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LES INFECTIONS
          DE LA MAIN

Réaliser par :
Abdelhafidh SLIMANE   Service d’orthopédie Sahloul
                      Janvier 2012
INTRODUCTION
• Les infections de la main sont très fréquentes



• Posent, dans notre pays, un réel problème de santé publique



• Touchent une population jeune faite de travailleurs manuels
  d’une part, et peuvent se compliquer de séquelles
  handicapantes sur le plan fonctionnel d’autre part.
INTRODUCTION
• Ces infections de la main ont une réputation , a tort, de
  bénignité ce qui encourage au début le patient à subir des
  traitements telle que l’application de miel, de café, de
  COLLARGOL (pommade noire), de HENNE, de Ail …




• Certains médecins généralistes prescrivent systématiquement des
ATB qq soit le stade.
BACTERIOLOGIE
Les infections de la main ont pour origine 3 principaux mécanismes:

 l’inoculation directe: brèche cutanée .
 la contamination par contiguïté : telle l’ostéoarthrite satellite d’un
  panaris .
 la voie hématogène: rarement.



La plupart des infections de la main sont dues à deux germes :

 le staphylocoque doré: 80% des cas .
 les streptocoques pyogènes (strepto β-hémolytiques du gr A).
BACTERIOLOGIE

• Tableaux cliniques infectieux provoqués par ces germes sont très
  variés.

• Les plaies dans un contexte industriel, les plaies domestique ou
  sur le lieu de travail entraînent le plus souvent une colonisation
  par des germes Gram positif.

• Les infections liées à des injections intraveineuses de drogue, aux
  morsures, aux écrasement ouverts telluriques, ou survenant dans
  le cadre d’un diabète sont dues à des colonisations poly-
  microbiennes associant des Gram positifs, des Gram négatifs et
  des anaérobies.
EPIDEMIOLOGIE
• Hommes ++

• Travailleur manuel

• Diabète : 9%

• Inoculation directe : +++

• Staphylocoque doré
CYCLE EVOLUTIF INFECTIEUX
phase d’invasion
  Permettant la sélection, dans la population microbienne
  introduite sous la peau, des germes pathogènes, privilégiant en
  règle le staphylocoque doré et le streptocoque bêta-hémolytique.

stade phlegmasique
  Stade de multiplication bactérienne, s’accompagnant de signes
  inflammatoires locaux, témoins de l’intensification de la défense
  de l’hôte, phase encore réversible spontanément ou grâce au
  traitement médical.

stade de collection
  Apparait après quelques heures ou jours, correspond à la
  limitation dans l’espace du processus infectieux et permet
  l’abcédation.
LES PANARIS
DEFINITION


L'infection aiguë primitive de n'importe quelle partie
   constituante d'un doigt, réalisant une cellulite
   nécrosante ( et non pas un abcès).
ANA-PATH

Stade d'inoculation:

• Souvent méconnu
• Caractérisé par une douleur aiguë vite calmée
• Suivi d’un intervalle libre avant les signes infectieux.
ANA-PATH

Stade phlégmasique (initial): (48h)

• Signes inflammatoires locaux: rougeur, chaleur, tension, œdème.
• La douleur est spontanée, supportable et absente la nuit (non
  insommniante).
• Pas de signes généraux d'infection ou signes radiologiques.
• L'évolution souvent favorable sous traitement médical ou
  spontanément.
ANA-PATH

Stade de collection (nécrose):
• Quelques heurs ou jours plus tard.
• Les signes sont nets.
• La douleur: intense, pulsatile, permanente, insomniante
  , augmentées par la position déclive.
• Tuméfaction locale rouge, chaude, tendue (pus parfois visible).
• Signes généraux avec une fièvre ou hyperleucocytose.
• Adénopathies satellites associées à une traînée de lymphangite.
• Thrombose vasculaire.
• Le TTT ne peut être que chirurgical.
ANA-PATH
stade de complications (de diffusion) :
Propagation de l’infection soit en surface avec fistulisation et
   escarrification, soit en profondeur vers les os, les tendons, les
   articulations, du fait d’un retard diagnostique ou
   thérapeutique, ou d’un traitement mal conduit.

1. Ostéite: Doigt rouge, oedemacié, suppuré.
   La Radio systématiquement demandée montre: aspect
   irrégulier de l’os/ lyse osseuse/ séquestre.
2. Arthrite: Doigt douloureux à moitié fléchie et toute tentative de
   mobilisation est atrocement douloureuse
3. Phlegmon des gaines
4. Nécrose cutanée voire digitale
EXAMEN CLINIQUE

INTERROGATOIRE:
Age
Profession
ATCD
   (Diabète, Immunosuppression, Toxicomanie, Sida, Corticothér
   apie, Alcoolisme)
D’atte d’apparition
Evolution
Traitement entrepris.
EXAMEN PARA CLINIQUE

Radio standard:
 Systématique
 Complications : osteïte, ostéo-arthrite

Biologie:
Hyper leucocytose
VS
Glycémie.
FORMES CLINIQUES
3 formes sont a distinguer:

Les panaris superficiels ou cutanés: où la collection siège dans
   l’épaisseur du revêtement cutané, de diagnostic et de
   traitement évidents.
                Panaris Péri unguéal ( Tourniole ) : le plus fréquent
                Panaris phlycténulaire
                Panaris anthracoïde
Les panaris sous-cutanés: qui sont la forme anatomique habituelle
   des panaris.
                     Panaris Pulpaire : frequent
                     Panaris Palmaire de P1, P2

