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Cat ulcères

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cat ulceres

Publié dans : Santé & Médecine
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Cat ulcères

  1. 1. Ne plus subir les plaies Hervé Maillard Service de Dermatologie CH Le Mans FMC LE BAILLEUL 13/09/16
  2. 2. Ulcères de jambes •  Un véritable problème de santé publique. Ulcère veineux: – 0,4% des patients entre 60 et 70 ans – 2% des plus de 80 ans •  Place du Dermatologue
  3. 3. 1.  Nécessité d’un diagnostic précis 2.  Le traitement de la cause. Les recommandations HAS 3.  Anticiper et traiter la douleur 4.  S’aider des pansements modernes 5.  Lorsque la plaie persiste, malgré une prise en charge adaptée… -  Qu’est ce qu’une plaie qui ne cicatrise pas? -  S’aider des pansements modernes - « Booster » les plaies (hors pansements) - Les méthodes de détersion
  4. 4. Décrêt fev 2003: Soins et surveillance d'ulcères cutanés chroniques=rôle propre de l’IDE 13 Avril 2007: prescription infirmière
  5. 5. 1.Nécessité d’un diagnostic précis
  6. 6. 1 : Nécessité d’un diagnostic précis •  S’agit-il bien d’un ulcère vasculaire? •  Si oui, quelle est la cause de cet ulcère vasculaire? •  Mais si ce n’était pas un ulcère vasculaire?
  7. 7. S’agit il bien d’un ulcère, et si oui, d’un ulcère vasculaire? Un ulcère est une plaie chronique, évoluant depuis au moins 4 à 6 semaines Dans les pays industrialisés, 90% des ulcères des MI sont d’origine vasculaire: - essentiellement veineux (40 à 60 % des cas) - artériels purs (10 à 30%des cas) - de plus en plus fréquemment mixtes : augmentent avec l’âge et après 80 ans, 50% des malades ont une participation artérielle - fréquence de l’angiodermite nécrotique
  8. 8. Ulcère veineux •  Terrain : –  Femme > homme –  Obèse dans 1/3 des cas •  Aspect de la plaie : –  Grande taille, péri-malléolaire, contours découpés –  Fond fibrineux, sale –  Peu douloureux en dehors des soins –  Peau péri-ulcéreuse : lymphœdème, dermite ocre, atrophie blanche, varices sous-jacentes, eczéma –  Pouls périphériques présents (mais œdème…)
  9. 9. Ulcère artériel •  Terrain : –  Homme >femme, –  Tabagique, hypertendu … •  Aspect de la plaie : –  Petite taille, suspendu ou dessus du pied –  Contours nets, fond propre, creusant –  Douloureux, même en-dehors des soins –  Peau péri-ulcéreuse : pâle, atrophique –  Claudication intermittente, douleurs de décubitus –  Pouls périphériques absents
  10. 10. Angiodermite nécrotique •  Terrain : –  femme > 60 ans (80 % des cas) –  HTA (90 % des cas), même équilibrée –  Diabète 1/3 des cas •  Aspect de la plaie : –  Face antéro-externe ou postérieure de jambe –  Début brutal, post-traumatique –  Ulcération superficielle progressive, bords purpuriques, « déchiquetés », liseret livédoïde périphérique –  Ulcération douloureuse –  Pas d’exposition tendineuse ou osseuse –  Pouls périphériques présents
  11. 11. Mais savoir penser à une cause rare, non vasculaire, d’ulcère Lorsque le patient est jeune, la symptomatologie inhabituelle… Lorsque le bilan habituel (clinique, prise des pressions, écho-doppler…) est négatif Et surtout, lorsque l’évolution n’est pas favorable sous traitement bien conduit (pansement adapté et compression bien posée en cas de suspicion d’ulcère veineux) ou l’aggravation beaucoup trop rapide
  12. 12. Les 10 questions à se poser pour éliminer une plaie non vasculaire (Pr Alain Dupuy, 4èmes JAPC Vitré 2012) 1 Age du patient 2 Voyage récent 3 Maladie chronique? 4 Traumatisme déclenchant 5 Progression rapide 6 (Topographie) 7 Nombre 8 Bordure 9 Bourgeonnement 10 Forme « Quelque chose d’inhabituel »
  13. 13. Leishmaniose au retour du Maroc
  14. 14. Pyoderma gangrenosum
  15. 15. Pyoderma gangrenosum
  16. 16. Nécrobiose lipoidique
  17. 17. Pemphigoïde Bulleuse
  18. 18. Ulcère à l’Hydréa
  19. 19. Ulcères médicamenteux •  Ulcères à l’Hydréa® : –  Médicament utilisé au long cours, dans le traitement des syndromes myéloprol;ifératifs –  Toxicité cumulative –  Ulcères superficiels, très douloureux, plutôt aux malléoles et dos des orteils associés à d’autres signes (kératoses actiniques multiples, pseudo dermatomyosite) –  Régressent à l’arrêt du médicaments •  Plus rarement : –  ulcère au nicorandil (Ikoren®, Adancor® ) qui donne plutôt des aphtes ou des ulcérations génitales –  Ulcères des thérapies ciblées en cancérologie, comme certains anti- angiogénique (Sutent ® ) Interroger le patient sur ses ATCD et ses traitements en cours
  20. 20. Pustulose érosive
  21. 21. Pustulose érosive des MI •  Entité de description récente et discutée ; évocateur quand multiples pustules (mais parfois seulement des érosions) plutôt au tiers moyen de jambe, parfois bilatérales •  Pas de signe spécifique : diagnostic d’élimination sur faisceau d’arguments •  Il s’agit souvent de femmes âgées, ayant une insuffisance veineuse ancienne, ou une atrophie cutanée •  Des traumatismes pourraient la favoriser (compression, greffe…) et les pansements occlusifs •  Traitement : corticothérapie locale forte ; tacrolimus? •  Wantz M et al Ann Dermatol Venereol 2011, 138, 93-9.
