2. 34-108-A-10 Doppler de l’appareil urinaire Radiodiagnostic
¦ Déroulement de l’examen
L’examen doppler des AR est réalisé chez un patient à jeun (jeûne
strict d’au moins 4 heures), sans autre préparation particulière. En
situation d’urgence, lorsque l’étude des artères proximales n’est pas
indispensable (recherche d’une occlusion de l’AR), dans un contexte
traumatique ou postopératoire, en cas d’insuffisance rénale aiguë
suspectée d’être d’origine vasculaire (cf infra), le jeûne n’est pas
obligatoire.
Le patient est placé en décubitus dorsal ou latéral en fonction de la
voie d’abord. L’étude des AR par voie antérieure est réalisée sur le
patient en décubitus dorsal, les membres supérieurs allongés le long
du corps, de manière à ce que les muscles de la paroi abdominale
antérieure soient relaxés.
L’examen comporte quatre temps : l’étude morphologique des reins
et de leurs pédicules, l’enregistrement des AR dans leur trajet
extrarénal, l’enregistrement des artères intrarénales interlobaires, la
recherche et l’enregistrement des AR supplémentaires.
L’examen doppler proprement dit consiste à recueillir et analyser
les caractéristiques hémodynamiques (vitesse et profil d’écoulement,
enveloppe des spectres) des artères intrarénales parenchymateuses
et des portions tronculaires extrarénales des AR depuis leur ostium
jusqu’au hile.
Étude morphologique des reins
L’examen débute toujours par une étude morphologique des reins,
en prenant soin de mesurer avec précision la plus grande dimension
longitudinale des reins. Ce temps de l’examen doit également
vérifier l’absence de masse surrénalienne. L’étude des loges
surrénaliennes est particulièrement importante chez les patients dont
le profil clinique suggère la possibilité d’un phéochromocytome
sécrétant.
Enregistrement des artères intrarénales
L’enregistrement des artères parenchymateuses est réalisé au
moment de l’étude morphologique des reins par voie
postérolatérale. Elle consiste à obtenir des enregistrements provenant
des artères interlobaires du cortex profond juxtasinusal au niveau
des pôles et de la portion moyenne du rein. La voie d’abord doit
être adaptée en fonction du site d’enregistrement : décalée vers le
bas avec inclinaison crâniale pour le pôle inférieur, décalée vers le
haut avec inclinaison caudale pour le pôle supérieur.
L’utilisation de la couleur pour l’enregistrement des artères
interlobaires n’est pas indispensable. L’enregistrement en mode
duplex (mode B + doppler pulsé), en prenant soin de repérer le site
d’enregistrement des artères interlobaires qui se situe le long de la
pyramide de Malpighi dans le cortex profond (colonne de Bertin),
améliore la cadence image et la qualité de l’analyse spectrale, tout
en simplifiant la manoeuvre d’enregistrement (fig 1). Le doppler
couleur facilite le repérage et l’enregistrement de ces mêmes artères
dans les reins difficiles à examiner (reins en situation profonde, de
petite taille, hypoperfusés, patients obèses et dyspnéiques...).
Étude des artères extrarénales
L’enregistrement des artères extrarénales utilise plusieurs voies
d’abord qui dépendent des conditions anatomiques et des habitudes
de l’opérateur :
– la voie antérieure épigastrique permet d’étudier les deux premiers
tiers des AR (fig 2 et 3) ;
– la voie antérolatérale droite sous-costale transhépatique fournit une
étude morphologique du tiers moyen de l’AR droite (recherche de
fibrodysplasie) et permet d’enregistrer ses portions proximale et
1 Enregistrement nor-mal
en doppler pulsé d’une
artère interlobaire du cortex
profond au niveau de la
jonction corticomédullaire
(flèche).
2 A, B. Étude de l’artère
rénale droite par voie anté-rieure
(B). Doppler couleur
et enregistrement du tiers
moyen (A).
*A
*B
3 A, B. Étude de l’artère
rénale gauche par voie anté-rieure
(B) : doppler couleur
et enregistrement de la por-tion
proximale postostiale
(A).
*A
*B
2
3. Radiodiagnostic Doppler de l’appareil urinaire 34-108-A-10
*A *B
*C
4 A, B, C. Étude de l’artère rénale droite par voie antérolatérale droite sous-costale transhépatique. Doppler couleur et enregistrement de la portion proximale postostiale (flèche).
moyenne (fig 4). En utilisant un plan de coupe coronal dans le plan
de l’aorte, cette même voie d’abord permet de repérer l’origine de
l’AR gauche et d’enregistrer sa portion juxtaostiale (fig 5) ; elle est
souvent plus efficace en inspiration profonde qui abaisse l’angle
colique droit ;
– la voie postérolatérale passant par le hile des reins permet
d’enregistrer la portion distale juxtahilaire des AR (fig 6). Cette
voie postérieure peut être utilisée pour enregistrer l’artère
extrarénale du côté gauche, jusqu’à sa portion juxtaostiale, en
utilisant un repérage en mode couleur (fig 7), tandis que la voie
antérolatérale est le plus souvent inefficace pour étudier le tronc de
l’AR gauche, généralement masqué par le côlon ou la grosse
tubérosité gastrique.
L’étude des branches de division en doppler couleur est nécessaire
lorsqu’est suspectée une lésion fibrodysplasique (patient jeune et/ou
de sexe féminin). Elle utilise la voie d’abord postérolatérale comme
pour l’enregistrement des artères parenchymateuses. Ce temps de
l’examen a pour but de repérer les anomalies d’encodage couleur
d’une éventuelle sténose et recherche les anomalies morphologiques
observées en cas d’anévrisme. Les enregistrements en doppler pulsé
sont guidés par les anomalies repérées en imagerie couleur, mais ne
sont pas nécessaires dès lors que l’étude couleur est normale.
Recherche des artères supplémentaires (fig 8)
C’est un temps essentiel de l’examen. Elle s’effectue par un balayage
en coupe transversale de l’aorte abdominale, depuis l’origine de
l’artère mésentérique jusqu’à la bifurcation aortique (fig 8A, B). Le
repérage d’une deuxième AR est également possible en coupe
longitudinale dans le plan de la veine cave inférieure qui peut
montrer l’image en section transversale des AR au niveau de leurs
portions rétrocaves (fig 8C). Plus en dedans, une coupe
longitudinale de l’aorte permet de dégager l’origine des AR droite
et gauche dans un plan coronal (fig 8E). Une artère polaire peut
également être repérée par voie postérieure au niveau de son
segment distal lorsqu’elle pénètre dans le rein en traversant la
capsule (fig 8F). Les artères supplémentaires doivent être
recherchées avec une particulière attention en cas de rein ectopique,
en « fer à cheval », de rein avec double système excréteur ou mal
roté, et en présence de lobulations foetales, variantes plus souvent
associées à des AR multiples.
5 Étude de l’artère rénale
(AR) gauche par voie anté-rolatérale
droite sous-costale
transhépatique : doppler
couleur de l’origine de l’AR
gauche (flèche) sur une
coupe longitudinale de
l’aorte.
6 A, B. Étude du seg-ment
distal de l’artère ré-nale
droite par voie postéro-latérale
transrénale (B) :
doppler couleur et enregis-trement
du tiers distal jux-tahilaire
de l’artère (A).
*A
*B
7 A, B. Étude de l’artère
rénale (AR) gauche par voie
postérolatérale gauche trans-rénale
(B) : doppler couleur
de l’AR depuis son ostium
jusqu’au hile du rein en
coupe longitudinale (A).
*A
*B
3
4. 34-108-A-10 Doppler de l’appareil urinaire Radiodiagnostic
*A *B *C
*D *E *F
¦ Limites de l’exploration doppler
Le résultat doit préciser la qualité technique de l’exploration : un
examen est jugé techniquement contributif lorsque les quatre temps
mentionnés (cf supra) sont réalisés avec, pour l’étude des AR :
l’enregistrement des portions postostiales et proximales (deux
premiers tiers) des AR en cas de suspicion de lésion athéromateuse,
ou une étude plus complète de celles-ci, depuis l’ostium jusqu’à leur
segment distal et leurs branches de division, chez les patients
suspects de lésion fibrodysplasique (patients de sexe féminin et/ou
jeune, ou sans facteurs de risque d’artériosclérose).
Le caractère non contributif de l’examen est généralement lié à un
défaut d’enregistrement des AR proximales, parfois inaccessibles
pour des raisons anatomiques. Les limites anatomiques de l’examen
sont liées à la mauvaise visibilité du rétropéritoine, particulièrement
chez les patients obèses et en présence de gaz intestinaux, conditions
rendant parfois impossible l’enregistrement du tronc des AR malgré
l’utilisation de l’encodage couleur. Le taux d’échec, qui représente
environ 15 à 30 % des examens, dépend également de la technique
utilisée et de l’expérience de l’opérateur. L’utilisation d’incidences
multiples, et notamment postérolatérales en cas d’échec de la voie
antérieure, l’utilisation de basses fréquences d’émission et des
PDCUS permet de réduire sensiblement le taux d’échecs techniques,
particulièrement pour un opérateur peu entraîné [17, 20, 21].
Les AR multiples, présentes dans 25 à 30 % des cas [82], expliquent
également certains échecs de l’enregistrement doppler. Un examen
attentif de l’aorte abdominale en imagerie doppler couleur permet
néanmoins de repérer, dans la majorité des cas, les AR
supplémentaires lorsque l’examen est techniquement aisé.
Un échec technique est en fait relatif, car les enregistrements artériels
intrarénaux, pratiquement toujours possibles, fournissent des
informations hémodynamiques renseignant indirectement sur l’état
de l’artère proximale. Ils permettent seulement d’écarter ou de
suspecter l’éventualité d’une sténose proximale sévère ou d’une
occlusion de l’AR (cf infra). Aussi, en cas d’échec de l’enregistrement
des artères extrarénales, l’étude des flux artériels intrarénaux doit
être réalisée avec soin afin de fournir un résultat qui, même partiel,
peut avoir un intérêt clinique dans la prise en charge de
l’hypertendu en fonction du profil tensionnel du patient, des
possibilités de traitement médical et du terrain (terrain vasculaire,
fonction rénale…).
Dans certains cas très rares, en particulier chez les patients très âgés
ou insuffisants respiratoires, les difficultés d’obtenir une apnée stable
peuvent rendre pratiquement impossible l’enregistrement des artères
intrarénales, surtout dans les reins d’insuffisance rénale chronique
de petite taille, à la vascularisation appauvrie, et lorsque les flux
artériels sont ralentis.
VASCULARISATION INTRARÉNALE
¦ Équipement
Il est identique à celui utilisé pour les AR. Il est possible d’utiliser
une fréquence d’exploration plus haute (5 MHz) chez les patients
minces ou lorsque le rein est en situation superficielle (rein ptôsé ou
ectopique). Elle améliore les performances du doppler couleur dans
l’étude de la vascularisation corticale, ainsi que la résolution spatiale,
mais ne permet pas généralement d’étudier l’ensemble du cortex,
en particulier dans les zones les plus profondes par rapport au plan
cutané (habituellement les pôles, la valve antérieure et le bord
interne du rein).
