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PLAIES DE LA
               MAIN


Réaliser par :
Abdelhafidh SLIMANE   Service d’orthopédie Sahloul
                      Décembre 2011
INTRODUCTION
• 1ère localisation de l’ensemble des lésions traumatiques.

• 2/3 d’accident de la vie courante, 1/3 d’accident de travail.

• D'une grande banalité leur bénignité apparente cache souvent
  des lésions de réparation délicate.

• La clef d'un diagnostic et d'un traitement correct est l'examen
  clinique systématique minutieux toujours mené de la même
  manière et suppose une connaissance anatomique précise de la
  main pour en tirer tous les fruits.
• Absence de parallélisme entre taille ou le type de plaie et
  l’importance des lésions sous jacentes.

• Toute plaie de la main aussi minime soit-elle doit faire rechercher de
  façon systématique une lésion d’une structure sous jacente

• Le TTT secondaire des plaies négligées est difficile et le résultat est
  souvent décevant (séquelles fonctionnelles)

• Incidence socioéconomique considérable
ETIOLOGIES
 Accidents du travail:
-Traumatismes complexes.
 -Menuisiers, Mécaniciens, Boulangers et les travailleurs sur machine.

 Accidents de la voie publique:
Traumatismes à composantes multiples intéressants plusieurs éléments.

 La main après la vitre:
Entité particulière observée chez des personnes stressées.

 Tentatives d’autolyse (suicide):

 Accidents domestiques:
 -Plaies souvent plus simples( section nette par bris de verre ou par
   instruments tranchants).
 -Certaines fêtes telle que de l’Aïd El Kébir.
Les morsures:
  Plaies contuses et fortement souillées.
  Inoculation polymicrobienne en général
  Traitement antibiotique recommandé d’une morsure = association
     Amoxicilline-Acide clavulanique
  Prévention VHB, VIH et rage selon procédures réglementaires

        Chien et Chat
        Germes: Staphylocoques, Streptocoques,
        Pasteurella, Anaérobies




Morsures humaines
Germes: Staphylocoque, Streptocoque, anaérobies
Risque de transmission hépatites B et C, VIH
TYPES DE PLAIES

3 types de plaies :

             .simples

             .contuses

             .pertes de substances cutanée
Plaie nette




La plaie simple : il s’agit d’une plaie linéaire sans perte de substance
cutanée, sans lésion des organes nobles ou n'intéressant qu'un seul
d’entre eux : os, tendon, nerf ou vaisseaux. A suturer après parage et
exploration chirurgicale.
Plaie contuse




La plaie complexe : comportant des lésions cutanées étendues
   et des associations lésionnelles touchant vaisseaux, tendons
   et os. Avec des berges dévitalisées et décollement cutané.
Pertes de substances cutanées: Exposent parfois des éléments
nobles et nécessitent des couvertures par des gestes de chirurgie
plastique à type de lambeaux ou des greffes cutanées.




             Perte de substance cutanée
EXAMEN CLINIQUE
                INTRROGATOIRE
Patient
•   L'âge
•   Les problèmes de terrain (diabète, immunodépression etc.)
•   Côté dominant
•   Profession et Hobbies
•   Contexte socio-économique
•   Allergies
•   Antécédents traumatiques sur la main blessée
•   vaccination antitétanique
Accident:
•   L'agent causal
•   Mode de survenue et son contexte
•   Délai écoulé depuis l'accident
•   Traitements éventuels mis en route (antibiothérapie à l'aveugle?)
•   Heure dernier repas
INSPECTION PLAIE
 Lésions Cutanées : siège et caractéristique

 Déformations évidentes : fracture déplacée associée ou
  luxation
 Inclusion éventuelles : septiques, CE, peinture…

 L’aspect de la plaie ne permet pas de préjuger des lésions des
  éléments nobles
PALPATION-TESTING
 L’état vasculaire :
   • chaleur, coloration des extrémités.
   • pouls capillaire.


 L’état neurologique :
   • sensibilité, motricité.


 L’état ostéo-articulaire :
   • déformation, douleur, amplitudes des mouvements.


 L’état tendineux :
   • effet ténodèse, Testing.
Effet ténodèse du poignet

La mise en supination de l’avant bras et extension du poignet
   entraîne une flexion des doigts
La mise en pronation de l’avant bras et flexion du poignet
   entraîne une extension des doigts
Diagnostic neurologique Sensibilité discriminative :
      Test de Weber : Normalité ≤ 5 mm
Suspecter lésion artères collatérales : Ischémie doigt
Recherche pouls capillaire
! ATTENTION !
    UNE LESION TENDINEUSE PARTIELLE
  N’ENTRAINE PAS DE DEFICIT, L’EXAMEN EST
         FAUSSEMENT RASSURANT.

