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Dr CHALAH
I. GENERALITES
II.DEFINITION
III. INTERET DE LA QUETION
IV. PHYSIOPATHOLOGIE
V.STRATEGIE DIGNOSTIQUE
VI.STRATEGIE D’EXPLORATION
VII. PRISE EN CHARGE
VIII. EVOLUTION
GENERALITES
L’infection urinaire est une pathologie fréquente du nouveau-né,
nourrisson et de l’enfant, avec une prédominance masculine durant les
premiers mois de vie (jusqu'à 06mois) puis une prédominance féminine.
01% des garçons et 03% des filles ont au moins un épisode d’infection
urinaire avant l’âge de 11ans.

Révèle très souvent une anomalie fonctionnelle ou malformative des
voies urinaires

Elle se caractérise par son polymorphisme clinique avec présence parfois
d’une sémiologie trompeuse

Cette infection urinaire peut être à l’origine de graves séquelles pour le
rein
Le diagnostic est confirmé par l’examen cytobactériologique urinaire.

Le colibacille (Escherichia Coli) reste le germe le plus fréquent ;
l’évolution de sa sensibilité aux antibiotiques a modifié la prise en
charge de cette pathologie.
DEFINITION :
• Les infections urinaires sont des infections
bactériennes non spécifiques développées aux dépens
des voies urinaires et du parenchymes rénal

•Nous retenons la définition suivante : l’infection
urinaire se définit par la présence dans les urines
d’une bactériurie supérieure à 105 germes/millilitre.

• Selon la localisation de l’infection bactérienne au
dépend des voies urinaires et du parenchyme, on aura :

                I.U haute = pyélonéphrite
                I.U basse = cystite
INTERET DE LA
  QUETION :
• La fréquence élevée de cette affection.

• révèle    très     souvent    une    anomalie
fonctionnelle ou malformative des voies
urinaires surtout chez le nourrisson [anomalies
dans 40 à 50 % des cas (reflux vésico-urétéral
dans 80 % des cas)].

• Le pronostic fonctionnel : risque de séquelles
rénales graves.

• Un bilan étiologique urologique doit donc être
réalisé dès la première I.U. fébrile chez
l'enfant
PHYSIOPATHOLOGIE :
En temps normal, l’urothélium est stérile, du tube proximal
                  jusqu’au méat urétral.


                                                  Le rein




                                            L’ uretère




                                           La vessie
Voie
                   rétrograde   • chez le nourrisson et
                                  le grand enfant


La colonisation
  se fait par :

                                • chez le N.né
                                • (infection générale :
                     Voie
                  hématogène      fréquence des
                                  bactériémies et
                                  septicémies à cet âge.)
Cependant, il existe une interaction entre les mécanismes de
      défense et la virulence du germe en question




                                     FACTEURS
                                   FAVORISANTS
                  LES
              MECANISMES
              DE DEFENSE
LES FACTEURS
                          FAVORISANTS




CHEZ L’ENFANT :                    CHEZ LE NOURRISSON :

                                     Les couches
     les troubles mictionnels
(faible débit urinaire, résidu       l’immaturité vésicale (vessie
post mictionnel obstruction et      immature, instable     cystites à
dilatation congénitale de           répétition.)
l'appareil urinaire)
    les vulvites                    les selles fréquentes
    la constipation
                                     le prépuce étroit
     l’oxyurose
    le manque d’hygiène.
LES
MECANISMES
DE DEFENSE

               ces caractéristiques
             font de l’urine un milieu
              peu favorable pour la
             pullulation microbienne
LES FACTEURS
                            FAVORISANTS




 Virulence du germe : toxine (Proteus       ammonium )
                   et adhésine (E. coli      p.fibriase).


 Facteurs liés à l’hôte.


 Existence d’une anomalie anatomique ou fonctionnelle de l’arbre
  urinaire.
LA STRATEGIE DU DC :
• Les signes
                 La       fonctionnels
             clinique   • L’examen clinique


    Le
diagnostic
                        • Le bilan
                          inflammatoire
                La
                        • La bandelette
             biologie     réactive
                        • L’ECBU
La clinique

            La clinique diffère selon l’âge
     et la localisation du germe (basse ou haute)




     Chez                 Chez                Chez
le nouveau né         le nourrisson          L’enfant
Chez
                          le nouveau né


                   LES SIGNES FONCTIONNELS:

₪ Altération de l’état général

₪ Fièvre ou hypothermie

₪ Refus de téter

₪ Diarrhée-vomissements

₪ Ictère à bilirubine mixte, exceptionnellement indirecte

₪ Une déshydratation avec des perturbations ioniques

₪ Parfois une insuffisance rénale dans les atteintes bilatérales
Chez
                                              le nourrisson


                               LES SIGNES FONCTIONNELS:

                                  le dc peut poser des problèmes                 peuvent
                                        ( tableau atypique)                     Retarder
                                                                                   le dc
₪ Hyperthermie isolée (39° - 40°) en clocher ou en plateau :
    tolérée ou non (convulsions)

₪ Diarrhée-vomissements

₪ Mauvaise prise pondérale

₪ Douleurs abdominales

₪ Parfois des signes urinaires
(dlrs mictionnelles ou faiblesse du jet, polyurie par défaut de concentration
des urines, responsable de déshydratation.)
Il faut avoir la vigilance de pratiquer
               un ECBU

devant toute fièvre inexpliquée chez
               le nrs
Chez
                          L’enfant

               LES SIGNES FONCTIONNELS:
le dc est plus aisé (plus svt une fillette à l’âge préscolaire)

 ₪ La fièvre est variable selon la localisation (localisation
   basse :cystite peu ou pas de fièvre, dans les
   pyélonéphrites une hyperthermie 39,5 - 40 )

 ₪ Signes de cystite : brulures mictionnelles, dysurie,
   pollakiurie, dlrs abdominales, parfois énurésie secondaire
 ₪ En cas de pyélonéphrite les signes vésicaux sont au
   second plan, derrière l’AEG, fièvre élevée,
        frissons, dlrs abdominales ou lombaires.
• Les signes
                 La       fonctionnels
             clinique   • L’examen
                          clinique
    Le
diagnostic
                        • Le bilan
                          inflammatoire
                La      • La bandelette
             biologie     réactive
                        • L’ECBU
L’examen
                  clinique

                  Doit
 Apprécier le : poids et la taille

 Une masse abdominale, sensibilité ou
  douleur abdominale

 Globe vésical, contact lombaire

 Contexte malformatif
• Les signes
                 La       fonctionnels
             clinique
                        • L’examen clinique

    Le
diagnostic
                        • Le bilan
                          inflammatoire
                La      • La bandelette
             biologie     réactive
                        • L’ECBU
Le bilan
         inflammatoire



CRP+++

Vitesse de sédimentation augmentée

LEUCYTOSE à polynucléose neutrophile
• Les signes
                 La       fonctionnels
             clinique
                        • L’examen clinique

    Le
diagnostic
                        • Le bilan
                          inflammatoire
                La      • La bandelette
             biologie     réactive
                        • L’ECBU
La bandelette
                                réactive

•   Une première approche peut être l'examen d'urines par bandelette urinaire

•   Sur des urines ayant séjournés au moins 3heures dans la vessie

•   Recherchant les nitrites (le plus intéressant) ,protéines, hématies et
    leucocytes.