Les panaris en bouton de chemise: qui comporte une poche
   superficielle et une poche sous-cutanée reliées par un pertuis.
   La poche sous-cutanée peut être méconnue si elle n’est pas
   recherchée soigneusement.
Panaris Dorsal Anthracoïde                Panaris Unguéal
         Risque d’Arthrite




Panaris Palmaire               Panaris en Bouton de chemise
Risque de Phlegmon de la       Risque d’Osteite
gaine des flechisseurs                                         Panaris Pulpaire
Les panaris péri et sous-unguéaux : sont les plus fréquents (2/3
   des panaris). Il font suite à une piqûre septique, un hématome
   sous-unguéal infecté, un soin de manucure, une
   excoriation, onychophagie, péri-onyxis. La collection est
   visible sous l’ongle et l’extension se fait vers la pulpe du doigt
   ou la matrice unguéale. Il y a un risque d’ostéite de la
   phalange
Panaris anthracoïde : le panaris est centré sur un follicule pilo-
  sébacé réalisant un furoncle ou anthrax de la face dorsale de la
  première ou deuxième phalange. Risque de décollement et de
  nécrose cutanée, d’atteinte de l’appareil extenseur et des
  articulations inter-phalangiennes.
Panaris phlycténulaire: panaris superficiel. Il s’agit d’un
  phlyctène contenant du pus et qui décolle l’épiderme)
Le panaris de la pulpe : représente environ 10% des panaris.
   Très douloureux, il fait disparaître la pseudo-fluctuation de
   cette région qui est augmentée de volume au stade
   phlegmasique et sous tension au stade de collection. Il
   existe un risque d’extension vers la phalange et la gaine
   des fléchisseurs.
Le panaris en bouton de chemise:
Le panaris de la face palmaire des deux premières phalanges : est
   rare, mais comporte un risque majeur d’atteinte des gaines des
   fléchisseur par contiguïté.

Le panaris de la face latérale du doigt : risque d’atteindre
   également les tendons et l’articulation.
TRAITEMENT

          STADE PHLEGMASIQUE
 Bains antiseptiques.
 Les ATB ont encore leur place a ce stade.
 Prescription d’un Anti-Staph.
 L’immobilisation par orthèse en position de fonction du doigt
  est très bénéfique.
 Passer a la chirurgie si après 24 a 48h le doigt ets encore
  rouge
STADE DE COLLECTION

 Sous AG et garrot pneumatique.
 Excision de toute la cellulite nécrosante de façon radical.
 Il ne faut surtout pas pratiquer une simple incision pour
  drainer le pus.
 Rechercher une fusée purulente vers la profondeur.
 Résection osseuse prudente si panaris osteïtique.
 Lavage articulaire et stabilisation par fixateur externe si
  arthrite associée.
Incision d’un panaris de la
                                              pulpe




Un panaris de la pulpe doit être excisé complètement. Il faut cependant éviter les
incisions sur la pulpe elle-même dont les cicatrices peuvent être particulièrement
gênantes. On effectue une incision sur le pourtour de l'ongle en décollant la face
profonde de la pulpe, ce qui va permettre de la soulever et d'exciser, par l'intérieur, le
panaris. Après lavage, la zone est simplement reposée, sans suture étanche.
ATB non systématique si excision correcte. Mais 4 indications :



1) AB déjà débuté avant chirurgie

2) présence de signes régionaux ou généraux (antistaph., ou
   probabiliste si suspicion germe spécifique)

3) Immunodéprimé

4) germes particuliers (pasteurellose, …)
LES PHLEGMONS DES
    GAINES DES
   FLECHISSEURS
DEFINITION
• C’est une infection localisée au niveau de la gaine synoviale
  des tendons fléchisseurs des doigts.

• Cette infection peut être primitive faisant suite à une
  inoculation septique directe (piqûre septique directe dans la
  gaine) ou secondaire par propagation de l’infection de proche
  en proche (phlegmon secondaire, panaris compliqué).

• C’est une affection plus rare que le panaris mais plus grave

• Elle est de traitement difficile et peut être à l’origine de
  séquelles fonctionnelles handicapantes.
ANATOMIE
La gaine synoviale entoure
   chaque tendon fléchisseur.
   Elle comporte 2 feuillets qui
   délimitent entr eux une cavité
   virtuelle à l’état normal
La gaine radiale (digito-carpienne externe) englobe le tendon
   long fléchisseur du pouce. (commence 3cm au-dessus du poignet et se termine
   sur la base de la phalange terminale du pouce)

Les gaines digitales entourent les trois doigts médians. (1,5cm au-
   dessus MP jusqu’à base 3eme phalange)

La gaine cubitale (digito-carpienne interne). (3cm au-dessus du poignet
   jusqu’à base 3eme phalange du V en couvrant la région palmaire)
SIGNES CLINIQUE
                 TETRADE DE CANAVEL
1. Douleur: vive, lancinante, insomniante, traçant le trajet de
   la gaine, exagérée à la position déclive, accompagnée d’une
   fiévre à 38° ou plus.

2. Œdème: doigt oedèmatié, peau tendue et inflamatoire.

3. Douleur à la pression de cul de sac proximal: signe
   pathognomonique.

4. Attitude du doigt en crochet avec impotence fonctionnelle:
   flexion irréductible, toute tentative d’extention est
   douloureuse et impossible.
Signes régionaux :
- Adénopathies épicondyliennes médiales et/ou axillaires
- Lymphangite

Signes généraux :
- Fièvre, frissons,
- Asthénie.
Ces signes généraux sont inconstants et sont des signes de gravité.

        Dés que le diagnostique est suspecté
    l’indication opératoire est posée en urgence.

