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Histoplasmoses
Le document traite des histoplasmoses, des mycoses profondes causées par les champignons Histoplasma capsulatum et Histoplasma duboisii, avec une augmentation des cas due à l'immunodépression. Il décrit leur épidémiologie, le diagnostic, les symptômes, et les groupes à risque, notamment les immunodéprimés. Enfin, il aborde les méthodes de confirmation et le diagnostic différentiel d'autres pathologies similaires.
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Histoplasmoses
- 1. H istoplasmoses Yoan MBOUSSOU Laboratoirede Bactériologie CHR St Pierre Réunion
- 2. Introduction • Les histoplasmosessont des mycoses profondes dues à des champignons dimorphiques • Il en existe 2 formes : • L'histoplasmose américaine due à Histoplasma capsulatum, dite « à petites formes » • Et l'histoplasmose africaine due à Histoplasma duboisii, dite « à grandes formes » • Depuis une quinzaine d'années, il y a une augmentation importante des cas d'histoplasmose, en raison de l'immunodépression due au SIDA
- 3. H istoplasmose à Histoplasmacapsulatum
- 4.
- 5.
- 6. USA 500.000 nouveaux casannuels (dont 200.000 cas d’histoplasmose pulmonaire aiguë) 20% pop générale (test à l’histoplasmine +)
- 7. TEST CUTA NEA L HISTOPLA SM INE M arqueur épidémiologique filtrat de culture stérile d’un bouillon d’asparagine – glucose de la forme mycélienne de Histoplasma capsulatum cultivée pendant 2 à 3 mois • Sans intérêt diagnostique • Sensibilité : 90 % chez le sujet sain • Spécificité médiocre réaction croisée avec les agents de la blastomycose et de la coccidioïdomycose
- 8. Reste du monde EnAmérique Latine, en Afrique de l’Ouest et en Asie du Sud-Est 30 % de la population présente un test positif à l’histoplasmine
- 9. DOM -TOM Aux AntillesFrançaises 12 % de la population générale • La Réunion, quelques cas autochtones
- 10.
- 11. SOLS acides riches en azote enrichisen déjections d’oiseaux ou de chauve-souris
- 12. RESERVOIR N ATUREL •Dans une couche de 15 cm de profondeur • Peut être transporté par les ailes, les pattes et les becs d’oiseaux
- 13. RESERVOIR N ATUREL Prèsdes vieux poulaillers grottes et caves aux alentours de maisons ou d’immeubles abritant des chauves souris
- 14. Perchoirs étourneaux /pigeons
- 15.
- 16. OISEA UX Déjections - Substratnutritif Les oiseaux eux-mêmes ne sont pas colonisés ou infectés en raison de leur température corporelle (42 °C) trop élevée
- 17. CH A UVES-SOURIS contrairementaux oiseaux, les chauves-souris peuvent être infectées Les chauves-souris excrètent le champignon par leurs déjections Leur guano (caca) est reconnu comme facteur de croissance pour le champignon
- 18.
- 19. TRA N SMISSION Histoplasma capsulatum peut être transporté par le vent à des kilomètres du site contaminé, et les patients peuvent ne pas être conscients de leur exposition
- 20. TRA N SMISSION La transmission de personne à personne semble peut probable, même si un cas possible de contamination interhumaine a été évoquée
- 21. TRA N SMISSION Il est actuellement admis que les patients hospitalisés n’ont pas besoin d’être mis en isolement Quelques cas de transmission par transplantation rénale ont été rapportés
- 22. Porte d’entrée respiratoire Inhalationde spores jusqu’aux alvéoles pulmonaires
- 23.