•   Si l'ensemble de ces quatre données est négatif le diagnostic d'I.U. est peu
    probable dans 90% des cas (faux négatif < 10 % en cas d’infection par les
    germes dépourvus de nitrite-réductase (pseudomonas – staphylocoque)

•   Par contre, sa positivité ne confirme pas le dc et doit faire pratiquer un
    ECBU

•   Hématurie : surtout dans les cystites

•   Proteinurie : surtout dans les pyélonéphrites
• Les signes
                 La       fonctionnels
             clinique
                        • L’examen clinique

    Le
diagnostic
                        • Le bilan
                          inflammatoire
                La      • La bandelette
             biologie     réactive
                        • L’ECBU
ECBU

comme pour
     une
hémoculture
  ( règles
 d’asepsie       Doit être
                 réalisé de
                   façon
                 minutieuse
Sac
             collecteur




                Les
            différentes    Le recueil
Sondage     techniques     au milieu
 vésical                     du jet
                 de
                            urinaire
           prélèvement :




              Ponction
                sus
             pubienne
SAC
                           COLLECTEUR


 Sa pratique nécessite une bonne toilette périnéale de
  l’enfant , puis désinfection d’avant en arrière à la solution de
  Dakin

 Chez le garçon il faut nettoyer le gland
 chez la fille c’est plus facile.

 Puis rincer avec de l’eau stérile ou à défaut par du sérum
  physiologique .
 On termine par séchage avec des compresses stériles et le
  sac collecteur est mis de façon à englober les organes
  génitaux.

 Ne pas laisser le collecteur plus de 20 minutes et l’enlever
  dés que la miction aura lieu.
Le recueil au
                  milieu du jet
                     urinaire


    Nécessite une grande patience et d’habilité
       ainsi que la coopération de l’enfant.

On laisse passer les premières urines du jet et on
                   recueille la suite
  ( afin d’éliminer une éventuelle contamination)
La Ponction sus
                                      pubienne


Procédure simple , dénuée de risque , rapide et simple.

Elle doit être réalisée à distance de la dernière miction (une heure au minimum).

La ponction se fait entre la région sous ombilicale et sus pubienne
après localisation de la matité vésicale à la percussion et une rigoureuse
désinfection de la région par de l’alcool iodé .

La vessie est ponctionnée de façon verticale, sur la ligne médiane en pleine matité
À un centimètre au dessus de la symphyse pubienne.

Elle est indiquée lorsque les prélèvements par voie basse ont donné des résultats
Douteux, une flore mixte ou lorsque le Dc doit être fait en urgence

Elle est contre indiquée après une miction, si la vessie ne peut pas être palpée ou
percutée , ou s’il existe des lésions dans la région de ponction.

Les complication sont rares.
Le Sondage vésical




 C’est une technique fiable mais expose à un risque
                  de contamination,

     de traumatisme de l’ urètre ainsi qu’à un
     traumatisme psychologique pour l’enfant
                 et ces parents.
CONSERVATION
                   DES URINES ET
                    LE TRANSPORT

                             Ne doit pas
 Dans un flacon            séjourner plus
hermétiquement             de une heure à
fermé, étiqueté             température
 avec la date et             ambiante et
la technique de               peut être
   prélèvement                conservé
                            24heures à +
                                 4°c


       Pour éviter toute
         multiplication                     Acheminé au
         microbienne                        laboratoire
Germes ≥
                    105             • infection
                germes/milli           urinaire
                   litre




                       Germes
                      entre 104
LES RESULTATS
  DE L’ECBU
                        et 105      • Douteux refaire
                     germes/milli
                         litre




                 Germes ≤
                    104
                germes/milli    • pas d’infection
                   litre
Cette interprétation des résultats n’est pas la même si
               le prélèvement se fait par

               Ponction sus pubienne
                         Présence de 103
                      germes/ml permet de
                           retenir le Dc

                 Sondage vésicale

                    Présence de 104 germes/ml
                      permet de retenir le Dc
LES POINTS FORTS :

                         Le Dc est une étape cruciale :
        de lui va dépendre la mise en route ou pas d’une série de processus
couteux,contraignants et même traumatisants. d’où la nécessité de ne pas le poser à
                                     la légère.

              L’I.U est recherchée devant une infection néonatale.

  La symptomatologie est trompeuse chez le nrs et plus évidente chez le grand
                                  enfant.

          La CRP est plus intéressante si suspicion d’une pyélonéphrite.

               Le taux de nitrite est un bon examen d’orientation.

               L’ECBU est la clé du dc (bactériurie significative).

    Le transport doit se faire dans les 20 minutes qui suivent le prélèvement
                      et jusqu’à 24h si conservation à + 4 c.

            L’ECHOGRAPHIE N’EST PAS INDISPONSABLE AU DC
INFECTION URINAIRE                        INFECTION URINAIRE
                                       HAUTE : PYELONEPHRITE                        BASSE : CYSTITE
    Renseignements cliniques :

   Fièvre                              Svt contexte fébrile >38 .5 °c          Pas ou peu de fièvre

   Signes généraux                     importants                              Sans ou minimes
   Signes vésicaux (Pollakiurie-       Peu ou pas de signes vésicaux           Pollakiurie-brulures mictionnelles
   brulures mictionnelles)                                                       Enurésie secondaire, Pertes
                                                                                 urinaire diurnes

                                       Douleurs lombo-abdominales              Douleurs sus pubienne (abdomino-
   Douleurs
                                                                                 pelviennes)
                                       Douloureuse                             Indolore
   Palpation lombaire




Renseignements biologiques :


   Bilan inflammatoire                 Positif (CRP augmentée                  Négatif (normale)

                                       Sup à 20 mg/l et une VS sup à 30 mm
                                       à la 1ere heure avec
                                       hyperleucocytose)


   ECBU                                Germes ≥ 105 germes/millilitre          Germes ≥ 105 germes/millilitre
   Hématurie                           +
                                                                                +++
   Protéinurie                         +++
                                                                                +
STRATEGIE D’EXPLORATION:
Toute infection
                     urinaire fébrile
                     (pyélonéphrite
                         aigue)




                   La stratégie doit
                   se faire devant :

Tous les enfants
de plus de 5 ans                           Tous les
  qui font des                          nourrissons et
   infections                            enfants de
urinaires basses                        moins de 5 ans
  récidivantes
Elle doit tenir
                                  compte :


      Du caractère                                           Et du sexe de
                                    De l’âge
     fébrile ou pas                                             l’enfant



La chronologie de l’exploration reste discutée, cependant, la stratégie en
                                02 étapes

                           est plus ou moins admise

        (selon le consensus français et la société algérienne de pédiatrie)
Echographie




                   La
                première
   Cysto-        étape :
urétrographie
 mictionnelle
 rétrograde
   (CUM)
Ce couple permet de diagnostiquer
    la quasi-totalité des causes
 favorisantes, c’est pourquoi il est
         d’emblée prescrit.
Echographie



 en première intention
 excellente pour le dépistage des uropathies obstructives +++
 permet de porter les renseignements suivants :

          • l’existence, la taille et la morphologie des reins
          • Le parenchyme et les dimensions des cavités
          excrétrices
          • Recherche une l’existence de lithiase
          • Une éventuelle dilatation pyélocalicielle et
          urétérale
          • Permet de visualiser la vessie er éventuelle
          anomalie
Quand la faire ?




