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                                               l'essentiel de l'ossification métaphysaire
    L'OSTEOCHONDRITE                           en direction de la diaphyse (centrifuge).
                                               -TROIS CARTIlAGES SPHERIQUES
 PRIMITIVE DE LA HANCHE                        céphalique, grand trochanter, petit
                                               trochanter .
LA QUESTION EST IMPORTANTE :                   L'ossification se fait en direction
L'ostéochondrite primitive de la hanche        centripète.
ou maladie de LEGG PERTHES et                  Tous les cartilages de croissance ont la
CALVE ou coxa -plana est une affection         même structure :
fréquente, touchant surtout le garçon          -zone        initiale     germinale       de
entre 3 et 12 ans, elle occupe la 2ème         multiplication cellulaire
place des altérations orthopédiques après      -zone de transformation aboutissant au
la maladie luxante de la hanche.               cartilage sérié
                                               -zone d'ossification terminale avec
                                               destruction du cartilage sérié.
DEFINITIONS :                                    2.VASCULARISATION :
Il s'agit d'une maladie de toute               L'artère circonflexe postérieure irrigue la
l'extrémité supérieure du fémur ou             zone d'ossification terminale du noyau
prédomine une nécrose partielle de             céphalique (très sensible à l'ischémie) et
l'épiphyse supérieure du fémur sans            la zone initiale germinale du cartilage
doute d'origine vasculaire.                    sous capital (plus résistant à l'ischémie).
Rappels :                                      Elle n'a aucun rôle sur la lignée
DIAPHYSE: partie moyenne d'un os long          germinale céphalique (irriguée par le
EPIPHYSE: extrémité renflée des os longs       liquide synovial), sur l'ossification
METAPHYSE : partie intermédiaire entre         métaphysaire, et le grand trochanter.
diaphyse et épiphyse.
APOPHYSE: excroissance de la surface
d'un os servant parfois de surface osseuse à
une articulation.

RAPPEL ANATOMIQUE ET

ANATOMO-PATHOLOGIE
  1. RAPPEL ANATOMIQUE DE
  LA CROISSANCE FEMORALE
  SUPERIEURE
La croissance fémorale supérieure est
sous la dépendance de 3 facteurs: le
cartilage, la vascularisation, les forces
mécaniques.
Le bloc cartilagineux initial chez le foetus
et le nouveau-né se différencie en :

-UN CARTILAGE DISQUAIRE
(encore appelé plaque conjugale ou
cartilage de conjugaison), il assure




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  3.JEU STRUCTURE DES
  PRESSIONS :
Le moule cotyloïdien détient la sphéricité
céphalique, et inversement, le cotyle est
modelable, suit l'évolution du noyau
céphalique et s'adapte à sa nouvelle
forme .
  4. ANATOMO-
  PATHOLOGIE :
1° stade: arrêt de la prolifération osseuse
épiphysaire 1 à plusieurs mois après
l'agression vasculaire.




                                              3° stade: les séquelles :
                                              -aplatissement du noyau céphalique avec
                                              tête champignon ou coxa-magna
                                              - varisation et col court.




2° stade: régénération par la lignée
germinale du noyau céphalique à sa
périphérie. L'os nouveau englobe les
séquestres osseux nécrosés.
                                              Malgré des altérations morphologiques
                                              importantes, l'interligne reste souvent
                                              fonctionnel avec adaptation tête-cotyle
                                              retardant la coxarthrose.


                                              PHYSIOPATHOLOGIE
                                              L'interruption vasculaire peut s'expliquer
Dans les formes graves, la lignée
                                              par des traumatismes minimes ou
germinale du cartilage sous-capital est
                                              répétés (fréquents chez le garçon) et la
atteinte avec géodes métaphysaires.
                                              position     précaire    des    vaisseaux
                                              épiphysaires supérieurs. La durée de
                                              l'ischémie va déterminer l'atteinte plus
                                              ou moins diffuse. Les cartilages altérés
                                              ne sont jamais totalement détruits et
                                              l'effort de réparation est constant.


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L'harmonie de croissance de l'extrémité
supérieure fémorale est rompue, le col
sera: bref, élargi transversalement et
circonférentiellement, (hypertrophie et
varus par le trochanter). Le cotyle se
modèle sur cette tête déformée. Il existe
une réciprocité d'action entre la tête
fémorale et le cotyle jusqu'à la fin de la
croissance (intérêt des ostéotomies
pelviennes et fémorales).

INTERROGATOIRE
Il s'agit dans 80 % des cas d'un garçon
entre 3 et 12 ans.
Les       premiers      symptômes       sont
relativement tardifs et n'apparaissent         L'attitude vicieuse sera en adduction,
que quelques mois après le début réel de       rotation externe et flexion. Il existe
la maladie. Il peut s'agir :                   parfois une amyotrophie de la cuisse et
-de douleurs légères, de la hanche, de la      du quadriceps témoignant de l'ancienneté
cuisse, ou encore du genou survenant à la      des lésions.
fatigue ou à l'effort (marche prolongée).
-d'une boiterie survenant à la fatigue et      BILAN GENERAL
diminuant au repos, de type antalgique.        Il est normal, il n'y a pas d'atteinte de l'état
-parfois d'un blocage de la hanche avec        général.
impotence fonctionnelle: impossibilité
d'appui sur le membre inférieur.

                                               BILAN PARACLINIQUE
BILAN CLINIQUE ANALYTIQUE                      L'examen radiographique est essentiel, il
ET FONCTIONNEL                                 doit comporter un cliché du bassin de
L'examen      clinique      recherche  une     face, et un profil de chaque hanche ou
limitation articulaire, évidente en cas de     une antéversion bilatérale. Les signes de
blocage, beaucoup plus difficile à mettre      début doivent être recherchés avec
en évidence dans les autres cas.               attention :
C'est l'examen soigneux sur un plan dur        -image en coup d'ongle sur la partie
 qui va retrouver par comparaison au côté      supérieure     du     noyau      céphalique
opposé :                                       -aplatissement et condensation du noyau
-une limitation de la rotation interne         céphalique
-une limitation de l'abduction                 -élargissement       inféro-interne      de
-une limitation de l'hyperextension.           l'interligne
                                               -condensation     centrale     du    noyau
                                               -réaction métaphysaire avec géode et
                                               élargissement du col




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                                                 1.GROUPE 1 :
                                                 Les lésions sont diffuses et légères sur le
                                                 noyau céphalique, la plaque conjugale
                                                 n'est pas touchée. L'atteinte est isolée au
                                                 secteur antérieur .




A la phase d'état: aspect blanchâtre
des séquestres avec géodes et images de
résorption osseuse. La phase de                  2.GROUPE 2 :
restauration     se    traduit    par      une   L'atteinte concerne la moitié ou les 2/3
reminéralisation, avec liseré périphérique       antérieurs du noyau, il persiste un secteur
englobant les secteurs respectés.                postérieur vivant qui assure l'appui.
A la phase des séquelles: c'est la
COXA-PLANA qu'il faudra éviter à tout
prix.
2 critères sont importants :
L'INDEX EPIPHYSAIRE (largeur max.
de l'épiphyse/hauteur max. de l'épiphyse)
doit être supérieur à 60.                        3.GROUPE 3 :
LA CONCENTRICITE DU NOYAU                        La    nécrose     antéro-postérieure    est
CEPHALIQUE PAR RAPPORT AU                        inconstante. L'étendue vers la plaque
COTYLE. Tête et cotyle doivent                   conjugale    provoque      des     troubles
s'inscrire sur des cercles concentriques         métaphysaires de façon constante.
espacés de 2 mm. Une bonne hanche ne
doit pas avoir une perte de concentricité
supérieure à 2 mm.
On distinguera :
les têtes rondes: ayant perdu de leur
hauteur,      mais       dont     l'interligne
articulaire restera parallèle au cotyle.         4.GROUPE 4 :
les têtes aplaties: coxa plana de pronostic      L'atteinte est totale au niveau du noyau
sévère.                                          épiphysaire, et très importante au niveau
                                                 de la plaque conjugale. La métaphyse
CLASSIFICATION                                   osseuse est toujours gravement altérée.
Une classification des atteintes en 4
groupes a été proposée par CATTERALL.
Cette classification repose sur 2
hypothèses:
-l'atteinte est d'autant plus grave que la
nécrose est plus étendue
-l'étendue de l'atteinte ischémique est
déterminée d'emblée, elle se superpose à
                                                 PRONOSTIC:
la topographie vasculaire, elle est
reconnaissable quelques mois après le            1.GROUPE 1 :
début clinique.                                  Toujours spontanément bon, il s'agit
                                                 d'enfants jeunes ( de 5 ans).


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2.GROUPE 2 :
Le secteur postérieur vivant assure la
mise en charge et l'appui. On peut
espérer une répartition de bonne qualité.
3.GROUPE 3 :
L'évolution dépend de la répartition des
forces et du moule cotyloïdien.
4.GROUPE 4 :
L'articulation peut conserver un arrondi
et une congruence, les séquelles sont         TRAITEMENT PHYSIQUE
parfois moins importantes et moins            BUT: rétablir une hanche congruente
précoces que celles du groupe 3.
                                              MOYENS:
Le pronostic dépend du degré de
maturation osseuse. Plus l'âge osseux           1.LE REPOS AU LIT ET L '
sera avancé, plus l'O.P .H. sera sévère du      EXTENSION CONTINUE
fait du potentiel moindre de remodelage.      BUTS:        entretien     des   amplitudes
                                              articulaires, sauvegarde de la trophicité
TRAITEMENT CHIRURGICAL                        musculaire       sans      augmenter     les
  1.L'OSTEOTOMIE FEMORALE                     contraintes articulaires.
                                              PRINCIPE: mise en décharge absolue
  DE VARISATION
                                              avec traction continue, la hanche doit
Elle aurait une valeur biologique de          être      soustraite      aux    contraintes
revascularisation. Elle a un effet de         mécaniques.
recentrage et remet le membre inférieur
en position de fonction. Elle a des
inconvénients: elle va dans le sens des
séquelles rencontrées dans les formes
graves, elle favorise la coxa magna qui
aggrave l'excentration et le découvert.




