8. Les fonctions rénales
II – MORPHOLOGIE, STRUCTURE ET
VASCULARISATION DU REIN
A – Morphologie générale
B – Structure du néphronB – Structure du néphron
1 – Les différentes parties
13. Les fonctions rénales
II – MORPHOLOGIE, STRUCTURE ET
VASCULARISATION DU REIN
A – Morphologie générale
B – Structure du néphronB – Structure du néphron
1 – Les différentes parties
2 – Organisation au niveau du rein
16. Les fonctions rénales
II – MORPHOLOGIE, STRUCTURE ET
VASCULARISATION DU REIN
A – Morphologie générale
B – Structure du néphronB – Structure du néphron
C – Vascularisation du rein
17. Qrén = 1000-1100 ml/min
= 20 % Qcard
Qplasm rén = 590-610 ml/min
Volume total du plasma passe à travers
le système rénal toutes les 25 min
19. AA
CG
cap. péritubulaires
1) P élevée
filtration
système
porte
artériel
AE veinule
2) Vasomotricité
régulation
débits
CG = cap. glomérulaires
12 m²
95% Qrén
20. AA
AA
A et V
arquées
Néphrons "corticaux"
N. "juxta
médullaires"
AE
V interlobulaire
Vaisseaux
droits
Réseau
capillaire
péritubulaire
A et V
interlobaires
1% Qrén
droits
22. Les fonctions rénales
II – MORPHOLOGIE, STRUCTURE ET
VASCULARISATION DU REIN
A – Morphologie générale
B – Structure du néphronB – Structure du néphron
C – Vascularisation du rein
D - Innervation
23. III – METHODES D'INVESTIGATION
DES FONCTIONS RENALES
A – Méthodes générales d'investigation
24. Microponctions
Microdissections et microperfusions
Cultures de cellules épithéliales
Microdébitmétrie laser - Doppler
Techniques généralement utilisables
chez l'animal
Donnent des résultats, pas toujours
extrapolables de manière simple à
l'homme (différences interspécifiques)
25. INVESTIGATION CHEZ L'HOMME
explorer le rein entier
dans des conditions stables
sans traumatisme ou risques majeurssans traumatisme ou risques majeurs
1) Méthode d'investigation globale de tous
les néphrons des deux reins modèle
27. INVESTIGATION CHEZ L'HOMME
explorer le rein entier
dans des conditions stables
sans traumatisme ou risques majeurssans traumatisme ou risques majeurs
1) Méthode d'investigation globale de tous
les néphrons des deux reins modèle
2) Choisir les paramètres adaptés à
l'évaluation de la fonction rénale
34. III – INVESTIGATION DES FONCTIONS
RENALES
A – Méthodes générales d'investigation
B – Débits de substances et clairances
au niveau du rein
35. 1) Rein :
1 entrée et 2 sortiesSAR = QplAR x PAR
2) Loi de conservation
de masse
SAR = SVR + Sexcr
[X]pl = P
[X]ur = U
V = débit urinaire
S = S - S
SVR = QplVR x PVR Sexcr = U x V
Sexcr = masse de substance soustraite au
plasma par unité de temps, par suite du
travail rénal
= SAR - SVR
Sexcr = SAR - SVR
36. Sexcr = masse de substance soustraite au
plasma par unité de temps, par suite du
travail rénal
Sexcr / PAR dimension d'un débit liquidien
= volume total de plasma épuré d'une substance
donnée par unité de temps, suite au travaildonnée par unité de temps, suite au travail
rénal : c'est la clairance rénale de la substance
CX =
PAR
Sexcr
UX x V
PX
==
PAR
SAR - SVR
37. !!! ATTENTION !!!
Ex. Q = 600 ml/min et C = 300 ml/min
Clairance = volume de plasma épuré global
clairance = volume apparent
Ex. Qpl = 600 ml/min et CX = 300 ml/min
300 ml de plasma épuré totalement et 300 ml
de plasma non épuré ?
38. Réalité :
600 ml de plasma épurés partiellement de
300 / 600 = 1/2 [X]pl divisée par 2 :
PVR = PAR – ½ PAR = ½ PAR
C = 100 ml/min épuration = 100/600 = 1/6C = 100 ml/min épuration = 100/600 = 1/6
PVR = PAR – 1/6 PAR = 5/6 PAR
C = 500 ml/min épuration = 500/600 = 5/6
PVR = PAR – 5/6 PAR = 1/6 PAR
39. III – INVESTIGATION DES FONCTIONS
RENALES
A – Méthodes générales d'investigation
B – Débits de substances et clairances
C – Cas des substances éliminées
uniquement par filtrationuniquement par filtration
40. Substances traversant
librement le filtre
glomérulaire
DFG = F
F
AA
PX
PX
PX
AE [X]AA = [X]AE = [X]UF = PX
Sfilt = F x PX
x
= charge filtrée
UX x V
Sexcr = UX x V
= charge excrétée
41. Substances librement filtrées
ni réabsorbées, ni sécrétées
F x PX = V x UX
F ≠≠≠≠ V et PX ≠≠≠≠ UX
V<<F et UX>> PX
F
AA
PX
PX
PX
AE
x
X
UX x V
Eau
F =
Filtration épuration
partielle = F
X
PX
V x UX
= Cfilt
43. III – INVESTIGATION DES FONCTIONS
RENALES
A – Méthodes générales d'investigation
B – Débits de substances et clairances
C – Substances éliminées par filtration
D – Cas des substances filtrées puis
réabsorbées ou sécrétées
44. S
AA
Substances filtrées
librement puis réabsorbées
AE
F x P = F x P - U x V
