lecture UV Créatinase bactérienne Créatinine Créatine
  • 64. Méthode Enzymatique - lecture UV Créatinase bactérienne Créatinine Créatine Créatine kinase Créatine + ATP Créatine (P) + ADP
  • 65. Méthode Enzymatique - lecture UV Créatinase bactérienne Créatinine Créatine Créatine kinase Créatine + ATP Créatine (P) + ADP + ATP Pyruvate kinase Sarcosine + ADP Pyruvate
  • 66. Méthode Enzymatique - lecture UV Créatinase bactérienne Créatinine Créatine Créatine kinase Créatine + + ADP Pyruvate ATP + ATP Lactate + NAD+ Créatine (P) Pyruvate kinase Sarcosine Pyruvate + ADP + NADH.H+ LDH Cinétique décroissante suivie à 340 nm
  • 67. Méthode Enzymatique - Oxydase + spécifique +
  • 68. Méthode Enzymatique - Oxydase spécifique Oxydase créatinase Créatinine H2O2 Sarcosine + +
  • 69. Méthode Enzymatique - Oxydase spécifique Oxydase créatinase Créatinine H2O2 Sarcosine H2O2 Chromogène incolore + H2O2 Chromogène coloré +
  • 70. Méthode Enzymatique - Oxydase spécifique Oxydase créatinase Créatinine H2O2 Sarcosine H2O2 Chromogène incolore H2O2 Chromogène coloré Chromogène incolore 4- aminophénazone acide 3-5 dichloro 2 hydroxybenzène sulfonique Chromogène coloré complexe quinone-imine rouge (absorbe à 520 nm) + +
  • 71. Réaction de Jaffé – Utilisation d’acide picrique en milieu alcalin – Formation de picrate de sodium et de picrate de créatine --> coloration jaune-orangée.
  • 72. Réaction de Jaffé ! • tube sec ou héparinate de lithium. • à jeun si possible • Prélèvements urinaires à effectuer sur 24h00 • Principe : – Technique de dosage direct – Méthode colorimétrique
  • 73. Réaction de Jaffé ! • tube sec ou héparinate de lithium. • à jeun si possible • Prélèvements urinaires à effectuer sur 24h00 • Principe : – Technique de dosage direct – Utilisation d’acide picrique en milieu alcalin --> formation de picrate de sodium et de picrate de créatine --> coloration jaune-orangée.
  • 74. Réaction de Jaffé •+ rapide sensible automatisable peu coûteuse. ! •- sensible a la température ( 37°C seulement ) spécificité nombreuses interférences par divers chromogènes dont bilirubine, glucose,protéines, hémoglobine, céphalosporine.
  • 75. Créatininémie ! Homme 65 à 120 Femme 50à 100 μmol/L μmol/L ! ! Enfant de 4 à 14 ans, 30% de ces valeurs. !
  • 77. Créatininémie Possibilité de prise en charge précoce 4,0 3,5 100,0 3,0 80,0 2,5 60,0 2,0 1,5 40,0 1,0 20,0 0,0 0,5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0,0 Time (days) Créatinine + Elevation tardive Serum Cr (mg/dL) GFR (mL/min) 120,0
  • 78. Créatininémie - variations ! •Pas d’influence par l’alimentation du sujet •grossesse •Fonction de la masse musculaire •du sexe et de l’âge !
  • 79. Créatininémie • permet d’évaluer la fonction rénale • indicateur pour évaluer la filtration glomérulaire ! • Valeurs patho • : fonte musculaire • : IR
  • 80. Créatininurie ! ! • Homme : 7 - 18mmol/24h • Femme : 5 - 16mmol/24h • Permet de calculer la clairance • En dehors de tte patho rénale , elle peut être considérée comme le reflet de l’importance de la masse protéique musculaire
  • 81. L’urée déchet azoté majeur du catabolisme protéique
  • 82. L’urée • Généralités – déchet azoté majeur du catabolisme protéique – = transformation ammoniac toxique – soluble +++ – électriquement neutre – peu toxique – synthèse hépatique / cycle de l’urée – élimination rénale +++ – pas de dégradation dans les tissus
  • 83.
  • 84. Méthode enzymatique à l'uréase ! – tube sec ou hépariné. – Mieux matin a jeun ! !
  • 86. Méthode Enzymatique - lecture UV Uréase Urée + 2 H2O 2 NH4+ + CO3 2-
  • 87. Méthode Enzymatique - lecture UV Uréase Urée 2-Oxoglutarate + 2 H2O + NAD + 2 2 NH4+ CO3 2- + GLDH NH4+ 2L Glutamate Cinétique décroissante suivie à 340 nm +2 NAD+ +2 H2O
  • 88. Méthode Enzymatique - lecture UV Uréase Urée 2-Oxoglutarate + 2 H2O + NAD + 2 2 NH4+ CO3 2- + GLDH NH4+ 2L Glutamate +2 NAD+ Cinétique décroissante suivie à 340 nm LABO +2 H2O
  • 89. L’urée - dosage ✦ Prélèvement : sérum, plasma ou urine des 24 h • Dosage à l'hypobromite – déprotéiniser le sérum à l'acide trichloro-acétique – ajout d'hypobromite de sodium en milieu alcalin => dégagement d'azote quantifiable via uréomètre – rapport aux courbes de calibration – + : rapide – - : spécificité
  • 90. ! Méthode au diacétylmonoxime ! – pH acide – température élevée – urée + diacétylmonoxime =>diazine – = chromogène orange => lecture à 520 nm. – Spé / rapide – sensible à la lumière.
