1. Ne plus subir les
plaies
Hervé Maillard
Service de
Dermatologie
CH Le Mans
FMC LE BAILLEUL 13/09/16
2. Ulcères de jambes
• Un véritable problème de
santé publique. Ulcère
veineux:
– 0,4% des patients entre 60 et 70
ans
– 2% des plus de 80 ans
• Place du Dermatologue
3. 1. Nécessité d’un diagnostic précis
2. Le traitement de la cause. Les
recommandations HAS
3. Anticiper et traiter la douleur
4. S’aider des pansements
modernes
5. Lorsque la plaie persiste, malgré
une prise en charge adaptée…
- Qu’est ce qu’une plaie qui ne cicatrise
pas?
- S’aider des pansements modernes
- « Booster » les plaies (hors pansements)
- Les méthodes de détersion
4. Décrêt fev 2003: Soins et surveillance
d'ulcères cutanés chroniques=rôle
propre de l’IDE
13 Avril 2007: prescription
infirmière
6. 1 : Nécessité d’un
diagnostic précis
• S’agit-il bien d’un ulcère
vasculaire?
• Si oui, quelle est la cause de
cet ulcère vasculaire?
• Mais si ce n’était pas un
ulcère vasculaire?
7. S’agit il bien d’un ulcère,
et si oui, d’un ulcère
vasculaire?
Un ulcère est une plaie chronique, évoluant
depuis au moins 4 à 6 semaines
Dans les pays industrialisés, 90% des
ulcères des MI sont d’origine vasculaire:
- essentiellement veineux (40 à 60 % des
cas)
- artériels purs (10 à 30%des cas)
- de plus en plus fréquemment mixtes :
augmentent avec l’âge et après 80 ans,
50% des malades ont une participation
artérielle
- fréquence de l’angiodermite nécrotique
8. Ulcère veineux
• Terrain :
– Femme > homme
– Obèse dans 1/3 des cas
• Aspect de la plaie :
– Grande taille, péri-malléolaire, contours
découpés
– Fond fibrineux, sale
– Peu douloureux en dehors des soins
– Peau péri-ulcéreuse : lymphœdème,
dermite ocre, atrophie blanche, varices
sous-jacentes, eczéma
– Pouls périphériques présents (mais
œdème…)
9.
10.
11.
12.
13.
14. Ulcère artériel
• Terrain :
– Homme >femme,
– Tabagique, hypertendu …
• Aspect de la plaie :
– Petite taille, suspendu ou dessus du
pied
– Contours nets, fond propre, creusant
– Douloureux, même en-dehors des
soins
– Peau péri-ulcéreuse : pâle, atrophique
– Claudication intermittente, douleurs de
décubitus
– Pouls périphériques absents
15.
16.
17.
18. Angiodermite nécrotique
• Terrain :
– femme > 60 ans (80 % des cas)
– HTA (90 % des cas), même équilibrée
– Diabète 1/3 des cas
• Aspect de la plaie :
– Face antéro-externe ou postérieure de jambe
– Début brutal, post-traumatique
– Ulcération superficielle progressive, bords
purpuriques, « déchiquetés », liseret livédoïde
périphérique
– Ulcération douloureuse
– Pas d’exposition tendineuse ou osseuse
– Pouls périphériques présents
19.
20.
21. Mais savoir penser à une
cause rare, non vasculaire,
d’ulcère
Lorsque le patient est jeune, la
symptomatologie inhabituelle…
Lorsque le bilan habituel (clinique, prise des
pressions, écho-doppler…) est négatif
Et surtout, lorsque l’évolution n’est pas
favorable sous traitement bien conduit
(pansement adapté et compression bien
posée en cas de suspicion d’ulcère veineux)
ou l’aggravation beaucoup trop rapide
22. Les 10 questions à se poser
pour éliminer une plaie non vasculaire
(Pr Alain Dupuy, 4èmes JAPC Vitré 2012)
1 Age du patient
2 Voyage récent
3 Maladie chronique?
4 Traumatisme déclenchant
5 Progression rapide
6 (Topographie)
7 Nombre
8 Bordure
9 Bourgeonnement
10 Forme
« Quelque chose d’inhabituel »
35. Ulcères médicamenteux
• Ulcères à l’Hydréa® :
– Médicament utilisé au long cours, dans le traitement des syndromes
myéloprol;ifératifs
– Toxicité cumulative
– Ulcères superficiels, très douloureux, plutôt aux malléoles et dos
des orteils associés à d’autres signes (kératoses actiniques
multiples, pseudo dermatomyosite)
– Régressent à l’arrêt du médicaments
• Plus rarement :
– ulcère au nicorandil (Ikoren®, Adancor® ) qui donne plutôt des
aphtes ou des ulcérations génitales
– Ulcères des thérapies ciblées en cancérologie, comme certains anti-
angiogénique (Sutent ® )
Interroger le patient sur ses ATCD et ses traitements en
cours
38. Pustulose érosive des MI
• Entité de description récente et discutée ; évocateur quand
multiples pustules (mais parfois seulement des érosions)
plutôt au tiers moyen de jambe, parfois bilatérales
• Pas de signe spécifique : diagnostic d’élimination sur
faisceau d’arguments
• Il s’agit souvent de femmes âgées, ayant une insuffisance
veineuse ancienne, ou une atrophie cutanée
• Des traumatismes pourraient la favoriser (compression,
greffe…) et les pansements occlusifs
• Traitement : corticothérapie locale forte ; tacrolimus?
• Wantz M et al Ann Dermatol Venereol 2011, 138, 93-9.