                                              TECHNIQUE: la traction est collée par
  2.L'OSTEOTOMIE DU BASSIN                    sparadrap adhésif à la face interne et
L'ostéotomie innominée et la mise en          externe des cuisses. Le bassin est
charge rapide a été proposée par              équilibré par une traction bilatérale avec
SALTER. La hanche doit être parfaitement      membre inférieur en abduction 30° et
congruente. L'intervention recouvre la        rotation interne 15°. Un étrier permet la
partie antérieure du noyau céphalique et      traction, le genou est libre. Le jour,
découvre sa partie postérieure, qui doit      l'enfant est sur un chariot plat en
donc être indemne.                            procubitus, bassin sanglé, la nuit en
                                              décubitus dorsal dans une coquille
                                              plâtrée prenant le bassin, et les 2 cuisses
                                              en abduction. Le jour, utilisation de


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chaussures à tiges montantes et à               TYPES: orthèses de réalisation délicate,
contrefort rigide pour éviter l'apparition      l'adaptation nécessite une surveillance
d'équin et de pieds creux dont la               stricte, la décharge obtenue est souvent
                                                insuffisante, le recentrage incomplet,
survenue est favorisée par le procubitus        l'autonomie médiocre, certains appareils
prolongé. Le recurvatum des genoux sera         restent très encombrant et l'intégration
prévenu par l'immobilisation plâtrée            scolaire illusoire. L'amyotrophie du
nocturne en légère flexion.                     membre inférieur risque d'être plus
TRAVAIL                      MUSCULAIRE         importante avec ce type d'orthèse qu'avec
ANALYTIQUE                                      l'extension continue.
Il doit être réalisé en position de centrage
de la tête fémorale et entretenir une           b)LES APPAREILS DE
coaptation minimale. Pour les muscles           RECENTRAGE EN CHARGE
périarticulaires : entretien contre pesanteur
et sans résistance.                             L'appareil initial a été mis au point à
Les muscles à distance sont renforcés           Toronto.
contre résistance sur une hanche bien           PRINCIPE: L'appui est autorisé pourvu
centrée :                                       que la tête fémorale soit centrée.
-PSOAS en course externe en dessous de          La pression aide alors au remodelage du
40° de flexion                                  noyau céphalique.
-ABDUCTEURS en isométrique à
30° d'abduction
-ABDOMINAUX en statique et en
utilisant     le     train     supérieur    .
-QUADRICEPS contre résistance en
plaçant correctement les hanches grâce à
un rouleau.
TRAVAIL DYNAMIQUE GLOBAL
Renforcement maximum au niveau du
rachis, des membres supérieurs et du
membre inférieur sain ;
conservation des schémas moteurs et de
la coordination du geste                        TECHNIQUE: (Toronto) La décharge
-exercices ludiques: jeux de ballon             s'effectue par une emboîture triangulaire
-course de plat ventre                          à appui sous ischiatique. Le moulage
                                                s'effectue en abduction 30° et rotation
   2.LA METHODE                                 interne 15°.
   ORTHOPEDIQUE
   AMBULATOIRE                                  L'orthèse d'Atlanta autorise la marche
                                                avec une abduction symétrique à 45°. Cet
PRINCIPES: décharge, recentrage.                appareil laisse libre la flexion des
                                                hanches, les genoux et les chevilles.

      a) LES APPAREILS
      DE DECHARGE
en cas d'atteinte unilatérale
BUTS: décharge de la hanche malade,
recentrage de la hanche en abduction,
marche indépendante


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                                               REEDUCATION: intégration de l'appui
                                               bipodal, chevalier, transfert du poids du
                                               corps, accroupissement, marche en
                                               canard.
                                               CONSEILS les premiers mois,
                                               limitation des sauts, courses, jeux de
                                               ballon, encouragement pour l'équitation,
                                               la natation, la bicyclette.
                                               LES INDICATIONS:
                                               GROUPE 1 avant 4 ans: repos et
                                               extension continue quelques semaines
                                               jusqu'à confirmation du bon pronostic.
  3.REEDUCATION                                GROUPE 2: Ostéotomie de SALTER si
                                               le noyau est rond, la nécrose strictement
  FONCTIONNELLE
                                               antérieure et la mobilité complète. Si la
                                               plaque       conjugale      est    horizontale,
      A) LA PERIODE DE                         ostéotomie de varisation.
      RECONSTRUCTION                           GROUPE 3: Ostéotomie de varisation
a) BALNEOTHERAPIE :                            après étude arthrographique.
La     verticalisation    se    réalise  en    GROUPE 4: Il ne s'agit pas d'une
apesanteur, les mouvements sont autorisés      indication chirurgicale, seule la mise en
dans       l'eau     et     progressivement,   abduction prolongée sur le plan du lit
l'enfant reprend la marche en immersion        pendant       quelques      trimestres    peut
axillaire et l'on insiste sur la               améliorer la congruence et induire une
récupération          harmonieuse        du    fonction favorable.
déroulement du pas. La balnéothérapie          Dans de bonnes conditions, on ne note
permet un travail contre résistance            aucun retard scolaire ni trouble affectif
de l'eau, elle permet plus de détentes et      chez ces enfants traités longtemps hors
activités ludiques.                            du milieu familial.
                                               SURVEILLANCE
                                               Bilan radiologique annuel pendant 5 ans.
b)TRAVAIL              D'EQUILIBRATION         Il faut renseigner clairement la famille.
DEBOUT                                 :       -Pour les porteurs d'une O.P .H. peu grave,
-Apprentissage de la marche unipodale          il faut conseiller une surveillance
avec déambulateur les premiers jours           radiologique       à    l'âge     adulte     et
puis passage aux cannes. La montée des         rassurer.
escaliers est vite acquise.                    -Pour les stades 3 et 4, il faut se guider
-Travail sur planche, rouleau et ballon,       sur      l'excentration     et    le    défaut
exercices de dissociation des ceintures.       de congruence de la tête fémorale pour
Un mois avant la remise en charge :            guider cette surveillance à long terme.
début du travail dynamique et statique
position quadrupédique sur planche.            CONCLUSION
  4.PHASE DE REMISE                            L'ostéochondrite primitive de la hanche
                                               est une atteinte complexe dont la
  EN CHARGE
                                               réparation est imprévisible. L'évolution
(3 semaines)                                   est très longue, risquant d'entraîner du
BILANS: raccourcissement d'1/2          cm,    fait de l'immobilisation prolongée :
amyotrophie, boiterie, limitation       des    amyotrophie et raideur articulaire. La
amplitudes.                                    réadaptation devra tenir compte des


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impératifs     scolaires, de       l'état
psychologique de l'enfant, et    de la
coopération des parents.




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                                                 vasculaire inférieure de la bande juxta
                                                 épiphysaire de la métaphyse fémorale.
     L’EPHIPHYSIOLYSE DE
                                                 BILAN CLINIQUE
                                                 Il s'agit d'un garçon de 15 ans.
 L’EXTREMITE SUPERIEURE                          Morphologie       adiposo-eunuchoïde ou
                                                 géant.
              DU FEMUR                           Côté gauche le plus souvent, dans 50 %
                                                 des cas simultanément bilatéralisation.
DEFINITION                                       Dans 50 % des cas bilatéralisation avec
L'épiphysiolyse fémorale supérieure est          intervalle de 3 jours à 3 ans.
le déplacement non traumatique de la
calotte épiphysaire et du col fémoral l'un       L'EPIPHYSIOLYSE
par rapport à l'autre.                           PROGRESSIVE : 65 % DES
                                                 CAS
ANATOMO-PATHOLOGIE
                                                   INTERROGATOIRE:
Le cartilage de conjugaison a perdu son
pouvoir ostéogénique :                           douleur de hanche ou parfois des genoux,
-désorganisation des différentes couches         boiterie: signe de Duchenne, marche en
cellulaires                                      rotation externe.
-fissures à l'union du cartilage de              EXAMEN: limitation de la rotation
conjugaison et de la métaphyse.                  interne, exagération de la rotation
Le déplacement a lieu en bas: coxa vara,         externe; diminution de la flexion directe
et en arrière: coxa retrorsa expliquant          et signe de DREHMANN : une flexion
l'attitude vicieuse en rotation externe du       plus importante s'associe à la rotation
membre inférieur .                               externe; limitation de l'abduction.
                                                   BILAN PARA CLINIQUE
PHYSIOPATHOLOGIE                                       L'EXAMEN RADIOLOGIQUE
Entre 10 et 15 ans, existence d'une              INCIDENCES: bassin de face, potence
période critique :                               corrigée en rotation int. 20° des membres
-la croissance intense provoque une              inférieurs, Lauenstein (2 hanches en
fragilisation de la jonction tête et col,        flexion-abduction de 60°), antéversion du
-il    existe    une      accentuation    des    col fémoral (incidence de DUNLAP
contraintes statiques :                          flexion 90, abduction 45°, genoux fléchis
+ fermeture de l'angle d'inclinaison             et maintenus à 90°)
aggravant l'obliquité du cartilage de
croIssance ,
+ allongement du col fémoral                     METRIE : ligne de Klein (ligne du bord
augmentant le porte à faux,                      sup. du col) ; ligne basi-capitale, flèche
+ le périoste qui relie tête et col s'étire et   basi-cervicale, hauteur épiphysaire, angle
s'amincit.                                       cervico-capital ou angle du glissement
                                                 épiphysaire.
LES      FACTEURS         FAVORISANTS:
-endocriniens: enfants très gros ou trop         STADE I: pas de déplacement de la tête
grands, déséquilibre entre les hormones          par rapport au col, pas de bascule en
sexuelles et les hormones de croissance.         arrière; élargissement du cartilage de
-génétique:          cas        familiaux        conjugaison; altération de la métaphyse :
-circulatoires: insuffisance du pédicule