 Opérer quel que soit le stade. Seule la chirurgie peut
                  préciser le stade
STADES ANATOMO-PATHO
      Stade I: Sérite exsudative:
               *Liquide louche
               *Synoviale hyperhémiée
     Stade II: Synovite purulente:
               * Pus franc
    Stade III: Nécrose tendineuse:
               * Séquestre
STADES I: SERITE EXSUDATIVE
• C'est le seul qui soit de bon pronostic fonctionnel.

• Sérosité exsudative, distendant progressivement la gaine.

• Le liquide est louche, la synoviale est hyper-vascularisée.

• Les signes locaux sont discrets avec douleur mal limitée, gêne à la
  mobilisation du doigt (Crochet et œdème manquent souvent).

• Les signes régionaux et généraux sont absents.

• Il existe toujours une douleur à la pression au cul-de-sac proximal de la
  gaine qui est pathognomonique de l'atteinte infectieuse de la gaine : la
  seule présence de ce signe doit conduire au traitement chirurgical en
  urgence par un simple lavage chirurgical .
Le traitement consiste en :

• Excision de la porte d’entrée.

• Lavage de la gaine
STADES II: SYNOVITE PURULENTE

• Le pronostic est moins bon car des adhérences cicatricielles vont limiter la
  fonction du doigt.

• A ce stade, on observe un œdème global du doigt, une douleur exacerbée à
  l'extension du doigt et une attitude en crochet.

• Les signes loco-régionaux et généraux, adénopathies épitrochléennes et/ou
  axillaires, lymphangite, fièvre à 39°C et hyperleucocytose complètent le
  tableau clinique.

• C’est a ce stade que le tableau clinique peut être complet.

• La synoviale est granuleuse hypertrophiée et hypervascularisée. le liquide est
  franchement purulent, le tendon est encore intact.
Le traitement consiste en :

• Excision de la porte d’entrée.

• Synovectomie.
STADES III: NECROSE SEPTIQUE DU
                       TENDON
• Ce stade est heureusement plus rare mais très grave.

• L'attitude du doigt en crochet devient irréductible et permanente.

• Douleur diminue.

• Fistule persistante

• Nécrose du tendon, devenu un véritable séquestre infectant la
  gaine, qui est rompue au cul-de-sac supérieur, et laisse diffuser
  l'infection.

• Les tendons doivent être réséqués, posant le problème de la
  reconstruction ultérieure de l’appareil fléchisseur.

• L'amputation est parfois le seul traitement.
Le traitement consiste en :

• Excision de la porte d’entrée.

• Séquestrectomie.
FORMES CLINIQUES
• Phlegmon de la gaine du pouce ou du 5eme:
   Douleur au-dessus du poignet
• Phlegmon à bascule:
   Phlegmon de la gaine radiale qui se propage à la gaine ulnaire
• Phlegmon fistulisé:
   L’attitude en flexion irréductible du doigt disparaît
• Phlegmon secondaire:
  La porte d’entré est une infection qui evolue pour son propre
  compte
• Phlegmon de l’enfant:
  Tableau explosive avec signes généraux.
• Phlegmon post-op:
TRAITEMENT
 Excision de la porte d’entrée:

 Ouverture de la gaine: permet de donner un stade au phlegmon

Stade I: Lavage (du propre vers l’infecté)
Stade II: Lavage + Synovectomie (respect des poulies)
Stade III: Excision des fléchisseurs / amputation du doigt



 Prélèvement bacterio:

 Immobilisation main et poignet dans attelle dorsale:
LES PHLEGMONS DES
ESPACES CELLULEUX
DEFINITION
Infection aigues localisées aux espaces celluleux de la main, ils
   peuvent être profonds (espace sous aponévrotique) ou
   superficiels (espace sus aponévrotique), ils font suite à une
   inoculation septique (plaie, piqûre…).

Ce sont des infections aigues avec tendance nécrotique et
   purulente.
ANATOMIE
Espaces Celluleux de la Main
- Dorsal.
- Palmaire superficiel.
- Palmaire profond.
- Thénarien.
- Hypothénarien.
- Commissural.
6 localisations possibles :

   Sus aponévrotique palmaire (1)
   Sous aponévrotique :                            1
     thénarien(2),hypothénarien(3), pal    2           3
     maire moyen(4);                               4
   Dorsal(5) (diffusion rapide+, erreurs
     injections IV)
   Commissural(6)
                                                   5




Clinique et évolution idem panaris
   en 4 stades, mais rapidité
   diffusion ++
                                               2
ANA-PATH
4 stades:

1.   Stade d’invasion
2.   Stade phlégmasique
3.   Stade de nécrose
4.   Stade de complication
CLINIQUE


Tableau bruyant:
• Douleur +++
• Signes infl. Locaux +++
• Fièvre
• Lymphangite.
• Adénopathies.
EXAMENS PARACLINIQUES

Radio standard:
  Souvent normale.


Biologie:
 Hyper leucocytose
 VS :
 Glycémie.
FORMES CLINIQUES




Espaces commissuraux   loge Thénar   Espaces pré ou rétro tendineux
ESPACE PALMAIRE MEDIAN
             PRETENDINEUX
• L’infection siège entre les tendons fléchisseur et les muscles
  interosseux.

• Tuméfaction douloureuse et inflammatoire de la paume, il
  peut s’y associer une tuméfaction réactionnelle de la face
  dorsale de la main.

