Apport de l’échodoppler en pathologie hépatique et portale

1. Apport de l’échodoppler en pathologie
hépatique et portale
P Legmann
O Vignaux
J Augui
C Delin
A Clément
A Bonnin
Résumé. – L’échodoppler permet de déterminer la vitesse du sang et le sens du flux sanguin. Cette méthode
est basée sur la rétrodiffusion d’une onde acoustique par des objets en mouvement. La fréquence d’émission
est voisine de la fréquence de la sonde échographique.
En pathologie hépatique et portale, le doppler pulsé est utilisé de façon fréquente. La porte d’écoute
électronique peut être réglable et sélectionnée au sein du vaisseau.
L’analyse spectrale permet de donner en temps réel la gamme des vitesses ou fréquences contenues dans le
signal doppler. Les facteurs techniques qui influencent le spectre concernent la taille de la fenêtre, sa position
et le seuil de filtration. Cette méthode permet d’évaluer les résistances périphériques et l’indice de pulsatilité.
D’autres modes doppler peuvent être appliqués à l’étude du parenchyme hépatique et des vaisseaux
hépatiques : le doppler à codage couleur, le doppler puissance, le doppler en mode convergent et l’imagerie
d’harmonique. La fréquence de répétition du tir doppler doit être adaptée à la profondeur du vaisseau et à sa
vitesse circulatoire, faute de quoi un phénomène d’« aliasing » peut apparaître.
Les applications essentielles de cette méthode concernent l’étude de l’hypertension portale, avec la recherche
de voies de dérivation portosystémiques, la mesure du flux sanguin portal et surtout le sens de circulation.
D’autres applications intéressent la transplantation hépatique, à la fois dans le bilan pré- et postopératoire,
pour dépister une éventuelle complication vasculaire : sténose ou thrombose artérielle, sténose ou thrombose
portale, état des veines sus-hépatiques.
L’échodoppler est également une méthode indispensable pour le diagnostic du syndrome de Budd-Chiari,
pour le contrôle des shunts mésentérico- ou portosystémiques qu’il soit chirurgical ou radiologique.
Enfin, l’effet doppler peut être également appliqué à l’étude des masses parenchymateuses hépatiques,
hyperplasie nodulaire focale ou hépatocarcinome.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : échographie doppler, hypertension portale, transplantation hépatique, syndrome de
Budd-Chiari.
Effet doppler
La vibration d’un émetteur selon une période T (en secondes)
donnée provoque dans un milieu de propagation l’apparition
d’ondes mécaniques d’ébranlement (vagues) régulièrement
espacées ; l’espace entre deux vagues (fréquence en Hz) est
proportionnel à la période de vibrations (1/T). La longueur de
l’onde exprimée en mètres est égale à cT (c : vitesse de propagation
de l’onde dans le milieu).
La fréquence des ondes d’ébranlement ou acoustiques est différente
selon que l’émetteur ou le récepteur sont immobiles ou en
mouvement.
– Si l’émetteur et le récepteur sont immobiles, la fréquence F’ perçue
par le récepteur est égale à la fréquence d’émission Fe.
Paul Legmann : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Olivier Vignaux : Praticien hospitalier universitaire.
Joëlle Augui : Chef de clinique-assistant des Hôpitaux.
Cyril Delin : Chef de clinique-assistant des Hôpitaux.
Anne Clément : Attaché-consultant des Hôpitaux.
André Bonnin : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France.
– Si l’émetteur ou le récepteur sont en mouvement, la fréquence F’
perçue par le récepteur est différente de la fréquence d’émission Fe.
Les ultrasons se définissent comme des vibrations mécaniques de la
matière à des fréquences supérieures à celles que peut percevoir
l’oreille humaine, soit supérieures à 20 000 Hz. En ultrasonographie
diagnostique, les fréquences sont comprises entre 2 et 10 MHz.