  22. 22. Photos : Dr Géraldine Perceau CHU Reims JDP 2012
  23. 23. Photos : Dr Géraldine Perceau CHU Reims JDP 2012
  24. 24. Carcinome Basocellulaire
  25. 25. Quelques causes non vasculaires d’ulcères de jambe Infectieuses : - Bactériennes : MBK atypique (ulcerans) ; BG – chez l’immunodéprimé - mycologique : cryptococcose immunodéprimé - leishmaniose chez le voyageur… Maladies inflammatoires cutanées : vascularite, DBAI Pyoderma gangrenosum Médicamenteuses : ulcères à l’Hydréa, au nicorandil Maladies génétiques : déficit en prolidase, Klinefelter… Cancer : d’emblée (basocellulaire), secondaire (épidermoïde sur ulcère ancien) « faux ulcères » : dermite de stase et eczéma (ulcérations), pustulose érosive des MI Pathomimie…
  26. 26. Complications •  eczéma de contact •  chronicité et récidive •  calcifications •  surinfection •  dégénérescence carcinomateuse
  27. 27. •  Plus de 10 % des ulcères chroniques sont une tumeur maligne dans des biopsies systématiques –  Carcinomes épidermoïdes, basocellulaires –  Mélanome –  léiomyosarcome •  Senet P, Combemale P, Debure C, Baudot N, Machet L, Aout M, et al. Malignancy and chronic leg ulcers: the value of systematic wound biopsies: a prospective, multicenter, cross-sectional study. Arch Dermatol. 2012 Jun;148(6): 704–8.
  28. 28. En conclusion, devant un UDJ : Ce qui est nécessaire. • Bilan vasculaire ++++ Écho doppler veineux des membres inférieurs (recherche reflux et/ou obstruction) ; Écho doppler artériel ou angio-IRM des membres inférieurs avec prise des pressions distales (IPS) ; Artériographie en milieu spécialisé indispensable si ischémie critique ou mauvaise évolution locale d ’un ulcère artériel ou mixte • Bilan des facteurs de risque associés Ce qui parfois utile : - Bilan nutritionnel minimal (CRP, albuminémie, hémoglobinémie, Vitamine C) - biopsie Ce qui est rarement utile. Prélèvement bactériologique de surface (écouvillon)… Sauf pour connaître la flore hospitalière
  29. 29. Facteurs pronostiques de cicatrisation
  30. 30. Dynamique de la cicatrisation Il existe des « Cicatriseurs lents » > 20 semaines « Cicatriseurs rapides ou lents » : étude de 230 patients porteurs d’ulcères de jambe, avec 2 groupes, un cicatrisant en moins de 20 semaines, l’autre en plus de 30 semaines…
  31. 31. Facteurs « liés à l’ulcère » : •  Etude de Margolis: facteurs pronostiques –  1 point ulcère >10 cm2 –  1 point ulcère > 1 an •  Taux de cicatrisation (24 semaines) –  Σ= 0  66% de cicatrisation –  Σ= 1  50 % –  Σ= 2  33 % Margolis Wound rep reg 2004; 12: 163-8
  32. 32. Cicatrisation des ulcères veineux Chaby G, Senet P, Ganry O, Caudron A, Thuillier D, Debure C, et al. Prognostic factors associated with healing of venous leg ulcers: a multicentre, prospective, cohort study. Br J Dermatol. 2013 Nov;169(5):1106–13. Dépend de : •  Eveinage •  Compliance à la compression veineuse •  Pourcentage de réduction de la taille de l’ulcère à S4 •  Ankylose tibiotarsienne
  33. 33. Traitement de la cause Distinguer l’origine veineuse et l’origine artérielle
  34. 34. Nouvelles recommandations 2006 Il est recommandé de mesurer l’IPS chez tout patient présentant un ulcère des membres inférieurs car cette mesure simple permet : - De rechercher une AOMI associée susceptible d’expliquer ou aggraver l’ulcère - D’adapter la compression
  35. 35. Indice de Pression Systolique •  Nécessite un doppler sono (8 à 10 Mhz) •  Pression syst cheville/pression syst brachiale •  Si IPS entre 0,9 et 1,3 = ulcère veineux pur •  Si IPS entre 0,7 et 0,9 = ulcère mixte •  Si IPS > 1,3 = médiacalcose: doppler artériel recommandé •  Si IPS < 0,9: doppler artériel recommandé •  Cotation CCAM: EQQM006 (environ 25 euros)
  36. 36. La compression •  Compression à haut niveau si IPS entre 0,8 et 1,3 •  Une pression entre 30 et 40 mmHg à la cheville doit être obtenue •  Pas de différence d’efficacité mise en évidence entre les bandes et les bas
  37. 37. Ulcère/compression – Elle permet l’amélioration de la vidange musculaire, à l’exercice, par réduction des reflux des perforantes (recommandations HAS 2006) – Elle favorise la diminution de la douleur liée à l’ulcère (Registered Nurses Association of Ontario. Assessment and management of venous leg ulcers. Ontario: RNAO; 2004). – Elle est nécessaire à la cicatrisation de l’ulcère veineux (Health Force Initiative Europe. Recommandations pour le traitement ambulatoire des ulcères de jambe d'origine veineuse ou artério-veineuse 1999. <http://www.cnhfi.org/RTA/ UJ-T.htm)
  38. 38. Les bandes de compression règles de prescription – 1. Nom de la bande – 2. Force de compression : N° 16 (légère), 17 ou 17+ (moyenne), 18 (forte) – 3. Longueur de la bande : 2, 3, 4, 5 mètres – 4. Largeur de la bande : 8 cm, 10 cm
  39. 39. Recommandations 2006 du traitement de l’ulcère de jambe veineux : • Favoriser les compressions multicouches à haut niveau de pression “...plus efficaces que les bandages monocouches...” “...une compression stable tout au long de la journée...” “...assure une bonne observance...”