- 24. Personnes immunocompétente • Aprèsune exposition au champignon, le degré de maladie dépendra : - De la quantité de spores inhalées - De l’âge de l’individu - De sa susceptibilité à la maladie • Mais l’inoculum minimum infectant est inconnu
- 25. Personnes immunocompétente • Nouveaux-nés •Jeunes enfants • Personnes âgées, surtout si atteintes de pathologies pulmonaires chroniques
- 26. Personnes à risque •Prédominance des hommes (4 / 1) • Pas de prédominance ethnique • Immunodéprimé
- 27. Immunodéprimés Premières populations àrisque : patients infectés par VIH et patients cancéreux (surtout leucémie)
- 28. Immunodéprimés Neutropénie prolongée suiteà chimiothérapie, mais aussi corticothérapie par voie systémique Transplantation d’organe (la thérapie anti-rejet : aziathioprine, prednisone, globulines anti-thymocytes, tacrolimus et ciclosporine lymphocytes T)
- 29. Recommandations • « …les personnes infectées par le VIH devraient éviter les activités connues comme étant associées à une augmentation des risques » (nettoyer les cages de poules, remuer la terre sous les endroits où les oiseaux se perchent et explorer les grottes) * * Prevention of Opportunistic Infections Working Group de l’US Public Health Service et de l’Infectious Diseases Society of America (USPHS / IDSA)
- 30. Risques professionnels • Personnelstravaillants sur les ponts • Ramoneurs • Ouvriers en construction et démolition • Fermiers et jardiniers • Installateurs de systèmes d’air conditionné et de • • • • • chauffage Personnels de laboratoire Destructeurs d’animaux nuisibles Restaurateurs d’immeubles historiques ou abandonnés Couvreurs Spéléologues
- 31.
- 32. Proche de laTUBERCULOSE
- 33. IN CUBATION 7 à21 jours (médiane 14 j)
- 34. (PSEUDO) A SYMPTOM ATIQUE 90% laissant comme séquelles des nodules ou des adénopathies calcifiés visibles à la radiographie du thorax
- 35. SYM PTOM ES •Pouvant se manifester par pneumopathie aiguë d’allure virale + douleurs thoraciques ; résolution < 10 jours • Parfois arthralgies ± érythème noueux ± érythème polymorphe ± péricardite • Pauvreté de l’examen clinique + biologie de routine • Radio : pneumopathie virale + ganglions ± péricardite
- 36. GRAVITE Chez immunodéprimé, âgesextrêmes ou inoculation massive (Forme fulminante avec miliaire/ Insuffisance respiratoire aiguë)
- 37. Histplasmose pulmonaire cavitaire (formechronique) • < 10 % • • Plus souvent hommes > 50 ans Atteinte préexistante du tractus respiratoire (emphysème) • Aggravation de dyspnée + fièvre + toux + perte de poids ± hémoptysies, sueurs, douleurs thoraciques • Infiltrats pulmonaires bilatéraux apicaux évoluant vers cavitation sans ganglions • Résolution spontanée dans cas 10 à 60 % des
- 38. Granulome médiastinal M édiastinitefibrosante
- 39. Granulome médiastinal M édiastinitefibrosante • Rétraction des voies respiratoires lors de la fibrose • • • ganglionnaire Dilatation des bronches, compression de l’œsophage, ± fistules Réalisation au maximum d’une médiastinite fibrosante
- 40. H istoplamose disséminée •Réinfection ou réactivation ? • Forme aiguë rare chez l’immunocompétent - Sujets âgés > 50 ans et enfants - Immunodéprimés, notamment ceux infectés par le VIH (incidence = 25 % en zones endémiques avant 1996) - Transplantés rénaux (2,1 % à Indianapolis) - Hémopathies malignes lymphoïdes • Mortalité spontanée proche de 100 %
- 41.
- 42.
- 43. H istoplasmose disséminée • Symptomatologiede la forme aiguë (de l’immunodéprimé) • • • • • • Fièvre • • • Pancytopénie ≥ 80 % Pneumopathie interstitielle diffuse Ulcérations de muqueuse oropharyngée Lésions cutanées Hépato-splénomégalie ± cholestase Poly-adénopathie cervicale, insuffisance surrénalienne Méningo-encéphalite Parfois tableau de choc avec CIVD
- 44.
- 45. N on spécifiques •Pancytopénie dans 55 % des cas • Anomalies hépatiques : augmentation phosphatases alcalines + transaminases • Syndrome d’activation macrophagique
- 46. EXAMEN DIRECT :dimorphisme MYCELIENNE 30°C LEVURE 37°C
- 47. Echantillons (1) • D'originepulmonaire : lavage broncho alvéolaire > aspiration bronchique > expectoration • Superficiels = présence de champignons saprophytes des muqueuses peut gêner recherche des levures • Sang • Frottis sanguin (exceptionnel) • Couche leucocytaire par leucocytoconcentration (55 % à 90 % au cours du SIDA)
- 48. Echantillons (2) • Mœlle parponction sternale ou biopsie (70 à 75 %) • Frottis ou biopsies de lésions de muqueuse buccale, pharyngée ou laryngée • Biopsies diverses : ganglionnaire, hépatique, splénique, intestinale, surrénalienne, … • Fluides divers : LCR, liquide gastrique, urine, …
- 49. Colorations • Frottis +lames de cytocentrifugation colorées au MGG • Coupes colorées • Hématéine-éosine-safran (HES) • Acide periodique-Schiff (PAS) • Imprégnation argentique type Gomori Grocott
- 50.
