Cours d'internat ORL Décrit l'anatomie de la charpente laryngée constituée par les cartilages et les membranes.

1. HÔPITAL CENTRAL DE L’ARMÉE
SERVICE D’ORL ET DE CCF
Pr K. SALHI

2.  Généralités
 Intérêts d’étude
 Rappels: Embryologie – Histologie – Physiologie
 Anatomie descriptive
• Cartilages du larynx
• Articulations inter cartilagineuses
• Membranes du larynx
 Rapports
 Vascularisation / Innervation
 Exploration
 Voies d’abord
 Conclusion

3.  Le larynx est un organe impair et médian qui occupe la
partie supérieure de la région sous-hyoïdienne du cou,
entre le carrefour aéro-digestif en haut et la trachée en
bas ;
 Son squelette est constitué de plusieurs pièces
cartilagineuses unies par des articulations, des
membranes, des ligaments et des muscles;
 Les cartilages et les membranes constituent la
charpente qui soutient les structures fonctionnelles à
savoir les muscles et la muqueuse.

4.  Physiologiques:
• Fonctions respiratoire, phonatoire et sphinctérienne.
 Pathologiques:
• Malformations;
• Traumatismes;
• Tumeurs bénignes
• Tumeurs malignes: zones de résistance et de faiblesse à l’extension
tumorale;
• Sténoses laryngées;
• Infections et inflammations: spécifiques et non spécifiques;
 Thérapeutiques:
• Intubations;
• Laryngectomies partielles;
• Chirurgie des sténoses laryngées…
 Anatomiques:
• Constituent la charpente laryngée;
• Éléments de protection et de suspension;
• Constituent le support de la mécanique laryngée.

5. • Embryologie
• Histologie
• Physiologie

6.  Dès la 3e semaine de vie embryonnaire, apparait sur la face ventrale de l’intestin
céphalique antérieur, une gouttière qui va se tubuliser pour constituer les voies
respiratoires inférieures; la partie craniale de cette gouttière constituera le tube
laryngé;
 La formation du larynx provient de la conjonction de plusieurs événements:
• Apparition du septum qui sépare le tractus digestif et le tractus respiratoire ;
• L’ébauche endodermique (ou lame épithéliale laryngée) de la région de
l’éminence hypo-branchiale médiane (futur épiglotte) et des 2 saillies latérales
aryténoïdiennes, prolifère et se tubulise pour former la cavité laryngée ;
• Le mésenchyme des 2e, 3e, 4e, 5e et 6e arcs branchiaux vont fournir le
squelette, les muscles, et l’appareil suspenseur (Hyo-thyroïdien) du larynx ;
˗2e arc: petites cornes de l’os hyoïde, une partie du corps et le ligament stylo-
hyoïdien ;
˗3e arc: grande corne et une partie du corps de l’os hyoïde, grande corne du
cartilage thyroïde, la majeure partie des muscles extrinsèques et du muscle
crico-thyroïdien ;
˗4e arc: lames du cartilage thyroïde ;
˗5e arc: cricoïde et aryténoïdes;
˗Tous les muscles intrinsèques du larynx dérivent du 6e arc sauf le crico-
thyroïdien.

7.  La muqueuse pharyngée avec un épithélium de type
pavimenteux stratifié, tapisse toute la partie du larynx saillant
dans l’hypopharynx;
 La muqueuse endolaryngée qui repose sur la membrane
élastique est constituée dans son ensemble d’un épithélium
respiratoire prismatique cilié;
 Mais une métaplasie malpighienne occupe les zones d’usures
(épiglotte sus hyoïdienne, bords libres des bandes ventriculaires
et des cordes vocales, repli ary-épiglottique), installant un
épithélium de type pavimenteux stratifié;
 Sur la face antérieure de l’épiglotte la muqueuse se décolle
facilement, cette zone peut être le siège d’un œdème
considérable; De même les repli ary-épiglottiques et la face
post des aryténoïdes se laissent facilement distendre ; Ailleurs
la muqueuse est adhérente.