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transparente, tigrée, feuilletée; cotyle un      + TARDNE (SEQUELLES) : modelage
peu trop profond de mauvais pronostic.           du col fémoral par résorption de la saillie
STADE II: déplacement inférieur à 113            antérieure du col, ossification du
de la tête par rapport au col bascule de 0       décollement périosté, croissance du col et
à 30°.                                           du grand trochanter aboutissant à une
FACE: la ligne de Klein coupe un                 rétroversion et coxa-vara ; inégalité de
segment       céphalique      plus       petit   longueur: raccourcissement de 2 cm ;
diminution de la hauteur du noyau                limitation de la mobilité en rotation
épiphysaire ; augmentation de la flèche          interne; arthrose liée à l'importance du
basi -cervicale                                  déplacement ou à une complication :
PROFIL: fermeture de l'angle cervico-            nécrose       ou        coxite     laminaire.
capital: l'axe du col n'est plus                 PRONOSTIC favorable si :
perpendiculaire à la ligne épiphysaire ;         le diagnostic a été précoce, si l'appui a été
diminution de la concavité antérieure du         interdit jusqu'au traitement chirurgical,
bord antérieur du col dans le
prolongement coupe un segment de tête            si le traitement chirurgical a été
plus petit.                                      immédiat.
                                                 I E.TRAITEMENT
STADE III : déplacement égal ou                  BUTS:
supérieur au 113 ; bascule de 30 à 70°           Favoriser la fusion du cartilage de
= ou + du 1/3 .                                  conjugaison      de   façon   à    éviter
                                                 l'aggravation du déplacement et rétablir
L'EPIPHYSIOLYSE                                  dans les formes déplacées une anatomie
AI GUE : 35% DES CAS                             sub-normale de l'extrémité supérieure du
INTERROGATOIRE: apparition d'une                 fémur.
douleur très vive avec impotence                 1.                        INDICATIONS
complète après une chute banale ;                STADE I et II
douleur de hanche et boiterie dans les           PRINCIPE: fixation tête-col par vis de
semaines précédent le traumatisme.               Venable ou broche de Kirshner pour
EXAMEN                                           arrêter le déplacement et obtenir
attitude vicieuse avec raccourcissement du       l'épiphysiodèse.
membre inférieur, rotation externe,              MOYENS: pas de plâtre pour permettre
adduction impossibilité de mobiliser la          une rééducation précoce. Appui autorisé
hanche du fait de la douleur.                    après fusion du cartilage de conjugaison
                                                 au 3° mois.
                                                 RESULTA TS : 6 % de nécrose
RADIOLOGIE : STADE IV
Bascule de plus de 70° avec perte de
contact entre la tête et le col fémoral.         2.INDICATIONS :
EVOLUTIONSPONTANEE                               STADE III
+     IMMEDIATE          :aggravation     du     PRINCIPE: réduire le déplacement et
déplacement jusqu'à la fusion du cartilage       stabiliser soit :
de conjugaison (de 1 à 3 ans) ;                  -à       distance:    par      ostéotomie
raideur par coxite laminaire (voir               intertrochantérienne de dé rotation et de
complications) ; jamais de pseudarthrose         valgisation cherchant à compenser la
ou de nécrose épiphysaire (qui serait            bascule épiphysaire en modifiant l'axe du
favorisée par le traitement chirurgical).        col, dans les déplacements moyens et
                                                 déjà fixés.



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Résultats: 25 % de raideur par coxite           MISE A L'APPUI COMPLET
laminaire.                                      -intensification de la musculation et de
-directes: ostéotomie du col et fixation        la mobilisation articulaire
par la technique de DUNN en insistant           -posture d'extension si besoin
sur l'isolement de la lame porte-               -travail analytique après étude de
vaisseaux capsulo-aponévrotique et sur la       marche: correction de la rotation externe
nécessité de raccourcir le col pour éviter      et de la boiterie de Duchenne par
tout risque de traction vasculaire dans         renforcement des stabilisateurs latéraux
les glissements importants fixés.               de la hanche et notamment le moyen
                                                fessier ,
Résultats: 25% de raideurs.                     -dissociation des ceintures et pas
3.INDICATIONS :                                 pelvien,
STADE IV                                        -kabat
PRINCIPE: réduction immédiate selon             -travail proprioceptif
la méthode de WHITMAN sur table                 -activités supérieures de la marche
orthopédique       avec     traction-rotation   -conseils d'économie de hanche pour
interne. Fixation par broche.                   éviter la coxarthrose
Bons résultats si immédiat.
   REEDUCATION
                                                COMPLICATIONS
+PHASE1:
période postopératoire précoce                    1. ENRAIDISSEMENT OU
BUT: meilleure vasomotricité, entretien           COXITE LAMINAIRE
de la trophicité.                               survient dans 20 % des cas, complication
MOYENS: contractions isométriques               propre à l'épiphysilyse de façon
sans résistance péri articulaire, en cas de     inattendue dans les mois qui suivent le
sidération musculaire, irradiation par          glissement.
synergie d'imitation du membre inférieur        ANATOMO-PATHOLOGIE :
controlatéral,                                  Attaque du cartilage par des bourgeons
-mobilisation articulaire précoce active        vasculaires venant du tissu spongieux
aidée,                                          épiphysaire et de la synoviale articulaire.
-rééducation globale avec mobilisation          Le cartilage est progressivement remplacé
active des chevilles et mouvements              par un tissu conjonctif non différencié.
respiratoires.                                  PHYSIO PATHOLOGIE
+            PHASE             2           :    Facteur mécanique: cette complication
VERTICALISATION: de l'ablation des              accompagne les déplacements sévères.
fils: 12° jour à l'appui: 3° mois.              INDICATIONS:
-progressive,       bandes        élastiques    décharge, traction du membre inférieur ,
-béquillage avec cannes canadiennes             rééducation en décoaptation de hanche.
-travail statique et dynamique en évitant
les mouvements qui mettent en jeu les           NECROSE CEPHALIQUE
grands bras de leviers (élévation du
membre inférieur jambes tendues)                Complication propre au traitement
-balnéothérapie                                 chirurgical. Elle survient dans les
-bicyclette                                     épiphysiolyses aiguës.
-régime alimentaire                             ANATOMO-PATHOLOGIE
                                                La rétraction postérieure de la capsule et
                                                du périoste appauvrit la quasi totalité de
+ PHASE 3 :                                     la vascularisation épiphysaire, d'où le


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risque de blessure vasculaire et de
nécrose fémorale lors des tentatives de
réduction brutale du déplacement.
BILAN CLINIQUE
douleur      de      hanche,     claudication,
limitation des mouvements.
BILANPARACLINIQUE :
RADIOLOGIE
densification      de    l'épiphyse,   aspect
irrégulier, aplatissement.
INDICATION: voir ostéochondrite




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                                               ANATOMO-PATHOLOGIE
      GENU VARUM, GENU                         Le genou est l'articulation intermédiaire
                                               du membre inférieur reliant la jambe à la
          VALGUM                               cuisse. Il est constitué par la réunion de 2
LA QUESTION EST IMPORTANTE                     systèmes articulaires :
Les troubles de la croissance des              -une       articulation     fémoro-patellaire
extrémités osseuses du genou sont              prenant part à la constitution de
fréquemment rencontrés lorsque les             l'appareil extenseur du genou.
parents amènent un enfant à consulter          -un complexe articulaire fémoro-tibial
pour des troubles de la marche. Parmi les      opposant les 2 condyles fémoraux aux 2
défauts les plus fréquents: genu valgum,       cavités glénoïdes du tibia.
genu varum, genu recurvatum, torsion           Le complexe articulaire fémoro-tibial est
tibiale ou fémorale, nous étudierons plus      formé de 2 compartiments :
spécialement les 2 premiers.                   interne     et    externe     réalisant  une
                                               articulation en selle.
DEFINITIONS
LE GENU VALGUM est un trouble de
la statique du membre inférieur ,              La rotule tend normalement à se
caractérisé par une saillie du genou en        déplacer du côté externe du fait de
dedans, correspondant à une diminution         l'angulation de l'appareil extenseur.
de l'angle ouvert en dehors que fait la        L'APPAREIL            EXTENSEUR            :
cuisse sur la jambe.                           quadriceps:     rectus     fémoris,   vastus
Souvent bilatéral il réalise une déformation   médialis,vastus latéralis,vastus
en       X      avec      écartement     des   intermédius.
chevilles.                                     L'axe du corps musculaire est oblique en
LE GENU VARUM est un trouble de la             bas et en dedans.
statique du membre inférieur, caractérisé      Les muscles fléchisseurs et rotateurs
par une saillie des genoux en dehors           puissants:    demi-membraneux,        biceps
correspondant à une augmentation de            fémoral faibles; couturier, droit interne,
l'angle ouvert en dehors que fait la cuisse    jumeaux int. et ext. poplité.
sur la jambe.                                  On les regroupe: muscles de la patte
Souvent bilatéral, il réalise une              d'oie (tripod muscles) ; couturier, droit
déformation       en     parenthèse    avec    int. et demi-tendineux muscles ischio-
écartement des genoux.                         jambiers (hamstrings), biceps fémoral, et
RAPPEL:                                        semi-membraneux.
DYSPLASIE : Trouble de la croissance           Ils sont tous rotateurs internes sauf le
osseuse                                        biceps fémoral qui est rotateur externe.
due à une cause intrinsèque à l'os.
DYSTROPHIE: Trouble de la croissance           PHYSIO PATHOLOGIE
osseuse                                        Un genou normal est en valgus
secondaire à des facteurs extrinsèques         physiologique, un peu plus important
métaboliques ou nutritionnels.                 chez la femme pour compenser
DYSOSTOSE : Développement anormal              l'élargissement du bassin. En appui
de l'os du à une malformation                  monopodal, la verticale abaissée du
embryonnaire de l'ectoderme ou du              centre de gravité du corps gauche passe
mésoderme.                                     nécessairement par le centre de
                                               l'articulation tibio-tarsienne. Le vecteur
                                               P au niveau du genou tend à faire


