2. 32-210-C-50 Anatomie radiologique de l’aorte abdominale Radiodiagnostic
une double coudure au cours de leur trajet, longeant le corps
vertébral pour se terminer par deux branches. On note une branche
antérieure lombaire qui traverse les masses musculaires, avec une
quatrième branche lombaire plus volumineuse qui suit la crête
iliaque. La deuxième branche est postérieure, ou branche
dorsospinale, et donne des branches artérielles spinales à partir des
deux premières lombaires. L’artère d’Adamkiewicz qui naît
habituellement d’une des dernières intercostales peut naître d’une
artère lombaire ; sa reconnaissance est essentielle car elle assure
d’une façon quasi terminale la vascularisation de la moelle lombaire.
Leur distribution peut également varier et il peut aussi bien s’agir
d’un tronc commun (4 % des cas) que de multiples rameaux (2 %
des cas).
Les autres collatérales de l’aorte abdominale sont les principales
branches à destinée viscérale digestives ou rétropéritonéales.
¦ Branches rétropéritonéales
Artères surrénaliennes
D’après la nomenclature anatomique officielle, la surrénale est
vascularisée par trois artères surrénaliennes (fig 2A). Il s’agit de
l’artère surrénalienne moyenne très grêle, difficile à visualiser,
naissant entre D12 et L1, de la surrénalienne supérieure provenant
de la diaphragmatique inférieure, et de la surrénalienne inférieure
provenant de l’artère rénale [2, 5, 55, 66, 76, 91, 94].
En fait, ce cas de figure n’est observé que dans 34 % des cas, car la
surrénale n’est alimentée que par deux sites artériels dans 61 % des
cas avec, la plupart du temps, des rameaux diaphragmatiques
inférieurs.
Artères rénales
Elles naissent des faces latérales de l’aorte en regard du disque L1-
L2, l’origine de la gauche étant un peu plus haute que celle de la
droite. Les artères rénales sont volumineuses avec un calibre
d’environ 7 mm, la droite étant plus longue que la gauche, 7 cm
contre 5 cm, car elle prend son origine souvent plus haut que la
gauche. Ces artères rénales se dirigent vers le hile du rein où elles se
terminent en se divisant en deux branches, l’une prépyélique,
antérieure et inférieure, et l’autre rétropyélique, postérieure et
supérieure [2, 29, 76, 127]. Le trajet de l’artère rénale droite est oblique
vers le bas, alors qu’à gauche son trajet est horizontal. Elle est
rétrocave dans 96 % des cas lorsqu’elle est unique, mais dans les cas
où il existe deux artères rénales droites, une de ces deux branches
précroise la veine cave dans 30 % des cas.
La distribution classique n’est observée que dans 59 % des cas
(fig 2B). Dans 15 % des cas, on observe une distribution polaire, et
alors essentiellement supérieure. On observe deux artères par rein
dans 22 % des cas, et plus de deux artères dans 26 % des cas, avec
une distribution polaire naissant parfois à distance du tronc
principal. Ces variantes revêtent toute leur importance dans le cadre
de la transplantation rénale, et sont plus souvent observées en cas
de malposition rénale, avec parfois une origine aortique basse [34, 74].
Parmi les branches naissant du tronc de l’artère rénale, il peut s’agir
d’un rameau polaire supérieur ou d’un rameau polaire inférieur,
mais aussi de l’artère surrénalienne inférieure, de l’artère pyélo-urétérale
ou de branches capsulaires.
Dans le parenchyme rénal, les artères pyéliques se divisent en
branches interpapillaires, puis interpyramidales et enfin en artères
radiées et glomérulaires. Il s’agit d’une vascularisation de type
terminal, sans anastomoses intrarénales de suppléance, avec donc
une sensibilité particulière du rein à l’ischémie [42, 68].
Il existe un cercle artériel exorénal entre la surrénalienne inférieure,
la pyélo-urétérale et les capsulaires avec la diaphragmatique
inférieure, les gonadiques et les lombaires.
L’ectopie d’origine et la multiplicité des artères rénales sont très
variées, et expliquées par le développement embryologique des reins
avec persistance d’artères segmentaires [2, 4-6, 8, 24, 29, 32, 38, 47, 66, 76, 80, 124,
126, 127]. Par ailleurs, des artères rénales multiples ont été retrouvées
avec une plus grande fréquence dans certaines atteintes du
parenchyme rénal [23, 25, 39, 66, 106].
Artères gonadiques
Les artères spermatiques chez l’homme, et les artères utéro-ovariennes
chez la femme, naissent de la face antérieure de l’aorte à
hauteur de L2 en dessous des artères rénales [2, 4, 22, 76, 89].
Ces branches sont grêles avec un trajet descendant et externe pour
se diriger, chez l’homme vers le canal inguinal et chez la femme
vers la symphyse pubienne, après avoir décrit une large courbe à
concavité interne. La spermatique, à sa terminaison, s’anastomose
avec la honteuse interne et l’ovarienne avec les utérines
[2, 31, 48, 54, 57, 85, 88].
Les artères testiculaires (fig 2C) qui prennent habituellement leur
origine de l’aorte, peuvent naître des artères rénales dans 17 % des
cas et leur trajet, habituellement précave, devient rétrocave à droite
dans 20 % des cas.
Les artères utéro-ovariennes (fig 2D) participent à la vascularisation
utérine, tubaire et ovarienne, dans des proportions variables
[2, 31, 54, 66]. La vascularisation utérine est la plus constante, assurée en
règle par l’utérine (90 % des cas). En revanche, la vascularisation de
l’ovaire est plus variable, assurée par l’ovarienne seule dans
uniquement 40 % des cas, alors que celle de la trompe dépend plus
souvent de l’utérine seule (60 % des cas).
¦ Branches digestives
Il s’agit de trois branches naissant de la face antérieure de l’aorte : le
tronc coeliaque, l’artère mésentérique supérieure et l’artère
mésentérique inférieure.
Tronc coeliaque
Il naît juste sous les artères diaphragmatiques inférieures au niveau
de D12 et de L1. Dans un tiers des cas, c’est en regard du disque
D12-L1, et dans deux tiers des cas, entre le tiers moyen de D12 et le
tiers moyen de L1. Il présente un court trajet descendant faisant un
angle de 20° avec l’aorte, et mesure entre 10 et 30 mm de longueur
pour un calibre de 5 à 8mm. L’aspect classique de tronc coeliaque
complet (fig 3A) est observé dans 84 % des cas [1, 2, 4, 13, 53, 66, 70, 73, 77, 86, 94,
112]. Il se divise alors de façon variable en trois branches terminales
au bord supérieur du pancréas, et s’il réalise parfois le trépied de
Rio Branco (25 % des cas), il bifurque plus souvent en artère
hépatique et artère splénique, alors que l’artère coronaire
stomachique naît du tronc coeliaque lui-même (50 % des cas). Dans
10 % des cas, il donne une quatrième branche, l’artère pancréatique
dorsale, et dans 9 % des cas il reste incomplet ne donnant que deux
branches, avec naissance directe de l’aorte pour la troisième branche,
coronaire stomachique ou hépatique. Enfin, ses branches peuvent
avoir de façon variable une origine commune avec l’artère
mésentérique supérieure dans 7 % des cas.
Le degré de distension et la position de l’estomac peuvent entraîner
des modifications apparentes des rapports vasculaires de cette
région.
· Artère coronaire stomachique
De petit calibre, elle a une direction ascendante, vers la gauche,
formant une crosse qui atteint la petite courbure de l’estomac, sous
le cardia. Elle provient du tronc coeliaque dans 90 % des cas, et forme
habituellement sa première branche. Mais surtout, dans 23 % des
cas, elle participe à la vascularisation du foie, habituellement comme
rameau accessoire, mais parfois, dans 6 % des cas, en remplacement
de la branche droite ou de la branche gauche. Elle donne des
rameaux cardiotubérositaires et cardiooesophagiens ainsi que deux
branches qui formeront le cercle de la petite courbure en
s’anastomosant avec l’artère pylorique issue de l’artère hépatique
propre [2, 7, 13, 30, 33, 53, 64, 65, 72, 77, 82, 84, 93, 94, 109, 112, 131, 135].
· Artère splénique
L’artère splénique (fig 3B) est la plus large des branches du tronc
coeliaque. Elle naît habituellement d’un tronc commun avec l’artère
hépatique - c’est un tronc coeliaque plus souvent complet
2
3. Radiodiagnostic Anatomie radiologique de l’aorte abdominale 32-210-C-50
qu’incomplet (84 % versus 8 % des cas) - mais peut provenir d’un
tronc commun avec la coronaire stomachique dans 6 % des cas
[1, 2, 20, 43, 49, 58, 66, 77]. Elle longe le corps du pancréas selon un trajet
sus-pancréatique tortueux et long de 10 à 20 cm, pour se terminer
au niveau du hile de la rate qu’elle irrigue avec une vascularisation
de type terminal. Dans son trajet, qui peut être transpancréatique
dans 2 % des cas, l’artère splénique fournit des rameaux
pancréatiques et des rameaux gastriques (vaisseaux courts), avec
deux branches principales, l’une, supérieure, se dirigeant vers le
cardia – c’est l’artère tubérositaire postérieure – et l’autre, inférieure,
suivant la grande courbure gastrique – c’est l’artère gastroépiploïque
gauche qui forme, avec l’artère gastroépiploïque droite, le cercle de
la grande courbure. Elle se divise au niveau du hile dans 30 % des
cas, mais dans 70 % des cas à distance, où elle présente des branches
polaires, d’une grande importance dans le cadre des techniques
d’ablation segmentaire et conservatrice de la rate, préférables à la
splénectomie élargie.
· Artères hépatiques
Le foie peut être anatomiquement subdivisé en lobes, qui sont
vascularisés de façon terminale par des artères. Ces artères peuvent
néanmoins donner des branches accessoires.
– Artère hépatique commune.
C’est la branche droite du tronc coeliaque, elle mesure 30 à 40 mm
de long pour 4 à 5mm de diamètre ; elle a un trajet descendant
jusqu’au bord supérieur du pancréas où elle se divise en deux
branches : l’artère hépatique propre et l’artère gastroduodénale.
– Artère hépatique propre.
Située en avant de la veine porte, elle a un trajet ascendant et externe
en direction du hile hépatique, où elle se bifurque en deux branches
terminales droite et gauche, vascularisant respectivement les lobes
droit et gauche. La limite entre ces lobes est définie par une ligne
tendue entre la vésicule et le sillon de la veine cave inférieure. Ainsi,
le lobe carré de siège ventral (segment 4) fait partie, avec le lobe
gauche (segments 2 et 3), du foie gauche et ils sont alimentés par
l’artère hépatique gauche dans 90 % des cas. Le foie gauche peut
donc être subdivisé en secteurs latéral (segment 4) et médian
(segments 2 et 3), et le foie droit en secteurs antérieur (segments 5
et 8) et postérieur (segments 6 et 7). Le lobe caudé (segment 1) a une
situation particulière, en position dorsale, et il est habituellement
vascularisé par les branches droite et gauche [1, 2, 4, 7, 18, 20, 21, 33, 35, 41, 49, 53,
59, 66, 69, 72, 73, 77 à 79, 86, 94, 95, 112, 122].
Dans trois cas sur quatre, la vascularisation artérielle du foie
provient du tronc coeliaque, mais elle dépend de l’artère
mésentérique supérieure dans un cas sur quatre.
Parmi les branches collatérales, on distingue plusieurs artères.
· Artère pancréatique dorsale
Elle peut, dans 17 % des cas, former la première collatérale des
artères hépatiques, et naît alors de la face inférieure de l’artère
hépatique commune. Habituellement, ce rameau pancréatique
provient de l’artère splénique ou du tronc coeliaque.
· Artère gastroduodénale
La plus volumineuse branche collatérale, provient de la division de
l’artère hépatique commune. Elle descend verticalement en arrière
du premier duodénum, donne à son bord supérieur l’artère
pancréaticoduodénale antérosupérieure qui va former l’arcade
pancréatique antérieure, et donne à son bord inférieur ses deux
branches terminales, la pancréaticoduodénale postérosupérieure qui
va former l’arcade pancréatique postérieure, et la gastroépiploïque
droite qui va former le cercle de la grande courbure avec la
gastroépiploïque gauche. Les branches pancréaticoduodénales
inférieures ont une origine commune sur l’artère mésentérique
supérieure sous forme d’un court tronc commun dans 65 % des cas.