DÉFINITION DE L’EFFET DOPPLER
Cette méthode ultrasonore est basée sur la rétrodiffusion d’une onde
acoustique par des objets en mouvement. Les particules en
mouvement sont les globules rouges présents dans le sang.
La sonde émettrice est immobile. Elle envoie un signal de fréquence
Fe, le récepteur est le globule rouge en mouvement avec la vitesse v.
Le globule rouge réfléchit le signal reçu vers la sonde doppler ; il
devient l’émetteur en mouvement d’un signal de fréquence F’. La
fréquence de l’onde reçue par le cristal récepteur est différente de
celle émise par le cristal émetteur. Le récepteur est la sonde
immobile : elle perçoit un signal de fréquence Fr qui est fonction de
la vitesse de propagation du signal dans l’organisme :
C = 1500 m•s-1
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 33-005-A-10
33-005-A-10
Toute référence à cet article doit porter la mention : Legmann P, Vignaux O, Augui J, Delin C, Clément A et Bonnin A. Apport de l’échodoppler en pathologie hépatique et portale. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales
Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Appareil digestif, 33-005-A-10, 2001, 16 p.

2. 33-005-A-10 Apport de l’échodoppler en pathologie hépatique et portale Radiodiagnostic
La fréquence doppler Fd est la différence entre la fréquence de
l’onde reçue Fr et la fréquence de l’onde émise Fe :
Fd = Fr - Fe
L’effet doppler utilisé en médecine permet de déterminer la vitesse
du sang et le sens du flux sanguin.
Lorsque le flux sanguin se rapproche de la sonde, Fd est positive ;
lorsque le flux sanguin s’éloigne de la sonde, Fd est négative.
Le flux sanguin ne se déplace pas dans la direction de propagation
des ultrasons : les deux directions font un angle h. Fd et la vitesse v
d’écoulement du fluide s’expriment alors en introduisant un facteur
correctif cosinus h :
Fd = 2Fe x vcos q
C
DIFFÉRENTS MODES DOPPLER
La fréquence d’émission est toujours voisine de la fréquence de la
sonde échographique ; l’émission des ultrasons peut être continue
ou discontinue.
Il existe deux types de mode doppler : le doppler continu et le
doppler pulsé.
¦ Doppler continu
Il s’agit de l’émission continue d’ultrasons par la sonde émettrice.
En doppler continu, il n’y a pas de résolution spatiale car les échos
reviennent en permanence vers le cristal récepteur. Il est donc
impossible de déterminer la profondeur du réflecteur. De plus, si
plusieurs réflecteurs en mouvement se trouvent sur la trajectoire du
faisceau ultrasonore, on ne peut déterminer celui qui a réfléchi le
signal.
¦ Doppler pulsé
Entre deux impulsions de courte durée, le capteur en situation
d’écoute reçoit l’onde réfléchie par les particules en mouvement
dans un volume défini d’exploration. Une porte électronique
d’écoute réglable permet de sélectionner le volume
d’échantillonnage.
Les problèmes posés par le doppler pulsé sont :
– la profondeur maximale d’exploration ; il faut que pendant la
période d’écoute, l’onde émise atteigne les réflecteurs contenus dans
le volume d’échantillonnage ou porte, et que l’onde réfléchie par ces
derniers revienne au capteur ; il existe donc une profondeur
maximale d’exploration définie par : d max = C/2PRF, PRF étant la
fréquence de répétition du tir doppler ;
– la fréquence maximale ; Fd est la vitesse théorique maximale
mesurable et répond à la limite de Nyquist ; cette limite découle du
théorème d’échantillonnage de Shannon, selon lequel, pour
caractériser un phénomène périodique, il faut nécessairement utiliser
une fréquence d’échantillonnage au moins égale au double de la
fréquence propre du phénomène analysé : PRF > 2Fd.
Le phénomène d’aliasing est un phénomène qui apparaît en doppler
pulsé lorsque la profondeur maximale d’exploration et/ou la vitesse
maximale analysable sont dépassées. On parle de phénomène
d’ambiguïté en fréquence ou en vitesse. Dans ce cas : Fd > PRF/2.
