1. LES INFECTIONS
DE LA MAIN
Réaliser par :
Abdelhafidh SLIMANE Service d’orthopédie Sahloul
Janvier 2012

2. INTRODUCTION
• Les infections de la main sont très fréquentes
• Posent, dans notre pays, un réel problème de santé publique
• Touchent une population jeune faite de travailleurs manuels
d’une part, et peuvent se compliquer de séquelles
handicapantes sur le plan fonctionnel d’autre part.

3. INTRODUCTION
• Ces infections de la main ont une réputation , a tort, de
bénignité ce qui encourage au début le patient à subir des
traitements telle que l’application de miel, de café, de
COLLARGOL (pommade noire), de HENNE, de Ail …
• Certains médecins généralistes prescrivent systématiquement des
ATB qq soit le stade.

4. BACTERIOLOGIE
Les infections de la main ont pour origine 3 principaux mécanismes:
 l’inoculation directe: brèche cutanée .
 la contamination par contiguïté : telle l’ostéoarthrite satellite d’un
panaris .
 la voie hématogène: rarement.
La plupart des infections de la main sont dues à deux germes :
 le staphylocoque doré: 80% des cas .
 les streptocoques pyogènes (strepto β-hémolytiques du gr A).

5. BACTERIOLOGIE
• Tableaux cliniques infectieux provoqués par ces germes sont très
variés.
• Les plaies dans un contexte industriel, les plaies domestique ou
sur le lieu de travail entraînent le plus souvent une colonisation
par des germes Gram positif.
• Les infections liées à des injections intraveineuses de drogue, aux
morsures, aux écrasement ouverts telluriques, ou survenant dans
le cadre d’un diabète sont dues à des colonisations poly-
microbiennes associant des Gram positifs, des Gram négatifs et
des anaérobies.

6. EPIDEMIOLOGIE
• Hommes ++
• Travailleur manuel
• Diabète : 9%
• Inoculation directe : +++
• Staphylocoque doré

7. CYCLE EVOLUTIF INFECTIEUX
phase d’invasion
Permettant la sélection, dans la population microbienne
introduite sous la peau, des germes pathogènes, privilégiant en
règle le staphylocoque doré et le streptocoque bêta-hémolytique.
stade phlegmasique
Stade de multiplication bactérienne, s’accompagnant de signes
inflammatoires locaux, témoins de l’intensification de la défense
de l’hôte, phase encore réversible spontanément ou grâce au
traitement médical.
stade de collection
Apparait après quelques heures ou jours, correspond à la
limitation dans l’espace du processus infectieux et permet
l’abcédation.

8. LES PANARIS

9. DEFINITION
L'infection aiguë primitive de n'importe quelle partie
constituante d'un doigt, réalisant une cellulite
nécrosante ( et non pas un abcès).

10. ANA-PATH
Stade d'inoculation:
• Souvent méconnu
• Caractérisé par une douleur aiguë vite calmée
• Suivi d’un intervalle libre avant les signes infectieux.

11. ANA-PATH
Stade phlégmasique (initial): (48h)
• Signes inflammatoires locaux: rougeur, chaleur, tension, œdème.
• La douleur est spontanée, supportable et absente la nuit (non
insommniante).
• Pas de signes généraux d'infection ou signes radiologiques.
• L'évolution souvent favorable sous traitement médical ou
spontanément.

12. ANA-PATH
Stade de collection (nécrose):
• Quelques heurs ou jours plus tard.
• Les signes sont nets.
• La douleur: intense, pulsatile, permanente, insomniante
, augmentées par la position déclive.
• Tuméfaction locale rouge, chaude, tendue (pus parfois visible).
• Signes généraux avec une fièvre ou hyperleucocytose.
• Adénopathies satellites associées à une traînée de lymphangite.
• Thrombose vasculaire.
• Le TTT ne peut être que chirurgical.

13. ANA-PATH
stade de complications (de diffusion) :
Propagation de l’infection soit en surface avec fistulisation et
escarrification, soit en profondeur vers les os, les tendons, les
articulations, du fait d’un retard diagnostique ou
thérapeutique, ou d’un traitement mal conduit.
1. Ostéite: Doigt rouge, oedemacié, suppuré.
La Radio systématiquement demandée montre: aspect
irrégulier de l’os/ lyse osseuse/ séquestre.
2. Arthrite: Doigt douloureux à moitié fléchie et toute tentative de
mobilisation est atrocement douloureuse
3. Phlegmon des gaines
4. Nécrose cutanée voire digitale

14. EXAMEN CLINIQUE
INTERROGATOIRE:
Age
Profession
ATCD
(Diabète, Immunosuppression, Toxicomanie, Sida, Corticothér
apie, Alcoolisme)
D’atte d’apparition
Evolution
Traitement entrepris.