- 52. Examen direct • Miseen évidence des formes levures ± facile, en fonction de - Densité du parasitisme - Etat immunitaire (réponse cellulaire) - Produit pathologique étudié
- 53. M GG • Levuresde petite taille (2 - 4 μm x 1 - 3 μm), ovalaires intracellulaires (histiocytes ou macrophages) • Cytoplasme coloré, repoussé en croissant par grande vacuole + paroi épaisse non colorée = halo clair autour de levure ou pseudo capsule • Bourgeonnement polaire à base étroite
- 54. A natomopathologie • Mêmes élémentsovalaires, colorés en rose (HES, PAS) ou brun noir (Gomori-Grocott) • Réaction tissulaire • Immunocompétent • Infiltrat lympho-histiocytaire + granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires + nécrose centrale + faible nombre de levures • Immunodéprimé • Réponse cellulaire faible + granulomes faits de macrophages inactifs + nombreuses levures + nécrose variable • Formes chroniques et séquellaires = fibrose + microcalcifications
- 55. Culture Laboratoire P3 Forme en culture= extrêmement contagieux
- 56. M ilieux decultures • Milieux riches : • Sabouraud, gélose glucosée à la pomme de terre (PDA) • Gélose coeur-cerveau (BHI agar additionné de 8 à 10 % de sang de cheval stérile ) • Gélose à l'extrait de levure + phosphate (YEP agar) • Milieu de Kurung et Yegian • Milieu synthétique de Pine et Drouhet • + antibiotiques (chloramphénicol 50 mg / ml) + actidione (0,5 mg / ml)
- 57. Cultures (2) • Meilleuretechnique d'hémoculture = lyse-centrifugation (Isolator®) • Cultures en tubes (grand nombre) • Incubation à 37 °C, humidité = 100 % • Atmosphère enrichie en CO2
- 58. Cultures (3) • Tubesgardés 1 mois : surveillance régulière des cultures • Développement : 10 à 30 jours d'une colonie duveteuse blanche, puis ocrée, à recto marron, plane puis à centre surélevé
- 59. Cultures (3) M orphologiecaractéristique du genre Histoplasma
- 60. Culture (4) • Formemycélienne de Histoplasma capsulatum obtenue par culture à température du laboratoire ou 30 °C
- 61. A spect microscopique Filamentsseptés + 3 sortes de spores • Macroaleuries, de 10 à 25 μm, à paroi épaisse et échinulée ou tuberculée (10 % des spores) • Microconidies rondes ou piriformes à base tronquée (microaleuries), de 2 à 3 μm, formées directement sur le filament ou sur un court pédoncule = contamination • Macroaleuries, de 10 à 25 μm, à paroi épaisse et lisse
- 62.
- 63.
- 64.
- 65. Test de confirmation •Test de l'uréase, réalisé sur milieu Urea-Agar Base (Difco) : fortement positif en 48 heures (différencie Histoplasma capsulatum d'Histoplasma duboisii, très faiblement positif ou négatif) • Identification des exo antigènes : réalisé par les laboratoires de référence • Formation en immuno-diffusion de lignes de précipitation spécifiques H et / ou M (entre un filtrat de culture concentré de souche et antisérum spécifique)
- 66. Test de confirmation •Test de l'uréase, réalisé sur milieu Urea-Agar Base (Difco) Positif = capsulatum Négatif = duboisii
- 67. Inoculation à l’animal bonmoyen d'obtention du champignon à partir de prélèvements très souillés • Intra-testiculaire au cobaye • Intra-péritonéal au hamster doré ou souris
- 68. PCR • Difficulté +lenteur des moyens diagnostiques classiques • développement des techniques PCR dans certains laboratoires de référence
- 69. Détection des anticorps Réactionsde précipitation en gélose (Ouchterlony, immunoélectrophorèse,) recherchent deux fractions spécifiques d'origine mycélienne
- 70. Détection des anticorps •Bande H - activité glucuronidase témoin d'une histoplasmose aiguë se négativant dans les 6 mois suivant l'infection • Bande M - activité catalase persiste beaucoup plus longtemps - histoplasmose aiguë ou infection chronique
- 71.