UNE PLAIE SUR LE TRAJET D’UN TENDON DOIT
     ÊTRE EXPLOREE CHIRURGICALEMENT
PLAIES DES TENDONS FLECHISSEURS
12 tendons:     1 fléchisseur propre du pouce(LFP) (Nerf Médian)
                 4 fléchisseurs communs superficielles des doigts (FCS)
                             (flexion IPP) (Nerf Médian)
                 4 fléchisseurs communs profonds des doigts (FCP)
                             (flexion IPD) (Nerf Médian + Ulnaire)
                 1 fléchisseur ulnaire du carpe = cubital antérieur
                 1 fléchisseur radial du carpe = Grand palmaire
                 1 long palmaire = Petit palmaire



Rq: Une plaie nerveuse au-dessous du tiers supérieur de l’avant bras
    n’entrainera pas de paralysie de ces muscles seulement des muscles
    intrinsèques
fléchisseur ulnaire du carpe = cubital antérieur

fléchisseur radial du carpe = Grand palmaire

long palmaire = Petit palmaire
F.C.S
F.C.P

Long fléchisseur du pouce
Le fléchisseur commun profond (FCP): fléchit l’IPD

Le fléchisseur commun superficiel (FCS): fléchit l’IPP

La flexion métacarpo-phalangienne (MP) se produit par effet
indirect de retour des deux fléchisseurs + Interosseux
CLASSIFICATION EN ZONES
1- Extrémités des doigts
2- Coulisses ostéo-
fibreuses
3- Partie moyenne
4- Canal carpien
5- Poignet
EXAMEN CLINIQUE

  Main du patient à plat sur la table,

  Paume regardant vers le ciel,

  L’examinateur bloque en exerçant une pression au doigt:

         La phalange proximal(P1) : rechercher section du FCS

         La phalange moyenne (P2) : rechercher section du FCP

Section d’un tendon fléchisseur = impossibilité ou la diminution
de la flexion active ou de l’enroulement d’un doigt.
 Examen difficile en urgence (douleur)

 Examen normal n’élimine pas une lésion

 Exploration chirurgicale systématique de toute plaie sur le
  trajet d’un fléchisseur
Blocage de la phalange proximal(P1) : afin de rechercher une section du FCS. On
peut également bloquer la flexion de tout les autres doigt pour tester le FCS du
doigt traumatisé : Manœuvre de Quadrige
Blocage de la phalange moyenne (P2) : afin de rechercher une section du FCP
Section complète des 2 tendons fléchisseurs : l’effet de cascade des doigts est
   interrompu et le doigt lésé se présente en extension par rapport aux autres.
   Néanmoins la flexion active du doigt doit toujours être testée.




 Section incomplète ou plaie simple de la gaine des tendons fléchisseurs : La
     position des doigts est normale ainsi que la mobilité active. Une flexion
     contre résistance douloureuse est le témoin :
             soit d’une plaie de la gaine des fléchisseurs pouvant occasionner un
     phlegmon si celle-ci est méconnue,
             soit d’une plaie partielle pouvant être à l’origine d’adhérences péri-
     tendineuses avec raideur, de ressaut douloureux à la mobilisation active du
     doigt (cicatrisation nodulaire), ou de rupture tendineuse secondaire à
     l’utilisation de la main par fragilité tendineuse.
 L’exploration chirurgicale doit être systématique.
TRAITEMENT

 Sutures tendineuses dans les 24h avec rééducation spécialisée.

 Sinon risque que le bout proximal du tendon se rétracte vers le
  haut, va adhérer aux structures avoisinantes et la suture directe
  n’est plus possible, obligeant ainsi la greffe tendineuse.
Réparation en urgence:

- Chirurgie atraumatique: utilisant les instruments fins et des
   instruments grossissants (microscope ou lunette).

- Suture tendineuse par un point de "Kessler modifié"

- Mobilisation précoce

- Diminution de la tension au niveau de la suture par la posture
   en légère flexion du poignet et des articulations métacarpo-
   phalangienne (attelle plâtrée) .
Les voies d’abord
Ré-insertion en en zone 1
Sutures des tendons




   Suture directe     Pull out Bouton
Technique de Kessler
Rééducation

 En post op la suture tendineuse sera protégée par une attelle
  maintenant poignet et MP en flexion

 Rééducation précoce assistée et protégée

 La flexion: passive par le rééducateur ou le patient lui-même

 L’extension: active

 Une plaie du syst fléchisseur nécessite 2 à 3 mois de ttt et
  d’arrêt de travail
DURAN
KLEINERT
PLAIES DES TENDONS EXTENSEURS


face dorsale de la main:
  Peau fine :risque fréquent de plaies des tendons extenseurs
CLASSIFICATION EN ZONES
• Les lésions tendineuses se manifestent par des tableaux différents
  selon leurs siège
• La face dorsale de la main est divisée en 8 zones topographiques
• L’extension de la MP dépend uniquement de l’extenseur commun
• L’extension des 2 dernières phalanges fait participer les
  interosseux si MP en flexion
Le diagnostic d’une lésion de l’appareil extenseur des doigts ne peut être que
    clinique. Toute plaie en regard d’un trajet tendineux à la main nécessite une
    exploration chirurgicale au moins sous anesthésie locale. Il faut se méfier
    d’un examen clinique rapide dans le contexte de l’urgence.
TESTING
               DOIGTS LONGS
L’extension de la MP dépend uniquement de l’extenseur commun