Le principal problème de l’examen doppler pulsé des vaisseaux est
de trouver un compromis entre une PRF maximale pour éviter
l’ambiguïté en fréquence et une PRF minimale pour éviter
l’ambiguïté spatiale.
¦ En pratique
– En doppler pulsé : le repérage est aisé et permet une sélection
rigoureuse de la zone d’exploration. La PRF est fixée, aboutissant à
une limitation des vitesses analysables et de la profondeur
d’exploration.
– En doppler continu : il n’existe pas de repérage en profondeur et
donc de sélection de la zone d’exploration. La PRF est infinie ; il n’y
a pas de limitation des vitesses analysables, ni de la profondeur
d’exploration.
ANALYSE SPECTRALE
¦ Représentation spectrale
Le signal est restitué sous la forme d’un spectre de fréquence.
Celui-ci donne en temps réel la gamme des vitesses ou fréquences
contenues dans le signal doppler.
Cette restitution est possible grâce à la transformation de Fourier,
application mathématique qui permet d’analyser tout phénomène
périodique en le décomposant en constituants simples : la
composante continue traduit le débit sanguin à travers les
résistances artérielles ; la composante oscillatoire résulte de l’activité
périodique du coeur.
Le spectre de fréquence se présente comme un ensemble de lignes
verticales juxtaposées.
L’axe horizontal correspond à l’échelle du temps, l’axe vertical
correspond à l’échelle des fréquences ou vitesses. Sur chaque ligne
verticale apparaît la répartition des fréquences ou vitesses dans le
vaisseau à l’instant donné, avec pour chaque point une brillance qui
correspond à la densité de globules à l’origine de cette valeur de
fréquence. En dessous de la courbe spectrale se situe le domaine où
les mesures de vitesses sont possibles sans ambiguïté.
¦ Facteurs technologiques influençant le spectre
Les facteurs technologiques qui vont affecter le spectre de fréquence
sont :
– la taille de la porte : plus le volume est grand, plus la gamme de
vitesse échantillonnée dans la lumière du vaisseau est importante ;
– la position de la porte : la gamme de vitesse échantillonnée près
de la paroi est différente de la gamme de vitesse échantillonnée au
centre du vaisseau ;
– le seuil de filtration : un filtre de paroi passe-haut élimine les
basses fréquences liées aux mouvements des parois vasculaires mais
également liées aux fréquences les plus basses d’origine circulatoire.
ÉVALUATION DES RÉSISTANCES PÉRIPHÉRIQUES
Il est possible d’évaluer les résistances périphériques (R) à partir de
la valeur relative de la vitesse télédiastolique et de la vitesse
systolique.
¦ Index de résistance (IR)
C’est le rapport de la différence entre la vitesse maximale systolique
et diastolique sur la vitesse systolique maximale :
IR = S - D
S
¦ Indice de pulsatilité (IP)
C’est le rapport de l’amplitude totale pic à pic du tracé sur la
moyenne temporelle de la vitesse établie sur un nombre entier de
cycles cardiaques :
IP = P/M
EFFETS DES RÉSISTANCES PÉRIPHÉRIQUES
Au repos, R est élevé dans les territoires musculaires et bas dans les
territoires parenchymateux (artères carotides internes, rénales).
Dans les vasoconstrictions, R est élevé : le pic systolique diminue en
amplitude et en durée ; le flux diastolique est faible, voire nul ; IP et
IR augmentent.
Dans les vasodilatations, R est bas : le pic systolique s’accroît ; le
temps de décélération postsystolique s’atténue ; le flux diastolique
est important ; IP et IR diminuent.
SÉMIOLOGIE SUIVANT LE PROFIL D’ÉCOULEMENT
¦ Écoulement laminaire
Profil plat
Les globules cheminent tous à la même vitesse ; la gamme des
vitesses calculées à partir de la Fd est réduite. Cela se traduit par
une bande très étroite assimilable à un trait : l’enveloppe spectrale.
