Cours sur la leptospirose - infectiologie

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Leptospirose
Introduction/Epidémiologie
Les leptospiroses sont des zoonoses dues à des spirochètes du genre Leptospira et de l’espèce interrogans,
mobiles et de forme spiralée, mesurant 6 à 20 microns de longueur sur 0,3 micron de diamètre. Ils ne sont pas
différentiables sur le plan morphologique. On compte 230 sérovars rassemblés en 23 sérotypes, parmi lesquels
ictèro-hémorragie, le plus connu, grippotyphosa, bataviae, australis, pomona, canicola…
Actuellement, il existe aussi une classification génotypique.
La répartition géographique des leptospiroses est mondiale mais elles sont plus fréquentes en zone tropicale
dont l’humidité et la chaleur favorisent la survie des bactéries dans le milieu extérieur. L’Asie du Sud et du Sud-Est,
l’Océanie, les îles du Pacifique et de l’Océan Indien (La Réunion) sont les régions les plus endémiques.
Les rongeurs (rat, souris, mangouste…) sont le principal réservoir, mais les chiens, les animaux d’élevage
(Suidés, bovidés, ovidés, équidés) peuvent aussi être des
réservoirs de leptospires (figure 1). Les animaux infectés,
souvent porteurs sains, éliminent les leptospires par leurs urines.
Ceux-ci peuvent survivre deux semaines dans l’eau douce, les
sols humides ou la boue. Il n’existe pas de correspondances
étroites entre animaux et sérogroupes.
La transmission à l’homme se fait de façon indirecte au
contact de l’eau douce stagnante (mares, rivières, rizières) et de
boues souillées. La pénétration transcutanée au niveau d’une
excoriation est la plus habituelle. L’infection humaine peut aussi
résulter de la pénétration muqueuse des leptospires au niveau
conjonctival, aérien (inhalation d’aérosols) ou digestif (ingestion d’eau ou d’aliments contaminés). La transmission
est moins souvent directe par morsure, léchage ou manipulation d’animaux infectés.
Les contacts avec des eaux polluées, les déplacements et les travaux en zones immergées expliquent que les
agriculteurs, en particulier les riziculteurs, les coupeurs de canne, les éleveurs, les égoutiers, les vétérinaires, les
baigneurs et les pêcheurs des eaux douces soient les plus exposés.
Des épidémies sont observées en période de mousson ou lors des cyclones et des inondations. Des cas
sporadiques peuvent survenir aussi lors de certaines activités récréatives (pêche, activité nautique en eau douce).
Physiopathologie
Chez l’homme, après leur pénétration cutanée ou muqueuse, les leptospires se multiplient localement avant
d’envahir le sang (phase septicémique d’une durée moyenne de 5 jours). Puis ils peuvent envahir le foie, les reins, les
méninges ou les poumons, créant alors une hépatite, une néphrite tubulo-interstitielle, une méningite ou une
pneumopathie.

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Du point de vue histologique, une atteinte capillaire avec vasodilatation et microhémorragies en partie
d’origine toxinique est observée dans ces organes et au niveau cutané. Les leptospires entraînent des lésions de
vascularite avec atteintes endothéliales et infiltrats inflammatoires. Il s’y associe des lésions toxiniques (hémolysines,
hyaluronidase, phospholipase, lipase, glycoprotéines toxiques) responsables des lésions endothéliales directes et de
la nécrose tubulaire rénale, hépatocytaire etc. Les leptospires au cours de la 2e
et 3e
semaine d’infection sont
excrétés dans les urines vers le milieu extérieur.
Clinique
 Les symptômes initiaux peu spécifiques handicapent le dépistage rapide de la maladie
 Incubation 7 à 13 jours
 Début pseudo grippal peu évocateur, d’où un retard diagnostic pour le médecin traitant ignorant le contexte.
 Manque d’information et polymorphisme clinique explique un traitement retardé et moins efficace
Au cours de la leptospirose il nous est possible d’enregistrer ces signes :
 Fièvre élevée, céphalées intenses, myalgies, parfois nausées, vomissements
 Signes caractéristiques au bout de 5 à 10 jours: ictère, syndrome hémorragique, méningé
 En fonction de la diffusion: atteinte rénale, pulmonaire, cardiaque, oculaire.
Les différentes formes cliniques de la leptospirose :
a- Maladie de Weil ou Forme ictéro-hémorragique :
- C’est une urgence diagnostique et thérapeutique.
- Elle est diphasique
 Phase initiale: tableau septicémique (céphalées, fièvre élevée, prostration, troubles de la conscience)
Défervescence vers le 5èjour
 Deuxième phase: insuffisance rénale, hémorragies diffuses, atteinte hépatique (ictère flamboyant), rash
cutané, signes méningés et myocardiques
L’ictère disparaît entre le 15è et 25è jour avec une remontée thermique
- Mortalité 15% à 40%
b- Forme bénigne anictérique pseudo-grippale :
 Syndrome infectieux isolé 3 à 7 jours, rémission de 1 à 3 jours, puis phase d’état de 4 à 30 jours avec fièvre
modérée, asthénie marquée.
 évolution sévère possible à tout moment, viscérale isolée ou poly-viscérale
c- Formes pulmonaires: Pneumopathie interstitielle diffuse avec hémoptysies et dyspnées sévères.
d- Formes cardiaques: Myocardites hémorragiques et troubles du rythme.
e- Formes neurologiques: Syndrome méningé fébrile avec encéphalite.
Diagnostic biologique :
 Recherche de leptospires en hémoculture, dans les urines (difficile et inconstamment positif)
 Recherche de leptospires dans le liquide céphalorachidien
 Sérologie: en technique Elisa puis en sérodiagnostic de Martin et Petit

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Diagnostic Différentiel :
La symptomatologie clinique des leptospiroses peut faire évoquer, selon les localisations géographiques, un
paludisme, une hépatite virale, une fièvre jaune, une dengue hémorragique (DHF), une infection à Hantavirus, une
rickettsiose, une borréliose, une fièvre typhoïde ou une fièvre hémorragique à Filovirus ou Arénavirus.
Traitement
Pour avoir une pleine efficacité, le traitement antibiotique devrait être administré dans les trois premiers
jours de la maladie.
Il fait appel, sur une durée d’administration de 10 jours, à la pénicilline G par voie intraveineuse à la dose de
6 à 12 millions d’unités par jour par voie intraveineuse chez l’adulte (200 000 unités/kg/jour chez l’enfant) ou à la
doxycycline par voie orale (200 mg par jour) en l’absence d’une insuffisance rénale ou d’une contre-indication liée à
l’âge, pendant les trois premiers jours.
L’amoxicilline 50 à 100 mg/kg/j ou la ceftriaxone (1 g par jour en IM ou IV), pendant 10 jours, sont également
actives.
Une réaction de Jarisch-Herxheimer peut survenir lors de l’instauration du traitement antibiotique.
Le traitement symptomatique fait appel à la réanimation, en particulier en cas d’insuffisance rénale ou
respiratoire.
Prévention
La lutte contre les rongeurs, indispensable dans les villes, est difficile dans les zones rurales. Il existe des
vaccins pour les chiens et les animaux d’élevage. Il faut en contrôler les effluents.
La protection humaine consiste à éviter les contacts avec les eaux stagnantes et à porter des bottes, des
gants et des vêtements couvrants en cas de travaux exposés. La vaccination pour les professions exposées n’est pas
universelle. Le vaccin ne protège que contre le sérotype ictèro-hémorragie. La vaccination consiste en deux
injections à 15 jours d’intervalle avec une troisième injection six mois plus tard et rappel tous les deux ans.