• Signes généraux: Fièvre, anorexie, insomnie…
• TTT: Excision de la peau en regard de la tuméfaction ainsi que
  la nécrose des tissu sous-cutanés.
ESPACE COMMISSURAL
• Il se situe entre le panaris et le phlegmon de la main. Il peut
  succéder à:
               Un panaris de la 1ere phalange
               Un durillon forcé
               Une inoculation directe de la commissure
               Un phlegmon de la main
               La surinfection d’un kyste d’inclusion de poils coupés
A l’examen clinique:
       Douleur à la pression de la commissure.
       Bombement en avant et en arrière de la commissure
       Doigts correspondants écartés
       Signes géneraux d’infection.

TTT: Excision de la nécrose purulente après recherche de fusées
  purulentes en épargnant la peau commissurale.




                                   Phlegmon
                                   après morsure
                                   1ere commissure
4ème Commissure
PHLEGMON THENARIEN
Tumefaction palmaire très douloureuse et une
  déformation nette de la premiere commissure entre
  le pouce et l’index qui sont très écartés: Plegmon de
  DOLBEAU
Evolution en 5 jours d ’un phlegmon thénarien
PHLEGMON DORSAL
• Rare mais grave tendance extensive et nécrotique.
• Diag différenciel: Œdème réactionnel suite à un
  phlegmon palmaire.
PHLEGMON TOTAL DE LA MAIN

• L’infection remonte au poignet, c un forme grave
  avec atteinte de tous les espaces celluleux et le canal
  carpien. Un syndrome compartimental est à
  rechercher
TRAITEMENT
       TRAITEMENT
• EXCISION Chirurgicale.

• Fixateur externe

• Cicatrisation dirigée +++

• Lambeau

• Greffe cutanée
CICATRISATION DIRIGEE
Incision large des phlegmons
J1




J 30   J 60
J1
       J 30




J 45
Infection severe de la main
Lambeau inguinal de MAC GREGOR
MERCI
Cas clinique 1
•   H 45, Mécano
•   Plaie digitale par pointe métallique
•   Temp = 37°, CRP=10, GB = 5200
•   Q1 : Que rechercher
•   Q2 : Traitement
•   Q3 : Surveillance
Réponse cas 1
• Recherche : douleur insomniante, gg, RX pour
  corps étranger, immunodépression
• Traitement : mise à jour VAT, nettoyage
  plaie, bains antiseptiques, + Abio (si Abio
  amélioration sous 24 heures sinon arrêt)
• Surveillance : tous les jours à la recherche
  collection : plaie, évolution insomniante
  douleur, température
Cas clinique 2

• H 68, retraité
• Douleur depuis 48 h. sur
  1er rayon après piqûre en
  jardinant
• temp = 38°, CRP = 90
• Q1 : Que rechercher
• Q2 : Traitement
Réponse cas 2
• Recherche : caractère insomniant douleur, gg et
  lymphangite, extension gaine pouce (dl. cul de
  sac), immunodépression
• Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et
  drainage phlegmon, Abio post-op (spectre large +
  anaérobies), prélèvements
• Surveillance : quotidienne à la recherche diffusion
  infection : plaie, évolution douleur, température, CRP
Cas clinique 3

• F 46, couturière
• Douleur sur médius, déjà
  opérée d’un panaris 15j
  plus tôt sur même doigt
• Q1 : Que rechercher
• Q2 : Traitement
Réponse cas 3
• Recherche : caractère insomniant douleur, gg et
  lymphangite, extension gaine médius (dl. cul de
  sac), immunodépression, collection résiduelle
  panaris, RX (arthrite), rupture tendon (FCS,FCP)
• Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et
  drainage phlegmon, Abio post-op (spectre large +
  antistaph.), prélèvements
• Surveillance : quotidienne à la recherche diffusion
  infection : plaie, évolution douleur, tendon, gaines
  adjacentes,température, CRP
Cas clinique 4

• H 46, ouvrier peintre
• Douleur sur index,
• A eu une projection / index
  avec pistolet peinture haute
  pression 24 h. plus tôt
• Q1 : Que rechercher
• Q2 : Traitement
Réponse cas 4
• Recherche : signes phlegmon index (dl. cul de
  sac), caractère insomniant douleur, gg et
  lymphangite, immunodépression, collection résiduelle
  panaris, RX (corps étranger, arthrite), rupture tendon
  (FCS,FCP)
• Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et
  drainage phlegmon et ablation corps étranger, drainage
  gaine flech, Abio post-op (spectre large +
  antistaph.), prélèvements
Cas clinique 5

• H 75, SDF
• Douleur sur index,
• Porteur de multiples
  plaies digitales
• Q1 : Que rechercher
• Q2 : Traitement
Réponse cas 5
• Recherche : caractère insomniant douleur, gg et
  lymphangite, extension gaine index (dl. cul de
  sac), immunodépression, RX (arthrite, ostéite), rupture
  tendon (extenseur)
• Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et
  drainage panaris, Abio post-op (spectre large +
  antistaph.), prélèvements
• Surveillance : quotidienne à la recherche diffusion
  infection : plaie, évolution douleur, gaines
  adjacentes, température, CRP
QUESTION n°1 :
• Une jeune fille consulte aux urgences après une
  piqûre par épine végétale au niveau de la face
  palmaire du médius gauche, négligée et datant de 4j.
  L’examen trouve : Oedème du doigt
                     Crochet digital

1/ Quel est votre diagnostic ?
2/ Quels sont les autres signes à rechercher ?
3/ Quelle est votre conduite à tenir thérapeutique ?
QUESTION n°1 :
• Réponse

1/ Phlegmon des gaines des fléchisseurs du médius

2/ Douleur vive et insomniante sur le trajet du tendon, la
  tentative de réduction du crochet est très douloureuse

3/ Traitement chirurgical
QUESTION n°3 :
• Travailleur manuel de 40 ans, présentant 24 h après
  une manipulation d’une lésion phlycténulaire
  palmaire distale en regard du 4ème rayon de la main
  une douleur avec tuméfaction et fièvre à 38°.