  40. 40. Bande vs bandage multicouche Le multicouche assure un gradient de pression dégressif de la cheville au genou plus efficace Sur 477 ulcères veineux de jambe – Traités par protocoles usuels (pansements, bandes existantes) : •  Taux de cicatrisation de 22% en 12 semaines – Avec bandage multicouche et ateliers de pose: •  Taux de cicatrisation de 69% en 12 semaines •  Budget économisé : 250 000 £ soit 408 750 € *étude Moffatt, Charing Cross Hospital
  41. 41. PROFORE®
  42. 42. - Aussi efficace que Profore Lazareth I, Moffatt C, Dissemond J, Lesne Padieu AS, Truchetet F, Beissert S, et al. Efficacy of two compression systems in the management of VLUs: results of a European RCT. J Wound Care. 2012 Nov; 21(11):553–554
  43. 43. Nouvelles recommandations Sept 2010
  44. 44. Classification CEAP (clinique-étiologique- anatomique-pysiopathologique) •  C0: douleur, lourdeur de jambes, prurit, sensation d’œdème vespéral •  C1: télangiectasies, varices réticulaires •  C2: varices de 3 mm de diamètre •  C3: œdème chronique •  C4: troubles trophique d’origine veineuse –  C4a: pigmentation, eczéma veineux –  C4b: Lipodermatosclérose, hypodermite veineuse, atrophie blanche •  C5: ulcère cicatrisé •  C6: ulcère ouvert
  45. 45. E pour la classification étiologique où l’on retient les qualifications suivantes : C pour congénital P pour primaire S pour secondaire A pour la répartition anatomique suivant le secteur intéressé : S pour superficiel D pour profond (deep) P pour perforantes (ces lésions peuvent intéresser un seul ou plusieurs secteurs) P pour le mécanisme physiopathologique responsable : R pour reflux O pour obstruction (ces deux mécanismes peuvent être isolés ou associés)
  46. 46. •  CLASSES DE CONTENTION PAR BAS ET INDICATIONS pression indication Classe I 10 - 15 mm Hg Insuffisance veineuse Fonctionnelle Varices débutantes Classe II 16 - 20 mmHg Insuffisance Veineuse superficielle Varices constituées de petit calibre Prévention des phlébites Grossesse Classe III 20 - 25 mmHg Insuffisance Veineuse sévères Troubles trophiques cutanés Thrombose veineuse profonde Maladie post phlébitique Classe IV >36 mmHg Lymphoedème
  47. 47. •  Les forces de 2 bas superposés s’additionnent
  48. 48. •  PRESCRIPTEURS AUTORISÉS Outre les médecins, les professionnels autorisés à prescrire des dispositifs de compression médicale sont : - les infirmiers (arrêté du 13/04/2007) : lorsqu’ils agissent pendant la durée d’une prescription médicale d’une série d’actes infirmiers et dans le cadre de l’exercice de leur compétence, les infirmiers sont autorisés à prescrire aux patients : - certains articles pour pansement dont les « sparadraps élastique ounon élastique » et les « bandes de crêpe et de maintien : coton, laine, extensible », sauf en cas d’indication contraire du médecin ; - des « bas de contention » dans le cadre d’un renouvellement à l’identique et sous réserve d’une information du médecin traitant désigné par leur patient.
  49. 49. Ulcère artériel
  50. 50. Les examens complémentaires
  51. 51. Traitement des ulcères artériels •  Favoriser la marche •  Traiter l’ischémie critique: vaodilatateurs IV – Fonzylane – Iloprost: Ilomédine (permet d’éviter des amputations)
  52. 52. Traitement des ulcères artériels Traitement chirurgical – Angioplastie – Pontage artériel: nécessite la prise de veines autologues
  53. 53. 3 . Anticiper et traiter la douleur
  54. 54. 3: Anticiper et traiter la douleur La réfection du pansement de l’ulcère est souvent un moment redouté par le patient, car douloureux Anticiper le traitement de la douleur est indispensable pour réaliser une détersion efficace et appliquer une compression optimale
  55. 55. Pourquoi un ulcère est il douloureux? inflammation et infection, atteinte nerveuse, douleur psychologique, douleur pendant les soins… Quels sont les ulcères douloureux? - essentiellement, ulcères artériels et angiodermite nécrotique - mais aussi parfois ulcères veineux (plus de 70% des cas : Charles H ; J Tissu Viability, 2002 ) Comment évaluer la douleur? échelles d’auto-évaluation (EVA, échelles numériques, échelle verbale simple) validées, rapides à faire et permettant des mesures répétées
  56. 56. Approche médicamenteuse de la douleur de fond - l’utilisation d’antalgiques en traitement de fond est nécessaire chez certains patients - respect des 3 paliers de l’OMS (paracétamol et AINS ; codéine et tramadol ; opiacés) - sauf si douleur intense (EVA>6/10) : passer directement au palier 3 ; prévoir des inter-doses ; associer des laxatifs… Approche non médicamenteuse de la douleur avant le soin : « Distraction » : environnement calme, radio, discuter avec le patient, installation confortable, hypnose…
  57. 57. La douleur pendant les soins : - une pré-médication avec un morphinique d’action rapide est souvent utilisée (Actiskenan 1 h avant) - une anesthésie locale peut être nécessaire surtout en cas de détersion : crème EMLA appliquée 1 h avant (les soignants ont souvent recours hors AMM à la xylocaïne spray ou gel, qui agit en 20 mn) - MEOPA (à l’hôpital) - limiter la douleur à la dépose du pansement ( humidifier) et au nettoyage (doux, eau et savon…) - emploi de pansements peu adhérents : interfaces, pansements hydrocellulaires siliconés
  58. 58. La douleur pendant les soins (suite): - hydrocellulaire + ibuprofène (Biatain ibu contact) - gestion de la peau périlésionnelle : crèmes cicatrisantes, vaseline, cold cream et corticoïdes locaux en cas d’eczéma - électrostimulation…
  59. 59. •  Pendant et après le traitement étiologique, quel pansement prescrire?