39. Photos : Dr Géraldine Perceau
CHU Reims
JDP 2012
40. Photos : Dr Géraldine Perceau
CHU Reims
JDP 2012
42. Quelques causes non vasculaires d’ulcères de jambe
Infectieuses :
- Bactériennes : MBK atypique (ulcerans) ; BG – chez l’immunodéprimé
- mycologique : cryptococcose immunodéprimé
- leishmaniose chez le voyageur…
Maladies inflammatoires cutanées : vascularite, DBAI
Pyoderma gangrenosum
Médicamenteuses : ulcères à l’Hydréa, au nicorandil
Maladies génétiques : déficit en prolidase, Klinefelter…
Cancer : d’emblée (basocellulaire), secondaire (épidermoïde sur ulcère ancien)
« faux ulcères » : dermite de stase et eczéma (ulcérations), pustulose érosive des MI
Pathomimie…
43. Complications
• eczéma de contact
• chronicité et récidive
• calcifications
• surinfection
• dégénérescence
carcinomateuse
44.
45.
46.
47.
48.
49. • Plus de 10 % des ulcères
chroniques sont une tumeur
maligne dans des biopsies
systématiques
– Carcinomes épidermoïdes,
basocellulaires
– Mélanome
– léiomyosarcome
• Senet P, Combemale P, Debure C, Baudot N, Machet L, Aout M, et al.
Malignancy and chronic leg ulcers: the value of systematic wound biopsies: a
prospective, multicenter, cross-sectional study. Arch Dermatol. 2012 Jun;148(6):
704–8.
50. En conclusion, devant un UDJ :
Ce qui est nécessaire.
• Bilan vasculaire ++++
Écho doppler veineux des membres inférieurs (recherche reflux et/ou
obstruction) ; Écho doppler artériel ou angio-IRM des membres inférieurs
avec prise des pressions distales (IPS) ; Artériographie en milieu spécialisé
indispensable si ischémie critique ou mauvaise évolution locale d ’un ulcère
artériel ou mixte
• Bilan des facteurs de risque associés
Ce qui parfois utile :
- Bilan nutritionnel minimal (CRP, albuminémie, hémoglobinémie, Vitamine C)
- biopsie
Ce qui est rarement utile.
Prélèvement bactériologique de surface (écouvillon)… Sauf pour connaître
la flore hospitalière
52. Dynamique de la
cicatrisation
Il existe des « Cicatriseurs lents »
> 20 semaines
« Cicatriseurs rapides ou lents » :
étude de 230 patients porteurs
d’ulcères de jambe, avec 2
groupes, un cicatrisant en moins
de 20 semaines, l’autre en plus
de 30 semaines…
53. Facteurs « liés à l’ulcère » :
• Etude de Margolis: facteurs
pronostiques
– 1 point ulcère >10 cm2
– 1 point ulcère > 1 an
• Taux de cicatrisation (24 semaines)
– Σ= 0 66% de cicatrisation
– Σ= 1 50 %
– Σ= 2 33 %
Margolis Wound rep reg 2004; 12: 163-8
54. Cicatrisation des ulcères
veineux
Chaby G, Senet P, Ganry O, Caudron A, Thuillier D, Debure C, et al.
Prognostic factors associated with healing of venous leg ulcers: a multicentre,
prospective, cohort study. Br J Dermatol. 2013 Nov;169(5):1106–13.
Dépend de :
• Eveinage
• Compliance à la compression veineuse
• Pourcentage de réduction de la taille de l’ulcère à S4
• Ankylose tibiotarsienne
55. Traitement de la cause
Distinguer l’origine
veineuse et l’origine
artérielle
56. Nouvelles recommandations 2006
Il est recommandé de mesurer l’IPS chez
tout patient présentant un ulcère des
membres inférieurs car cette mesure
simple permet :
- De rechercher une AOMI associée
susceptible d’expliquer ou aggraver
l’ulcère
- D’adapter la compression
57.
58. Indice de Pression Systolique
• Nécessite un doppler sono (8 à 10 Mhz)
• Pression syst cheville/pression syst brachiale
• Si IPS entre 0,9 et 1,3 = ulcère veineux pur
• Si IPS entre 0,7 et 0,9 = ulcère mixte
• Si IPS > 1,3 = médiacalcose: doppler artériel
recommandé
• Si IPS < 0,9: doppler artériel recommandé
• Cotation CCAM: EQQM006 (environ 25 euros)
59. La compression
• Compression à haut niveau si IPS
entre 0,8 et 1,3
• Une pression entre 30 et 40
mmHg à la cheville doit être
obtenue
• Pas de différence d’efficacité mise
en évidence entre les bandes et
les bas
60. Ulcère/compression
– Elle permet l’amélioration de la
vidange musculaire, à l’exercice, par
réduction des reflux des perforantes
(recommandations HAS 2006)
– Elle favorise la diminution de la
douleur liée à l’ulcère (Registered Nurses
Association of Ontario. Assessment and management of venous leg
ulcers. Ontario: RNAO; 2004).
– Elle est nécessaire à la cicatrisation
de l’ulcère veineux (Health Force Initiative Europe.
Recommandations pour le traitement ambulatoire des ulcères de jambe
d'origine veineuse ou artério-veineuse 1999. <http://www.cnhfi.org/RTA/
UJ-T.htm)
61.
62. Les bandes de compression
règles de prescription
– 1. Nom de la bande
– 2. Force de compression : N° 16
(légère), 17 ou 17+ (moyenne), 18
(forte)
– 3. Longueur de la bande : 2, 3, 4,
5 mètres
– 4. Largeur de la bande : 8 cm, 10
cm
63.
64.