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basculer le genou vers l'intérieur et à        malléole int. provoquant une rotation ext.
surcharger le compartiment interne.            du squelette jambier de 20°.
L'action du poids P est équilibrée par un      La persistance d'une torsion int. Est
hauban externe: la bandelette de Maissiat      souvent associée à un genu varum, une
ou tenseur du fascia lata qui                  torsion ext.. à un genu valgum.
exerce une force F de sens opposé. La
résultante R des forces F et P passe entre     LA LOI DE DELPECH (1828)
le centre des 2 surfaces articulaires et les   Toute     hyper     pression    sur    un
contraintes de pression sont réparties         cartilage de croissance ralentit la
également sur les 2 glènes tibiales.           croissance    à     ce    niveau,    toute
                                               diminution     de    pression    sur   un
SI LE GENOU EST EN VARUS                       segment de ce cartilage augmente
Le vecteur P passe en dedans de                son activité. Donc toute hyperpression
l'articulation du genou. Pour maintenir        provoquée sur le compartiment interne
l'équilibre, le fascia la ta est fortement     (varus) et sur le compartiment externe
sollicité avec augmentation de la force F      (valgus) aura une répercussion sur la
et de l'ensemble des contraintes de            croissance osseuse.
pression. La résultante R se déplace en
dedans vers le compartiment interne et         ETIOLOGIE
les contraintes de pression sont ajoutées
à ce niveau.
                                                 INTERROGATOIRE
SI LE GENOU EST EN VALGUS PEU                  1.LES DEFORMATIONS DE LA
IMPORTANT                                      PREMIERE ENFANCE
Le vecteur p passe par le massif des           La plupart du temps elles sont
épineuses tibiales. Le système articulaire     essentielles, les variations physiologiques
se maintient en équilibre, les contraintes     en valgus ou en varus à l'âge de 2 ans ont
de pression sont faibles et réparties          tendance à régresser à l'âge de 4 ans. Le
également sur les 2 glènes tibiales.           valgus s'explique par l'hypertrophie
                                               fémorale interne portant sur le condyle et
                                               la zone métaphyso-diaphysaire, car le
SI LE VALGUS EST IMPORTANT                     compartiment fémoral interne reçoit sa
Le vecteur p passe par le compartiment         vascularisation avant le compartiment
externe ou même en dehors de                   externe. Certaines déformations ne
l'articulation.   Les   contraintes    sont    regresseront pas spontanement SoiIt parce
majorées sur la glène externe. La              qu'elles sont trop accentuées, soit par
résultante R est déplacée vers le              rétraction du ligament latéral externe.
compartiment externe.                          Un léger varus est physiologique jusqu'à
Des anomalies de la d torsion du squelette     l'âge de 3 ans. Souvent plus apparent que
jambier       peuvent    coexister     avec    réel en raison de la répartition du
un genu valgum ou varum. C'est une             panicule adipeux. Il peut-être aggravé
torsion dans le plan frontal qui amène les     par un arrêt de la détorsion du squelette
malléoles sur un plan différent. Chez le       jambier ou une torsion tibiale.
foetus, la malléoles int. est en arrière de
la malléoles ext. soit une rotation interne
du squelette jambier. A la naissance les       LE RACHITISME avec ses autres
malléoles sont dans un même plan. Après        atteintes:nouures,             déformations
la naissance, la détorsion se poursuit et      thoraciques,       crâniennes,     abdomen
la malléole ext. est en arrière de la          volumineux, bandes métaphysaires



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irrégulières et retard d'apparition des         genu valgum, l'espace intercondylien est
noyau d'ossification, est beaucoup moins        nul, et l'on mesure alors, l'espace inter
fréquent de nos jours du fait de sa             malléolaire interne. Dans le cas du genu-
prévention systématique.                        varum, les 2 malléoles sont jointes, et
CERTAINES POSTURES favorisent                   l'on mesure l'espace inter-condylien
l'apparition d'un genu-valgum : position        interne. De profil, l'axe de la cuisse et de
couchée à plat ventre, pieds en rotation        la jambe sont dans le prolongement l'un
externe. Le genu-varum est favorisé par         et l'autre, toutefois, chez l'enfant et les
des couches trop volumineuses entre les         sujets laxes, il existe souvent un léger
cuisses, ou la position assise en tailleur .    recurvatum, ces 2 axes formant entre eux
                                                un angle ouvert en avant.
2. LES DEFORMTIONS DE LA
SECONDE ENFANCE
-accroissement       d'une déviation
                                                  2. EXAMEN ASSIS
préexistante au cours d'une brusque
poussée de croissance.                          L'importance de la déformation est
                                                également appréciée par la mesure de
-dysplasie     épiphysaire     maladie    de    l'écart inter-malléolaire. On saisit les
BLOUNT (ostéochondrite du condyle               chevilles de manière à porter les rotules
Interne du tibia entre10et14ans provoquant      au zénith.
un genu-varum)                                  On apprécie la réductibilité en amenant
-lésions osseuses de voisnage :                 les genoux au contact et en mesurant à
épiphysite hypertrophiante du condyle           nouveau l'espace inter-malléolaire.
interne provoquant un genu valgum                 3. EXAMEN EN DECUBITUS
-stérilisation d'un segment du cartilage          DORSAL
de conjugaison: infectieuse, traumatique,
                                                L'enfant est couché, condyles ou
radiations ionisantes
                                                malléoles au contact, rotules regardant le
-dystrophies épiphysaires
                                                zénith. Dans cette position, on apprécie
DANS         TOUS      LES      CAS      ON
                                                mieux avec le goniomètre le degré de
RECHERCHERA            LES      FACTEURS
                                                l'angle formé par la cuisse et la jambe.
FAVORISANTS.
                                                Cette position est celle de l'examen
-facteur familial d'hperlaxité
                                                DYNAMIQUE            avec      mesure    des
-excès de poids
                                                amplitudes articulaires, d'appréciation de
-marche précoce
                                                la laxité ligamentaire, de la réductibilité
-valgus de l'arrière pied pour les genu-
                                                des troubles lors de l'extension complète,
valgum
                                                ou à différents stades de la flexion.
-hypotonie:      parfois,     adiposo-génital
-fatigue anormale                                 4. EXAMEN DE LA MARCHE
-chutes répétées.                               Pour éviter l'accrochage du genou lors du
                                                genu-valgum, l'enfant va écarter les
BILAN CLINIQUE                                  cuisses, ou marcher en fauchant, ou
Les 3 temps principaux sont l'examen            marcher en flexion, ce qui diminue le
debout en charge, en décubitus dorsal et        valgus. La marche du genu-varum sera
lors de la marche .                             disgracieuse,         maladroite,    avec
                                                dandinement. Des compensations se
   1. INSPECTION DEBOUT EN
                                                réalisent avec abduction de la hanche et
   CHARGE                                       pieds plats valgus. On appréciera
De face comme de dos, on fait joindre les       également la tendance à la luxation
2 membres inférieurs. Dans le cas du            externe de la rotule (genu-valgum}.

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BILAN MEDICAL GENERAL                         aboutit beaucoup      plus   facilement    à
-rachitisme                                   l'intervention.
-hyperlaxité
-hypotonie                                    TRAITEMENT
-paralysies. ..                               MEDICAMENTEUX
                                              C'est celui du rachitisme: vitamine D.
BILAN PARACLINIQUE
   1. RADIOLOGIQUE
                                              TRAITEMENT CHIRURGICAL
2 membres inférieurs en totalité de face
                                              On distingue 2 types d'intervention :
pour apprécier la conformation, osseuse
du fémur et du tibia.                            1. AGRAFAGE DES
-angulation des 2 os (physiologique de 2         EPIPHYSES FERTILES
à 10°}                                        (tables pour     calculer    la   croissance
-incurvation                métaphysaire      osseuse).
-développement des condyles
-position de la rotule                           2. OSTEOTOMIES LINEAIRES
-valgus de la cheville ou de la hanche           OU CUNEIFORMES
Signes de rachitisme                          -sur le fémur en cas de genu valgum
Signes d'ostéochondrite (maladie de           -sur le tibia en cas de genu varum
BLOUNT}.                                      Elle srespectent toujours le cartilage
                                              conjugal (ostéotomies sus condyliennes)

   2. BIOLOGIQUE
Persistance  d'un     rachitisme    avec
                                              TRAITEMENT PHYSIQUE
augmentation      des        phosphatases
alcalines.
                                              CONSERVATEUR
BILAN                                         BUT: rectifier les axes du membre
                                              inférieur
SOCIOPROFESSIONNEL
                                              PRINCIPES: en varus on décharge le
L'aspect esthétique n'est pas à négliger et   compartiment interne, en valgus le
les adolescents n'aiment pas être appelés     compartiment externe.
"cagneux" par leurs camarades.                On joue au niveau de l'articulation la loi
                                              de DELPECH, et lorsque l'on corrige le
PRONOSTIC EVOLUTIF                            genu valgum, le compartiment externe
Les troubles statiques des membres            tend à se combler .
inférieurs favorisent l'apparition de         MOYENS:
chondropathies et d'arthrose au niveau        1. CONSEILS
du genou.                                     Pour le genu valgum: éviter la surcharge
Dans la première enfance, genu varum,         en station debout prolongée, éviter
et petit genu valgum ont un bon               l'accroupisse ment en écartant les jambes,
pronostic, mais imposent toujours une         préférer le tailleur et la marche sur le
surveillance régulière et parfois un          bord externe des pieds, la bicyclette trop
traitement conservateur.                      petite force à déjeter les genoux en
A l'adolescence pour le genu valgum, 8        dehors, le crawl tonifie les muscles de la
cm d'E.I.M est la limite du traitement        jambe par battement des pieds.
conservateur. Pour le genu varum, on


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Pour le genu varum: éviter les couches        L'âge d'élection est de 10 à 15 ans.
volumineuses, éviter la position en           L'E.I.M. de 8 à 13 ans. Dans la première
tailleur, préférer l'accroupissement en       enfance, cales internes ou externes et
écartant les jambes, préférer la position à   gouttières plâtrées nocturnes sont le plus
plat ventre, jambes et pieds en rotation      souvent utilisées. Le tricycle qui évite la
externe.                                      marche est l'élément essentiel de la
2. ORTHESES                                   rééducation du nourrisson gros et
Semelles pour pieds plats valgus avec         hypotonique.
coin varisant surélevant le bord interne
du pied et contribuant à déjeter le genou
en dehors (déjà utilisé par Ambroise
Paré).
On utilise un coin valgisant pour le genu
varum.

Appareil de BRISARD comportant une
embrasse crurale et jambière reliées par
un tendeur externe écartant les 2
segments dans le cas du genu-valgum.

On peut adjoindre un bottillon solidaire
de l'embrasse jambière qui empêche la
torsion de la jambe.


