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FRACTURES DIAPHYSAIRS  DEUX OS DE L'AVANT BRAS DES FRACTURES DIAPHYSAIRS DES DEUX OS DE L'AVANT BRAS Présentées par:   Dr Chehma Dr Haidar
I)Définition : Ce sont les FR de l'un ou  des os de l'avant bras dont le trait  de fracture siège à 2cm au dessous de la tubérosité bicipitale jusqu'à  4cm de l'interligne  articulaire radio carpien.
II)INTERET S  DE LA QUESTION: - Fréquence :   Fr fréquentes notamment  l'enfant et l'adulte jeune - Diagnostic :   Radio-clinique - Gravité :   Fr graves car pouvant Compromettre la PS   - Trt :  Urgence thérapeutique Chez l'enfant: svt orthopédique Chez l'adulte: svt chirurgical - Pc:   dépend de la qualité du trt.
Rappel   anatomique Le squelette anté brachial est constitué de 2 os longs Radius en dehors et  L'ulna en dedans .
1) Radius  : Il présente des particularités fondamentales : ,[object Object]
Courte courbure supinatrice
Longue courbure pronatrice
Inégalité de longueur:
Radius est plus long que l'ulna(4mm)facilitant
ainsi son enroulement autour de l'ulna en
pronation.
Canal médullaire du radius a la forme tronc de
cône à sommet proximal et à base distale et
dont l'axe incurvé suit la courbure pronatrice
expliquant la difficulté d'un enclouage centro-médullaire. ,[object Object],d'une plaque d'ostéosynthèse. 2) Ulna: ,[object Object],[object Object]
3)Articulation radio-ulnaire supérieure: ,[object Object]
sigmoide du cubitus. ,[object Object]
carré de Denuce. 4)Articulation radio-ulnaire inférieure: ,[object Object]
prolongée en dedans par styloide ulnaire
à la  petite cavité sigmoide du radius. ,[object Object]
[object Object],[object Object]
et en en dedans. ,[object Object],[object Object],-Fine et souple en proximal et en distal. -La bande centrale.
T Stabilité du cadre
[object Object],[object Object]
compression.
Bande centrale est tjs tendue donnant rigidité du
cadre en supination.
Partie proximale et distale détendues en  pronation
et en supination.
[object Object],[object Object]
(Essex-Lopresti). ,[object Object]
Stabilité radio-ulnaire distale : -Cal dorsal : rétraction de la M.I.O et gène  P.S (Kihara 1996). - Luxation R.U.D seulement si section  de la M.I.O.
6)Les Muscles : ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Accessoirement le biceps.
 
IV) La prono-supination : A)Rappel physiologique: - La prono-supintion  est l'ensemble des mvts de  roatation de l'avant bras au tour d'un axe  longitudinal. - Ces mvts sont possibles quelque soit la position  du coude et du poignet, mais sont modifiés dans  leur amplitude et leur axe ;c'est pour cette raison  qu'on  doit les analyser par apport à une position de référence dite position zéro : ,[object Object]
poignet en rectitude, pouce en haut,paume de
la main regardant en dedans.
[object Object],[object Object]
La prono-supination
B)Approche du mécanisme : B-1)Axe de la prono-supination : -  En supination : radius et l'ulna sont dans le  même plan (Frontal) et sont grossièrement  Parallèles. -  En pronation : L'ulna reste fixe constituant le  pivot de l'avant bras alors que radius s'enroule  autour l'ulna en le croisant en avant :
[object Object]
La tête du radius pivote dans l'anneau ostéo-
fibreux formé par la petite cavité sigmoide du
l'ulna  et le ligament annumaire .
L'extrémité inf. du radius  se déplace  circulairement
au tour de la tête du L'ulna .
Ainsi :   L'axe de la prono supination est une
Ligne oblique en bas et en dedans ,
allant du centre de la tête radiale
au centre de la tête ulnaire.
 
[object Object]
par la tension du ligament carré de Denuce qui
s'enroule autour du radius.  ,[object Object],du ligament radio ulnaire- antérieur  et ; ,[object Object],radio- ulnaire postérieur . ,[object Object],l'ulna ;ainsi  un  cal vicieux  du  radius  peut   provoquer une collision prématurée des deux os et limite  l'amplitude globale de la prono-supination .