¦ Modalités d’imagerie
L’examen de la vascularisation rénale repose essentiellement sur le
doppler couleur (conventionnel ou en mode énergie) qui fournit une
cartographie en temps réel de l’arbre vasculaire intrarénal et permet
d’évaluer la vascularisation corticale. Les enregistrements en doppler
pulsé sont utilisés en fonction des résultats de l’imagerie couleur,
guidés par les anomalies d’encodage couleur dans le but de mieux
caractériser les anomalies hémodynamiques ou de pallier un défaut
de sensibilité de la couleur (territoire hypoperfusé versus nécrose).
L’utilisation des PDCUS permet aujourd’hui d’améliorer
sensiblement les performances du doppler couleur, en particulier
dans le diagnostic des troubles de perfusion.
8 Recherche des artères rénales (AR) supplémentaires.
A, B. Double AR gauche : coupes transversales de l’aorte par voie antérieure passant par l’origine de l’AR principale (A) et d’une AR accessoire antérieure (B) (flèche).
C, D. Double AR droite : échographie. Coupe longitudinale de la veine cave inférieure montrant la section des deux AR droites au niveau de leurs segments rétrocaves (C) (flè-ches)
et coupes transversales par voie sous-costale passant par le trajet des deux AR (D).
E. Double AR gauche : coupe frontale de l’aorte par voie antérolatérale droite passant par l’origine des trois AR (flèches).
F. AR droite accessoire polaire supérieure repérée ici en doppler couleur (coupe longitudinale par voie latérale) au niveau de son segment distal traversant la capsule du rein
(flèche).
4
5. Radiodiagnostic Doppler de l’appareil urinaire 34-108-A-10
¦ Déroulement de l’examen
Comme pour une échographie rénale simple, le jeûne n’est pas
nécessaire puisque l’examen se limite à l’étude des vaisseaux
intrarénaux.
Le doppler est toujours précédé d’une étude morphologique en
mode B. La voie d’abord et les incidences utilisées sont identiques à
celles d’un examen échographique des reins. Les incidences utilisées
pour l’étude des pôles, en échographie notamment, sont également
indispensables pour une évaluation complète de la vascularisation
corticale en doppler couleur.
Les paramètres d’acquisition, et notamment la PRF, doivent être
adaptés à l’indication.
– La recherche d’un trouble de perfusion corticale ou d’une
néovascularisation tumorale doit privilégier le signal provenant des
vaisseaux de petit calibre, en situation profonde et d’orientation
aléatoire par rapport au faisceau ultrasonore ; l’examen utilise une
PRF très basse (inférieure à 3 kHz), un gain réglé à la limite de la
saturation, un filtre de paroi bas, une priorité d’affichage couleur
réglée au maximum (fig 9). Les autres paramètres, tels que la
persistance ou la résolution couleur, ont peu d’influence sur les
performances réelles de l’encodage couleur, et peuvent être adaptés
par l’opérateur en fonction de la cadence et de la qualité d’image
souhaitées. Le doppler énergie peut apporter un gain en sensibilité
par rapport au doppler couleur conventionnel, mais toutefois d’un
niveau très variable en fonction des appareillages.
– Dans d’autres indications, le doppler couleur recherche une
anomalie proprement vasculaire (malformation ou fistule
artérioveineuse [FAV], faux anévrisme…), ou est utilisé en
complément de l’échographie pour la caractérisation de certaines
anomalies morphologiques de siège généralement sinusal
(caractérisation d’un calcul, aspect trompeur d’un système veineux
dilaté ou d’une calcification vasculaire…). Ici, les différents
paramètres vus (cf supra), et en particulier la PRF, doivent être réglés
à un niveau intermédiaire de manière à obtenir un signal suffisant
provenant des vaisseaux du sinus (artères et veines segmentaires) et
du cortex profond (vaisseaux interlobaires et arqués), tout en
réduisant les phénomènes de repliement spectral en couleur (fig 10).
En outre, dans certains cas particuliers (étude fine d’une FAV,
recherche d’un artefact de scintillement), il est parfois utile de
compléter l’examen par une étude à très haute PRF et à gain réduit,
dans le but de réduire au minimum le signal provenant des
vaisseaux normaux ou encore lié à la présence d’un artefact
périvasculaire.
VEINES RÉNALES
¦ Équipement
Il n’est pas différent de celui utilisé pour l’étude des AR et du rein.
Les conditions techniques d’exploration des veines rénales (VR) sont
identiques à celles utilisées pour l’étude des AR, outre le réglage de
la PRF en doppler couleur qui doit être adapté aux vitesses lentes
du flux veineux. Aussi, une étude correcte des VR en doppler
couleur ne permet pas d’analyser l’AR située dans le champ
d’exploration dont le codage couleur est paradoxalement inversé
(phénomène de repliement du spectre).
¦ Modalités d’imagerie
L’exploration des VR, qui a essentiellement pour but de rechercher
une anomalie de la perméabilité (occlusion complète ou partielle),
repose sur le doppler couleur. Le mode doppler énergie facilite
également la mise en évidence d’un flux lent dans une veine rénale
perméable (risque de faux positifs) et le diagnostic d’une thrombose
partielle (risque de faux négatifs).
L’échographie en échelle de gris fournit par elle-même des
informations sur le contenu de la lumière qui devient échogène en
présence d’un matériel cruorique ou tumoral. L’enregistrement en
doppler pulsé des VR n’est pas utile lorsque l’étude en doppler
couleur est normale et complète. En revanche, dans les cas douteux
ou lorsque aucun flux circulant n’est mis en évidence dans la
lumière de la veine, notamment lorsque l’aspect échographique de
la VR est normal, la recherche d’un flux en doppler pulsé est
nécessaire et permet parfois de démontrer la présence d’un flux très
ralenti non détectable en doppler couleur.
Ici également, les PDCUS peuvent être utilisés en cas d’échec du
doppler dans des conditions d’examen difficiles (obésité, ascite).
¦ Déroulement de l’examen
Les conditions de préparation et d’installation du patient sont
identiques à celles d’un examen doppler des AR.
Un échodoppler des VR comporte quatre temps :
– l’étude morphologique des reins, associée au calcul des résistances
artérielles intrarénales à partir de l’enregistrement des artères
interlobaires ;
– l’examen des VR proprement dites, depuis leur segment hilaire
jusqu’à leur abouchement dans la veine cave inférieure ;
– la recherche d’une VR supplémentaire, en particulier une VR
gauche rétroaortique ;
– l’étude de la veine cave inférieure, au moins dans sa portion
suprarénale, jusqu’à sa réunion avec l’oreillette droite.
L’examen consiste à vérifier la bonne perméabilité du système
veineux rénal et cave inférieur suprarénal. Si le doppler couleur est
une modalité nécessaire et suffisante, il est néanmoins recommandé
de le précéder d’un examen en mode B et de l’associer à un
enregistrement en doppler pulsé du flux veineux rénal.
Étude de la veine rénale droite
La VR droite, courte et oblique en haut et en dedans, est bien
dégagée par un abord latéral en coupe transverse oblique, jusqu’à
son abouchement dans la veine cave inférieure (fig 11).
9 Recherche d’une ano-malie
de perfusion. Étude de
la vascularisation corticale
du rein droit en doppler
couleur à basse « pulse re-petition
frequency » (PRF).
10 Étude morphohémo-dynamique
des artères in-trarénales.
Doppler couleur
utilisant une « pulse repeti-tion
frequency » intermé-diaire
ou haute permettant
de rechercher des anomalies
hémodynamiques et/ou mor-phologiques
des branches ar-térielles
segmentaires.
5
6. 34-108-A-10 Doppler de l’appareil urinaire Radiodiagnostic
Étude de la veine rénale gauche
La VR gauche, plus longue et transversale, doit être étudiée en
utilisant deux incidences, en décubitus dorsal et latéral droit (fig 12) :
– les deux tiers distaux de la VR jusqu’à la veine cave inférieure
sont étudiés par voie antérieure, en prenant soin d’incliner la sonde
à droite afin d’obtenir un bon angle incident pour l’étude de la
perméabilité du segment moyen latéroaortique. L’inclinaison de la
sonde à gauche permet d’améliorer le codage du flux dans le
segment distal préaortique et interaorticocave, jusqu’à
l’abouchement de la VR dans la veine cave ;
– le tiers proximal juxtahilaire de la VR gauche est étudié par un
abord latéral transrénal qui, en outre, permet de visualiser les veines
segmentaires principales avant leur réunion.
Veines rénales supplémentaires et veine cave inférieure
L’étude des VR à la hauteur du hile permet également, à droite
comme à gauche, de rechercher la présence d’une VR
supplémentaire. Il faut également toujours rechercher la présence
d’une VR rétroaortique, par voie antérieure, en particulier lorsque le
repérage de la VR au site anatomique habituel échoue.
La veine cave inférieure peut être étudiée en coupe longitudinale
par la voie latérale droite utilisée également pour l’examen de la VR
droite. Elle est également explorée par voie antérieure dans un plan
transversal et longitudinal (fig 13) au moment de l’examen du
système veineux rénal gauche.
Aspects normaux et variantes
ARTÈRES RÉNALES
¦ Anatomie
Artère rénale gauche
L’AR gauche, dans sa disposition anatomique habituelle, naît du
bord postérolatéral ou latéral de l’aorte abdominale, à la hauteur de
la portion moyenne latéroaortique de la VR gauche qui représente
un repère anatomique facile à identifier. Son trajet, pratiquement
toujours situé en arrière de la VR gauche, est le plus souvent assez
rectiligne, plus souvent oblique en bas que transversal, oblique en
arrière et en dehors en direction du hile rénal. Le tronc de l’AR
gauche est le plus court. Il mesure 4 à 5 cm.
Artère rénale droite
L’AR droite naît de la face latérale ou antérolatérale droite de l’aorte,
habituellement un peu plus haut (de 0,5 à 2 cm) que le niveau
d’origine de l’AR gauche, et environ 1 à 2 cm sous l’origine de
l’artère mésentérique supérieure [59].
11 Doppler couleur (coupe
transverse oblique par voie la-térale)
de la veine rénale
droite (flèches) jusqu’à son
abouchement dans la veine
cave inférieure (étoile).
*A
*B
*A
12 Doppler couleur de la veine rénale (VR) gauche.
A, B. Deux tiers distaux par voie antérieure.
C, D. Segment proximal hilaire par voie postérolatérale.
*C
*D
*B
13 Doppler couleur (coupe
longitudinale paramédiane
droite) de la veine cave infé-rieure
suprarénale. Segment
rétrohépatique de la veine
cave (flèches droites) jusqu’à
son abouchement dans l’oreil-lette
droite et veine sus-hépatique
sagittale (flèche
courbe).
6
7. Radiodiagnostic Doppler de l’appareil urinaire 34-108-A-10
14 Variantes anatomiques des artères rénales et incidences respectives (d’après Sampaio [82])
*A *B
Son trajet décrit une courbe plus ou moins convexe en avant (portion
prérachidienne), puis est oblique en arrière et en dehors à partir de sa
portion rétrocave qui correspond au tiers moyen de l’artère. Le tronc
de l’AR droite est plus long d’environ 2 cm que celui de l’AR gauche.