15. EXAMEN PARA CLINIQUE
Radio standard:
Systématique
Complications : osteïte, ostéo-arthrite
Biologie:
Hyper leucocytose
VS
Glycémie.

16. FORMES CLINIQUES
3 formes sont a distinguer:
Les panaris superficiels ou cutanés: où la collection siège dans
l’épaisseur du revêtement cutané, de diagnostic et de
traitement évidents.
Panaris Péri unguéal ( Tourniole ) : le plus fréquent
Panaris phlycténulaire
Panaris anthracoïde

17. Les panaris sous-cutanés: qui sont la forme anatomique habituelle
des panaris.
Panaris Pulpaire : frequent
Panaris Palmaire de P1, P2
Les panaris en bouton de chemise: qui comporte une poche
superficielle et une poche sous-cutanée reliées par un pertuis.
La poche sous-cutanée peut être méconnue si elle n’est pas
recherchée soigneusement.

18. Panaris Dorsal Anthracoïde Panaris Unguéal
Risque d’Arthrite
Panaris Palmaire Panaris en Bouton de chemise
Risque de Phlegmon de la Risque d’Osteite
gaine des flechisseurs Panaris Pulpaire

19. Les panaris péri et sous-unguéaux : sont les plus fréquents (2/3
des panaris). Il font suite à une piqûre septique, un hématome
sous-unguéal infecté, un soin de manucure, une
excoriation, onychophagie, péri-onyxis. La collection est
visible sous l’ongle et l’extension se fait vers la pulpe du doigt
ou la matrice unguéale. Il y a un risque d’ostéite de la
phalange

20. Panaris anthracoïde : le panaris est centré sur un follicule pilo-
sébacé réalisant un furoncle ou anthrax de la face dorsale de la
première ou deuxième phalange. Risque de décollement et de
nécrose cutanée, d’atteinte de l’appareil extenseur et des
articulations inter-phalangiennes.

21. Panaris phlycténulaire: panaris superficiel. Il s’agit d’un
phlyctène contenant du pus et qui décolle l’épiderme)

22. Le panaris de la pulpe : représente environ 10% des panaris.
Très douloureux, il fait disparaître la pseudo-fluctuation de
cette région qui est augmentée de volume au stade
phlegmasique et sous tension au stade de collection. Il
existe un risque d’extension vers la phalange et la gaine
des fléchisseurs.

23. Le panaris en bouton de chemise:

24. Le panaris de la face palmaire des deux premières phalanges : est
rare, mais comporte un risque majeur d’atteinte des gaines des
fléchisseur par contiguïté.
Le panaris de la face latérale du doigt : risque d’atteindre
également les tendons et l’articulation.

25. TRAITEMENT
STADE PHLEGMASIQUE
 Bains antiseptiques.
 Les ATB ont encore leur place a ce stade.
 Prescription d’un Anti-Staph.
 L’immobilisation par orthèse en position de fonction du doigt
est très bénéfique.
 Passer a la chirurgie si après 24 a 48h le doigt ets encore
rouge

26. STADE DE COLLECTION
 Sous AG et garrot pneumatique.
 Excision de toute la cellulite nécrosante de façon radical.
 Il ne faut surtout pas pratiquer une simple incision pour
drainer le pus.
 Rechercher une fusée purulente vers la profondeur.
 Résection osseuse prudente si panaris osteïtique.
 Lavage articulaire et stabilisation par fixateur externe si
arthrite associée.

27. Incision d’un panaris de la
pulpe
Un panaris de la pulpe doit être excisé complètement. Il faut cependant éviter les
incisions sur la pulpe elle-même dont les cicatrices peuvent être particulièrement
gênantes. On effectue une incision sur le pourtour de l'ongle en décollant la face
profonde de la pulpe, ce qui va permettre de la soulever et d'exciser, par l'intérieur, le
panaris. Après lavage, la zone est simplement reposée, sans suture étanche.