65. Recommandations 2006 du traitement de l’ulcère
de jambe veineux :
• Favoriser les compressions multicouches à haut
niveau de pression
“...plus efficaces que les bandages
monocouches...”
“...une compression stable tout au long de la
journée...”
“...assure une bonne observance...”
66. Bande vs bandage multicouche
Le multicouche assure un gradient de
pression dégressif de la cheville au
genou plus efficace
Sur 477 ulcères veineux de jambe
– Traités par protocoles usuels
(pansements, bandes existantes) :
• Taux de cicatrisation de 22% en 12 semaines
– Avec bandage multicouche et ateliers de
pose:
• Taux de cicatrisation de 69% en 12 semaines
• Budget économisé : 250 000 £ soit 408 750 €
*étude Moffatt, Charing Cross Hospital
69. - Aussi efficace que Profore
Lazareth I, Moffatt C, Dissemond J, Lesne Padieu AS,
Truchetet F, Beissert S, et al. Efficacy of two
compression systems in the management of VLUs:
results of a European RCT. J Wound Care. 2012 Nov;
21(11):553–554
73. E
pour la classification étiologique où l’on
retient les qualifications suivantes :
C pour congénital
P pour primaire
S pour secondaire
A
pour la répartition anatomique suivant
le secteur intéressé :
S pour superficiel
D pour profond (deep)
P pour perforantes
(ces lésions peuvent intéresser un seul ou plusieurs secteurs)
P
pour le mécanisme physiopathologique
responsable :
R pour reflux
O pour obstruction
(ces deux mécanismes peuvent être isolés ou associés)
74. • CLASSES DE CONTENTION PAR BAS ET INDICATIONS
pression indication
Classe I 10 - 15 mm Hg Insuffisance veineuse
Fonctionnelle
Varices débutantes
Classe II 16 - 20 mmHg Insuffisance Veineuse
superficielle
Varices constituées de
petit calibre
Prévention des phlébites
Grossesse
Classe III 20 - 25 mmHg Insuffisance Veineuse
sévères
Troubles trophiques cutanés
Thrombose veineuse profonde
Maladie post phlébitique
Classe IV >36 mmHg Lymphoedème
78. • PRESCRIPTEURS AUTORISÉS
Outre les médecins, les professionnels autorisés à prescrire
des dispositifs de compression médicale sont :
- les infirmiers (arrêté du 13/04/2007) : lorsqu’ils agissent
pendant la durée
d’une prescription médicale d’une série d’actes infirmiers et
dans le cadre de l’exercice de leur compétence, les infirmiers
sont autorisés à prescrire aux patients :
- certains articles pour pansement dont les « sparadraps
élastique ounon élastique » et les « bandes de crêpe et de
maintien : coton, laine,
extensible », sauf en cas d’indication contraire du médecin ;
- des « bas de contention » dans le cadre d’un renouvellement
à l’identique et sous réserve d’une information du médecin
traitant
désigné par leur patient.
85. 3: Anticiper et traiter la
douleur
La réfection du pansement de l’ulcère est
souvent un moment redouté par le patient,
car douloureux
Anticiper le traitement de la douleur est
indispensable pour réaliser une détersion
efficace et appliquer une compression
optimale
86. Pourquoi un ulcère est il douloureux?
inflammation et infection, atteinte nerveuse,
douleur psychologique, douleur pendant les
soins…
Quels sont les ulcères douloureux?
- essentiellement, ulcères artériels et angiodermite
nécrotique
- mais aussi parfois ulcères veineux (plus de 70%
des cas : Charles H ; J Tissu Viability, 2002 )
Comment évaluer la douleur?
échelles d’auto-évaluation (EVA, échelles
numériques, échelle verbale simple) validées,
rapides à faire et permettant des mesures répétées
87. Approche médicamenteuse de la douleur de fond
- l’utilisation d’antalgiques en traitement de fond est
nécessaire chez certains patients
- respect des 3 paliers de l’OMS (paracétamol et
AINS ; codéine et tramadol ; opiacés)
- sauf si douleur intense (EVA>6/10) : passer
directement au palier 3 ; prévoir des inter-doses ;
associer des laxatifs…
Approche non médicamenteuse de la douleur avant le
soin :
« Distraction » : environnement calme, radio,
discuter avec le patient, installation confortable,
hypnose…
88. La douleur pendant les soins :
- une pré-médication avec un morphinique
d’action rapide est souvent utilisée (Actiskenan 1
h avant)
- une anesthésie locale peut être nécessaire
surtout en cas de détersion : crème EMLA
appliquée 1 h avant (les soignants ont souvent
recours hors AMM à la xylocaïne spray ou gel, qui
agit en 20 mn)
- MEOPA (à l’hôpital)
- limiter la douleur à la dépose du pansement
( humidifier) et au nettoyage (doux, eau et
savon…)
- emploi de pansements peu adhérents :
interfaces, pansements hydrocellulaires siliconés
89. La douleur pendant les soins (suite):
- hydrocellulaire + ibuprofène (Biatain ibu contact)
- gestion de la peau périlésionnelle : crèmes
cicatrisantes, vaseline, cold cream et corticoïdes
locaux en cas d’eczéma
- électrostimulation…
90. • Pendant et après le traitement
étiologique, quel pansement
prescrire?
92. La cicatrisation en milieu humide
Plaie sèche
Jusqu’aux années 1960
1962
Travaux de
WINTER
environnement humide
bénéfique sur la
cicatrisation
Aujourd’hui
Plaie humide
Humidité favorable à la
vie des cellules participant
à la cicatrisation
Exsudats contient
enzymes + protéines +
facteurs de croissance
Prévenir le
risque
infectieux
93. La colonisation bactérienne
Toute plaie est colonisée
La flore bactérienne, sauf excès, n’est pas délétère,
voir même participe à la détersion.