8. Le larynx assure 3 fonctions:
 Respiration: prolonge la trachée en haut et s’ouvre
pendant la respiration;
 Phonation: émet les sons fondamentaux qui sont
ensuite modulés par les cavités de résonance, les
mouvements de la langue et des lèvres;
 Protection pendant la déglutition: la fermeture de
la glotte, l’ascension du larynx et le rabattement de
l’épiglotte en arrière jouent le rôle de sphincter et
protègent contre les fausses routes.

9. • Cartilages du larynx
• Membranes du larynx
• Articulations inter cartilagineuses

10. • Cartilage cricoïde
• Cartilage thyroïde
• Cartilage épiglottique
• Cartilages aryténoïdes
• Cartilages accessoires

11.  Situé à la partie inférieure du larynx, il a la forme d’une bague chevalière
avec :
• Un arc antérieur d’environ 5mm de haut :
˗ Sa face latérale présente une saillie antérieure médiane ou tubercule
cricoïdien et 2 saillies postéro-latérales arrondies ;
˗ Le bord inférieur présente 1 saillie médiane et 2 saillies latérales, unies
au 1er anneau trachéal ;
• Un chaton postérieur ou plaque cricoïdienne de 20mm de haut et 3 à
5mm d’épaisseur ; sa face post convexe présente 2 surfaces latérales
déprimées, zones d’insertion du muscle crico-aryténoïdien postérieur ;
 A l’union arc-chaton il existe de chaque côté 2 surfaces articulaires :
• Une surface aryténoïdienne, sur la partie latérale du bord sup du
chaton, qui s’articule avec la base du cartilage aryténoïde;
• Une surface thyroïdienne, sur la partie latérale de l’arc, qui s’articule
avec la corne inférieure du cartilage thyroïde.
 Le cricoïde constitue une zone de résistance à l’extension des carcinomes
laryngés sauf en cas d’ossifications!

13.  Le plus volumineux, il protège les structures laryngées, il est formé de 2 lames
latérales, verticales, obliques en arrière et en dehors, formant un angle dièdre
ouvert en arrière de 80 à 90° chez l’homme et 110 à 120° chez la femme ;
 La face antérieure des lames latérales présente près du bord post, une crête
oblique en bas et en avant où s’insèrent en haut et en avant le muscle thyro-
hyoïdien et en bas et en arrière le muscle sterno-thyroïdien ;
 La partie sup du dièdre, fortement échancrée dans sa portion médiane, présente
en regard du sommet de l’échancrure, une arête antérieure particulièrement
saillante qui constitue la pomme d’Adam ;
 Chaque bord post, haut de 30mm, se prolonge par des cornes :
• Une corne sup ou grande corne, haute de 15mm qui se prolonge à son sommet
par le ligament thyro-hyoïdien latéral ;
• Une corne inf ou petite corne, longue d’environ 7mm, qui s’incurve en dedans
pour s’articuler avec le cartilage cricoïde, formant l’articulation crico-
thyroïdienne.
 Le cartilage thyroïde constitue une barrière qui résiste longtemps à l’extension
des carcinomes laryngés, sauf au niveau de son angle antérieur où s’insère le
pied de l’épiglotte et où il est dépourvu de périchondre interne; il est également
faible dans les zones ossifiées.

15.  Lamelle cartilagineuse mince et souple, elle a 1 forme ovalaire, comparable
à une raquette ou à un pétale de fleur à sommet inférieur;
 Elle présente deux faces: laryngée et linguale, creusées de fossettes dont
certaines sont perforées de pertuis où passent des éléments vasculo-
nerveux ;
 Son 1/3 sup, sus-hyoïdien, est recouvert de muqueuse sur ses 2 faces, et
peut par sa forme gêner la vision de la glotte en laryngoscopie indirecte ;
 Ses 2/3 inf, sous-hyoïdien, s’engagent obliquement en avant et en bas
derrière le dièdre cartilagineux thyroïdien ;
 La partie inf ou pied épiglottique, très épais, résistant mais effilé, se
projette en regard de l’union 1/3 sup – 1/3 moyen du dièdre thyroïdien,
avant de se terminer sur le ligament thyro-épiglottique qui l’amarre au
cartilage thyroïde ; sa désinsertion constitue un mode fréquent d’extension
à la loge hyo-thyro-épiglottique (HTE) des cancers sur laryngocèle;
 Avec son aspect cribriforme le cartilage épiglottique constitue une zone
de faiblesse pour l’extension des carcinomes laryngés!