Son trajet, habituellement rétrocave, peut exceptionnellement (moins
de 1 % des cas) passer en avant de la veine cave inférieure.
Les variations d’origine des AR ont une signification congénitale.
L’AR est embryologiquement issue du métanéphros. Son origine
aortique suit les variations topographiques du métanéphros qui
devient le rein. Ainsi, l’AR peut naître au-dessus ou plus souvent en
dessous de son origine habituelle, jusqu’au niveau de l’artère iliaque
primitive, accompagnant alors un rein en situation ectopique. En
cas de rein ptôsé, seuls le trajet et la longueur de l’AR varient, alors
que son origine aortique est en situation habituelle.
Branches de l’artère rénale
Les branches principales de l’AR sont au nombre de quatre : les artères
pré- et rétropyéliques et les artères polaires supérieure et inférieure. Si
l’on prend en compte leur calibre, les trois artères importantes, de calibre
très voisin, sont les artères pré- et rétropyéliques et l’artère polaire
inférieure, la polaire supérieure étant toujours très grêle. Les variations
de ramescence sont très nombreuses. Les troncs primaires antérieur et
postérieur (ou pré- et rétropyélique) ont un niveau de bifurcation
relativement constant, plus ou moins précoce par rapport à l’orifice
d’entrée du sinus, à droite, dans 90 % des cas, entre le niveau du bord
droit de la veine cave inférieure et les berges du hile rénal [59]. Les artères
polaires, inconstantes (absentes dans 10 % des cas), ont, quant à elles,
un niveau de naissance très variable : au niveau du tronc de l’AR, de la
division en artères pré- et rétropyélique (donnant une trifurcation de
l’AR), ou encore de l’une ou l’autre des artères pré- et rétropyélique.
15 Morphologie des artères rénales (AR) normales en écho-graphie
(mode harmonique).
A. Coupe transversale d’une AR droite (ostium, seg-ments
postostial et moyen rétrocave flèches) par voie an-térolatérale.
B. Coupe transversale de l’origine de l’AR gauche (os-tium
et tiers proximal flèche) par voie antérieure.
Artères rénales multiples
La multiplicité des AR est fréquente. La plupart des auteurs,
rapportant des séries importantes, trouvent un pourcentage d’AR
multiples situé entre 20 et 30 %, et jusqu’à 50 % pour certains
auteurs [82]. Dans certaines séries, la bilatéralité est observée dans
40 % des cas d’AR multiples, dont le nombre et la disposition
peuvent être symétriques [59]. Dans plus de trois quarts des cas,
l’artère supplémentaire est une artère polaire inférieure qui naît de
l’aorte sous-rénale, le plus souvent au voisinage de l’AR normale,
ou, exceptionnellement, de l’artère iliaque primitive. Plus rarement,
l’AR supplémentaire naît au-dessus du niveau de l’AR en situation
normale. Enfin, les variantes de nombres plus complexes, où l’on
trouve des AR triples ou au-delà, uni- ou bilatérales, s’observent
dans 3 % des cas (fig 14) [82].
La multiplicité des AR est plus souvent associée à certaines variantes
anatomiques : en cas d’ectopie rénale ou de rein en « fer à cheval »,
de rein avec double système excréteur ou mal roté, et en présence
de lobulations foetales [82].
¦ Échographie et doppler couleur
Artères rénales tronculaires extrarénales
L’AR normale se traduit en échographie par une structure canalaire
hypoéchogène, à bords réguliers et parallèles. L’ostium est au moins
aussi large que le tronc artériel, généralement un peu plus large que
la portion proximale, et harmonieusement raccordé à la paroi de
l’aorte (fig 15). La paroi se traduit par une image d’interface
hyperéchogène lisse et régulière. Le feuillet intimal n’est pas visible
dans des conditions d’examen habituelles utilisant une sonde de
basse fréquence.
7
8. 34-108-A-10 Doppler de l’appareil urinaire Radiodiagnostic
*A *B
*A *B *C
*D *E
L’étude morphologique en échographie est optimale du côté droit
par voie antérolatérale sous-costale pour le segment moyen de l’AR
droite, en raison de l’orientation perpendiculaire de l’artère par
rapport au faisceau ultrasonore et par voie antérieure pour l’ostium
(fig 15A). En revanche, l’orientation de la portion tronculaire de l’AR
gauche, oblique en arrière et en dehors, se prête mal à l’étude
morphologique en échographie, tandis que l’ostium est
généralement bien étudié par voie antérieure (fig 15B).
Le flux artériel en doppler couleur se traduit par une couleur
homogène et monochrome, légèrement plus claire au centre de la
lumière au temps systolique, dans la portion tronculaire extrarénale.
L’encodage couleur du flux est permanent, sans interruption au
cours du cycle cardiaque, en systole et en diastole (flux à basse
résistance). Par voie antérieure, il est habituel de constater un défaut
de remplissage de la lumière dans le segment postostial
d’orientation perpendiculaire au faisceau ultrasonore. L’inclinaison
de la sonde permet d’uniformiser l’encodage du flux dans ces
segments artériels. Le doppler énergie, moins dépendant de l’angle
incident, permet d’obtenir un meilleur remplissage de la lumière
artérielle, quelle que soit l’incidence (fig 16).
Certaines variantes anatomiques peuvent gêner l’interprétation et
sont sources de pièges dans la recherche des AR en doppler couleur :
fausse artère supplémentaire en cas de bifurcation précoce de l’AR,
anomalie de trajet gênant l’identification de l’AR (fig 17).
Artères intrarénales et vascularisation corticale
En doppler couleur, les vaisseaux intrarénaux sont identifiables,
jusqu’aux vaisseaux arqués, au niveau de la jonction
corticomédullaire. Au-delà, le flux des vaisseaux interlobulaires est
visible dans une épaisseur de cortex variable en fonction des
16 Artère rénale gauche.
A. Doppler couleur.
B. Doppler énergie.
Notez le meilleur « remplissage » de la lumière en dop-pler
puissance, notamment dans le segment immédiate-ment
postostial, d’orientation perpendiculaire au fais-ceau.
17 Variantes de trajet et de division des artères rénales (AR).
A, B. Bifurcation précoce de l’AR droite (A) (flèche) si-mulant
une double AR en arrière de la veine cave infé-rieure
(B).
C, D. Artère polaire (flèche) naissant très précocement
de l’AR au voisinage de l’ostium, prêtant à confusion
avec une AR supplémentaire.
E. AR droite précave (flèches).
conditions anatomiques de l’examen, des paramètres d’acquisition
et de l’appareillage utilisé. Une épaisseur variable de cortex
superficiel sous-capsulaire reste dépourvue de signal, quelle que soit
la modalité doppler (couleur conventionnelle ou énergie), y compris
dans des conditions d’examen optimales (fig 18). Seules les
acquisitions après injection de PDCUS permettent de visualiser la
perfusion corticale jusqu’au niveau de la capsule. Les vaisseaux de
la médullaire (artères droites de la médullaire) ne sont pas visibles
en doppler couleur.
Le type de vaisseaux visualisés est identifiable en fonction de
certains repères anatomiques (fig 18) : les artères et les veines
segmentaires ou lobaires circulent dans le sinus du rein ; les
vaisseaux interlobaires, branches des vaisseaux segmentaires, sont
situés dans le cortex profond (colonnes de Bertin), le long des
pyramides de Malpighi et ont une direction perpendiculaire à la
surface du rein ; les artères arquées font suite anatomiquement aux
artères interlobaires au niveau de la base des pyramides de Malpighi
où elles prennent une direction oblique presque parallèle à la surface
du rein et donnent les artères interlobulaires du cortex, de direction
perpendiculaire à la capsule.
¦ Analyse spectrale
Artères rénales tronculaires extrarénales
Le régime hémodynamique des AR proximales est du type viscéral
à basse résistance. L’enregistrement spectral obtenu en doppler pulsé
après repérage de l’artère en échographie (mode duplex) ou
imagerie doppler couleur (mode triplex), est composé d’un pic
systolique à pente raide et d’une composante diastolique
antérograde. Le spectre ainsi obtenu est le témoin d’un régime
8
9. Radiodiagnostic Doppler de l’appareil urinaire 34-108-A-10
*A *B *C
artériel à basse résistance, à flux antérograde permanent.
L’enveloppe régulière du spectre et le regroupement des brillances
dans les hautes fréquences (fenêtre sombre sous-systolique)
traduisent l’écoulement laminaire non turbulent du flux dont le
profil d’écoulement se rapproche d’un profil plat de type « plateau »
(fig 19). La vitesse systolique maximale est voisine de 80 cm/s (60-
100 cm/s), mais il existe une grande variabilité interindividuelle. Elle
peut également varier en fonction du nombre d’AR ; en cas d’artère
supplémentaire de petit calibre, les vitesses sont inférieures à celles
de l’AR principale (fig 20).
L’enregistrement des AR comporte souvent un artefact de
mouvement de paroi se traduisant par un amas de signal de basse
fréquence regroupé de part et d’autre de la ligne des 0, et situé en
regard de la montée systolique et parfois au niveau de la phase de
ralentissement systolodiastolique (fig 19). Ces deux phases sont
contemporaines des mouvements de paroi vasculaire de plus grande
amplitude enregistrés dans l’échantillon de mesure. L’artefact est
présent, quelle que soit l’incidence, principalement sur les
enregistrements de la portion proximale des AR.
Il est également fréquent d’enregistrer simultanément le flux de la
VR gauche sur l’enregistrement de l’AR gauche à son origine
(fig 19).
Plus rarement, on observe des signaux de flux veineux provenant
du segment distal de la VR gauche et de la veine cave inférieure,
sur les enregistrements de l’AR droite obtenus respectivement à
partir de sa portion postostiale ou moyenne rétrocave.
Artères intrarénales
Au niveau des artères périphériques intrarénales, les
enregistrements montrent un ralentissement du flux (diminution
d’amplitude), dont la vitesse maximale est voisine de 30 cm/s,
l’atténuation (artères segmentaires) ou la disparition (artères
interlobaires) de la fenêtre sombre systolique (brillances de
répartition homogène) et une enveloppe qui reste parfaitement
définie (fig 21).
La phase de montée systolique est très brève et souvent, mais
inconstamment, composée d’une double pente avec un premier pic
systolique précoce. En fait, il existe une assez grande variabilité de
l’enveloppe du spectre à la phase systolique. L’onde systolique peut
décrire (fig 21) :
– deux pentes d’ascension systolique, avec ou sans pic systolique
précoce, dont l’amplitude est variable ;
– une seule pente d’ascension systolique avec un pic systolique
unique ;
– un front d’ascension systolique où la première pente est
indissociable de la deuxième phase de montée systolique décrivant
un seul pic arrondi (onde systolique en « dôme » asymétrique et
d’amplitude normale).
18 Doppler couleur de la vascularisation intrarénale.
A, B. Vascularisation corticale en dopper couleur (A) et doppler énergie (B). Le doppler énergie améliore l’étude de la vascularisation corticale mais il persiste une fine bande
de cortex superficiel sous-capsulaire dépourvue de signal (flèche courbe). L’étude de la vascularisation corticale au niveau du pôle inférieur sur cette incidence est également
sensiblement améliorée (flèches droites).
