Psuedarthrose du col fémoral

1. Pseudarthrose du col
fémoral
Alger le 18 avril 2022
M - AMGHAR CHU DOUERA
Cours pour résidents en 3é année chirurgie orthopédique et
traumatologie

2. Généralités
• Définition : c’est la non consolidation d’une fracture du col dans un délais de 3 mois
Taux estimé ( 10% à 30%)
• Intérêt de la question:
Principale complication avec l’osteonécrose de la tète
fémorale des fractures du col
- Personnes âgées: taux de PSD: 18,5%
- Patients jeunes: 8%
Traitement: conservateur ou radical

3. Ostéonécrose de la tète fémorale :
sujets jeunes: 25%
sujets âgés : 10%
 Coxarthrose
Généralités

4. Facteurs favorisants la pseudarthrose
• Type anatomo pathologique de la fracture (comminution postérieure)
• Retard de prise en charge
• Défaut de réduction
• Echec d’osteosynthèse
• Facteurs biologiques défaillants
• Infection

5. Anatomie
Angle cervico diaphysaire: 125+ou-10°
Antéversion :10 à 15°
Travées spongieuses travaillent soit en compression
ou en tension

6. • Groupe principal de compression ou éventail de sustentation de Delbet
• Groupe secondaire de compression
• Groupe trochantérien
• Groupe principal de tension
• Groupe secondaire de tension
Anatomie

7. Anatomie

8. • Vascularisation de type terminale assurée par 03 pédicules :
• Artère circonflexe postérieure, assure la vascularisation du ¾ postérieure et supérieure de la tète
• Altère circonflexe antérieure assure la vascularisation du ¼ antérieur de la tète
• Artère du ligament rond issue de l’artère obturatrice irrigue la région fovéale
Les vaisseaux cheminent dans la capsule articulaire et sont exposés lors des fractures avec
déplacements
Anatomie

9. Consolidation
• Il n’existe pas de périoste au niveau du col sauf un revêtement
synovial
• La consolidation est de type endostal ,elle se fait bord à bord
(intérêt d’une réduction anatomique)
• Elle est lente de 3 à 6 mois ,exige une neutralité mécanique complète
Avec une vascularisation suffisante

10. Biomécanique
• Travaux de Pauwels: à l’état physiologique, le col du fémur est le siège de sollicitations
- En flexion : avec des forces de compression en interne et des forces de traction en externe
- Contraintes de cisaillements :
En coxa vara: les sollicitations au niveau du col(compression, traction, cisaillement) sont majorées
dans leur ensemble et de façon proportionnelle.
En coxa valga: présence de contraintes en compression (base du traitement des PSD du col)

11. Anatomie
La classification de Pauwels analyse la verticalité du trait. Plus le trait de fracture est vertical,
plus les forces de cisaillement sont importantes, plus le risque de pseudarthrose est grand.
ion de Pauwnalyse la verticalité du trait. Plus le trait de fracture est vertical, plus les forces
de cisaillement sont importantes, plus le risque de pseudarthrose est grand.

12. Facteurs favorisant la pseudarthrose
• Artérite et insuffisance vasculaire
• Défaut de réduction (persistance d’une coxa vara)
• Fracture du col à comminution postérieure
• Ostéosynthèse interne inadéquate
• Les fractures classées type 3 selon Pauwels

13. Classification de Pauwels
 Le stade I :correspond à un trait de fracture relativement horizontal avec un angle compris
entre 0 et 30°. Le risque de pseudarthrose est relativement faible.
 Le stade III: correspond à un trait de fracture supérieur à 60°. Les forces de cisaillement
sont fortes avec un grand risque de pseudarthrose.

 Le stade II: est un stade intermédiaire avec un risque moyen de pseudarthrose.