 Le plutôt possible d’autant plus rapidement que l’enfant est
jeune.

 Pour chercher des signes de pyélonéphrite aigue, ou une
dilatation des voies excrétrices.

 Doit être réalisée en urgence s’il existe des signes
cliniques en faveur d’un abcès ou d’une uropathie.
Avantages :




      • Une innocuité absolue

• Une facile répétitivité sans risques

          • Un cout faible
Inconvénients




• Opérateur dépendante
Cysto-
                        urétrographie
                         mictionnelle
                         rétrograde
                           (CUM)



 C’est le meilleur examen et la référence dans le bilan
initial de l’infection urinaire pour rechercher un RVU.

 Elle permet aussi :


     • L’analyse du bas appareil urinaire en particulier chez
     le garçon en recherchant un obstacle sous vésical
     (valves de l’urètre)
Quand la faire ?




 Pour certains, elle doit être réalisée dés la stérilisation des
urines.

 Pour d’autre, il est préférable d’attendre 03 à 04 semaines
après l’infection urinaire ; car l’infection et/ou l’inflammation
peut être à l’origine du RVU.
Echographie   • arrêt des
                        et CUM        explorations et
                       normales :     surveillance.



Les résultats de la
 première étape :


                      Echographie
                                    • il faut passer à la
                       et/ou CUM
                       anormale :     deuxième étape.
La
deuxième
 étape :

       Si
écho et/ou CUM
   anormale
L’échographie anormale
                        et la CUM normale


        Si l’échographie objective une distension, il faut
            évoquer une UROPATHIE OBSTRUCTVE
 L’exploration doit être complétée par une UIV et/ou une scintigraphie
dynamique

 Dans ce cas l’UIV peut visualiser : une uropathie associée, et un éventuel
obstacle et évaluer la fonction rénale et l’épaisseur de son parenchyme

 La scintigraphie Tc99-DTPA (acide diethylène triamino-penta-acetique)
ou Tc99-MAG3 (3 mercapto-acétyl-triglycine) avec test au lasilix : permet
de quantifier la filtration glomérulaire globale et séparée de chaque
rein, ainsi que de quantifier le degré d’une obstruction qui contribuent à
la décision thérapeutique.
La CUM objective un RVU


 La scintigraphie au DMSA (acide dimercaptosuccinique au technecium
99) compléte l’exploration : elle renseigne sur le plan morphologique et
fonctionnel du rein atteint.

• La scintigraphie rénale au DMSA est l’examen de référence
  pour la détection et l’appréciation quantitative des cicatrices rénales.

 L’UIV complète l’exploration si l’RVU est de grade III et plus

• Elle donne des renseignements anatomique (la morphologie des 02 voies
excrétrices) et fonctionnelle (la sécrétion et l’excrétion).
Cas particulier d’un premier
               épisode d’infection urinaire
               basse après l’âge de 05 ans :




Il faut pratiquer une échographie rénale dans un premier
temps, puis la CUM sera discutée selon le sexe de l’enfant :
Chez la fillette :        Chez le petit garçon :

si l’écho est normale ,   pour certains, il faut compléter
il n’y a pas lieu de      d’emblé par une CUM
faire une CUM, sauf       pour d’autre, celle-ci n’est pas
en cas de rechute.        nécessaire si l’écho est normale,
                          et ne sera réalisée qu’en cas de
                          rechute
                          par contre si l’écho montre un
                          épaississement vésical ou une
                          dilatation, il faut compléter par
                          une CUM.
Echographie urinaire + CUM




                          Echographie
 Echographie                                       Echographie
                            normale
   normale                                          anormale
                              CUM
    CUM                    objective un
                                                      CUM
   normale                     RVU                   normale


                   Apprcier le retentissement      Préciser l’uropathie
 Arrêt des           si RVU de haut grade        UIV +/- scinti dynamique
explorations         Scinti DMSA +/-UIV              DPTA/MAG3 si
                      (néphropathie de reflux)         obstruction
PRISE EN CHARGE:
Le traitement
                      curatif de
                      l’infection
                        urinaire




L’antibioprophy    LA PRISE             Le traitement
  laxie dans les                       prophylactique
    uropathies        EN               des infections
malformatives      CHARGE                 urinaires




                   Le traitement des
                       infections
                        urinaires
                   récidivantes sans
                       uropathies
                    malformatives
Le traitement
                     curatif de
                     l’infection
                       urinaire

  Les buts

Le TRT de l’infection urinaire a pour objectif de
stériliser le plus rapidement les voies urinaires et
le parenchyme rénal, afin d’ éviter la constitution
de lésions cicatricielles .
Les RHD

• Une toilette périnéale : une fois par jour à l’eau et
au savon.

• L’insuffisance ou l’excès de toilette perturbe la flore
normale, et favorise ainsi le le développement de
germes intestinaux.

• L’essuyage doit être effectué d’avant en arrière.

• Sous vêtements en coton, peu serrés, afin d’éliminer
la transpiration etla multiplication de certains germes
à changer quotidiennement.
Conduite du
                          TRT



 Traitement de la cystite

• Le TRT de la cystite fait appel généralement à une
monothérapie par voie orale.
• Il est souvent guidé par le niveau de sensibilité aux ATB
• Les produits utilisés:
            Cotrimoxazole : 6-7mg TMP et 30mg/kg SMZ
            Nitrofurantoine : 3-5mg/kg/jr
            Acide nalidixique : 30-60mg/kg/jr
            Nitroxoline : 50mg/kg/jr
Lorsque ces molécules ne peuvent pas être utilisés,
on prescrit:

             Amoxicilline 50-100mg/kg/jr

             Amox/aclav : 40mg/kg/jr

             Cefalexine : 20mg/kg/jr


     La durée du TRT recommandable varie
                entre 2-7 jours
   Souvent la durée de 5 jours est proposée.
 Traitement de la pyélonéphrite aigue

  Pose encore plusieurs problèmes:

       • Quel est le trt de première intention?

       • Faut il une mono ou bi thérapie?

       • Quelle serai la voie d’administration?

       • Quelle est la durée optimale du trt?
• L’approche du trt est souvent basée sur le type de
présentation de la PN

• Certains facteurs de gravités permettent d’ individualiser:
         PNA compliquée et PNA non compliquée

                (Académie Américaine de pédiatrie)

     Ces facteurs de gravité sont:

        Age inferieur à 06 mois
        Fièvre à 39 et plus
        Un tableau infectieux sévère
        Persistance des vomissements
        Une déshydratation modérée ou sévère
        La non compliance au TRT
Les ATB de première intention



Les ATB recommandés par l’Académie Américaine de
pédiatrie sont

   Les céphalosporines de troisième génération( orale ou
  parentérale)

   les aminosides

   Amoxicilline acide clavulanique

   Cotrimoxazole
mono ou bi
                               thérapie?