  60. 60. 4.2 S’aider des pansements modernes
  61. 61. La cicatrisation en milieu humide Plaie sèche Jusqu’aux années 1960 1962 Travaux de WINTER environnement humide bénéfique sur la cicatrisation Aujourd’hui Plaie humide   Humidité favorable à la vie des cellules participant à la cicatrisation   Exsudats contient enzymes + protéines + facteurs de croissance Prévenir le risque infectieux
  62. 62. La colonisation bactérienne Toute plaie est colonisée La flore bactérienne, sauf excès, n’est pas délétère, voir même participe à la détersion. « Paix sur la plaie aux germes de bonne volonté » Raymond VILAIN Ni Antiseptiques Ni Antibiotiques locaux qui peuvent être dangereux sélection de germes résistants Abandon de l’usage systématique des antiseptiques Nettoyage des plaies au sérum physiologique Lavage à la seringue des fistules et décollements Favoriser les douches, brancards douche
  63. 63. La cicatrisation dirigée Suivant ces 2 principes : 1.  Contrôler l’excès d’eau quand il y en a trop Ou Apporter de l’eau si la plaie est trop sèche 2.  Respecter l’écosystème bactérien de la plaie sans laisser se développer une infection. « Mettre le bon pansement au bon moment »
  64. 64. PANSEMENTS AU CHARBON HYDROGELS PANSEMENTS TRANSPARENTS ADHESIFS ALGINATES + CMC ALGINATES FIBRES A HAUT POUVOIR D’ABSORPTION HYDROCELLULAIRES INTERFACES HYDROCOLLOÏDES PANSEMENTS A LA SULFADIAZINE ARGENTIQUE PANSEMENTS VASELINES PANSEMENTS ANTIMICROBIENS CONTRE-INDICATIONS INDICATIONS COMPOSITION PROPRIETES FREQUENCE DE RENOUVELLEMENT et éventuellement quelques spécificités concernant la pose PRECAUTIONS D’EMPLOI
  65. 65. TYPES DE REMBOURSEMENT CATEGORIE SOUS NOM DE MARQUE (NDM) Tous les produits de la famille Produit reconnu : • Innovant • Ayant une spécificité par rapport aux autres produits de sa catégorie (avec preuves cliniques) Nom de marque sur LPP Tarif de remboursement identiques Tarif plus élevé vs catégorie Proposés par HAS et décidé par le Ministère de la Santé • Consensus d’experts Tarif de base de prise en charge = prix limite de vente Remboursement par la sécurité sociale à 60 % de ce tarif sauf si prescription du pansement en lien avec une ALD (prise en charge de 100%)96  
  66. 66. REMBOURSEMENT DES PANSEMENTS : En pratique Par catégorie Sous nom de marque nom de la catégorie le nom de marque du produitnom du pansement Obligation de délivrance du Produit prescrit Possibilité de délivrance de tout produit appartenant à la même catégorie NB : Pas de droit de substitution en matière de DM car pas de produits génériques au sens pharmaceutique du terme!! Obligation d’inscrirePossibilité d’inscrire
  67. 67. Aucun pansement ne remplace la détersion mécanique (bistouri, curette, ciseaux, douche, irrigation) La phase de détersion   Plaie sèche  hydrogel
  68. 68. HYDROGELS Gels composés surtout d’eau (70 à 90%) gélifiée par différentes substances (CMC, Alginate de Ca, Pectine) Humidifiant par relarguage de l’eau   Ramollissent les plaques de nécroses   Détersion des plaies fibrineuses sèches   Plaie exsudative   Stades 4 distaux dans l’AOMI   Fistules
  69. 69. HYDROGELS   Nécroses noire sèche  scarification avant l’application   Étaler le gel sur la plaie en couche de 5mm d’épaisseur   Recouvrir d’un pansement secondaire non absorbant (Film polyuréthane, hydrocolloïde mince, interface)   Laisser en place 24 à 48h. Aux risques de macération de la peau périphérique en cas d’excès d’humidité
  70. 70. HYDROGELS   en gel : - Duoderm hydrogel (Convatec) -  Askina gel (B.Braun) -  Urgo Hydrogel (Urgo) -  Purilon gel (Coloplast) -  Intrasite gel (Smith&Nephew) -  Nu-gel (Systagenix)   compresses imprégnées : Intrasite Conformable   en plaque : - Nu-gel (Systagenix)) - Suprasorb (Lohmann Rausher) Remboursement sous nom de catégorie
  71. 71. IRRIGO-ABSORBANTS : HYDROCLEAN ACTIVE (HARTMANN) Pansement à base de solution de Ringer Renouvellement quotidien Remboursement sur la catégorie Hydrogel
  72. 72. Hydroclean®
  73. 73. Aucun pansement ne remplace la détersion mécanique (bistouri, curette, ciseaux, douchette,) La phase de détersion   Plaie sèche  hydrogel, irrigo-absorbant   Plaie exsudative  alginate ± CMC
  74. 74. Fibres d’alginates extraites d’algues brunes + /- particules hydrocolloïdes pures (CMC) • Très absorbants : 10 à 15 fois leur poids •  Favorisent la détersion •  Activité anti-infectieuse •  Activité hémostatique   Plaie exsudative superficielle ou profonde   Plaie hémorragique   Plaie infectée   Plaie sèche ALGINATES
  75. 75. ALGINATES   Dans certaines situations, humidifier le pansement au sérum physiologique : - plaie hémorragique - plaie peu exsudative - lors du retrait   Renouvellement : -  plaie exsudative ou infectée : tous les jours, -  à saturation : maximum 3 jours  Algisite (Smith&Nephew)   Askina Sorb (B.Braun)   Biatain Seasorb (Coloplast)   Urgosorb (Urgo)  Melgisorb ( Molnlycke) Remboursement sous nom de catégorie
  76. 76. ALGINATE DE CALCIUM PUR - hémostatique - plaie chirurgicale et cavitaire - méchage endonasal Renouvellement : - plaie exsudative, infectée, hémorragique : tous les jours, - à saturation : maximum 2 jours   Algostéril compresse, mèche ronde ou plate (Brothier) Remboursement sous nom de marque
  77. 77. Aucun pansement ne remplace la détersion mécanique (bistouri, curette, ciseaux, douchette, compresse sèche) La phase de détersion   Plaie sèche  hydrogel   Plaie exsudative  alginate ± CMC  Fibres à haut pouvoir absorbant