L’extension métacarpo-phalangienne permet de tester les
   tendons extenseurs communs et extenseurs propres des
   doigts longs. L’examinateur demandera au blessé de “faire les
   cornes”, afin de tester indépendamment les extenseurs
   propres de l’index et de l’auriculaire.
Testing des tendons extenseurs propres de l’index et de
l’auriculaire
Manœuvre permettant de mettre en évidence classiquement les
extenseurs propres de l’index et de l’auriculaire.
 L’extension des 2 dernières phalanges fait participer les interosseux
  si MP en flexion
 L’étude de l’extension interphalangienne proximale teste
  essentiellement la bandelette médiane. Il faut se méfier d’une
  possible compensation à la phase initiale par les bandelettes
  latérales.
 Le testing de l’extension interphalangienne distale permet l’étude
  des bandelettes latérales et terminale et doit se pratiquer en
  extension métacarpophalangienne et interphalangienne proximale.
Testing des tendons extenseurs communs
Hyperextension métacarpo-phalangienne prouvant l’intégrité des
tendons extenseurs extrinsèques.
POUCE
 Le long extenseur du pouce est testé main posée à plat sur le
  plan de la table en demandant au patient de décoller le pouce
  vers le plafond. A la rétropulsion de la colonne du pouce,
  s’associe une hyperextension interphalangienne.




 Une extension inter-phalangienne sans hyperextension est
  permise en cas de section du long extenseur du pouce par
  l’action des muscles intrinsèques du pouce et de leur
  dossière.
Aspect de rupture du long
extenseur du pouce avec
défaut de rétropulsion du
pouce.
 Le LAP écarte le premier métacarpien et le CEP étend P1 ;
  l'évaluation conjuguée de ces fonctions se fait en demandant
  au patient d'écarter son pouce au maximum.
 Le court extenseur du pouce est testé grâce à une extension
  active contre résistance de la métacarpophalangienne.
Résultats
 Section tendon extenseur en amont ou au niveau MCP :
  Déficit d’extension MCP (l’extension IPP et IPD est permise
  par les muscles interosseux).

 Section tendon extenseur au dos de P1 ou au niveau IPP :
  Déficit d’extension IPP. Secondairement surviendra une
  « boutonnière » avec attitude spontanée en flexion IPP et
  hyperextension IPD.

 Section tendon extenseur au niveau P2 ou IPD :
  Déficit d’extension IPD : doigt en maillet ou mallet finger.
Au niveau de l’IPD :
La lésion intéresse la bandelette terminale du système extenseur
    déformation en maillet et secondairement une
   déformation en col de cygne



                      maillet




                                                 col de cygne
maillet




          col de cygne
Au niveau de l’IPP :
La lésion intéresse la bandelette médiane du système extenseur
    flexion de l’IPP
Secondairement : attitude en hyper-extension de l’IPD 
   déformation en boutonnière




 Boutonnière
Boutonnière
TRAITEMENT

                                               suture des tendons ronds selon la
                                               technique dite de Kessler (A). Le fil de
                                               suture, en regard des points de sortie,
                                               peut également être réintroduit dans la
                                               boucle réalisant une suture bloquée. La
                                               suture est complétée par un surjet
                                               péritendineux (B)




Sur les tendons plats, des points en U, un
surjet en aller-retour, ou un point en cadre
dont les fibres sont proches de l’axe médian
doit être réalisé.
Zone 1

Ré-insertion par micro-ancre mais:
Risque de fistulisation du fil à la peau avec
   arthrite septique IPD
Parfois, une simple immobilisation par attelle
   de Stack ou un brochage temporaire est
   préférable
Différentes attelles utilisées dans le
traitement des doigts en maillet
Zone 2
Orthèse d’immobilisation en extension de l’IPP (MP et IPD
  libres) =>3 semaines
                            puis
Orthèse dynamique d’extension IPP =>3 semaines avec
  mobilisation contrôlée en flexion
Zone 4
Orthèse dynamique courte pour les lésions en zone 3 et 4 de l’appareil
extenseur.
Zone 5 et 6
      Orthèse d’assistance extension MP
        Mobilisation active en flexion
PLAIES NERVEUSES
3 nerfs assurent l’innervation motrice et sensitive de la
  main :
Médian (C6,C7,C8,T1)
Ulnaire (C8, T1)
Radial (C6,C7,C8)
NERF MEDIAN
Moteur
Le nerf médian innerve :
  Rond pronateur, carré pronateur, long palmaire, FRC, FCS, 2eme et 3eme
   FCP, LFP.
  Opposant du pouce, court abducteur pouce, court fléchisseur pouce, 1er
   et 2éme lombrical.

         Nerf de la flexion des doigts
         Nerf de l’opposition du pouce
 Rq: il est qualifié : nerf des mvt de forces de la main, de l’opposition du
   pouce et du serrage du poing.
Sensitive
La face palmaire de la main et des doigts, en dehors d’une ligne passant
   par l’axe de l’annulaire.
La face dorsale des deux dernières phalanges de l’index, du médius et de la
   moitié externe de l’annulaire.
Rq: il est qualifié : nerf de la sensibilité de la main.
Paralysie du nerf Médian au poignet:
Paralysie de l’opposition du pouce
Atrophie de l’éminence thénars
Anesthésie face palmaire
      Anesthésie de la pulpe de l’index avec possibilité de
  flexion des doigts.