 1/ Quel est votre diagnostic ?

 2/ Quelle est votre conduite à tenir?
QUESTION n°3 :

• Réponse :

1/ Phlegmon palmaire distal.

2/ Excision chirurgicale.

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Les infections de la main

  • 1. LES INFECTIONS DE LA MAIN Réaliser par : Abdelhafidh SLIMANE Service d’orthopédie Sahloul Janvier 2012
  • 2. INTRODUCTION • Les infections de la main sont très fréquentes • Posent, dans notre pays, un réel problème de santé publique • Touchent une population jeune faite de travailleurs manuels d’une part, et peuvent se compliquer de séquelles handicapantes sur le plan fonctionnel d’autre part.
  • 3. INTRODUCTION • Ces infections de la main ont une réputation , a tort, de bénignité ce qui encourage au début le patient à subir des traitements telle que l’application de miel, de café, de COLLARGOL (pommade noire), de HENNE, de Ail … • Certains médecins généralistes prescrivent systématiquement des ATB qq soit le stade.
  • 4. BACTERIOLOGIE Les infections de la main ont pour origine 3 principaux mécanismes:  l’inoculation directe: brèche cutanée .  la contamination par contiguïté : telle l’ostéoarthrite satellite d’un panaris .  la voie hématogène: rarement. La plupart des infections de la main sont dues à deux germes :  le staphylocoque doré: 80% des cas .  les streptocoques pyogènes (strepto β-hémolytiques du gr A).
  • 5. BACTERIOLOGIE • Tableaux cliniques infectieux provoqués par ces germes sont très variés. • Les plaies dans un contexte industriel, les plaies domestique ou sur le lieu de travail entraînent le plus souvent une colonisation par des germes Gram positif. • Les infections liées à des injections intraveineuses de drogue, aux morsures, aux écrasement ouverts telluriques, ou survenant dans le cadre d’un diabète sont dues à des colonisations poly- microbiennes associant des Gram positifs, des Gram négatifs et des anaérobies.
  • 6. EPIDEMIOLOGIE • Hommes ++ • Travailleur manuel • Diabète : 9% • Inoculation directe : +++ • Staphylocoque doré
  • 7. CYCLE EVOLUTIF INFECTIEUX phase d’invasion Permettant la sélection, dans la population microbienne introduite sous la peau, des germes pathogènes, privilégiant en règle le staphylocoque doré et le streptocoque bêta-hémolytique. stade phlegmasique Stade de multiplication bactérienne, s’accompagnant de signes inflammatoires locaux, témoins de l’intensification de la défense de l’hôte, phase encore réversible spontanément ou grâce au traitement médical. stade de collection Apparait après quelques heures ou jours, correspond à la limitation dans l’espace du processus infectieux et permet l’abcédation.
  • 9. DEFINITION L'infection aiguë primitive de n'importe quelle partie constituante d'un doigt, réalisant une cellulite nécrosante ( et non pas un abcès).
  • 10. ANA-PATH Stade d'inoculation: • Souvent méconnu • Caractérisé par une douleur aiguë vite calmée • Suivi d’un intervalle libre avant les signes infectieux.
  • 11. ANA-PATH Stade phlégmasique (initial): (48h) • Signes inflammatoires locaux: rougeur, chaleur, tension, œdème. • La douleur est spontanée, supportable et absente la nuit (non insommniante). • Pas de signes généraux d'infection ou signes radiologiques. • L'évolution souvent favorable sous traitement médical ou spontanément.
  • 12. ANA-PATH Stade de collection (nécrose): • Quelques heurs ou jours plus tard. • Les signes sont nets. • La douleur: intense, pulsatile, permanente, insomniante , augmentées par la position déclive. • Tuméfaction locale rouge, chaude, tendue (pus parfois visible). • Signes généraux avec une fièvre ou hyperleucocytose. • Adénopathies satellites associées à une traînée de lymphangite. • Thrombose vasculaire. • Le TTT ne peut être que chirurgical.
  • 13. ANA-PATH stade de complications (de diffusion) : Propagation de l’infection soit en surface avec fistulisation et escarrification, soit en profondeur vers les os, les tendons, les articulations, du fait d’un retard diagnostique ou thérapeutique, ou d’un traitement mal conduit. 1. Ostéite: Doigt rouge, oedemacié, suppuré. La Radio systématiquement demandée montre: aspect irrégulier de l’os/ lyse osseuse/ séquestre. 2. Arthrite: Doigt douloureux à moitié fléchie et toute tentative de mobilisation est atrocement douloureuse 3. Phlegmon des gaines 4. Nécrose cutanée voire digitale
  • 14. EXAMEN CLINIQUE INTERROGATOIRE: Age Profession ATCD (Diabète, Immunosuppression, Toxicomanie, Sida, Corticothér apie, Alcoolisme) D’atte d’apparition Evolution Traitement entrepris.
  • 15. EXAMEN PARA CLINIQUE Radio standard: Systématique Complications : osteïte, ostéo-arthrite Biologie: Hyper leucocytose VS Glycémie.
  • 16. FORMES CLINIQUES 3 formes sont a distinguer: Les panaris superficiels ou cutanés: où la collection siège dans l’épaisseur du revêtement cutané, de diagnostic et de traitement évidents. Panaris Péri unguéal ( Tourniole ) : le plus fréquent Panaris phlycténulaire Panaris anthracoïde