Il existe une fenêtre sombre sous-systolique.
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3. Radiodiagnostic Apport de l’échodoppler en pathologie hépatique et portale 33-005-A-10
Profil parabolique
Toutes les valeurs des vitesses sont représentées au sein du vaisseau.
La bande des vitesses est large ; la brillance spectrale est répartie sur
toute la hauteur du spectre. Il n’existe pas de fenêtre sombre
sous-systolique.
¦ Conditions pathologiques
Sténoses
Il s’agit d’une résistance additionnelle en série.
En amont, l’amplitude du tracé diminue surtout au détriment de la
vitesse diastolique. La décélération systolique est très marquée.
Au niveau de la sténose, on observe une augmentation de la vitesse
axiale.
En aval se produit une diminution de la pression motrice due à la
réduction du débit d’écoulement : il existe un effondrement de la
composante oscillatoire par rapport à la composante continue. IR et
IP diminuent. Les circulations collatérales jouent un rôle important
pour préserver un flux diastolique.
Anévrismes et fistules
Il se produit une diminution des résistances périphériques, ce qui
entraîne une augmentation de la composante continue.
En amont : l’amplitude du tracé augmente surtout au profit des
vitesses diastoliques ; la décélération systolique est lente.
Au niveau de la malformation : on observe une diminution de la
vitesse et l’apparition de turbulences.
Application : échodoppler hépatique
RAPPEL DES PRINCIPES
D F = 2F x v cos
C
q
v : vitesse des hématies ; h : angle entre le faisceau incident et le
sang circulant ; F : fréquence d’émission ; C : vitesse de propagation
des ultrasons dans le milieu.
Cette équation montre que la sensibilité d’enregistrement augmente
avec une sonde de fréquence élevée (F) et un angle h faible.
Il existe donc une correction indispensable a posteriori de l’angle du
faisceau incident pour calculer la vélocité.
TECHNIQUES DOPPLER APPLIQUÉES AU FOIE
¦ Doppler avec émission pulsée
Il s’agit d’ondes émises par impulsion discontinue.
Deux paramètres entrent alors en jeu : la fréquence du transducteur
et la PRF.
Il existe un problème de discrimination à distance qui nécessite de
sélectionner le volume de mesure du plan d’insonation du tir
doppler, dont le siège et la largeur doivent être réglables.
Le doppler pulsé autorise une analyse spectrale et donne une
information sur le régime d’écoulement, le sens du flux et estime les
vitesses maximales et moyennes.
¦ Doppler duplex
Il existe une représentation d’images parallèle à l’analyse spectrale.
Cependant, on observe alors une diminution du rapport
signal/bruit.
¦ Doppler à codage couleur
Il s’agit de l’analyse en temps réel de tout un plan exploré donnant
une image bidimensionnelle.
Les échos stationnaires apparaissent en blanc et noir. Seuls les échos
en mouvement sont codés en couleur. Les teintes allant vers les
couleurs les plus claires correspondent aux vitesses les plus élevées.
Le doppler couleur est un progrès. Il facilite et raccourcit la durée
de l’examen, permet une cartographie dynamique bidimensionnelle.
Cependant, il amène une diminution de la cadence d’images et
apparaît également moins performant pour les vitesses les plus
basses. Il demeure sensible aux phénomènes d’aliasing.
¦ Doppler puissance ou doppler énergie
Le codage de signal ne se fait pas par analyse spécifique des
différentes fréquences qui composent le signal doppler mais en
intégrant la totalité de l’amplitude du signal.
Le signal résultant a donc une intensité plus élevée que le signal
doppler fréquentiel. Toute notion d’hémodynamique est cependant
perdue.
Comparativement au doppler couleur, le doppler puissance offre
plusieurs avantages :
– absence totale d’aliasing ;
– faible dépendance vis-à-vis de l’angle incident ;
– sensibilité plus élevée au flux, mais cependant limite persistante
en profondeur ;
– bonne résolution spatiale.