3.PLATRES
Circulaires, ou le plus souvent des
gouttières     plâtrées    nocturnes     en
correction maximale. on pourra adjoindre
à ces plâtres une chambre libre, ou un
caoutchouc mou de compression.
4. RAYONNEMENTS ULTRAVIOLETS
ils favorisent le métabolisme du calcium
dans le rachitisme.
5. Assouplissements
Ne sont utilisés que lorsqu'il existe des
rétractions ligamentaires, il ne faut en
aucun cas augmenter l'hyperlaxité.
6. MUSCULATION
Elle     se     fera    contre   résistance
progressivement maximum, en rotation
externe dans le genu varum, en rotation
interne dans le genu-valgum.

INDICATIONS
Dans tous les cas conseils.
Les indications chirurgicales sont plus
fréquentes pour le genu varum que pour
le genu valgum. Elles sont toujours rares.


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  • 1. Université Claude Bernard Lyon I – Institut techniques de Réadaptation 1 l'essentiel de l'ossification métaphysaire L'OSTEOCHONDRITE en direction de la diaphyse (centrifuge). -TROIS CARTIlAGES SPHERIQUES PRIMITIVE DE LA HANCHE céphalique, grand trochanter, petit trochanter . LA QUESTION EST IMPORTANTE : L'ossification se fait en direction L'ostéochondrite primitive de la hanche centripète. ou maladie de LEGG PERTHES et Tous les cartilages de croissance ont la CALVE ou coxa -plana est une affection même structure : fréquente, touchant surtout le garçon -zone initiale germinale de entre 3 et 12 ans, elle occupe la 2ème multiplication cellulaire place des altérations orthopédiques après -zone de transformation aboutissant au la maladie luxante de la hanche. cartilage sérié -zone d'ossification terminale avec destruction du cartilage sérié. DEFINITIONS : 2.VASCULARISATION : Il s'agit d'une maladie de toute L'artère circonflexe postérieure irrigue la l'extrémité supérieure du fémur ou zone d'ossification terminale du noyau prédomine une nécrose partielle de céphalique (très sensible à l'ischémie) et l'épiphyse supérieure du fémur sans la zone initiale germinale du cartilage doute d'origine vasculaire. sous capital (plus résistant à l'ischémie). Rappels : Elle n'a aucun rôle sur la lignée DIAPHYSE: partie moyenne d'un os long germinale céphalique (irriguée par le EPIPHYSE: extrémité renflée des os longs liquide synovial), sur l'ossification METAPHYSE : partie intermédiaire entre métaphysaire, et le grand trochanter. diaphyse et épiphyse. APOPHYSE: excroissance de la surface d'un os servant parfois de surface osseuse à une articulation. RAPPEL ANATOMIQUE ET ANATOMO-PATHOLOGIE 1. RAPPEL ANATOMIQUE DE LA CROISSANCE FEMORALE SUPERIEURE La croissance fémorale supérieure est sous la dépendance de 3 facteurs: le cartilage, la vascularisation, les forces mécaniques. Le bloc cartilagineux initial chez le foetus et le nouveau-né se différencie en : -UN CARTILAGE DISQUAIRE (encore appelé plaque conjugale ou cartilage de conjugaison), il assure Dr. Jean Claude de MAUROY – Clinique du Parc - Lyon
  • 2. Université Claude Bernard Lyon I – Institut techniques de Réadaptation 2 3.JEU STRUCTURE DES PRESSIONS : Le moule cotyloïdien détient la sphéricité céphalique, et inversement, le cotyle est modelable, suit l'évolution du noyau céphalique et s'adapte à sa nouvelle forme . 4. ANATOMO- PATHOLOGIE : 1° stade: arrêt de la prolifération osseuse épiphysaire 1 à plusieurs mois après l'agression vasculaire. 3° stade: les séquelles : -aplatissement du noyau céphalique avec tête champignon ou coxa-magna - varisation et col court. 2° stade: régénération par la lignée germinale du noyau céphalique à sa périphérie. L'os nouveau englobe les séquestres osseux nécrosés. Malgré des altérations morphologiques importantes, l'interligne reste souvent fonctionnel avec adaptation tête-cotyle retardant la coxarthrose. PHYSIOPATHOLOGIE L'interruption vasculaire peut s'expliquer Dans les formes graves, la lignée par des traumatismes minimes ou germinale du cartilage sous-capital est répétés (fréquents chez le garçon) et la atteinte avec géodes métaphysaires. position précaire des vaisseaux épiphysaires supérieurs. La durée de l'ischémie va déterminer l'atteinte plus ou moins diffuse. Les cartilages altérés ne sont jamais totalement détruits et l'effort de réparation est constant. Dr. Jean Claude de MAUROY – Clinique du Parc - Lyon
  • 3. Université Claude Bernard Lyon I – Institut techniques de Réadaptation 3 L'harmonie de croissance de l'extrémité supérieure fémorale est rompue, le col sera: bref, élargi transversalement et circonférentiellement, (hypertrophie et varus par le trochanter). Le cotyle se modèle sur cette tête déformée. Il existe une réciprocité d'action entre la tête fémorale et le cotyle jusqu'à la fin de la croissance (intérêt des ostéotomies pelviennes et fémorales). INTERROGATOIRE Il s'agit dans 80 % des cas d'un garçon entre 3 et 12 ans. Les premiers symptômes sont relativement tardifs et n'apparaissent L'attitude vicieuse sera en adduction, que quelques mois après le début réel de rotation externe et flexion. Il existe la maladie. Il peut s'agir : parfois une amyotrophie de la cuisse et -de douleurs légères, de la hanche, de la du quadriceps témoignant de l'ancienneté cuisse, ou encore du genou survenant à la des lésions. fatigue ou à l'effort (marche prolongée). -d'une boiterie survenant à la fatigue et BILAN GENERAL diminuant au repos, de type antalgique. Il est normal, il n'y a pas d'atteinte de l'état -parfois d'un blocage de la hanche avec général. impotence fonctionnelle: impossibilité d'appui sur le membre inférieur. BILAN PARACLINIQUE BILAN CLINIQUE ANALYTIQUE L'examen radiographique est essentiel, il ET FONCTIONNEL doit comporter un cliché du bassin de L'examen clinique recherche une face, et un profil de chaque hanche ou limitation articulaire, évidente en cas de une antéversion bilatérale. Les signes de blocage, beaucoup plus difficile à mettre début doivent être recherchés avec en évidence dans les autres cas. attention : C'est l'examen soigneux sur un plan dur -image en coup d'ongle sur la partie qui va retrouver par comparaison au côté supérieure du noyau céphalique opposé : -aplatissement et condensation du noyau -une limitation de la rotation interne céphalique -une limitation de l'abduction -élargissement inféro-interne de -une limitation de l'hyperextension. l'interligne -condensation centrale du noyau -réaction métaphysaire avec géode et élargissement du col Dr. Jean Claude de MAUROY – Clinique du Parc - Lyon
  • 4. Université Claude Bernard Lyon I – Institut techniques de Réadaptation 4 1.GROUPE 1 : Les lésions sont diffuses et légères sur le noyau céphalique, la plaque conjugale n'est pas touchée. L'atteinte est isolée au secteur antérieur . A la phase d'état: aspect blanchâtre des séquestres avec géodes et images de résorption osseuse. La phase de 2.GROUPE 2 : restauration se traduit par une L'atteinte concerne la moitié ou les 2/3 reminéralisation, avec liseré périphérique antérieurs du noyau, il persiste un secteur englobant les secteurs respectés. postérieur vivant qui assure l'appui. A la phase des séquelles: c'est la COXA-PLANA qu'il faudra éviter à tout prix. 2 critères sont importants : L'INDEX EPIPHYSAIRE (largeur max. de l'épiphyse/hauteur max. de l'épiphyse) doit être supérieur à 60. 3.GROUPE 3 : LA CONCENTRICITE DU NOYAU La nécrose antéro-postérieure est CEPHALIQUE PAR RAPPORT AU inconstante. L'étendue vers la plaque COTYLE. Tête et cotyle doivent conjugale provoque des troubles s'inscrire sur des cercles concentriques métaphysaires de façon constante. espacés de 2 mm. Une bonne hanche ne doit pas avoir une perte de concentricité supérieure à 2 mm. On distinguera : les têtes rondes: ayant perdu de leur hauteur, mais dont l'interligne articulaire restera parallèle au cotyle. 4.GROUPE 4 : les têtes aplaties: coxa plana de pronostic L'atteinte est totale au niveau du noyau sévère. épiphysaire, et très importante au niveau de la plaque conjugale. La métaphyse CLASSIFICATION osseuse est toujours gravement altérée. Une classification des atteintes en 4 groupes a été proposée par CATTERALL. Cette classification repose sur 2 hypothèses: -l'atteinte est d'autant plus grave que la nécrose est plus étendue -l'étendue de l'atteinte ischémique est déterminée d'emblée, elle se superpose à PRONOSTIC: la topographie vasculaire, elle est reconnaissable quelques mois après le 1.GROUPE 1 : début clinique. Toujours spontanément bon, il s'agit d'enfants jeunes ( de 5 ans). Dr. Jean Claude de MAUROY – Clinique du Parc - Lyon