Il est établi qu’une bi thérapie bêtalactamine et un aminoside est
 plus rapidement bactéricide.

L’association d’une C3G à un aminoside semblerait diminuer le risque
de cicatrices rénales.




 La bi thérapie reste généralement recommander pour le TRT des
 PNA des jeunes enfants.
Voie orale ou
                             parentérale?




La voie orale semble intéressante dans le TRT de la PNA non compliquée.

Il est démontré que le TRT par voie orale par cefexime pdt 14jrs est
 aussi efficace qu’un TRT par cefotaxime en IV.

La durée du TRT par voie parentérale qui a l’unanimité est de 3 à 4 jours.
la durée
                                optimale du la
                                      trt


Les recommandations actuelles de l’AAP:

   Si l’enfant présente des signes de gravités:
              Bi thérapie de 24 à 48h: C3G + AMINOSIDE puis relai par
              Voie orale pdt 7 à 14 jours à condition que la situation clinique
               et bactériologique soit métrisée.


     Si pas de signes de gravités mais présence de vomissements persistants
      les mêmes recommandations seront appliquées.



  Si l’enfant ne présente aucun signes de gravité ni de vomissements, la voie
  orale sera recommandée , le COTRIMOXAZOLE sera préféré.
Au TOTAL




 L’IU basse pose peu de problèmes et son TRT est simple. La tendance actuelle
  est de réduire la durée du TRT.

 Le TRT de la PNA pose encore des problèmes.

 Le TRT de la PNA passe d’abords par la recherche de signes de gravité qui
   guident le TRT

 La bi thérapie courte de 3 à 4 jours parentérale est admise. Le relai se
   fera par voie orale une foie l’ état clinique et bactériologique le permet.

 La durée du TRT est de 10 à 15 jours.
Le traitement
                prophylactique des
                infections urinaires



Les
buts


 Diminuer la fréquence chez les enfants
 présentants les facteurs favorisants
les
    Indications


Dans plusieurs situations:



   • En cas de RVU ou uropathie favorisant les rechutes
     lorsqu’il n’y a pas d’indication opératoire d’emblée.

 • Chez la fillette présentant des IU basses récidivantes ( ≥
                         3/an),,,discutée
                             •
les règles
           hygiéno-
                                    Doivent être expliquées minutieusement
         diététiques:                      au patient et à sa famille




• Une toilette périnéale : une fois par jour à l’eau et au savon.

• L’insuffisance ou l’excès de toilette perturbe la flore normale, et favorise ainsi le
   le développement de germes intestinaux.

• L’essuyage doit être effectué d’avant en arrière.

• Sous vêtements en coton, peu serrés, afin d’éliminer la transpiration et
   la multiplication de certains germes.

 Il existe souvent chez ces enfants des troubles de l’ élimination urinaire.
• Certains enfants peuvent rester plusieurs heures
sans uriner à l’école, à cause de l’insalubrité des
toilettes scolaires ou le refus de l’enseignant.



• L’insuffisance de boissons et l’association à une
constipation , donc il faut insister sur la nécessité
d’ingestion de boissons abondantes : afin de forcer
la vidange de la vessie et de diminuer le danger de
cristallisation.
les ATB



Le choix de l’ATB doit satisfaire aux conditions suivantes:

 Etre adapté à la sensibilité du germe

 Etre actif par voie orale

 Etre bien toléré et dénué d’ effets secondaire

 Ne pas entrainer l’ émergence de souches multirésistantes
au niveau de l’ écosystème intestinal

 Etre peu onéreux.
Les recommandations actuelles :     (dans Le traitement prophylactique
                                        des infections urinaires)



     nourrisson de moins de 3mois: Amoxicilline: 10mg/kg en 02prises

     enfant de plus de 3mois:
                            •Cotrimoxazole: 2mg/kg ou
                            •Sulfamethoxazole: 10mg/kg ou
                            •Nitrofurontoine: 1-2mg/kg ou
                            •Céfalixine

Les modalités:
Une seule prise quotidienne le soir au coucher avec un grand vers d’eau
 pour permettre aux antimicrobiens de stagner dans la vessie pendant
 la nuit.
L’ efficacité du TRT sera établie sur:

     l’examen général pédiatrique réguliers: poids, t …

      un contrôle bactériologique tous les deux ou trois mois.

  La durée du TRT prophylactique:

• Il n’existe pas de recommandations standard pour la durée de
   ATBprophylaxie urinaire


• Le problème se pose pour les pyélonéphrites sans anomalies structurelles
rénales:
                arrêt à l’ âge de 4-6 ans chez la fille
                et à l’ âge de 2-5 ans chez le garçon s’il n’y a pas de récurrences.

• De toute façon il doit être poursuivi pendant plusieurs mois ou années tant que
  l’ indication reste justifiée
Actuellement l’indication de
 cette antibioprophylaxie,
        est discutée
LA SURVEILLANCE


 poids-la taille

 fonction rénale

 ECBU chaque 2-3mois et en cas de suspicion
d’une infection urinaire

 CUM chaque 12-18 mois

 L’arrêt du TRT après 02 CUM normales
Le traitement des infections
                    urinaires récidivantes sans
                     uropathies malformatives



 30-50% rechute après l’épisode initial avant l’âge de 11 ans

 E.Coli est retrouvé dans plus de 80% de IU

 La rechute survenant après l’arrêt du TRT( dans les 04 semaines qui
suivent) sont du même germe (s’explique par l’existence de différentes
souches)

 Des études ont montré que les bactéries reconnues dans les
recrudescences Comportent à forte proportion : Proteus, klebsielles,
pseudomonas et entérocoque.
Il est rare de retrouver une IU
 récidivante sans étiologie évidente


                DONC


     Il faut reposer la question de
l’inexistence réelle d’une malformation
La prise en charge des IU
                      récidivantes ss uropathie
                            malformative




Cystite récidivante:                    Pyélonéphrite aigue récidivante:
  . Symptomatique
   . Bactériurie asymptomatique
Pyélonéphrite aigue
                           récidivante:




Elle est traitée de la même manière que les précédents épisodes,
 selon le germe en question


Cependant, il faut faire une cystographie isotopique pour démontrer les
 reflux intermittents ( pas de pratique courante chez nous)
Cystite récidivante
                                  symptomatique:


                      Il faut rechercher :

                             1. Un défaut d’hygiène périnéale
                             2. Vulvo-vaginite
                             3. Oxyurose

I. Les mesures d’hygiène :                      II. ATB:

   • Toilette périnéale                         COTRIMOXAZOLE:
   • Boisson abondante                           • TRIMETOPRIME: 6-7mg/kg/jr
   • Mictions régulière                          • SULFAMETOXAZOLE: 30mg/kg/jr

                                                 NITROFURONTOINE: 3-5mg/kg/jr
                                                ACIDE NALIDIXIQUE: 50-60mg/kg/jr
                             Durée du TRT:      NITROXOLINE: 50mg/kg/jr
                                05 jours         AMOXICILLINE: 100mg/kg/jr
les bactériuries
                              asymptomatiques:



 Évoluent dans la majorité des cas vers la disparition spontanée.