« Paix sur la plaie aux germes de bonne volonté » Raymond VILAIN
Ni Antiseptiques
Ni Antibiotiques locaux
qui peuvent être dangereux
sélection de germes résistants
Abandon de l’usage systématique des
antiseptiques
Nettoyage des plaies au sérum physiologique
Lavage à la seringue des fistules et décollements
Favoriser les douches, brancards douche
94. La cicatrisation dirigée
Suivant ces 2 principes :
1. Contrôler l’excès d’eau quand il y en a trop
Ou
Apporter de l’eau si la plaie est trop sèche
2. Respecter l’écosystème bactérien de la plaie sans
laisser se développer une infection.
« Mettre le bon pansement au bon moment »
95. PANSEMENTS AU
CHARBON
HYDROGELS
PANSEMENTS
TRANSPARENTS
ADHESIFS
ALGINATES + CMC
ALGINATES
FIBRES A HAUT POUVOIR
D’ABSORPTION
HYDROCELLULAIRES
INTERFACES
HYDROCOLLOÏDES
PANSEMENTS A LA
SULFADIAZINE ARGENTIQUE
PANSEMENTS
VASELINES
PANSEMENTS
ANTIMICROBIENS
CONTRE-INDICATIONS
INDICATIONS
COMPOSITION
PROPRIETES
FREQUENCE DE
RENOUVELLEMENT et
éventuellement quelques
spécificités concernant
la pose
PRECAUTIONS
D’EMPLOI
96. TYPES DE REMBOURSEMENT
CATEGORIE SOUS NOM DE MARQUE (NDM)
Tous les produits de la famille Produit reconnu :
• Innovant
• Ayant une spécificité par rapport
aux autres produits de sa catégorie
(avec preuves cliniques)
Nom de marque sur LPP
Tarif de remboursement identiques Tarif plus élevé vs
catégorie
Proposés par HAS et décidé par le Ministère de la Santé
• Consensus d’experts
Tarif de base de prise en charge = prix limite de vente
Remboursement par la sécurité sociale à 60 % de ce tarif sauf si
prescription du pansement en lien avec une ALD (prise en charge de 100%)96
97. REMBOURSEMENT DES PANSEMENTS : En pratique
Par catégorie Sous nom de marque
nom de la catégorie le nom de marque du produitnom du
pansement
Obligation de délivrance du Produit prescrit
Possibilité de délivrance de
tout produit appartenant à la
même catégorie
NB : Pas de droit de substitution en matière de DM car pas de produits génériques
au sens pharmaceutique du terme!!
Obligation d’inscrirePossibilité d’inscrire
98.
99. Aucun pansement ne remplace la
détersion mécanique
(bistouri, curette, ciseaux, douche, irrigation)
La phase de détersion
Plaie sèche hydrogel
100. HYDROGELS
Gels composés surtout d’eau (70 à 90%) gélifiée
par différentes substances (CMC, Alginate de Ca,
Pectine)
Humidifiant par relarguage de l’eau
Ramollissent les plaques de nécroses
Détersion des plaies fibrineuses sèches
Plaie exsudative
Stades 4 distaux dans l’AOMI
Fistules
101. HYDROGELS
Nécroses noire sèche scarification avant
l’application
Étaler le gel sur la plaie en couche de 5mm
d’épaisseur
Recouvrir d’un pansement secondaire non
absorbant (Film polyuréthane, hydrocolloïde mince,
interface)
Laisser en place 24 à 48h.
Aux risques de macération de la peau
périphérique en cas d’excès d’humidité
102. HYDROGELS
en gel : - Duoderm hydrogel (Convatec)
- Askina gel (B.Braun)
- Urgo Hydrogel (Urgo)
- Purilon gel (Coloplast)
- Intrasite gel (Smith&Nephew)
- Nu-gel (Systagenix)
compresses imprégnées : Intrasite Conformable
en plaque : - Nu-gel (Systagenix))
- Suprasorb (Lohmann Rausher)
Remboursement sous nom de
catégorie
103. IRRIGO-ABSORBANTS :
HYDROCLEAN ACTIVE (HARTMANN)
Pansement à base de solution de Ringer
Renouvellement quotidien
Remboursement sur la catégorie Hydrogel
106. Aucun pansement ne remplace la
détersion mécanique
(bistouri, curette, ciseaux, douchette,)
La phase de détersion
Plaie sèche hydrogel, irrigo-absorbant
Plaie exsudative alginate ± CMC
107. Fibres d’alginates extraites d’algues brunes + /-
particules hydrocolloïdes pures (CMC)
• Très absorbants : 10 à 15 fois leur poids
• Favorisent la détersion
• Activité anti-infectieuse
• Activité hémostatique
Plaie exsudative superficielle ou profonde
Plaie hémorragique
Plaie infectée
Plaie sèche
ALGINATES
108. ALGINATES
Dans certaines situations, humidifier le pansement
au sérum physiologique :
- plaie hémorragique
- plaie peu exsudative
- lors du retrait
Renouvellement :
- plaie exsudative ou infectée : tous les jours,
- à saturation : maximum 3 jours
Algisite (Smith&Nephew)
Askina Sorb (B.Braun)
Biatain Seasorb (Coloplast)
Urgosorb (Urgo)
Melgisorb ( Molnlycke)
Remboursement sous
nom de catégorie
109. ALGINATE DE CALCIUM PUR
- hémostatique
- plaie chirurgicale et cavitaire
- méchage endonasal
Renouvellement :
- plaie exsudative, infectée, hémorragique : tous les jours,
- à saturation : maximum 2 jours
Algostéril compresse, mèche ronde ou plate
(Brothier)
Remboursement sous nom de marque
110.