17. Ce sont 2 pyramides triangulaires, hautes de 15mm disposées verticalement
au dessus des parties latérales du chaton cricoïdien, avec :
• 1 base inférieure qui repose sur la surface aryténoïdienne du cricoïde
réalisant l’articulation crico-aryténoïdienne; triangulaire, cette base se
prolonge:
˗ Au niveau de son angle antérieur par 1 apophyse grêle, en forme de pyramide
triangulaire, l’apophyse vocale sur laquelle s’insère le ligament vocale;
˗ Au niveau de son angle postéro-latéral, par 1 saillie courte et trapue, l’apophyse
musculaire ;
• 1 sommet qui s’incline en dedans, sur lequel repose le cartilage corniculé ;
• 3 faces:
˗ Médiale: tapissée par la muqueuse laryngée;
˗ Postérieure: donnant insertion au muscle inter-aryténoïdien;
˗ Et antéro-externe: creusée à sa partie inférieure d’une dépression ou
fossette hémisphérique; une 2e dépression sous-jacente, donne insertion
aux fibres latérales du muscle vocal.

19.  2 cartilages corniculés de Santorini reposant sur le
sommet des aryténoïdes ;
 2 cartilages cunéïformes de Morgani dans les ligaments
ary-épiglotiques ;
 2 cartilages sésamoïdes antérieurs, dans les ligaments
thyro-aryténoïdiensinférieurs (ou ligament vocal) ;
 2 cartilages sésamoïdes postérieurs, inconstants, situés
sur le bord latéral de l’aryténoïde, près du sommet ;
 1 cartilage inter-aryténoïdien dans le ligament crico-
corniculé, très rare ;
 2 cartilages triticés dans les ligaments thyro-hyoïdiens
latéraux.

21. 1-Articulations crico-aryténoïdiennes:
 Unissent la base des aryténoïdes au bord sup du chaton cricoïdien, possèdent une
capsule lâche et mince, renforcée par le ligament crico-aryténoïdien post- ou
ligament triquètre, qui présente trois faisceaux ;
 Ces articulations jouent un rôle fondamental dans la physiologie laryngée grâce
à 2 mouvements :
• Mouvements de glissement ou de translation: en avant éloigne les aryténoïdes
l’un de l’autre ; en arrière les rapprochent ;
• Mouvements de rotation (autour d’un axe vertical passant par le centre des
surfaces articulaires) médiale ou latérale : rapproche ou écarte les processus
vocaux.
2- Articulations crico-thyroïdiennes :
 Unissent les petites cornes du cartilage thyroïde aux surfaces articulaires
thyroïdiennes du cricoïde;
 Elles ont une capsule large et résistante, renforcée par 3 ligaments cérato-
cricoïdiens: antérieur, postéro-sup, et postéro-inférieur ;
 Sièges de mouvements de bascule vers l’avant ou l’arrière autour d’un axe
transversal passant par les 2 articulations. Ce mouvement est responsable de la
tension des cordes vocales.