 Ne nécessitent pas de TRT ATB s’il n’y a pas de malformation associée.

 Elles sont pas pathogènes ni pour l’arbre urinaire ni pour le parenchyme rénal .

 L’administration des ATB risque d’engendrer une sélection de germes
  à partir de la flore microbienne non pathogène et induire
  l’IU symptomatique voir même une PNA
Evolution
1. Immédiate

• satisfaisante sous traitement approprié avec apyrexie en 36 à 48 heures.

• si persistance d'un état fébrile, rechercher :
     o un abcès rénal (échographie)
     o une résistance de germes (antibiogramme)
     o une localisation secondaire, non exceptionnelle chez le nouveau-né et
     le nourrisson (fréquence des bactériémies : abcès cérébral, arthrite ...)


2. A long terme

Infection sur un organe en croissance avec risque de séquelles rénales.
 L'agression parenchymateuse peut entraîner la formation des cicatrices
corticales et se manifester à long terme par une HTA, une insuffisance rénale. Ce
risque est en corrélation avec le délai de mise en œuvre d'un traitement efficace
d'une PNA ; il est majoré lors d'uropathie sous jacente.
L'infection urinaire est une affection fréquente en
pédiatrie.

Un protocole adéquat des explorations radiologiques permet
un dépistage des uropathies malformatives.

Un traitement précoce permet de prévenir les conséquences
sur la fonction rénale.
Merci