Paralysie du nerf Médian haute: il s’y associe :
   Paralysie des muscles extrinsèques
      Anesthésie pulpe index avec déficit de flexion des
  IPP, des doigts longs et de l’IP du pouce.
La paralysie du médian donne l’attitude dite en main de
  singe : Atrophie de l’éminence thénar.
            Pouce en extension et adduction.




                  Paralysie de l’opposition du pouce
NERF ULNAIRE
Moteur
Fléchisseur ulnaire du carpe, 4émé et 5éme du FCP
Pratiquement tous les muscles intrinsèques (sauf 1er et 2ième
   lombricaux, opposant du pouce, faisceau supérieur du court
   fléchisseur du pouce, court abducteur du pouce innervés par le
   n. médian) : Interosseux (mvt de latéralité)
                 3éme et 4éme lombrical
                 Loge hypothénar
                 Court adducteur du pouce
                 Court fléchisseur du pouce (chef profond)
        Rq: il est qualifié : nerf des mvt mouvement fins de la main.
Sensitive
Face palmaire : 5ème et moitié médiale du 4ème doigts ;
Face dorsale : 5ème doigt, 4ème doigt
Paralysie du nerf Ulnair basse:
Déficit de l’écartement et rapprochement des doigts
Atrophie de l’éminence hypothénar
Attitude en griffe du 4éme et du 5éme
Signe de Forment
Anesthésie face palmaire
      Aspect en griffe des 2 derniers doigts + l’atrophie
   des muscles interosseux + anesthésie palmaire du
   5éme

Paralysie du nerf Ulnair haute: il s’y associe :
  Paralysie des muscles extrinsèques
     Anesthésie palmaire et dorsale du 5éme
Signe de Froment : signe la paralysie
    du court adducteur du pouce :
    flexion de l’IP du pouce pour retenir
    une feuille dans la 1ere commissure.




amyotrophie




                                 Griffe des 4ème
                                 et 5ème
                                 doigts
signe de Froment et de Jeanne




                                Griffe des 4ème et 5ème doigts
Paralysie des muscles intrinsèques de la main
(impossibilité d’écarter et de rapprocher les doigts, impossibilité
d’extension complète des inter-phalangiennes proximales et distales
de l’annulaire et de l’auriculaire)
NERF RADIAL




Le nerf radial reçoit ses fibres de C6, C7 et C8 ; c'est le nerf de
   l'extension du membre supérieur et de la supination.
Moteur
Tous les muscles extenseurs
        Rq: il est qualifié : nerf de la bienvenue.



Sensitive
Moitié externe de la face dorsale de la main et des doigts, le
  territoire spécifique: face post de la 1ére commissure.
Paralysie du nerf Radial:
Anesthésie de la face post de la moitié externe du dos de la main.
Paralysie des extenseurs radiaux du carpe et de l’extenseur ulnaire du
  carpe qui se traduit par une perte de la dorsiflexion de la main.
Paralysie des extenseurs des doigts.
Paralysie du long abducteur du pouce.
Anesthésie du territoire Radial.

       Attitude de la main en col de cygne
         « la main tombante »
QUESTION N°1:

• Un patient de 30 ans consulte pour une
  déformation du médius avec flexum de l’IPP et
  hyper-extension de l’IPD faisant suite à une plaie
  négligée dorsale du doigt ?

1/Quel est ce type de déformation ?
2/Quel est l’élément anatomique lésé ?
QUESTION N°1:


1/Déformation en boutonnière

2/Section de la bandelette médiane de l’appareil
  extenseur
QUESTION n°2:
Un ouvrier droitier âgé de 20 ans consulte aux urgences pour une
  plaie par meule à disque du poignet droit.
L’examen trouve :
      une plaie antéro-ulnaire du poignet
      Un saignement en jet
      Un signe de Froment positif
      Un déficit de flexion de l’auriculaire
1/Quels sont les éléments lésés ?
2/Quelle est votre conduite à tenir ?
QUESTION n°2:
1/Artère cubitale
 Nerf cubital
  FCS, FCP de l'auriculaire

2/SAT, VAT
  Parage
  Exploration chirurgicale
  Suture vasculaire, tendineuse et nerveuse
QUESTION n°3:
Un patient consulte pour des séquelles d'une plaie
  antérieure du poignet droit datant de 3 mois et suturée
  dans une infirmerie.

L'examen trouve :

Anesthésie de la face palmaire du pouce
Déficit de la flexion active de l'interphalangienne du pouce

Quel est votre diagnostic?
QUESTION n°3:



Section négligée du nerf médian et du long
  fléchisseur propre du pouce.
QUESTION n°4:
Un patient se présente aux urgences avec une plaie en
   regard du pli palmaire distal de la main droite par bris
   de verre.
L’examen clinique révèle un déficit de l’enroulement de
   l’annulaire avec une hypoesthésie des hémipulpes
   ulnaire du médius et radiale de l’annulaire.