U x V = F x P - Tréab
Créab =
F x P - Tréab
=
Tréab
F -
Sréab = Tréab
Sréab
U x VVR
Créab =
P
=
P
F -
P
Tréab
= volume de plasma
auquel est restituée
la substance
0 < Créab < F
45. S
AA
Substances filtrées
librement puis sécrétées
AE
F x P = U x V - F x P
U x V = F x P + Tsécr
Csécr =
F x P + Tsécr
=
Tsécr
F +
Ssécr = Tsécr
Ssécr
U x VVR
Csécr =
P
=
P
F +
P
Tsécr
= volume de plasma
supplémentaire
épuré de la
substance
F < Créab < Qpl AR
46. III – INVESTIGATION DES FONCTIONS
RENALES
A – Méthodes générales d'investigation
B – Débits de substances et clairances
C – Substances éliminées par filtration
D – Substances réabsorbées / sécrétéesD – Substances réabsorbées / sécrétées
E – Clairance et [substrats]plasma
47. Cfilt = F
Créab = F – Tréab /
P
Csécr = F + Tsécr / P
C dépend de :
T et P
Notion de T maximum : Tm
Evolution en fonction de P
Tm/P quand P
50. Cséc = F + Tm / P
C
QplAR
Acide para-amino-hippurique (PAH)
F
Inuline
P
Glucose
0
tenir compte de la concentration plasmatique
pour l'interprétation clinique des clairances
51. III – INVESTIGATION DES FONCTIONS
RENALES
A – Méthodes générales d'investigation
B – Débits de substances et clairances
C – Substances éliminées par filtration
D – Substances réabsorbées / sécrétées
E – Clairance et [substrats]plasma
F – Clairance osmolale et de l'eau libre
52. Les substances dissoutes dans un solvant
exercent une activité osmotique
= capacité d'induire des mouvements d'eau
Activité osmotique = osmoles ou mosmoles
osmolarité= osmol (mosmol) / L solvant
osmolalité = osmol (mosmol) /kg solvant
Cosm = Uosm x V / Posm
53. Cosm = volume de plasma épuré des substances
osmotiquement actives par unité de temps
Cette charge osmotique, prélevée du plasma, peut
être excrétée sous un volume d'urine variable,
qui dépend de la quantité d'eau "non liée au
sodium" et mobilisable par le rein : " l'eau libre"
Comparaison de Cosm et de V clairance de
l'eau libre : CH2O = V - Cosm
qui traduit la capacité du rein à mobiliser plus
ou moins cette « eau libre » et à produire une
urine plus ou moins concentrée
sodium" et mobilisable par le rein : " l'eau libre"
54. CH2O = 0 : V = Cosm Posm = Uosm
urine iso-osmotique / au plasma
CH2O > 0 : V > Cosm Posm > Uosm
urine hypo-osmotique / au plasma
CH2O < 0 : V < Cosm Posm < Uosm
urine hyper-osmotique / au plasma
urine hypo-osmotique / au plasma
61. molécules filtrent d'autant mieux
qu'elles sont de petite taille et
qu'elles sont chargées positivement
Taille limite : PM environ 69 000 daltonsTaille limite : PM environ 69 000 daltons
albumine (chargée -) ne passe pas
si protéinurie glomérulopathie
nécessité du clivage des grosses
molécules devant être éliminées
(toxines, médicaments)
62. 1er facteur lié à nature du filtre = K
conductivité hydraulique
normalement très élevée (avec
2 x 1 200 000 néphrons)2 x 1 200 000 néphrons)
64. Kf = K x S
coefficient d'ultrafiltrationcoefficient d'ultrafiltration
65. IV – FILTRATION GLOMERULAIRE
A – L'ultrafiltrat glomérulaire
B – La filtration sélective
1- Propriétés du filtre glomérulaire
2- Dynamique de l'ultrafiltration2- Dynamique de l'ultrafiltration
68. DFG = Kf x PUF
= K x S x (∆∆∆∆P – ∆Π∆Π∆Π∆Π)= K x S x (∆∆∆∆P – ∆Π∆Π∆Π∆Π)
69. IV – FILTRATION GLOMERULAIRE
A – L'ultrafiltrat glomérulaire
B – La filtration sélective
C – Le débit de filtration glomérulaire (DFG)
70. DFG x [X]plasma = charge filtrée
intérêt physiologique
= valeur de référence
intérêt clinique
= efficacité de la fonction rénale= efficacité de la fonction rénale
= diagnostic des insuffisances rénales
aiguës et chroniques
détermination DFG global = F = Cfilt
choix du traceur
71. Traceur "idéal" = molécule :
librement filtrée (= non liée aux
protéines)
non métabolisée par le rein
non retenue par le rein
non toxique
facilement dosable
Technique de référence = clairance de
l'inuline
72. DFG # 120-125 ml/min (sujet jeune)
DFG varie avec ethnie, sexe, nb
néphrons fonctionnels, taille du
rein
valeurs ajustées à SC standardvaleurs ajustées à SC standard
130 ± 20 ml / min / 1,73m²
DFG souvent diminué chez sujet âgé
adapter posologie médicaments
74. Détermination clinique
Créatinine plasmatique :
clairance estimée : formule de
Cokcroft et Gault (COcr)
COcr = a x [(140 – âge) x Pds / [créat]plasma]COcr = a x [(140 – âge) x Pds / [créat]plasma]
âge en années, poids en kilogrammes
et [créat]plasma en µmol/L
avec a = 1,05 pour les femmes
et a = 1,25 pour les hommes
75. Mesure du DFG (Cinul ou Ccréat)
