La fièvre typhoïde représente un important problème mondial de santé avec environ 21 millions de cas et 210 000 décès annuels, principalement touchant les enfants et les jeunes adultes dans les régions d'Asie du Sud-Est. Le diagnostic est souvent complexe en raison de la non spécificité des symptômes, tandis que le traitement est confronté à des défis croissants tels que la résistance aux antibiotiques. Les mesures préventives, notamment l'amélioration des conditions sanitaires et la vaccination, sont cruciales pour lutter contre cette infection.

1. FIEVRE TYPHOIDE
Séminaire Infections systémiques
Tomas Angerth – Michel Strobel
IFMT 2003 - 2005
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
1

2. Global burden of Typhoid fever
• Estimations : 21 millions de cas / 210.000 décès / an
(2000 WHO),
• Mise à jour: revue de la littérature (Bull. OMS, mai 04)
• La très grande majorité des états n’ont pas de syst. de
surveillance spécifique (déclaration) de la FT
• Zone la plus touchée = Asie du SE
• Incidence dans les pays les + touchés = 1 – 6 /1000 hab
• Pic d’incidence chez l’enfant de 1 - 5 ans
• 60 à 90% des FT ne sont pas diagnostiquées (estim) 2
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005

3. Typhoid (Bhan, Lancet 2005)
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
3

4. IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
4

5. Épidémiologie
• A l’origine infection cosmopolite
• Sévit aujourd’hui principalement dans les PED.
• Les mauvaises conditions sanitaires favorisent
sa propagation.
• 21 millions de cas par ans dans le monde, dont
210 000 décès.
• Principalement enfants et jeunes adultes
(5 à 25 ans)
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
5

6. Épidémiologie - incidence
• Importantes variations de l’incidence
estimée selon les régions
• Estimations difficiles car souvent manque
d’accès aux techniques d’hémoculture en
zone d’endémie
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
6

7. Typhoïde : Incidence p. 100.000
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Afrique du sud
Reste Afrique env.
Total Afrique
Asie Centre et sud
SE Asie
Total Asie
Amer latine /Caraïbe
Océanie
Europe
IFMTAmer Nord
233
35-40
50
622 ( 6 p mille)
110
274 ( 2 p mille)
53
15
3
<1
TA.MS.Semin.inf.System.2005
7

8. Typhoïde et paratyphoide, facteurs de
risque Luby et al., JAMA 2004;291:2547-54.
• Cas de typhoïde dans la maison
• Non lavage des mains (au savon)
• Aliments consommés dans la rue
(street vendors)
• Inondations
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(typh)
(typh)
(paratyph)
(paratyph)
8

9. Typhoïde : distribution par âge
Crump JA et al. Bull WHO 2004;82:346-53 ©
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
9

10. Zones d’endémies de fièvre typhoïde
http://www.chu-rouen.fr/cap/typhoide.html ©
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
10

11. Les 5 mal infectieuses les + prévalentes
au Sud du Vietnam (delta du Mékong) sont :
1. F.Typhoide
2. DF/DHF
3. ARI
4. Diarrhée
5. Rage
( PYC Lin, Vo Anh Ho et al. Am J Trop Med Hyg.2000; 62:644-8 )
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
11

12. Épidémio: exemple Vietnam (delta du Mékong)
( PYC Linet al. Am J Trop Med Hyg.2000; 62:644-8 )
• On estime 90% des cas de FT du V proviennent du Sud (17
provinces ≈ 39% de la popul.)
• Région Delta : eau + + , « fish latrines »
• Série de 669 patients : 69% confirmés / hémoculture
(73% des hémocultures faites en district)
• Incidence maximale : basses eaux : fin de la saison sèche –
début de la saison des pluies (mars avril)
• Pas de complications ni de décès / 600 cas
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
12

13. Épidémio: exemple Vietnam (delta du Mékong)
( PYC Linet al. Am J Trop Med Hyg.2000; 62:644-8 ) (2)
• FT hautement endémique dans cette région
• Enfants sont concernés:
– 11% cas = E. < 5ans
– incidence max chez e. d’age scolaire (5-15 a)
• Le diagnostic clinique n’est pas facile
• N diagn. cliniques 12 X > à N hémoculture +
• Sensibilité hémoc. = loin de 100% ( 50% ?)
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
13

14. IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
14

15. Le germe
•
•
•
Salmonella enterica serotype typhi
Bacille Gram -, (fam. Enterobacteriaciae)
Antigène capsulaire Vi
chez les souches les plus virulentes.
• ≠ salmonella non-typhi sur 2 points importants:
– l’homme est le seul réservoir
– l’infection implique toujours une bactériémie
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
15