1/Quels sont les éléments anatomiques lésés ?

2/Quelle est votre conduite à tenir ?
QUESTION n°4:
1/Fléchisseur commun superficiel et fléchisseur
  commun profond de l’annulaire
  Nerf interdigital du 3ème espace

2/SAT, VAT
  Parage
  Suture tendineuse et nerveuse

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Plaies de la main

  • 1. PLAIES DE LA MAIN Réaliser par : Abdelhafidh SLIMANE Service d’orthopédie Sahloul Décembre 2011
  • 2. INTRODUCTION • 1ère localisation de l’ensemble des lésions traumatiques. • 2/3 d’accident de la vie courante, 1/3 d’accident de travail. • D'une grande banalité leur bénignité apparente cache souvent des lésions de réparation délicate. • La clef d'un diagnostic et d'un traitement correct est l'examen clinique systématique minutieux toujours mené de la même manière et suppose une connaissance anatomique précise de la main pour en tirer tous les fruits.
  • 3. • Absence de parallélisme entre taille ou le type de plaie et l’importance des lésions sous jacentes. • Toute plaie de la main aussi minime soit-elle doit faire rechercher de façon systématique une lésion d’une structure sous jacente • Le TTT secondaire des plaies négligées est difficile et le résultat est souvent décevant (séquelles fonctionnelles) • Incidence socioéconomique considérable
  • 4. ETIOLOGIES  Accidents du travail: -Traumatismes complexes. -Menuisiers, Mécaniciens, Boulangers et les travailleurs sur machine.  Accidents de la voie publique: Traumatismes à composantes multiples intéressants plusieurs éléments.  La main après la vitre: Entité particulière observée chez des personnes stressées.  Tentatives d’autolyse (suicide):  Accidents domestiques: -Plaies souvent plus simples( section nette par bris de verre ou par instruments tranchants). -Certaines fêtes telle que de l’Aïd El Kébir.
  • 5. Les morsures: Plaies contuses et fortement souillées. Inoculation polymicrobienne en général Traitement antibiotique recommandé d’une morsure = association Amoxicilline-Acide clavulanique Prévention VHB, VIH et rage selon procédures réglementaires Chien et Chat Germes: Staphylocoques, Streptocoques, Pasteurella, Anaérobies Morsures humaines Germes: Staphylocoque, Streptocoque, anaérobies Risque de transmission hépatites B et C, VIH
  • 6. TYPES DE PLAIES 3 types de plaies : .simples .contuses .pertes de substances cutanée
  • 7. Plaie nette La plaie simple : il s’agit d’une plaie linéaire sans perte de substance cutanée, sans lésion des organes nobles ou n'intéressant qu'un seul d’entre eux : os, tendon, nerf ou vaisseaux. A suturer après parage et exploration chirurgicale.
  • 8. Plaie contuse La plaie complexe : comportant des lésions cutanées étendues et des associations lésionnelles touchant vaisseaux, tendons et os. Avec des berges dévitalisées et décollement cutané.
  • 9. Pertes de substances cutanées: Exposent parfois des éléments nobles et nécessitent des couvertures par des gestes de chirurgie plastique à type de lambeaux ou des greffes cutanées. Perte de substance cutanée
  • 10. EXAMEN CLINIQUE INTRROGATOIRE Patient • L'âge • Les problèmes de terrain (diabète, immunodépression etc.) • Côté dominant • Profession et Hobbies • Contexte socio-économique • Allergies • Antécédents traumatiques sur la main blessée • vaccination antitétanique Accident: • L'agent causal • Mode de survenue et son contexte • Délai écoulé depuis l'accident • Traitements éventuels mis en route (antibiothérapie à l'aveugle?) • Heure dernier repas
  • 11. INSPECTION PLAIE  Lésions Cutanées : siège et caractéristique  Déformations évidentes : fracture déplacée associée ou luxation  Inclusion éventuelles : septiques, CE, peinture…  L’aspect de la plaie ne permet pas de préjuger des lésions des éléments nobles
  • 12. PALPATION-TESTING  L’état vasculaire : • chaleur, coloration des extrémités. • pouls capillaire.  L’état neurologique : • sensibilité, motricité.  L’état ostéo-articulaire : • déformation, douleur, amplitudes des mouvements.  L’état tendineux : • effet ténodèse, Testing.
  • 13. Effet ténodèse du poignet La mise en supination de l’avant bras et extension du poignet entraîne une flexion des doigts La mise en pronation de l’avant bras et flexion du poignet entraîne une extension des doigts
  • 14. Diagnostic neurologique Sensibilité discriminative : Test de Weber : Normalité ≤ 5 mm
  • 15. Suspecter lésion artères collatérales : Ischémie doigt Recherche pouls capillaire
  • 16. ! ATTENTION ! UNE LESION TENDINEUSE PARTIELLE N’ENTRAINE PAS DE DEFICIT, L’EXAMEN EST FAUSSEMENT RASSURANT. UNE PLAIE SUR LE TRAJET D’UN TENDON DOIT ÊTRE EXPLOREE CHIRURGICALEMENT