[object Object],passif essentiel du freinage de la supination , un cal vicieux rotatoire  notamment  du radius peut limiter la supination en raison d'une mise en tension prématurée de la membrane .
Les impératifs de la prosupination (Destot) 1) Intégrité des articulations Radio- ulnaire sup. et inf . 2) Respect des courbures . 3) Inégalité de longueur  relative entre les 02 os . 4) Respect de la membrane Inter- osseuse . 5) Intégrité de l'axe de  rotation anté- brachial .
v) Etiologies – Mécanisme : 1)Etiologies :   ,[object Object]
Accident de travail .
Accident de la circulation . ,[object Object],[object Object]
2) Mécanisme  : ,[object Object],direct  (responsable de lésions cutanées) . ,[object Object]
la paume de la main .
VI) Etude anatomo-pathologique : 1-Fracture: -Siège du trait de FR: 56% FR deux os,trait siège svt 1/3 moy 25% FR radius isolé,trait siège 1/3 inf 19% FR ulna isolé,trait siège 1/3 sup -Trait FR siège parfois au même niveau mais le plus svt il siège plus haut sur  Le radius.
-Type trait de FR: ,[object Object],[object Object],fragment(20%) .  ,[object Object],rares .
-Déplacements: ,[object Object]
Il dépend de la nature du traumatisme d'une  part et de l'action des muscles de L'avant bras  sur les différents fragments (niveau de la  la fracture) d'autre part. ,[object Object],1-Angulation:   la plus typique est  l'angulation à sinus antérieure 2-Translation:   généralement les fragments Inf. sont en arrière des fragments proximaux.
3-Chevauchement:  Va rompre le rapport de  longueur des deux os. 4-Décalage:  c'est le déplacement en rotation du   fragment inférieur, c'est le déplacement Le plus grave. Il dépend du niveau de la fracture et par conséquent des actions   musculaires. Le décalage en rotation dans le foyer radial qui est important à préciser :
[object Object],[object Object],[object Object],est plus discret . ,[object Object],orthopédiquement  d'où l'indication fréquente  du traitement   chirurgical  .
Mouvements induits des fragements supinateur pronateur
2)Lésions associées ,[object Object],[object Object],[object Object]
posent des problèmes de couverture et d'ostéo
Synthèse (intérêt de lombeaux ) .
Lésions vasculo-nerveuses :  rares .
Membrane osseuse :  elle peut être déchirée : ,[object Object]
3)Classification : Il n'existe pas pour le moment une Classification propre aux FR diaphysaires de l'avant bras, cependant la classification de l'AO(1990) appliquée pour toutes FR  diaphysaires peut être utilisée pour  les 2  o s de l'avant bras. -  Groupe A:  classe les FR simples . -  Groupe B:  unies les FR à fragments Intermédiaires en coin . -  Groupe C:  classe les FR complexes .
 
Classification de Cauchoic de Duparc: -Type I : toute FR ouverte, dont la plaie est  punctiforme ou linéaire,à bords réguliers facilement suturable . -Type II :plaie cutanée à bords irréguliers,siège  de contusion avec décollement cutané, difficilement suturée avec tension  cutanée(risque de nécrose cutanée) -Type III :délabrement avec perte de substance cutanée et impossibilité de fermeture qu'avec un geste chirurgical plastique.
Classification de Gustilo: Type 1: FR ouverte avec plaie <1 cm de long Type 2 :FR ouverte avec plaie >1 cm de long Sans lésion excessive des parties molles Type 3 :FR ouverte avec lésion excessive des  parties molles: 3a) Couverture possible du foyer osseux non  dépériosté. 3b) Perte de substance exposant l'os qui est dépériosté  3c) Lésion artérielle exposant à l'ischémie du  membre.
VII)Diagnostic positif A)Etude clinique :   1)Interrogatoire : ,[object Object],- Notion de douleur et de craquement . - Age et A.T.C.D  - Heure du dernier repas .