C. Doppler couleur des vaisseaux intrarénaux. Artères et veines segmentaires (flèche droite) repérées dans l’espace sinusal du rein ; artères et veines interlobaires (flèche courbe)
du cortex profond (colonne de Bertin) le long de la pyramide de Malpighi (étoile) ; vaisseaux arqués (tête de flèche) au niveau de la jonction corticomédullaire, donnant les vais-seaux
interlobulaires du cortex se dirigeant vers la capsule du rein.
19 Enregistrement par
voie antérieure d’une artère
rénale gauche normale. No-tez
la présence sur le tracé
d’un flux de type veineux
(dans les fréquences positi-ves)
issu de la veine rénale
gauche dont le flux dirigé
vers la sonde est enregistré
simultanément dans l’échan-tillon
de mesure. Un artefact
de paroi est également visible
en regard du pic systolique
(flèche).
20 Double artère rénale (AR) gauche normale. Enregistre-ments
avec correction d’angle de l’AR gauche principale (A)
et d’une deuxième AR accessoire (B). Les vitesses systoliques
dans l’AR supplémentaire (60 cm/s) sont nettement inférieu-res
(dans un rapport de 33 %) à celles de l’AR dominante
(90 cm/s).
*A *B
9
10. 34-108-A-10 Doppler de l’appareil urinaire Radiodiagnostic
*A *B *C
*D *E *F
21 Spectres de vélocité intrarénaux (artères interlobaires) normaux. Variabilité de l’onde systolique.
A. Pic systolique unique.
B. Pic systolique précoce ample (flèche), dépassant le deuxième accident systolique.
C. Pic systolique précoce (flèche) avec aspect bifide de l’onde systolique.
D. Pic systolique précoce de faible amplitude (flèche).
E. Absence de pic systolique précoce et pente d’accélération précoce bien définie (flèches).
F. Onde systolique en « dôme » sans pic ni pente d’accélération précoce individualisables.
Notez également la variabilité du seuil de la systole, angulaire (B, C) ou courbe (D, F) selon les cas.
L’enveloppe du spectre permet de calculer certains indices. Les
informations hémodynamiques qu’ils fournissent permettent
d’évaluer la qualité de transmission de l’onde systolique, depuis
l’aorte jusqu’aux branches intrarénales (indices d’accélération), ou
le niveau d’impédance du lit artériel d’aval (indices de résistance et
de pulsatilité).
– Le temps de montée systolique (TMS), ou temps d’accélération, doit
être calculé à partir du point de départ de l’onde systolique jusqu’au
point supérieur de la première pente systolique (en présence ou non
d’un pic systolique précoce) (fig 22). Son calcul est parfois
impossible lorsque le point supérieur de la première pente
d’ascension systolique ne peut être individualisé (fig 21F). En outre,
il existe une grande variabilité interobservateur et intraobservateur
dans le calcul de cet indice lié aux difficultés d’identification des
points de départ et de fin de la première pente systolique (fig 21) [33].
La valeur normale du TMS est inférieure à 70 ms (voisine de 50 ms).
La présence du pic systolique précoce est le garant d’un TMS
normal.
– L’accélération, qui représente la pente de cette phase de montée
systolique, est un indice moins utilisé que le précédent. Sa valeur
normale est supérieure à 3 m/s2 (fig 22).
– L’indice d’accélération de Handa [36] correspond à la projection sur
l’axe des ordonnées de la pente d’ascension systolique prolongée
jusqu’à 1 seconde, dont la valeur, exprimée en kilohertz (kHz), est
divisée par la fréquence de la sonde. Sa valeur normale est
supérieure ou égale à 3,75.
– L’indice de résistance (IR), ou indice de Pourcelot, défini comme le
rapport vitesse systolique maximale diminuée de la vitesse
télédiastolique minimale sur vitesse systolique maximale,
22 Calcul des indices.
Calcul du temps d’accéléra-tion
systolique, temps sépa-rant
les points A et B (en
ms), et de l’accélération sys-tolique,
pente définie par la
droite reliant ces deux
points (en cm/s2). Calcul de
l’indice de résistance défini
par le rapport : vitesse du
point B diminuée de celle du
point C sur vitesse du point
B.
actuellement le plus utilisé pour évaluer les résistances artérielles
périphériques du rein, est normalement inférieur à 0,70 (fig 22). L’IR
normal moyen est évalué entre 0,55 et 0,62 dans la littérature [29, 32, 45,
75]. La valeur moyenne de 0,58 ± 0,05 est retrouvée dans deux études
différentes
[45, 75], dont la série la plus importante (109 reins témoins) [75]. La
différence des indices entre les deux reins (DIR) est en moyenne
égale à 0,01 (0-0,03) et doit normalement être inférieure à 0,05
(5 %) [29]. Les seuils de signification de l’augmentation du DIR
proposés dans la littérature varient en fonction des auteurs (de 0,05
à 0,12).
Les IR sont influencés par la fréquence cardiaque (fig 23) [61]. Un
index corrigé peut être calculé par la formule suivante :
IR corrigé = IR observé - 0,0026 (80 - fréquence cardiaque).
10
11. Radiodiagnostic Doppler de l’appareil urinaire 34-108-A-10
Ainsi, l’augmentation de la fréquence cardiaque entraîne une
diminution sensible des IR, dont la valeur passe de 0,70 à 0,57 pour
une fréquence cardiaque variant de 70 à 120 battements/min.
– L’indice de pulsatilité (IP), défini comme le rapport : amplitude
« pic-à-pic » du spectre (vitesse systolique maximale diminuée de la
vitesse diastolique minimale en cas de diastole positive)/vitesse
moyenne, est voisin de 0,8 au niveau des artères interlobaires du
rein. Cet indice, initialement conçu pour apprécier l’altération du
flux en aval d’une sténose (diminution de l’indice), est également
modifié (élévation de l’indice) par l’augmentation des résistances
artérielles périphériques. Il est actuellement très peu utilisé dans
l’exploration du rein.
VEINES RÉNALES
¦ Anatomie
La VR droite décrit un trajet court et oblique en haut et en dedans
avant de rejoindre la veine cave inférieure.
La VR gauche est plus longue et a une orientation transversale. Dans
sa disposition anatomique habituelle, elle est préaortique et passe
dans la « pince » aortomésentérique avant de s’aboucher dans la
veine cave inférieure. Son calibre est physiologiquement large à
gauche de l’aorte et étroit en avant d’elle et jusqu’à son abouchement
dans la veine cave.
Les variantes sont représentées par les VR multiples et la VR gauche
rétroaortique réalisant, lorsqu’il existe une veine préaortique, le
cercle veineux périaortique. La VR gauche rétroaortique décrit un
trajet oblique en bas et en dedans et s’abouche dans la veine cave
inférieure, habituellement quelques centimètres sous le niveau de la
VR en situation normale (cercle veineux périaortique), y compris
lorsque celle-ci est absente (VR gauche rétroaortique unique).
¦ Échographie et doppler couleur
En doppler couleur, le signal des VR est homogène, sauf parfois au
niveau du segment distal étroit de la VR gauche. Son passage en
avant de l’aorte, dans la pince aortomésentérique, explique en effet
la disparité de calibre constamment observée entre le tiers moyen
latéroaortique et le tiers distal préaortique plus étroit et siège d’une
accélération physiologique du flux (fig 24). Les variantes (VR
multiples et VR gauche rétroaortique) sont facilement identifiées en
couleur au cours d’un examen techniquement aisé. Les VR doubles
sont tout d’abord recherchées au niveau du hile, puis suivies sur
leur trajet jusqu’à la veine cave inférieure. La VR rétroaortique, qui
doit être recherchée sous le niveau de la VR préaortique, est oblique
en avant et en dedans, passe en arrière de l’aorte avant de rejoindre
la veine cave inférieure (fig 25).
En échographie, les VR se traduisent par des structures canalaires
anéchogènes ou hypoéchogènes dont les bords ne sont pas parallèles
(fig 26). Leur calibre peut varier en fonction des mouvements
respiratoires. Il est relativement uniforme pour la VR droite, tandis
que la VR gauche est plus large dans son segment latéroaortique
gauche avant son segment distal étroit en avant de l’aorte et jusqu’à
son abouchement dans la veine cave inférieure.
¦ Analyse spectrale
Le signal enregistré dans les VR est plus ou moins modulé par les
contractions auriculaires droites et les mouvements respiratoires,
particulièrement du côté droit.
L’analyse spectrale montre une double modulation du flux
pratiquement constante et généralement assez marquée dans la VR
droite beaucoup plus soumise aux variations de pression transmises
par la veine cave inférieure que la VR gauche. Il est fréquent
d’observer une inversion intermittente du flux liée à la contraction
auriculaire droite au moment du remplissage ventriculaire
(télédiastole ventriculaire droite) (fig 26).
Le flux de la VR gauche est généralement peu modulé et le plus
souvent unidirectionnel (fig 27). Les veines segmentaires des deux
côtés contiennent un flux unidirectionnel peu modulé.
L’enregistrement des veines intrarénales, le plus souvent inutile,
montre un flux peu modulé des deux côtés d’amplitude variable. Il
est fréquent d’enregistrer à la fois l’artère interlobaire et la veine
23 Variabilité de l’indice
de résistance (IR) en fonc-tion
de la fréquence cardia-que.
Extrasystole avec repos
compensateur faussant le
calcul de l’IR sur deux cy-cles.
L’IR exact (0,66) doit
être calculé sur un cycle en
rythme sinusal (flèches).
25 Veines rénales (VR) gauches rétroaortiques.
A. Doppler couleur (voie antérieure, coupe transversale)
d’une VR rétroaortique (flèches).
B. Doppler couleur d’une double VR rétroaortique (flè-che
droite) et préaortique (flèche courbe) réalisant
le cercle veineux périaortique.
*A
*B
24 Doppler couleur de
l’extrémité distale de la
veine rénale gauche. Réduc-tion
de calibre et phéno-mène
d’accélération physio-logique
dans le segment
préaortique jusqu’à son
abouchement dans la veine
cave inférieure (flèches).
11
12. 34-108-A-10 Doppler de l’appareil urinaire Radiodiagnostic
satellite (fig 21). Les nombreuses anastomoses veinoveineuses
expliquent l’enregistrement inconstant de flux apparemment
inversés (se dirigeant vers la capsule) dans le sinus du rein.