  78. 78. FIBRES A HAUT POUVOIR ABSORBANT •  forte capacité d’absorption : 30 fois son poids •  maintien d’un milieu humide   plaies très exsudatives superficielles ou profondes   plaie sèche
  79. 79. 113 •  Aquacel Extra (Convatec) •  Fibres de carboxyméthylcellulose (CMC de sodium) •  Forme compresse ou mèche tramée •  Pansement très absorbant, non adhérent, bactériostatique, se transforme en gel •  Tous les stades de la plaie très exsudative •  Remboursement sur catégorie fibres à haut pouvoir d’absorption FIBRES A HAUT POUVOIR ABSORBANT
  80. 80.   Ne pas humidifier avant l’application   Appliquer la compresse en débordant légèrement (diffusion verticale)   Renouvellement en fonction de l’abondance de l’exsudat : 1 à 2 jours.  Odeur nauséabonde et aspect purulent (présence de CMC)   Aquacel (Convatec)
  81. 81. •  Release Control (Acelity) •  Alginate renforcé •  Forme compresses et mèche •  Plaies très exsudatives en phase de détersion •  Remboursement catégorie des alginates 115 PANSEMENT A HAUT POUVOIR ABSORBANT
  82. 82. •  Urgoclean (Urgo) •  Fibres de polyacrylate •  Forme compresse et mèche •  Plaies très exsudatives en phase de détersion •  Remboursement sous nom de marque 116 PANSEMENT A HAUT POUVOIR ABSORBANT
  83. 83. 117 –  Recouvrir d’un pansement secondaire –  Changer tous les 1 à 2 jours en fonction de l’exsudat PANSEMENT A HAUT POUVOIR ABSORBANT
  84. 84. •  Mextra superabsorbent (Molnlycke) stérile •  Resposorb Plus (Hartmann) •  Dry Max ( Inrsa) (absorption de 100 à 760ml selon la taille) •  Tegaderm Superabsorber (3M) •  Remboursement catégorie hydrocellulaire 118 PANSEMENT SUPER- ABSORBANT
  85. 85. La phase de bourgeonnement   phase de cicatrisation dermique   protéger ++ le lit de la plaie avec des soins doux.   Plaie peu exsudative  interface
  86. 86. INTERFACES ET PANSEMENTS VASELINES interface  plaque synthétique +/- à maillage pansement vaseliné  plaque à mailles larges de substance grasse neutre •  Conservent l’humidité sans l’absorber •  Aérés : permettent le drainage des exsudats •  Évite l’adhérence (interfaces)   Sites donneurs de greffe   Brûlures superficielles   Plaies peu exsudatives en fin de cicatrisation Interface  bourgeonnement, épidermisation Pansement vaseliné  uniquement en fin d’épidermisation
  87. 87. Renouvellement : Pansements vaselinés : tous les 2 jours maxi Interfaces : jusque 4 jours  Pansement vaseliné : mailles larges  risque d’arrachage des bourgeons charnus avec saignements lors des changements de pansements et douleurs = à réserver aux plaies en fin d’épidermisation   Pansement vaseliné : - Jelonet (Smith&Nephew) - Vaselitulle (Solvay) - Adaptic (Acelity)   Interfaces : - Urgotul (Urgo) - Physiotulle (Coloplast) - Mepitel (Mölnlycke) Remboursement selon la catégorie : pansement vaseliné ou interface INTERFACES ET PANSEMENTS VASELINES
  88. 88. La phase de bourgeonnement   phase de cicatrisation dermique   protéger ++ le lit de la plaie avec des soins doux.   Plaie peu exsudative  interface   Plaie exsudative  hydrocellulaire
  89. 89. HYDROCELLULAIRES Pansements totalement synthétiques constitués principalement de polyuréthane. •  Maintien d’un milieu humide •  Absorbant (10 fois son poids) •  Drainage des exsudats avec un moindre risque de macération des berges •  N’émettent pas d’odeur. Plaies exsudatives en phase de bourgeonnement et d’épidermisation
  90. 90.  Plaies nécrotiques  Plaies sèches  Plaies infectées HYDROCELLULAIRES   Ne pas humidifier le pansement lors de la pose  Appliquer le pansement sur la plaie en débordant de 2 à 3 cm sur les berges   peau périphérique fragile ou greffe  non adhésif + pansement secondaire   peau péri lésionnelle saine  adhésif   plaies profondes  plaque pliable et découpable  Renouvellement du pansement à saturation : 2 à 5 jours 
  91. 91. Hydrocellulaires adhésifs : Allevyn (Smith and Nephew) Askina transorbent (B.Braun) Biatain (Coloplast) UrgoTul Absorb Border(Urgo) PermaFoam comfort (Hartmann) Hydrotac Comfort (Hartmann) Tielle (Acelity) Suprasorb P (LR) Hydrocellulaires non-adhésifs : Allevyn non adhésif Askina Foam Askina Thinsite (fin) Biatain non adhésif UrgoTul Absorb (interface lipidocolloïde CMC +vaseline) Permafoam Hydrotac Tielle S Suprasorb P non adhésif
  92. 92. Les hydrocellulaires siliconés •  Biatain Silicone (Coloplast) Biatain Silicone Lite (Coloplast) •  Aquacel Foam (adhésif et non adhésif) (Convatec) •  Askina DresSil et DresSil Border (B Braun) •  Allevyn Gentle, Border, Lite, Multisite, oval, Heel, sacrum, Life (Smith and Nephew) •  Mepilex Border (Molnlycke),EM, Flex, sacrum, talon •  Urgotul foam-border (Urgo) Remboursement sur catégorie des hydrocellulaires
  93. 93. La phase de bourgeonnement   phase de cicatrisation dermique   protéger ++ le lit de la plaie avec des soins doux.   Plaie peu exsudative  interface   Plaie exsudative  hydrocellulaire  alginate +/- CMC
  94. 94. La phase de bourgeonnement   phase de cicatrisation dermique   protéger ++ le lit de la plaie avec des soins doux.   Plaie peu exsudative  interface   Plaie exsudative  hydrocellulaire  alginate +/- CMC   Plaie avec retard de cicatrisation   Pansement anti-protéases