Mais la vascularisation du pancréas est extrêmement variable et sera
revue plus en détail (cf infra).
· Artère pylorique
Plus fine, elle naît de l’artère hépatique propre et se dirige vers le
pylore pour aller former le cercle de la petite courbure gastrique en
s’anastomosant avec les branches terminales de l’artère coronaire
stomachique.
· Artère cystique
Elle est unique et de bon calibre dans 80 % des cas, naît
habituellement, soit dans 58 % des cas, de l’artère hépatique droite,
et c’est sa variété courte avec un trajet descendant vers le collet de
la vésicule où elle donne deux branches, l’une pour sa face
superficielle et l’autre, plus profonde, pour sa face hépatique. Dans
5 % des cas, cette variété courte provient de la branche gauche de
l’artère hépatique. Parfois, dans 12 % des cas, l’artère cystique naît
de l’artère hépatique propre et c’est sa variété longue avec un trajet
ascendant pour se terminer en deux branches au niveau du collet
vésiculaire. Rarement, dans 5 % des cas, cette variété longue peut
provenir de l’artère gastroduodénale, de l’artère hépatique
commune, du tronc coeliaque ou de l’artère mésentérique supérieure
[2, 4, 14, 18, 33, 77, 131].
La distribution ainsi décrite correspond à la disposition anatomique
habituellement rencontrée (environ 50 % des cas), mais il existe de
nombreuses variantes des artères hépatiques, gastriques,
pancréatiques et cystiques.
· Vascularisation du foie
Les artères hépatiques (fig 3C) peuvent varier selon leur origine et
selon leur terminaison. Elles proviennent du tronc coeliaque seul
dans 76 % des cas, et dans 50 % des cas exclusivement de l’artère
hépatique commune ; mais l’artère mésentérique supérieure
participe également à la vascularisation du foie dans 24 % des cas,
en règle générale, en partie, mais dans 3 % des cas elle assure
totalement la vascularisation hépatique.
On peut observer la persistance d’une disposition de type
embryonnaire, avec trois artères hépatiques : moyenne provenant du
tronc coeliaque, hépatique gauche provenant de la coronaire
stomachique et hépatique droite provenant de la mésentérique
supérieure. Cette absence de régression de l’artère hépatique droite
et de l’artère hépatique gauche au profit de l’artère hépatique
moyenne est inconstante, ne se produisant que dans 40 % des cas,
avec :
– parfois (14 % des cas), absence de l’artère hépatique moyenne ;
– parfois, une artère hépatique gauche (14 % des cas) ou droite (10 %
des cas) accessoire ;
– parfois, une artère hépatique moyenne issue directement de l’aorte
(12 % des cas) ou bien se divisant précocement en deux branches
terminales après son origine (4 % des cas), l’artère gastroduodénale
provenant alors de la branche gauche ;
– souvent, une artère hépatique moyenne n’irriguant que
partiellement le foie (26 % des cas) : soit le lobe gauche avec une
artère hépatique droite provenant de l’artère mésentérique
supérieure et vascularisant le lobe droit (18 % des cas) ; soit le lobe
droit avec une artère hépatique gauche provenant de l’artère
coronaire stomachique et vascularisant le lobe gauche (17 % des cas).
En dehors des variations d’origine de l’artère hépatique, il peut
s’agir de variations de sa terminaison, et il faut préciser si elle
irrigue :
– le foie droit, artère hépatique moyenne foie droit avec branche
hépatique gauche (HMFD + HG) ;
– le foie gauche, artère hépatique moyenne foie gauche avec
branche hépatique droite (HMFG + HD) ;
– le foie total, artère hépatique moyenne foie total (HMFT).
· Vascularisation de la vésicule
L’artère cystique (fig 3D) est souvent unique (80 % des cas) et naît
habituellement de la branche droite de l’artère hépatique (58 % des
3
4. 32-210-C-50 Anatomie radiologique de l’aorte abdominale Radiodiagnostic
*A *B
1 Branches pariétales. Artères diaphragmatiques inférieures.
A. Tronc commun (33 %) naissant de l’aorte (1) et du tronc coeliaque (2).
B. Origine séparée (67 %) sur : l’aorte (1) ; le tronc coeliaque (2) ; la coronaire stoma-chique
(3) ; la coronaire rénale (4).
2 Branches urogénitales.
*A
A. Artères surrénaliennes.
a. Distribution classique (34 %) : 1. artère diaphragmatique inférieure ; 2. artères
surrénaliennes supérieures ; 3. artère capsulaire ; 4. artère rénale ; 5. artères sur-rénaliennes
moyennes ; 6. artère surrénalienne inférieure.
*A
b. Vascularisation à double entrée (61 %) : 1. diaphragmatique et aorte ; 2. diaphra-gmatique
et rénale ; 3. aorte et rénale.
c. Vascularisation à simple entrée (5 %) : 1. diaphragmatique ; 2. aorte ; 3. rénale.
2 B. Artères rénales.
a. Distribution classique (59 %) : 1. branche prépyélique ; 2. artère segmentaire
supérieure ; 3. segment supérieur ; 4. segment antérosupérieur ; 5. segment
antéro-inférieur ; 6. segment inférieur ; 7. artère segmentaire inférieure ; 8. artère
segmentaire inféroantérieure ; 9. artère segmentaire antérosupérieure ; 10. bran-che
*B
rétropyélique ; 11. artère segmentaire postérieure ; 12. segment inférieur ; 13. seg-ment
postérieur ; 14. segment supérieur.
b. Artères polaires (15 %) : 1. artère supérieure ; 2. inférieure.
c. Artère rénale double (22 %) : 1. hilaire ; 2. polaire supérieure ; 3. polaire inférieure.
d. Artère rénale triple (4 %) : 1. hilaire ; 2. polaire supérieure ; 3. polaire inférieure.
4
5. Radiodiagnostic Anatomie radiologique de l’aorte abdominale 32-210-C-50
2 (suite) C. Artères testiculaires.
a. Distribution classique (68 %).
*C
*D
2 D. Artères utéro-ovariennes.
a. Distribution classique (90 %) : 1. branche fundique ; 2. uté-rus
; 3. branche utérine ; 4. ovaire ; 5. artère ovarienne ;
6. trompe ; 7. branche tubaire.
b. Vascularisation utérine : 1. utérine ; 2. ovarienne.
c. Vascularisation ovarienne : 1. utérine ; 2. ovarienne ; 3. uté-rine
et ovarienne.
d. Vascularisation tubaire : 1. utérine ; 2. ovarienne ; 3. uté-rine
et ovarienne.
b. Origine aortique (15 %) : 1. double artère gauche ; 2. double artère droite ; 3. double
artère gauche et droite.
c. Origine rénale (17 %) : 1. rénale droite ; 2. rénale gauche ; 3. rénale droite et gauche.
5
6. 32-210-C-50 Anatomie radiologique de l’aorte abdominale Radiodiagnostic
3 Branches digestives.
A. Tronc coeliaque.
a. Distribution classique (25 %) : 1. artère hépatique commune ; 2. artère mésen-térique
supérieure ; 3. artère splénique ; 4. artère coronaire stomachique.
*A
b. Complet : 1. bipode ; 2. tétrapode.
c. Incomplet (9 %) : 1. hépatosplénique ; 2. splénogastrique ; 3. hépatogastrique. d. ori-gine
coeliomésentérique commune (7 %) : 1. hépato-spléno-gastro-mésentérique ; 2.
hépato-spléno-mésentérique ; 3. hépatomésentérique ; 4. splénomésentérique.
*B
3 B. Artère splénique.
a. Type de division : 1. proximale (type distribué proximal) ; 2. distale (type ma-gistral
distal).
b. Branches polaires : 1. supérieure ; 2. inférieure.
c. Trajet vasculaire : 1. suprapancréatique ; 2. rétropancréatique ; 3. intrapancréatique.
6
10. 32-210-C-50 Anatomie radiologique de l’aorte abdominale Radiodiagnostic
*F
*G
3 (suite) F. Artères gastriques et vascularisation de l’estomac.
a. Distribution classique (50 %) : 1. artère pylorique ; 2. artère gastroduodénale ;
3. artère gastroépiploïque droite ; 4. artère gastroépiploïque gauche ; 5. artère co-ronaire
stomachique ; 6. vaisseaux courts de l’estomac.
b. Pylorique : 1. distribution classique ; 2. branche gauche de l’hépatique ; 3. hé-patique
propre ; 4. branche droite de l’hépatique.
c. Coronaire stomatique : 1. distribution classique ; 2. hépatique accessoire coro-naire
; 3. tronc splénogastrique ; 4. aorte ; 5. tronc hépatogastrique.
d. Gastroépiploïque : 1. distribution classique ; 2. absence d’anastomoses.
e. Gastrique postérieure.
3 G. Vascularisation coeliomésentérique. En blanc : alimentation tronc coeliaque
dominante ; en gris sombre : alimentation mésentérique dominante ; en gris clair :
suppléance partielle tronc coeliaque et mésentérique.
a. Distribution classique (70 %).
b. Variantes (30 %).
10
11. Radiodiagnostic Anatomie radiologique de l’aorte abdominale 32-210-C-50
*H
*I
3 J. Vascularisation colique. En blanc : alimentation mésentérique supérieure ; en
noir : alimentation mésentérique inférieure ; en grisé : zone frontière entre les deux ter-ritoires
artériels avec fréquence d’observation.
3 I. Artère mésentérique inférieure.
a. Distribution classique (25 %) : 1. artère colique moyenne ; 2. artère colique
droite ; 3. artère iléocolique ; 4. artère mésentérique supérieure ; 5. artère mésen-térique
inférieure ; 6. artère colique gauche ; 7. artères sigmoïdiennes ; 8. artère hé-morroïdale
supérieure ; 9. point de Suddeck.
b. Bifurcation (64 %) avec origine sigmoïdienne : 1. double entrée ; 2. rectale su-périeure
; 3. colique gauche.
c. Colique moyenne (10 %) : 1. mésentérique inférieure ; 2. colique gauche.
*J
3 (suite) H. Artère mésentérique supérieure.
a. Distribution classique (24 %) : colique moyenne, colique droite, iléocolique.
1. artère colique moyenne ; 2. artère colique droite ; 3. artères marginales ; 4. ar-tère
iléocolique ; 5. artère hémorroïdale supérieure ; 6. artères marginales ; 7. ar-tère
mésentérique supérieure ; 8. artères jéjunales ; 9. artères iléales ; 10. artère co-lique
gauche ; 11. artères sigmoïdiennes.
b. Trifurcation (43 %) : 1. tronc commun colique droite-iléocolique ; 2. tronc com-mun
colique droite-colique moyenne.
c. Bifurcation (15 %) : 1. absence de colique droite ; 2. absence de colique moyenne.
d. Coliques accessoires (18 %).
11
12. 32-210-C-50 Anatomie radiologique de l’aorte abdominale Radiodiagnostic
cas), mais peut naître de sa branche gauche (10 % des cas), de la
bifurcation (5 % des cas), de l’artère hépatique propre (2 % des cas)
ou de l’artère hépatique commune (2 % des cas), ou même de la
gastroduodénale (2 % des cas). Il peut exister deux artères cystiques
(20 % des cas), supérieures le plus souvent (15 % des cas) et
provenant aussi en majorité de la branche droite de l’artère
hépatique ; parfois on note une branche inférieure (5 % des cas) avec
une branche supérieure provenant de la branche droite de l’artère
hépatique ou de l’artère hépatique propre, l’inférieure provenant de
l’artère hépatique commune, de la gastroduodénale ou de l’artère
mésentérique supérieure.
Ces vascularisations de la vésicule et du foie sont indispensables à
connaître, notamment dans le cadre des chimioembolisations
hépatiques. Elles expliquent aussi certaines complications
vasculaires postopératoires.
· Vascularisation du pancréas
La vascularisation du pancréas (fig 3E) est extrêmement variable,
mais sa distribution suit un modèle général. Au cours d’une
angiographie sélective, le nombre d’artères et de branches opacifiées
dépend en grande partie de la position du cathéter et de la direction
du flux sanguin dans les différentes branches anastomotiques
pancréatiques. Les études anatomiques détectent toujours plus
d’anastomoses que celles observées en angiographie.
