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1. Les troubles de
la personnalité
Dr G. FONSEGRIVE
Cesame
Ste Gemmes / Loire
FMC LE BAILLEUIL 04/04/2017

2. La personnalité
 Intégration de composantes émotionnelles,
cognitives et pulsionnelles
 Histoire de vie du sujet, parcours social et affectif
 Intensité et proportion des traits de personnalité
participent à rendre l’individu unique (mode de
relation aux autres, réactions aux évènements et
aux rencontres,…)
 Stable au cours du temps, participe à la
permanence de l’individu, avec quelques
aménagements possibles…

3. Normal et pathologique
 Critères de normalité ?
• Normes statistiques
• Normes physiologiques
• Normes morales
• Normes sociales
 Normalité pouvant être définie comme la
capacité de l’individu à s’adapter à son
environnement = « normativité »

4. Personnalité pathologique
 Existence d’une souffrance chez un
individu présentant des traits de
personnalité trop marqués ou inadaptés
 Et d’une difficulté d’adaptation à
l’environnement ou une altération
significative du fonctionnement social

5. Quelle approche ?
 Dimensionnelle : relever des traits de
personnalité saillants chez le sujet
(anxiété, impulsivité, sociabilité,…)
permettant de décrire son mode de
fonctionnement psychique
 Catégorielle : rapprocher les traits
observés à un cadre nosologique
statistiquement validé

6. Classification DSM4
1. Troubles cliniques
2. Trouble de la personnalité / retard
mental
3. Affections médicales générales
4. Problèmes psychosociaux et
environnementaux
5. Evaluation globale du fonctionnement

7. Psychose - Névrose
 Termes issus des théories psychanalytiques
avec trépied névrose / psychose /
perversion définissant un certain nombre
de « maladies »
 Névrose phobique, hystérique,
d’angoisse, obsessionnelle,…
 Psychose paranoïaque, PMD, psychose
hallucinatoire chronique, psychose
sensitive,…

8. Personnalité et structure
 Structure névrotique ou psychotique
 Personnalité pathologique comme terrain
prémorbide
 Personnalités « névrotiques » : traits de
personnalité communs dans les périodes
asymptomatiques
 Personnalité « psychotiques » : ressemblance
avec les psychoses correspondantes
 Mais : pas de continuum établi

9. Classification DSM4
 Groupe A (personnalités psychotiques) :
paranoïaque, schizoïde, schizoptypique
 Groupe B (comportement théâtral,
excentrique ou dramatisé) : antisociale,
borderline, histrionique, narcissiques
 Groupe C (personnalité névrotiques) :
évitantes, dépendantes, obsessionnelle-
compulsive.

10. Personnalité paranoïaque
 Caractère soupçonneux, déforme les
évènements, interprète actes d’autrui comme
hostiles ou méprisants
 Attention exagérée au respect des droits avec
une répétition d’actes procéduriers
 Hypertrophie du Moi (orgueil et supériorité),
humeur ombrageuse, méfiance et fausseté du
jugement, paralogismes
 Risque : isolement social, actes médico-légaux,
dépression, évolution vers un délire paranoïaque
constitué
 « Faire ce que l’on dit, dire ce que l’on fait »

11. Personnalité schizoïde
 Détachement affectif, froideur du
contact, incapacité à ressentir ou
exprimer des affects ou du plaisir
 Préférence pour les activités solitaires,
souvent limitées et répétitives, avec attrait
pour les domaines imaginaires,
 Indifférence aux conventions sociales
 Risque majeur de désocialisation et
épuisement des aidants

12. Personnalité schizotypique
 Bizarrerie de la pensée, du comportement
ou du langage
 Méfiance avec sentiment vague de
persécution, sans réel délire
 Pauvreté de la vie sociale et affective
 Excentricité
 Parfois considérée comme une forme
« pré-schizophrénique », sans toutefois
d’évolution systématique vers ce trouble

13. Personnalité psychopathique
 Indifférence envers les autres
 Mépris des convenance sociales et des règles
 Intolérance à la frustration avec
comportements agressifs
 Relations interpersonnelles superficielles,
limitées à une recherche d’autosatisfaction
immédiate
 Absence de culpabilité ou d’anxiété
 Se complique fréquemment d’actes médico-
légaux et de conduites addictives

14. Personnalité histrionique
 Histrionisme : désir de paraître et d’être au centre
des attentions d’autrui
 Tendance au théâtralisme avec dramatisation et
attitudes de séduction (hyperconformité au
stéréotype féminin de l’époque)
 Suggestibilité
 Labilité des affects qui paraissent souvent factices
 Mode de pensée imaginaire (réalité perçue au
travers de représentations imaginaires érotisées)
 Hyperémotivité avec impulsivité (pouvant prendre
l’aspect d’une susceptibilité avec manipulation)
 Risque : dépression, suicide, pathologie anxieuse,
addictions, isolement social