Le mode puissance apparaît plus adapté pour l’étude vasculaire que
le mode couleur car il va détecter naturellement une quantité
d’échos résonnants plus importante avec une meilleure sensibilité
pour les petits vaisseaux. Ce mode doppler peut être utilisé
également pour l’étude de la microvascularisation des parenchymes
et des tumeurs car il permet d’obtenir une visualisation continue
favorisée par un fond de persistance de l’arborisation vasculaire.
¦ Mode doppler convergent [14]
Il s’agit d’une combinaison du doppler couleur et du doppler
puissance regroupant une bonne sensibilité, la faible dépendance à
l’angulation et la réduction de l’aliasing.
Sur le plan abdominal et hépatique, les applications vont donc
concerner essentiellement le dépistage des nodules tumoraux
hypervasculaires, des vaisseaux circulants à vitesse lente, des
vaisseaux situés en profondeur ou dont l’angle d’insonation est
proche de 90°.
¦ Imagerie d’harmonique
L’interaction des ultrasons avec les microbulles de gaz adhérant aux
particules d’un produit de contraste injecté par voie intraveineuse
lente permet d’obtenir, à côté de la fréquence nominale émise et
rétrodiffusée, des fréquences multiples d’intensité décroissante dites
harmoniques émises par les microbulles en mouvement, et donc
issues des seules structures circulantes [2, 22].
Cette imagerie est destinée à développer le dépistage de nodules
hépatiques peu vascularisés (métastases) ou à mieux visualiser les
vaisseaux hépatiques, quelles que soient leur vitesse ou leur
situation anatomique.
CONDITIONS PRATIQUES
Le patient doit être à jeun. L’examen se déroule en apnée. Les sondes
utilisées possèdent des fréquences de 2 à 5 MHz, soit 3 à 4 MHz
pour l’exploration habituelle et 5 MHz pour les vitesses très lentes.
La PRF doit être adaptée à la profondeur du vaisseau et à sa vitesse
circulatoire. Il faut l’augmenter pour les vaisseaux superficiels et en
cas de vitesse rapide. Le filtrage doit être adapté à la vitesse
circulatoire. Pour les faibles vitesses, il convient de diminuer le
filtrage à 100, voire 50 Hz [19].
¦ Aliasing ou ambiguïté de fréquence
Il s’agit d’une limite du doppler pulsé donnant un codage inversé
des fréquences élevées après un certain seuil. Lorsque la fréquence
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4. 33-005-A-10 Apport de l’échodoppler en pathologie hépatique et portale Radiodiagnostic
d’échantillonnage est inférieure au double de la fréquence analysée,
il se produit un repliement du spectre avec une inversion des
couleurs ou du pic en doppler pulsé.
L’inversion de la couleur se produit au centre du vaisseau, après un
éclaircissement, ce qui correspond à l’inversion du pic et non à un
reflux. La baisse de la PRF aboutit à une diminution du seuil de
repliement, à une échelle de couleurs plus basse, ce qui augmente
les phénomènes d’aliasing.
L’augmentation de la PRF donne une échelle plus large réduisant
les phénomènes d’aliasing.
Les moyens pour réduire l’ambiguïté en fréquence sont nombreux :
abaisser la ligne de base 0, augmenter la PRF et/ou l’échelle des
vitesses, diminuer la profondeur du champ, augmenter l’angle h,
diminuer la fréquence d’émission.
¦ Ambiguïté en profondeur
Avec une PRF plus élevée (HPRF), les échos arrivent en profondeur
après le départ de l’impulsion suivante. Il se produit alors la
détection d’un flux superficiel paradoxal qui est en réalité profond,
formant une image de flux « fantôme ». Il faut alors diminuer la PRF
et utiliser des sondes avec les plus basses fréquences d’émission.