associée à mesure du DPR (CPAH)
Fraction Filtrée
FF = DFG / DPR = 120 / 600 = # 20%FF = DFG / DPR = 120 / 600 = # 20%
76. Quelques chiffres
DFG = 120 ml/min 180 L/jour
V = 1 à 1,5 L/jour 99% eau réabsorbée
180 L/jour = 4,5x volume total eau
= 12x volume extracellulaire= 12x volume extracellulaire
= 60x volume du plasma
totalité du plasma traverse le rein
toutes les 25 minutes
efficacité de l'épuration rénale
77. IV – FILTRATION GLOMERULAIRE
A – L'ultrafiltrat glomérulaire
B – La filtration sélective
C – Le débit de filtration glomérulaire
(DFG)(DFG)
D – Déterminants du DFG
79. K = modifications portant sur la
structure du filtre
Exercice musculaire charges –
(effet NO)(effet NO)
K perméabilité protéines
protéinurie (voire hémoglobinurie)
transitoire
80. Pathologies: K par dépôt protéique
glomérulaire (diabète, hypertension
chronique)
K par destruction ± importante du
filtre (glomérulonéphrite)filtre (glomérulonéphrite)
protéinurie hypoprotéinémie
ΠΠΠΠcap systém
œdème syndrome néphrotique
81. S = modifications portant sur la surface
d'échange
= ± contraction myofilaments mésangiaux
Angiotensine II, ADH, noradrénaline
contraction S Kfcontraction S Kf
Peptide atrial natriurétique (ANP)
relaxation S Kf
82. ∆∆∆∆P - ∆Π∆Π∆Π∆Π
∆∆∆∆P 35 34
PUF
∆Π∆Π∆Π∆Π 24
capillaires glomérulaires
AA AE
Situation normale : équilibre de filtration survient
avant la fin du capillaire
83. Variations de ∆Π∆Π∆Π∆Π ( Π( Π( Π( Πcg – ΠΠΠΠt )
DPR
1) Débit Plasm Rénal
DPR DFG
∆Π∆Π∆Π∆Π
35 34
si DPR fraction
du DPR qui traverse
CG dans partie initiale
[prot] est moindre
DPR DFG
3) ΠΠΠΠt
DFG
2) Hypoprotidémie
DFG
[Prot]pl
DPR DFG
24
CGAA AE
84. Variations de ∆∆∆∆P (Pcg - Pt ))))
1) Pt :
obtruction lumière
∆∆∆∆P
2) Variations de Pcg
DFG
Pt
35 34
2) Variations de Pcg
± Rés. AA et/ou AE
Action nerveuse
ou hormonale
Pathologie
24
CGAA AE
85. Exemple de la vasoconstriction
AA CG AE
Pcg
DPR
DFGDFG
Pcg
DPR
DFG
86. grandes possibilités de modulation
selon que la vasoconstriction (ou la
vasodilatation) affecte AA, AE ou AAvasodilatation) affecte AA, AE ou AA
+ AE
87. IV – FILTRATION GLOMERULAIRE,
CONTRÔLE DU DPR
A – L'ultrafiltrat glomérulaire
B – La filtration sélective
C – Le débit de filtration glomérulaire
(DFG)(DFG)
D – Déterminants du DFG
E – Autorégulations du DFG et du DPR
88. DFG doit être maintenu aussi constant que
possible
et
DPR susceptible de varier avec PA
systémique
nécessité de mécanismes
permettant d'ajuster en permanence
DPR et DFG
= mécanismes d'autorégulation
90. • 2 mécanismes contribuent à la mise
en place des autorégulations rénales
Composante myogénique
partie proximale de AA
propriété du muscle lisse de sepropriété du muscle lisse de se
contracter en réponse à un
étirement, par ouverture de canaux
Ca++
inhibée par papavérine et vérapamil
94. V – FONCTIONS TUBULAIRES P ET D
A – Généralités sur les fonctions
tubulaires
B – Fonctions du tubule proximal
1 – Principales fonctions du TP
95. réabsorption de la quasi totalité des
solutés filtrés et de 75% eau, Na+, K+
et autres électrolytes
Echanges quantitativement les plus
importants du néphron
et autres électrolytes
sécrétion des produits de
dégradation métabolique (urée, a.
urique, bilirubine, créatinine….) et
des médicaments
96. sécrétion spécifique de NH3, excrété
ensuite avec protons sous forme de
NH4
+
synthèse du calcitriol et de
l'érythropoïetine
97. V – FONCTIONS TUBULAIRES P ET D
A – Généralités sur les fonctions
tubulaires
B – Fonctions du tubule proximal
1 – Principales fonctions du TP
2 – Mécanismes fondamentaux
d'échange
99. 3Na+
2K+
Lumière
tubulaire
Mb basaleMb apicale
Cellule
Espace
péritubulaire Na+K+ATPase
3x plus dans le 1er
tiers du TP
3Na+: 2K+
électrogénique
-
-
-
-
-
-
+
+
+
+
+
+
ATP[Na+] [Na+]
électrogénique-
-
+
+
[Na+]intracell.
[Na+]lum reste élevée à cause de réabsorption "iso-
osmotique" (Na+ et H20 réabsorbés simultanément)
100. V – FONCTIONS TUBULAIRES P ET D
A – Généralités sur les fonctions
tubulaires
B – Fonctions du tubule proximal
1 – Principales fonctions du TP
2 – Mécanismes fondamentaux
d'échange
3 – Réabsorptions dans le TP
104. Transferts apicaux couplés au Na+ :
Utilisent le gradient de Na+ comme force
motrice
réabsorption apicale de solutés contreréabsorption apicale de solutés contre
leur gradient de concentration
105. 3Na+
2K+
Lumière
tubulaire
Cellule Espace
péritubulaire
ATP
[Na+] [Na+] ATP
Transferts
Na+
SGLT2
Glucose
Na+
7 perm. ≠≠≠≠
Transferts
couplés au
sodium