22. • Membrane thyro-hyoïdienne
• Membrane hyo-épiglottique
• Membrane crico-thyroïdienne
• Membrane crico-trachéale

23.  La membrane thyro-hyoïdiennne, lame fibro-
élastique haute de 3 cm, unit le bord inférieur du
corps et des grandes cornes de l’os hyoïde au bord
supérieur du cartilage thyroïde ; elle se prolonge
sur la face post de l’os hyoïde et peut être
chirurgicalement clivée ;
 Elle est perforée en avant de la grande corne
thyroïdienne par l’artère et le nerf laryngés
supérieurs ;
 La membrane est renforcée sur la ligne médiane
par le ligament thyro-hyoïdien médian et limité
latéralement par les ligaments thyro-hyoïdiens
latéraux tendus entre les grandes cornes
thyroïdiennes et leurs homologues hyoïdiens et
contenant les cartilages triticés ;
 Elle constitue une zone de résistance à
l’extension des tumeurs malignes du larynx.

24.  Elle est résistante et continue, s’étendant de la face antérieure de
l’épiglotte, à l’union 1/3 supérieur – 1/3 moyen, au bord supérieur
de l’os hyoïde ;
 Elle forme le plancher des vallécules et le plafond de la loge HTE,
constituant une barrière aux extensions néoplasiques vers et en
provenance de la loge HTE ;
 De forme triangulaire sur une coupe sagittale, la loge HTE
contient des lobules graisseux et est limitée:
• En haut par la membrane hyo-épiglottique;
• En avant par la membrane thyro-hyoïdienne;
• Et en arrière par la partie sous hyoïdienne de l’épiglotte;
• Son sommet inférieur s’insère en coin entre la partie supérieure
du dièdre thyroïdien en avant et le pied de l’épiglotte et le
ligament thyro-épiglottique en bas et en arrière.

26.  Haute de 1cm sur la ligne médiane, elle
est tendue entre le bord inférieur du
cartilage thyroïde et le bord supérieur
de l’arc cricoïdien ;
 Elle est renforcée par le ligament crico-
thyroïdien conoïde en avant et au
milieu et par les ligaments cricoïdiens
latéraux qui se poursuivent en arrière
par le cône élastique ;
 Perforée par les éléments vasculo-
nerveux, notamment le rameau latéral
du nerf laryngé supérieur et l’artère
laryngée moyenne, elle constitue une
zone de faiblesse à l’extension extra
laryngée des néoplasies.

27. Bande fibreuse étroite,
tendue entre le cricoïde
et le 1er anneau trachéal,
doublée en arrière par le
muscle trachéal ;
Elle n’autorise aucun jeu
entre les 2 pièces
cartilagineuses ;

28. Les rapports internes des cartilages et
membranes du larynx se font avec les
muscles intrinsèques, les ligaments et la
muqueuse du larynx, les rapports externes
sont ceux du larynx dans son ensemble.

29. Avec la paroi cervicale :
Le larynx est un organe superficiel saillant à la partie antérieure et médiane
du cou ; il répond de la superficie à la profondeur :
 A la peau;
 A l’aponévrose cervicale superficielle: dédoublée pour engainer les 2
SCM latéralement, les VJ ant la traversant pour gagner l’espace sus
sternal;
 A l’aponévrose cervicale moyenne : engainant les SCH;
 Au corps thyroïde : qui s’applique sur le larynx, entouré de sa capsule
propre :
• Les lobes lat recouvrent le cartilage cricoïde et la moitié inf de la partie
post du cartilage thyroïde, en arrière de la ligne oblique ;
• L’isthme, d’importance variable, affleure souvent le cricoïde ; il s’en
détache la pyramide de Lalouette qui remonte verticalement sur le
cartilage thyroïde, le plus souvent à gauche.
 Et Latéralement et à distance : aux pédicules vasculo-nerveux du cou.