¦ Mesure des vitesses
La mesure des vitesses circulatoires est donnée en valeur absolue en
centimètre par seconde. La moyenne spatiale instantanée est calculée
sur le spectre de fréquence. Il est ainsi possible de connaître la
moyenne spatiale des vitesses et le profil d’écoulement.
Cependant, pour calculer la vitesse moyenne, il est nécessaire de
connaître l’angle d’incidence et/ou de le corriger et de bénéficier
d’un échantillonnage le plus long possible, allant jusqu’à 6 secondes,
de façon à permettre un calcul de la moyenne temporelle.
¦ Artefacts en codage couleur
Il s’agit de structures mobiles mais non circulantes : parois des
vaisseaux, tissus périvasculaires. Une fréquence basse avec une
amplitude élevée amène à rendre ces structures échogènes. Il existe
parfois un nuage de points de couleurs dans une zone hypo- ou
anéchogène. Le spectre est alors nul.
Le filtrage doit éliminer les amplitudes les plus basses, pour ne
s’intéresser qu’aux fréquences hautes.
Les artefacts périvasculaires sont dus aux vibrations transmises par
des turbulences avec mosaïque de couleurs donnant une fausse
image de sténose ou de shunt. Les mouvements péristaltiques
peuvent également donner des vibrations plus importantes.
D’autres bruits, gaz, jet urétéral, mouvements des parois des organes
pulsatiles, donnent des images parasites. Il faut alors baisser le gain
doppler.
Étude du système porte et des
vaisseaux hépatiques
SYSTÈME PORTE
La veine porte est un système veineux placé entre deux réseaux
capillaires.
La veine porte draine le tube digestif, le pancréas et la rate.
La veine mésentérique supérieure assure le drainage de l’intestin
grêle et de la moitié droite du côlon. Elle circule dans la racine du
mésentère et est placée à droite de l’artère mésentérique supérieure,
en avant du troisième duodénum. Elle arrive en arrière de la tête du
pancréas et de l’isthme pour rejoindre la veine splénique et donner
naissance au tronc de la veine porte.
La veine splénique draine la rate, l’estomac, le duodénum et le
pancréas. À partir du hile de la rate, elle se situe sous l’artère
splénique, circulant en arrière du corps du pancréas puis en avant
de l’artère mésentérique supérieure. Elle se joint à la veine
mésentérique inférieure pour former le confluent splénomésaraïque.
La veine mésentérique inférieure draine la partie gauche du côlon et
le rectum et se jette dans la veine splénique.
Le tronc de la veine porte naît à la hauteur de L2, en arrière de
l’isthme du pancréas. Il possède un trajet oblique en haut et à droite
et suit le ligament hépatoduodénal (petit épiploon). Son trajet
mesure environ 10 cm ; son calibre doit rester inférieur à 12 mm.
Le canal cholédoque est placé en avant et à droite, l’artère hépatique
en avant et à gauche.
La veine porte rejoint le hile du foie avec en avant le lobe carré, en
arrière le lobe caudé.
À proximité du hile du foie, la veine porte se divise en une branche
droite et une branche gauche. La branche droite irrigue le foie droit,
la branche gauche le foie gauche.
Ces branches de division sont séparées par la scissure principale
dans laquelle circule la veine hépatique médiane qui va de la fossette
vésiculaire au bord gauche de la veine cave inférieure. Elles
délimitent des secteurs anatomiques hépatiques, eux-mêmes divisés
en huit segments.
Au contact de la veine cave inférieure arrive la scissure droite, qui
part de son bord droit et se dirige vers l’extrémité droite du foie,
déterminant ainsi les secteurs antérieur et postérieur du foie droit.
Le secteur antérieur est constitué par un segment antérosupérieur
(segment VIII) et un segment antéro-inférieur (segment V). Le
secteur postérieur du foie est lui-même divisé en segments
postérosupérieur (segment VII) et postéro-inférieur (segment VI).
La scissure gauche correspond au début de l’incision du ligament
rond, puis se dirige vers le récessus de Rex et sépare le foie gauche
en un secteur médian et latéral.