  • 91.
  • 92. Urée - Valeurs physiologiques Adulte Enfant Nourrissons 2.5 à 7.5 mmol/L 2.5 à 5.5 mmol/L 1 à 3 mmol/L
  • 93. Urée - Variations physiologiques ! ! ! • En fonction de l’apport en protides • En fonction du catabolisme protidique • En fonction de l’âge • Au cours de la grossesse (augmente) • En fonction de la diurèse !
  • 94. Urée - En pathologie Témoin majeur du catabolisme azoté ! Atteintes hépatiques Atteintes rénales paramètre grossier de dépistage des maladies rénales.
  • 95. Urée urinaire = azoturie • Dosée ds l’urine • Valeur physiologiques : 250-500mmol/24h • Variation • apport alimentaire en protides • l’âge • infections urinaires à bactéries uréase+.
  • 96. Urée urinaire - Valeurs pathologiques ! Hypoazoturies •IRA –IRC •IH sévères •États d’acidose (utilisation des éléments azotés pr éliminer les ions H+ ss forme de NH4+) ! Hyperazoturies •Hypercatabolisme protidique
  • 98. ! Cystatine C • Inhibiteur de protéase • Petit PM • Toutes cellules nucléés. • Taux constant • Filtrée par le glomérule, complètement réabsorbée par le TCP et non sécrétée. • Concentration sg ne dépend donc que du DFG
  • 99. Cystatine C • • • • Bon marqueur atteinte glomérulaire Marqueur atteinte AIGU (>créatinine) Coût élevée (x2 créatinine) Absence de standardisation
  • 100. Cystatine C • rôle de protection contre les destructions des tissus cellulaires et extracellulaires dues au relargage d’enzymes par les cellules mortes ou malignes. ! ! • rôle dans la lutte contre les infections.
  • 101. Cystatine C • dosée par néphélémétrie • Valeurs : 0,5-1 mg/L ! • Intérêt du dosage • + sensible • pas d’interférence • indépendant du sexe- âge-masse corporelle-régime alimentaire
  • 102. Cystatine C Utilisé actuellement pour le suivit de certains patients • Greffé • Obèse • Cirrhotique • Dénutris • Diabétiques
  • 103. NGAL
  • 105. SERVICE DE REA ! • • • Mortalité = 15% si IRA « de néphrologie ». Mortalité = 50% si IRA de « réanimation ». Mortalité > 70% si IRA « de réanimation + EER».
  • 106. SERVICE DE REA 40 à 50 % des sepsis sévères nécessitent une EER (épuration extra rénale) ! Sepsis sévère : 22500 mort / an en France
  • 107. Possibilité de prise en charge précoce 4,0 3,5 100,0 3,0 80,0 2,5 60,0 2,0 1,5 40,0 1,0 20,0 0,0 0,5 0 1 2 3 4 5 6 Time (days) Créatinine + 7 8 0,0 Serum Cr (mg/dL) GFR (mL/min) 120,0
  • 108. Créatinine ( > 2 jours ) Près de 40% des patients avec une baisse de la filtration glomérulaire ont une créatininémie normale
  • 109. NGAL • • • Protéine de 25 kDa Superfamille des lipocalines Ubiquitaire à faible dose (rein, estomac, poumon, colon)
  • 111. 1 à 2 HEURES après agression
  • 112.
  • 114.
  • 115. Test Triage NGAL • • • Immuno-dosage Lecture par fluorescence rapide détermination quantitative
  • 116. 250 ul de sang ou plasma sur tube EDTA
  • 117. • • • Stabilité 8 heures à T° ambiante plusieurs mois à - 20°C Durée dosage : 15 min
  • 118. La cassette-test • Un anticorps monoclonal de souris anti-NGAL • marqué par un agent fluorescent • NGAL immobilisé sur phase solide • stabilisants
  • 119. Sample Port L’échantillon est déposé Filtre Chambre de réaction Séparation GR/ plasma Mélange d’une fraction de l’échantillon avec le réactif lyophilisé Controles internes (3) Contrôles indépendants permettant de s’assurer que la réaction a lieu convenablement Poubelle L’échantillon est collecté Réaction Une surface hydrophobe assure le temps de réaction Zone de lecture L’échantillon à doser et les Ac fluorescents sont stockés dans des zones distinctes
  • 120. • • • • Bon marqueur précoce de l’IRA Examen pour l’instant occasionnel Réservé au service de REA Prix élevé : 28€ le test
  • 121. Il semblerait que… • Marqueur de souffrance tubulaire ischémique • Taux plasmatique stable au cours des 48 premières heures • Valeur J0 semble suffisante • Plus discriminant pour prédire la mise en EER • Valeurs seuil NGAL J0 – ≥ 540 : EER précoce recommandée – < 250 : EER précoce non recommandée
  • 122. CONCLUSION — Evaluation  de  la  fonction  rénale  par  la  DFG   — Limites  de  la  créatinine  en  tant  que  marqueur    précoce   du  DFG   — limites  de  l’estimation  de  la  DFG  par  la  clairance  calculée   — Limites  du  dosage  de  la  créatinine   — Limites  paradoxales  /  importance  accordée  à  ce   paramètre!   — NGAL  /  Cystatine  C  marqueurs  précoces  mais   «trop  cher»!
  • 123.