29. ATB non systématique si excision correcte. Mais 4 indications :
1) AB déjà débuté avant chirurgie
2) présence de signes régionaux ou généraux (antistaph., ou
probabiliste si suspicion germe spécifique)
3) Immunodéprimé
4) germes particuliers (pasteurellose, …)

35. LES PHLEGMONS DES
GAINES DES
FLECHISSEURS

36. DEFINITION
• C’est une infection localisée au niveau de la gaine synoviale
des tendons fléchisseurs des doigts.
• Cette infection peut être primitive faisant suite à une
inoculation septique directe (piqûre septique directe dans la
gaine) ou secondaire par propagation de l’infection de proche
en proche (phlegmon secondaire, panaris compliqué).
• C’est une affection plus rare que le panaris mais plus grave
• Elle est de traitement difficile et peut être à l’origine de
séquelles fonctionnelles handicapantes.

37. ANATOMIE
La gaine synoviale entoure
chaque tendon fléchisseur.
Elle comporte 2 feuillets qui
délimitent entr eux une cavité
virtuelle à l’état normal

38. La gaine radiale (digito-carpienne externe) englobe le tendon
long fléchisseur du pouce. (commence 3cm au-dessus du poignet et se termine
sur la base de la phalange terminale du pouce)
Les gaines digitales entourent les trois doigts médians. (1,5cm au-
dessus MP jusqu’à base 3eme phalange)
La gaine cubitale (digito-carpienne interne). (3cm au-dessus du poignet
jusqu’à base 3eme phalange du V en couvrant la région palmaire)

39. SIGNES CLINIQUE
TETRADE DE CANAVEL
1. Douleur: vive, lancinante, insomniante, traçant le trajet de
la gaine, exagérée à la position déclive, accompagnée d’une
fiévre à 38° ou plus.
2. Œdème: doigt oedèmatié, peau tendue et inflamatoire.
3. Douleur à la pression de cul de sac proximal: signe
pathognomonique.
4. Attitude du doigt en crochet avec impotence fonctionnelle:
flexion irréductible, toute tentative d’extention est
douloureuse et impossible.

40. Signes régionaux :
- Adénopathies épicondyliennes médiales et/ou axillaires
- Lymphangite
Signes généraux :
- Fièvre, frissons,
- Asthénie.
Ces signes généraux sont inconstants et sont des signes de gravité.
Dés que le diagnostique est suspecté
l’indication opératoire est posée en urgence.
Opérer quel que soit le stade. Seule la chirurgie peut
préciser le stade

41. STADES ANATOMO-PATHO
Stade I: Sérite exsudative:
*Liquide louche
*Synoviale hyperhémiée
Stade II: Synovite purulente:
* Pus franc
Stade III: Nécrose tendineuse:
* Séquestre

42. STADES I: SERITE EXSUDATIVE
• C'est le seul qui soit de bon pronostic fonctionnel.
• Sérosité exsudative, distendant progressivement la gaine.
• Le liquide est louche, la synoviale est hyper-vascularisée.
• Les signes locaux sont discrets avec douleur mal limitée, gêne à la
mobilisation du doigt (Crochet et œdème manquent souvent).
• Les signes régionaux et généraux sont absents.
• Il existe toujours une douleur à la pression au cul-de-sac proximal de la
gaine qui est pathognomonique de l'atteinte infectieuse de la gaine : la
seule présence de ce signe doit conduire au traitement chirurgical en
urgence par un simple lavage chirurgical .

43. Le traitement consiste en :
• Excision de la porte d’entrée.
• Lavage de la gaine

44. STADES II: SYNOVITE PURULENTE
• Le pronostic est moins bon car des adhérences cicatricielles vont limiter la
fonction du doigt.
• A ce stade, on observe un œdème global du doigt, une douleur exacerbée à
l'extension du doigt et une attitude en crochet.
• Les signes loco-régionaux et généraux, adénopathies épitrochléennes et/ou
axillaires, lymphangite, fièvre à 39°C et hyperleucocytose complètent le
tableau clinique.
• C’est a ce stade que le tableau clinique peut être complet.
• La synoviale est granuleuse hypertrophiée et hypervascularisée. le liquide est
franchement purulent, le tendon est encore intact.

45. Le traitement consiste en :
• Excision de la porte d’entrée.
• Synovectomie.

46. STADES III: NECROSE SEPTIQUE DU
TENDON
• Ce stade est heureusement plus rare mais très grave.
• L'attitude du doigt en crochet devient irréductible et permanente.
• Douleur diminue.
• Fistule persistante
• Nécrose du tendon, devenu un véritable séquestre infectant la
gaine, qui est rompue au cul-de-sac supérieur, et laisse diffuser
l'infection.
• Les tendons doivent être réséqués, posant le problème de la
reconstruction ultérieure de l’appareil fléchisseur.
• L'amputation est parfois le seul traitement.