  95. 95. PANSEMENTS ANTI-PROTEASES Promogran ® : cellulose oxydée régénérée + collagène Urgostart® : Pansement constitué d’une compresse de polyuréthane et d’une interface imprégnée d’un inhibiteur des metallo-protéases matricielles (NOSF) Inhibiteurs des protéases présentes en excès dans les plaies chroniques, dégradant de manière trop importante et trop prolongée les composants du derme, mais aussi les facteurs de croissance, freinant ainsi la stimulation des cellules impliquées dans la cicatrisation.   plaies avec retard de cicatrisation
  96. 96. PANSEMENTS ANTI-PROTEASES   plaie infectée   Urgostart ® : Forme interface ou hydrocellulaire Renouvellement : tous les 2 à 4 jours Remboursement sous nom de marque   Promogran ®: Renouvellement tous les 3 jours
  97. 97. La phase de bourgeonnement   phase de cicatrisation dermique   protéger ++ le lit de la plaie avec des soins doux.   Plaie peu exsudative  interface   Plaie exsudative  hydrocellulaire  alginate +/- CMC   Plaie avec retard de cicatrisation   Pst avec inhibiteur des métallo protéases   Acide hyaluronique
  98. 98. Compresse de gaze de coton imprégnée d’acide hyaluronique Acide hyaluronique : composant principal de la matrice extra-cellulaire du derme  facilite la migration des fibroblastes et kératinocytes = accélère la cicatrisation PANSEMENTS A L’ACIDE HYALURONIQUE   Phases de bourgeonnement à épidermisation   Recouvrir d’un pansement secondaire (compresse + sparadrap extensible non tissé)   Renouvellement : tous les jours   Plaie infectée
  99. 99. PANSEMENTS A L’ACIDE HYALURONIQUE Effidia (Acelity) Ialuset (Genevrier) Prescription et remboursement sous nom de marque
  100. 100. Nouveauté: hydrocellulaire à l’ac hyaluronique Ce pansement est indiqué dans la prise en charge des plaies aiguës et chroniques faiblement exsudatives, de la phase de bourgeonnement à la phase d'épidermisation. Trois dimensions sont disponibles : 8 cm x 8 cm, 10 cm x 12 cm et 10 cm x 20 cm. Les pansements IALUSET FINE BORDER sont inscrits sur la LPPR et remboursables à 60 % dès la phase de bourgeonnement.
  101. 101. Ac hyaluronique •  Crème •  Tulle imprégné •  Hydrocolloide: Ialuset hydro •  Hydrocellulaire: Ialuset fine border
  102. 102. Les plaies hyperbourgeonnantes   fabrication excessive de tissus sous-cutanés empêchant la cicatrisation finale   aplanir le bourgeonnement  Bourgeons isolés  Crayon au nitrate d’argent  Zone étendue Corticoïde crème + Interface
  103. 103. Inhibe la multiplication cellulaire CORTICOÏDE Crème Plaie hyperbourgeonnante   Appliquer sur la zone hyperbourgeonnante   Appliquer une interface   Renouvellement: tous les jours (maxi 10 jours)   Allergie Bethamethasone DIPROSONE® TRIDESONIT®
  104. 104. La phase d’épidermisation   phase de cicatrisation épidermique,   protéger la plaie ++ car site fragile   Pansements vaselinés ou interfaces   Hydrocellulaires   Acide hyaluronique   Hydrocolloïdes
  105. 105. HYDROCOLLOIDES Essentiellement carboxyméthylcellulose (CMC) +/- associée à de la gélatine de porc, pectine Recouvert d’un film de polyuréthane. •  Maintien d’un milieu humide •  Absorption lente et relativement modérée (3 fois son poids). Plaies peu exsudatives à la phase d’épidermisation
  106. 106.   Nécroses sèches   AOMI   Plaies infectées HYDROCOLLOIDES   Appliquer le pansement sur la plaie en débordant de 3 cm sur les berges   plaies superficielles  formes minces   plaies plus profondes  formes épaisses   Renouvellement : changement à saturation : tous les 2 à 5 jours   Se transforme en gel malodorant : « pus like »   Risque de macération des berges   Rares cas d’allergies liés à l’adhésif (colophane) 
  107. 107. HYDROCOLLOIDES   Algoplaque (Urgo)   Askina hydro(B.Braun)   Comfeel Plus (Coloplast)   Duoderm EM (Convatec)   Hydrocoll (hartmann)   Ialuset hydro (Genevrier) Remboursement sur catégorie des hydrocolloïdes
  108. 108. 146 Mode d’emploi pour le talon
  109. 109. La phase d’épidermisation   phase de cicatrisation épidermique,   protéger la plaie ++ car site fragile   Tulles gras ou interfaces   Hydrocellulaires   Ac hyaluronique   Hydrocolloïdes   Films semi-perméables
  110. 110. Film de polyuréthane transparent •  Contrôle visuel • Semi-perméable : perméable aux échanges gazeux + imperméable aux liquides et aux bactéries. •  Non absorbant •  Pouvoir adhésif élevé.  Plaie superficielle peu ou pas exsudative en FIN EPIDERMISATION   Protection physique contre les frottements (escarre stade 1), les souillures  Pansement secondaire  Fixation des cathéters centraux et des voies veineuses. FILMS SEMI-PERMEABLES
  111. 111. FILMS SEMI-PERMEABLES Mefilm ( Mölnlycke) Opsite (Smith&Nephew) Tégaderm (3M) Dermafilm (Vygon) Hydrofilm (Hartmann) Tetrafilm (Tetra Médical) Hypafix transparent (BSN) Suprasorb F (Lohmann Rauscher) Non remboursés
  112. 112. Les plaies infectées La présence de bactéries n’est pas un critère d’infection : les plaies chroniques sont toujours contaminées. se baser avant tout sur : Les signes cliniques de l’infection : Chaleur, douleur, rougeur, oedème + - La présence de pus -  Une odeur désagréable -  L’augmentation de la production d’exsudat -  La douleur qui s’intensifie -  Le tissu de granulation qui change d’aspect
  113. 113. Les plaies infectées   Augmentation de la fréquence des pansements  tous les jours   Pas de pansements occlusifs   Alginates purs   Pansements à l’argent