14. Etiologies

15. Type ana path du trait de fracture
Trait vertical
Déplacement en coxa vara
Comminution postérieure

16. Défauts thérapeutiques
• Défauts de réduction
• Délais d’intervention tardifs
• Fixation insuffisante : Démontage du matériel
• Appui précoce

17. Une pseudarthrose peut survenir sur une fracture correctement traitée

18. • Les aspects anatomo pathologique des pseudarthroses du col sont
modulées par:
le caractère anatomo pathologique de la lésion initiale
l’existence d’un traitement chirurgical antérieur
la survenue d’une nécrose céphalique
Anatomie pathologique

19. Types anatomiques des pseudarthroses
• Pseudarthrose lâche:
le cal fibreux qui unit les 2 fragments est long, fragile et se laisse distendre
Le contact entre les 2 fragments est minime ou nul
Pseudarthrose serrée :
le cal fibreux existant est court et solide
la déformation résiduelle est modérée.
le contact entre les 2 fragments est faible

20. Pseudarthrose armée:
la présence de matériel gène l’analyse du trait de pseudarthrose et
empêche une appréciation clinique exacte de la pseudarthrose
Elle peut être aseptique ou septique
Elle peut être associée à une ostéonécrose de la tète fémorale.
Types anatomiques des pseudarthroses

21. le foyer de pseudarthrose
le siège :
Il est fonction de l’état du trait de fracture initial mais également de la
résorption du col
3 foyers de pseudarthroses superposables aux fractures récentes:
PSD sous capitale: zone de pénétration anatomique des vaisseaux
céphaliques expliquant la fréquence des nécroses ischémiques
PSD Trans cervicale: plus fréquente caractérisée par la présence d’un
éperon de Merckel de bonne longueur essentiel pour l’assise épiphysaire
après valgisation
PSD basi cervicale: moins fréquente ,l’éperon de Merckel est presque
absent , elle grade un bon pronostic

22. les déplacements
constitués le plus souvent par:
La rétroversion de la tète fémorale
Varisation de la tète fémorale: déplacement dominant et quasi constant
due à l’ascension du massif trochantérien, favorisé par la rétraction des
muscles fessiers aggravé par les tentatives de mise en charge.
Rotation de la tète fémorale dans le plan sagittal

23. la résorption osseuse du col fémoral
l’ostéoclasie est le premier temps de l’ostéogenèse physiologique
Dans une pseudarthrose :
l’ostéogenèse est freinée en 1é temps par la lyse osseuse dont les
causes sont:
- Diminution du capital vasculaire par le traumatisme
- Existence de contraintes mécaniques permanentes et
anarchiques si fracture instable.

24. l’ostéoporose
Constante, conséquence de la décharge
Son importance dépend de l’ancienneté de la pseudarthrose et de l'âge du
sujet.

25. Diagnostic positif
• Clinique
• Radiologique
• Biologique

26. Clinique
• Interrogatoire :
- signes généraux
- signes inflammatoires en regard de la cicatrice
• Douleur à l’appui
• Marche à l’aide d’un tuteur externe
• AMP: impossible

27. Types de pseudarthroses
• PSD non armée
• PSD armée
• PSD lâche ou serrée
• PSD septique ou aseptique

28. Clinique
le diagnostic repose sur:
- Gène fonctionnelle et douloureuse à la marche
- Persistance du trait de fracture

29. Si la fracture n’est pas synthésée 2 tableaux cliniques peuvent se voir
PSD lâche
PSD serrée
Clinique

30. Pseudarthrose lâche
Diagnostic relativement facile
Impotence fonctionnelle totale
La marche se fait à l’aide de 2 béquilles
L’appui sur le membre traumatisé est douloureux

31. Examen clinique
Inspection :
Attitude vicieuse variable et associée en fonction des rétractions
musculaires et des déplacements (adduction , rotation externe,
raccourcissement)
Examen :
Le patient ne peut pas soulever le talon du plan du lit
La mobilité de la hanche se fait le plus souvent dans le foyer de PSD

32. Cette mobilité anormale est confirmée par :
Le signe de piston:
consiste à imprimer des mouvements de piston à la saillie du
grand trochanter, par une manœuvre de traction en extension du membre
inferieur
Le signe du tiroir de Delbet:
Equivalent au précèdent sur malade assis
Examen clinique