Pathologies vasculaires rénales
pédiculaires
STÉNOSE DE L’ARTÈRE RÉNALE
Au plan étiopathogénique, on peut opposer schématiquement deux
catégories de sténoses de l’AR :
– sténoses athéromateuses, les plus fréquentes (63 % des cas), de
siège proximal (ostial ou paraostial) et généralement unilatéral (80 %
des cas), survenant typiquement sur un terrain polyartériel
typiquement après 40 ans, et dont l’évolution naturelle est
l’aggravation progressive jusqu’au stade d’occlusion chronique avec
préservation d’un flux artériel en distalité grâce au développement
d’une circulation collatérale de suppléance ;
– sténoses par dysplasie fibromusculaire, siégeant typiquement sur
les portions moyenne et distale du tronc de l’AR, plus souvent à
droite, fréquemment bilatérales et multiples (32 % des cas) et
atteignant les branches de division, parfois associées à des lésions
anévrismales de l’artère. Ces sténoses sont habituellement
découvertes chez des patients d’âge jeune et plus souvent de sexe
féminin, et peuvent à tout moment se compliquer d’occlusion aiguë
par dissection de la paroi artérielle. Ces lésions, qui représentent
environ un tiers des sténoses de l’adulte, sont en revanche la cause
essentielle des sténoses de l’AR de l’enfant (plus de 95 %).
Les autres mécanismes sont rares (moins de 5 % des cas). Il s’agit
des lésions d’artérites inflammatoires (maladie de Takayashu,
maladie de Buerger, périartérite noueuse) et des sténoses iatrogènes
postchirurgicales, postradiques, ou exceptionnellement extrinsèques
par lésion de voisinage.
La sténose de l’AR peut être responsable d’une hypertension
artérielle rénovasculaire (HTARV), définie par une relation de cause
à effet entre une anomalie vasculaire rénale, le plus souvent une
sténose de l’AR, et une hypertension artérielle (HTA).
La recherche d’une sténose de l’AR chez un patient hypertendu peut
être envisagée dans un contexte clinique et/ou biologique évocateur
d’HTARV : HTA du sujet jeune et/ou polyartériel ; HTA
d’aggravation rapide échappant au traitement médical ; HTA sévère
avec rétinopathie hypertensive (stades III et IV) ou HTA maligne ;
présence d’un souffle abdominal ou lombaire ; apparition d’une
insuffisance rénale au cours d’un traitement par inhibiteurs de
l’enzyme de conversion ou encore existence d’une protéinurie ou
d’une hypokaliémie associées.
¦ Échographie et doppler couleur
Signes morphologiques
Outre une franche asymétrie de taille des reins (> 1 cm), qui peut
être un élément d’orientation et peut renseigner sur le caractère
fonctionnellement actif d’une sténose, l’examen échographique peut
26 Veine rénale droite
normale.
A. Échographie en
mode B.
B. Doppler couleur et
analyse spectrale.
*A
*B
28 Plaque infrasignificative de l’ostium de l’artère rénale (AR) droite. Volumineuse plaque calcifiée circonférentielle
(flèches) de l’origine de l’AR droite.
A. Échographie.
B. Doppler couleur.
C. Enregistrement doppler pulsé : codage couleur homogène et analyse spectrale normale du segment artériel im-médiatement
postlésionnel témoignant de l’absence de sténose hémodynamiquement significative (réduction de ca-libre
inférieure à 50 % en diamètre).
*A *B
*C
27 Doppler couleur et en-registrement
de la veine ré-nale
gauche au niveau de
son segment proximal hi-laire
(voie postérolatérale
transrénale).
12
13. Radiodiagnostic Doppler de l’appareil urinaire 34-108-A-10
*A *B
*D *E *F
29 Dysplasie fibromusculaire sténosante de l’artère rénale (AR) droite.
*C
A. Échographie : perte de parallélisme des parois de l’AR droite (flèches).
B. Doppler couleur : aspect typiquement moniliforme et codage hétérogène du flux dans le tiers moyen de l’AR (flèches).
C. Doppler pulsé : accélération (supérieure à 250 cm/s) et turbulences (dispersion spectrale et flux rétrograde) au niveau du tiers
moyen de l’AR.
D. Enregistrement normal de l’AR gauche.
E, F. Absence de signes périphériques sur les enregistrements intrarénaux montrant des tracés normaux et symétriques.
G. Artériographie sélective de l’AR droite pathologique : fibroplasie médiale typique du tiers moyen de l’AR droite.
montrer des anomalies de la paroi des AR. Le plus souvent, il s’agit
de plaques athéromateuses, souvent calcifiées, très rarement
hypoéchogènes, ostiales et/ou tronculaires postostiales (fig 28).
Ailleurs, l’échographie peut mettre en évidence la perte de
parallélisme des parois artérielles, en l’absence de toute plaque
d’athérome sur des AR fibrodysplasiques : aspect moniliforme des
fibroplasies médiales ou réduction de calibre focale dans les
hyperplasies médiales (fig 29). Ces anomalies morphologiques de la
paroi artérielle sont des signes d’orientation susceptibles de guider
les enregistrements doppler, mais ne traduisent pas nécessairement
la présence d’une sténose hémodynamiquement significative (à
partir d’une réduction de calibre de 50 % en diamètre). En outre, ils
n’autorisent pas un calcul de sténose en rapport de surface car,
contrairement à l’artère carotide, la situation et l’orientation de l’AR
ne se prêtent pas à une évaluation précise de la surface de section
de l’artère sur une coupe perpendiculaire à son grand axe.
L’étude morphologique de la paroi artérielle peut être améliorée par
le remplissage couleur de la lumière circulante du vaisseau,
particulièrement en mode doppler énergie. Le doppler énergie peut
ainsi faciliter le diagnostic des dépôts athéromateux peu sténosants,
sans retentissement hémodynamique significatif, et qui n’altèrent
pas l’analyse vélocimétrique du flux en doppler pulsé (fig 30) [37].
Signes hémodynamiques
L’étude en doppler couleur peut également mettre en évidence des
anomalies du codage couleur au niveau du segment artériel sténosé
se traduisant par un aspect hétérogène avec inversion paradoxale
de la couleur (turbulences avec flux rétrogrades) (fig 31). Ces
anomalies d’encodage débordent parfois les limites du vaisseau et
produisent un artefact périvasculaire qui équivaut au thrill perçu à
la palpation. Cet artefact traduit la vibration des tissus fixes
périvasculaires liée à la transmission de turbulences très intenses
provenant d’un flux accéléré et désorganisé, tel que l’on peut
l’observer au niveau d’une sténose ou d’une FAV. Il se traduit par
une mosaïque de couleurs aléatoires ne reproduisant aucune
*G
13
14. 34-108-A-10 Doppler de l’appareil urinaire Radiodiagnostic
*A *B
*A *B *C
31 Sténose athéromateuse modérée (inférieure ou égale à 70 %) de l’artère rénale (AR) gauche. Doppler couleur (A) :
flux accéléré et turbulent dans le segment proximal de l’AR gauche (flèches) en aval d’une plaque calcifiée dont on ana-lyse
mal l’étendue et la situation par rapport à l’ostium. L’étude morphologique en doppler énergie (B) montre une sté-nose
postostiale en rapport avec une grosse plaque postérieure (flèches). Accélération (300 cm/s) et turbulences marquées
sur l’analyse spectrale du segment artériel poststénotique (C). Notez l’image de la plaque en mode B (flèches). Le flux ar-tériel
intrarénal est normal (temps d’accélération : 55 ms) (D).
structure anatomique, débordant les limites du vaisseau lorsqu’il est
situé sur le trajet d’une artère de gros calibre comme dans le cas
d’une sténose serrée de l’AR [39] (fig 32).
Ces données hémodynamiques, couplées aux informations
morphologiques de l’image échographique, peuvent suggérer la
30 Plaque ostiale infrasignificative de l’artère rénale (AR)
gauche. Doppler couleur (A), doppler énergie (B) et enregistre-ments
du segment postostial. Défaut de remplissage couleur de
l’origine de l’AR droite en mode conventionnel lié à l’orienta-tion
défavorable de l’artère et au cône d’ombre acoustique de la
plaque antérieure (A, flèche). L’amélioration de l’encodage
couleur de la lumière circulante en mode énergie facilite l’ana-lyse
de la lésion ostiale sténosante (flèche) ici sans retentisse-ment
hémodynamique (sténose inférieure à 50 %).
présence d’une sténose hémodynamiquement active et sont
indispensables pour le repérage et le diagnostic des lésions distales
et des branches de division (fig 33). Ces renseignements
hémodynamiques ne sont pas accessibles en mode énergie qui ne
code pas le sens du flux [37].
*D
32 Artefact périvasculaire au niveau d’une sténose serrée de
l’artère rénale (AR) droite.
A. Doppler couleur : artefact débordant les limites du
vaisseau et masquant une plaque postostiale sténosante.
B. Doppler pulsé : spectre très turbulent à l’orifice de sor-tie
de la sténose.
*A *B
14
15. Radiodiagnostic Doppler de l’appareil urinaire 34-108-A-10
*A *B
*A *B
¦ Analyse spectrale
Signes directs
Le diagnostic de certitude d’une sténose en doppler repose sur
l’association de deux signes directs obtenus par l’analyse spectrale des
vélocités sur l’enregistrement doppler pulsé [4, 19, 27, 35, 38, 39, 47, 49, 50, 96] :
l’accélération du flux au niveau du segment artériel sténosé et les
turbulences poststénotiques. Le flux est dit accéléré lorsque sa vitesse
augmente dans un segment vasculaire sans changement de direction
par rapport au faisceau ultrasonore, ou lorsque le calcul de vitesse
comparatif prend en compte l’angle incident (correction d’angle a
posteriori sur l’image 2D du vaisseau). Une accélération du flux
traduit la réduction de calibre d’un vaisseau mais n’a pas
nécessairement une signification pathologique (boucle vasculaire,
sténose infrasignificative inférieure à 50 % en diamètre).
Lorsqu’il s’agit d’une sténose significative (supérieure ou égale à
50 %), l’accélération intrasténotique se traduit par une augmentation
de la vitesse systolique maximale supérieure ou égale à 150 cm/s
pour les sténoses proximales et 110 cm/s pour les lésions
distales [38, 96], visible sur le tracé spectral (fig 34) et générant un son
aigu et sifflant. L’accélération intrasténotique du flux peut manquer
dans les sténoses préocclusives (supérieures à 95 %) qui engendrent
un frein hémodynamique très important associé à un flux très ralenti
et appauvri, parfois indétectable en doppler [37, 38].
Les turbulences représentent le signe direct nécessaire et suffisant
pour le diagnostic de sténoses hémodynamiquement significatives.
Elles sont généralement, mais non constamment, associées à des
vitesses systoliques augmentées, qui restent pathologiques dans le
segment poststénotique. Un flux turbulent est un flux qui a perdu
ses caractéristiques d’écoulement normal laminaire, formé de lames
liquidiennes concentriques glissant les unes sur les autres. Il se
traduit par une enveloppe irrégulière, un élargissement de
l’histogramme des fréquences avec comblement de la fenêtre sombre
et accentuation du signal dans les basses fréquences, des flux
rétrogrades prédominant en systole (fig 32 à 34). Ces modifications
spectrales apparaissent pour des sténoses hémodynamiquement
significatives de 50 % ou plus, en diamètre, et sont présentes dans le
segment immédiatement poststénotique [37, 40].
33 Lésion fibrodysplasique très distale et peu étendue d’une artère rénale (AR) gauche.
A. Doppler couleur : phénomène d’« aliasing » (inversion paradoxale de la couleur) témoignant d’une accélération du flux au site de la sténose (flèche).