16. Salmonella enterica sérotype typhi
Coloration de Gram
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
16

17. Transmission
Oro-fécale
• Indirecte
Ingestion d’eau ou
d’aliments contaminés
• Directe
par malades ou porteurs
sains
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
17

18. Facteurs de risque d’infection
- en zone d’endémie
• Consommation d’aliments préparés hors du
foyer (vente dans la rue)
• Cas de typhoïde chez un proche
• Hygiène insuffisante
• Récent traitement aux antibiotiques
• pH gastrique élevé (ex. usage d’antiacides)
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
18

19. Pathogenèse
• Dose infectante: 103 – 106 germes
• Invasion de la muqueuse intestinale de l’intestin grêle
• Translocation vers ganglions mésentériques et cellules
réticulo-endothéliales du foie et de la rate
• Multiplication intracellulaire dans les cellules
phagocytaires du foie et de la rate
• Dissémination dans la circulation
Bactériémie
• Possibilité de persistance dans les plaques de Peyer et
les gglions mésentériques portage prolongé,
récurrences
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
19

20. Tableau clinique
• temps d’incubation: 7 à 14 jours
• au début fièvre modérée et malaise :
céphalées, myalgies, toux sèche, anorexie, nausées
• constipation fréquente chez l’adulte I-compétent
• diarrhée plus fréquente chez enfant et VIH+ !
• après une semaine : fièvre élevée (39º-40)º
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
20

21. IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
21

22. Signes et symptômes (1)
Typiquement patient se présente après 1 semaine avec:
• Fièvre en plateau à 39-40°
• Pouls dissocié (moins chez l’enfant, pas au st tardif)
• Céphalées
• Le tuphos a donné son nom à la maladie : somnolence,
confusion mentale, apathie, indifférence (chez l’enfant
souvent agitation)
• Pas de signe de localisation orientant vers un organe
particulier, sauf sensibilité abdominale
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
22

23. Signes (2)
• Langue saburrale
• Constipation, parfois diarrhée
• Abdomen sensible à la palpation,
gargouillements.
• Hépato-splénomégalie
• Taches rosées abdominales, rares, peu visibles,
mais très en faveur d’une typhoïde
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
23

24. Taches rosées
www.info.gov.hk ©
« taches rosées lenticulaires »,
inconstantes, fugaces, difficile à
voir, notamment sur peau
pigmentée…, s’effacent à la
vitropression
© Flash 13 1998-2004
Mooroona Medical Center, Australia
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
24

25. Formes sévères
•
•
•
•
•
•
Concernent 10-15% des FT
Pas d’emblée mais après 10-15j ou plus
Dominées par encephalopathie et complications
digestives
mortalité élevée : 10-50% selon âge & qualité prise
en charge
Pour mémoire : mortalité globle de FT < 1%
Fact. de risque de f grave :
• durée avant mise en route AB , et type d’AB
• taille d’inoculum, anti-acides
IFMT• Vacciné TA.MS.Semin.inf.System.2005
/ non v.
SIDA
H A
25

26. Paratyphoide (A et B)
• S paratyphi A et S paratyphi B
• Maladies similaires à F Typhoide
–
–
–
–
–
incidence moindre (environ 50% de celle de FT)
Asie surtout
inoculum requis + haut
incubation + courte
sévérité moindre
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
26

27. Complications (fréquence en %)
1. Hémorragie digestive :
massive
10-20% rarement
2. Perforation intestinale :
32%)
1–3 % ; grave (mort 10–
3. Encéphalopathie :
3 – 10% (mortalité 10-30%)
confusion, insomnie, délire, agitation,
• CIVD
convulsions
• Myocardite
•
4. Autres :
IFMT• Méningite
TA.MS.Semin.inf.System.2005
• encéphalo-myélite
Pneumonie
27

28. Examens para cliniques
• GB normaux ou diminués avec neutropénie
• Hb normale ou légèrement diminuée
• Thrombopénie modérée
• Enzymes hépatiques souvent légèrement
augmentées (2 à 3 fois la normale).
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
28

29. Diagnostic clinique
• Difficile car signes / sympt. sont non spécifiques
– algorithmes clinique développés mais jamais validés.
• En zone d’endémie soupçonner la FT en cas de :
– fièvre non expliquée >1 semaine
– frottis/GE nég
– fièvre en plateau
– pouls dissocié
– sensibilité abdominale
– NFS normale à subnormale
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
29