 Pour


 Votre



Patience

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  • 2. I. GENERALITES II.DEFINITION III. INTERET DE LA QUETION IV. PHYSIOPATHOLOGIE V.STRATEGIE DIGNOSTIQUE VI.STRATEGIE D’EXPLORATION VII. PRISE EN CHARGE VIII. EVOLUTION
  • 4. L’infection urinaire est une pathologie fréquente du nouveau-né, nourrisson et de l’enfant, avec une prédominance masculine durant les premiers mois de vie (jusqu'à 06mois) puis une prédominance féminine. 01% des garçons et 03% des filles ont au moins un épisode d’infection urinaire avant l’âge de 11ans. Révèle très souvent une anomalie fonctionnelle ou malformative des voies urinaires Elle se caractérise par son polymorphisme clinique avec présence parfois d’une sémiologie trompeuse Cette infection urinaire peut être à l’origine de graves séquelles pour le rein Le diagnostic est confirmé par l’examen cytobactériologique urinaire. Le colibacille (Escherichia Coli) reste le germe le plus fréquent ; l’évolution de sa sensibilité aux antibiotiques a modifié la prise en charge de cette pathologie.
  • 6. • Les infections urinaires sont des infections bactériennes non spécifiques développées aux dépens des voies urinaires et du parenchymes rénal •Nous retenons la définition suivante : l’infection urinaire se définit par la présence dans les urines d’une bactériurie supérieure à 105 germes/millilitre. • Selon la localisation de l’infection bactérienne au dépend des voies urinaires et du parenchyme, on aura :  I.U haute = pyélonéphrite  I.U basse = cystite
  • 7. INTERET DE LA QUETION :
  • 8. • La fréquence élevée de cette affection. • révèle très souvent une anomalie fonctionnelle ou malformative des voies urinaires surtout chez le nourrisson [anomalies dans 40 à 50 % des cas (reflux vésico-urétéral dans 80 % des cas)]. • Le pronostic fonctionnel : risque de séquelles rénales graves. • Un bilan étiologique urologique doit donc être réalisé dès la première I.U. fébrile chez l'enfant
  • 10. En temps normal, l’urothélium est stérile, du tube proximal jusqu’au méat urétral. Le rein L’ uretère La vessie
  • 11. Voie rétrograde • chez le nourrisson et le grand enfant La colonisation se fait par : • chez le N.né • (infection générale : Voie hématogène fréquence des bactériémies et septicémies à cet âge.)
  • 12. Cependant, il existe une interaction entre les mécanismes de défense et la virulence du germe en question FACTEURS FAVORISANTS LES MECANISMES DE DEFENSE
  • 13. LES FACTEURS FAVORISANTS CHEZ L’ENFANT : CHEZ LE NOURRISSON :  Les couches  les troubles mictionnels (faible débit urinaire, résidu  l’immaturité vésicale (vessie post mictionnel obstruction et immature, instable cystites à dilatation congénitale de répétition.) l'appareil urinaire) les vulvites  les selles fréquentes la constipation  le prépuce étroit  l’oxyurose le manque d’hygiène.
  • 14. LES MECANISMES DE DEFENSE ces caractéristiques font de l’urine un milieu peu favorable pour la pullulation microbienne
  • 15. LES FACTEURS FAVORISANTS  Virulence du germe : toxine (Proteus ammonium ) et adhésine (E. coli p.fibriase).  Facteurs liés à l’hôte.  Existence d’une anomalie anatomique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire.
  • 17. • Les signes La fonctionnels clinique • L’examen clinique Le diagnostic • Le bilan inflammatoire La • La bandelette biologie réactive • L’ECBU
  • 18. La clinique La clinique diffère selon l’âge et la localisation du germe (basse ou haute) Chez Chez Chez le nouveau né le nourrisson L’enfant
  • 19. Chez le nouveau né LES SIGNES FONCTIONNELS: ₪ Altération de l’état général ₪ Fièvre ou hypothermie ₪ Refus de téter ₪ Diarrhée-vomissements ₪ Ictère à bilirubine mixte, exceptionnellement indirecte ₪ Une déshydratation avec des perturbations ioniques ₪ Parfois une insuffisance rénale dans les atteintes bilatérales
  • 20. Chez le nourrisson LES SIGNES FONCTIONNELS: le dc peut poser des problèmes peuvent ( tableau atypique) Retarder le dc ₪ Hyperthermie isolée (39° - 40°) en clocher ou en plateau : tolérée ou non (convulsions) ₪ Diarrhée-vomissements ₪ Mauvaise prise pondérale ₪ Douleurs abdominales ₪ Parfois des signes urinaires (dlrs mictionnelles ou faiblesse du jet, polyurie par défaut de concentration des urines, responsable de déshydratation.)
  • 21. Il faut avoir la vigilance de pratiquer un ECBU devant toute fièvre inexpliquée chez le nrs
  • 22. Chez L’enfant LES SIGNES FONCTIONNELS: le dc est plus aisé (plus svt une fillette à l’âge préscolaire) ₪ La fièvre est variable selon la localisation (localisation basse :cystite peu ou pas de fièvre, dans les pyélonéphrites une hyperthermie 39,5 - 40 ) ₪ Signes de cystite : brulures mictionnelles, dysurie, pollakiurie, dlrs abdominales, parfois énurésie secondaire ₪ En cas de pyélonéphrite les signes vésicaux sont au second plan, derrière l’AEG, fièvre élevée, frissons, dlrs abdominales ou lombaires.
  • 23. • Les signes La fonctionnels clinique • L’examen clinique Le diagnostic • Le bilan inflammatoire La • La bandelette biologie réactive • L’ECBU
  • 24. L’examen clinique Doit  Apprécier le : poids et la taille  Une masse abdominale, sensibilité ou douleur abdominale  Globe vésical, contact lombaire  Contexte malformatif
  • 25. • Les signes La fonctionnels clinique • L’examen clinique Le diagnostic • Le bilan inflammatoire La • La bandelette biologie réactive • L’ECBU
  • 26. Le bilan inflammatoire CRP+++ Vitesse de sédimentation augmentée LEUCYTOSE à polynucléose neutrophile
  • 27. • Les signes La fonctionnels clinique • L’examen clinique Le diagnostic • Le bilan inflammatoire La • La bandelette biologie réactive • L’ECBU
  • 28. La bandelette réactive • Une première approche peut être l'examen d'urines par bandelette urinaire • Sur des urines ayant séjournés au moins 3heures dans la vessie • Recherchant les nitrites (le plus intéressant) ,protéines, hématies et leucocytes. • Si l'ensemble de ces quatre données est négatif le diagnostic d'I.U. est peu probable dans 90% des cas (faux négatif < 10 % en cas d’infection par les germes dépourvus de nitrite-réductase (pseudomonas – staphylocoque) • Par contre, sa positivité ne confirme pas le dc et doit faire pratiquer un ECBU • Hématurie : surtout dans les cystites • Proteinurie : surtout dans les pyélonéphrites
  • 29. • Les signes La fonctionnels clinique • L’examen clinique Le diagnostic • Le bilan inflammatoire La • La bandelette biologie réactive • L’ECBU
  • 30. ECBU comme pour une hémoculture ( règles d’asepsie Doit être réalisé de façon minutieuse
  • 31. Sac collecteur Les différentes Le recueil Sondage techniques au milieu vésical du jet de urinaire prélèvement : Ponction sus pubienne
  • 32. SAC COLLECTEUR  Sa pratique nécessite une bonne toilette périnéale de l’enfant , puis désinfection d’avant en arrière à la solution de Dakin  Chez le garçon il faut nettoyer le gland  chez la fille c’est plus facile.  Puis rincer avec de l’eau stérile ou à défaut par du sérum physiologique .  On termine par séchage avec des compresses stériles et le sac collecteur est mis de façon à englober les organes génitaux.  Ne pas laisser le collecteur plus de 20 minutes et l’enlever dés que la miction aura lieu.
  • 33. Le recueil au milieu du jet urinaire  Nécessite une grande patience et d’habilité ainsi que la coopération de l’enfant. On laisse passer les premières urines du jet et on recueille la suite ( afin d’éliminer une éventuelle contamination)
  • 34. La Ponction sus pubienne Procédure simple , dénuée de risque , rapide et simple. Elle doit être réalisée à distance de la dernière miction (une heure au minimum). La ponction se fait entre la région sous ombilicale et sus pubienne après localisation de la matité vésicale à la percussion et une rigoureuse désinfection de la région par de l’alcool iodé . La vessie est ponctionnée de façon verticale, sur la ligne médiane en pleine matité À un centimètre au dessus de la symphyse pubienne. Elle est indiquée lorsque les prélèvements par voie basse ont donné des résultats Douteux, une flore mixte ou lorsque le Dc doit être fait en urgence Elle est contre indiquée après une miction, si la vessie ne peut pas être palpée ou percutée , ou s’il existe des lésions dans la région de ponction. Les complication sont rares.