98 %
Transferts
facilités
2Na+
HPO4
-- , SO4
--
Na+
citrate, lactate
perméases
utilisant le
gradient de
concentration
des solutés
AA
7 perm. ≠≠≠≠
perméases
utilisant le
gradient
de Na+
comme
force
motrice
106. Transferts apicaux couplés au Na+ :
Faisant appel à des transporteurs
protéiques spécifiques (perméases)
saturables
Tm : [X]pl excrétion XTm : [X]pl excrétion X
ex. : glucosurie en cas de diabète
sucré due à glycémie
107. Implications des altérations de ces
transferts couplés
Physiologiques
Modulation hormonale du nombre de
perméases :
ex. : parathormone réabsorption HPO4
--
Pharmacologiques
Inhibition compétitive :
Phloridzine / glucose glucosurie
(test d'insuffisance rénale)
Benemide / acide urique uricosurie
(lutte contre maladie de la goutte)
108. Cliniques
Mutation génétique :
ex. : maladie héréditaire affectant SGLT 2
glucosurie avec glycémie normale
Syndrome de Fanconi
[ ATP] IC lié à causes toxiques ou
génétiques (déficience en vit D,génétiques (déficience en vit D,
intolérance au fructose)
plusieurs systèmes de transports
couplés affectés
glucosurie + aminoacidurie
+ phosphaturie + hypokaliémie
+ acidose tubulaire
114. V – FONCTIONS TUBULAIRES P ET D
B – Fonctions du tubule proximal
1 – Principales fonctions du TP
2 – Mécanismes fondamentaux
d'échange
3 – Réabsorptions dans le TP
4 – Sécrétions dans le TP
117. V – FONCTIONS TUBULAIRES P ET D
B – Fonctions du tubule proximal
1 – Principales fonctions du TP
2 – Mécanismes fondamentaux
d'échange
3 – Réabsorptions dans le TP
4 – Sécrétions dans le TP
5 – Contrôle des échanges
118. La balance glomérulo - tubulaire
= système d'adaptation du flux de
réabsorption (ou sécrétion) à la
charge filtrée (flux d'entrée)
Si DFG FF (DFG/DPR)
charge filtrée
risque de pertes
nécessité réabsorption
119. TP
Pi
Réabsorption
ΠΠΠΠAA = 24 mmHg
Pi
Réabsorption
AA
CG
AE
CPT
ΠΠΠΠCPT = 34
Pi
si DFG FF charge filtrée
ΠΠΠΠAE = 44 mmHg
ΠΠΠΠCPT = 44
Pi
Angiotensine II (ANG II) balance
Peptide atrial natriurétique (ANP) balance
ΠΠΠΠAE = 34 mmHg H2O
120. V – FONCTIONS TUBULAIRES P ET D
A – Généralités sur les fonctions
tubulaires
B – Fonctions du tubule proximal
C – Fonctions du tubule distalC – Fonctions du tubule distal
122. V – FONCTIONS TUBULAIRES P ET D
A – Généralités sur les fonctions
tubulaires
B – Fonctions du tubule proximal
C – Fonctions du tubule distalC – Fonctions du tubule distal
1 – Tubule contourné distal
124. V – FONCTIONS TUBULAIRES P ET D
A – Généralités sur les fonctions
tubulaires
B – Fonctions du tubule proximal
C – Fonctions du tubule distalC – Fonctions du tubule distal
1 – Tubule contourné distal
2 – Tubule collecteur initial :
cellules principales
126. + ALDOSTERONE :
réabsorption de Na+ [Na+]pl
= hypernatrémie
excrétion de K+ [K+]pl
= hypokaliémie
Sécrétion stimulée par :
volume plasmatique (via ANG II)
[Na+]pl
[K+]plasma :
[K+]pl
127. Hyperaldostéronisme primaire
(adénome zone glomérulée) ou
secondaire ( volémie induite par IC,
cirrhose hépatique …. )
hypokaliémie + hypernatrémie,
associées à hypertension
= syndrome de Conn
128. Syndrome de Liddle :
mutations génétiques des canaux Na+
sensibles à l'amiloride responsables
d'une activation constitutive de ces
canaux
rétention de Na+ et hypertensionrétention de Na+ et hypertension
129. V – FONCTIONS TUBULAIRES P ET D
A – Généralités sur les fonctions
tubulaires
B – Fonctions du tubule proximal
C – Fonctions du tubule distalC – Fonctions du tubule distal
D – Bilan pour quelques substances
133. L'osmolalité définitive de l'urine dépend de :
= mécanismes de multiplication à contre
1) De mécanismes produisant une urine
diluée et créant un gradient osmotique
cortico - papillaire
= mécanismes de multiplication à contre
courant siégeant au niveau de l'anse de
Henlé
capacité de dilution / concentration
de l'urine liée au nombre de néphrons
à anses longues
134. = réabsorption modulable de l'eau au
2) De la capacité de ± concentrer l'urine
définitive le long du gradient osmotique
= réabsorption modulable de l'eau au
niveau du tubule collecteur traversant
des couches d'osmolalité croissante
135. VI – MECANISMES DE DILUTION ET
DE CONCENTRATION DE L'URINE
A – Mécanismes de multiplication par
contre-courantcontre-courant
136. Au niveau d'un système à deux compartiments
communiquants, c'est le résultat :
d'un effet élémentaire
transversal,
= transfert, à tous
niveaux, de solutés
osmotiquement actifsosmotiquement actifs
multiplié grâce au
contre courant.