  • 17. Les panaris sous-cutanés: qui sont la forme anatomique habituelle des panaris. Panaris Pulpaire : frequent Panaris Palmaire de P1, P2 Les panaris en bouton de chemise: qui comporte une poche superficielle et une poche sous-cutanée reliées par un pertuis. La poche sous-cutanée peut être méconnue si elle n’est pas recherchée soigneusement.
  • 18. Panaris Dorsal Anthracoïde Panaris Unguéal Risque d’Arthrite Panaris Palmaire Panaris en Bouton de chemise Risque de Phlegmon de la Risque d’Osteite gaine des flechisseurs Panaris Pulpaire
  • 19. Les panaris péri et sous-unguéaux : sont les plus fréquents (2/3 des panaris). Il font suite à une piqûre septique, un hématome sous-unguéal infecté, un soin de manucure, une excoriation, onychophagie, péri-onyxis. La collection est visible sous l’ongle et l’extension se fait vers la pulpe du doigt ou la matrice unguéale. Il y a un risque d’ostéite de la phalange
  • 20. Panaris anthracoïde : le panaris est centré sur un follicule pilo- sébacé réalisant un furoncle ou anthrax de la face dorsale de la première ou deuxième phalange. Risque de décollement et de nécrose cutanée, d’atteinte de l’appareil extenseur et des articulations inter-phalangiennes.
  • 21. Panaris phlycténulaire: panaris superficiel. Il s’agit d’un phlyctène contenant du pus et qui décolle l’épiderme)
  • 22. Le panaris de la pulpe : représente environ 10% des panaris. Très douloureux, il fait disparaître la pseudo-fluctuation de cette région qui est augmentée de volume au stade phlegmasique et sous tension au stade de collection. Il existe un risque d’extension vers la phalange et la gaine des fléchisseurs.
  • 23. Le panaris en bouton de chemise:
  • 24. Le panaris de la face palmaire des deux premières phalanges : est rare, mais comporte un risque majeur d’atteinte des gaines des fléchisseur par contiguïté. Le panaris de la face latérale du doigt : risque d’atteindre également les tendons et l’articulation.
  • 25. TRAITEMENT STADE PHLEGMASIQUE  Bains antiseptiques.  Les ATB ont encore leur place a ce stade.  Prescription d’un Anti-Staph.  L’immobilisation par orthèse en position de fonction du doigt est très bénéfique.  Passer a la chirurgie si après 24 a 48h le doigt ets encore rouge
  • 26. STADE DE COLLECTION  Sous AG et garrot pneumatique.  Excision de toute la cellulite nécrosante de façon radical.  Il ne faut surtout pas pratiquer une simple incision pour drainer le pus.  Rechercher une fusée purulente vers la profondeur.  Résection osseuse prudente si panaris osteïtique.  Lavage articulaire et stabilisation par fixateur externe si arthrite associée.
  • 27. Incision d’un panaris de la pulpe Un panaris de la pulpe doit être excisé complètement. Il faut cependant éviter les incisions sur la pulpe elle-même dont les cicatrices peuvent être particulièrement gênantes. On effectue une incision sur le pourtour de l'ongle en décollant la face profonde de la pulpe, ce qui va permettre de la soulever et d'exciser, par l'intérieur, le panaris. Après lavage, la zone est simplement reposée, sans suture étanche.
  • 28.
  • 29. ATB non systématique si excision correcte. Mais 4 indications : 1) AB déjà débuté avant chirurgie 2) présence de signes régionaux ou généraux (antistaph., ou probabiliste si suspicion germe spécifique) 3) Immunodéprimé 4) germes particuliers (pasteurellose, …)
  • 30.
  • 31.
  • 32.
  • 33.
  • 34.
  • 35. LES PHLEGMONS DES GAINES DES FLECHISSEURS
  • 36. DEFINITION • C’est une infection localisée au niveau de la gaine synoviale des tendons fléchisseurs des doigts. • Cette infection peut être primitive faisant suite à une inoculation septique directe (piqûre septique directe dans la gaine) ou secondaire par propagation de l’infection de proche en proche (phlegmon secondaire, panaris compliqué). • C’est une affection plus rare que le panaris mais plus grave • Elle est de traitement difficile et peut être à l’origine de séquelles fonctionnelles handicapantes.
  • 37. ANATOMIE La gaine synoviale entoure chaque tendon fléchisseur. Elle comporte 2 feuillets qui délimitent entr eux une cavité virtuelle à l’état normal
  • 38. La gaine radiale (digito-carpienne externe) englobe le tendon long fléchisseur du pouce. (commence 3cm au-dessus du poignet et se termine sur la base de la phalange terminale du pouce) Les gaines digitales entourent les trois doigts médians. (1,5cm au- dessus MP jusqu’à base 3eme phalange) La gaine cubitale (digito-carpienne interne). (3cm au-dessus du poignet jusqu’à base 3eme phalange du V en couvrant la région palmaire)
  • 39. SIGNES CLINIQUE TETRADE DE CANAVEL 1. Douleur: vive, lancinante, insomniante, traçant le trajet de la gaine, exagérée à la position déclive, accompagnée d’une fiévre à 38° ou plus. 2. Œdème: doigt oedèmatié, peau tendue et inflamatoire. 3. Douleur à la pression de cul de sac proximal: signe pathognomonique. 4. Attitude du doigt en crochet avec impotence fonctionnelle: flexion irréductible, toute tentative d’extention est douloureuse et impossible.