  • 35. Le Sondage vésical  C’est une technique fiable mais expose à un risque de contamination,  de traumatisme de l’ urètre ainsi qu’à un traumatisme psychologique pour l’enfant et ces parents.
  • 36. CONSERVATION DES URINES ET LE TRANSPORT Ne doit pas Dans un flacon séjourner plus hermétiquement de une heure à fermé, étiqueté température avec la date et ambiante et la technique de peut être prélèvement conservé 24heures à + 4°c Pour éviter toute multiplication Acheminé au microbienne laboratoire
  • 37. Germes ≥ 105 • infection germes/milli urinaire litre Germes entre 104 LES RESULTATS DE L’ECBU et 105 • Douteux refaire germes/milli litre Germes ≤ 104 germes/milli • pas d’infection litre
  • 38. Cette interprétation des résultats n’est pas la même si le prélèvement se fait par Ponction sus pubienne Présence de 103 germes/ml permet de retenir le Dc  Sondage vésicale Présence de 104 germes/ml permet de retenir le Dc
  • 39. LES POINTS FORTS : Le Dc est une étape cruciale : de lui va dépendre la mise en route ou pas d’une série de processus couteux,contraignants et même traumatisants. d’où la nécessité de ne pas le poser à la légère. L’I.U est recherchée devant une infection néonatale. La symptomatologie est trompeuse chez le nrs et plus évidente chez le grand enfant. La CRP est plus intéressante si suspicion d’une pyélonéphrite. Le taux de nitrite est un bon examen d’orientation. L’ECBU est la clé du dc (bactériurie significative). Le transport doit se faire dans les 20 minutes qui suivent le prélèvement et jusqu’à 24h si conservation à + 4 c. L’ECHOGRAPHIE N’EST PAS INDISPONSABLE AU DC
  • 40. INFECTION URINAIRE INFECTION URINAIRE HAUTE : PYELONEPHRITE BASSE : CYSTITE Renseignements cliniques : Fièvre  Svt contexte fébrile >38 .5 °c  Pas ou peu de fièvre Signes généraux  importants  Sans ou minimes Signes vésicaux (Pollakiurie-  Peu ou pas de signes vésicaux  Pollakiurie-brulures mictionnelles brulures mictionnelles) Enurésie secondaire, Pertes urinaire diurnes  Douleurs lombo-abdominales  Douleurs sus pubienne (abdomino- Douleurs pelviennes)  Douloureuse  Indolore Palpation lombaire Renseignements biologiques : Bilan inflammatoire  Positif (CRP augmentée  Négatif (normale) Sup à 20 mg/l et une VS sup à 30 mm à la 1ere heure avec hyperleucocytose) ECBU  Germes ≥ 105 germes/millilitre  Germes ≥ 105 germes/millilitre Hématurie  +  +++ Protéinurie  +++  +
  • 42. Toute infection urinaire fébrile (pyélonéphrite aigue) La stratégie doit se faire devant : Tous les enfants de plus de 5 ans Tous les qui font des nourrissons et infections enfants de urinaires basses moins de 5 ans récidivantes
  • 43. Elle doit tenir compte : Du caractère Et du sexe de De l’âge fébrile ou pas l’enfant La chronologie de l’exploration reste discutée, cependant, la stratégie en 02 étapes est plus ou moins admise (selon le consensus français et la société algérienne de pédiatrie)
  • 44. Echographie La première Cysto- étape : urétrographie mictionnelle rétrograde (CUM)
  • 45. Ce couple permet de diagnostiquer la quasi-totalité des causes favorisantes, c’est pourquoi il est d’emblée prescrit.
  • 46. Echographie  en première intention  excellente pour le dépistage des uropathies obstructives +++  permet de porter les renseignements suivants : • l’existence, la taille et la morphologie des reins • Le parenchyme et les dimensions des cavités excrétrices • Recherche une l’existence de lithiase • Une éventuelle dilatation pyélocalicielle et urétérale • Permet de visualiser la vessie er éventuelle anomalie
  • 47. Quand la faire ?  Le plutôt possible d’autant plus rapidement que l’enfant est jeune.  Pour chercher des signes de pyélonéphrite aigue, ou une dilatation des voies excrétrices.  Doit être réalisée en urgence s’il existe des signes cliniques en faveur d’un abcès ou d’une uropathie.
  • 48. Avantages : • Une innocuité absolue • Une facile répétitivité sans risques • Un cout faible
  • 50. Cysto- urétrographie mictionnelle rétrograde (CUM)  C’est le meilleur examen et la référence dans le bilan initial de l’infection urinaire pour rechercher un RVU.  Elle permet aussi : • L’analyse du bas appareil urinaire en particulier chez le garçon en recherchant un obstacle sous vésical (valves de l’urètre)
  • 51. Quand la faire ?  Pour certains, elle doit être réalisée dés la stérilisation des urines.  Pour d’autre, il est préférable d’attendre 03 à 04 semaines après l’infection urinaire ; car l’infection et/ou l’inflammation peut être à l’origine du RVU.
  • 52. Echographie • arrêt des et CUM explorations et normales : surveillance. Les résultats de la première étape : Echographie • il faut passer à la et/ou CUM anormale : deuxième étape.
  • 53. La deuxième étape : Si écho et/ou CUM anormale
  • 54. L’échographie anormale et la CUM normale Si l’échographie objective une distension, il faut évoquer une UROPATHIE OBSTRUCTVE  L’exploration doit être complétée par une UIV et/ou une scintigraphie dynamique  Dans ce cas l’UIV peut visualiser : une uropathie associée, et un éventuel obstacle et évaluer la fonction rénale et l’épaisseur de son parenchyme  La scintigraphie Tc99-DTPA (acide diethylène triamino-penta-acetique) ou Tc99-MAG3 (3 mercapto-acétyl-triglycine) avec test au lasilix : permet de quantifier la filtration glomérulaire globale et séparée de chaque rein, ainsi que de quantifier le degré d’une obstruction qui contribuent à la décision thérapeutique.
  • 55. La CUM objective un RVU  La scintigraphie au DMSA (acide dimercaptosuccinique au technecium 99) compléte l’exploration : elle renseigne sur le plan morphologique et fonctionnel du rein atteint. • La scintigraphie rénale au DMSA est l’examen de référence pour la détection et l’appréciation quantitative des cicatrices rénales.  L’UIV complète l’exploration si l’RVU est de grade III et plus • Elle donne des renseignements anatomique (la morphologie des 02 voies excrétrices) et fonctionnelle (la sécrétion et l’excrétion).
  • 56. Cas particulier d’un premier épisode d’infection urinaire basse après l’âge de 05 ans : Il faut pratiquer une échographie rénale dans un premier temps, puis la CUM sera discutée selon le sexe de l’enfant :
  • 57. Chez la fillette : Chez le petit garçon : si l’écho est normale , pour certains, il faut compléter il n’y a pas lieu de d’emblé par une CUM faire une CUM, sauf pour d’autre, celle-ci n’est pas en cas de rechute. nécessaire si l’écho est normale, et ne sera réalisée qu’en cas de rechute par contre si l’écho montre un épaississement vésical ou une dilatation, il faut compléter par une CUM.
  • 58. Echographie urinaire + CUM Echographie Echographie Echographie normale normale anormale CUM CUM objective un CUM normale RVU normale Apprcier le retentissement Préciser l’uropathie Arrêt des si RVU de haut grade UIV +/- scinti dynamique explorations Scinti DMSA +/-UIV DPTA/MAG3 si (néphropathie de reflux) obstruction
  • 60. Le traitement curatif de l’infection urinaire L’antibioprophy LA PRISE Le traitement laxie dans les prophylactique uropathies EN des infections malformatives CHARGE urinaires Le traitement des infections urinaires récidivantes sans uropathies malformatives
  • 61. Le traitement curatif de l’infection urinaire Les buts Le TRT de l’infection urinaire a pour objectif de stériliser le plus rapidement les voies urinaires et le parenchyme rénal, afin d’ éviter la constitution de lésions cicatricielles .
  • 62. Les RHD • Une toilette périnéale : une fois par jour à l’eau et au savon. • L’insuffisance ou l’excès de toilette perturbe la flore normale, et favorise ainsi le le développement de germes intestinaux. • L’essuyage doit être effectué d’avant en arrière. • Sous vêtements en coton, peu serrés, afin d’éliminer la transpiration etla multiplication de certains germes à changer quotidiennement.
  • 63. Conduite du TRT  Traitement de la cystite • Le TRT de la cystite fait appel généralement à une monothérapie par voie orale. • Il est souvent guidé par le niveau de sensibilité aux ATB • Les produits utilisés: Cotrimoxazole : 6-7mg TMP et 30mg/kg SMZ Nitrofurantoine : 3-5mg/kg/jr Acide nalidixique : 30-60mg/kg/jr Nitroxoline : 50mg/kg/jr
  • 64. Lorsque ces molécules ne peuvent pas être utilisés, on prescrit: Amoxicilline 50-100mg/kg/jr Amox/aclav : 40mg/kg/jr Cefalexine : 20mg/kg/jr La durée du TRT recommandable varie entre 2-7 jours Souvent la durée de 5 jours est proposée.