  • 17. PLAIES DES TENDONS FLECHISSEURS 12 tendons: 1 fléchisseur propre du pouce(LFP) (Nerf Médian) 4 fléchisseurs communs superficielles des doigts (FCS) (flexion IPP) (Nerf Médian) 4 fléchisseurs communs profonds des doigts (FCP) (flexion IPD) (Nerf Médian + Ulnaire) 1 fléchisseur ulnaire du carpe = cubital antérieur 1 fléchisseur radial du carpe = Grand palmaire 1 long palmaire = Petit palmaire Rq: Une plaie nerveuse au-dessous du tiers supérieur de l’avant bras n’entrainera pas de paralysie de ces muscles seulement des muscles intrinsèques
  • 18. fléchisseur ulnaire du carpe = cubital antérieur fléchisseur radial du carpe = Grand palmaire long palmaire = Petit palmaire
  • 20. Le fléchisseur commun profond (FCP): fléchit l’IPD Le fléchisseur commun superficiel (FCS): fléchit l’IPP La flexion métacarpo-phalangienne (MP) se produit par effet indirect de retour des deux fléchisseurs + Interosseux
  • 21.
  • 23. 1- Extrémités des doigts 2- Coulisses ostéo- fibreuses 3- Partie moyenne 4- Canal carpien 5- Poignet
  • 24. EXAMEN CLINIQUE  Main du patient à plat sur la table,  Paume regardant vers le ciel,  L’examinateur bloque en exerçant une pression au doigt: La phalange proximal(P1) : rechercher section du FCS La phalange moyenne (P2) : rechercher section du FCP Section d’un tendon fléchisseur = impossibilité ou la diminution de la flexion active ou de l’enroulement d’un doigt.
  • 25.  Examen difficile en urgence (douleur)  Examen normal n’élimine pas une lésion  Exploration chirurgicale systématique de toute plaie sur le trajet d’un fléchisseur
  • 26. Blocage de la phalange proximal(P1) : afin de rechercher une section du FCS. On peut également bloquer la flexion de tout les autres doigt pour tester le FCS du doigt traumatisé : Manœuvre de Quadrige
  • 27. Blocage de la phalange moyenne (P2) : afin de rechercher une section du FCP
  • 28.
  • 29.
  • 30. Section complète des 2 tendons fléchisseurs : l’effet de cascade des doigts est interrompu et le doigt lésé se présente en extension par rapport aux autres. Néanmoins la flexion active du doigt doit toujours être testée. Section incomplète ou plaie simple de la gaine des tendons fléchisseurs : La position des doigts est normale ainsi que la mobilité active. Une flexion contre résistance douloureuse est le témoin : soit d’une plaie de la gaine des fléchisseurs pouvant occasionner un phlegmon si celle-ci est méconnue, soit d’une plaie partielle pouvant être à l’origine d’adhérences péri- tendineuses avec raideur, de ressaut douloureux à la mobilisation active du doigt (cicatrisation nodulaire), ou de rupture tendineuse secondaire à l’utilisation de la main par fragilité tendineuse. L’exploration chirurgicale doit être systématique.
  • 31. TRAITEMENT  Sutures tendineuses dans les 24h avec rééducation spécialisée.  Sinon risque que le bout proximal du tendon se rétracte vers le haut, va adhérer aux structures avoisinantes et la suture directe n’est plus possible, obligeant ainsi la greffe tendineuse.
  • 32. Réparation en urgence: - Chirurgie atraumatique: utilisant les instruments fins et des instruments grossissants (microscope ou lunette). - Suture tendineuse par un point de "Kessler modifié" - Mobilisation précoce - Diminution de la tension au niveau de la suture par la posture en légère flexion du poignet et des articulations métacarpo- phalangienne (attelle plâtrée) .
  • 35. Sutures des tendons Suture directe Pull out Bouton
  • 37. Rééducation  En post op la suture tendineuse sera protégée par une attelle maintenant poignet et MP en flexion  Rééducation précoce assistée et protégée  La flexion: passive par le rééducateur ou le patient lui-même  L’extension: active  Une plaie du syst fléchisseur nécessite 2 à 3 mois de ttt et d’arrêt de travail
  • 38.
  • 39. DURAN
  • 41. PLAIES DES TENDONS EXTENSEURS face dorsale de la main: Peau fine :risque fréquent de plaies des tendons extenseurs
  • 42. CLASSIFICATION EN ZONES • Les lésions tendineuses se manifestent par des tableaux différents selon leurs siège • La face dorsale de la main est divisée en 8 zones topographiques
  • 43.
  • 44. • L’extension de la MP dépend uniquement de l’extenseur commun • L’extension des 2 dernières phalanges fait participer les interosseux si MP en flexion
  • 45. Le diagnostic d’une lésion de l’appareil extenseur des doigts ne peut être que clinique. Toute plaie en regard d’un trajet tendineux à la main nécessite une exploration chirurgicale au moins sous anesthésie locale. Il faut se méfier d’un examen clinique rapide dans le contexte de l’urgence.
  • 46.