  • 5. Université Claude Bernard Lyon I – Institut techniques de Réadaptation 5 2.GROUPE 2 : Le secteur postérieur vivant assure la mise en charge et l'appui. On peut espérer une répartition de bonne qualité. 3.GROUPE 3 : L'évolution dépend de la répartition des forces et du moule cotyloïdien. 4.GROUPE 4 : L'articulation peut conserver un arrondi et une congruence, les séquelles sont TRAITEMENT PHYSIQUE parfois moins importantes et moins BUT: rétablir une hanche congruente précoces que celles du groupe 3. MOYENS: Le pronostic dépend du degré de maturation osseuse. Plus l'âge osseux 1.LE REPOS AU LIT ET L ' sera avancé, plus l'O.P .H. sera sévère du EXTENSION CONTINUE fait du potentiel moindre de remodelage. BUTS: entretien des amplitudes articulaires, sauvegarde de la trophicité TRAITEMENT CHIRURGICAL musculaire sans augmenter les 1.L'OSTEOTOMIE FEMORALE contraintes articulaires. PRINCIPE: mise en décharge absolue DE VARISATION avec traction continue, la hanche doit Elle aurait une valeur biologique de être soustraite aux contraintes revascularisation. Elle a un effet de mécaniques. recentrage et remet le membre inférieur en position de fonction. Elle a des inconvénients: elle va dans le sens des séquelles rencontrées dans les formes graves, elle favorise la coxa magna qui aggrave l'excentration et le découvert. TECHNIQUE: la traction est collée par 2.L'OSTEOTOMIE DU BASSIN sparadrap adhésif à la face interne et L'ostéotomie innominée et la mise en externe des cuisses. Le bassin est charge rapide a été proposée par équilibré par une traction bilatérale avec SALTER. La hanche doit être parfaitement membre inférieur en abduction 30° et congruente. L'intervention recouvre la rotation interne 15°. Un étrier permet la partie antérieure du noyau céphalique et traction, le genou est libre. Le jour, découvre sa partie postérieure, qui doit l'enfant est sur un chariot plat en donc être indemne. procubitus, bassin sanglé, la nuit en décubitus dorsal dans une coquille plâtrée prenant le bassin, et les 2 cuisses en abduction. Le jour, utilisation de Dr. Jean Claude de MAUROY – Clinique du Parc - Lyon
  • 6. Université Claude Bernard Lyon I – Institut techniques de Réadaptation 6 chaussures à tiges montantes et à TYPES: orthèses de réalisation délicate, contrefort rigide pour éviter l'apparition l'adaptation nécessite une surveillance d'équin et de pieds creux dont la stricte, la décharge obtenue est souvent insuffisante, le recentrage incomplet, survenue est favorisée par le procubitus l'autonomie médiocre, certains appareils prolongé. Le recurvatum des genoux sera restent très encombrant et l'intégration prévenu par l'immobilisation plâtrée scolaire illusoire. L'amyotrophie du nocturne en légère flexion. membre inférieur risque d'être plus TRAVAIL MUSCULAIRE importante avec ce type d'orthèse qu'avec ANALYTIQUE l'extension continue. Il doit être réalisé en position de centrage de la tête fémorale et entretenir une b)LES APPAREILS DE coaptation minimale. Pour les muscles RECENTRAGE EN CHARGE périarticulaires : entretien contre pesanteur et sans résistance. L'appareil initial a été mis au point à Les muscles à distance sont renforcés Toronto. contre résistance sur une hanche bien PRINCIPE: L'appui est autorisé pourvu centrée : que la tête fémorale soit centrée. -PSOAS en course externe en dessous de La pression aide alors au remodelage du 40° de flexion noyau céphalique. -ABDUCTEURS en isométrique à 30° d'abduction -ABDOMINAUX en statique et en utilisant le train supérieur . -QUADRICEPS contre résistance en plaçant correctement les hanches grâce à un rouleau. TRAVAIL DYNAMIQUE GLOBAL Renforcement maximum au niveau du rachis, des membres supérieurs et du membre inférieur sain ; conservation des schémas moteurs et de la coordination du geste TECHNIQUE: (Toronto) La décharge -exercices ludiques: jeux de ballon s'effectue par une emboîture triangulaire -course de plat ventre à appui sous ischiatique. Le moulage s'effectue en abduction 30° et rotation 2.LA METHODE interne 15°. ORTHOPEDIQUE AMBULATOIRE L'orthèse d'Atlanta autorise la marche avec une abduction symétrique à 45°. Cet PRINCIPES: décharge, recentrage. appareil laisse libre la flexion des hanches, les genoux et les chevilles. a) LES APPAREILS DE DECHARGE en cas d'atteinte unilatérale BUTS: décharge de la hanche malade, recentrage de la hanche en abduction, marche indépendante Dr. Jean Claude de MAUROY – Clinique du Parc - Lyon
  • 7. Université Claude Bernard Lyon I – Institut techniques de Réadaptation 7 REEDUCATION: intégration de l'appui bipodal, chevalier, transfert du poids du corps, accroupissement, marche en canard. CONSEILS les premiers mois, limitation des sauts, courses, jeux de ballon, encouragement pour l'équitation, la natation, la bicyclette. LES INDICATIONS: GROUPE 1 avant 4 ans: repos et extension continue quelques semaines jusqu'à confirmation du bon pronostic. 3.REEDUCATION GROUPE 2: Ostéotomie de SALTER si le noyau est rond, la nécrose strictement FONCTIONNELLE antérieure et la mobilité complète. Si la plaque conjugale est horizontale, A) LA PERIODE DE ostéotomie de varisation. RECONSTRUCTION GROUPE 3: Ostéotomie de varisation a) BALNEOTHERAPIE : après étude arthrographique. La verticalisation se réalise en GROUPE 4: Il ne s'agit pas d'une apesanteur, les mouvements sont autorisés indication chirurgicale, seule la mise en dans l'eau et progressivement, abduction prolongée sur le plan du lit l'enfant reprend la marche en immersion pendant quelques trimestres peut axillaire et l'on insiste sur la améliorer la congruence et induire une récupération harmonieuse du fonction favorable. déroulement du pas. La balnéothérapie Dans de bonnes conditions, on ne note permet un travail contre résistance aucun retard scolaire ni trouble affectif de l'eau, elle permet plus de détentes et chez ces enfants traités longtemps hors activités ludiques. du milieu familial. SURVEILLANCE Bilan radiologique annuel pendant 5 ans. b)TRAVAIL D'EQUILIBRATION Il faut renseigner clairement la famille. DEBOUT : -Pour les porteurs d'une O.P .H. peu grave, -Apprentissage de la marche unipodale il faut conseiller une surveillance avec déambulateur les premiers jours radiologique à l'âge adulte et puis passage aux cannes. La montée des rassurer. escaliers est vite acquise. -Pour les stades 3 et 4, il faut se guider -Travail sur planche, rouleau et ballon, sur l'excentration et le défaut exercices de dissociation des ceintures. de congruence de la tête fémorale pour Un mois avant la remise en charge : guider cette surveillance à long terme. début du travail dynamique et statique position quadrupédique sur planche. CONCLUSION 4.PHASE DE REMISE L'ostéochondrite primitive de la hanche est une atteinte complexe dont la EN CHARGE réparation est imprévisible. L'évolution (3 semaines) est très longue, risquant d'entraîner du BILANS: raccourcissement d'1/2 cm, fait de l'immobilisation prolongée : amyotrophie, boiterie, limitation des amyotrophie et raideur articulaire. La amplitudes. réadaptation devra tenir compte des Dr. Jean Claude de MAUROY – Clinique du Parc - Lyon
  • 8. Université Claude Bernard Lyon I – Institut techniques de Réadaptation 8 impératifs scolaires, de l'état psychologique de l'enfant, et de la coopération des parents. Dr. Jean Claude de MAUROY – Clinique du Parc - Lyon
  • 9. Université Claude Bernard Lyon I – Institut techniques de Réadaptation 9 vasculaire inférieure de la bande juxta épiphysaire de la métaphyse fémorale. L’EPHIPHYSIOLYSE DE BILAN CLINIQUE Il s'agit d'un garçon de 15 ans. L’EXTREMITE SUPERIEURE Morphologie adiposo-eunuchoïde ou géant. DU FEMUR Côté gauche le plus souvent, dans 50 % des cas simultanément bilatéralisation. DEFINITION Dans 50 % des cas bilatéralisation avec L'épiphysiolyse fémorale supérieure est intervalle de 3 jours à 3 ans. le déplacement non traumatique de la calotte épiphysaire et du col fémoral l'un L'EPIPHYSIOLYSE par rapport à l'autre. PROGRESSIVE : 65 % DES CAS ANATOMO-PATHOLOGIE INTERROGATOIRE: Le cartilage de conjugaison a perdu son pouvoir ostéogénique : douleur de hanche ou parfois des genoux, -désorganisation des différentes couches boiterie: signe de Duchenne, marche en cellulaires rotation externe. -fissures à l'union du cartilage de EXAMEN: limitation de la rotation conjugaison et de la métaphyse. interne, exagération de la rotation Le déplacement a lieu en bas: coxa vara, externe; diminution de la flexion directe et en arrière: coxa retrorsa expliquant et signe de DREHMANN : une flexion l'attitude vicieuse en rotation externe du plus importante s'associe à la rotation membre inférieur . externe; limitation de l'abduction. BILAN PARA CLINIQUE PHYSIOPATHOLOGIE L'EXAMEN RADIOLOGIQUE Entre 10 et 15 ans, existence d'une INCIDENCES: bassin de face, potence période critique : corrigée en rotation int. 20° des membres -la croissance intense provoque une inférieurs, Lauenstein (2 hanches en fragilisation de la jonction tête et col, flexion-abduction de 60°), antéversion du -il existe une accentuation des col fémoral (incidence de DUNLAP contraintes statiques : flexion 90, abduction 45°, genoux fléchis + fermeture de l'angle d'inclinaison et maintenus à 90°) aggravant l'obliquité du cartilage de croIssance , + allongement du col fémoral METRIE : ligne de Klein (ligne du bord augmentant le porte à faux, sup. du col) ; ligne basi-capitale, flèche + le périoste qui relie tête et col s'étire et basi-cervicale, hauteur épiphysaire, angle s'amincit. cervico-capital ou angle du glissement épiphysaire. LES FACTEURS FAVORISANTS: -endocriniens: enfants très gros ou trop STADE I: pas de déplacement de la tête grands, déséquilibre entre les hormones par rapport au col, pas de bascule en sexuelles et les hormones de croissance. arrière; élargissement du cartilage de -génétique: cas familiaux conjugaison; altération de la métaphyse : -circulatoires: insuffisance du pédicule Dr. Jean Claude de MAUROY – Clinique du Parc - Lyon