La vascularisation de la tête du pancréas est assurée par un système
anastomotique reliant le tronc coeliaque et l’artère mésentérique
supérieure. Ces rameaux artériels forment, en regard de la tête du
pancréas sur son axe vertical, des arcades pancréaticoduodénales
provenant, pour les deux branches supérieures, de l’artère
gastroduodénale, et pour les deux branches inférieures, de l’artère
mésentérique supérieure ou d’une artère hépatique droite [16, 17, 34, 72,
77, 82, 90, 93, 94, 102, 103, 108, 135]. Mais les arcades pancréatiques varient non
seulement en nombre mais aussi par leur origine. Les arcades
céphaliques sont en règle au nombre de deux (80 % des cas), alors
que l’arcade dorsale est habituellement unique (90 % des cas). Si la
branche antérosupérieure est le rameau terminal de l’artère
gastroduodénale, la branche postérosupérieure n’en provient pas
toujours (93 % des cas) et prend alors son origine des artères
hépatiques (7 % des cas). Les branches inférieures proviennent
habituellement de l’artère mésentérique supérieure par un court
tronc commun (65 % des cas) ou en naissent directement (20 % des
cas), mais peuvent également provenir des premières artères
jéjunales (15 % des cas).
L’arcade de Kirk ou arcade dorsale provient de l’anastomose de ces
arcades pancréaticoduodénales avec l’artère pancréatique dorsale.
Cette artère prend son origine sur l’artère splénique (40 % des cas),
le tronc coeliaque (28 % cas), l’artère hépatique commune (17 % des
cas) ou sur l’artère mésentérique supérieure (15 % des cas). Elle
assure la vascularisation du pancréas corporéocaudal et rejoint, à
droite, l’arcade de Kirk, et à gauche, l’artère pancréatique transverse.
L’artère pancréatique transverse provient surtout de l’artère
pancréatique dorsale (75 % des cas), mais peut également provenir
de l’artère gastroduodénale (10 % des cas) ou du tronc coeliaque (5 %
des cas). Dans certains cas, cette artère pancréatique transverse ne
donne pas de branche gauche inférieure et la vascularisation du
pancréas est complétée par une artère pancréatique inférieure née
directement de l’artère mésentérique supérieure (10 % des cas).
Enfin, il peut exister des rameaux coliques ou jéjunaux provenant
de ces artères pancréatiques.
Trois types principaux de distribution artérielle assurent la
vascularisation du pancréas caudal :
– type 1, absence d’artère pancréatique transverse, la vascularisation
est assurée par les branches de l’artère splénique ;
– type 2, la vascularisation est mixte, splénique et pancréatique
transverse anastomosées entre elles ;
– type 3, la vascularisation est essentiellement assurée par l’artère
pancréatique transverse anastomosée avec l’artère splénique.
En conséquence, on conçoit l’intérêt que présente l’étude de la
vascularisation coeliomésentérique avant toute chirurgie
pancréatique, en raison du risque pancréatique ou colique qu’elle
peut faire courir.
· Vascularisation de l’estomac
Les branches gastriques proviennent d’une part de l’artère coronaire
stomachique par ses rameaux cardiotubérositaires et
cardiooesophagiens formant, avec l’artère pylorique qui provient de
l’artère gastroduodénale, le cercle de la petite courbure (fig 3F).
D’autre part, l’artère splénique participe également à la
vascularisation de l’estomac par ses vaisseaux courts, l’artère
tubérositaire et surtout l’artère gastroépiploïque gauche qui
s’anastomose avec l’artère gastroépiploïque droite, provenant, elle,
de l’artère gastroduodénale, pour former ainsi le cercle de la grande
courbure [2, 26, 30, 45, 65, 66, 77, 123].
Vascularisation coeliomésentérique
Les branches coeliomésentériques (fig 3G) peuvent se grouper de
différentes manières avec parfois une origine commune (2 % des cas)
ou, à l’inverse, une naissance séparée de ces trois artères (12 % des
cas), voire une naissance isolée d’une branche alors que les deux
autres branches ont une origine commune (4 % des cas). Enfin,
rarement (3 % des cas), il existe un canal artériel assurant une
anastomose directe entre le tronc coeliaque et l’artère mésentérique
supérieure près de leurs origines [33, 66, 72, 93, 110, 112, 135].
· Artère mésentérique supérieure
Elle naît 10 mm en dessous du tronc coeliaque, habituellement du
bord inférieur de D12 au tiers moyen de L1, en regard du tiers
supérieur de L1 dans un tiers des cas. Son trajet est descendant, à
concavité postérieure et droite, son calibre se rétrécit
progressivement, de 12 mm à son origine à 2 mm à sa terminaison.
Elle mesure 20 à 25 cm de longueur et présente deux segments : sus-mésentérique
et inframésentérique. Le premier segment sus-mésentérique
est fixe ; tout d’abord rétropancréatique, elle précroise
ensuite la veine rénale gauche, puis devient préduodénale, après
avoir délimité le petit pancréas de Winslow. Le deuxième segment
inframésentérique est mobile ; il naît à hauteur de la bifurcation
aortique et se termine dans le mésentère à 60 cm de l’angle iléocæcal
au sommet de l’intestin primitif, où parfois persiste le diverticule de
Meckel [4, 7, 53, 66, 77, 82, 86, 94, 110, 112, 118].
La frontière entre les territoires irrigués par le tronc coeliaque et ceux
dépendant de l’artère mésentérique supérieure n’est pas clairement
définie, ce qui contribue à de nombreux chevauchements entre ces
différents territoires (fig 3G) [4, 7, 11, 19, 66, 77, 82, 86, 115, 118, 120, 129, 130, 132]. Ainsi,
dans 30 % des cas, l’artère mésentérique supérieure normalement
destinée à la vascularisation intestinale supplée à celle des organes
intra-abdominaux :
– les artères pancréaticoduodénales inférieures sont anastomosées
habituellement avec les branches supérieures provenant de l’artère
gastroduodénale, mais celle-ci provient de l’artère mésentérique
supérieure dans 6 % des cas ;
– les artères hépatiques peuvent provenir de l’artère mésentérique
supérieure dans 24 % des cas ;
– l’artère splénique a une origine commune avec l’artère
mésentérique supérieure dans 4 % des cas ;
– l’artère pancréatique inférieure qui longe le bord inférieur du
pancréas correspond en fait à une variante de l’artère pancréatique
transverse (10 % des cas).
Les branches collatérales de la mésentérique supérieure (fig 3H) sont
nombreuses et répondent embryologiquement à la vascularisation
de l’intestin primitif :
– les artères intestinales naissent du bord gauche de l’artère
mésentérique supérieure et irriguent le grêle. On en dénombre 12 à
16 avec deux groupes : l’un, supérieur, de quatre à six branches
12
13. Radiodiagnostic Anatomie radiologique de l’aorte abdominale 32-210-C-50
jéjunales longues et volumineuses et l’autre, inférieur, de six à dix
branches iléales courtes et fines. Ces branches vont donner en
s’anastomosant les arcades artérielles du premier au quatrième
ordre, et la dernière arcade, ou vaisseau parallèle, donne les
vaisseaux droits qui eux-mêmes forment une arcade longitudinale ;
– les artères coliques naissent du bord droit de l’artère mésentérique
supérieure et sont classiquement au nombre de trois (67 % des cas) ;
on peut également en observer deux (15 % des cas) ou plus de trois
avec des artères coliques accessoires (18 % des cas) :
– l’artère colique moyenne est inconstante, mais cette branche est
d’une incidence primordiale en clinique humaine ; elle se dirige
vers le côlon ascendant et se divise en deux branches qui
s’anastomosent d’un côté avec l’artère colique droite et de l’autre
avec l’artère colique gauche. Ce système anastomotique, entre
l’artère mésentérique supérieure et l’artère mésentérique
inférieure, forme l’arcade de Riolan qui est présente dans 95 %
des cas. La vascularisation artérielle du côlon gauche peut ainsi
être assurée par l’artère mésentérique supérieure jusqu’au niveau
du côlon descendant. Enfin, cette branche colique moyenne peut
provenir de l’artère gastroduodénale ou de l’artère
gastroépiploïque gauche. Elle manque dans 5 % des cas ;
– l’artère colique supérieure droite se dirige vers l’angle droit où
elle se divise en deux branches terminales, qui vont s’anastomoser
avec les autres artères coliques droites. La branche droite est reliée
à l’artère iléocolique dans 94 % des cas, et la branche gauche va
rejoindre l’artère colique moyenne, ou former l’arcade de Riolan
avec une branche de l’artère colique supérieure gauche. Cette
branche colique supérieure droite naît isolément de l’artère
mésentérique supérieure dans 24 % des cas, ou d’un tronc
commun avec soit l’artère iléocolique (20 % des cas), soit l’artère
colique moyenne (22 % des cas). Cependant, elle peut manquer
dans 10 % des cas. Dans de rares cas, elle provient de l’artère
gastroduodénale ;
– l’artère iléocolique qui se dirige vers l’angle iléocæcal est la
branche qui varie le plus. Elle se termine en deux branches
principales : la branche colique qui remonte vers l’arcade colique
droite et la branche iléale qui est la seule artère vascularisant la
dernière anse iléale. Ces branches iléales et coliques donnent des
rameaux cæcaux et appendiculaires. L’artère appendiculaire est
en situation dorsale et prend son origine au niveau de la
bifurcation de l’artère iléocolique (28 % des cas), de la dernière
branche iléale (35 % des cas) ou d’une branche cæcale (32 % des
cas).
Artère mésentérique inférieure
Cette dernière branche digestive naît également de la face antérieure
de l’aorte mais plus bas, en regard du disque L3-L4, 5 cm au-dessus
de la bifurcation aortique. Elle mesure 12 cm de longueur pour un
calibre de 4 mm, avec un trajet descendant en bas et à gauche
jusqu’en S3 où se projette sa terminaison [2, 4, 9, 15, 44, 56, 66, 71, 73, 81, 94, 107,
119].
L’artère mésentérique inférieure (fig 3I) donne une branche colique
moyenne gauche inconstante (10 % des cas) et deux branches
principales : l’artère colique supérieure gauche et l’artère colique
inférieure gauche (90 % des cas). Elle se termine en donnant l’artère
rectale supérieure. Ces trois branches ont une origine séparée par
trifurcation dans 25 % des cas, ou par bifurcation dans 65 % des cas ;
les artères sigmoïdiennes proviennent des deux branches dans 30 %
des cas, de l’artère rectale supérieure dans 25 % des cas ou de l’artère
colique gauche dans 10 % des cas.
· Artère colique supérieure gauche
Son trajet est ascendant vers l’angle gauche où elle se divise en deux
branches, l’une, supérieure, qui va former l’arcade de Riolan avec la
branche supérieure de l’artère colique supérieure droite et l’autre,
inférieure, qui va s’anastomoser avec la branche supérieure de la
première artère sigmoïde.
· Artère colique inférieure gauche
Appelée aussi tronc des sigmoïdiennes, elle naît 3 cm au-dessous de
l’artère colique supérieure gauche, a un court tronc commun et se
divise en trois branches :
– l’artère sigmoïdienne supérieure qui se dirige vers le côlon iliaque
et s’anastomose à l’arcade paracolique gauche issue de l’artère
colique supérieure et de la moyenne ;
– les artères sigmoïdiennes moyenne et inférieure qui se dirigent
vers le sigmoïde et se divisent chacune en deux branches ascendante
et descendante anastomotiques avec les voisines, formant une arcade
paracolique. La branche inférieure de l’artère sigmoïdienne
inférieure s’anastomose à l’artère hémorroïdale supérieure gauche
ou à l’artère mésentérique inférieure elle-même par l’intermédiaire
de la sigmoïda imma.
· Artère rectale supérieure
L’artère mésentérique inférieure se termine en une artère rectale
supérieure, qui se divise dans 80 % des cas en deux branches
hémorroïdales supérieures droite et gauche. Elles ont un trajet
descendant vertical vers le rectum, et la branche droite est
postérieure et plus volumineuse. Ces artères hémorroïdales
supérieures s’anastomosent avec les artères hémorroïdales
moyennes provenant des artères hypogastriques et les artères
hémorroïdales inférieures provenant des artères honteuses internes.
L’artère rectale supérieure assure la vascularisation du rectum, et
une ligature au-delà du point de Sudeck, où siège la dernière
anastomose avec une artère sigmoïdienne, peut être dangereuse. Ce
système anastomotique artériel rectal est essentiel en cas
d’obstruction artérielle iliaque externe, car il sert au circuit de
suppléance entre artère mésentérique inférieure et artères iliaques
internes, permettant le maintien de la vascularisation du membre
inférieur, mais parfois au prix d’un vol mésentérique.
On peut observer une artère colique moyenne gauche provenant de
l’artère mésentérique inférieure dans 10 % des cas.