111. Aucun pansement ne remplace la
détersion mécanique
(bistouri, curette, ciseaux, douchette, compresse sèche)
La phase de détersion
Plaie sèche hydrogel
Plaie exsudative alginate ± CMC
Fibres à haut pouvoir absorbant
112. FIBRES A HAUT POUVOIR
ABSORBANT
• forte capacité d’absorption : 30 fois son poids
• maintien d’un milieu humide
plaies très exsudatives superficielles ou
profondes
plaie sèche
113. 113
• Aquacel Extra (Convatec)
• Fibres de carboxyméthylcellulose (CMC de sodium)
• Forme compresse ou mèche tramée
• Pansement très absorbant, non adhérent,
bactériostatique, se transforme en gel
• Tous les stades de la plaie très exsudative
• Remboursement sur catégorie fibres à haut pouvoir
d’absorption
FIBRES A HAUT POUVOIR
ABSORBANT
114. Ne pas humidifier avant l’application
Appliquer la compresse en débordant légèrement
(diffusion verticale)
Renouvellement en fonction de l’abondance de
l’exsudat : 1 à 2 jours.
Odeur nauséabonde et aspect purulent (présence
de CMC)
Aquacel (Convatec)
115. • Release Control
(Acelity)
• Alginate renforcé
• Forme compresses et
mèche
• Plaies très exsudatives
en phase de détersion
• Remboursement
catégorie des alginates
115
PANSEMENT A HAUT POUVOIR
ABSORBANT
116. • Urgoclean (Urgo)
• Fibres de polyacrylate
• Forme compresse et mèche
• Plaies très exsudatives en phase de détersion
• Remboursement sous nom de marque
116
PANSEMENT A HAUT POUVOIR
ABSORBANT
117. 117
– Recouvrir d’un
pansement secondaire
– Changer tous les 1 à 2
jours en fonction de
l’exsudat
PANSEMENT A HAUT POUVOIR
ABSORBANT
118. • Mextra superabsorbent (Molnlycke) stérile
• Resposorb Plus (Hartmann)
• Dry Max ( Inrsa) (absorption de 100 à 760ml
selon la taille)
• Tegaderm Superabsorber (3M)
• Remboursement catégorie hydrocellulaire
118
PANSEMENT SUPER-
ABSORBANT
119. La phase de bourgeonnement
phase de cicatrisation
dermique
protéger ++ le lit de
la plaie avec des soins
doux.
Plaie peu exsudative interface
120. INTERFACES ET PANSEMENTS
VASELINES
interface plaque synthétique +/- à maillage
pansement vaseliné plaque à mailles larges de
substance grasse neutre
• Conservent l’humidité sans l’absorber
• Aérés : permettent le drainage des exsudats
• Évite l’adhérence (interfaces)
Sites donneurs de greffe
Brûlures superficielles
Plaies peu exsudatives en fin de cicatrisation
Interface bourgeonnement, épidermisation
Pansement vaseliné uniquement en fin d’épidermisation
121. Renouvellement :
Pansements vaselinés : tous les 2
jours maxi
Interfaces : jusque 4 jours
Pansement vaseliné : mailles larges risque
d’arrachage des bourgeons charnus avec saignements
lors des changements de pansements et douleurs
= à réserver aux plaies en fin d’épidermisation
Pansement vaseliné :
- Jelonet (Smith&Nephew)
- Vaselitulle (Solvay)
- Adaptic (Acelity)
Interfaces :
- Urgotul (Urgo)
- Physiotulle (Coloplast)
- Mepitel (Mölnlycke)
Remboursement selon la catégorie : pansement vaseliné ou interface
INTERFACES ET PANSEMENTS VASELINES
122.
123. La phase de bourgeonnement
phase de cicatrisation
dermique
protéger ++ le lit de
la plaie avec des soins
doux.
Plaie peu exsudative interface
Plaie exsudative hydrocellulaire
124. HYDROCELLULAIRES
Pansements totalement synthétiques constitués
principalement de polyuréthane.
• Maintien d’un milieu humide
• Absorbant (10 fois son poids)
• Drainage des exsudats avec un moindre risque de
macération des berges
• N’émettent pas d’odeur.
Plaies exsudatives
en phase de bourgeonnement et d’épidermisation
125. Plaies nécrotiques
Plaies sèches
Plaies infectées
HYDROCELLULAIRES
Ne pas humidifier le pansement lors de la pose
Appliquer le pansement sur la plaie en débordant
de 2 à 3 cm sur les berges
peau périphérique fragile ou greffe
non adhésif + pansement secondaire
peau péri lésionnelle saine adhésif
plaies profondes plaque pliable et découpable
Renouvellement du pansement à saturation :
2 à 5 jours
126. Hydrocellulaires adhésifs :
Allevyn (Smith and Nephew)
Askina transorbent (B.Braun)
Biatain (Coloplast)
UrgoTul Absorb Border(Urgo)
PermaFoam comfort (Hartmann)
Hydrotac Comfort (Hartmann)
Tielle (Acelity)
Suprasorb P (LR)
Hydrocellulaires non-adhésifs :
Allevyn non adhésif
Askina Foam
Askina Thinsite (fin)
Biatain non adhésif
UrgoTul Absorb (interface
lipidocolloïde CMC +vaseline)
Permafoam
Hydrotac
Tielle S
Suprasorb P non adhésif
127. Les hydrocellulaires siliconés
• Biatain Silicone (Coloplast)
Biatain Silicone Lite (Coloplast)
• Aquacel Foam (adhésif et non adhésif) (Convatec)
• Askina DresSil et DresSil Border (B Braun)
• Allevyn Gentle, Border, Lite, Multisite, oval, Heel, sacrum,
Life (Smith and Nephew)
• Mepilex Border (Molnlycke),EM, Flex, sacrum, talon
• Urgotul foam-border (Urgo)
Remboursement sur catégorie des hydrocellulaires
128. La phase de bourgeonnement
phase de cicatrisation
dermique
protéger ++ le lit de
la plaie avec des soins
doux.