- 72. Détection des anticorps 95% • Spécificité proche de • Sensibilité = • Réactions sérologiques classiques croisées avec autres champignons dimorphiques : Histoplasma duboisii (même forme mycélienne même sérologie que Histoplasma capsulatum), Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, Coccidioides immitis 80 % chez immunocompétents 50 % chez immunodéprimés
- 73. Détection des antigènescirculants • Positive même chez les sujets immunodéprimés et réalisable à partir de tous les liquides biologiques • Deux tests dans laboratoires de référence aux USA : • Détection d'un antigène polysaccharidique par technique radioimmunologique - Sensibilité : urines > sérum, (> 90 % dans histoplasmose disséminée, moyenne (40 %) si histoplasmose chronique ou limitée • Détection de fraction antigénique plus spécifique (70 kDa) par ELISA et Western Blot - Spécificité meilleure, sensibilité = ; sérum > urines
- 74. Comparaison Valeur comparée destests diagnostiques en fonction de la clinique de l’histoplasm Guérison spontanée Pulmonaire aiguë sévère Pulmonaire chronique Disséminée Sérologie +++ Très utile + Présomptif +++ Très utile ++ Négative dans 30 % des cas Antigènes circulants + Exceptionnel +++ Très utile + Si preuve clinique de maladie disséminée +++ Rapide Très utile +++ Très utile + Faux négatifs fréquents ++ Si recherche d’antigènes négative + (sang, moelle osseuse, urine) Expectorations souvent négatives +++ Très utile +++ Obligatoire pour confirmation Histologie Culture + Exceptionnelle
- 75. Diagnostic differentiel En fonctionde la clinique
- 76. H istoplasmose asymptomatique •Si adénopathies calcifiée pas de difficulté • Si adénopathies non calcifiées : ≠ carcinome, lymphome ou sarcoïdose • Si nodule parenchymateux : ≠ cancer primaire du poumon Sarcoïdose Lymphome Cancer
- 77. H istoplasmose pulmonaireaiguë • Si pneumonie localisée : ≠ Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma pneumoniae, Legionella, Coxiella burnetii, Chlamydia pneumonia • Si infiltrats diffus : ≠ virus Influenza • ≠ tuberculose miliaire, mais nodules pulmonaires plus grands (radiographie thoracique) et symptômes pulmonaires plus importants dans l’histoplasmose Chlamydia pneumoniae
- 78. H istoplasmose pulmonairechronique • ≠ granulome de Wegener • ≠ infections à Mycobacterium Granulome de Wegener tuberculosis, M. aviumintracellulare, M. kansasii, Sporothrix schenckii et Coccidioides immitis Tuberculose
- 79. H istoplasmose disséminée •≠ tuberculose, leishmaniose viscérale • En Asie : ≠ pénicilliose à Penicillium marneffei (mais épidémiologie différente)
- 80. H istoplasmose chezle sidéen • Les infiltrats pulmonaires interstitiels diffus visibles sur les radiographies de 45 % des sidéens atteints d’histoplamose peuvent être confondus avec une pneumonie à Pneumocystis carinii Pneumocystose
- 81. Diagnostic differentiel En fonction desexamens complémentaires
- 82. Biopsie • Les petiteslevures de - Blastomyces - dermatitidisParacoccidioides brasiliensis Histoplamose Blastomycose • les endospores libres de Coccidioides immitis Coccidioïdomycose Paracoccidioïdomycose
- 83. Biopsie (2) Giemsa Toxoplasmose • Certainsparasites comme Leishmania spp. ou Toxoplasma gondii peuvent ressembler aux petites cellules de Histoplasma capsulatum Leishmaniose Histoplamose GomoriGrocott • Mais les Leishmania contiennent un kinétoplaste et ne se colorent pas avec les colorations spécifiques des champignons (Gomori-Grocott)
- 84. Biopsie (3) Histoplamose • Lesformes kystiques de Pneumocystis carinii colorées par la méthode de Gomori-Grocott peuvent ressembler aux levures de Histoplasma capsulatum GomoriGrocott • Mais les kystes ne bourgeonnent pas et sont presque toujours extracellulaires Pneumocystose
- 85. Cultures • Il estdifficile des Histoplasma capsulatum Sepedonium Chrysosporium différencier les colonies mycéliennes de Histoplasma capsulatum de celles de Chrysosporium, Sepedonium et Renispora
- 86.