47. Le traitement consiste en :
• Excision de la porte d’entrée.
• Séquestrectomie.

48. FORMES CLINIQUES
• Phlegmon de la gaine du pouce ou du 5eme:
Douleur au-dessus du poignet
• Phlegmon à bascule:
Phlegmon de la gaine radiale qui se propage à la gaine ulnaire
• Phlegmon fistulisé:
L’attitude en flexion irréductible du doigt disparaît
• Phlegmon secondaire:
La porte d’entré est une infection qui evolue pour son propre
compte
• Phlegmon de l’enfant:
Tableau explosive avec signes généraux.
• Phlegmon post-op:

49. TRAITEMENT
 Excision de la porte d’entrée:
 Ouverture de la gaine: permet de donner un stade au phlegmon
Stade I: Lavage (du propre vers l’infecté)
Stade II: Lavage + Synovectomie (respect des poulies)
Stade III: Excision des fléchisseurs / amputation du doigt
 Prélèvement bacterio:
 Immobilisation main et poignet dans attelle dorsale:

50. LES PHLEGMONS DES
ESPACES CELLULEUX

51. DEFINITION
Infection aigues localisées aux espaces celluleux de la main, ils
peuvent être profonds (espace sous aponévrotique) ou
superficiels (espace sus aponévrotique), ils font suite à une
inoculation septique (plaie, piqûre…).
Ce sont des infections aigues avec tendance nécrotique et
purulente.

52. ANATOMIE
Espaces Celluleux de la Main
- Dorsal.
- Palmaire superficiel.
- Palmaire profond.
- Thénarien.
- Hypothénarien.
- Commissural.

53. 6 localisations possibles :
Sus aponévrotique palmaire (1)
Sous aponévrotique : 1
thénarien(2),hypothénarien(3), pal 2 3
maire moyen(4); 4
Dorsal(5) (diffusion rapide+, erreurs
injections IV)
Commissural(6)
5
Clinique et évolution idem panaris
en 4 stades, mais rapidité
diffusion ++
2

54. ANA-PATH
4 stades:
1. Stade d’invasion
2. Stade phlégmasique
3. Stade de nécrose
4. Stade de complication

55. CLINIQUE
Tableau bruyant:
• Douleur +++
• Signes infl. Locaux +++
• Fièvre
• Lymphangite.
• Adénopathies.

56. EXAMENS PARACLINIQUES
Radio standard:
Souvent normale.
Biologie:
Hyper leucocytose
VS :
Glycémie.

57. FORMES CLINIQUES
Espaces commissuraux loge Thénar Espaces pré ou rétro tendineux

58. ESPACE PALMAIRE MEDIAN
PRETENDINEUX
• L’infection siège entre les tendons fléchisseur et les muscles
interosseux.
• Tuméfaction douloureuse et inflammatoire de la paume, il
peut s’y associer une tuméfaction réactionnelle de la face
dorsale de la main.
• Signes généraux: Fièvre, anorexie, insomnie…

59. • TTT: Excision de la peau en regard de la tuméfaction ainsi que
la nécrose des tissu sous-cutanés.

60. ESPACE COMMISSURAL
• Il se situe entre le panaris et le phlegmon de la main. Il peut
succéder à:
Un panaris de la 1ere phalange
Un durillon forcé
Une inoculation directe de la commissure
Un phlegmon de la main
La surinfection d’un kyste d’inclusion de poils coupés

61. A l’examen clinique:
Douleur à la pression de la commissure.
Bombement en avant et en arrière de la commissure
Doigts correspondants écartés
Signes géneraux d’infection.
TTT: Excision de la nécrose purulente après recherche de fusées
purulentes en épargnant la peau commissurale.
Phlegmon
après morsure
1ere commissure

62. 4ème Commissure

63. PHLEGMON THENARIEN
Tumefaction palmaire très douloureuse et une
déformation nette de la premiere commissure entre
le pouce et l’index qui sont très écartés: Plegmon de
DOLBEAU

64. Evolution en 5 jours d ’un phlegmon thénarien

65. PHLEGMON DORSAL
• Rare mais grave tendance extensive et nécrotique.
• Diag différenciel: Œdème réactionnel suite à un
phlegmon palmaire.