15. Personnalité obsessionnelle
 Indécision et prudence excessives
 Préoccupé par ordre, règles, ponctualité, au
détriment du plaisir et des relations sociales, et avec
réduction de la liberté d’autrui (auxquels il accorde
peu de valeur)
 Se concentre sur les détails au détriment de
l’ensemble
 S’impose rigueur et objectifs élevés, générant
scrupules et remords
 Contrôle émotionnel avec difficultés à exprimer des
affects
 Risque : dépression, suicide, isolement social,
difficultés professionnelles

16. Personnalité évitante
 Crainte du rejet et de la critique
 Trouble de la perception de soi et
sentiment d’incompétence sociale et
d’infériorité
 Isolement social, contacts limités à
quelques relations où la personne se sent
acceptée et protégée de la critique

17. Personnalité dépendante
 Besoin d’autrui dans la prise de décision
 Oubli de ses propres besoins au bénéfice des
personnes dont elle se sent dépendante
 Angoisse majeure dans les périodes de solitude
avec incapacité à agir seul
 Interpellation de l’autre par des moyens inadaptés
 Peuvent paraître « serviables », mais en fait besoin
affectif insatiable et rapidement exigeantes et
envahissantes (peur de l’abandon)
 Risque : épuisement des aidants, dépression,
suicide

18. Personnalité narcissique
 Sentiment grandiose de sa propre
importance
 Préoccupations constantes sur des sujets de
succès, de pouvoir ou d’amour
 Exhibitionnisme
 Sentiments inadaptés devant la critique ou
l’échec (colère, honte, vide)
 Exploitation des relations interpersonnelles
 Fluctuation des relations entre idéalisation et
dévalorisation

19. Personnalité borderline
 Ou état limite, ou personnalité émotionnellement labile…
 Concept aux limites floues, entre psychose et névrose…
 Manifestations cliniques polymorphes
 Signes centraux : instabilité émotionnelle, mauvais contrôle
pulsionnel, angoisse avec sentiment de vide intérieur
 Relation aux autres marquée par alternance
d’engagements intenses et instables et de ruptures brutales
et douloureuses, avec crises psychiques majeures avec
agitation et risque suicidaire
 Possibilité de survenue de symptômes plus ou moins
durables de type hallucinations ou syndrome délirant
 Risque : institutionnalisation (représente 10 à 20% de la FA
en psychiatrie), désocialisation, dépression, suicide, actes
médico-légaux

20. Principes de la prise en charge
 Un trouble de la personnalité n’est pas une maladie
psychiatrique (personnalité réputée stable, maladie
comme rupture par rapport à un état antérieur)
 Mais peut se compliquer d’une maladie psychiatrique, ou y
être associée
 La personnalité s’exprime dans l’interaction de l’individu
avec son environnement = nécessité d’une bonne
connaissance du contexte (médical, social, affectif,
familial,…)
 Personnalité réputée stable et durable dans le temps = les
aménagements possibles dépendent de l’engagement du
patient dans un travail psychothérapeutique (dynamique
de changement)
 Les traitements médicamenteux doivent cibler certains
symptômes, et sont de prescription limitée dans le temps

21. Etapes de la prise en charge
(1)
 Importance de détailler l’histoire de vie
du sujet et l’anamnèse des troubles
• Biographie, mode de vie, critères de qualité
de vie, objectifs personnels, aspirations…
• Recherche de facteur favorisant une
décompensation symptomatique
• Antécédents psychiatriques personnels ou
familiaux
• Pathologies médicales associées,
traitements en cours

22. Etapes de la prise en charge
(2)
 Recherche et traitement d’une pathologie
psychiatrique associée
• Episode dépressif évolutif
• Trouble bipolaire
• Syndrome délirant ou hallucinatoire
• Trouble anxieux
• PTSD
• Addictions

23. Etapes de la prise en charge
(3)
 Evaluation du risque suicidaire
• Poser systématiquement la question de
l’existence ou non d’IDS
• Echelle RUD :
 Risque : basé sur l’existence de FR validés
statistiquement (célibat, chômage, sexe
masculin, atcd psychiatrique ou de TS, alcool,
perte ou changement d’environnement récent,
…)
 Urgence : existence d’un scénario ou d’une
date fixée
 Danger : létalité et accessibilité des moyen pour
un scénario donné

24. Etapes de la prise en charge
(4)
 Evaluer l’indication d’une hospitalisation en
psychiatrie
• Pathologie psychiatrique évolutive justifiant une
hospitalisation
• Mises en danger itératives
• Perte d’autonomie
 Tout en privilégiant toujours une prise en
charge ambulatoire libérale ou de secteur
avec suivi psychothérapeutique individuel et
bien souvent familial

25. Etapes de la prise en charge
(5)
 Si besoin, et en dernier recours, évoquer
l’intérêt d’une prescription médicamenteuse
 Peu d’indications validées, donc traitement
surtout symptomatique et de courte durée :
• Anxioytique si anxiété, hypnotique si trouble du
sommeil
• Et pour limiter l’impulsivité, quelques traitements
ont prouvé leur efficacité : AD ISRS,
thymorégulateurs, antipsychotiques atypiques.