33. pseudarthrose serrée
Impotence fonctionnelle moins importante
peu de mobilité dans le foyer de fracture
la marche avec appui est possible mais au prix d’une boiterie d’esquive,
douloureuse ,nécessite toujours un tuteur externe
Elévation du talon du plan du lit est possible
Signes piston et tiroir négatifs
souvent raideur antalgique de la hanche

34. Pseudarthrose armée
Douleurs à la reprise de l’appui
l’exploration TDM met en évidence la PSD
l’ ablation du matériel met en évidence la PSD
Devant une radio paraissant normale , penser à une ONTF sur PSD
douloureuse au repos

35. Exploration
• Radiologique :
- Rx standard
- Echographie: épanchement intra articulaire
- TDM: consolidation
- IRM: viabilité de la tète
 biologique : NFS VS CRP
 Bactériologique
 anatomo pathologique

36. Radiologie
Précise le caractère de la pseudarthrose
Confirme le diagnostic
Apprécier l’état de la tète fémorale
Evalue l’état anatomique de la coxo fémorale

37. Bilan radiologique standard
Radio du bassin de face
Profil chirurgical de la hanche traumatisée
En position spontanée: déplacement et son importance
En rotation interne: éperon de Merckel et résorption cervicale
Traction manuelle dans l’axe du col : PSD lâche
analyse densité osseuse
Angle cervico diaphysaire
Tonalité radiologique

38. pseudarthrose et nécrose

39. Pseudarthrose
Pseudarthrose avérée
Pseudarthrose peu évidente

40. Pseudarthrose avérée
Diagnostic évident
Evaluer l’importance des remaniements anatomiques (tète, col, articulation)
sont plus importants si PSD ancienne
Siège: apprécier la résorption du col et des berges
Géodes péri focales qui sont des éléments en faveur d’une
pseudarthrose ancienne
l’interligne articulaire et le cotyle sont généralement normaux

41. Pseudarthrose peu évidente
Nécessite des radios dynamiques comportant :
- Des clichés en abduction et en adduction
Radio du bassin en charge

42. Radiologie
• Signes évoquant une pseudarthrose à 3 mois
- Modification du trait de fracture de plus de 10 mm
- Une mobilité des vis de plus de 50%
- Un recul des vis de plus de 20 mm
- L’effraction des vis à travers la tète fémorale,

43. Autres examens
TDM : permet de mieux apprécier le foyer de pseudarthrose
Scintigraphie: n’est pas d’une fiabilité absolue mais garde un intérêt dans
le diagnostic de l’ONTF
IRM: intérêt dans le diagnostic précoce de l’ONTF

44. Traitement
But :
Obtenir une consolidation de la pseudarthrose
Redonner à la hanche de la mobilité et de la stabilité
le traitement dépend:
- du type de pseudarthrose
- de la vitalité de la tète
- de l’état du cotyle

45. Traitement
• Conservateur :
- Ostéotomies de valgisation (transformer les forces de cisaillement en forces de
compression)
- Apports biologiques par greffe osseuse
Radical:
- Hemi-arthroplasties
- Arthroplastie totale de hanche
Résection tète et col

46. Méthodes
Traitement conservateur:
anciennes méthodes:
- opérations intra articulaires:
Opération de BRACKETT: pénétration cervico capitale
Opération de LUC et MERLE D’AUBIGNE: ostéosynthèse après
retaille l’extrémité pseudarthrosée

47. Opération extra articulaire ou ostéotomies:
- Ostéotomie de PUTTI-MC-MURRAY: ostéotomie inter trochantérienne et
de translation interne de la diaphyse fémorale
- Résection arthroplastiques:
Résection de Whitman : cervicoplasie
Résection de Colonna: trochanteroplastie
Résection de Milch: résection tète et col + angulation de la diaphyse
fémorale au niveau de l’ischion
Arthrodèse: indiquée chez le sujet jeune travailleur de force
pratiquement abandonner depuis l’avenement de la PTH
Méthodes

48. Ostéotomies de valgisation
• Objectif : améliorer les conditions biomécaniques . Transformer les
forces de cisaillements en forces de compression somme des vecteurs
liés à la gravité et aux forces d’abduction de la hanche. Elles sont
représentées par un vecteur réalisant un angle de 16° par rapport à
l’horizontale .