66. PHLEGMON TOTAL DE LA MAIN
• L’infection remonte au poignet, c un forme grave
avec atteinte de tous les espaces celluleux et le canal
carpien. Un syndrome compartimental est à
rechercher

67. TRAITEMENT
TRAITEMENT
• EXCISION Chirurgicale.
• Fixateur externe
• Cicatrisation dirigée +++
• Lambeau
• Greffe cutanée

68. CICATRISATION DIRIGEE

69. Incision large des phlegmons

70. J1
J 30 J 60

71. J1
J 30
J 45

74. Infection severe de la main

75. Lambeau inguinal de MAC GREGOR

77. MERCI

78. Cas clinique 1
• H 45, Mécano
• Plaie digitale par pointe métallique
• Temp = 37°, CRP=10, GB = 5200
• Q1 : Que rechercher
• Q2 : Traitement
• Q3 : Surveillance

79. Réponse cas 1
• Recherche : douleur insomniante, gg, RX pour
corps étranger, immunodépression
• Traitement : mise à jour VAT, nettoyage
plaie, bains antiseptiques, + Abio (si Abio
amélioration sous 24 heures sinon arrêt)
• Surveillance : tous les jours à la recherche
collection : plaie, évolution insomniante
douleur, température

80. Cas clinique 2
• H 68, retraité
• Douleur depuis 48 h. sur
1er rayon après piqûre en
jardinant
• temp = 38°, CRP = 90
• Q1 : Que rechercher
• Q2 : Traitement

81. Réponse cas 2
• Recherche : caractère insomniant douleur, gg et
lymphangite, extension gaine pouce (dl. cul de
sac), immunodépression
• Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et
drainage phlegmon, Abio post-op (spectre large +
anaérobies), prélèvements
• Surveillance : quotidienne à la recherche diffusion
infection : plaie, évolution douleur, température, CRP

82. Cas clinique 3
• F 46, couturière
• Douleur sur médius, déjà
opérée d’un panaris 15j
plus tôt sur même doigt
• Q1 : Que rechercher
• Q2 : Traitement

83. Réponse cas 3
• Recherche : caractère insomniant douleur, gg et
lymphangite, extension gaine médius (dl. cul de
sac), immunodépression, collection résiduelle
panaris, RX (arthrite), rupture tendon (FCS,FCP)
• Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et
drainage phlegmon, Abio post-op (spectre large +
antistaph.), prélèvements
• Surveillance : quotidienne à la recherche diffusion
infection : plaie, évolution douleur, tendon, gaines
adjacentes,température, CRP

84. Cas clinique 4
• H 46, ouvrier peintre
• Douleur sur index,
• A eu une projection / index
avec pistolet peinture haute
pression 24 h. plus tôt
• Q1 : Que rechercher
• Q2 : Traitement

85. Réponse cas 4
• Recherche : signes phlegmon index (dl. cul de
sac), caractère insomniant douleur, gg et
lymphangite, immunodépression, collection résiduelle
panaris, RX (corps étranger, arthrite), rupture tendon
(FCS,FCP)
• Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et
drainage phlegmon et ablation corps étranger, drainage
gaine flech, Abio post-op (spectre large +
antistaph.), prélèvements

86. Cas clinique 5
• H 75, SDF
• Douleur sur index,
• Porteur de multiples
plaies digitales
• Q1 : Que rechercher
• Q2 : Traitement

87. Réponse cas 5
• Recherche : caractère insomniant douleur, gg et
lymphangite, extension gaine index (dl. cul de
sac), immunodépression, RX (arthrite, ostéite), rupture
tendon (extenseur)
• Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et
drainage panaris, Abio post-op (spectre large +
antistaph.), prélèvements
• Surveillance : quotidienne à la recherche diffusion
infection : plaie, évolution douleur, gaines
adjacentes, température, CRP

89. QUESTION n°1 :
• Une jeune fille consulte aux urgences après une
piqûre par épine végétale au niveau de la face
palmaire du médius gauche, négligée et datant de 4j.
L’examen trouve : Oedème du doigt
Crochet digital
1/ Quel est votre diagnostic ?
2/ Quels sont les autres signes à rechercher ?
3/ Quelle est votre conduite à tenir thérapeutique ?

90. QUESTION n°1 :
• Réponse
1/ Phlegmon des gaines des fléchisseurs du médius
2/ Douleur vive et insomniante sur le trajet du tendon, la
tentative de réduction du crochet est très douloureuse
3/ Traitement chirurgical

91. QUESTION n°3 :
• Travailleur manuel de 40 ans, présentant 24 h après
une manipulation d’une lésion phlycténulaire
palmaire distale en regard du 4ème rayon de la main
une douleur avec tuméfaction et fièvre à 38°.
1/ Quel est votre diagnostic ?
2/ Quelle est votre conduite à tenir?

92. QUESTION n°3 :
• Réponse :
1/ Phlegmon palmaire distal.
2/ Excision chirurgicale.