  • 40. Signes régionaux : - Adénopathies épicondyliennes médiales et/ou axillaires - Lymphangite Signes généraux : - Fièvre, frissons, - Asthénie. Ces signes généraux sont inconstants et sont des signes de gravité. Dés que le diagnostique est suspecté l’indication opératoire est posée en urgence. Opérer quel que soit le stade. Seule la chirurgie peut préciser le stade
  • 41. STADES ANATOMO-PATHO Stade I: Sérite exsudative: *Liquide louche *Synoviale hyperhémiée Stade II: Synovite purulente: * Pus franc Stade III: Nécrose tendineuse: * Séquestre
  • 42. STADES I: SERITE EXSUDATIVE • C'est le seul qui soit de bon pronostic fonctionnel. • Sérosité exsudative, distendant progressivement la gaine. • Le liquide est louche, la synoviale est hyper-vascularisée. • Les signes locaux sont discrets avec douleur mal limitée, gêne à la mobilisation du doigt (Crochet et œdème manquent souvent). • Les signes régionaux et généraux sont absents. • Il existe toujours une douleur à la pression au cul-de-sac proximal de la gaine qui est pathognomonique de l'atteinte infectieuse de la gaine : la seule présence de ce signe doit conduire au traitement chirurgical en urgence par un simple lavage chirurgical .
  • 43. Le traitement consiste en : • Excision de la porte d’entrée. • Lavage de la gaine
  • 44. STADES II: SYNOVITE PURULENTE • Le pronostic est moins bon car des adhérences cicatricielles vont limiter la fonction du doigt. • A ce stade, on observe un œdème global du doigt, une douleur exacerbée à l'extension du doigt et une attitude en crochet. • Les signes loco-régionaux et généraux, adénopathies épitrochléennes et/ou axillaires, lymphangite, fièvre à 39°C et hyperleucocytose complètent le tableau clinique. • C’est a ce stade que le tableau clinique peut être complet. • La synoviale est granuleuse hypertrophiée et hypervascularisée. le liquide est franchement purulent, le tendon est encore intact.
  • 45. Le traitement consiste en : • Excision de la porte d’entrée. • Synovectomie.
  • 46. STADES III: NECROSE SEPTIQUE DU TENDON • Ce stade est heureusement plus rare mais très grave. • L'attitude du doigt en crochet devient irréductible et permanente. • Douleur diminue. • Fistule persistante • Nécrose du tendon, devenu un véritable séquestre infectant la gaine, qui est rompue au cul-de-sac supérieur, et laisse diffuser l'infection. • Les tendons doivent être réséqués, posant le problème de la reconstruction ultérieure de l’appareil fléchisseur. • L'amputation est parfois le seul traitement.
  • 47. Le traitement consiste en : • Excision de la porte d’entrée. • Séquestrectomie.
  • 48. FORMES CLINIQUES • Phlegmon de la gaine du pouce ou du 5eme: Douleur au-dessus du poignet • Phlegmon à bascule: Phlegmon de la gaine radiale qui se propage à la gaine ulnaire • Phlegmon fistulisé: L’attitude en flexion irréductible du doigt disparaît • Phlegmon secondaire: La porte d’entré est une infection qui evolue pour son propre compte • Phlegmon de l’enfant: Tableau explosive avec signes généraux. • Phlegmon post-op:
  • 49. TRAITEMENT  Excision de la porte d’entrée:  Ouverture de la gaine: permet de donner un stade au phlegmon Stade I: Lavage (du propre vers l’infecté) Stade II: Lavage + Synovectomie (respect des poulies) Stade III: Excision des fléchisseurs / amputation du doigt  Prélèvement bacterio:  Immobilisation main et poignet dans attelle dorsale:
  • 51. DEFINITION Infection aigues localisées aux espaces celluleux de la main, ils peuvent être profonds (espace sous aponévrotique) ou superficiels (espace sus aponévrotique), ils font suite à une inoculation septique (plaie, piqûre…). Ce sont des infections aigues avec tendance nécrotique et purulente.
  • 52. ANATOMIE Espaces Celluleux de la Main - Dorsal. - Palmaire superficiel. - Palmaire profond. - Thénarien. - Hypothénarien. - Commissural.
  • 53. 6 localisations possibles : Sus aponévrotique palmaire (1) Sous aponévrotique : 1 thénarien(2),hypothénarien(3), pal 2 3 maire moyen(4); 4 Dorsal(5) (diffusion rapide+, erreurs injections IV) Commissural(6) 5 Clinique et évolution idem panaris en 4 stades, mais rapidité diffusion ++ 2
  • 54. ANA-PATH 4 stades: 1. Stade d’invasion 2. Stade phlégmasique 3. Stade de nécrose 4. Stade de complication
  • 55. CLINIQUE Tableau bruyant: • Douleur +++ • Signes infl. Locaux +++ • Fièvre • Lymphangite. • Adénopathies.
  • 56. EXAMENS PARACLINIQUES Radio standard: Souvent normale. Biologie: Hyper leucocytose VS : Glycémie.
  • 57. FORMES CLINIQUES Espaces commissuraux loge Thénar Espaces pré ou rétro tendineux
  • 58. ESPACE PALMAIRE MEDIAN PRETENDINEUX • L’infection siège entre les tendons fléchisseur et les muscles interosseux. • Tuméfaction douloureuse et inflammatoire de la paume, il peut s’y associer une tuméfaction réactionnelle de la face dorsale de la main. • Signes généraux: Fièvre, anorexie, insomnie…
  • 59. • TTT: Excision de la peau en regard de la tuméfaction ainsi que la nécrose des tissu sous-cutanés.
  • 60. ESPACE COMMISSURAL • Il se situe entre le panaris et le phlegmon de la main. Il peut succéder à: Un panaris de la 1ere phalange Un durillon forcé Une inoculation directe de la commissure Un phlegmon de la main La surinfection d’un kyste d’inclusion de poils coupés