= circulation de fluide, à
débit lent, en sens
opposé dans les deux
branches
137. C0
C0 - ∆∆∆∆C
C0 - 3∆∆∆∆C
C0 C0
C0 C0C0 + ∆∆∆∆C
C0 + ∆∆∆∆C C0 - ∆∆∆∆C
C0 - ∆∆∆∆C
C0
C0 + ∆∆∆∆C
C0 + 2∆∆∆∆C
C0 - 2∆∆∆∆C
C0 - 2∆∆∆∆C
C0
C0 - 3∆∆∆∆CC0 + ∆∆∆∆C
C0 + 2∆∆∆∆C
A B
Effet élémentaire
transversal ∆∆∆∆C
Système à débit lent
et à contre-courant
Effet de
multiplication à
C0 C0C0 + ∆∆∆∆C C0 - ∆∆∆∆CC0 + 2∆∆∆∆C C0C0 + 3∆∆∆∆C C0 + ∆∆∆∆C
multiplication à
contre-courant
création d'un
gradient
dilution du
contenu à la sortie
138. Au niveau du rein ce mécanisme implique :
la branche descendante de l'anse de Henlé
la branche ascendante de l'anse de Henlé
l'interstitium entre les deux branches
le collecteur principal (recyclage de l'urée)
139. VI – MECANISMES DE DILUTION ET
DE CONCENTRATION DE L'URINE
A – Multiplication par contre-courant
B – Création du gradient osmotique
cortico-papillaire
1 – Effet élémentaire transversal
142. Inhibition du cotransport (furosémide,
bumétamide) ou sa déficience
génétique (syndrome de Bartter) crée
une diurèse très importante
La recirculation du K+ au niveau de la
membrane apicale est nécessaire aumembrane apicale est nécessaire au
cotransport Na:K:2Cl : l'hypokaliémie
en diminue l'efficacité
En cas de sécrétion importante de NH4
+
par le TP, NH4
+ peut remplacer K+ au
niveau du cotransport Na:K:2Cl
145. Effet élémentaire (réabsorption
de solutés sans eau) est multiplié
le long du système à contre
courant de l'anse de Henlé grâcecourant de l'anse de Henlé grâce
au faible débit de fluide à ce
niveau
146. VI – MECANISMES DE DILUTION ET
DE CONCENTRATION DE L'URINE
A – Multiplication par contre-courant
B – Création du gradient osmotique
cortico-papillaire
1 – Effet élémentaire transversal
2 – Rôle du recyclage de l'urée
147. Cortex
Médullaire
externe ± H O
Aquaporines 2
urée
urée urée
± H2O
externe
Médullaire
interne
± H2O
urée
urée
uréeurée
osm
UTA1
UTA2
ADH
148. Au niveau des anses de Henlé :
Réabsorption de NaCl sans eau + effet
de multiplication à contre-courant
dilution du fluide arrivant au tubule
distal + gradient osmotique cortico-
papillaire dans l'interstitiumpapillaire dans l'interstitium
Gradient renforcé au niveau de la
médullaire interne grâce au
recyclage de l'urée
149. Amplitude du gradient (300 à 1200
mosm/kg)
et degré de dilution (< 100 mosm/kg) :
dépendent donc des effets simultanés :
1) De l'efficacité de la réabsorption NaCl
sans eau :sans eau :
en particulier cotransport Na:K:2Cl
2) Du débit de fluide tubulaire :
amplitude et dilution quand débit
150. VI – MECANISMES DE DILUTION ET DE
CONCENTRATION DE L'URINE
A – Multiplication par contre-courant
B – Création du gradient osmotique
cortico-papillaire
C – Dilution ou concentration de l'urine ?
154. Normalité: V = 1 à 1,5 L/jour (0,7-1 ml/min)
Uosm ≅≅≅≅ 800 mosm/kg
Domaines de variations :
50 mosm/kg à 20 ml/min (≅≅≅≅ 30L/jour)
1200 mosm/kg à 0,2 ml/min (≅≅≅≅ 0,3L/jour)
Exploration fonctionnelle : CH2O = V - Cosm
avec Cosm = Uosm x V / Posm
(eau libre ou mobilisable est celle qui
découle de la perméabilité sélective à
l'ADH)
155. Osmolalité définitive de l'urine
dépend donc:
de l'amplitude du gradient
osmotique (débit du fluideosmotique (débit du fluide
tubulaire, réabsorption NaCl sans
eau)
et / ou du taux de sécrétion ADH
( osmolalité plasma, volémie)
156. Défaut d'action de l'ADH diabète insipide
(diabète = groupe d'affections caractérisée
par polyurie et polydipsie)
Diabète insipide d'origine centrale :
carence sécrétoire en ADH (tumeur de la
selle turcique)
Diabète insipide d'origine rénale
= insensibilité du néphron à l'ADH
mutation du gène du récepteur V2
mutation du gène de l'aquaporine 2
selle turcique)
157. VI – MECANISMES DE DILUTION ET
DE CONCENTRATION DE L'URINE
A – Multiplication par contre-courant
B – Création du gradient osmotique
cortico-papillaire
C – Dilution ou concentration de l'urine
D – Rôle des vaisseaux droits
158. Réabsorption d'eau au niveau du
collecteur
+
débit sanguin médullaire élevé
risque de dissipation du gradient
= rôle des vaisseaux droits
159. AA
AA
A et V
arquées
Néphrons "corticaux"
N. "juxta
médullaires"
AE
V interlobulaire
Vaisseaux
droits
Réseau
capillaire
péritubulaire
A et V
interlobaires
1% Qrén
droits
161. VI – MECANISMES DE DILUTION ET DE
CONCENTRATION DE L'URINE
A – Multiplication par contre-courant
B – Création du gradient osmotique
cortico-papillaire
C – Dilution ou concentration de l'urine ?C – Dilution ou concentration de l'urine ?
D – Rôle des vaisseaux droits
E – Mode d'action des principaux
diurétiques
165. 1ère ligne de défense = systèmes tampons
= systèmes s'opposant aux variations
brusques de pH (par libération ou
captation de protons)
AH A- + H+AH A- + H+
Si H+ AH A- + H+
Si H+ AH A- + H+
166. Tous les tampons de l'organisme
interagissent entre eux ( pr. isohydrique)
Tampons intracellulaires (protéines, Pi…)
et extracellulaires (phosphates,
bicarbonates)
interagissent entre eux ( pr. isohydrique)
toute perturbation de l'EAB se
répercute sur le plasma et son système
tampon majeur : les tampons
bicarbonates
167. Mais les systèmes tampons ne corrigent
pas les perturbations du pH
nécessité de mécanismes correcteurs
Ces mécanismes vont agir sur le systèmeCes mécanismes vont agir sur le système
le plus accessible et le plus modulable :
les tampons bicarbonates
168. CO2 + H2O H2CO3 HCO3
- + H+
a.c.