  • 47. TESTING DOIGTS LONGS L’extension de la MP dépend uniquement de l’extenseur commun L’extension métacarpo-phalangienne permet de tester les tendons extenseurs communs et extenseurs propres des doigts longs. L’examinateur demandera au blessé de “faire les cornes”, afin de tester indépendamment les extenseurs propres de l’index et de l’auriculaire.
  • 48. Testing des tendons extenseurs propres de l’index et de l’auriculaire Manœuvre permettant de mettre en évidence classiquement les extenseurs propres de l’index et de l’auriculaire.
  • 49.  L’extension des 2 dernières phalanges fait participer les interosseux si MP en flexion  L’étude de l’extension interphalangienne proximale teste essentiellement la bandelette médiane. Il faut se méfier d’une possible compensation à la phase initiale par les bandelettes latérales.  Le testing de l’extension interphalangienne distale permet l’étude des bandelettes latérales et terminale et doit se pratiquer en extension métacarpophalangienne et interphalangienne proximale.
  • 50. Testing des tendons extenseurs communs Hyperextension métacarpo-phalangienne prouvant l’intégrité des tendons extenseurs extrinsèques.
  • 51. POUCE  Le long extenseur du pouce est testé main posée à plat sur le plan de la table en demandant au patient de décoller le pouce vers le plafond. A la rétropulsion de la colonne du pouce, s’associe une hyperextension interphalangienne.  Une extension inter-phalangienne sans hyperextension est permise en cas de section du long extenseur du pouce par l’action des muscles intrinsèques du pouce et de leur dossière.
  • 52. Aspect de rupture du long extenseur du pouce avec défaut de rétropulsion du pouce.
  • 53.  Le LAP écarte le premier métacarpien et le CEP étend P1 ; l'évaluation conjuguée de ces fonctions se fait en demandant au patient d'écarter son pouce au maximum.
  • 54.  Le court extenseur du pouce est testé grâce à une extension active contre résistance de la métacarpophalangienne.
  • 55. Résultats  Section tendon extenseur en amont ou au niveau MCP : Déficit d’extension MCP (l’extension IPP et IPD est permise par les muscles interosseux).  Section tendon extenseur au dos de P1 ou au niveau IPP : Déficit d’extension IPP. Secondairement surviendra une « boutonnière » avec attitude spontanée en flexion IPP et hyperextension IPD.  Section tendon extenseur au niveau P2 ou IPD : Déficit d’extension IPD : doigt en maillet ou mallet finger.
  • 56. Au niveau de l’IPD : La lésion intéresse la bandelette terminale du système extenseur  déformation en maillet et secondairement une déformation en col de cygne maillet col de cygne
  • 57. maillet col de cygne
  • 58. Au niveau de l’IPP : La lésion intéresse la bandelette médiane du système extenseur  flexion de l’IPP Secondairement : attitude en hyper-extension de l’IPD  déformation en boutonnière Boutonnière
  • 60. TRAITEMENT suture des tendons ronds selon la technique dite de Kessler (A). Le fil de suture, en regard des points de sortie, peut également être réintroduit dans la boucle réalisant une suture bloquée. La suture est complétée par un surjet péritendineux (B) Sur les tendons plats, des points en U, un surjet en aller-retour, ou un point en cadre dont les fibres sont proches de l’axe médian doit être réalisé.
  • 61. Zone 1 Ré-insertion par micro-ancre mais: Risque de fistulisation du fil à la peau avec arthrite septique IPD Parfois, une simple immobilisation par attelle de Stack ou un brochage temporaire est préférable
  • 62. Différentes attelles utilisées dans le traitement des doigts en maillet
  • 63. Zone 2 Orthèse d’immobilisation en extension de l’IPP (MP et IPD libres) =>3 semaines puis Orthèse dynamique d’extension IPP =>3 semaines avec mobilisation contrôlée en flexion
  • 64. Zone 4 Orthèse dynamique courte pour les lésions en zone 3 et 4 de l’appareil extenseur.
  • 65. Zone 5 et 6 Orthèse d’assistance extension MP Mobilisation active en flexion
  • 66.
  • 67. PLAIES NERVEUSES 3 nerfs assurent l’innervation motrice et sensitive de la main : Médian (C6,C7,C8,T1) Ulnaire (C8, T1) Radial (C6,C7,C8)
  • 68.
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  • 70.
  • 72. Moteur Le nerf médian innerve : Rond pronateur, carré pronateur, long palmaire, FRC, FCS, 2eme et 3eme FCP, LFP. Opposant du pouce, court abducteur pouce, court fléchisseur pouce, 1er et 2éme lombrical. Nerf de la flexion des doigts Nerf de l’opposition du pouce Rq: il est qualifié : nerf des mvt de forces de la main, de l’opposition du pouce et du serrage du poing. Sensitive La face palmaire de la main et des doigts, en dehors d’une ligne passant par l’axe de l’annulaire. La face dorsale des deux dernières phalanges de l’index, du médius et de la moitié externe de l’annulaire. Rq: il est qualifié : nerf de la sensibilité de la main.