  114. 114.   Activité anti-bactérienne à large spectre   Plaie infectée ou à risque infectieux   Brûlures   Allergie aux sulfamides ou Ag, IRM PANSEMENTS A L’ARGENT Arrêté du 10/12/2012 : Depuis le 01/04/2013 inscription obligatoire, sous nom de marque, pour le maintien du remboursement des pansements contenant des substances ajoutées
  115. 115. Seuls les pansements de la gamme URGO sont inscrits sous nom de marque : - UrgoTul Ag, lite, lite border - UrgoCell Ag, border Remboursement sous nom de marque
  116. 116. Disponible au CHM Non remboursé en ville
  117. 117. 156 PANSEMENTS À BASE DE SULFADIAZINE D’ARGENT •  Association d’un sulfamide et d’argent Forme crème : Flammazine indications : brûlures et plaies infectées appliquer en couche de 2 à 3mm, renouveler une fois par jour remboursement à 15%
  118. 118. 157 PANSEMENTS À BASE DE SULFADIAZINE D’ARGENT IALUSET SAg :acide hyaluronique + Sag Pansement à renouveler 2x/j -  Brûlure du 2ème degré superficiel ou profond Remboursement sous nom de marque
  119. 119. 158 Les plaies infectées   Augmentation de la fréquence des pansements  tous les jours   Pas de pansements occlusifs.   Alginates   Pansements à l’argent   Pansement antibactérien non pharmacologique
  120. 120. Pansement antibactérien non pharmacologique 159 Pansement enduit d’un dérivé d’acide gras hydrophobe, la plupart des bactéries et champignons expriment à leur surface une hydrophicité, ils sont captés par le pansement. La fréquence de renouvellement du pansement dépend du degré d’infection de la plaie : - plaies infectées : 1 fois par jour - plaies colonisées, contaminées : dépend de la quantité d’exsudat : tous les 2 à 3 jours - infections fongiques cutanées : chaque jour pendant environ 10 jours - Appliquer en contact direct avec la plaie - Ne pas associer à des produits gras (pommades, crèmes) inhibant l’action du pansement. - Remboursement SORBACT PANSEMENT ABSORBANT 10x20 10x10 et SORBACT PANSEMENT HYDROGEL 7,5x7,5 SORBACT (Iresa)
  121. 121. 160 •  Contrôlent les mauvaises odeurs présentes dans certaines plaies (nécrotiques, tumorales, infectées) •  Couche de charbon actif associée à un pansement absorbant Les plaies malodorantes Pansements au charbon
  122. 122. PANSEMENTS AU CHARBON Charbon végétal entouré de différentes structures parfois associé à l’argent Contrôle des odeurs  Plaie malodorante  Plaie infectée  Peut être utilisé comme pansement secondaire
  123. 123. PANSEMENTS AU CHARBON  plaie peu exsudative  humidifier au chlorure de sodium et/ou appliquer un pansement gras sur la plaie  plaie très exsudative  utiliser avec un pansement secondaire absorbant  Renouvellement : plaie infectée  tous les jours. Actisorb (Acelity) enveloppe de non tissé remboursé sous nom de marque Askina carbosorb (B Braun) remboursé sous nom de marque
  124. 124. 4-3 Comment « booster » une plaie (en dehors des pansements) 1.  Les autogreffes cutanées 2.  Les TPN 1.  VAC 2.  RENASYS 3.  Les méthodes de détersion 1.  L’hydrochirurgie 2.  La larvothérapie 3.  L’électrostimulation
  125. 125. La greffe de peau •  Une des techniques les plus utilisées pour les pertes de substances •  Autogreffe=technique de choix •  Un fragment de peau, prélevé de la zone donneuse, mis en place sur une zone receveuse vascularisée •  L’épaisseur conditionne les propriétés de le greffe
  126. 126. Les Objectifs •  Favoriser et accélérer le processus de cicatrisation •  Obtenir un effet antalgique
  127. 127. Indication principale: angiodermite nécrotique pour l’antalgie++
  128. 128. Les Techniques Greffe en filet Greffe en pastilles •  Anesthésie locale: Emla® crème pendant 2 heures sur la zone de prise de greffe + injection de xylocaïne si besoin
  129. 129. Greffe en pastilles •  Petits ilôts cutanés prélevés au bistouri ou avec une aiguille de Reverdin •  Avantages: peut être réalisée au lit du patient, en ambulatoire; chaque ilôt est une unité fonctionnelle (la nécrose d’un ilôt ne contamine pas les autres)
  130. 130. La greffe en pastilles
  131. 131. Les Techniques Le pansement du site de prélèvement: •  Pose d'un alginate ou •  Suture et pansement sec
  132. 132. Greffe de peau mince en filet – Ampligreffe de 1,5 à 6 fois la surface prélevée. Chaque maille s’épidermise en quelques jours. Résultat esthétique médiocre
  133. 133. La greffe en filet
  134. 134. Les Etapes Le pansement final est identique à chaque technique:
  135. 135. Système CelluTome™ L'unité de contrôle crée et régule le vide et le chauffage nécessaires au renflement des microdômes épidermiques La tête d'aspiration et le tube administrent le vide et la chaleur à partir de l'unité de contrôle Le boîtier de prélèvement maintient le renflement des microdômes pour le prélèvement. Un pansement 3M™ Tegaderm™ (référence catalogue : 1624W) est inséré dans le boîtier de prélèvement avant de prélever les microdômes. Le pansement sur lequel ont été prélevés les microdômes est ensuite appliqué au site receveur
  136. 136. Aperçu de la technologie 181   181 Système CelluTome™ •  Tête d'aspiration et unité de contrôle réutilisables •  Boîtier de prélèvement et pansement Tegaderm à usage unique Peu invasif •  Pression négative (‐400 à ‐500 mmHg) •  Chaleur (39°C à 41°C) Simple et automatisé •  Préparation minimale du site donneur (cuisse, mollet, ou bas du dos) •  30-45 minutes pour la création de microdômes sans effort clinique •  Facile à manipuler •  Répartition uniforme et orientation appropriée des greffons Indications •  Plaies, Vitiligo et potentiellement Mohs