B. Analyse spectrale : flux accéléré (120 cm/s) et turbulent.
C. Artériographie sélective de l’AR gauche : fibrodysplasie très localisée distale de l’AR (flèche).
*C
34 Sténose très serrée (95 % en diamètre) décompensée de l’artère rénale (AR) droite. Artériographie (A). Flux accéléré et turbulent dans la portion proximale de l’AR droite en
doppler couleur (B) et vitesse systolique maximale mesurée à 500 cm/s en doppler continu (C). Amortissement et démodulation des flux artériels intrarénaux du côté droit (D) té-moignant
du caractère serré de la sténose (supérieure à 75 % en diamètre). À gauche (E), la composante systolique du spectre est normale (pic systolique précoce).
*C
*D *E
15
16. 34-108-A-10 Doppler de l’appareil urinaire Radiodiagnostic
*A *B
*D *E
Le diagnostic d’un flux turbulent pathologique requiert une bonne
qualité d’enregistrement en doppler pulsé (taille de l’échantillon de
mesure adaptée à la lumière vasculaire, angle incident réduit, filtre
de paroi et gain adaptés), de manière à éviter en particulier les faux
positifs en rapport avec les basses fréquences dues aux battements
de parois du vaisseau, l’ambiguïté de codage liée à l’angle, le
pseudocomblement de la fenêtre sombre lié à un gain trop élevé, ou
encore éviter le risque de faux négatifs lié à la coupure des basses
fréquences par un filtre de paroi mal réglé.
Deux artefacts trompeurs très habituels sur l’enregistrement des AR
proximales peuvent, lorsqu’ils sont méconnus, prêter à confusion
avec la présence de flux rétrogrades pathologiques (fig 19) : l’artefact
de paroi, qui se traduit par un amas de signal brillant de part et
d’autre de la ligne des 0, et l’enregistrement concomitant de la VR
gauche sur l’analyse spectrale de l’AR gauche.
En cas de sténose préocclusive, le frein hémodynamique et
l’appauvrissement du flux artériel sont tels que les signes directs
sont absents au niveau de la sténose et dans le segment
poststénotique où l’enregistrement met en évidence un flux très
ralenti comparable à celui d’une artère segmentaire distale
intrarénale [37].
Certains auteurs [49, 96] ont proposé de calculer le rapport entre les
vitesses maximales de l’AR et de l’aorte abdominale (RAR normal £
3,5). Mais un tel critère de sténose (RAR > 3,5), nécessitant
théoriquement un calcul précis des vélocités (avec correction d’angle
et parfois en doppler continu) et un enregistrement direct de bonne
qualité du segment sténosé quel que soit son siège, paraît inutilisable
dans un bon nombre de cas et expose à de nombreux faux négatifs.
Les critères d’accélération utilisés par certains auteurs, fixant un
plafond de vitesse normal à 100 ou 125 cm/s [4, 11], sont soumis aux
mêmes limites et s’accompagnent d’un taux élevé de faux positifs.
Signes indirects
· Amortissement et démodulation des tracés intrarénaux
Les signes indirects d’aval, obtenus à partir des artères intrarénales,
sont inconstants. On les observe principalement en cas de sténoses
*C
35 Sténose serrée (85 % en diamètre) compensée de l’artère
rénale (AR) droite. Artériographie (A). Volumineuse plaque
calcifiée (flèches) de l’origine de l’AR droite en échographie (B).
Flux accéléré et turbulent à l’orifice de sortie de la sténose (C).
Les enregistrements intrarénaux (D, E) montrent une asymé-trie
des tracés sans démodulation du côté de la sténose. Perte
du pic systolique précoce à droite (D) qui est présent du côté
gauche (flèche) (E) ; diminution de l’indice de résistance (IR)
du côté droit avec un DIR = 0,10.
Notez les valeurs normales du temps d’accélération (50 ms)
du côté de la sténose.
serrées (supérieures à 75 %). Il se traduisent typiquement, en cas de
retentissement distal sévère (sténose serrée « décompensée ») [38], par
un amortissement de la composante systolique (allongement du
TMS et faible amplitude) avec perte de la modulation
systolodiastolique normale (fig 34) [38, 39, 48, 52, 68]. Un tel tracé amorti et
démodulé (tardus-parvus pour les Anglo-Saxons), est facile à
reconnaître, particulièrement en comparaison avec celui du rein
controlatéral normal, et ne nécessite le calcul d’aucun indice.
Les risques de faux positifs dans le diagnostic d’un tracé amorti et
démodulé sont liés à des erreurs de technique d’enregistrement et
d’interprétation : angle incident inadéquat responsable d’un abaissement
artificiel de la vitesse circulatoire (faux amortissement), enregistrement
trop distal sur les branches artérielles corticales (amortissement
physiologique dans les artères arquées), association d’une PRF trop
élevée et d’une vitesse d’affichage rapide, la méconnaissance des
nombreuses variantes de l’onde systolique normale.
En outre, dans environ 18 % des cas, les sténoses serrées (supérieures
à 75 % en diamètre) n’entraînent pas de retentissement sévère en
distalité, mais s’accompagnent de tracés d’amplitude et de
modulation normales ou subnormales [38, 39]. Ces sténoses serrées
« compensées » entraînent néanmoins des modifications
hémodynamiques distales modérées se traduisant par une
modification de certains indices (cf infra), sans démodulation
péjorative des tracés [38, 39].
Modification des indices
Dans le but de simplifier le diagnostic de sténoses par le doppler et
surtout d’éviter les échecs techniques (liés au défaut
d’enregistrement des AR proximales), de nombreux critères
diagnostiques reposant sur la mesure de certains indices à partir de
l’enregistrement des artères intrarénales ont été évalués [8, 10, 31, 36, 38, 39,
48, 50, 56, 85, 89]. Ces signes, tels que l’absence de pic systolique précoce,
l’allongement du temps d’accélération systolique (> 70 ms), la
diminution de l’accélération (< 3 m/s2) et de l’indice d’accélération
(< 3,75), la diminution de l’indice de pulsatilité (DIP > 0,12) et de
l’indice de résistance (DIR > 0,05), traduisent l’effet de frein
hémodynamique des sténoses serrées situées en amont et les
modifications d’impédance des artères intrarénales (fig 35).
16
17. Radiodiagnostic Doppler de l’appareil urinaire 34-108-A-10
*A *B *C
36 Doppler de contraste d’une artère rénale (AR) gauche après échec technique. Échec de la voie postérolatérale gauche (A). Doppler couleur après injection de produit de contraste
en bolus utilisant la même voie d’abord (B) : intense rehaussement de signal des vaisseaux du pédicule et du cortex rénal (flèches). L’AR gauche est repérée jusqu’au segment jux-taostial
(flèche courbe). L’enregistrement montre un spectre normal de bonne qualité permettant d’écarter le diagnostic de sténose hémodynamiquement significative. Artériogra-phie
(réalisée pour une lésion de l’AR controlatérale) (C) : lésion infrasignificative postostiale de l’AR gauche (flèche).
Leur efficacité diagnostique est très controversée dans la
littérature [13, 31, 48, 50, 54, 78].
La modification de ces indices est influencée par de nombreux
facteurs tels que [12, 13, 39, 40, 53] l’éjection ventriculaire gauche et la
pression artérielle, la compliance du segment artériel poststénotique,
l’impédance du lit artériel distal intrarénal et surtout par le degré
de développement de la circulation collatérale de suppléance
susceptible de compenser la chute de pression trans-sténotique.
En outre, il existe une grande variabilité interindividuelle, inter- et
intraobservateur [33], dans les valeurs de ces indices dont le calcul
doit obéir à des critères très rigoureux à partir de spectres enregistrés
et affichés selon des paramètres également très stricts. Les erreurs
de calculs de ces indices sont liées à de multiples facteurs : affichage
inadéquat de l’analyse spectrale (PRF trop élevée, vitesse de
défilement trop lente, mauvaise qualité de l’enregistrement),
difficultés dans la détermination des points de mesure, en particulier
pour la pente de montée systolique, imprécision des méthodes
automatiques de mesure sur certains appareils.
L’évaluation comparative de ces indices, entre les reins droit et
gauche, permet dans une certaine mesure de pallier ces difficultés
d’interprétation et tout particulièrement leur variabilité
interindividuelle, en dehors des cas de sténose bilatérale ou lorsqu’il
s’agit d’un rein unique [54].
Aussi, n’ont-ils qu’une valeur d’orientation en l’absence d’une
franche démodulation des tracés. Les critères actuellement les plus
utilisés pour le diagnostic indirect d’une sténose de l’AR et
l’évaluation du degré de sténose sont :
– la diminution de l’IR et l’augmentation du DIR (différence des IR
droit et gauche normalement inférieure à 5 %) supérieur à 0,10 et
l’allongement du temps d’accélération systolique (> 70 ms),
particulièrement lorsque son calcul montre une franche asymétrie
(avec absence unilatérale du pic systolique précoce), suggèrent le
diagnostic d’une sténose serrée (supérieure à 75 % en diamètre) ;
– la présence du pic systolique précoce semble avoir une excellente
valeur prédictive négative pour les lésions sténosantes sévères (et
pour certains, même à partir de 60 %), alors que son absence a une
faible valeur diagnostique.
Dans un travail expérimental chez l’animal, Eibenberger et al [28] ont
développé un logiciel permettant un calcul automatique d’un indice,
le coefficient de variation, apparenté à l’IP et réalisant la somme des
vitesses maximales (en tous points de l’enveloppe sur un cycle)
rapportées à la vitesse moyenne. Ce coefficient serait plus sensible
que les indices d’accélération et de résistance dans le diagnostic
indirect de sténose de l’AR et mieux corrélé au gradient de pression
trans-sténotique.
Les résultats de certains travaux récents [34, 64] ont montré que
l’administration d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion
(captopril) peut majorer les signes indirects de sténose et ainsi
sensibiliser la recherche d’une sténose à partir des enregistrements
intrarénaux. Ces constatations offrent également des perspectives
dans l’évaluation fonctionnelle de la sténose de l’AR et le diagnostic
d’imputabilité de l’HTA (cf infra).
Performances du doppler
Les performances du doppler rapportées dans la littérature sont très
variables. Si la spécificité est élevée dans la plupart des études
cliniques (90 à 100 %), la sensibilité est évaluée entre 0 et 91 % selon
les séries [11, 25, 39, 50, 53, 62, 79]. Cette variabilité considérable est
étroitement liée à la technique doppler et aux critères diagnostiques
évalués (évaluation des signes directs et/ou indirects, en doppler
pulsé et/ou couleur, variabilité des critères diagnostiques pris en
compte), mais aussi à la méthodologie d’évaluation elle-même (prise
en compte ou non des échecs techniques dans le calcul des faux
négatifs).
Les signes directs et l’amortissement sévère avec démodulation des
spectres intrarénaux sont actuellement les critères diagnostiques
indiscutables de sténose de l’AR. En utilisant de tels critères en
doppler pulsé, avec utilisation du codage couleur, et entre les mains
d’un opérateur entraîné, la sensibilité du doppler pour le diagnostic
de sténose de l’AR est voisine de 89 % et la spécificité de 99 % [39].