· Vascularisation intestinale
Il est difficile de définir une limite précise entre les territoires
vasculaires irrigués par les artères mésentériques supérieures ou
inférieures (fig 3J) du fait de la disposition des arcades artérielles et
des artères marginales courant le long du côlon. Lors des études
anatomiques avec dissection, la frontière entre ces territoires
vasculaires est délimitée plus nettement que dans les études
angiographiques [4, 118, 120, 130, 133]. L’artériographie précise mieux l’état
fonctionnel, mais ne montre que le territoire vascularisé par l’artère
opacifiée et n’écarte pas une suppléance par un autre rameau
artériel.
Parmi les variantes aberrantes, il faut souligner la possibilité d’une
artère pancréatique dorsale donnant naissance aux artères jéjunales
ou coliques et d’une artère colique supérieure droite naissant de
l’artère gastroduodénale.
· Bifurcation aorto-iliaque. Bifurcation aortique
Elle siège habituellement en regard du disque L4-L5, mais elle est
souvent plus haute chez le sujet jeune et plus basse chez le sujet
âgé. Cette bifurcation donne naissance à deux artères iliaques
primitives faisant un angle d’environ 70° entre elles. Au sommet de
cette bifurcation naît l’artère sacrée moyenne prolongeant
verticalement la direction de l’aorte abdominale vers le coccyx, et
dont le calibre est relativement fin, d’environ 2 mm. Elle donne,
symétriquement de chaque côté, la cinquième artère lombaire et
quatre branches sacrées anastomosées avec les artères sacrées
latérales.
· Artères iliaques primitives
Elles se dirigent vers les ailerons sacrés où elles se bifurquent en
artères iliaques interne et externe à un niveau variable. Leur
diamètre est d’environ 10 mm pour une longueur de 6 cm et elles
présentent quelques branches grêles, avec parfois une artère polaire
inférieure rénale et/ou iliolombaire.
13
14. 32-210-C-50 Anatomie radiologique de l’aorte abdominale Radiodiagnostic
· Artères iliaques internes
Également dénommées hypogastriques (fig 4A), elles assurent la
vascularisation pariétale et viscérale du pelvis, naissent en regard
de l’aileron sacré à une hauteur variable pour donner un tronc
d’environ 5 cm de longueur et de 8 mm de calibre. Elles décrivent
une courbe à concavité antéro-interne pour se terminer, selon une
distribution très variable, en de multiples branches destinées à la
vascularisation pelvienne [2, 4, 12, 67, 105]. Les artères iliaques internes
peuvent vasculariser le pelvis par un tronc unique d’où naissent
toutes les branches viscérales (10 % des cas) ; dans certains cas, elles
se divisent en trois troncs principaux (20 % des cas), voire en
plusieurs (10 % des cas). Mais la terminaison de l’hypogastrique se
fait habituellement au bord supérieur de la grande échancrure
sciatique en deux troncs intrapelviens (60 % des cas) :
– le tronc postérieur est à destinée pariétale et donne trois
collatérales, l’artère iliolombaire et les deux artères sacrées latérales
supérieure et inférieure qui s’anastomosent avec les branches de
l’artère sacrée moyenne. Ce tronc postérieur se termine en artère
fessière, la plus grosse branche de l’artère hypogastrique, qui décrit
un trajet à concavité supéroexterne, pour sortir du bassin et donner
ses branches aux muscles fessiers ;
– le tronc antérieur donne quatre branches collatérales dont trois
sont à destinée viscérale et une à destinée pariétale :
– l’artère ombilicale qui vascularise la vessie ;
– l’artère hémorroïdale moyenne de trajet postérieur et inférieur
qui vascularise l’ampoule rectale et s’anastomose avec les artères
hémorroïdales supérieure et inférieure ;
– l’artère génito-urinaire avec, chez l’homme, l’artère
génitovésicale qui se termine en deux branches
vésiculodéférentielle et vésicoprostatique vascularisant le trigone
vésical ; chez la femme, l’artère utérine et l’artère vaginale longue
qui donnent également des rameaux vésicaux ;
– l’artère obturatrice, quatrième branche du tronc antérieur, est à
destinée pariétale et descend verticalement vers le trou obturateur
(fig 4B).
Ce tronc antérieur se finit par deux branches terminales à destinée
pariétale :
– l’artère ischiatique qui est la deuxième plus grosse branche de
la terminaison de l’hypogastrique et présente un trajet descendant
légèrement externe en direction de la tubérosité ischiatique. C’est
la voie anastomotique vers la cuisse ;
– l’artère honteuse interne dont la direction prolonge celle de
l’artère hypogastrique avec un trajet à concavité interne croisant
l’épine sciatique, le trou obturateur, pour se terminer en regard
de la symphyse en artère dorsale de la verge, après avoir donné
4 Branches pelviennes.
A. Artère hypogastrique.
a. Distribution classique (10 %) : 1. tronc commun ; 2. artère iliaque intérieure ;
3. artère iliaque extérieure ; 4. artère obturatrice ; 5. artère ombilicale ; 6. artère vé-sicale
supérieure ; 7. artère iliolombaire ; 8. artère sacrée latérale supérieure ; 9.
tronc supérieur ; 10. tronc inférieur ; 11. artère honteuse interne ; 12. artère rec-tale
moyenne.
b. Pluritronculaire (90 %) : 1. double tronc ; 2. triple tronc ; 3. multiples troncs.
B. Artère obturatrice. a. Origine iliaque interne (75 %) : 1. tronc hypogastrique ;
2. tronc antérieur hypogastrique ; 3. ischiatique ; 4. honteuse interne ; 5. fessière.
b. origine iliaque externe (25 %) : 1. tronc iliaque externe ; 2. épigastrique ; 3. dou-ble
origine iliaque interne et externe.
*A
*B
14
15. Radiodiagnostic Anatomie radiologique de l’aorte abdominale 32-210-C-50
les branches viscérales et périnéales, ainsi que l’artère bulbaire et
l’artère caverneuse. Il peut également exister une artère honteuse
interne accessoire naissant de l’artère obturatrice [40].
· Vascularisation pelvienne
Ainsi, l’artère iliaque interne assure la vascularisation du pelvis à
l’aide de trois groupes de branches :
– viscérales, branches collatérales du tronc antérieur ;
– pariétales intrapelviennes, branches collatérales du tronc
postérieur ;
– pariétales extrapelviennes, branches terminales du tronc
postérieur et du tronc antérieur.
· Artères iliaques externes
Elles se dirigent vers les têtes fémorales en suivant la ligne
innominée avec un calibre de 9 mm pour une longueur de 10 cm,
prolongeant littéralement l’artère iliaque primitive pour se terminer
derrière l’arcade crurale en donnant l’artère fémorale commune.
Elles donnent naissance à deux collatérales, artères épigastrique et
circonflexe iliaque profonde.
· Artère épigastrique
Elle naît au bord interne de l’artère iliaque externe et se dirige vers
le grand droit pour s’anastomoser au niveau de l’ombilic, avec une
branche de l’artère mammaire interne.
· Artère circonflexe iliaque profonde
Elle naît au bord externe de l’artère iliaque externe, en regard de
l’artère épigastrique, juste au-dessus de l’arcade crurale, et se dirige
vers la crête iliaque pour aller s’anastomoser avec les artères
lombaires. L’artère fémorale commune se termine au pôle inférieur
de la tête fémorale, en artère fémorale profonde et artère fémorale
superficielle, après avoir donné de multiples collatérales avec les
artères circonflexes iliaques superficielles, l’artère sous-cutanée
abdominale et les artères honteuses externes.
Techniques d’exploration
ÉCHOGRAPHIE
Cette technique fournit une exploration morphologique
tridimensionnelle de l’aorte abdominale et de ses branches de façon
totalement atraumatique. L’utilisation de sondes à déphasage
(phased array), très utiles pour les structures en mouvement, permet
d’explorer l’aorte abdominale dans toutes ses directions en quelques
minutes, même quand elle est sinueuse. Le couplage du doppler
pulsé et de la couleur permet de réaliser également une exploration
de type fonctionnel de ces vaisseaux abdominaux. L’étude de l’aorte
est donc réalisée avec des appareils temps réel à fréquence
d’émission basse, à la fois en mode échographique et en mode
doppler : les vaisseaux sont abordés avec un angle maximal de 45°
et on peut effectuer des calculs de débitmétrie lorsque leur calibre
dépasse 4 mm, en corrigeant la mesure des vitesses par un facteur,
fonction du cosinus de l’angle d’incidence du faisceau doppler sur
le vaisseau étudié.
La réalisation des images est facilement altérée par l’interposition
d’anses digestives, surtout quand elles sont météorisées, par l’obésité
et les cicatrices abdominales.
¦ Aorte abdominale
Elle est facilement reconnaissable par son aspect anéchogène
tubulaire pusaltile. Son diamètre décroît progressivement de D12 à
L4, variant de 15 à 20 mm et ne devant pas dépasser 30 mm.
Profonde au niveau de l’orifice diaphragmatique, elle devient plus
superficielle à la bifurcation que l’on observe en positionnant la
sonde au niveau de l’ombilic. Son trajet est rectiligne avec,
normalement, conservation du parallélisme des bords, même
lorsqu’elle devient sinueuse chez les personnes âgées. Elle donne
d’abord les branches digestives, facilement repérables dans le plan
transverse (fig 5A, B). Les coupes sagittales permettent de mieux
observer l’origine des artères digestives (fig 5C) alors que les coupes
transversales montrent bien l’origine des artères rénales (fig 5D).
La portion sus-rénale de l’aorte abdominale est toujours facilement
explorable en échographie, à l’inverse de la portion sous-rénale, car
l’examinateur est alors souvent gêné par la présence de gaz digestifs.
C’est dire tout l’intérêt des coupes coronales par voie latérale
transhépatique à droite ou transsplénique à gauche permettant
d’obtenir des coupes frontales de l’aorte.
Située en avant du bord gauche du rachis lombaire, l’aorte
abdominale prend l’aspect d’une structure hypoéchogène linéaire
dont les parois sont épaisses, échogènes, sans cône d’ombre
postérieur et qui ont un aspect bien circulaire.
L’échographie doppler couleur montre un remplissage discontinu
de la lumière aortique et de ses branches, rythmé par le passage de
l’ondée systolique (fig 6). L’aorte apparaît rouge quand la sonde est
*A *B *C
5 Échographie conventionnelle.
A. Coupe transverse : départ du tronc coeliaque.
B. Coupe transverse : départ de l’artère mésentérique supérieure (flèche).
C. Coupe sagittale : départ du tronc coeliaque et de l’artère mésentérique supérieure.
D. Coupe transverse : départ de l’artère rénale droite (flèche).
*D
15
16. 32-210-C-50 Anatomie radiologique de l’aorte abdominale Radiodiagnostic
*A *B
6 Échographie doppler couleur : mode couleur.
A. Coupe transverse : départ du tronc coeliaque.
B. Coupe sagittale : départ du tronc coeliaque et de l’artère mésentérique supérieure.
C. Coupe transverse oblique : artère hépatique préportale (flèche).
D. Coupe transverse : artère rénale droite rétrocave (flèche).
orientée vers le haut, et bleue quand la sonde est orientée vers le
bas. Le régime d’écoulement est laminaire à l’état normal, et donne
donc une coloration homogène sans signe visible de turbulences
(elles se traduisent habituellement par des plages brillantes tirant
sur le jaune).
L’examen doppler met en évidence un tracé assez ample avec une
composante diastolique continue positive au niveau de la portion
abdominale sus-rénale qui fait place à une onde de reflux diastolique
au niveau de l’aorte abdominale sous-rénale alors que sa pulsatilité
croît. Cet aspect est dû aux branches viscérales digestives et rénales
dont la résistance à l’écoulement est faible (fig 7).
Parmi les techniques en développement, l’échographie
endovasculaire permet d’apprécier l’état de la paroi artérielle, en
venant à son contact, de préciser l’échostructure de ses différentes
couches et d’explorer les rapports des organes au contact de la paroi
aortique, notamment quand ils sont pathologiques. Cette technique
peut surtout être utile pour guider certains gestes interventionnels.