compensation
respiratoire
ou de CO2 plasmatique
par ou de ventilation
compensations
rénales
réabsorption ± HCO3
-
excrétion ± H+
pH urine 4,5 à 8
rôle de NH4
+ et du foie
169. VII – ROLE DU REIN DANS L'EQUILIBRE
ACIDO BASIQUE
A – L'EAB au niveau de l'organisme
B – Sécrétion des protons au niveau du
reinrein
174. VII – ROLE DU REIN DANS L'EQUILIBRE
ACIDO BASIQUE
A – L'EAB au niveau de l'organisme
B – Sécrétion des protons
C – Destinée des protonsC – Destinée des protons
1 – Réabsorption des HCO3
- filtrés
176. Rôle majeur de l'anhydrase
carbonique :
inhibition réabsorption HCO3
-
Réabsorption HCO3
- :
80-85 % TP,15% anse large et TD,80-85 % TP,15% anse large et TD,
1-2 % TC (c. intercalaires A)
Réabsorption totale des HCO3
- filtrés
lorsque [HCO3
-]plasma < 26-28 mmol/L
178. VII – ROLE DU REIN DANS L'EQUILIBRE
ACIDO BASIQUE
A – L'EAB au niveau de l'organisme
B – Sécrétion des protons
C – Destinée des protons
1 – Réabsorption des HCO - filtrés1 – Réabsorption des HCO3
- filtrés
2 – Acidification de l'urine
2.1 – Excrétion de H+ et formation
de nouveaux HCO3
-
179. Dans les conditions normales
(alimentation et absence de
pathologie) 70 à 80 mmol/jourpathologie) 70 à 80 mmol/jour
d'ions H+ sont effectivement
excrétés dans l'urine
182. VII – ROLE DU REIN DANS L'EQUILIBRE
ACIDO BASIQUE
A – L'EAB au niveau de l'organisme
B – Sécrétion des protons
C – Destinée des protons
1 – Réabsorption des HCO - filtrés1 – Réabsorption des HCO3
- filtrés
2 – Acidification de l'urine
2.1 – Excrétion de H+ et formation
de nouveaux HCO3
-
2.2 – Acidité titrable
184. 1/3 de l'acidification (25-30 mmol H+/j)
dans les conditions normales (30% TP et
70% collecteur)
relativement peu modulable
atteint 90% à pH urinaire de 6
acidité titrable par :acidité titrable par :
* réabsorption phosphates (effet PTH)
* entrées alimentaires phosphates
Peu modulable peu efficace en cas
de surcharge acide chronique
forme d'excrétion modulable = NH4
+
185. VII – ROLE DU REIN DANS L'EQUILIBRE
ACIDO BASIQUE
A – L'EAB au niveau de l'organisme
B – Sécrétion des protons
C – Destinée des protons
1 – Réabsorption des HCO3
- filtrés3
2 – Acidification de l'urine
2.1 – Excrétion de H+ et formation
de nouveaux HCO3
-
2.2 – Acidité titrable
2.3 – Excrétion sous forme de NH4
+
188. Représente 2/3 de l'excrétion des
protons dans les conditions normales
(60-65 mmol H+/j)
Très modulable : x 5 à 10 en cas d'acidose
hypokaliémie, glucocorticoïdes
Modulation :
* intrarénale
* hépatique
hypokaliémie, glucocorticoïdes
191. VII – ROLE DU REIN DANS L'EQUILIBRE
ACIDO BASIQUE
A – L'EAB au niveau de l'organisme
B – Sécrétion des protons
C – Destinée des protons
D – Modulation de la sécrétion tubulaireD – Modulation de la sécrétion tubulaire
de protons
1 – Facteurs affectant la production de
H+
192. CO2
H+
HCO3
-
CO2
+
H2O
ac
1 – Variation de PCO2 artérielle = lien avec
respiration
ex. hypoventilation PaCO2 sécrétion H+
2 – Activité de l'anhydrase carbonique
activité sécrétion H+ excrétion HCO3
-
193. VII – ROLE DU REIN DANS L'EQUILIBRE
ACIDO BASIQUE
D – Modulation de la sécrétion tubulaire
de protons
1 – Facteurs affectant la production de1 – Facteurs affectant la production de
H+
2 – Facteurs affectant le transfert et
l'excrétion de H+
194. Aldostérone :
stimule H+ATPases des cellules
intercalaires A
liens avec réabsorption Na+ et
excrétion K+
Parathormone :
excrétion phosphates excrétion H+
liens avec métabolisme
phosphocalcique
196. VII – ROLE DU REIN DANS L'EQUILIBRE
ACIDO BASIQUE
D – Modulation de la sécrétion tubulaire
de protons
1 – Facteurs affectant la production de1 – Facteurs affectant la production de
H+
2 – Facteurs affectant le transfert et
l'excrétion de H+
3 – Interactions avec K+
197. [K+]plasma (= kaliémie) influe sur EAB
hyperkaliémie ( [K+]plasma )
acidose métabolique
hypokaliémie ( [K+]plasma )hypokaliémie ( [K ]plasma )
alcalose métabolique
Action du K+ passe par la modulation
de la production de NH3
199. Hypokaliémie sévère activation
des H+,K+ ATPases
excrétion H+ alcalose très
marquée
Remarque importante = réciprocité
H+ et K+ en compétition pour le Na+H+ et K+ en compétition pour le Na+
quand excrétion H+
excrétion K+
(et inverse)
alcalose hypokaliémie
et acidose hyperkaliémie
200. VII – ROLE DU REIN DANS L'EQUILIBRE
ACIDO BASIQUE
A – L'EAB au niveau de l'organisme
B – Sécrétion des protons
C – Destinée des protons
D – Modulation de la sécrétion tubulaireD – Modulation de la sécrétion tubulaire
de protons
E – Correction rénale des acidoses et