- 87. Primo infection • Habituellementpas de traitement (kétoconazole / itraconazole / fluconazole utilisables) • Indications du traitement : •Formes pulmonaires chroniques •Formes disséminées ou endovasculaires •Formes méningées
- 88. H istoplasmose pulmonairechronique • Amphotéricine B • Efficacité : 75 % des cas • Durée du traitement : 6 semaines à 4 mois) • Kétoconazole • Efficacité : 84 % des cas • Posologie recommandée : 400 mg / jour • Durée de traitement : 6 à 12 mois
- 89. H istoplasmose pulmonairechronique • Itraconazole • Efficacité : • 65 % dans les formes cavitaires • 100 % dans les formes parenchymateuses nodulaires • Posologie recommandée : 200 à 400 mg / jour • Durée médiane de traitement : 9 mois • Fluconazole • Efficacité : 46 % des cas • Posologie : 400 mg / jour • Durée médiane de traitement : 7 mois
- 90. H istoplasmose disséminée •Amphotéricine B • Rechutes dans 5 à 23 % des cas • Kétoconazole • Réponse dans 55 à 100 % des cas • Posologie : 400 mg / jour (800 mg non recommandé toxicité et moindre efficacité) • Durée de traitement : > 6 mois
- 91. H istoplasmose disséminée •Itraconazole • 50 à 100 mg / jour, 6 mois : • 97 % d'amélioration • 31 % de guérison • 200 à 400 mg / jour, 9 mois : 100 % d'efficacité • Enfant : 7,2 mg kg / jour, ≥ 3 mois • Fluconazole • • • Efficacité : 71 % des cas Posologie : 200 - 800 mg / jour Durée médiane de traitement : 11 mois
- 92. H istoplasmose méningée •Rechutes dans 50 % (surveillance prolongée) • Inefficacité du kétoconazole (pas de pénétration dans le LCR) • Place de l'itraconazole et du fluconazole non précisée • Surveillance du LCR pendant 1 an après la guérison
- 93.
- 94. Patient VIH + •Le traitement comporte une phase d'attaque et une prophylaxie secondaire • L'amphotéricine B reste le traitement de référence des formes sévères (hypotension, hypoxie, troubles neuropsychiatriques, myosite, CIVD) • L'itraconazole est le traitement de choix pour les formes non menaçantes et la prophylaxie secondaire
- 95. Traitement d’attaque • AmphotéricineB (ou dérivé liposomial) • 80 % de rémission obtenues rapidement • Posologie : 1 mg / kg / jour pendant 14 jours, puis relais par l'itraconazole • Kétoconazole • Non indiqué dans l'histoplasmose au cours du SIDA (réponse < 20 %)
- 96. Traitement d’attaque • Itraconazole • • • • Réponsesdans 84 % des cas à 600 mg / jour pendant 3 jours puis 400 mg / jour pendant 3 mois Rémission chez 7 / 12 patients Rapidité d'efficacité moindre qu'avec l‘amphotéricine B Surveillance des taux sériques et des interférences médicamenteuses • Fluconazole • • • Administré chez 10 patients à des posologies allant de 100 à 800 mg / jour 4 succès 50 patients, 1600 mg J1, puis 800 mg / jour pendant 12 semaines efficacité = 74 % Rechutes avec souches résistantes
- 97.
- 98. Prophylaxie secondaire • Rechutessans traitement = 35 à 80 % traitement à vie • Amphotéricine B • Toutes les semaines ou tous les 15 jours : efficacité de 80 à 95 % contre 50 % avec le kétoconazole • Contre-indiquée si atteinte neurologique initiale • Infections des voies veineuses centrales fréquentes
- 99. Prophylaxie secondaire • Itraconazole •Efficacité : 95 % (200 mg ± x 2 / jour) après induction par amphotéricine B ; médiane de survie = 109 semaines • Efficace dans l'endocardite et dans les formes neurologiques • Prophylaxie secondaire de choix ; possibilité d’interruption si 3 CD4 > 150 / mm • Fluconazole • Rechutes dans 12 % des cas à la posologie de 100 - 400 mg / jour
- 100. Prophylaxie primaire • Efficacitéde l’itraconazole (200 mg / jour) vs placebo • Pas de diminution de l'incidence sous fluconazole
- 101.