Ces résultats, calculés à partir d’une population d’artères étudiées
de manière techniquement satisfaisante par le doppler, doivent être
interprétés en tenant compte du taux d’échec de l’examen qui, entre
des mains entraînées, se situe entre 15 et 25 % (taux de faisabilité
entre 75 et 85 %). L’utilisation des PDCUS permet d’améliorer
sensiblement ce taux de faisabilité qui, dans certaines études, atteint
jusqu’à 95 % (fig 36) [17, 20, 58, 60].
Ainsi, malgré des résultats intéressants mais controversés dans la
recherche des signes indirects de sténose, l’examen d’un sujet
suspect d’HTARV doit, outre l’enregistrement des artères
intrarénales, comporter également une étude des AR au moins au
niveau de leurs portions proximales postostiales (sur terrain
athéromateux par exemple), mais aussi de leurs segments plus
distaux et des branches de division lorsqu’une sténose de l’AR
fibrodysplasique est suspectée (femme jeune). Concernant les
informations hémodynamiques fournies par l’enregistrement des
artères intrarénales (artères interlobaires), les critères diagnostiques
actuellement validés et sûrs permettent :
– le diagnostic indirect et l’évaluation des sténoses serrées
(supérieures à 75 %) avec retentissement sévère en aval (spectres
amortis et démodulés) ;
– d’affirmer l’absence de sténose serrée lorsque les spectres
intrarénaux sont strictement normaux (présence du pic systolique
précoce ou temps d’accélération normal et IR comparatif normal).
¦ Diagnostic d’imputabilité de l’hypertension artérielle
Le diagnostic de la sténose n’est qu’une étape du diagnostic de
l’HTARV.
Les indications thérapeutiques dépendent du retentissement de la
sténose (insuffisance rénale et/ou HTARV).
Le diagnostic d’imputabilité consiste à établir le lien de cause à effet
entre la sténose et son retentissement, car une sténose de l’AR peut
être associée à une HTA idiopathique familiale ou une insuffisance
rénale d’une autre origine.
17
18. 34-108-A-10 Doppler de l’appareil urinaire Radiodiagnostic
*A *B *C
Il repose :
– sur des critères cliniques : terrain ; profil évolutif de l’HTA ;
insuffisance rénale associée, déclenchée ou aggravée par la prise
d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion ;
– sur l’évaluation morphologique de la sténose : degré de sténose,
présence ou non d’une dilatation poststénotique, trophicité du rein ;
– sur les résultats de certains tests fonctionnels explorant le système
rénine-angiotensine : activité rénine plasmatique séparée par
prélèvements veineux sélectifs, test peu sensible, et surtout
scintigraphie au captopril.
Dans les cas d’appréciation clinique difficile, cette dernière peut
fournir des informations sur le retentissement fonctionnel de la
sténose et guide la décision thérapeutique.
Le diagnostic initial par le doppler d’une sténose
hémodynamiquement significative permet, dès lors qu’il existe une
forte présomption clinique d’HTARV, de programmer une
artériographie à la fois diagnostique et thérapeutique (angioplastie
transluminale [ATL]) dans les meilleures conditions. La correction
de la sténose par ATL peut ainsi être réalisée dans le même temps
que l’artériographie diagnostique qui est programmée comme un
geste de radiologie interventionnelle thérapeutique (précédé d’une
consultation d’anesthésie, avec hospitalisation, réalisé par une
équipe entraînée).
Résultats du doppler
Certains auteurs ont proposé d’utiliser le doppler dans le diagnostic
d’imputabilité. Un retentissement sévère de la sténose sur les flux
intrarénaux (amortissement et démodulation des tracés) pourrait
avoir une certaine valeur prédictive sur l’efficacité de l’ATL. Ces
résultats sont néanmoins controversés. Pour Stuhrmann et al [91], si
la présence de flux intrarénaux normaux est associée à un défaut de
réponse clinique à l’ATL, la présence d’un flux démodulé en aval de
la sténose et même la normalisation d’un tel flux après ATL ne sont
pas corrélées à la réponse clinique après revascularisation. Certains
travaux ont également comparé les résultats du doppler après
administration d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion (doppler-captopril)
à la réponse clinique après angioplastie. Les résultats
préliminaires montrent que les modifications de l’IR induites par le
captopril (diminution de l’IR du côté de la sténose ou augmentation
du DIR) auraient une bonne valeur prédictive sur l’efficacité de
l’angioplastie (jusqu’à 100 % de valeur prédictive positive) [41, 88].
Conduite à tenir en fonction des résultats de l’échodoppler
Sur la base de ces critères, les résultats d’un examen échodoppler
ayant permis d’enregistrer les AR proximales et/ou les artères
corticales, chez un patient à risque d’HTARV, peuvent être classés
en quatre groupes [39] :
– l’examen est techniquement satisfaisant et négatif et permet
d’éviter l’artériographie ;
– l’examen est techniquement adéquat et positif : l’artériographie
avec ATL peut être programmée sur des critères cliniques d’HTARV
et éventuellement précédée d’une scintigraphie au captopril ;
– l’examen est techniquement incomplet (défaut d’enregistrement
d’au moins une AR) mais positif (signes directs unilatéraux et/ou
amortissement des spectres intrarénaux) : l’artériographie avec ATL
peut être programmée sur des critères cliniques d’HTARV ;
– l’examen est techniquement insuffisant (15-25 % des cas) et reste
incomplet malgré l’utilisation d’un PDCUS (5 % des cas) mais ne
montre aucun signe indirect (spectres intrarénaux normaux), il
permet d’écarter l’éventualité d’une occlusion ou d’une sténose
supérieure à 75 % des AR : l’artériographie à visée diagnostique est
théoriquement indiquée. Ici, l’angioscanner en mode spiralé ou
l’angio-IRM peuvent être proposés en seconde intention,
particulièrement lorsque l’artériographie expose le patient à un
risque particulier en cas de mauvais état vasculaire et/ou
d’insuffisance rénale, ou tout autre facteur de risque emboligène ou
néphrotoxique. Le risque d’insuffisance rénale fera souvent préférer
l’angio-IRM au scanner.
OCCLUSION DE L’ARTÈRE RÉNALE
Le retentissement de l’occlusion sur la vascularisation intrarénale
dépend du mécanisme et de la vitesse de constitution de la
thrombose artérielle. L’occlusion aiguë post-traumatique ou
spontanée, secondaire à des lésions de dissection de l’AR (cf infra),
s’accompagne d’une nécrose massive du rein. L’occlusion chronique
athéromateuse de l’AR n’entraîne pas la nécrose du parenchyme
rénal qui reste vascularisé grâce au développement d’un réseau
d’artères collatérales (artères du cercle périrénal) résultant de
l’aggravation progressive de la sténose.
¦ Résultats du doppler
La disparition des flux artériels intrarénaux signe l’occlusion du
tronc de l’AR. Le diagnostic est pratiquement immédiat en doppler
couleur qui ainsi trouve sa place dans l’exploration urgente de
certains traumatismes du rein pour la recherche d’une complication
artérielle (occlusion par dissection de l’artère) (cf infra).
En cas d’occlusion athéromateuse de l’AR, les branches artérielles
intrarénales contiennent théoriquement toujours un flux de faible
intensité se traduisant par des spectres très amortis, comparables à
ceux obtenus en aval d’une sténose très serrée. L’absence de signal
artériel enregistrable, dans environ 50 % des cas [39], témoigne d’un
défaut de sensibilité ou de l’échec technique du doppler dans
l’enregistrement d’un flux intrarénal très appauvri et lent. Le
diagnostic d’occlusion (versus sténose serrée) est certain lorsque
l’origine de l’artère est repérée et ne contient aucun signal de flux
(fig 37) [39].
37 Occlusion chronique de l’artère rénale (AR) gauche.
A. Amortissement et démodulation du flux artériel intrarénal gauche.
B. Tracés normaux en intrarénal droit.
C. Doppler couleur de l’origine de l’AR gauche dépourvue de signal de flux (flèche).
18
19. Radiodiagnostic Doppler de l’appareil urinaire 34-108-A-10
*A *B
ANÉVRISME DE L’ARTÈRE RÉNALE
L’anévrisme de l’AR est le plus souvent secondaire à des lésions de
dysplasie fibromusculaire. Il peut également accompagner des
lésions athéromateuses ou plus rarement une artérite inflammatoire.
Sa fréquence atteint jusqu’à 1 % dans la population des patients
hypertendus explorés par artériographie.
Sa découverte est le plus souvent fortuite sur un cliché sans
préparation où il peut se traduire par une calcification arciforme ou
circulaire de projection hilaire, une échographie rénale ou une
tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen. L’anévrisme peut
également être découvert à l’occasion du diagnostic d’une HTARV
dont il peut être la cause, dans de rares cas. Les indications
thérapeutiques dépendent principalement de la taille (qui dépasse
rarement 2 cm), du siège de l’anévrisme et du terrain (femme en âge
de procréer : le risque de rupture étant considérablement majoré par
la grossesse).
Les microanévrismes des artères intrarénales de petit calibre ont une
signification très différente (cf infra).
¦ Résultats du doppler
L’anévrisme se traduit par une image arrondie hypoéchogène située
sur le trajet de l’AR ou d’une branche artérielle. Un examen attentif
peut repérer les battements pulsatiles de l’anévrisme et la présence
d’échos en mouvement au sein de la lumière. La poche anévrismale
contient un signal de flux bidirectionnel visible en imagerie couleur
(fig 38) et enregistrable en doppler pulsé sous la forme d’un spectre
artériel, turbulent, réparti de part et d’autre de la ligne des 0 [39, 40, 42,
63, 84]. Les limites du doppler pour leur diagnostic sont représentées
par les segments artériels inaccessibles chez les patients difficiles à
examiner, les anévrismes de petite taille et les anévrismes
thrombosés ou calcifiés sans signal de flux enregistrable [39].
DISSECTION DE L’ARTÈRE RÉNALE
La dissection spontanée de l’AR se manifeste par les signes
accompagnant la constitution d’un infarctus rénal. Celui-ci est dû à
l’occlusion aiguë d’une ou plusieurs branches de l’AR disséquée ou,
plus rarement, de l’AR elle-même. Typiquement, elle se manifeste
par des lombalgies aiguës, unilatérales, volontiers associées à une
protéinurie et une hématurie microscopique d’apparition retardée
par rapport au début des symptômes. L’apparition contemporaine
d’une HTA est fréquente et parfois associée à la présence d’un
souffle abdominal sus-ombilical à l’auscultation. Le tableau clinique
peut simuler une colique néphrétique dont il représente un classique
diagnostic différentiel. Le terrain est généralement assez stéréotypé :
il s’agit typiquement d’un homme d’âge moyen (quadragénaire),
sans antécédents cardiovasculaires ou urinaires lithiasiques.