30. Diagnostic différentiel
5 fièvres sans signe de
localisation (Asie SE)
•
•
•
•
•
F typhoïde
Paludisme
Rickettsioses
Leptospirose
Dengue
Autres (Liste non-exhaustive !)
•
•
•
•
•
•
•
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
Shighellose
Méningite/encéphalite
Endocardite
Brucellose
Grippe
MNI
30
TB

31. Typhoide: diagnostic par tests
rapides
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
31

32. Diagnostic par hémoculture
Hémoculture
• Méthode de référence
diagnostic de certitude
• 60-80% des cas hémoculture + durant la 1ère semaine
• Sensibilité diminuée par :
– prise d’antibiotique antécédente
– prélèvement tardif après 1 semaine
– volume de sang prélevé cultivé trop faible (<15 ml)
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
32

33. Diagnostic sérologique - test de Widal
• AC agglutinant antigènes O et H de S typhi
– anti-O : apparaissent à 1 sem., persisitent 2-3 mois
– anti-H : + tardifs, persister très longtemps
• Avantages:
– + rapide et - coûteux que l’hémoculture
– complément diagnostique en cas d’hémoc. nég.
• Désavantages:
– sensibilité et spécificité souvent faibles (ordre ≈50%)
– sans intérêt pendant la 1ère semaine de maladie
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
33

34. Diagnostic - coproculture
• positive dans env 30%
à répéter (émission intermittente de S typhi)
• valeur diagnostic faible p. l’infection aiguë
• utile pour détection de porteurs chroniques
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
34

35. Traitement
•
•
•
•
•
•
Antibiotiques toujours
généralement voie orale
de nombreux AB sont actifs
fluroquinolones (FQ) sont devenus le 1er choix
formes sévères : voie IV + dexamethasone
au besoin:
– fluides et électrolytes IV, sang
– traitement chirurgical des complications
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
35

36. Traitement – choix
antibiotique
– FQ orale, même● Cas non! compliqué
chez l’enfant !
(en pays en développt ratio bénéfice / risque avantageux)
– alternatives : chloramphenicol, bactrim, ac nalidixique, ampi
• Typhoïde sévère ou avec complications:
– initialement, FQ ou Chloramphénicol ou ceftriaxone IV
– puis relais oral
– Dexamethasone 3 mg/kg/j en 3 doses les 2-3 premiers jours
(1 étude comparative : mortalité 10 avec dexa vs 50% /sans dexa)
– Durée minimale 10 jours FQ ou ceftriaxone
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
36

37. Efficacité des AB (formes non
compliquées)
ANTIBIOT. Durée %Cur Afébrile %Rechute
AB
e
en
(jours)
Cipro & FQ 7j
98
3.9
1.2
%Portage
prolongé
1.8
Chlphenicol
Bactrim
14j
95
5.4
5.6
5.9
14j
90
6
1.7
3.5
Ampi
14j
92
6
2.2
4.1
Ceftriaxon
e
7-10
91 IFMT6.1
5.3
TA.MS.Semin.inf.System.2005
1.2
37

38. Typhoid treatment options
Bhan MK, The Lancet 2005,366:749-62 ©
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
38

39. Traitement – Résistance aux AB
Un problème majeur et émergent
• MDR S typhi = R à ampi, bactrim, chloramphenicol
apparu dans années 80-90 ( transfert de plasmide ou
dissémination clonale de souches R)
•
R à quinolones : ac nalidixique et FQ
apparu dans années 95-2000
vient compliquer le problème
•
IFMT2 Alternatives : a) C3G (ceftriaxone), b) Azythromycine
TA.MS.Semin.inf.System.2005
39

40. Multirésistance : ex Bangladesh
2000-2002
Antibiotique
% Résistance
Ampi
55.1
Cotromoxazole
57.1
Chloramphenicol
57.1
Ciprofloxacine
0.0
Ceftriaxone
0.0
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
40

41. Réduction de la sensibilité aux FQ
•
Efficacité clinique des FQ réduite
• Aujourd’hui c’est un problème majeur en Asie
• La résistance aux FQ est déterminée par mutation du gène
gyrA, ce qui n’est cependant pas décrit chez S typhi
• Ici autre mécanisme opère une simple ↘ de sensibilité
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
41

42. Zones d’endémie et résistances
Parry et al, New Engl J Medicine, 2002; 347:22-28 ©
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
42

43. Typhoïde : ulcérations
de la muqueuse, niveau l’iléon terminal
www.thieme.de/endoscopy/ 05_00/ifoc_03.html ©
•
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
43