Plaie peu exsudative interface
Plaie exsudative hydrocellulaire
alginate +/- CMC
129. La phase de bourgeonnement
phase de cicatrisation
dermique
protéger ++ le lit de
la plaie avec des soins
doux.
Plaie peu exsudative interface
Plaie exsudative hydrocellulaire
alginate +/- CMC
Plaie avec retard de cicatrisation
Pansement anti-protéases
130. PANSEMENTS ANTI-PROTEASES
Promogran ® : cellulose oxydée régénérée + collagène
Urgostart® : Pansement constitué d’une compresse de
polyuréthane et d’une interface imprégnée d’un inhibiteur des
metallo-protéases matricielles (NOSF)
Inhibiteurs des protéases présentes en excès dans
les plaies chroniques, dégradant de manière trop
importante et trop prolongée les composants du
derme, mais aussi les facteurs de croissance,
freinant ainsi la stimulation des cellules impliquées
dans la cicatrisation.
plaies avec retard de cicatrisation
131. PANSEMENTS ANTI-PROTEASES
plaie infectée
Urgostart ® :
Forme interface ou hydrocellulaire
Renouvellement : tous les 2 à 4 jours
Remboursement sous nom de marque
Promogran ®:
Renouvellement tous les 3 jours
132.
133. La phase de bourgeonnement
phase de cicatrisation
dermique
protéger ++ le lit de
la plaie avec des soins
doux.
Plaie peu exsudative interface
Plaie exsudative hydrocellulaire
alginate +/- CMC
Plaie avec retard de cicatrisation
Pst avec inhibiteur des métallo protéases
Acide hyaluronique
134. Compresse de gaze de coton imprégnée d’acide
hyaluronique
Acide hyaluronique : composant principal de la
matrice extra-cellulaire du derme
facilite la migration des fibroblastes et
kératinocytes = accélère la cicatrisation
PANSEMENTS A L’ACIDE
HYALURONIQUE
Phases de bourgeonnement à épidermisation
Recouvrir d’un pansement secondaire
(compresse + sparadrap extensible non tissé)
Renouvellement : tous les jours
Plaie infectée
137. Nouveauté: hydrocellulaire à l’ac
hyaluronique
Ce pansement est indiqué dans la prise en charge des plaies aiguës et
chroniques faiblement exsudatives, de la phase de bourgeonnement à
la phase d'épidermisation.
Trois dimensions sont disponibles : 8 cm x 8 cm, 10 cm x 12 cm et 10 cm x
20 cm.
Les pansements IALUSET FINE BORDER sont inscrits sur la LPPR et
remboursables à 60 % dès la phase de bourgeonnement.
138. Ac hyaluronique
• Crème
• Tulle imprégné
• Hydrocolloide: Ialuset hydro
• Hydrocellulaire: Ialuset fine border
139. Les plaies hyperbourgeonnantes
fabrication excessive de
tissus sous-cutanés
empêchant la cicatrisation
finale
aplanir le bourgeonnement
Bourgeons isolés Crayon au nitrate d’argent
Zone étendue Corticoïde crème + Interface
140. Inhibe la multiplication cellulaire
CORTICOÏDE Crème
Plaie hyperbourgeonnante
Appliquer sur la zone hyperbourgeonnante
Appliquer une interface
Renouvellement: tous les jours (maxi 10 jours)
Allergie
Bethamethasone
DIPROSONE®
TRIDESONIT®
141. La phase d’épidermisation
phase de cicatrisation épidermique,
protéger la plaie ++ car site fragile
Pansements vaselinés ou interfaces
Hydrocellulaires
Acide hyaluronique
Hydrocolloïdes
142. HYDROCOLLOIDES
Essentiellement carboxyméthylcellulose (CMC)
+/- associée à de la gélatine de porc, pectine
Recouvert d’un film de polyuréthane.
• Maintien d’un milieu humide
• Absorption lente et relativement modérée (3 fois
son poids).
Plaies peu exsudatives à la phase d’épidermisation
143.
144. Nécroses sèches
AOMI
Plaies infectées
HYDROCOLLOIDES
Appliquer le pansement sur la plaie en débordant
de 3 cm sur les berges
plaies superficielles formes minces
plaies plus profondes formes épaisses
Renouvellement : changement à saturation : tous
les 2 à 5 jours
Se transforme en gel malodorant : « pus like »
Risque de macération des berges
Rares cas d’allergies liés à l’adhésif (colophane)
145. HYDROCOLLOIDES
Algoplaque (Urgo)
Askina hydro(B.Braun)
Comfeel Plus (Coloplast)
Duoderm EM (Convatec)
Hydrocoll (hartmann)
Ialuset hydro (Genevrier)
Remboursement sur catégorie des
hydrocolloïdes
147. La phase d’épidermisation
phase de cicatrisation épidermique,
protéger la plaie ++ car site fragile
Tulles gras ou interfaces
Hydrocellulaires
Ac hyaluronique
Hydrocolloïdes
Films semi-perméables
148. Film de polyuréthane transparent
• Contrôle visuel
• Semi-perméable : perméable aux échanges gazeux +
imperméable aux liquides et aux bactéries.