Le secteur médian est situé en avant de la plaque hilaire qui se
prolonge à gauche par la scissure du ligament rond. Le secteur
médian ou paramédian gauche (segment IV) est divisé en segment
IV supérieur et IV inférieur. Le secteur latéral gauche est constitué
du segment latéral supérieur (segment II) et latéral inférieur
(segment III).
Le lobe caudé est un secteur distinct, délimité à droite par la veine
cave inférieure, à gauche par le canal d’Arantius, le lobe caudé
figurant le segment I.
ARTÈRE HÉPATIQUE
L’artère hépatique propre est une branche terminale de l’artère
hépatique commune. Elle monte en avant de la veine porte jusqu’au
hile et se divise en une branche droite et une branche gauche, avec
des ramifications qui suivent celles des voies biliaires dont elle
assure la vascularisation proximale et distale, et dans une moindre
mesure les branches de la veine porte.
VEINES SUS-HÉPATIQUES
Les veines sus-hépatiques assurent le drainage du foie vers la veine
cave inférieure. Il en existe trois principales :
– la veine sus-hépatique droite, séparant les secteurs postérieur et
antérieur du foie droit, cheminant dans la scissure hépatique droite ;
– la veine hépatique médiane, drainant les secteurs antérieur et
médian, cheminant dans la scissure hépatique principale ;
– la veine hépatique gauche, drainant les secteurs médian et latéral,
cheminant dans la scissure gauche.
Technique d’exploration
échographique du système porte
L’examen débute par une étude d’ensemble de l’abdomen, puis
explore systématiquement les branches portales droite et gauche, la
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5. Radiodiagnostic Apport de l’échodoppler en pathologie hépatique et portale 33-005-A-10
*A
*B
*C 2 Échodoppler hépatique.
veine porte, la veine mésentérique supérieure, la veine splénique
dans son trajet rétropancréatique.
Cette exploration nécessite :
– un décubitus dorsal ;
– un décubitus latéral ;
– la position assise ou debout.
Les coupes sont transversales, sagittales, récurrentes [1] (fig 1, 2, 3, 4,
5, 6).
ASPECTS NORMAUX ET ARTEFACTS
*A
*B
*C
Le tronc de la veine porte est oblique en haut et à droite, sa structure
est anéchogène, sa paroi est fine. La veine splénique est visible sur
une coupe horizontale en arrière du pancréas, en avant de l’aorte et
de l’artère mésentérique supérieure.
La veine mésentérique supérieure est visible sur une coupe sagittale,
en avant de l’aorte, à droite de l’artère mésentérique supérieure.
Le calibre de la veine porte, à l’état normal, est de 11 ± 2 mm.
La veine coronaire stomachique, lorsqu’elle est visible, possède un
calibre inférieur à 5 mm.
1 Échodoppler hépatique normal.
A. Échodoppler hépatique. Échodoppler du tronc porte : vitesse maximale 20 cm/s.
B. Échodoppler de l’artère hépatique : vitesse maximale systolique 40 cm/s).
C. Échographie d’une veine sus-hépatique médiane. Aspect triphasique.
A. Flux veineux triphasique (veine sus-hépatique droite).
B. Artère hépatique gauche. Elle est repérée en avant de la branche portale gauche.
C. Artère hépatique droite. Elle est repérée en avant ou parfois en arrière de la
branche portale droite.
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6. 33-005-A-10 Apport de l’échodoppler en pathologie hépatique et portale Radiodiagnostic
Le flux est hépatopète, situé au-dessus ou au-dessous de la ligne de
base, rouge ou bleu en fonction du positionnement de la sonde.
Des turbulences existent au contact des parois. Seule la partie
centrale de l’écoulement sanguin reste harmonieuse dans le
vaisseau, donnant un aspect de flux parabolique à large bande,
variable avec les mouvements respiratoires. Cet écoulement suit les
variations respiratoires et, de façon moindre, le cycle cardiaque.