des alcaloses
201. Acidose :
= rétention de H+ dans l'organisme
réabsorption de tous les HCO3
- filtrés
+ excrétion H+ (AT et NH4
+)
+ formation de nouveaux HCO3
-
(= capacité tampon du sang)
Alcalose :
réabsorption des HCO3
- filtrés
et excrétion H+
= rétention H+ + capacité tampon du
sang
202. Origine d'une perturbation de l'EAB :
Respiratoire = modification primaire de
PaCO2 seul le rein pourra assurer la
correction
Métabolique = modification primaire deMétabolique = modification primaire de
[H+]pl et/ou [HCO3
-]pl
extrarénale correction assurée par
reins et poumons
rénale correction assurée par
poumons seuls
203. Acidose respiratoire
Hypercapnie due à ventilation :
obstruction des voies aériennes,
bronchite chronique, dépression des
centres respiratoires (barbituriques,
morphiniques)morphiniques)
Correction = réabsorption HCO3
- et
sécrétion H+ (induite par PaCO2)
Rarement chronique car hypoxie induite
réaugmente ventilation
204. Alcalose respiratoire
Hypocapnie due à hyperventilation :
hypoxie d'altitude, grossesse, état
fébrile, inflammation, hyperventilation
hystérique
Correction = réabsorption HCO3
- et
sécrétion H+ (induite par PaCO2)
Compensation rénale peut s'installer
pour de longues périodes
205. Acidose métabolique
Rétention H+ et / ou perte HCO3-
acido-cétose diabétique, acidose
lactique, intoxication aux salicylates,
diarrhées (perte de HCO3
-),
hyperkaliémie, insuffisance rénalehyperkaliémie, insuffisance rénale
Correction acidose métabolique
extrarénale
activité échangeurs Na:H et
H+ ATPases
production et excrétion de NH4
+
206. Alcalose métabolique
Rétention HCO3- et / ou perte H+
vomissement gastrique, hypokaliémie,
insuffisance hépatique ( production urée
[HCO3
-]pl), hyperaldosteronisme du
aux diurétiques de l'anseaux diurétiques de l'anse
Correction alc. métabolique extrarénale
activité échangeurs Na:H et H+ ATPases
production et excrétion de NH4
+
Alcalose chronique cell intercalaires B
207. VIII – MECANISMES RENAUX
RESPONSABLES DE L'EQUILIBRE
HYDRO-SODE
A – Pourquoi une régulation rénale
hydro-sodée
208. Plasma
PAVOLUME
H2O H2O
± H2O
Na+(Cl-)Na+
± Na+
(Non contrôlée)
(Peu contrôlée)
rénales
Régulation hydro-sodée = maintenir aussi constante
que possible la volémie et l'osmolalité du MI
Liquide
intersticiel
Na+(Cl-)Na+(Non contrôlée)
H20
209. à partir de la détection des modifications
de la volémie et/ou du contenu en sodium
du plasma, le rein peut activer :
des mécanismes favorisant la rétention
d'eau et de sodium de l'organismed'eau et de sodium de l'organisme
= m. antidiurétiques et antinatriurétiques
des mécanismes favorisant l'excrétion
d'eau et de sodium hors de l'organisme
= m. diurétiques et natriurétiques
210. VIII – MECANISMES RENAUX
RESPONSABLES DE L'EQUILIBRE
HYDRO-SODE
A – Pourquoi une régulation rénale
hydro-sodée
B – Mécanismes anti-natriurétiques etB – Mécanismes anti-natriurétiques et
anti-diurétiques
1 – Le Système Rénine Angiotensine
Aldostérone (SRAA)
212. Système ΣΣΣΣ
réc ββββ
volume pl.
PA
stimul baroréc.
activat ΣΣΣΣ
RENINETube
proxi
mal
Cellules
épithéliales
granuleuses
Macula densaAA AE
PA au
niveau de AA
activat ΣΣΣΣ
charge filtrée Na+
[NaCl]macula densa
213. Angiotensinogène
Rénine
(Foie, 250 ac aminés)
(reins + autres tissus)
Angiotensine I (10 ac aminés)
ECA (enzyme de conversion Ang)
(poumons + autres tissus)
80% ANG II circulante
20% ANG II locale
Angiotensine II
(Ang III)
(Ang IV)
(8 ac aminés)
221. Hyper-aldostéronisme Iaire (s. de Conn)
et IIaire
hypokaliémie, hypernatrémie,
hypertension
Hypo-aldostéronisme (maladies
rénales, résistance à aldostérone) :
hyperkaliémie, hyponatrémie,
hypotension
222. VIII – MECANISMES RENAUX
RESPONSABLES DE L'EQUILIBRE
HYDRO-SODE
A – Régulation rénale hydro-sodée
B – Mécanismes anti-natriurétiques et anti-
diurétiquesdiurétiques
1 – Le SRAA
2 – L'activation du système nerveux
sympathique
224. VIII – MECANISMES RENAUX
RESPONSABLES DE L'EQUILIBRE
HYDRO-SODE
A – Régulation rénale hydro-sodée
B – Mécanismes anti-natriurétiques et anti-
diurétiquesdiurétiques
1 – Le SRAA
2 – L'activation du système nerveux
sympathique
3 – L'hormone antidiurétique
225. sécrétion ADH (tumeur selle turcique)
et / ou sensibilité néphron à ADH
(mutations réc V2 )
diabète insipide ( 28 L/j d'urine)
ADH = arginine vasopressine (AVP)
= neuropeptide de 9 ac aminés
sécrété par l'hypothalamus
231. MAIS, une hémorragie,
qui conduit à une perte de sang sans
modification de l'osmolalité,
génère une libération d'AVP et une très
grande soif.grande soif.