- 102. Reduction exposition • Dénicherles colonies de chauves-souris ou d’oiseaux
- 103. Chauves-souris • Dispositifs à ultra-sonsinefficaces • • Repoussant chimique inefficaces • Construction d’une zone de nidification contrôlée Fermer TOUTES les ouvertures SAUF UNE avec une valve d’exclusion
- 104. Oiseaux • Fermer toutes lesouvertures • Temporairement : dissuasion visuelle ou sonore • Repoussants chimiques non toxiques (liquide, aérosol, film, pâte) non permanents (ré application périodique) • Repousant semi-permanents : systèmes mécaniques anti-perchages (maintenance) • (Abattage)
- 105. Education • Prévenir lestravailleurs des risques encourus (par écrit)
- 106. M esures d’hygiènes •Contrôler la poussière mise en suspension lors d’activités de construction, d’excavation ou de démolition (mouillage, aspiration avec filtre haute efficacité) • Cabines à air conditionné (bulldozers, camions, …), nettoyage des camions
- 107. Protection des personnesà risque • Porter un équipement personnel de protection • Respirateur purificateur d’air équipé de filtre « High Efficiency Particulate Air » (HEPA) capable de filtrer des particules ≤ 2 m • Bleu de travail avec gants jetables capuche et
- 108. Conclusion • Éviter lescavernes et les grottes, surtout pour une personne immunodéprimée • Consulter son médecin en cas d'apparition de toux ou de syndrome grippal au retour de vacances
- 109. H istoplasmose à Histoplasmaduboisii
- 110. A frique centraleet de l’ouest Ouganda, Nigeria, RD Congo, Sénégal)
- 111.
- 112. chez homme etet les babouins (cynocéphales) rarement dans sol
- 113.
- 114. Clinique - trépied •Atteintes cutanées : papules, pseudo-molluscum contagiosum, prédominant à face et tronc, ulcères, nodules pseudo-abcès froids • Atteintes osseuses (50 %) : crâne, côtes, vertèbres avec destruction kystique (atteintes multiples) • Atteintes ganglionnaires
- 117. Formes disséminées • Atteintespulmonaires et disséminées (multiviscérales) plus rares, de mauvais pronostic
- 118. Diagnostic Agent pathogène • Histoplasma duboisiiest un champignon dimorphique Prélèvements • • • • • Frottis ou biopsie de lésions cutanées Biopsie ou ponction ganglionnaire Ponction d'abcès para-osseux ou biopsie osseuse Prélèvements pulmonaires Formes parasitaires levures de Histoplasma duboisii = grande abondance dans les tissus
- 119. Examen direct • Frottissont examinés à frais, levures faiblement colorées par MGG • Coupes colorées au PAS ou Gomori-Grocott • Eléments de grande taille (8 - 15 μm / 4 - 6 μm), ovalaires (en citron) + paroi épaisse à double contour, souvent un ou deux globules graisseux intra-cellulaires + bourgeonnement polaire ou bipolaire en courtes chaînettes à base étroite • Levures dans granulomes inflammatoires, libres ou incluses dans le cytoplasme de plasmodes ou cellules géantes
- 120. Forme Levure (culture à 37 °C)
- 121. Forme Levure (culture à 37 °C)
- 122. Forme Levure (culture à 37 °C)
- 123. Forme mycélienne (cultureà 30°C)
- 124. Diagnostic indirect • Techniquessérologiques classiques, utilisant mêmes réactifs que Histoplasma capsulatum = peu valables • Faible spécificité (réactions croisées avec autres champignons dimorphiques) • Faible sensibilité (30 à 50 % de faux négatifs)
- 125. Traitement • Médicaments • Amphotéricine B • • Kétoconazole • • • • 400 à800 mg / jour pendant 3 mois puis posologie + faible pendant au moins 6 à 12 mois Itraconazole • • Dose cumulative de 2 g Efficacité dans quelques cas en 6 à 12 mois dans des formes résistantes évoluant depuis plusieurs années Fluconazole • Rares observations Chirurgie Rechutes parfois tardives (fausse rémission)
- 126.
- 127.
- 128.
- 131. 26 autres personnesayant un lien avec la découverte de la tombe de Toutânkhamon seraient mortes prématurément d’une pneumopathie axyphiante…
- 132.