30. Rapports pharyngés : le larynx répond :
 En arrière: à la paroi post de l’hypopharynx, devant la colonne cervicale ;
 En avant: la muqueuse épiglottique se continue avec celle de la base de
langue. A ce niveau se trouvent délimitées 2 fossettes glosso-épiglottiques
ou vallécules par 3 plis glosso-épiglottiques : 1 médian et 2 latéraux qui
sont le versant antérieur des plis pharyngo-épiglottiques ;
 Latéralement : les gouttières pharyngo-laryngées ou sinus piriformes,
limités en haut par le pli pharyngo-épiglottique sous-tendu par le ligament
pharyngo-épiglottique qui réunit l’épiglotte et la grande corne de l’os
hyoïde ; ce pli sépare la vallécule du sinus piriforme, donc l’oropharynx de
l’hypopharynx ;
 Ainsi confluent au niveau de l’aditus laryngé 3 plis qui s’unissent à la partie
latérale du bord libre de l’épiglotte :
 Le glosso-épiglottique latéral ;
 Le pharyngo-épiglottique ;
 Et l’ary-épiglottique ;
 Cette zone des 3 plis a un grand intérêt en cancérologie.

31.  Initialement avasculaires, les cartilages laryngés
ont tendance à s’ossifier au cours de la vie tandis
que se développe leur vascularisation et de ce
fait leur fragilisation aux extensions
néoplasiques;
 Cette ossification, habituellement hétérogène,
respect toujours certaines parties: épiglotte,
apophyse vocale de l’aryténoïde et cartilages
corniculés.

32.  Artère laryngée supérieure : artère principale du
larynx, branche de l’artère thyroïdienne sup,
rarement de la carotide externe : accompagnée du
nerf laryngé sup, elle perfore la membrane thyro-
hyoïdienne à environ 1cm en avant de la grande corne
thyroïdienne, le plus souvent par un orifice différent
de celui du nerf ; elle vascularise les muscles et la
muqueuse de l’étage sup- du larynx.
 Artère crico-thyroïdienne ou artère laryngée
moyenne : branche terminale médiale de l’artère
thyroïdienne sup, oblique en bas et en dedans, elle
chemine en dehors du muscle sterno-thyroïdien qui la
sépare du nerf laryngé externe et de la thyroïdienne
sup ; elle perfore la membrane crico-thyroïdienne et
vascularise la muqueuse de l’étage inferieur du larynx.
 Artère laryngée inférieure: collatérale de l’artère
thyroïdienne inferieur, elle monte verticalement à
coté du récurrent dans l’angle trachéo-œsophagien ;
Elle vascularise les muscles et la muqueuse
postérieure du larynx.

33.  Satellites des artères, les
veines laryngées supérieure et
inférieure se drainent dans les
veines thyroïdiennes
supérieures ou dans le tronc
thyro-linguo-facial;
 Les veines laryngées post se
jettent dans les veines
thyroïdiennes inferieures.

34.  Étage sus glottique : réseau riche ; drainage vers
la chaîne jugulaire interne, notamment sous-
digastrique et omo-hyoïdien ; il existe un
croisement vers le réseau controlatéral ;
 Étage glottique: pauvre en lymphatiques ; les
bords libres des CV en sont dépourvus ; qqs vx au
niveau CA et CP;
 Étage sous glottique :
• Pédicule antérieur (ggs jugulaires et pré
trachéaux);
• Pédicules post : (jug inf, récurentielle (cervicale à
droite et cervico-médiastinale à gauche).
 Indépendance des réseaux superficiels sus et sous
glottique sauf au niveau de la CP ;
 Indépendance des réseaux profonds des 2 hémi-
larynx au niveau de l’étage sus glottique.

35. Assurée par les 2 branches du X:
 Le nerf larynge supérieur: Nerf mixte, essentiellement sensitif, il naît du X
dans l’espace rétro-stylien puis chemine sur la face médiale de la carotide interne
et sur celle de la bifurcation carotidienne ; au voisinage de cette bifurcation il
donne :
• Le nerf laryngé externe : qui innerve le muscle crico-thyroïdien puis perfore la
membrane crico-thyroïdienne et donne l’innervation sensitive des étages moyen
et inférieur du larynx et assure le tonus de ses muscles ;
• La branche médiale: perfore la membrane thyro-hyoïdienne et donne
l’innervation sensitive de la muqueuse de l’étage supérieur du larynx, de la partie
adjacente du pharynx et de la base de la langue.
 Le nerf laryngé inférieur ou récurrent :
• Naît du X en avant de l’aorte à gauche, et en avant de la sous-clavière à droite, il
devient le nerf laryngé inférieur quand il passe sous le muscle constricteur
inferieur du pharynx et donne alors 3 rameaux :
 Un rameau anastomotique avec le nerf laryngé sup (anse de Galien)
 Un rameau postérieur
 Et un rameau antérieur
• Il innerve la muqueuse postérieure et tous les muscles intrinsèques du larynx
sauf le crico-thyroïdien.