2)Inspection :   - Attitude  de D essault avec impotence  fonctionnelle totale . - Etat cutané . - Déformation de l'avant bras : crosse,décalage , raccourcissement . ,[object Object],ces déformations .  3) Palpation : - vive douleur au foyer de FR . - Mobilité anormale de l'avant bras . - crépitation osseuse . ,[object Object]
[object Object]
(pouls,mobilité et sensibilité des doigts )
Il faut faire un examen loco-régional  (coude et
poignet +++) et  examen général .
Dés que le diagnostic  est  évoqué il  faut  immobiliser
le membre par attelle radio-transparente et
faire un bilan radiologique .

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  • 1. FRACTURES DIAPHYSAIRS DEUX OS DE L'AVANT BRAS DES FRACTURES DIAPHYSAIRS DES DEUX OS DE L'AVANT BRAS Présentées par: Dr Chehma Dr Haidar
  • 2. I)Définition : Ce sont les FR de l'un ou des os de l'avant bras dont le trait de fracture siège à 2cm au dessous de la tubérosité bicipitale jusqu'à 4cm de l'interligne articulaire radio carpien.
  • 3. II)INTERET S DE LA QUESTION: - Fréquence : Fr fréquentes notamment l'enfant et l'adulte jeune - Diagnostic : Radio-clinique - Gravité : Fr graves car pouvant Compromettre la PS - Trt : Urgence thérapeutique Chez l'enfant: svt orthopédique Chez l'adulte: svt chirurgical - Pc: dépend de la qualité du trt.
  • 4. Rappel anatomique Le squelette anté brachial est constitué de 2 os longs Radius en dehors et L'ulna en dedans .
  • 5.
  • 9. Radius est plus long que l'ulna(4mm)facilitant
  • 10. ainsi son enroulement autour de l'ulna en
  • 12. Canal médullaire du radius a la forme tronc de
  • 13. cône à sommet proximal et à base distale et
  • 14. dont l'axe incurvé suit la courbure pronatrice
  • 15.
  • 16.
  • 17.
  • 18.
  • 19. prolongée en dedans par styloide ulnaire
  • 20.
  • 21.
  • 22.
  • 24.
  • 26. Bande centrale est tjs tendue donnant rigidité du
  • 28. Partie proximale et distale détendues en pronation
  • 30.
  • 31.
  • 32. Stabilité radio-ulnaire distale : -Cal dorsal : rétraction de la M.I.O et gène P.S (Kihara 1996). - Luxation R.U.D seulement si section de la M.I.O.
  • 33.
  • 34.  
  • 35.
  • 36. poignet en rectitude, pouce en haut,paume de
  • 37. la main regardant en dedans.
  • 38.
  • 40. B)Approche du mécanisme : B-1)Axe de la prono-supination : - En supination : radius et l'ulna sont dans le même plan (Frontal) et sont grossièrement Parallèles. - En pronation : L'ulna reste fixe constituant le pivot de l'avant bras alors que radius s'enroule autour l'ulna en le croisant en avant :
  • 41.
  • 42. La tête du radius pivote dans l'anneau ostéo-
  • 43. fibreux formé par la petite cavité sigmoide du
  • 44. l'ulna et le ligament annumaire .
  • 45. L'extrémité inf. du radius se déplace circulairement
  • 46. au tour de la tête du L'ulna .
  • 47. Ainsi : L'axe de la prono supination est une
  • 48. Ligne oblique en bas et en dedans ,
  • 49. allant du centre de la tête radiale
  • 50. au centre de la tête ulnaire.
  • 51.  
  • 52.
  • 53. par la tension du ligament carré de Denuce qui
  • 54.
  • 55.
  • 56. Les impératifs de la prosupination (Destot) 1) Intégrité des articulations Radio- ulnaire sup. et inf . 2) Respect des courbures . 3) Inégalité de longueur relative entre les 02 os . 4) Respect de la membrane Inter- osseuse . 5) Intégrité de l'axe de rotation anté- brachial .
  • 57.
  • 59.
  • 60.
  • 61. la paume de la main .