44. Récurrence après traitement
(rechutes)
•
•
•
•
•
•
Chez 5-10% des cas
D’autant plus fréquente que le TT AB a été court
Même avec traitement antibiotique adéquat (FQ)
2-3 semaines après défervescence
2è atteinte moins sévère que la 1ère
Atteinte / la même souche ce n’est pas une
réinfection !
•
on peut retraiter avec le même antibiotique
IFMTInformer le patient du risque de récurrence!
TA.MS.Semin.inf.System.2005
44

45. Portage prolongé (syn. portage chronique)
(> 3 mois de S typhi dans les selles)
≥10% des patients convalescents traités
Excrètent des germes (selles, urines) > 3 mois.
Incidence épidémiologique (cuisine de rue)
Chez 25% de ces porteurs : pas d’antécédents connus
de typhoïde clinique
• Facteurs de risque
•
•
•
•
– lithiase biliaire/urinaire
– schistosomiase concomitante
– grand âge
– sexe féminin
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
45

46. Immunité post infectieuse
• Partielle (récurrence/réinfection)
• Immunité cellulaire - déterminante pour le
contrôle de l’infection
• Immunité humorale - semble moins importante
• IgG et IgA sécrétoires spécifiques dans la
muqueuse intestinale - rôle protecteur?
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
46

47. Vaccins
1. Vivant atténué oral TY21
–
–
–
–
Pour adultes et enfants >6 ans
3 doses initiales, puis rappel tous les 5 ans
Contra indiqué chez le sujet immunodéprimé
Efficacité : 42 – 78% (grandes variations selon les études)
2. Vaccin parentéral Vi (injectable) (typhim Vi ®)
– Pour adultes et enfants > 2 ans.
– Une dose initiale en IM, rappel tous les 2 ans.
– Efficacité : autour de 70 % à 1 - 2 ans après l’injection
3. Vaccin Vi conjugué injectable (Vietnam)
IFMT– Enfant de 2-5 ans
TA.MS.Semin.inf.System.2005
– Efficacité 91% à 2 ans candidat à être ajouté au PEV
47

48. Typhoid vaccines (réf Bhan Lancet 2005
©)
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
48

49. Prevention : comme toutes les maladies
à transmissioàn hydrique
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
49

50. Contrôle épidémiologique
1. Hygiène et sanitation : à améliorer
2. Vaccination en situation d’épidémie
à considérer en supplément des mesures sanitaires
3. Vaccination scolaire systématique
à considérer dans certaines régions de forte endémie
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
50

51. Contrôle épidémiologique (2)
4. Résistance & multirésistantes
à monitorer
adapter les traitement en conséquence
difficultés & coûts de traitement accrus
5. Vaccination générale en zone d’endémie
à l’étude ; coûts ?
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
51

52. CONCLUSIONS – A RETENIR (1)
1. Salmonella typhi est une infection systémique
avec bactériémie
2. Le diagnostic clinique est difficile
3. Penser à la fièvre typhoïde en cas de fièvre
inexpliquée > 1 semaine
4. La mortalité globale est faible <2%
celle des formes compliquées est haute ≈ 1050%
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
52

53. CONCLUSIONS – A RETENIR (2)
5. Diagnostic :
Hémoculture = méth. de référence - diagnostic de
certitude
Sérologie : sensibilité et spécificité faibles
Coproculture sans intérêt (sauf porteurs
chroniques)
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
53

54. CONCLUSIONS – A RETENIR (3)
6. Principales complications :
hémorragie intestinale
perforation intestinale
encéphalopathie typhique
7. Deux aspects particuliers :
portage prolongé ou chronique
récurrence de l’infection informer le patient
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
54

55. CONCLUSIONS – A RETENIR (4)
8. Traitement :
1. fluoroquinolones (FQ) orales sont le 1er choix,
même chez l’enfant, durée 5-7j
2. Problème émergent : la multirésistance de S typhi
3. Les formes graves nécessitent voie IV et
dexamethasone
4. le traitement des complications est spécifique
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
55

56. Références
•
•
•
•
•
•
•
Parry et al, New Engl J Medicine, 2002; 347:22-28
Bhan MK, The Lancet 2005,366:749-62
Manson’s Tropical Diseases, 21st ed, London, 2003*
Crump JA et al. Bull WHO 2004;82:346-53
www.info.gov.hk/dh/diseases/ CD/Typhoid.htm
www.thieme.de/endoscopy/ 05_00/ifoc_03.html
www.ianr.unl.edu/pubs/ water/nf505.htm
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
56