  137. 137. Les microgreffes de tissu épidermique se forment à la jonction DE 1b Bords de la greffe 1c Couche cornée Couche granulaire Couche épineuse Couche basale Jonction DE Derme Ki67+ Microgreffe de tissu épidermique (100X) ©2013 KCI Licensing, Inc. Tous droits réservés. DSL#13-0286.SAWC (4/13) | 182| *  Données  enregistrées  de  KCI  -­‐  KCI.2013.Microdôme.01  
  138. 138. Technique du CELLUTOME™ •  Désinfection de la zone donneuse •  Application de la « cloche d’aspiration » pendant 30 mn •  Pose du matériel de recueil de greffons: surface maximale 25 cm2 •  Puis cisaillement
  139. 139. Recueil des microdômes avec Adaptic Touch® siliconé
  140. 140. J1  
  141. 141. J12  
  142. 142. 24/09/2014:  ulcère  veino  lymphaIque  depuis  40   mois    
  143. 143. 29/09/2014  
  144. 144. 06/11/2014  
  145. 145. 05/12/2014  
  146. 146. Conclusion •  Technique simple •  Peu douloureuse, voire indolore •  Soins de prise de greffe simples –  Cicatrisation de la zone donneuse en moins de 7 jours –  Prise en charge en externe •  Mais surface limitée à 5 cm X 5 cm
  147. 147. Techniques combinées
  148. 148. Bandages multicouches: Profore® •  Compression veineuse permanente, à changer tous les 3 à 5 jours •  L’association à une greffe permet une prise en charge ambulatoire •  Permet d'exercer une pression décroissante de la cheville au genou, de 40 mm Hg à la cheville à 17 mm Hg sous le genou.
  149. 149. La pression négative (TPN) •  Élimination du liquide interstitiel (oedème) •  Stimulation du tissu de granulation •  Diminution de la charge bactérienne •  Amélioration de la circulation sanguine et perfusion dermique •  Préservation d’un milieu humide et tiède •  Expansion tissulaire inverse et contrainte mécanique
  150. 150. VAC (KCI)
  151. 151. VAC
  152. 152. VAC J45
  153. 153. Greffe+VAC
  154. 154. Le VAC ULTA •  Système d’irrigation +pression négative par intermittence –  Sérum physiologique –  Prontosan®
  155. 155. Renazys® (Smith&Nephew) • 
  156. 156. LARVOTHERAPIE - Mouvement des asticots -  Sécrétion de nombreuses substances qui stimulent la cicatrisation (ammoniac, carbonate de calcium, agents antibactériens) ou qui dégradent les tissus nécrotiques (enzymes protéolytiques). -  Ingestion des bactéries et des tissus nécrotiques.
  157. 157. •  Pour qu’elle exprime au mieux son intérêt dans un projet thérapeutique, cette technique doit s’inscrire dans la phase initiale avant une méthode de stimulation de l’épidermisation comme l’auto-greffe, l’électrostimulation Opletalová K, Blaizot X, Mourgeon B, Chêne Y, Creveuil C, Combemale P, et al. Maggot therapy for wound debridement: a randomized multicenter trial. Arch Dermatol. 2012 Apr;148(4):432–8.
  158. 158. L’électrostimulation
  159. 159. Peau saine: organe polarisé Qu’est ce que l’électrostimulation?
  160. 160. Plaie aiguë: nouveau courant électrique engendré par la réorganisation des électrolytes. Migration et prolifération des macrophages, des fibroblastes et des kératinocytes. Stimulation de l’angiogénèse et de la synthèse protéique Détersion, bourgeonnement Cicatrisation accélérée
  161. 161. Plaies chroniques: disparition de ce « courant de plaie » Difficultés de cicatrisation
  162. 162. Electrostimulation: continuité électrique de l’épiderme rétablie grâce à l’électrode pansement. Relance du processus cicatriciel.
  163. 163. Woundel retiré du marché
  164. 164. POSIFECT®
  165. 165. POSIFECT®
  166. 166. POSIFECT®
  167. 167. POSIFECT®
  168. 168. Bases scientifiques de l’electrostimulation •  Le courant électrique favorise la migration cellulaire:M Zaoh et al Vol 442|27 July 2006|doi:10.1038/nature04925
  169. 169. •  Efficacité clinique de l’électrostimulation dans diverses plaies chroniques (ulcères veineux, mixtes, maux perforants). Meta-analyse: Gardner et al. Wound repair regen 1999: 495-503.
  170. 170.   D’où la recommandation d’utiliser l’électrostimulation dans un référentiel européen (niveau de preuve grade A) .pressure ulcer treatment Quick Reference Guide 2009 NPUAP EPUAP
  171. 171. P  Leloup(1),  P  Toussaint(2),  JP  Lembelebe(3),  H.Maillard(1)     (1)  CH  Le  Mans   (2)  Talence   (3)  Malestroit  
  172. 172. Patients et méthodes •  Etude rétrospective, multicentrique (Le Mans, Talence, Malestroit) •  Patients inclus: – Patients avec ulcères de jambe traités par ES entre 2011 et 2013 – Hospitalisation conventionnelle ou HAD •  Critères d’évaluation à J0, J3, J7 ou J9: – Evaluation de la douleur (EN) – Consommation d’antalgiques (nombre) – Consommation d’antalgiques de palier 3 – + évaluation de ces critères dans le sous-groupe des patients atteints d’angiodermite nécrotique
  173. 173. Conclusion •  Première étude démontrant l’efficacité antalgique rapide (dans les 3 premiers jours) de l’électrostimulation dans la prise en charge des ulcères: – Bénéfice sur le score de la douleur – Diminution de la consommation d’antalgiques utilisés par les patients •  Effet bénéfique dans les angiodermites nécrotiques •  Traitement facile à mettre en œuvre, qui devrait être utilisé plus fréquemment, compte tenu de son efficacité sur la douleur et de son bénéfice sur l’accélération de la cicatrisation des plaies.

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