  • 62. VI) Etude anatomo-pathologique : 1-Fracture: -Siège du trait de FR: 56% FR deux os,trait siège svt 1/3 moy 25% FR radius isolé,trait siège 1/3 inf 19% FR ulna isolé,trait siège 1/3 sup -Trait FR siège parfois au même niveau mais le plus svt il siège plus haut sur Le radius.
  • 63.
  • 64.
  • 65.
  • 66. 3-Chevauchement: Va rompre le rapport de longueur des deux os. 4-Décalage: c'est le déplacement en rotation du fragment inférieur, c'est le déplacement Le plus grave. Il dépend du niveau de la fracture et par conséquent des actions musculaires. Le décalage en rotation dans le foyer radial qui est important à préciser :
  • 67.
  • 68. Mouvements induits des fragements supinateur pronateur
  • 69.
  • 70. posent des problèmes de couverture et d'ostéo
  • 71. Synthèse (intérêt de lombeaux ) .
  • 73.
  • 74. 3)Classification : Il n'existe pas pour le moment une Classification propre aux FR diaphysaires de l'avant bras, cependant la classification de l'AO(1990) appliquée pour toutes FR diaphysaires peut être utilisée pour les 2 o s de l'avant bras. - Groupe A: classe les FR simples . - Groupe B: unies les FR à fragments Intermédiaires en coin . - Groupe C: classe les FR complexes .
  • 75.  
  • 76. Classification de Cauchoic de Duparc: -Type I : toute FR ouverte, dont la plaie est punctiforme ou linéaire,à bords réguliers facilement suturable . -Type II :plaie cutanée à bords irréguliers,siège de contusion avec décollement cutané, difficilement suturée avec tension cutanée(risque de nécrose cutanée) -Type III :délabrement avec perte de substance cutanée et impossibilité de fermeture qu'avec un geste chirurgical plastique.
  • 77. Classification de Gustilo: Type 1: FR ouverte avec plaie <1 cm de long Type 2 :FR ouverte avec plaie >1 cm de long Sans lésion excessive des parties molles Type 3 :FR ouverte avec lésion excessive des parties molles: 3a) Couverture possible du foyer osseux non dépériosté. 3b) Perte de substance exposant l'os qui est dépériosté 3c) Lésion artérielle exposant à l'ischémie du membre.
  • 78.
  • 79.
  • 80.
  • 82. Il faut faire un examen loco-régional (coude et
  • 83. poignet +++) et examen général .
  • 84. Dés que le diagnostic est évoqué il faut immobiliser
  • 85. le membre par attelle radio-transparente et
  • 86. faire un bilan radiologique .
  • 87.
  • 88. VIII) Formes cliniques : 1)FR non déplacée des 02 os de l'avant bras
  • 89. 2)FR d'un seul os : souvent peu déplacée . 2)FR d'un seul os : souvent peu déplacée .
  • 90. 3)FR de Monteggia : Fracture du cubitus + Luxation ou fracture de la tête du radius
  • 91. Fracture de Monteggia comminutive ouvert e
  • 92. FR de Galeazzi : FR de Radius + luxation de l'articulation RU inférieure .
  • 93.
  • 94. un tassement d'une corticale et rupture de l'autre .
  • 95. Fr. peu déplacée Fr. très déplacée
  • 96.
  • 97.
  • 98.
  • 99.
  • 101. Garder le périoste intact .
  • 103. Fractures déplacées Réduction manuelle d’une fracture distale des 2 os de l’avant-bras chez l’enfant • Traction puis • Angulation afin d’accrocher les fragments et • Alignement • Confection d’un plâtre
  • 104. Contention : - Par un plâtre Brachio Antébrachio Palmaire . - Le plâtre sera maintenu jusqu'à consolidation (2 mois et ½ à 3 mois ) .
  • 105. Fractures en bois vert non déplacées Déplacement faible Plâtre
  • 106. Position d’immobilisation dans le plâtre En pronation pour les fractures avec angulation initiale en arrière En supination pour les fractures avec angulation initiale en avant
  • 107.
  • 108. - Réduction anatomique .
  • 109. - Eviter le déperiostage étendu .