  • 61. A l’examen clinique: Douleur à la pression de la commissure. Bombement en avant et en arrière de la commissure Doigts correspondants écartés Signes géneraux d’infection. TTT: Excision de la nécrose purulente après recherche de fusées purulentes en épargnant la peau commissurale. Phlegmon après morsure 1ere commissure
  • 63. PHLEGMON THENARIEN Tumefaction palmaire très douloureuse et une déformation nette de la premiere commissure entre le pouce et l’index qui sont très écartés: Plegmon de DOLBEAU
  • 64. Evolution en 5 jours d ’un phlegmon thénarien
  • 65. PHLEGMON DORSAL • Rare mais grave tendance extensive et nécrotique. • Diag différenciel: Œdème réactionnel suite à un phlegmon palmaire.
  • 66. PHLEGMON TOTAL DE LA MAIN • L’infection remonte au poignet, c un forme grave avec atteinte de tous les espaces celluleux et le canal carpien. Un syndrome compartimental est à rechercher
  • 67. TRAITEMENT TRAITEMENT • EXCISION Chirurgicale. • Fixateur externe • Cicatrisation dirigée +++ • Lambeau • Greffe cutanée
  • 69. Incision large des phlegmons
  • 70. J1 J 30 J 60
  • 71. J1 J 30 J 45
  • 72.
  • 73.
  • 75. Lambeau inguinal de MAC GREGOR
  • 76.
  • 77. MERCI
  • 78. Cas clinique 1 • H 45, Mécano • Plaie digitale par pointe métallique • Temp = 37°, CRP=10, GB = 5200 • Q1 : Que rechercher • Q2 : Traitement • Q3 : Surveillance
  • 79. Réponse cas 1 • Recherche : douleur insomniante, gg, RX pour corps étranger, immunodépression • Traitement : mise à jour VAT, nettoyage plaie, bains antiseptiques, + Abio (si Abio amélioration sous 24 heures sinon arrêt) • Surveillance : tous les jours à la recherche collection : plaie, évolution insomniante douleur, température
  • 80. Cas clinique 2 • H 68, retraité • Douleur depuis 48 h. sur 1er rayon après piqûre en jardinant • temp = 38°, CRP = 90 • Q1 : Que rechercher • Q2 : Traitement
  • 81. Réponse cas 2 • Recherche : caractère insomniant douleur, gg et lymphangite, extension gaine pouce (dl. cul de sac), immunodépression • Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et drainage phlegmon, Abio post-op (spectre large + anaérobies), prélèvements • Surveillance : quotidienne à la recherche diffusion infection : plaie, évolution douleur, température, CRP
  • 82. Cas clinique 3 • F 46, couturière • Douleur sur médius, déjà opérée d’un panaris 15j plus tôt sur même doigt • Q1 : Que rechercher • Q2 : Traitement
  • 83. Réponse cas 3 • Recherche : caractère insomniant douleur, gg et lymphangite, extension gaine médius (dl. cul de sac), immunodépression, collection résiduelle panaris, RX (arthrite), rupture tendon (FCS,FCP) • Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et drainage phlegmon, Abio post-op (spectre large + antistaph.), prélèvements • Surveillance : quotidienne à la recherche diffusion infection : plaie, évolution douleur, tendon, gaines adjacentes,température, CRP
  • 84. Cas clinique 4 • H 46, ouvrier peintre • Douleur sur index, • A eu une projection / index avec pistolet peinture haute pression 24 h. plus tôt • Q1 : Que rechercher • Q2 : Traitement
  • 85. Réponse cas 4 • Recherche : signes phlegmon index (dl. cul de sac), caractère insomniant douleur, gg et lymphangite, immunodépression, collection résiduelle panaris, RX (corps étranger, arthrite), rupture tendon (FCS,FCP) • Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et drainage phlegmon et ablation corps étranger, drainage gaine flech, Abio post-op (spectre large + antistaph.), prélèvements
  • 86. Cas clinique 5 • H 75, SDF • Douleur sur index, • Porteur de multiples plaies digitales • Q1 : Que rechercher • Q2 : Traitement
  • 87. Réponse cas 5 • Recherche : caractère insomniant douleur, gg et lymphangite, extension gaine index (dl. cul de sac), immunodépression, RX (arthrite, ostéite), rupture tendon (extenseur) • Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et drainage panaris, Abio post-op (spectre large + antistaph.), prélèvements • Surveillance : quotidienne à la recherche diffusion infection : plaie, évolution douleur, gaines adjacentes, température, CRP
  • 88.
  • 89. QUESTION n°1 : • Une jeune fille consulte aux urgences après une piqûre par épine végétale au niveau de la face palmaire du médius gauche, négligée et datant de 4j. L’examen trouve : Oedème du doigt Crochet digital 1/ Quel est votre diagnostic ? 2/ Quels sont les autres signes à rechercher ? 3/ Quelle est votre conduite à tenir thérapeutique ?
  • 90. QUESTION n°1 : • Réponse 1/ Phlegmon des gaines des fléchisseurs du médius 2/ Douleur vive et insomniante sur le trajet du tendon, la tentative de réduction du crochet est très douloureuse 3/ Traitement chirurgical
  • 91. QUESTION n°3 : • Travailleur manuel de 40 ans, présentant 24 h après une manipulation d’une lésion phlycténulaire palmaire distale en regard du 4ème rayon de la main une douleur avec tuméfaction et fièvre à 38°. 1/ Quel est votre diagnostic ? 2/ Quelle est votre conduite à tenir?
  • 92. QUESTION n°3 : • Réponse : 1/ Phlegmon palmaire distal. 2/ Excision chirurgicale.