• Non absorbant
• Pouvoir adhésif élevé.
Plaie superficielle peu ou pas exsudative
en FIN EPIDERMISATION
Protection physique contre les frottements (escarre stade 1),
les souillures
Pansement secondaire
Fixation des cathéters centraux et des voies veineuses.
FILMS SEMI-PERMEABLES
149. FILMS SEMI-PERMEABLES
Mefilm ( Mölnlycke)
Opsite (Smith&Nephew)
Tégaderm (3M)
Dermafilm (Vygon)
Hydrofilm (Hartmann)
Tetrafilm (Tetra Médical)
Hypafix transparent (BSN)
Suprasorb F (Lohmann Rauscher)
Non remboursés
150.
151. Les plaies infectées
La présence de bactéries n’est pas un critère d’infection :
les plaies chroniques sont toujours contaminées.
se baser avant tout sur :
Les signes cliniques de l’infection :
Chaleur, douleur, rougeur, oedème
+
- La présence de pus
- Une odeur désagréable
- L’augmentation de la production d’exsudat
- La douleur qui s’intensifie
- Le tissu de granulation qui change d’aspect
152. Les plaies infectées
Augmentation de la fréquence des pansements
tous les jours
Pas de pansements occlusifs
Alginates purs
Pansements à l’argent
153. Activité anti-bactérienne à large spectre
Plaie infectée ou à risque infectieux
Brûlures
Allergie aux sulfamides ou Ag, IRM
PANSEMENTS A L’ARGENT
Arrêté du 10/12/2012 :
Depuis le 01/04/2013 inscription obligatoire, sous
nom de marque, pour le maintien du remboursement
des pansements contenant des substances ajoutées
154. Seuls les pansements de la gamme URGO
sont inscrits sous nom de marque :
- UrgoTul Ag, lite, lite border
- UrgoCell Ag, border
Remboursement sous nom de marque
156. 156
PANSEMENTS À BASE DE
SULFADIAZINE D’ARGENT
• Association d’un sulfamide et d’argent
Forme crème : Flammazine
indications : brûlures et plaies infectées
appliquer en couche de 2 à 3mm, renouveler une fois par jour
remboursement à 15%
157. 157
PANSEMENTS À BASE DE SULFADIAZINE
D’ARGENT
IALUSET SAg :acide hyaluronique + Sag
Pansement à renouveler 2x/j
- Brûlure du 2ème degré superficiel ou profond
Remboursement sous nom de marque
158. 158
Les plaies infectées
Augmentation de la fréquence des pansements
tous les jours
Pas de pansements occlusifs.
Alginates
Pansements à l’argent
Pansement antibactérien non pharmacologique
159. Pansement antibactérien non
pharmacologique
159
Pansement enduit d’un dérivé d’acide gras hydrophobe, la plupart des
bactéries et champignons expriment à leur surface une hydrophicité, ils
sont captés par le pansement.
La fréquence de renouvellement du pansement dépend du degré
d’infection de la plaie :
- plaies infectées : 1 fois par jour
- plaies colonisées, contaminées : dépend de la quantité d’exsudat : tous
les 2 à 3 jours
- infections fongiques cutanées : chaque jour pendant environ 10 jours
- Appliquer en contact direct avec la plaie
- Ne pas associer à des produits gras (pommades, crèmes) inhibant
l’action du pansement.
- Remboursement SORBACT PANSEMENT ABSORBANT 10x20 10x10
et SORBACT PANSEMENT HYDROGEL 7,5x7,5
SORBACT (Iresa)
160. 160
• Contrôlent les mauvaises odeurs présentes
dans certaines plaies (nécrotiques,
tumorales, infectées)
• Couche de charbon actif associée à un
pansement absorbant
Les plaies malodorantes
Pansements au charbon
161. PANSEMENTS AU CHARBON
Charbon végétal entouré de différentes structures
parfois associé à l’argent
Contrôle des odeurs
Plaie malodorante
Plaie infectée
Peut être utilisé comme pansement secondaire
162. PANSEMENTS AU CHARBON
plaie peu exsudative humidifier au
chlorure de sodium et/ou appliquer un pansement gras sur la plaie
plaie très exsudative utiliser avec un
pansement secondaire absorbant
Renouvellement : plaie infectée tous les jours.
Actisorb (Acelity) enveloppe de non
tissé remboursé sous nom de marque
Askina carbosorb (B Braun)
remboursé sous nom de marque
163. 4-3 Comment « booster »
une plaie (en dehors des pansements)
1. Les autogreffes cutanées
2. Les TPN
1. VAC
2. RENASYS
3. Les méthodes de détersion
1. L’hydrochirurgie
2. La larvothérapie
3. L’électrostimulation
164. La greffe de peau
• Une des techniques les plus
utilisées pour les pertes de
substances
• Autogreffe=technique de choix
• Un fragment de peau, prélevé de
la zone donneuse, mis en place
sur une zone receveuse
vascularisée
• L’épaisseur conditionne les
propriétés de le greffe
167. Les Techniques
Greffe en filet Greffe en pastilles
• Anesthésie locale: Emla® crème
pendant 2 heures sur la zone de prise
de greffe + injection de xylocaïne si
besoin
168. Greffe en pastilles
• Petits ilôts cutanés prélevés au
bistouri ou avec une aiguille de
Reverdin
• Avantages: peut être réalisée au
lit du patient, en ambulatoire;
chaque ilôt est une unité
fonctionnelle (la nécrose d’un ilôt
ne contamine pas les autres)
172. Greffe de peau mince en filet
– Ampligreffe de 1,5 à 6 fois la
surface prélevée. Chaque maille
s’épidermise en quelques jours.