  • 110. - Avoir une contention solide (pas d'écart
  • 112. D'où réeducation précoce des articulations
  • 115. - Infection post opératoire .
  • 116. - Ne respecte pas l'hématome fracturaire .
  • 117.
  • 118. -postéro-interne pou L'ulna (sur la crête) : Malade en en décubitus dorsal sur une table à bras l'argement surélevée afin de mettre l'avant bras en pronation .
  • 119.
  • 121.
  • 122.
  • 123.  
  • 124. Ostéosynthèse à foyer fermé : Ostéosynthèse endomédullaire: (enclouage-embrochage) Avantages d'un enclouage par raport à la plaque : -Technique simple . -Intervention courte . -Perte sanguine limitée . -Peu de risque d'infection . -Délai de consolidation plus rapide . -Ablation du matériel plus simple . -Faible taux de complications . Inconvénients : -Réalisation plus difficile . -Ne permet pas de bloquer la rotation(intérêt enclouage verrouillé).
  • 125.  
  • 127. C)Indications : 1) chez l'adulte : - Trt chirurgical est systématique en dehors des FR non déplacées(plaque vissée pour radius, enclouage ou embrochage pour cubitus) . -Trt orthopédique nécessite une surveillance radiologique périodique et tout déplacement secondaire impose une ostéosynthèse 2)chez l'enfant : - Trt est essentiellement orthopédique . -Si irréductibilité ou déplacement secondaire le Trt chirurgical s'impose et fait appelle à un embrochage Le plus souvent .
  • 128. 3)Fixateur externe : • Fractures ouvertes . • Fractures par arme à feu . • Lésions septiques . • Perte de substance osseuse . • Fractures comminutives .
  • 129. 4)FR de Monteggia : - Réduction . - Ostéosynthèse “ anatomique“ du L'ulna . - Le radius est alors stable .
  • 130. 5) FR de Galiazzi : - Ostéosynthèse radius: plaque vissée -Réduction RUD: *RUD stable en P et S: attelle pt 45j *RUD stable en P: BABP en P pt 45j *RUD stable en S: BABP en S pt 45j *RUD instable en S et P: brochage RUD en position neutre. *Luxation irréductible: +abord dorso ulnaire +lever les interpositions +brochage RUD en position neutre.
  • 131. 6)Radius flottant : • Réduction et ostéosynthèse anatomique et stable . • Restauration des longueurs . • Restitution des articulations RCS et RCI . • Au besoin: prothèse tête radiale .
  • 132.
  • 133.
  • 134.  
  • 135.
  • 137. Compression vasculo-nerveuses: - Déformation de L'avant bras où une simple manœuvre d'alignement de l'avant bras peut suffire pour lever l'obstacle. -Un avant bras tendu par l'œdème doit faire penser un « Syndrome de Volkmann».
  • 138.
  • 139.  
  • 140.
  • 141.
  • 142.
  • 143.
  • 144.  
  • 145.
  • 146.
  • 147. FR dont les traits radial et ulnaire siègent au
  • 151. Non respect de la MB inter osseuse
  • 155. Vis trop longues dépassant dans l'espace inter osseux, mise de mèches.
  • 156. - • Difficile • Indication : blocage en Pronation ou en Supination • Pas d’indication si blocage en position neutre. • Récidives 30 à 50% • Rééducation post opératoire précoce, active et prolongée . Traitement : • Chirurgical
  • 157. • Résection de la synostose • Interposition : muscle, Silicone, Fascia Lata • Radiothérapie associée Technique Opératoire
  • 158. T Résection avec Interposition de Fascia Lata
  • 159.
  • 166. Nécessite une ostéosynthèse solide éliminant
  • 167. tout mvt du foyer de FR + ou – greffon cortico
  • 169.
  • 170. XI) Conclusion: - FR fréquentes - Pouvant compromette la prono supination - Pc reste réservé d'autant plus qu'il existe des lésions associées des parties molles et des articulations adjacentes. - Nécessité d'un bilan initial clinique et Radiologique complet et trt bien réfléchi afin de diminuer la fréquence des séquelles lourdes.
  • 171. merci