autres facteurs de libération
= volume et / ou pression
235. VIII – MECANISMES RENAUX
RESPONSABLES DE L'EQUILIBRE
HYDRO-SODE
A – Régulation rénale hydro-sodée
B – Mécanismes anti-natriurétiques et
anti-diurétiquesanti-diurétiques
C – Mécanismes natriurétiques et
diurétiques
1 – La pression rénale de perfusion
237. Vasodilation médullaire débit et
pression (absence d'autorégulation)
Pi (effet généralisé grâce à
PA à libération de NO :
Pi (effet généralisé grâce à
capsule)
réabsorption + rétrodiffusion
239. VIII – MECANISMES RENAUX
RESPONSABLES DE L'EQUILIBRE
HYDRO-SODE
A – Régulation rénale hydro-sodée
B – Mécanismes anti-natriurétiques et
anti-diurètiques
C – Mécanismes natriurétiques etC – Mécanismes natriurétiques et
diurétiques
1 – La pression rénale de perfusion
2 – Les peptides natriurétiques
240. Famille de substances peptidiques,
sécrétées par le cœur, le rein et
l'endothélium vasculaire, ayant des
effets vasodilatateurs et natriurétiques:
ANP, BNP, CNP, adrénomédulline,
urodilatine
241. ANP : Atrial Natriuretic Peptide
Découverte en 1981 1ère mise en
évidence d'une fonction endocrine
cardiaquecardiaque
Sécrété par l'oreillette en réponse à
une distension due à volémie
242. Agit par GMPc
réactivité du muscle lisse vasculaire
vasodilatation
réabsorption tubulaire du Na+
sécrétion rénine, aldostérone et ADH
action natriurétique puissante au
niveau du rein
243. ANP
DFG
Directe Indirecte
Θ échangeur Na:H
Θ cotransport Na:Cl
Θ canaux Na+
rénine
ANG II
+
diurèse
ADH
excrétion Na+
réabsorption tubulaire Na+
aldostérone
ANG II
[Na+]distale
diurèse
244. Les peptides natriurétiques semblent agir
comme un mécanisme de protection de la
fonction rénale au cours des insuffisances
cardiaques
taux élevés d'ANP et BNP observés
BNP sécrété par ventricules :
taux élevés utilisés comme indice
du degré d'IC
245. VIII – MECANISMES RENAUX
RESPONSABLES DE L'EQUILIBRE
HYDRO-SODE
A – Régulation rénale hydro-sodée
B – Mécanismes anti-natriurétiques et
anti-diurètiquesanti-diurètiques
C – Mécanismes natriurétiques et
diurétiques
D – Les systèmes autacoïdes
248. Systèmes autacoïdes vasodilatateurs
NO (monoxyde d'azote), Bradykinine,
Prostaglandines natriurétiques
activation par ANG, hypoperfusion,activation par ANG, hypoperfusion,
catécholamines, forces de
cisaillement
249. Important = interractions existant entre ANG II
et systèmes autacoïdes vasodilatateurs
Ils semblent agir comme des mécanismes
de protection qui, au niveau du rein,
atténuent les effets vasoconstricteursatténuent les effets vasoconstricteurs
puissants et prolongés induits par ANG
II et stimulation sympathique.
évitent des variations excessives du
DFG
250. VIII – MECANISMES RENAUX
RESPONSABLES DE L'EQUILIBRE
HYDRO-SODE
A – Régulation rénale hydro-sodée
B – Mécanismes anti-natriurétiques et
anti-diurètiquesanti-diurètiques
C – Mécanismes natriurétiques et
diurétiques
D – Les systèmes autacoïdes
E – Régulation hydrosodée intégrée
251. VOLUME OSMOLALITEPA
Syst ΣΣΣΣ
SoifEntrée d'eauEch. capill.
Osmoréc. ANP
Diurèse REIN NatriurèseBaror.
Pression rénale
perfusion
Syst. autacoïdes
ADH Aldost.
ANG II Rénine
253. Urine formée en continu mais éliminée
de manière discontinue
rôle de la vessie (réservoir) et de
la miction
Miction se fait en 2 étapes:Miction se fait en 2 étapes:
1) remplissage progressif et passif de
la vessie seuil
2) réflexe vidange de la vessie
(ou génèse d'un désir conscient
d'uriner)
260. Activation ΣΣΣΣ relaxation detrusor
(effet ββββ) et contraction trigone (effet αααα)
s'oppose à vidange vésicale
Activation paraΣΣΣΣ contraction du
detrusor et relaxation du trigone
favorise la mictionfavorise la miction
Activation motoneurones nerf honteux
contraction sphincter externe
s'oppose à vidange vésicale
261. IX – LA MICTION
A – Rappels anatomiques
B – Transfert de l'urine du rein à la
vessievessie
262. IX – LA MICTION
A – Rappels anatomiques
B – Transfert de l'urine du rein à la
vessievessie
C – Remplissage de la vessie et réflexe
de miction
263. Vessie très compliante ( P augmente
peu quand V augmente) seuil
Pressionintravésicale
(cmH2O)
40
30
20
Relation
pression-
volume =
Volume (ml
Pressionintravésicale
(cmH
20
10
0
0 100 200 300 400
volume =
cysto-
manométrie
264. Explication = loi de Laplace appliquée à
un récipient sphérique
T
P
r
P =
r
2T
r
Début : vessie flasque
r simultanément à T donc P peu
A partir de 300 ml : paroi étirée
T sans que r P brusquement
266. Si miction :
Relachement muscles périnéaux et
sphincter externe + contraction
detrusordetrusor
vidange : volume miction 350-400 ml
267. Pas de vidange = sujet se retient
Reflexe se fatigue et s'estompe (30-60 sec)
Réapparait (qques min à plus d'1 heure)
avec plus d'intensité vidange
inéluctableinéluctable
Si réflexe miction trop important 2ème
réflexe (fibres non paraΣΣΣΣ du nerf honteux)
relachement sphincter externe
268. IX – LA MICTION
A – Rappels anatomiques
B – Transfert de l'urine du rein à la
vessievessie
C – Remplissage de la vessie et réflexe
de miction
D – Facilitation ou inhibition de la
miction
271. Permet non seulement de s'opposer à la
vidange, mais aussi de l'interrompre
Continence liée à la capacité acquise de
maintenir contraction sphinctermaintenir contraction sphincter
(absence chez enfant – de 2 ans ou
pathologie)
272. IX – LA MICTION
A – Rappels anatomiques
B – Transfert de l'urine du rein à la
vessie
C – Remplissage de la vessie et réflexe
de mictionde miction
D – Facilitation ou inhibition de la
miction
E – Troubles de la miction
273. Atteinte des racines dorsales
sacrées (tabes dorso-lombaire)
interruption des voies afférentes
suppression du réflexe de miction
vessie distendue et hypotonique
Obstructions à l'écoulementObstructions à l'écoulement
(malformations, prostate…) vessie
surtendue avec écoulement de l'urine
goutte à goutte
= incontinence par regorgement
274. Paraplégie (section de moelle)
Durant choc spinal incontinence
par regorgement
Après le choc, retour progressif du
réflexe de miction sans possibilité deréflexe de miction sans possibilité de
facilitation ou d'inhibition