Branches digestives de l’aorte
Le tronc coeliaque naît de la face antérieure de l’aorte abdominale et
représente la branche la plus haute sur les coupes sagittales. Son
calibre est de 5 mm pour une longueur de 20 mm. Son trajet est
horizontal et il se divise en artères hépatique et splénique. Parfois,
on peut visualiser l’artère coronaire stomachique qui se dirige vers
le haut et l’artère gastroduodénale vers le bas. En coupes
transversales, on visualise bien ses deux branches terminales, l’artère
splénique qui se dirige à gauche vers la face postérieure du pancréas
et le hile splénique, et l’artère hépatique qui se dirige à droite vers
le bord supérieur du pancréas et le hile hépatique, en situation
préportale (fig 6). Mais, nous l’avons vu, les variations anatomiques
sont fréquentes avec, dans un cas sur deux seulement, une artère
hépatique moyenne foie total, et souvent une artère hépatique
gauche et/ou une artère hépatique droite, avec une artère hépatique
moyenne foie gauche ou foie droit, rarement une artère hépatique
gauche ou droite foie total.
L’artère mésentérique supérieure est bien visualisée également en
coupes sagittales, naissant de la face antérieure de l’aorte, 10 mm
sous le tronc coeliaque avec un trajet vertical précroisant la veine
rénale gauche puis le crochet pancréatique, pour se placer à gauche
de la veine mésentérique supérieure. Elle est suivie sur environ
40 mm et son examen est gêné par la présence de gaz digestifs. Dans
*C
ces cas, les manoeuvres positionnelles se révèlent utiles ; parmi elles,
la position assise penchée en avant, utilisée pour l’exploration de la
glande pancréatique, permet également de bien dégager les axes
vasculaires intra-abdominaux.
L’étude en doppler pulsé montre, au niveau de ces artères, un flux
systolique continu croissant en période postprandiale avec un index
de résistivité d’environ 0,70 en raison des faibles résistances d’aval.
Cet examen est volontiers artefacté par l’aorte et, ici encore, le choix
des fréquences d’impulsion est primordial (fig 7).
Artères rénales
Elles sont difficilement visibles en échographie conventionnelle,
d’autant qu’elles ont un trajet plutôt inféroexterne. L’artère rénale
droite, plus longue, est mieux visualisée que la gauche, sur des
coupes transversales obliques en haut et en dedans, notamment
dans sa portion rétrocave alors que l’artère rénale gauche, plus
courte, est d’examen bien plus difficile (fig 6).
L’examen en doppler pulsé met en évidence un pic systolique aigu
avec une forte composante diastolique en rapport avec un faible
index de résistance avoisinant 0,60. Les mesures de débit sont plus
difficiles qu’au niveau des artères digestives en raison de la moins
bonne visualisation de ces branches rénales (fig 7).
Cependant, le développement récent d’appareils d’échographie en
mode couleur a transformé l’étude des branches viscérales de l’aorte
abdominale. En effet, les artères digestives et les artères rénales,
comme l’aorte abdominale, peuvent désormais être rapidement
repérées et bénéficier d’une étude en mode doppler. Cette dernière
permet, outre son repérage, de préciser la nature veineuse ou
artérielle du vaisseau examiné et la direction du flux observé. On
procède à des mesures vélocimétriques précises, en effectuant le tir
doppler en temps réel, sous contrôle de la vue (fig 8).
Bifurcation aorto-iliaque
On l’explore en positionnant la sonde au niveau de l’ombilic et en
l’inclinant en bas et en dehors, ce qui permet d’observer le départ
des artères iliaques primitives. Les artères iliaques externes sont
retrouvées au-dessus des arcades crurales, alors que l’étude des
artères iliaques internes est plus difficile. On s’aide en pratique de
manoeuvres de compression de l’artère fémorale commune
homolatérale qui s’accompagnent d’une légère augmentation du flux
iliaque interne, alors que simultanément les flux iliaques externes et
iliaques primitifs diminuent.
*D
16
17. Radiodiagnostic Anatomie radiologique de l’aorte abdominale 32-210-C-50
L’exploration est complétée par un examen après effort qui entraîne
normalement une augmentation du flux diastolique secondaire à la
chute des résistances périphériques ; il est sensibilisé par la mesure
des index systoliques et de pulsatilité, au niveau des artères iliaques
externes.
Les artères génitales chez l’homme sont explorables par doppler, et
en l’occurrence l’artère honteuse interne et ses branches terminales,
artères dorsale de la verge et caverneuse. Cette étude des artères
génitales chez l’homme doit toujours être associée à celle des axes
vasculaires des membres inférieurs pour éviter des causes d’erreur.
Elle peut être sensibilisée par l’utilisation de drogues vasopressives
(papavérine, prostaglandine).
TOMODENSITOMÉTRIE
Après réalisation d’un mode radiographique, les coupes sont
effectuées de façon descendante, étagées de D11 aux arcades
crurales : elles sont jointives et centimétriques en technique
standard, ou millimétriques en technique spiralée. Il est
habituellement effectué une première série de coupes sans injection
de produit de contraste, puis des coupes après injection de bolus
iodé. Le calibre de l’aorte abdominale décroît progressivement du
haut vers le bas ; il se situe habituellement autour de 20 mm et ne
doit pas dépasser 30 mm.
Visible sur le bord antérogauche du rachis et de forme arrondie,
l’aorte a une paroi difficilement différenciable du sang circulant
quand elle n’est pas calcifiée, mais qui peut l’être en utilisant des
fenêtres de visualisation appropriées. La densité mesurée est de
40 unités hounsfield (UH) avant injection et s’élève à environ 100 à
200 UH après injection de bolus iodé. Ses branches viscérales sont
bien visibles sur les coupes transversales, de même que les rapports
de l’aorte avec les structures anatomiques de voisinage. Elle est en
rapport avec les piliers du diaphragme qui la précroisent et qui
descendent s’insérer sur L2 pour le pilier gauche et sur L3 pour le
pilier droit plus volumineux. Dans l’espace inframédiastinal
postérieur, elle est accompagnée de la veine azygos située à sa droite
et du canal thoracique en arrière d’elle.
Le tronc coeliaque, de direction habituellement horizontale, est bien
visible en coupes transversales ainsi que sa division en artère
hépatique et splénique (fig 9A).
L’artère mésentérique supérieure se détache également de la face
antérieure de l’aorte et descend en avant de celle-ci à gauche de la
veine mésentérique supérieure, qui est légèrement plus large
qu’elle ; elle précroise au préalable la veine rénale gauche, le petit
pancréas de Winslow, puis le troisième duodénum (fig 9B).
Les aspects de pseudoélargissement du calibre de l’aorte abdominale
peuvent être constatés en cas d’aorte sinueuse et l’étude des coupes
successives permet d’en faire le diagnostic, en montrant ces effets
de volume partiel. Mais la tomodensitométrie (TDM) peut
également montrer des détails anatomiques très précis : artères
lombaires, artères diaphragmatiques... (fig 10).
7 Échographie doppler couleur : mode doppler.
A. Coupe transverse : doppler du tronc coeliaque.
B. Coupe transverse : doppler de l’artère mésentérique supérieure.
*A *B
*C *D
C. Coupe transverse oblique : doppler de l’artère rénale gauche avec mesure de l’index
de résistivité (0,62).
D. Coupe transverse oblique : doppler de l’artère rénale droite avec mesure de l’index
de résistivité (0,64).
17
18. 32-210-C-50 Anatomie radiologique de l’aorte abdominale Radiodiagnostic
L’intérêt de la TDM réside dans le diagnostic et la surveillance des
affections disséquantes et anévrismales, ainsi que dans le dépistage
des complications postopératoires de ces lésions.
C’est aussi un bon repère anatomique utile dans différentes
pathologies rétropéritonéales telles les extensions ganglionnaires et
tumorales, les fibroses rétropéritonéales, ou les anomalies
congénitales et les thromboses de la veine cave inférieure. De même,
la TDM de l’aorte abdominale permet la détection de calcifications
ostiales des artères rénales ou iliaques avant angioplastie (fig 11).
Il est également possible d’effectuer une exploration TDM, après
injection intra-artérielle de contraste iodé par cathétérisme artériel
sélectif, réservée à certains cas particuliers (chirurgie carcinologique).
Ces injections intra-artérielles peuvent intéresser l’artère hépatique
pour obtenir une opacification tumorale directe (hépatoscanner) ou
l’artère mésentérique supérieure avec rehaussement du parenchyme
hépatique au temps de retour veineux portal (portoscanner). On
peut en rapprocher l’opacification lipiodolée utilisée pour détecter
ou juger de l’extension des carcinomes hépatocellulaires. Le lipiodol
est injecté dans l’artère hépatique (5 à 10 mL) et l’examen TDM
réalisé 10 jours plus tard. Ces examens vont rapidement tomber en
désuétude et être remplacés par l’imagerie par résonance
magnétique (IRM) à court terme.
À l’heure actuelle, l’angiographie reste indispensable lorsqu’un geste
chirurgical vasculaire abdominal est décidé, ne serait-ce que pour
donner une cartographie artérielle précise, mais va être remplacée à
court terme par l’angiographie par résonance magnétique (ARM).
IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE
¦ Imagerie de la paroi
L’aorte abdominale et ses branches se prêtent particulièrement bien
à l’étude IRM en raison du contraste spontané que fournit le flux en
T1 et en T2. En T1, les structures vasculaires circulantes donnent un
hyposignal intense en écho de gradient comme en écho de spin, dès
que le flux dépasse la vitesse de 15 cm/s. D’autre part, la paroi
aortique est parfaitement bien visualisée car, outre l’hyposignal
intense du flux circulant qui délimite sa face interne, sa face externe
est, elle, bien soulignée par la graisse rétropéritonéale qui donne un
hypersignal en T1 (fig 12, 13). En T2, l’analyse du signal fournit des
renseignements complémentaires sur l’état de la paroi et du
thrombus en cas d’anévrisme.
Il existe cependant des artefacts dus au flux, d’une part à l’extérieur
de l’aorte en raison de ses battements dans une direction qui suit
8 Anévrisme de l’aorte sous-rénale.
A. Échographie conventionnelle : élargissement du diamètre aortique.
B. Échographie doppler couleur : flux turbulent dans la lumière anévrismale en-traînant
des variations de couleur.
*A
*B
9 Tomodensitométrie : axe coeliomésentérique.
*A *B *C
A. Tronc coeliaque : bifurcation en artères splénique et hépatique.
B. Artère mésentérique supérieure : ostium antérieur.
C. Artère mésentérique inférieure.
10 Tomodensitométrie :
artère diaphragmatique in-férieure
gauche (flèche).
18
19. Radiodiagnostic Anatomie radiologique de l’aorte abdominale 32-210-C-50
*A *B
*A *B
l’orientation du gradient de champ, antéropostérieur ou gauche-droite,
et d’autre part à l’intérieur de l’aorte elle-même en raison du
phénomène de déphasage. L’utilisation d’un couplage à
l’électrocardiogramme (ECG) permet de réduire ces artefacts mais
sans les faire disparaître totalement. La présaturation semble plus
efficace encore pour effacer ces artefacts de flux.
11 Tomodensitométrie : artères rénales.
A. Artère rénale gauche : ostium gauche.
B. Artère rénale droite : tronc artériel rétrocave.
12 Imagerie par résonance magnétique : séquence en écho
de gradient sans injection de gadolinium.
A. Tronc coeliaque.
B. Artères rénales.
L’IRM permet surtout l’étude de l’aorte dans les différents plans de
l’espace, notamment selon un axe longitudinal, très utile pour
apprécier l’état de ses branches viscérales. Ces informations sont
tout à fait complémentaires de celles fournies par les séquences
d’angio-IRM.
¦ Cartographie artérielle
Les séquences d’angio-IRM permettent d’obtenir de véritables
cartographies par IRM, mais dont la qualité n’était pas suffisante
jusqu’à récemment au niveau de l’aorte abdominale. Elles étaient
classiquement réalisées à l’aide de techniques plus classiques, soit
de « contraste de phase » dites en « magnitude », qui ont l’avantage
de permettre une analyse quantitative des flux observés mais ont
une durée un peu longue, soit de « temps de vol » dites en
« rehaussement paradoxal », qui sont plus rapides mais restent
limitées pour explorer les branches artérielles de moyen calibre
(fig 14) et sont plus adaptées à l’étude des flux lents.