Les dissections spontanées de l’AR sont secondaires à des lésions
de la paroi artérielle d’origine diverse [1, 66, 99] : athéromateuse,
dégénérative (dégénérescence médiale), fibrodysplasique (fibroplasie
intimale ou périmédiale), dystrophique héréditaire (maladie de
Marfan ou syndrome d’Ehlers-Danlos), associées à certaines
neurofibromatoses avec atteinte vasculaire (principalement le type I :
maladie de von Recklinghausen, plus rarement sclérose tubéreuse
de Bourneville), ou encore artéritique (artérite syphilitique,
périartérite noueuse). On les observe également dans des
circonstances traumatiques : dissection iatrogène liée à une
procédure de reperméabilisation transluminale percutanée ;
dissection traumatique au cours d’un accident de la voie publique,
notamment avec mécanisme de décélération favorisant les lésions
vasculaires pédiculaires.
¦ Résultats du doppler
Il est exceptionnel de pouvoir observer l’image de dissection elle-même
sous la forme d’un lambeau intimal flottant dans la lumière
de l’AR, produisant un signal de basse fréquence très désorganisé
(fig 39), ou d’une image d’interruption de la lumière circulante en
« bec de flûte » en cas d’occlusion de l’AR (fig 40). Plus souvent, le
diagnostic est évoqué en fonction du contexte clinique et du terrain
sur les lésions associées du parenchyme rénal : infarctus localisé,
multifocal ou nécrose complète (cf infra).
THROMBOSE PRIMITIVE DE LA VEINE RÉNALE
La thrombose cruorique primitive de la VR complique un syndrome
néphrotique ou un trouble de l’hémostase. Elle est suspectée devant
l’apparition de douleurs lombaires associées à une hématurie et une
dégradation de la fonction rénale. Plus rarement, c’est devant un gros
rein fonctionnellement défaillant à l’urographie intraveineuse (UIV)
(rein muet, asymétrie de concentration opaque de l’urine) ou en TDM,
réalisées pour une autre raison, que le diagnostic est envisagé.
La thrombose complète ou partielle peut être bilatérale et peut
atteindre la veine cave inférieure. Elle expose le patient au risque de
migration embolique et doit donc conduire à un traitement
anticoagulant efficace aussi rapidement que possible.
¦ Résultats du doppler
La thrombose primitive de la VR se traduit par l’absence de signaux
doppler habituellement associés à la présence d’un thrombus
échogène endoluminal (fig 41) [37, 39]. Le doppler couleur en a
considérablement facilité le diagnostic par les ultrasons ; le mode
puissance facilite la détection d’un flux ralenti, particulièrement
dans des conditions d’examen difficiles (VR en situation
profonde) [37]. Ces thromboses ne s’accompagnent pas d’une
38 Anévrisme de l’artère rénale (AR) droite.
A. Échographie du hile rénal droit : formation hypoéchogène arrondie (flèche) située sur le trajet de l’AR droite (flè-che).
B. Doppler couleur : dilatation anévrismale de l’AR réalisant une image de poche circulante contenant un flux bi-directionnel
(flèche).
C. Artériographie rénale droite : anévrisme de la branche prépyélique de l’AR droite.
*C
19
20. 34-108-A-10 Doppler de l’appareil urinaire Radiodiagnostic
39 Dissection iatrogène de l’artère rénale (AR) droite après tentative infructueuse d’embolisation d’une fistule artérioveineuse.
A. Échographie de l’AR droite : image de lambeau intimal (flèches) flottant dans la lumière de l’AR, segment proximal.
B. Doppler pulsé du segment proximal de l’AR : tracé très turbulent composé de basses fréquences de forte énergie de part et d’autre de la ligne de base traduisant le signal
produit par les battements du lambeau intimal.
C. Artériographie rénale droite de contrôle : image en demi-teinte du segment proximal de l’AR (flèche droite) en rapport avec une dissection sténosante et fistule artério-veineuse
abolition des flux veineux à l’intérieur des reins en raison du
développement constant d’un réseau collatéral de suppléance,
rendant à peu près inutiles les enregistrements périphériques pour
le diagnostic. Les limites de l’examen sont là aussi représentées par
certaines barrières anatomiques empêchant, dans un nombre de cas
limité, l’enregistrement des VR au pédicule.
L’absence de flux en doppler couleur, particulièrement en l’absence
d’anomalie échographique (contenu échogène de la lumière), doit
être confirmée par un enregistrement en doppler pulsé susceptible
de démontrer la présence d’un flux ralenti, infradétectable en
doppler couleur.
L’augmentation des IR semble constante à la phase initiale d’une
thrombose aiguë de la VR [67]. Les indices reviennent à la normale
rapidement après quelques jours d’évolution.
SYNDROME DU « CASSE-NOISETTES »
Cause rare d’hématurie, ce syndrome est dû à une malposition
anatomique de la VR gauche dans la pince aortomésentérique où elle
est comprimée et sténosée entre les deux vaisseaux artériels. L’obstacle
ainsi créé entraîne le développement d’une circulation veineuse
collatérale de suppléance empruntant le réseau veineux pyélocaliciel et
périurétéral [90]. L’hématurie est d’origine muqueuse (varices sous-muqueuses).
Le diagnostic ne repose pas seulement sur la
reconnaissance de l’anomalie de disposition anatomique (compression
extrinsèque de la VR gauche dans la pince), mais aussi sur la présence
de voies de dérivation témoignant du caractère fonctionnel de l’obstacle.
Le traitement consiste en une transposition chirugicale de la VR gauche.
¦ Résultats du doppler
L’échographie-doppler ne permet pas d’établir un diagnostic de
certitude. En effet, la seule anomalie démontrée par le doppler
couleur est le rétrécissement de la VR gauche dans la pince
aortomésentérique qui repose essentiellement sur des critères
morphologiques (fig 42) [95]. L’aspect observé peut traduire une
simple variante de la normale non pathogène y compris en la
présence d’un flux accéléré. Si l’aspect normal de la VR dans la pince
aortomésentérique en doppler couleur permet d’écarter le
diagnostic, dans le cas contraire, le diagnostic de certitude est obtenu
par la TDM, l’artériographie ou la phlébographie rétrograde, seules
susceptibles de démontrer la présence de voies de dérivations
veineuses anormales (fig 42).
Pathologies vasculaires rénales
périphériques
INFARCTUS ET NÉCROSE CORTICALE
Les lésions de nécrose du parenchyme rénal sont recherchées dans
deux circonstances cliniques principales parfois associées :
– l’insuffisance rénale aiguë, dans un contexte faisant suspecter des
occlusions artérielles plus ou moins distales ou une nécrose corticale
bilatérale (choc toxi-infectieux, post-partum, pancréatite,
microangiopathie, néphroangiosclérose maligne) ;
perméable (flèche courbe).
*A
*B *C
40 Occlusion par dissection traumatique de l’artère rénale
(AR) gauche dans les suites d’un accident de la voie publique
(chute à motocyclette).
A. Doppler couleur de l’AR gauche par voie antérieure :
interruption de l’AR en « bec de flûte » (flèche) associée
à l’absence de signaux artériels dans le rein gauche et à
la thrombose de la veine rénale (étoile).
B. Scanner après injection de contraste : nécrose com-plète
du rein gauche et occlusion de l’AR dès son origine
(flèche).
*A *B
20
21. Radiodiagnostic Doppler de l’appareil urinaire 34-108-A-10
*A *B *C
41 Thrombose primitive de la veine rénale (VR) gauche.
A, B. Doppler couleur des portions hilaire (A) et distale (B) de la veine rénale gauche : matériel échogène dans la lumière de la VR
gauche (flèches) ne contenant aucun signal de flux.
C. Doppler pulsé de la veine rénale gauche : absence de flux circulant. Le signal enregistré correspond à un artefact de battement
de paroi provenant de l’aorte.
D. Tomodensitométrie après contraste : défaut de rehaussement de la lumière de la VR gauche (flèches). Notez le réhaussement de
la paroi veineuse de part et d’autre du thrombus occlusif.
– les lombalgies aiguës, pouvant simuler une colique néphrétique
ou une pyélonéphrite aiguë, parfois associées à une hématurie, dont
l’origine vasculaire (infarctus spontané) est suspectée cliniquement
sur le terrain et le mode évolutif des symptômes.
L’infarctus localisé est généralement de topographie segmentaire,
plus ou moins étendu, parfois multifocal. Il peut être d’origine
embolique (cardiopathie emboligène par exemple) ou avoir une
cause locale, telle que la dissection spontanée de l’AR (cf supra).
¦ Résultats du doppler
Les infarctus localisés du parenchyme se traduisent par une plage
corticale hypoéchogène, à la phase précoce, dépourvue de signal
couleur (fig 43) [37, 39]. Leur diagnostic est particulièrement difficile
dans les zones les plus profondes du rein, en particulier en arrière
du sinus hypoéchogène où l’atténuation du faisceau ultrasonore
peut être à l’origine de faux positifs devant un territoire cortical
d’échogénicité atténuée, au sein duquel les signaux de flux en
doppler couleur peuvent manquer.
Les lésions relatives à des occlusions vasculaires plus distales
(nécrose corticale, vascularites) ne sont pas visibles en doppler
couleur. Leur retentissement sur les résistances artérielles
(augmentation des IR) peut néanmoins orienter le diagnostic dans
un contexte clinique évocateur, mais accompagne également les cas
de nécrose tubulaire aiguë.
L’apport des PDCUS dans cette indication est indiscutable [21, 97]. Ils
facilitent l’étude de la vascularisation corticale, en particulier lorsque
les conditions d’examen sont défavorables ; ils augmentent la
confiance diagnostique et améliorent la qualité d’évaluation des
defects de perfusion (étendue de l’infarctus, multifocalité). En
imagerie harmonique, l’échographie de contraste offre des
perspectives très intéressantes dans le diagnostic des nécroses
superficielles de petite taille inaccessibles au doppler couleur
(fig 44).
MICROANÉVRISME
Les microanévrismes siègent sur les branches distales de petit calibre
du cortex rénal, plus rarement au niveau des artères segmentaires.
Leur taille, de l’ordre du millimètre, dépasse rarement 2 à 3mm. Ils
accompagnent certaines microvascularites telles que la périartérite
noueuse habituellement découverte dans un contexte d’insuffisance
rénale souvent associée à une HTA. Ils représentent une contre-indication
à la biopsie rénale (risque hémorragique). Ils ne sont pas
visibles en doppler couleur [39]. Leur diagnostic repose sur
l’artériographie avec injection sélective.
FISTULE ARTÉRIOVEINEUSE
Les circonstances de découverte sont assez univoques. Il s’agit d’une
hématurie macroscopique souvent massive et associée à l’émission
de caillots. Elle survient dans un contexte variable en fonction de
l’étiologie : après un geste traumatisant (biopsie, intervention
percutanée) ou inexpliquée sur les résultats initiaux de l’UIV et
faisant suspecter une malformation artérioveineuse congénitale.
*D
42 Syndrome du « casse-noisettes ». Hématurie macroscopique totale à urographie intraveineuse (UIV) et cystoscopie normales.
A. Doppler couleur de la veine rénale gauche : pince aortomésentérique très étroite comprimant la veine rénale gauche (flèche).
B, C. Scanner après injection de produit de contraste : compression de la veine rénale gauche dans la pince aortomésentérique (B, flèche) et développement de nombreuses col-latérales
périurétérales (C, flèches).
*A *B *C
21