Résultat esthétique médiocre
180. Système CelluTome™
L'unité de contrôle crée et régule le vide et le
chauffage nécessaires au renflement des
microdômes épidermiques
La tête d'aspiration et le tube
administrent le vide et la chaleur à
partir de l'unité de contrôle
Le boîtier de prélèvement
maintient le renflement des
microdômes pour le
prélèvement. Un pansement
3M™ Tegaderm™ (référence
catalogue : 1624W) est inséré
dans le boîtier de prélèvement
avant de prélever les
microdômes. Le pansement
sur lequel ont été prélevés les
microdômes est ensuite
appliqué au site receveur
181. Aperçu de la technologie
181
181
Système CelluTome™
• Tête d'aspiration et unité de contrôle réutilisables
• Boîtier de prélèvement et pansement Tegaderm à usage unique
Peu invasif
• Pression négative (‐400 à ‐500 mmHg)
• Chaleur (39°C à 41°C)
Simple et automatisé
• Préparation minimale du site donneur (cuisse, mollet, ou bas du dos)
• 30-45 minutes pour la création de microdômes sans effort clinique
• Facile à manipuler
• Répartition uniforme et orientation appropriée des greffons
Indications
• Plaies, Vitiligo et potentiellement Mohs
183. Technique du CELLUTOME™
• Désinfection de la zone donneuse
• Application de la « cloche d’aspiration »
pendant 30 mn
• Pose du matériel de recueil de greffons:
surface maximale 25 cm2
• Puis cisaillement
198. Conclusion
• Technique simple
• Peu douloureuse, voire indolore
• Soins de prise de greffe simples
– Cicatrisation de la zone donneuse en moins de 7 jours
– Prise en charge en externe
• Mais surface limitée à 5 cm X 5 cm
200. Bandages multicouches:
Profore®
• Compression veineuse permanente,
à changer tous les 3 à 5 jours
• L’association à une greffe permet
une prise en charge ambulatoire
• Permet d'exercer une pression
décroissante de la cheville au
genou, de 40 mm Hg à la cheville à
17 mm Hg sous le genou.
201.
202.
203.
204.
205. La pression négative (TPN)
• Élimination du liquide interstitiel
(oedème)
• Stimulation du tissu de granulation
• Diminution de la charge
bactérienne
• Amélioration de la circulation
sanguine et perfusion dermique
• Préservation d’un milieu humide et
tiède
• Expansion tissulaire inverse et
contrainte mécanique
220. LARVOTHERAPIE
- Mouvement des asticots
- Sécrétion de nombreuses
substances qui stimulent la
cicatrisation (ammoniac,
carbonate de calcium,
agents antibactériens) ou
qui dégradent les tissus
nécrotiques (enzymes
protéolytiques).
- Ingestion des bactéries et
des tissus nécrotiques.
221.
222.
223.
224.
225. • Pour qu’elle exprime au mieux son
intérêt dans un projet thérapeutique,
cette technique doit s’inscrire dans la
phase initiale avant une méthode de
stimulation de l’épidermisation
comme l’auto-greffe,
l’électrostimulation
Opletalová K, Blaizot X, Mourgeon B, Chêne Y, Creveuil C, Combemale P, et al.
Maggot therapy for wound debridement: a randomized multicenter trial. Arch
Dermatol. 2012 Apr;148(4):432–8.
228. Plaie aiguë: nouveau courant électrique engendré par la réorganisation des
électrolytes.
Migration et prolifération des macrophages, des fibroblastes et des
kératinocytes.
Stimulation de l’angiogénèse et de la synthèse protéique
Détersion, bourgeonnement
Cicatrisation accélérée
238. • Efficacité clinique de l’électrostimulation dans
diverses plaies chroniques (ulcères veineux,
mixtes, maux perforants). Meta-analyse:
Gardner et al. Wound repair regen 1999: 495-503.
239. D’où la recommandation d’utiliser l’électrostimulation dans un
référentiel européen (niveau de preuve grade A) .pressure ulcer
treatment Quick Reference Guide 2009 NPUAP EPUAP
240. P
Leloup(1),
P
Toussaint(2),
JP
Lembelebe(3),
H.Maillard(1)
(1) CH
Le
Mans
(2) Talence
(3) Malestroit
241. Patients et méthodes
• Etude rétrospective, multicentrique (Le Mans, Talence,
Malestroit)
• Patients inclus:
– Patients avec ulcères de jambe traités par ES entre
2011 et 2013
– Hospitalisation conventionnelle ou HAD
• Critères d’évaluation à J0, J3, J7 ou J9:
– Evaluation de la douleur (EN)
– Consommation d’antalgiques (nombre)
– Consommation d’antalgiques de palier 3
– + évaluation de ces critères dans le sous-groupe des
patients atteints d’angiodermite nécrotique
242. Conclusion
• Première étude démontrant l’efficacité antalgique
rapide (dans les 3 premiers jours) de
l’électrostimulation dans la prise en charge des
ulcères:
– Bénéfice sur le score de la douleur
– Diminution de la consommation d’antalgiques
utilisés par les patients
• Effet bénéfique dans les angiodermites
nécrotiques
• Traitement facile à mettre en œuvre, qui devrait
être utilisé plus fréquemment, compte tenu de son
efficacité sur la douleur et de son bénéfice sur
l’accélération de la cicatrisation des plaies.