  • 10. Université Claude Bernard Lyon I – Institut techniques de Réadaptation 10 transparente, tigrée, feuilletée; cotyle un + TARDNE (SEQUELLES) : modelage peu trop profond de mauvais pronostic. du col fémoral par résorption de la saillie STADE II: déplacement inférieur à 113 antérieure du col, ossification du de la tête par rapport au col bascule de 0 décollement périosté, croissance du col et à 30°. du grand trochanter aboutissant à une FACE: la ligne de Klein coupe un rétroversion et coxa-vara ; inégalité de segment céphalique plus petit longueur: raccourcissement de 2 cm ; diminution de la hauteur du noyau limitation de la mobilité en rotation épiphysaire ; augmentation de la flèche interne; arthrose liée à l'importance du basi -cervicale déplacement ou à une complication : PROFIL: fermeture de l'angle cervico- nécrose ou coxite laminaire. capital: l'axe du col n'est plus PRONOSTIC favorable si : perpendiculaire à la ligne épiphysaire ; le diagnostic a été précoce, si l'appui a été diminution de la concavité antérieure du interdit jusqu'au traitement chirurgical, bord antérieur du col dans le prolongement coupe un segment de tête si le traitement chirurgical a été plus petit. immédiat. I E.TRAITEMENT STADE III : déplacement égal ou BUTS: supérieur au 113 ; bascule de 30 à 70° Favoriser la fusion du cartilage de = ou + du 1/3 . conjugaison de façon à éviter l'aggravation du déplacement et rétablir L'EPIPHYSIOLYSE dans les formes déplacées une anatomie AI GUE : 35% DES CAS sub-normale de l'extrémité supérieure du INTERROGATOIRE: apparition d'une fémur. douleur très vive avec impotence 1. INDICATIONS complète après une chute banale ; STADE I et II douleur de hanche et boiterie dans les PRINCIPE: fixation tête-col par vis de semaines précédent le traumatisme. Venable ou broche de Kirshner pour EXAMEN arrêter le déplacement et obtenir attitude vicieuse avec raccourcissement du l'épiphysiodèse. membre inférieur, rotation externe, MOYENS: pas de plâtre pour permettre adduction impossibilité de mobiliser la une rééducation précoce. Appui autorisé hanche du fait de la douleur. après fusion du cartilage de conjugaison au 3° mois. RESULTA TS : 6 % de nécrose RADIOLOGIE : STADE IV Bascule de plus de 70° avec perte de contact entre la tête et le col fémoral. 2.INDICATIONS : EVOLUTIONSPONTANEE STADE III + IMMEDIATE :aggravation du PRINCIPE: réduire le déplacement et déplacement jusqu'à la fusion du cartilage stabiliser soit : de conjugaison (de 1 à 3 ans) ; -à distance: par ostéotomie raideur par coxite laminaire (voir intertrochantérienne de dé rotation et de complications) ; jamais de pseudarthrose valgisation cherchant à compenser la ou de nécrose épiphysaire (qui serait bascule épiphysaire en modifiant l'axe du favorisée par le traitement chirurgical). col, dans les déplacements moyens et déjà fixés. Dr. Jean Claude de MAUROY – Clinique du Parc - Lyon
  • 11. Université Claude Bernard Lyon I – Institut techniques de Réadaptation 11 Résultats: 25 % de raideur par coxite MISE A L'APPUI COMPLET laminaire. -intensification de la musculation et de -directes: ostéotomie du col et fixation la mobilisation articulaire par la technique de DUNN en insistant -posture d'extension si besoin sur l'isolement de la lame porte- -travail analytique après étude de vaisseaux capsulo-aponévrotique et sur la marche: correction de la rotation externe nécessité de raccourcir le col pour éviter et de la boiterie de Duchenne par tout risque de traction vasculaire dans renforcement des stabilisateurs latéraux les glissements importants fixés. de la hanche et notamment le moyen fessier , Résultats: 25% de raideurs. -dissociation des ceintures et pas 3.INDICATIONS : pelvien, STADE IV -kabat PRINCIPE: réduction immédiate selon -travail proprioceptif la méthode de WHITMAN sur table -activités supérieures de la marche orthopédique avec traction-rotation -conseils d'économie de hanche pour interne. Fixation par broche. éviter la coxarthrose Bons résultats si immédiat. REEDUCATION COMPLICATIONS +PHASE1: période postopératoire précoce 1. ENRAIDISSEMENT OU BUT: meilleure vasomotricité, entretien COXITE LAMINAIRE de la trophicité. survient dans 20 % des cas, complication MOYENS: contractions isométriques propre à l'épiphysilyse de façon sans résistance péri articulaire, en cas de inattendue dans les mois qui suivent le sidération musculaire, irradiation par glissement. synergie d'imitation du membre inférieur ANATOMO-PATHOLOGIE : controlatéral, Attaque du cartilage par des bourgeons -mobilisation articulaire précoce active vasculaires venant du tissu spongieux aidée, épiphysaire et de la synoviale articulaire. -rééducation globale avec mobilisation Le cartilage est progressivement remplacé active des chevilles et mouvements par un tissu conjonctif non différencié. respiratoires. PHYSIO PATHOLOGIE + PHASE 2 : Facteur mécanique: cette complication VERTICALISATION: de l'ablation des accompagne les déplacements sévères. fils: 12° jour à l'appui: 3° mois. INDICATIONS: -progressive, bandes élastiques décharge, traction du membre inférieur , -béquillage avec cannes canadiennes rééducation en décoaptation de hanche. -travail statique et dynamique en évitant les mouvements qui mettent en jeu les NECROSE CEPHALIQUE grands bras de leviers (élévation du membre inférieur jambes tendues) Complication propre au traitement -balnéothérapie chirurgical. Elle survient dans les -bicyclette épiphysiolyses aiguës. -régime alimentaire ANATOMO-PATHOLOGIE La rétraction postérieure de la capsule et du périoste appauvrit la quasi totalité de + PHASE 3 : la vascularisation épiphysaire, d'où le Dr. Jean Claude de MAUROY – Clinique du Parc - Lyon
  • 12. Université Claude Bernard Lyon I – Institut techniques de Réadaptation 12 risque de blessure vasculaire et de nécrose fémorale lors des tentatives de réduction brutale du déplacement. BILAN CLINIQUE douleur de hanche, claudication, limitation des mouvements. BILANPARACLINIQUE : RADIOLOGIE densification de l'épiphyse, aspect irrégulier, aplatissement. INDICATION: voir ostéochondrite Dr. Jean Claude de MAUROY – Clinique du Parc - Lyon
  • 13. Université Claude Bernard Lyon I – Institut techniques de Réadaptation 13 ANATOMO-PATHOLOGIE GENU VARUM, GENU Le genou est l'articulation intermédiaire du membre inférieur reliant la jambe à la VALGUM cuisse. Il est constitué par la réunion de 2 LA QUESTION EST IMPORTANTE systèmes articulaires : Les troubles de la croissance des -une articulation fémoro-patellaire extrémités osseuses du genou sont prenant part à la constitution de fréquemment rencontrés lorsque les l'appareil extenseur du genou. parents amènent un enfant à consulter -un complexe articulaire fémoro-tibial pour des troubles de la marche. Parmi les opposant les 2 condyles fémoraux aux 2 défauts les plus fréquents: genu valgum, cavités glénoïdes du tibia. genu varum, genu recurvatum, torsion Le complexe articulaire fémoro-tibial est tibiale ou fémorale, nous étudierons plus formé de 2 compartiments : spécialement les 2 premiers. interne et externe réalisant une articulation en selle. DEFINITIONS LE GENU VALGUM est un trouble de la statique du membre inférieur , La rotule tend normalement à se caractérisé par une saillie du genou en déplacer du côté externe du fait de dedans, correspondant à une diminution l'angulation de l'appareil extenseur. de l'angle ouvert en dehors que fait la L'APPAREIL EXTENSEUR : cuisse sur la jambe. quadriceps: rectus fémoris, vastus Souvent bilatéral il réalise une déformation médialis,vastus latéralis,vastus en X avec écartement des intermédius. chevilles. L'axe du corps musculaire est oblique en LE GENU VARUM est un trouble de la bas et en dedans. statique du membre inférieur, caractérisé Les muscles fléchisseurs et rotateurs par une saillie des genoux en dehors puissants: demi-membraneux, biceps correspondant à une augmentation de fémoral faibles; couturier, droit interne, l'angle ouvert en dehors que fait la cuisse jumeaux int. et ext. poplité. sur la jambe. On les regroupe: muscles de la patte Souvent bilatéral, il réalise une d'oie (tripod muscles) ; couturier, droit déformation en parenthèse avec int. et demi-tendineux muscles ischio- écartement des genoux. jambiers (hamstrings), biceps fémoral, et RAPPEL: semi-membraneux. DYSPLASIE : Trouble de la croissance Ils sont tous rotateurs internes sauf le osseuse biceps fémoral qui est rotateur externe. due à une cause intrinsèque à l'os. DYSTROPHIE: Trouble de la croissance PHYSIO PATHOLOGIE osseuse Un genou normal est en valgus secondaire à des facteurs extrinsèques physiologique, un peu plus important métaboliques ou nutritionnels. chez la femme pour compenser DYSOSTOSE : Développement anormal l'élargissement du bassin. En appui de l'os du à une malformation monopodal, la verticale abaissée du embryonnaire de l'ectoderme ou du centre de gravité du corps gauche passe mésoderme. nécessairement par le centre de l'articulation tibio-tarsienne. Le vecteur P au niveau du genou tend à faire Dr. Jean Claude de MAUROY – Clinique du Parc - Lyon