49. Ostéotomie de Pauwels (1936)
Ostéotomie cunéiforme sur PSD réduite ,nécessite des calques
préopératoire. Le trait de PSD doit être perpendiculaire à la résultante du
poids du corps.
Ostéotomie inter trochantérienne de valgisation translation interne de
Putti Pauwels (horizontalisation du trait de PSD, translation interne
Inconvénient : genu valgum.
Valgisation sans soustraction externe.
Ostéotomies de valgisation

50. - Ostéotomie cunéiforme de Pauwels
- Ostéotomie en Y de Pauwels
- Ostéotomie de valgisation inter trochantérienne et translation
interne
Ostéotomies de valgisation

51. Autres ostéotomies:
Ostéotomie en Y a pour but de fournir un support pour le fragment
céphalique et d’élargir la surface de contact .
Ostéotomie de valgisation trochantero cervicale:
Assurer la consolidation du trait de fracture grâce à une horizontalisation du
trait, sans détermination de genu valgum.
Ostéotomies de valgisation

52. Ostéotomie cunéiforme de Pauwels
Nécessite une PSD réduite et une tète viable
Calculer l’angle de valgisation qui doit être inférieure à 45°
Intervention sur table orthopédique
Abord externe
la synthèse se fait par clou plaque décalé ou lame plaque
le but est d’horizontaliser le foyer de pseudarthrose et d’augmenter les
forces de compression favorable à la consolidation

53. Ostéotomie de valgisation inter trochantérienne

54. Ostéotomie de valgisation sous trochantérienne

55. Ostéotomie en Y de Pauwels
S’adressent aux formes à déplacements importants de la tète et un
écart inter fragmentaire important
le fragment proximal est excentré par rapport au fragment distal
malgré la réorientation correcte du foyer de la pseudarthrose

56. Ostéotomie de valgisation inter trochantérienne et translation interne
Associe l’ostéotomie cunéiforme de Pauwels + une translation interne de mc
murray , expose à un genou valgum et un raccourcissement plus important
Ostéotomie de valgisation tranchantero cervicale de Kempff
Minimise l’effet genu valgum et le raccourcissent lié aux ostéotomies de
raccourcissement le tout stabilisé par un crochet Maquet
De réalisation difficile
Ostéotomies de valgisation

57. Greffes osseuses
• Objectif :
améliorer l’environnement biologique
la greffe peut se faire sur fracture fraiche ou sur une ostéotomie de valgisation
Types de greffes:
- Fibula libre vascularisée
- Crète iliaque pédiculée
- utilisation du carré fémoral pédiculé

58. Greffe pédiculée de Judet
Apport osseux d’un greffon pédiculé de Judet taillé au dépend de l’insertion
trochantérienne du muscle carré crural
Son efficacité sur la consolidation est démontrée

59. pseudarthrose infectée

60. Traitement radical
• Hémi arthroplasties :
- Bipolaire
- Intermédiaire
• Arthroplasties totales de hanche : avec ou sans ciment en fonction de
l’etat osseux.(ostéopénie, ostéoporose pré existante)
• Résection tète et col

61. Traitement radical

62. Traitement radical

63. Indications
Age inférieur à 65 ans:
pseudarthrose serrée sans lyse du col ,tète viable: ostéotomie de
valgisation +ou – greffe osseuse
Tète nécrosée: PTH non cimentée si bon état osseux.
Age supérieur à 65 ans : prothèse totale de hanche
Age avancé: bon état général : PTH
Mauvais état général: prothèse intermédiaire et ou bipolaire.

64. Conclusion
Complication fréquente
Dépend de plusieurs facteurs (type ana path, comminution ,type de réduction et
synthèse)
diagnostic : clinique et radiologique
le traitement conservateur nécessite une tète viable
le traitement radical dépend de l’âge et de l’état de la tète