37. Clinique:
 Interrogatoire:
• Antécédents alcoolo-tabagiques, laryngite chronique, irradiation cervicale…
• Profession (Professionnel de la voix, travailleur du bois, du cuir, métallurgiste…) ;
• Antécédent de traumatisme interne (Intubation) ou externe;
• Chirurgie du cou ;
• SF: dysphonie, dyspnée, dysphagie, stridor, fausses routes, toux quinteuse…
 Inspection: cicatrice cervicale, déformation ou déviation de l’axe laryngo-trachéal;
 Palpation: du cartilage thyroïde, du cricoïde, des membranes thyro-hyoïdienne,
crico-thyroïdienne et crico-trachéale; Mobilité et crépitations laryngées;
 Laryngoscopie indirecte au miroir: épiglotte sus hyoïdienne en forme de visière
de casquette, reliefs des cartilages aryténoïdes surmontés de ceux des cartilages
corniculés et cunéiformes; Mobilité des CV et des aryténoïdes à la phonation;
 Nasofibroscopie: en plus des éléments fournis par la LI, permet l’exploration de la
sous glotte et de la filière cricoïdienne.

38. Paraclinique:
 LDS: permet une meilleure exploration des 3 étages du larynx, d’apprécier
la mobilité passive des aryténoïdes, de faire un bilan lésionnel précis et des
biopsies étagées au besoin;
 TDM: explore les 3 étages du larynx, apprécie les malformations, les
extensions tumorales, les lyses cartilagineuses et recherche des fractures
ou des désinsertions cartilagineuses en cas de traumatisme…
 IRM: utiles dans les tumeurs débutantes et pour la recherche des atteintes
cartilagineuses minimes, mais acquisition difficile, gênée par les artéfacts
liés au mouvements;
 PET-SCAN: utile pour la détection précoce des récidives après traitement
par chimiothérapie et/ou radiothérapie, avec une meilleure performance
que les examens classiques d’imagerie;
 Echographie de la loge HTE;
 Electro-sonographie: surtout chez l’enfant où on peut détecter des
malformations avant même la naissance ;

39.  Voie endoscopique: chirurgie transorale aux instruments froids ou au laser
(traitement des sténoses, chirurgie partielle du plan glottique, chirurgie partielle
supraglottique);
 Cervicotomie antérieure :
• Crico-thyrotomie de sauvetage: ouverture rapide du larynx à travers la
membrane crico-thyroïdienne en cas d’obstruction aiguë des voies aériennes
supérieures;
• Incision latérocervicale arciforme oblique à minima: Aryténoïdopexie,
cordopexie;
• Incision cervicale antérieure arciforme horizontale: thyrotomies,
laryngectomies partielles verticales;
• Incision cervicale antérieure médiane verticale: Laryngoplasties
d’agrandissement, calibrages, Résection-anastomoses crico-trachéale et thyro-
trachéale;
• Incision bimastoïdienne en « U » de Gluck: laryngectomies subtotales, totales
et curages ganglionnaires.

40. Toute compréhension de la pathologie laryngée, qu’elle
soit malformative, traumatique ou tumorale, toute
compréhension des modes d’extension des néoplasies
laryngées et toute maitrise de la chirurgie laryngée qu’elle
soit endoscopique ou externe, partielle ou radicale, passe
par une bonne connaissance de l’anatomie des cartilages
et membranes du larynx qui en constituent la charpente.