Dorénavant, elles peuvent être réalisées en écho de gradient 3D avec
injection de gadolinium : le produit de contraste est injecté par voie
veineuse et les images sont obtenues à l’aide d’une séquence en écho
de gradient pendant le passage du contraste dans le territoire
vasculaire exploré. Du fait du rehaussement intense dû au contraste
paramagnétique, une petite dose injectée en bolus suffit pour
rehausser de manière brève l’arbre vasculaire en entier. On peut
ainsi, à l’aide d’un grand champ d’exploration, imager un large
territoire vasculaire dans le plan frontal tel qu’on réalise
habituellement une artériographie. Des images 3D haute résolution
peuvent ainsi être obtenues en une seule apnée, à l’aide d’une
séquence d’écho de gradient 3D [3, 61-63, 96, 97, 99, 101, 111, 113]. La
cartographie vasculaire ainsi obtenue après reconstruction permet
d’explorer l’arbre vasculaire aortique selon différentes incidences,
avec possibilité d’incliner les vaisseaux dans tous les plans pour
dégager les pédicules vasculaires. Le principe général de cette
technique est similaire à celui du scanner spiralé, mais la tolérance
de l’angio-IRM est bien supérieure. Outre l’absence de radiations
ionisantes, elle requiert l’injection de gadolinium qui n’est pas
néphrotoxique et provoque peu de réactions allergiques [87]. Elle
13 Angio-IRM (imagerie
par résonance magnétique) :
séquence Fi3D après injec-tion
de gadolinium au temps
artériel : MIP de face.
19
20. 32-210-C-50 Anatomie radiologique de l’aorte abdominale Radiodiagnostic
nécessite cependant une parfaite synchronisation entre la survenue
du pic de gadolinium et le déclenchement de l’acquisition des
coupes [27, 36, 121].
¦ Contraste
À l’inverse des techniques classiques d’angio-IRM, qui dépendent
du flux sanguin, cette technique utilise uniquement l’effet T1 du
gadolinium. Ainsi les vides de signal dus aux phénomènes de flux
lents ou turbulents sont évités. Le contraste paramagnétique permet
de raccourcir le T1 du sang de manière inversement proportionnelle
à sa concentration : 1/T1 = 1/1 200 ms + T1 gadolinium. Après
injection dynamique du contraste, le signal du sang est alors
rehaussé de manière intense, en raison du raccourcissement
important de son T1 qui devient très inférieur à celui de la graisse.
¦ Séquences
Les hypergradients des aimants haut champ permettent de réduire
nettement le temps d’acquisition pour qu’une acquisition 3D soit
possible dans le temps d’une apnée. Ceci est obtenu en réduisant de
façon majeure le temps de répétition (TR), grâce aux temps de
montée très courts des gradients (100 mT/m). La qualité des images
est très améliorée en utilisant des antennes en quadrature, qui
augmentent nettement le rapport signal/bruit en particulier au
niveau de l’abdomen.
¦ Injection de gadolinium
Comme en scanner spiralé la qualité de l’angiographie par
résonance magnétique (ARM) avec injection de gadolinium dépend
du monitorage précis de l’injection du produit de contraste.
L’injection de 15-20 mL de contraste est réalisée par voie veineuse à
l’aide d’un injecteur automatique à un débit de 2 à 3 mL/s.
Il faut obtenir une concentration élevée de contraste dans le vaisseau
au moment de l’acquisition du centre de l’espace k, qui est
responsable de la résolution en intensité de signal, et qui correspond
à la partie médiane de la séquence. Un mauvais timing dans
l’injection du gadolinium est à l’origine d’un contraste insuffisant si
la séquence est déclenchée trop tôt, ou bien d’une superposition
veineuse si la séquence est déclenchée trop tard [27, 36, 121]. Il est donc
indispensable d’effectuer une injection test (2 mL à 2-3 mL/s) pour
calculer le temps de transit du contraste et déterminer la survenue
de son pic au niveau de la zone à examiner, par rapport au début de
l’injection. L’acquisition de la séquence est alors calculée de manière
à ce que le pic de gadolinium dans le territoire vasculaire à explorer
coïncide avec le milieu de la séquence (centre de l’espace k). En
pratique on utilise la formule suivante :
retard injection = temps pic − un quart de temps d’acquisition.
¦ Traitement d’image
Habituellement une série de coupes est effectuée avant injection de
contraste et pourra servir de masque pour le traitement d’image des
séquences injectées. Les images d’angiographie sont obtenues par
reconstruction projectionnelle (MIP : maximum intensity projection),
qui peut être effectuée à partir des images « artérielles » d’origine
ou obtenues après soustraction des coupes sans injection [61]. La
reconstruction multiplanaire (MPR) ainsi que l’étude des coupes
natives permettent d’analyser plus en détail certaines portions
vasculaires qui risquent d’être superposées sur le MIP [10, 28, 46, 50-52,
98, 100, 114, 116, 117, 125].
Les séquences en écho de spin classiques sont d’utilisation courante
pour l’étude des affections de l’aorte abdominale, en particulier
anévrismes, dissection, thrombose.
Les calcifications pariétales sont cependant très difficiles à mettre en
évidence par l’IRM en raison de l’absence de signal des structures
calcifiées. Ces séquences d’imagerie sont systématiquement couplées
aux séquences de cartographie artérielle en pratique clinique
quotidienne.
ANGIOGRAPHIE
¦ Artériographie conventionnelle
Avant de réaliser une artériographie, il faut toujours vérifier qu’il
n’y a aucune contre-indication à ce geste et donc l’absence
d’insuffisance rénale, de diabète, et de protéinurie monoclonale chez
ces malades. Les patients doivent avoir arrêté la metformine et les
anticoagulants oraux depuis 48 heures, ainsi que les antiagrégants
plaquettaires depuis 10 jours, et, en cas d’antécédent allergique, un
traitement antiallergique doit être administré dans les 24 heures
précédant l’examen Seldinger.
Les techniques classiques d’aortographie [83] sont essentiellement
représentées par le Seldinger fémoral, avec ponction de l’artère
fémorale commune au scarpa, à deux travers de doigt sous l’arcade
crurale. Lorsque ce cathétérisme rétrograde n’est pas possible, il était
d’usage d’avoir recours à la technique de Dos Santos avec ponction
directe de l’aorte en sus-rénale (D12), ou à un Seldinger axillaire.
Mais l’amélioration du matériel et l’utilisation de sondes fines a
permis le développement du cathétérisme antégrade de l’aorte, le
plus souvent depuis un accès huméral rétrograde (Seldinger
huméral), en règle effectué du côté gauche en raison du risque
embolique potentiel dans la carotide primitive à droite.
Dans tous les cas, l’extrémité distale de la sonde aortique est
positionnée en regard du disque intervertébral D10-D11, et il est
réalisé deux séries orthogonales de face et de profil : c’est la
technique de référence dans l’exploration de l’aorte abdominale,
mais qui sera remplacée par l’ARM en peu d’années. En tout cas,
lorsqu’un geste chirurgical est proposé, il est absolument
indispensable d’établir une cartographie artérielle précise des
branches viscérales digestives et rénales de l’aorte abdominale ; elle
montre également la répartition de ses branches périphériques à
destinée pelvienne et des membres inférieurs, ainsi que la
distribution d’un éventuel réseau de suppléance (fig 15, 16).
En fin d’examen il convient de comprimer soi-même l’artère au
minimum pendant 10 minutes, de mobiliser ensuite le membre pour
vérifier l’hémostase et de contrôler les pouls en aval.
14 Angio-IRM : séquence Fi3D après injection de gadolinium au temps artériel.
A. MIP de profil.
B. MIP de face.
*A *B
20
21. Radiodiagnostic Anatomie radiologique de l’aorte abdominale 32-210-C-50
*A *B
15 Angiographie numérisée par voie artérielle : aorte de face.
*C
A. Tronc coeliaque.
B. Artère mésentérique supérieure se projetant à droite de l’aorte et bifurcation précoce de l’artère rénale gauche.
C. Artères rénales et branches rénales larges car athéromateuses et dystrophiques.
D. Artères rénales et branches rénales fines dans le cadre d’une insuffisance rénale.
Cet examen est bien entendu effectué chez un malade prémédiqué,
avec pour les séries de face et de profil une quantité totale de 40 à
60 mL de contraste et un débit de 20 mL/s. Le centrage doit
permettre de voir les coupoles diaphragmatiques, et il faut obtenir
dix clichés pendant les 5 premières secondes, puis cinq clichés pour
les 5 secondes suivantes. On peut s’aider de clichés en léger oblique
(20 à 30°) pour dégager les ostiums des artères rénales (fig 17, 18).
¦ Cathétérisme sélectif
Le cathétérisme sélectif des branches de l’aorte abdominale est
réalisé dans le cadre des pathologies viscérales. Il s’agit
habituellement d’artériographies digestives (coeliaque et
mésentérique), rénales bilatérales et pelviennes (hypogastrique
bilatérale et sélective).
– L’artériographie coeliomésentérique associe un cathétérisme
sélectif du tronc coeliaque et de l’artère mésentérique supérieure
(fig 19).
Le tronc coeliaque est opacifié par réalisation d’une série de face
centrée sur les coupoles avec injection d’une quantité totale de
60 mL de contraste à un débit de 9 à 11 mL/s (fig 20A, B). Il est utile
d’obtenir une bonne distension gazeuse du corps gastrique. Cette
exploration peut être complétée par la réalisation d’un cathétérisme
hypersélectif de l’artère hépatique (fig 20C, D) et de l’artère
splénique, avec injection respective de 20 mL de quantité totale pour
un débit de 4 mL/s, et de 30 mL de quantité totale pour un débit de
5 mL/s. L’étude de la gastroduodénale (fig 20E) s’effectue à l’aide
de 10 mL de quantité totale pour un débit de 2 mL/s, et la
pancréatique dorsale à l’aide de 5 mL de quantité totale pour un
débit de 1 mL/s. Le centrage utilisé comprend toujours les coupoles
diaphragmatiques et peut être plus haut quand on suspecte
d’éventuelles dérivations veineuses oesophagiennes.
On associe à l’étude du tronc coeliaque un cathétérisme sélectif de
l’artère mésentérique supérieure avec injection d’une quantité totale
de 60 mL pour un débit de 7 mL/s. Le centrage est bas, prenant la
fosse iliaque droite, avec l’artère mésentérique supérieure à la limite
supérieure du cliché quand on veut obtenir une étude complète du
grêle, mais prend les coupoles diaphragmatiques quand on veut
étudier le retour veineux iléoportal (iléoportographie de retour). Il
est possible d’améliorer le retour veineux mésentérique supérieur
par injection d’un vasodilatateur (papavérine), ce qui permet
d’obtenir une iléoportographie de retour de qualité. En cas d’artère
hépatique droite, il faut cathétériser l’artère mésentérique supérieure
au-delà de sa naissance pour obtenir une bonne opacification
iléoportale.
L’exploration coeliomésentérique est parfois complétée par une
artériographie mésentérique inférieure avec injection de 20 mL pour
*D
16 Angiographie numé-risée
par voie artérielle :
aorte de profil avec em-preinte
du ligament arqué
à la face supérieure du tronc
coeliaque (flèche).
21
22. 32-210-C-50 Anatomie radiologique de l’aorte abdominale Radiodiagnostic
*A *B *C
*A *B *C
un débit de 3 mL/s. Il faut s’aider d’une insufflation colique et de
clichés en légère oblique postérieure gauche (OPG), permettant une
bonne étude du sigmoïde. Deux centrages successifs peuvent être
nécessaires si l’on veut aussi étudier l’angle gauche.
– L’artériographie sélective des artères rénales exige toujours une
certaine prudence en raison du risque de dissection des artères
rénales par cathétérisme ostial intempestif, notamment lorsqu’elles
sont calcifiées. Au niveau des branches intrarénales au caractère
particulièrement spastique, il existe également un risque potentiel
avec parfois retentissement secondaire sur le parenchyme.
L’exploration de la vascularisation artérielle rénale s’effectue à l’aide
de clichés centrés sur les reins après cathétérisme sélectif et injection
d’une quantité totale de 12 mL de contraste à un débit de 4 mL/s.
On peut être amené à majorer ces doses en cas de volumineux cancer
du rein (30 mL à 8 mL/s). Les clichés de face vraie du rein étudient
mieux le tronc artériel rénal et ses branches de division hilaire, alors
que les clichés de profil vrai étudient mieux la vascularisation
parenchymateuse.
17 Angiographie numérisée par voie artérielle : artères rénales (sonde positionnelle
en regard des ostiums).