  • 65.  Traitement de la pyélonéphrite aigue Pose encore plusieurs problèmes: • Quel est le trt de première intention? • Faut il une mono ou bi thérapie? • Quelle serai la voie d’administration? • Quelle est la durée optimale du trt?
  • 66. • L’approche du trt est souvent basée sur le type de présentation de la PN • Certains facteurs de gravités permettent d’ individualiser: PNA compliquée et PNA non compliquée (Académie Américaine de pédiatrie) Ces facteurs de gravité sont: Age inferieur à 06 mois Fièvre à 39 et plus Un tableau infectieux sévère Persistance des vomissements Une déshydratation modérée ou sévère La non compliance au TRT
  • 67. Les ATB de première intention Les ATB recommandés par l’Académie Américaine de pédiatrie sont  Les céphalosporines de troisième génération( orale ou parentérale)  les aminosides  Amoxicilline acide clavulanique  Cotrimoxazole
  • 68. mono ou bi thérapie? Il est établi qu’une bi thérapie bêtalactamine et un aminoside est plus rapidement bactéricide. L’association d’une C3G à un aminoside semblerait diminuer le risque de cicatrices rénales. La bi thérapie reste généralement recommander pour le TRT des PNA des jeunes enfants.
  • 69. Voie orale ou parentérale? La voie orale semble intéressante dans le TRT de la PNA non compliquée. Il est démontré que le TRT par voie orale par cefexime pdt 14jrs est aussi efficace qu’un TRT par cefotaxime en IV. La durée du TRT par voie parentérale qui a l’unanimité est de 3 à 4 jours.
  • 70. la durée optimale du la trt Les recommandations actuelles de l’AAP: Si l’enfant présente des signes de gravités: Bi thérapie de 24 à 48h: C3G + AMINOSIDE puis relai par Voie orale pdt 7 à 14 jours à condition que la situation clinique et bactériologique soit métrisée. Si pas de signes de gravités mais présence de vomissements persistants les mêmes recommandations seront appliquées. Si l’enfant ne présente aucun signes de gravité ni de vomissements, la voie orale sera recommandée , le COTRIMOXAZOLE sera préféré.
  • 71. Au TOTAL  L’IU basse pose peu de problèmes et son TRT est simple. La tendance actuelle est de réduire la durée du TRT.  Le TRT de la PNA pose encore des problèmes.  Le TRT de la PNA passe d’abords par la recherche de signes de gravité qui guident le TRT  La bi thérapie courte de 3 à 4 jours parentérale est admise. Le relai se fera par voie orale une foie l’ état clinique et bactériologique le permet.  La durée du TRT est de 10 à 15 jours.
  • 72. Le traitement prophylactique des infections urinaires Les buts Diminuer la fréquence chez les enfants présentants les facteurs favorisants
  • 73. les Indications Dans plusieurs situations: • En cas de RVU ou uropathie favorisant les rechutes lorsqu’il n’y a pas d’indication opératoire d’emblée. • Chez la fillette présentant des IU basses récidivantes ( ≥ 3/an),,,discutée •
  • 74. les règles hygiéno- Doivent être expliquées minutieusement diététiques: au patient et à sa famille • Une toilette périnéale : une fois par jour à l’eau et au savon. • L’insuffisance ou l’excès de toilette perturbe la flore normale, et favorise ainsi le le développement de germes intestinaux. • L’essuyage doit être effectué d’avant en arrière. • Sous vêtements en coton, peu serrés, afin d’éliminer la transpiration et la multiplication de certains germes. Il existe souvent chez ces enfants des troubles de l’ élimination urinaire.
  • 75. • Certains enfants peuvent rester plusieurs heures sans uriner à l’école, à cause de l’insalubrité des toilettes scolaires ou le refus de l’enseignant. • L’insuffisance de boissons et l’association à une constipation , donc il faut insister sur la nécessité d’ingestion de boissons abondantes : afin de forcer la vidange de la vessie et de diminuer le danger de cristallisation.
  • 76. les ATB Le choix de l’ATB doit satisfaire aux conditions suivantes:  Etre adapté à la sensibilité du germe  Etre actif par voie orale  Etre bien toléré et dénué d’ effets secondaire  Ne pas entrainer l’ émergence de souches multirésistantes au niveau de l’ écosystème intestinal  Etre peu onéreux.
  • 77. Les recommandations actuelles : (dans Le traitement prophylactique des infections urinaires)  nourrisson de moins de 3mois: Amoxicilline: 10mg/kg en 02prises  enfant de plus de 3mois: •Cotrimoxazole: 2mg/kg ou •Sulfamethoxazole: 10mg/kg ou •Nitrofurontoine: 1-2mg/kg ou •Céfalixine Les modalités: Une seule prise quotidienne le soir au coucher avec un grand vers d’eau pour permettre aux antimicrobiens de stagner dans la vessie pendant la nuit.
  • 78. L’ efficacité du TRT sera établie sur:  l’examen général pédiatrique réguliers: poids, t …  un contrôle bactériologique tous les deux ou trois mois. La durée du TRT prophylactique: • Il n’existe pas de recommandations standard pour la durée de ATBprophylaxie urinaire • Le problème se pose pour les pyélonéphrites sans anomalies structurelles rénales: arrêt à l’ âge de 4-6 ans chez la fille et à l’ âge de 2-5 ans chez le garçon s’il n’y a pas de récurrences. • De toute façon il doit être poursuivi pendant plusieurs mois ou années tant que l’ indication reste justifiée
  • 79. Actuellement l’indication de cette antibioprophylaxie, est discutée
  • 80. LA SURVEILLANCE  poids-la taille  fonction rénale  ECBU chaque 2-3mois et en cas de suspicion d’une infection urinaire  CUM chaque 12-18 mois  L’arrêt du TRT après 02 CUM normales
  • 81. Le traitement des infections urinaires récidivantes sans uropathies malformatives  30-50% rechute après l’épisode initial avant l’âge de 11 ans  E.Coli est retrouvé dans plus de 80% de IU  La rechute survenant après l’arrêt du TRT( dans les 04 semaines qui suivent) sont du même germe (s’explique par l’existence de différentes souches)  Des études ont montré que les bactéries reconnues dans les recrudescences Comportent à forte proportion : Proteus, klebsielles, pseudomonas et entérocoque.
  • 82. Il est rare de retrouver une IU récidivante sans étiologie évidente DONC Il faut reposer la question de l’inexistence réelle d’une malformation
  • 83. La prise en charge des IU récidivantes ss uropathie malformative Cystite récidivante: Pyélonéphrite aigue récidivante: . Symptomatique . Bactériurie asymptomatique
  • 84. Pyélonéphrite aigue récidivante: Elle est traitée de la même manière que les précédents épisodes, selon le germe en question Cependant, il faut faire une cystographie isotopique pour démontrer les reflux intermittents ( pas de pratique courante chez nous)
  • 85. Cystite récidivante symptomatique: Il faut rechercher : 1. Un défaut d’hygiène périnéale 2. Vulvo-vaginite 3. Oxyurose I. Les mesures d’hygiène : II. ATB: • Toilette périnéale COTRIMOXAZOLE: • Boisson abondante • TRIMETOPRIME: 6-7mg/kg/jr • Mictions régulière • SULFAMETOXAZOLE: 30mg/kg/jr  NITROFURONTOINE: 3-5mg/kg/jr ACIDE NALIDIXIQUE: 50-60mg/kg/jr Durée du TRT: NITROXOLINE: 50mg/kg/jr 05 jours  AMOXICILLINE: 100mg/kg/jr
  • 86. les bactériuries asymptomatiques:  Évoluent dans la majorité des cas vers la disparition spontanée.  Ne nécessitent pas de TRT ATB s’il n’y a pas de malformation associée.  Elles sont pas pathogènes ni pour l’arbre urinaire ni pour le parenchyme rénal .  L’administration des ATB risque d’engendrer une sélection de germes à partir de la flore microbienne non pathogène et induire l’IU symptomatique voir même une PNA
  • 88. 1. Immédiate • satisfaisante sous traitement approprié avec apyrexie en 36 à 48 heures. • si persistance d'un état fébrile, rechercher : o un abcès rénal (échographie) o une résistance de germes (antibiogramme) o une localisation secondaire, non exceptionnelle chez le nouveau-né et le nourrisson (fréquence des bactériémies : abcès cérébral, arthrite ...) 2. A long terme Infection sur un organe en croissance avec risque de séquelles rénales. L'agression parenchymateuse peut entraîner la formation des cicatrices corticales et se manifester à long terme par une HTA, une insuffisance rénale. Ce risque est en corrélation avec le délai de mise en œuvre d'un traitement efficace d'une PNA ; il est majoré lors d'uropathie sous jacente.
  • 89. L'infection urinaire est une affection fréquente en pédiatrie. Un protocole adéquat des explorations radiologiques permet un dépistage des uropathies malformatives. Un traitement précoce permet de prévenir les conséquences sur la fonction rénale.