  • 14. Université Claude Bernard Lyon I – Institut techniques de Réadaptation 14 basculer le genou vers l'intérieur et à malléole int. provoquant une rotation ext. surcharger le compartiment interne. du squelette jambier de 20°. L'action du poids P est équilibrée par un La persistance d'une torsion int. Est hauban externe: la bandelette de Maissiat souvent associée à un genu varum, une ou tenseur du fascia lata qui torsion ext.. à un genu valgum. exerce une force F de sens opposé. La résultante R des forces F et P passe entre LA LOI DE DELPECH (1828) le centre des 2 surfaces articulaires et les Toute hyper pression sur un contraintes de pression sont réparties cartilage de croissance ralentit la également sur les 2 glènes tibiales. croissance à ce niveau, toute diminution de pression sur un SI LE GENOU EST EN VARUS segment de ce cartilage augmente Le vecteur P passe en dedans de son activité. Donc toute hyperpression l'articulation du genou. Pour maintenir provoquée sur le compartiment interne l'équilibre, le fascia la ta est fortement (varus) et sur le compartiment externe sollicité avec augmentation de la force F (valgus) aura une répercussion sur la et de l'ensemble des contraintes de croissance osseuse. pression. La résultante R se déplace en dedans vers le compartiment interne et ETIOLOGIE les contraintes de pression sont ajoutées à ce niveau. INTERROGATOIRE SI LE GENOU EST EN VALGUS PEU 1.LES DEFORMATIONS DE LA IMPORTANT PREMIERE ENFANCE Le vecteur p passe par le massif des La plupart du temps elles sont épineuses tibiales. Le système articulaire essentielles, les variations physiologiques se maintient en équilibre, les contraintes en valgus ou en varus à l'âge de 2 ans ont de pression sont faibles et réparties tendance à régresser à l'âge de 4 ans. Le également sur les 2 glènes tibiales. valgus s'explique par l'hypertrophie fémorale interne portant sur le condyle et la zone métaphyso-diaphysaire, car le SI LE VALGUS EST IMPORTANT compartiment fémoral interne reçoit sa Le vecteur p passe par le compartiment vascularisation avant le compartiment externe ou même en dehors de externe. Certaines déformations ne l'articulation. Les contraintes sont regresseront pas spontanement SoiIt parce majorées sur la glène externe. La qu'elles sont trop accentuées, soit par résultante R est déplacée vers le rétraction du ligament latéral externe. compartiment externe. Un léger varus est physiologique jusqu'à Des anomalies de la d torsion du squelette l'âge de 3 ans. Souvent plus apparent que jambier peuvent coexister avec réel en raison de la répartition du un genu valgum ou varum. C'est une panicule adipeux. Il peut-être aggravé torsion dans le plan frontal qui amène les par un arrêt de la détorsion du squelette malléoles sur un plan différent. Chez le jambier ou une torsion tibiale. foetus, la malléoles int. est en arrière de la malléoles ext. soit une rotation interne du squelette jambier. A la naissance les LE RACHITISME avec ses autres malléoles sont dans un même plan. Après atteintes:nouures, déformations la naissance, la détorsion se poursuit et thoraciques, crâniennes, abdomen la malléole ext. est en arrière de la volumineux, bandes métaphysaires Dr. Jean Claude de MAUROY – Clinique du Parc - Lyon
  • 15. Université Claude Bernard Lyon I – Institut techniques de Réadaptation 15 irrégulières et retard d'apparition des genu valgum, l'espace intercondylien est noyau d'ossification, est beaucoup moins nul, et l'on mesure alors, l'espace inter fréquent de nos jours du fait de sa malléolaire interne. Dans le cas du genu- prévention systématique. varum, les 2 malléoles sont jointes, et CERTAINES POSTURES favorisent l'on mesure l'espace inter-condylien l'apparition d'un genu-valgum : position interne. De profil, l'axe de la cuisse et de couchée à plat ventre, pieds en rotation la jambe sont dans le prolongement l'un externe. Le genu-varum est favorisé par et l'autre, toutefois, chez l'enfant et les des couches trop volumineuses entre les sujets laxes, il existe souvent un léger cuisses, ou la position assise en tailleur . recurvatum, ces 2 axes formant entre eux un angle ouvert en avant. 2. LES DEFORMTIONS DE LA SECONDE ENFANCE -accroissement d'une déviation 2. EXAMEN ASSIS préexistante au cours d'une brusque poussée de croissance. L'importance de la déformation est également appréciée par la mesure de -dysplasie épiphysaire maladie de l'écart inter-malléolaire. On saisit les BLOUNT (ostéochondrite du condyle chevilles de manière à porter les rotules Interne du tibia entre10et14ans provoquant au zénith. un genu-varum) On apprécie la réductibilité en amenant -lésions osseuses de voisnage : les genoux au contact et en mesurant à épiphysite hypertrophiante du condyle nouveau l'espace inter-malléolaire. interne provoquant un genu valgum 3. EXAMEN EN DECUBITUS -stérilisation d'un segment du cartilage DORSAL de conjugaison: infectieuse, traumatique, L'enfant est couché, condyles ou radiations ionisantes malléoles au contact, rotules regardant le -dystrophies épiphysaires zénith. Dans cette position, on apprécie DANS TOUS LES CAS ON mieux avec le goniomètre le degré de RECHERCHERA LES FACTEURS l'angle formé par la cuisse et la jambe. FAVORISANTS. Cette position est celle de l'examen -facteur familial d'hperlaxité DYNAMIQUE avec mesure des -excès de poids amplitudes articulaires, d'appréciation de -marche précoce la laxité ligamentaire, de la réductibilité -valgus de l'arrière pied pour les genu- des troubles lors de l'extension complète, valgum ou à différents stades de la flexion. -hypotonie: parfois, adiposo-génital -fatigue anormale 4. EXAMEN DE LA MARCHE -chutes répétées. Pour éviter l'accrochage du genou lors du genu-valgum, l'enfant va écarter les BILAN CLINIQUE cuisses, ou marcher en fauchant, ou Les 3 temps principaux sont l'examen marcher en flexion, ce qui diminue le debout en charge, en décubitus dorsal et valgus. La marche du genu-varum sera lors de la marche . disgracieuse, maladroite, avec dandinement. Des compensations se 1. INSPECTION DEBOUT EN réalisent avec abduction de la hanche et CHARGE pieds plats valgus. On appréciera De face comme de dos, on fait joindre les également la tendance à la luxation 2 membres inférieurs. Dans le cas du externe de la rotule (genu-valgum}. Dr. Jean Claude de MAUROY – Clinique du Parc - Lyon
  • 16. Université Claude Bernard Lyon I – Institut techniques de Réadaptation 16 BILAN MEDICAL GENERAL aboutit beaucoup plus facilement à -rachitisme l'intervention. -hyperlaxité -hypotonie TRAITEMENT -paralysies. .. MEDICAMENTEUX C'est celui du rachitisme: vitamine D. BILAN PARACLINIQUE 1. RADIOLOGIQUE TRAITEMENT CHIRURGICAL 2 membres inférieurs en totalité de face On distingue 2 types d'intervention : pour apprécier la conformation, osseuse du fémur et du tibia. 1. AGRAFAGE DES -angulation des 2 os (physiologique de 2 EPIPHYSES FERTILES à 10°} (tables pour calculer la croissance -incurvation métaphysaire osseuse). -développement des condyles -position de la rotule 2. OSTEOTOMIES LINEAIRES -valgus de la cheville ou de la hanche OU CUNEIFORMES Signes de rachitisme -sur le fémur en cas de genu valgum Signes d'ostéochondrite (maladie de -sur le tibia en cas de genu varum BLOUNT}. Elle srespectent toujours le cartilage conjugal (ostéotomies sus condyliennes) 2. BIOLOGIQUE Persistance d'un rachitisme avec TRAITEMENT PHYSIQUE augmentation des phosphatases alcalines. CONSERVATEUR BILAN BUT: rectifier les axes du membre inférieur SOCIOPROFESSIONNEL PRINCIPES: en varus on décharge le L'aspect esthétique n'est pas à négliger et compartiment interne, en valgus le les adolescents n'aiment pas être appelés compartiment externe. "cagneux" par leurs camarades. On joue au niveau de l'articulation la loi de DELPECH, et lorsque l'on corrige le PRONOSTIC EVOLUTIF genu valgum, le compartiment externe Les troubles statiques des membres tend à se combler . inférieurs favorisent l'apparition de MOYENS: chondropathies et d'arthrose au niveau 1. CONSEILS du genou. Pour le genu valgum: éviter la surcharge Dans la première enfance, genu varum, en station debout prolongée, éviter et petit genu valgum ont un bon l'accroupisse ment en écartant les jambes, pronostic, mais imposent toujours une préférer le tailleur et la marche sur le surveillance régulière et parfois un bord externe des pieds, la bicyclette trop traitement conservateur. petite force à déjeter les genoux en A l'adolescence pour le genu valgum, 8 dehors, le crawl tonifie les muscles de la cm d'E.I.M est la limite du traitement jambe par battement des pieds. conservateur. Pour le genu varum, on Dr. Jean Claude de MAUROY – Clinique du Parc - Lyon
  • 17. Université Claude Bernard Lyon I – Institut techniques de Réadaptation 17 Pour le genu varum: éviter les couches L'âge d'élection est de 10 à 15 ans. volumineuses, éviter la position en L'E.I.M. de 8 à 13 ans. Dans la première tailleur, préférer l'accroupissement en enfance, cales internes ou externes et écartant les jambes, préférer la position à gouttières plâtrées nocturnes sont le plus plat ventre, jambes et pieds en rotation souvent utilisées. Le tricycle qui évite la externe. marche est l'élément essentiel de la 2. ORTHESES rééducation du nourrisson gros et Semelles pour pieds plats valgus avec hypotonique. coin varisant surélevant le bord interne du pied et contribuant à déjeter le genou en dehors (déjà utilisé par Ambroise Paré). On utilise un coin valgisant pour le genu varum. Appareil de BRISARD comportant une embrasse crurale et jambière reliées par un tendeur externe écartant les 2 segments dans le cas du genu-valgum. On peut adjoindre un bottillon solidaire de l'embrasse jambière qui empêche la torsion de la jambe. 3.PLATRES Circulaires, ou le plus souvent des gouttières plâtrées nocturnes en correction maximale. on pourra adjoindre à ces plâtres une chambre libre, ou un caoutchouc mou de compression. 4. RAYONNEMENTS ULTRAVIOLETS ils favorisent le métabolisme du calcium dans le rachitisme. 5. Assouplissements Ne sont utilisés que lorsqu'il existe des rétractions ligamentaires, il ne faut en aucun cas augmenter l'hyperlaxité. 6. MUSCULATION Elle se fera contre résistance progressivement maximum, en rotation externe dans le genu varum, en rotation interne dans le genu-valgum. INDICATIONS Dans tous les cas conseils. Les indications chirurgicales sont plus fréquentes pour le genu varum que pour le genu valgum. Elles sont toujours rares. Dr. Jean Claude de MAUROY – Clinique du Parc - Lyon