A. Aortographie globale de face : artères rénales bien visibles.
B. Sélective rénale droite en oblique antérieure droite 30° : division pyélique.
C. Sélective rénale gauche en oblique antérieure gauche 30° : branche polaire supé-rieure.
18 Angiographie numérisée par voie artérielle : artères rénales (sonde positionnée en regard des ostiums).
A. Cliché de face en début d’injection : ostiums mal visibles.
B. Cliché de face en fin d’injection : ostiums mal dégagés.
C. Série en oblique antérieure droite 30° : ostium rénal droit dégagé.
D. Série en oblique antérieure gauche 30° : ostium rénal gauche dégagé.
*D
22
23. Radiodiagnostic Anatomie radiologique de l’aorte abdominale 32-210-C-50
– L’artériographie sélective des artères hypogastriques (fig 21, 22)
s’effectue habituellement après cathétérisme fémoral controlatéral, à
l’aide d’une sonde préformée ayant une courbure de type
« Simmons » qui permet de franchir la bifurcation aorto-iliaque. En
cas d’échec, on peut s’aider d’une manoeuvre de retournement dans
l’aorte abdominale après cathétérisme bloqué au niveau de l’artère
19 Angiographie numérisée par voie artérielle : artériogra-phie
coeliomésentérique.
A. Tronc coeliaque de face : volumineuse artère splénique.
B. Artère mésentérique supérieure de face.
mésentérique supérieure. Plus rarement, on aura recours au
cathétérisme fémoral homolatéral ou à la voie axillaire ou humérale.
Toutes ces techniques de cathétérisme sélectif des branches à
destinée digestive, rénale, ou pelvienne peuvent être complétées par
des cathétérismes hypersélectifs grâce aux matériaux modernes
*A
*B
20 Angiographie numérisée par voie artérielle : artère hépa-tique.
A. Tronc coeliaque de face : artère hépatique plus large
que la splénique.
B. Tronc coeliaque de face : artère gastroépiploïque droite
(flèches).
C. Sélective hépatique de face.
D. Injection lipiodolée intra-artérielle hépatique.
E. Injection sélective dans l’artère gastroduodénale mon-trant
la gastroépiploïque droite et les arcades pancréati-ques
opacifiant la mésentérique supérieure.
*A
*B *C
*D
*E
23
24. 32-210-C-50 Anatomie radiologique de l’aorte abdominale Radiodiagnostic
*A *B
(cathéters coaxiaux), notamment lorsque des gestes interventionnels
sont envisagés. Il est habituellement préférable d’utiliser des
cathéters polytroués pour l’exploration globale de l’aorte, des
cathéters à trou latéral en cas de cathétérisme sélectif d’une de ses
branches, et des cathéters à trou distal quand un geste
d’embolisation est prévu.
ANGIOGRAPHIE NUMÉRISÉE
Cette technique de renforcement du contraste par traitement
numérisé de l’image angiographique permet d’utiliser des quantités
de contraste plus faible et éventuellement la voie veineuse.
L’utilisation de matrices de plus en plus fines 512 ´ 512 et
maintenant 1 024 ´ 1 024 permet d’obtenir une résolution spatiale
comparable à celle du film radiographique. Cependant, cette
technique réclame l’immobilité la plus parfaite du patient pendant
la séquence, sous peine de compromettre sérieusement la qualité de
la soustraction et des images obtenues.
¦ Angiographie numérisée par voie intraveineuse
Elle nécessite l’injection dans une grosse veine périphérique, ou
mieux par voie veineuse centrale, d’un mélange de 40 mL de produit
de contraste avec un volume équivalent de sérum physiologique à
un débit de 20 mL/s. Une série de face et une série de profil sur
l’aorte sont éventuellement complétées par deux obliques pour
dégager les ostiums des artères rénales. On obtient une opacification
satisfaisante de la lumière aortique et des troncs proximaux de ses
branches viscérales (fig 23). Cet examen est cependant limité par la
taille actuelle des amplificateurs de brillance ainsi que par celle des
matrices, ce qui rend cette technique nettement insuffisante pour
l’exploration de la vascularisation distale des branches de l’aorte
abdominale. Cette méthode d’exploration est également limitée par
la corpulence des patients, leur état cardiorespiratoire et une
éventuelle insuffisance rénale. Parmi les avantages de la voie
veineuse, on note la possibilité d’effectuer ces opacifications
artérielles de façon simple et rapide chez des patients ambulatoires,
ce qui en fait une technique peu coûteuse.
¦ Angiographie numérisée par voie intra-artérielle
Elle est indispensable quand on veut réaliser une étude de la
vascularisation distale des branches de l’aorte abdominale, et
notamment apprécier celle des viscères intra-abdominaux. Le
renforcement du contraste par traitement numérique de l’image
permet d’utiliser des quantités plus faibles de produit de contraste
(50 %). Elle permet également d’utiliser comme produit de contraste
en artériographie classique le gadolinium qui a l’avantage d’être non
néphrotoxique. Cette technique permet d’obtenir de façon simple et
rapide une aortographie de face et de profil, mais s’adresse plus
particulièrement aux cathétérismes sélectifs et hypersélectifs. Elle est
notamment très utile en radiologie vasculaire interventionnelle car
ce type de traitement d’image permet un gain de temps très
appréciable au cours de ce type de procédure.
21 Angiographie numérisée par voie artérielle : artères hypogastriques.
A. Série de face : superposition des ostiums et important athérome aorto-iliaque.
B. Série en oblique antérieure gauche 30° : dégagement de l’hypogastrique droite.
*C
C. Série en oblique antérieure droite 30° : dégagement de l’hypogastrique gauche avec
sténose ostiale très serrée.
22 Angiographie numérisée par voie artérielle : artères hy-pogastriques.
A. Série en oblique antérieure droite 30° : dégagement
de l’ostium et des branches de l’hypogastrique droite.
B. Série en oblique antérieure gauche 30° : dégagement
de l’ostium et des branches de l’hypogastrique gauche
avec ischiatique très athéromateuse.
*A *B
24
25. Radiodiagnostic Anatomie radiologique de l’aorte abdominale 32-210-C-50
*A *B *C
*D *E *F
23 Angiographie numérisée par voie veineuse (compression par ballon).
A. Aorte globale de face : origine des artères rénales.
B. Aorte de face : idem avec agrandissement.
C. Aorte globale en oblique antérieure gauche (OAG) 15° : ostium rénal gauche.
D. Aorte en OAG 15° : idem avec agrandissement.
E. Aorte globale en oblique antérieure droite (OAD) 15° : ostium rénal droit.
F. Aorte en OAD 15° : idem avec agrandissement.
24 Artériographie conventionnelle.
A. Tronc coeliaque : à noter une hépatique gauche coronaire stomachique.
*A *B
B. Artère mésentérique supérieure : iléoportographie de retour.
25
26. 32-210-C-50 Anatomie radiologique de l’aorte abdominale Radiodiagnostic
Les avantages fournis par l’artériographie numérisée,
comparativement à l’artériographie conventionnelle (fig 24), allient
la réduction de la quantité d’iode injectée, du temps d’examen et du
calibre des cathéters nécessaires, ce qui en fait un examen mieux
toléré par les patients.
¦ Circulation collatérale de l’aorte abdominale
L’angiographie était la seule technique radiologique qui permettait,
de façon fiable, d’évaluer en cas d’obstruction de l’axe aorto-iliaque,
le système assurant la circulation collatérale abdominopelvienne.
L’angio-IRM est aujourd’hui tout à fait compétitive et de façon non
invasive, tout en utilisant des plans de coupes complémentaires
permettant d’étudier les tissus environnants :
– il peut s’agir d’anastomoses viscérales : les arcades oesophagiennes
entre aorte thoracique et artères diaphragmatiques ; l’arcade de
Riolan entre artères mésentérique supérieure et mésentérique
inférieure ; les arcades duodénopancréatiques entre tronc coeliaque
et artère mésentérique supérieure ; les artères hémorroïdales entre
artères mésentérique inférieure et hypogastrique ; les artères sacrées
latérales entre artères sacrée moyenne et hypogastrique ;
– il peut s’agir d’anastomoses pariétales : l’artère épigastrique entre
artères mammaire interne et iliaque externe ; les artères lombaires
avec les intercostales, les diaphragmatiques inférieures, supérieures
et la mammaire interne, entre l’aorte et, soit les hypogastriques par
l’iliolombaire, soit les iliaques externes par la circonflexe iliaque
profonde, ou soit la fémorale commune par la circonflexe iliaque
superficielle et la sous-cutanée abdominale. Pour les anastomoses
pelviennes, il s’agit outre les branches viscérales déjà vues, des
artères urétérales entre artère rénale et hypogastrique, des artères
funiculaires entre spermatique et fémorale commune, des artères
déférentielles entre spermatique et hypogastrique, ou des artères
ovariennes entre aorte et hypogastrique ; ailleurs, la circulation
collatérale s’établit par des branches pariétales fessières obturatrices
et surtout ischiatiques, entre fémorale profonde et hypogastrique,
ou par l’épigastrique et la mammaire interne entre artère sous-clavière
et iliaque externe.
Conclusion
L’échographie est sûrement la première technique à mettre en oeuvre pour
explorer l’aorte abdominale et ses branches ; elle permet en effet une
exploration morphologique précise. Le développement actuel des sondes
duplex et couleur offre également une approche fonctionnelle
complémentaire. Sur le plan morphologique l’imagerie tridimensionnelle
sera un complément très utile, alors que sur le plan fonctionnel c’est
l’imagerie paramétrique qui fournira certaines des informations qui nous
manquent cliniquement. Ces nouvelles extensions de l’échographie vont
permettre non seulement d’étudier la perméabilité des vaisseaux et le sens
des flux, mais également d’obtenir, de manière totalement exsangue, des
données mesurables et reproductibles de la vascularisation, ainsi que de la
perfusion des viscères intra-abdominaux.
La TDM a l’avantage d’être peu agressive et de compléter les données
de l’échographie conventionnelle, notamment à l’étage sous-rénal,
essentiellement pour l’état de la paroi aortique et son environnement.
Les reconstructions frontales qui sont obtenues grâce aux logiciels de
traitement d’image sont très utiles pour l’étude des pathologies
aortiques et la mesure des dimensions aortiques.
L’artériographie reste pour peu de temps encore la méthode de référence
indispensable avant de nombreuses interventions, pour donner une
cartographie artérielle précise. La numérisation est d’un apport
considérable à l’angiographie, car elle la rend moins agressive. C’est
notamment le cas de la voie veineuse, technique encore indiquée pour le
dépistage des pathologies intéressant la lumière aortique et les principaux
troncs de l’aorte abdominale. L’angiographie numérisée par voie artérielle
simplifie et réduit nettement la durée des procédures interventionnelles.
L’IRM est rapidement appelée à se substituer à ces différentes techniques
d’autant qu’elle est non agressive, qu’elle fournit une approche
fonctionnelle des vaisseaux comme l’échographie doppler-couleur, et qu’elle
permet l’étude de la paroi aortique comme la TDM, et ce dans tous les plans
de l’espace. L’angio-IRM telle qu’elle est pratiquée consiste en une
angiographie numérique par voie veineuse, mais obtenue par résonance
magnétique, et donc vraiment non invasive car non irradiante et non
néphrotoxique. C’est donc une véritable artériographie non invasive en
haute résolution qui est maintenant possible sans cathétérisme artériel.
Cette technique d’angio-IRM a donc tout naturellement d’ores et déjà
commencé à remplacer de façon totalement atraumatique l’angiographie
classique dans de nombreuses indications.
26
![Anatomie radiologique de l’aorte
abdominale
F Boudghene
M Tassart
JM Faintuch
JM Bigot
Résumé. – Un rappel anatomique détaillé de la cartographie artérielle des branches viscérales et pariétales
de l’aorte abdominale est d’abord réalisé. Sont précisées en particulier les différentes distributions artérielles
les plus habituelles ainsi que leur fréquence de survenue. Sont décrites ensuite les différentes méthodes
d’exploration actuelles de la vascularisation artérielle abdominopelvienne par les méthodes d’imagerie non
invasive en coupes (échographie-doppler, tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique [IRM]) et
d’imagerie invasives (angiographie numérisée). Les apports particuliers de l’échodoppler et de l’angio-IRM
sont soulignés.
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : aorte, anatomie, imagerie.
Anatomie vasculaire
AORTE ABDOMINALE
Elle fait suite à l’aorte thoracique en D12 depuis l’orifice
diaphragmatique jusqu’à la bifurcation aortique en L4.
Elle est située en avant du rachis lombaire et se projette de face sur
la moitié gauche du rachis, mais en position médiane devant les
corps vertébraux sur le profil. Son trajet est rectiligne chez les sujets
jeunes et sinueux chez les sujets âgés.