  • 73. Paralysie du nerf Médian au poignet: Paralysie de l’opposition du pouce Atrophie de l’éminence thénars Anesthésie face palmaire Anesthésie de la pulpe de l’index avec possibilité de flexion des doigts. Paralysie du nerf Médian haute: il s’y associe : Paralysie des muscles extrinsèques Anesthésie pulpe index avec déficit de flexion des IPP, des doigts longs et de l’IP du pouce.
  • 74. La paralysie du médian donne l’attitude dite en main de singe : Atrophie de l’éminence thénar. Pouce en extension et adduction. Paralysie de l’opposition du pouce
  • 76. Moteur Fléchisseur ulnaire du carpe, 4émé et 5éme du FCP Pratiquement tous les muscles intrinsèques (sauf 1er et 2ième lombricaux, opposant du pouce, faisceau supérieur du court fléchisseur du pouce, court abducteur du pouce innervés par le n. médian) : Interosseux (mvt de latéralité) 3éme et 4éme lombrical Loge hypothénar Court adducteur du pouce Court fléchisseur du pouce (chef profond) Rq: il est qualifié : nerf des mvt mouvement fins de la main. Sensitive Face palmaire : 5ème et moitié médiale du 4ème doigts ; Face dorsale : 5ème doigt, 4ème doigt
  • 77. Paralysie du nerf Ulnair basse: Déficit de l’écartement et rapprochement des doigts Atrophie de l’éminence hypothénar Attitude en griffe du 4éme et du 5éme Signe de Forment Anesthésie face palmaire Aspect en griffe des 2 derniers doigts + l’atrophie des muscles interosseux + anesthésie palmaire du 5éme Paralysie du nerf Ulnair haute: il s’y associe : Paralysie des muscles extrinsèques Anesthésie palmaire et dorsale du 5éme
  • 78. Signe de Froment : signe la paralysie du court adducteur du pouce : flexion de l’IP du pouce pour retenir une feuille dans la 1ere commissure. amyotrophie Griffe des 4ème et 5ème doigts
  • 79. signe de Froment et de Jeanne Griffe des 4ème et 5ème doigts
  • 80. Paralysie des muscles intrinsèques de la main (impossibilité d’écarter et de rapprocher les doigts, impossibilité d’extension complète des inter-phalangiennes proximales et distales de l’annulaire et de l’auriculaire)
  • 81. NERF RADIAL Le nerf radial reçoit ses fibres de C6, C7 et C8 ; c'est le nerf de l'extension du membre supérieur et de la supination.
  • 82. Moteur Tous les muscles extenseurs Rq: il est qualifié : nerf de la bienvenue. Sensitive Moitié externe de la face dorsale de la main et des doigts, le territoire spécifique: face post de la 1ére commissure.
  • 83. Paralysie du nerf Radial: Anesthésie de la face post de la moitié externe du dos de la main. Paralysie des extenseurs radiaux du carpe et de l’extenseur ulnaire du carpe qui se traduit par une perte de la dorsiflexion de la main. Paralysie des extenseurs des doigts. Paralysie du long abducteur du pouce. Anesthésie du territoire Radial. Attitude de la main en col de cygne « la main tombante »
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  • 86. QUESTION N°1: • Un patient de 30 ans consulte pour une déformation du médius avec flexum de l’IPP et hyper-extension de l’IPD faisant suite à une plaie négligée dorsale du doigt ? 1/Quel est ce type de déformation ? 2/Quel est l’élément anatomique lésé ?
  • 87. QUESTION N°1: 1/Déformation en boutonnière 2/Section de la bandelette médiane de l’appareil extenseur
  • 88. QUESTION n°2: Un ouvrier droitier âgé de 20 ans consulte aux urgences pour une plaie par meule à disque du poignet droit. L’examen trouve : une plaie antéro-ulnaire du poignet Un saignement en jet Un signe de Froment positif Un déficit de flexion de l’auriculaire 1/Quels sont les éléments lésés ? 2/Quelle est votre conduite à tenir ?
  • 89. QUESTION n°2: 1/Artère cubitale Nerf cubital FCS, FCP de l'auriculaire 2/SAT, VAT Parage Exploration chirurgicale Suture vasculaire, tendineuse et nerveuse
  • 90. QUESTION n°3: Un patient consulte pour des séquelles d'une plaie antérieure du poignet droit datant de 3 mois et suturée dans une infirmerie. L'examen trouve : Anesthésie de la face palmaire du pouce Déficit de la flexion active de l'interphalangienne du pouce Quel est votre diagnostic?
  • 91. QUESTION n°3: Section négligée du nerf médian et du long fléchisseur propre du pouce.
  • 92. QUESTION n°4: Un patient se présente aux urgences avec une plaie en regard du pli palmaire distal de la main droite par bris de verre. L’examen clinique révèle un déficit de l’enroulement de l’annulaire avec une hypoesthésie des hémipulpes ulnaire du médius et radiale de l’annulaire. 1/Quels sont les éléments anatomiques lésés ? 2/Quelle est votre conduite à tenir ?
  • 93. QUESTION n°4: 1/Fléchisseur commun superficiel et fléchisseur commun profond de l’annulaire Nerf interdigital du 3ème espace 2/SAT, VAT Parage Suture tendineuse et nerveuse