L’aorte abdominale atteint une longueur de 15 à 18 cm pour un
calibre qui diminue progressivement de haut en bas, passant
progressivement de 15 à 18 mm au-dessus des artères rénales à
12 ou 13 mm au niveau de la bifurcation.
Elle donne naissance à de multiples branches collatérales pariétales
et viscérales. Le développement de ces branches [2] permet de les
diviser en trois groupes :
– les branches dorsales restent segmentaires et la dernière des cinq
paires lombaires donne l’artère iliaque primitive, alors que l’aorte
régresse au-delà en une petite artère sacrée moyenne ;
– les branches latérales dérivent des artères mésonéphritiques,
alimentant l’appareil urinaire primitif et ses glandes satellites
surrénaliennes et gonadiques ; chez l’embryon, les trois
volumineuses branches surrénaliennes régressent et les artères
gonadiques s’allongent lors de la migration des gonades ;
– les branches ventrales, initialement appariées, forment
précocement les troncs digestifs coeliaque et mésentériques supérieur
et inférieur. Les artères ombilicales, plus volumineuses, restent
paires, et anastomosées avec les cinquièmes branches lombaires
jusqu’à la naissance, où elles régressent.
Frank Boudghene : Professeur des Universités.
Marc Tassart : Praticien hospitalier.
Jean-Manuel Faintuch : Praticien hospitalier.
Jean-Michel Bigot : Professeur des Universités.
Service de radiologie, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France.
Les variantes les plus communes des vaisseaux coeliaques et
mésentériques peuvent s’expliquer par la persistance des
anastomoses ventrales des artères vitellines, parfois associée à des
variations des dixième et treizième racines vitellines [1, 4, 7, 53, 77, 82].
L’arc de Bühler est ainsi formé par la persistance de l’anastomose
ventrale et l’absence de régression de la dixième artère vitelline. Si
cette dixième artère vitelline régresse, également en cas de
persistance de l’anastomose ventrale, on assiste alors au
remplacement du tronc coeliaque par l’artère mésentérique
supérieure. L’embryogenèse, avec notamment le développement du
pancréas à partir d’une part du toit du duodénum et d’autre part
du plancher de l’intestin, explique aisément pourquoi les connexions
vasculaires sont meilleures entre tête du pancréas et duodénum, et
entre queue du pancréas et rate, qu’entre tête et queue de la glande
pancréatique [90].
¦ Branches pariétales
Artères diaphragmatiques inférieures
Elles sont à destinée antérieure, au nombre de deux, et irriguent la
face inférieure du diaphragme. Ces artères peuvent naître à hauteur
de D12 d’un tronc commun (33 % des cas) ou directement du tronc
coeliaque (27 % à droite, 38 % à gauche). Plus rarement, elles peuvent
provenir de la coronaire stomachique (4 % des cas) ou de l’artère
hépatique (1 % des cas) (fig 1). Leur trajet est ascendant à concavité
inféroexterne, plus infléchi à droite qu’à gauche (30° contre 5°). Elles
s’anastomosent avec les artères diaphragmatiques supérieures,
branches de l’aorte thoracique, et avec les artères
musculophréniques et péricardophréniques, branches de la
mammaire interne [2, 4, 5, 55, 66, 77, 91, 94, 134].
Ces artères diaphragmatiques se terminent en deux ou trois
branches qui soulignent les coupoles diaphragmatiques et donnent
précocement une branche inférieure de trajet vertical descendant
vers la capsule surrénalienne, c’est l’artère surrénalienne supérieure.
Artères lombaires
Homologues des intercostales, elles sont à destinée postérieure, de
disposition symétrique et au nombre de quatre paires. Elles naissent
à hauteur des quatre premières vertèbres lombaires. Elles présentent
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 32-210-C-50
32-210-C-50
Toute référence à cet article doit porter la mention : Boudghene F, Tassart M, Faintuch JM et Bigot JM. Anatomie radiologique de l’aorte abdominale. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous
droits réservés), Radiodiagnostic - Coeur-Poumon, 32-210-C-50, 2000, 28 p.](https://image.slidesharecdn.com/anatomieradiologiquedelaorteabdominale-141209091946-conversion-gate01/85/Anatomie-radiologique-de-l-aorte-abdominale-1-320.jpg)
![32-210-C-50 Anatomie radiologique de l’aorte abdominale Radiodiagnostic
une double coudure au cours de leur trajet, longeant le corps
vertébral pour se terminer par deux branches. On note une branche
antérieure lombaire qui traverse les masses musculaires, avec une
quatrième branche lombaire plus volumineuse qui suit la crête
iliaque. La deuxième branche est postérieure, ou branche
dorsospinale, et donne des branches artérielles spinales à partir des
deux premières lombaires. L’artère d’Adamkiewicz qui naît
habituellement d’une des dernières intercostales peut naître d’une
artère lombaire ; sa reconnaissance est essentielle car elle assure
d’une façon quasi terminale la vascularisation de la moelle lombaire.
Leur distribution peut également varier et il peut aussi bien s’agir
d’un tronc commun (4 % des cas) que de multiples rameaux (2 %
des cas).
Les autres collatérales de l’aorte abdominale sont les principales
branches à destinée viscérale digestives ou rétropéritonéales.
¦ Branches rétropéritonéales
Artères surrénaliennes
D’après la nomenclature anatomique officielle, la surrénale est
vascularisée par trois artères surrénaliennes (fig 2A). Il s’agit de
l’artère surrénalienne moyenne très grêle, difficile à visualiser,
naissant entre D12 et L1, de la surrénalienne supérieure provenant
de la diaphragmatique inférieure, et de la surrénalienne inférieure
provenant de l’artère rénale [2, 5, 55, 66, 76, 91, 94].
En fait, ce cas de figure n’est observé que dans 34 % des cas, car la
surrénale n’est alimentée que par deux sites artériels dans 61 % des
cas avec, la plupart du temps, des rameaux diaphragmatiques
inférieurs.
Artères rénales
Elles naissent des faces latérales de l’aorte en regard du disque L1-
L2, l’origine de la gauche étant un peu plus haute que celle de la
droite. Les artères rénales sont volumineuses avec un calibre
d’environ 7 mm, la droite étant plus longue que la gauche, 7 cm
contre 5 cm, car elle prend son origine souvent plus haut que la
gauche. Ces artères rénales se dirigent vers le hile du rein où elles se
terminent en se divisant en deux branches, l’une prépyélique,
antérieure et inférieure, et l’autre rétropyélique, postérieure et
supérieure [2, 29, 76, 127]. Le trajet de l’artère rénale droite est oblique
vers le bas, alors qu’à gauche son trajet est horizontal. Elle est
rétrocave dans 96 % des cas lorsqu’elle est unique, mais dans les cas
où il existe deux artères rénales droites, une de ces deux branches
précroise la veine cave dans 30 % des cas.
La distribution classique n’est observée que dans 59 % des cas
(fig 2B). Dans 15 % des cas, on observe une distribution polaire, et
alors essentiellement supérieure. On observe deux artères par rein
dans 22 % des cas, et plus de deux artères dans 26 % des cas, avec
une distribution polaire naissant parfois à distance du tronc
principal. Ces variantes revêtent toute leur importance dans le cadre
de la transplantation rénale, et sont plus souvent observées en cas
de malposition rénale, avec parfois une origine aortique basse [34, 74].
Parmi les branches naissant du tronc de l’artère rénale, il peut s’agir
d’un rameau polaire supérieur ou d’un rameau polaire inférieur,
mais aussi de l’artère surrénalienne inférieure, de l’artère pyélo-urétérale
ou de branches capsulaires.
Dans le parenchyme rénal, les artères pyéliques se divisent en
branches interpapillaires, puis interpyramidales et enfin en artères
radiées et glomérulaires. Il s’agit d’une vascularisation de type
terminal, sans anastomoses intrarénales de suppléance, avec donc
une sensibilité particulière du rein à l’ischémie [42, 68].
Il existe un cercle artériel exorénal entre la surrénalienne inférieure,
la pyélo-urétérale et les capsulaires avec la diaphragmatique
inférieure, les gonadiques et les lombaires.
L’ectopie d’origine et la multiplicité des artères rénales sont très
variées, et expliquées par le développement embryologique des reins
avec persistance d’artères segmentaires [2, 4-6, 8, 24, 29, 32, 38, 47, 66, 76, 80, 124,
126, 127]. Par ailleurs, des artères rénales multiples ont été retrouvées
avec une plus grande fréquence dans certaines atteintes du
parenchyme rénal [23, 25, 39, 66, 106].
Artères gonadiques
Les artères spermatiques chez l’homme, et les artères utéro-ovariennes
chez la femme, naissent de la face antérieure de l’aorte à
hauteur de L2 en dessous des artères rénales [2, 4, 22, 76, 89].
Ces branches sont grêles avec un trajet descendant et externe pour
se diriger, chez l’homme vers le canal inguinal et chez la femme
vers la symphyse pubienne, après avoir décrit une large courbe à
concavité interne. La spermatique, à sa terminaison, s’anastomose
avec la honteuse interne et l’ovarienne avec les utérines
[2, 31, 48, 54, 57, 85, 88].
Les artères testiculaires (fig 2C) qui prennent habituellement leur
origine de l’aorte, peuvent naître des artères rénales dans 17 % des
cas et leur trajet, habituellement précave, devient rétrocave à droite
dans 20 % des cas.
Les artères utéro-ovariennes (fig 2D) participent à la vascularisation
utérine, tubaire et ovarienne, dans des proportions variables
[2, 31, 54, 66]. La vascularisation utérine est la plus constante, assurée en
règle par l’utérine (90 % des cas). En revanche, la vascularisation de
l’ovaire est plus variable, assurée par l’ovarienne seule dans
uniquement 40 % des cas, alors que celle de la trompe dépend plus
souvent de l’utérine seule (60 % des cas).
¦ Branches digestives
Il s’agit de trois branches naissant de la face antérieure de l’aorte : le
tronc coeliaque, l’artère mésentérique supérieure et l’artère
mésentérique inférieure.
Tronc coeliaque
Il naît juste sous les artères diaphragmatiques inférieures au niveau
de D12 et de L1. Dans un tiers des cas, c’est en regard du disque
D12-L1, et dans deux tiers des cas, entre le tiers moyen de D12 et le
tiers moyen de L1. Il présente un court trajet descendant faisant un
angle de 20° avec l’aorte, et mesure entre 10 et 30 mm de longueur
pour un calibre de 5 à 8mm. L’aspect classique de tronc coeliaque
complet (fig 3A) est observé dans 84 % des cas [1, 2, 4, 13, 53, 66, 70, 73, 77, 86, 94,
112]. Il se divise alors de façon variable en trois branches terminales
au bord supérieur du pancréas, et s’il réalise parfois le trépied de
Rio Branco (25 % des cas), il bifurque plus souvent en artère
hépatique et artère splénique, alors que l’artère coronaire
stomachique naît du tronc coeliaque lui-même (50 % des cas). Dans
10 % des cas, il donne une quatrième branche, l’artère pancréatique
dorsale, et dans 9 % des cas il reste incomplet ne donnant que deux
branches, avec naissance directe de l’aorte pour la troisième branche,
coronaire stomachique ou hépatique. Enfin, ses branches peuvent
avoir de façon variable une origine commune avec l’artère
mésentérique supérieure dans 7 % des cas.
Le degré de distension et la position de l’estomac peuvent entraîner
des modifications apparentes des rapports vasculaires de cette
région.
· Artère coronaire stomachique
De petit calibre, elle a une direction ascendante, vers la gauche,
formant une crosse qui atteint la petite courbure de l’estomac, sous
le cardia. Elle provient du tronc coeliaque dans 90 % des cas, et forme
habituellement sa première branche. Mais surtout, dans 23 % des
cas, elle participe à la vascularisation du foie, habituellement comme
rameau accessoire, mais parfois, dans 6 % des cas, en remplacement
de la branche droite ou de la branche gauche. Elle donne des
rameaux cardiotubérositaires et cardiooesophagiens ainsi que deux
branches qui formeront le cercle de la petite courbure en
s’anastomosant avec l’artère pylorique issue de l’artère hépatique
propre [2, 7, 13, 30, 33, 53, 64, 65, 72, 77, 82, 84, 93, 94, 109, 112, 131, 135].
· Artère splénique
L’artère splénique (fig 3B) est la plus large des branches du tronc
coeliaque. Elle naît habituellement d’un tronc commun avec l’artère
hépatique - c’est un tronc coeliaque plus souvent complet
2](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)