Le phénomène de Flip témoigne d’une inversion rapide du flux
donnant l’impression d’une circulation à double sens : cet élément
est dû à un mauvais placement de la sonde ou à l’existence de
vaisseaux anatomiquement sinueux ou à des difficultés techniques
liées à l’existence d’un flux portal lent de l’ordre de 0,2 à 0,3 cm/s.
TECHNIQUE D’ENREGISTREMENT
Le tronc de la veine porte est abordé par un angle oblique, sinon
par voie latérale intercostale droite.
Par voie axillaire, le tronc porte est prolongé par sa branche droite.
Il est donc abordé sous un angle favorable.
L’examen doit comporter l’étude de la veine porte et de ses branches
de division, rechercher la présence ou l’absence de flux, objectiver le
sens normalement hépatopète ou inversé de l’écoulement, mesurer
la vitesse et préciser l’existence de dérivations veineuses collatérales
portosystémiques.
Le codage couleur permet le repérage rapide du flux. La fenêtre
d’échantillonnage doit être placée au centre du vaisseau. L’angle de
tir doit être de 40° à 60°.
La veine porte donne un signal continu, avec de discrètes
modulations respiratoires qui sont abolies par une apnée volontaire.
Chez le sujet normal, les modulations sont peu marquées, le signal
est presque continu, facile à différencier de la veine cave ou des
veines sus-hépatiques dont les modulations triphasiques sont nettes.
Ce signal est reconnu dans la veine splénique et dans la veine
mésentérique supérieure de façon moins intense. Plus la sonde est
positionnée éloignée du tronc principal, plus les modulations
diminuent, pour disparaître en périphérie du foie.
L’étude de la veine splénique est pratiquée par voie antérieure
épigastrique.
Une approche latérale gauche avec un angle d’incidence favorable
de façon à mesurer le débit dans la veine splénique est possible.
Les collatérales portosystémiques les plus fréquentes sont la veine
paraombilicale circulant dans la scissure gauche et le ligament rond,
la veine gastrique gauche ou coronaire stomachique repérée à la
jonction entre veine splénique et veine porte et sur les coupes
échographiques effectuées dans le plan sagittal paramédian gauche
passant par l’aorte et le corps du pancréas.
Enfin, les dérivations splénorénales supérieure ou indirecte vers la
veine du pilier gauche, ou inférieure et directe vers la veine rénale
gauche peuvent également être observées.
MESURE DU DÉBIT VEINEUX PORTAL
Le tir doppler doit couvrir la totalité de la lumière du vaisseau avec
une fenêtre large et une correction d’angle permettant la mesure de
la vélocité en cm/s. La pression portale est mesurée par la loi de
Poiseuille, étudiant la pression d’un flux circulant :
Q ´ R (débit ´ résistance)
La section du vaisseau est mesurée au même niveau avec la
formule :
A = 0,25 p D1 D2
D1 et D2 étant les diamètres orthogonaux de l’ellipse, l’angle
d’insonation étant inférieur à 60°.
3 Échodoppler couleur. Aspect mosaïque de la veine porte : phénomène d’aliasing,
accélération des vitesses.
4 Échodoppler couleur. Flux veineux sus-hépatique : aspect triphasique.
5 Échodoppler couleur. Mesure du débit veineux sanguin portal : 600 mL/min.
6 Échodoppler couleur de la veine porte. Flux central hépatofuge avec flux inversé
le long des parois (signal artériel hépatique gauche).
6

7. Radiodiagnostic Apport de l’échodoppler en pathologie hépatique et portale 33-005-A-10
La vélocité veineuse portale moyenne (VM) est calculée d’après la
méthode :
VM = 0,57 V
Le débit portal en mL/min utilise la formule :
Q = 60 VMA
Le flux à l’état normal est hépatopète, le débit est compris entre 10
et 20 mL/min/kg.
Le débit de la veine porte, chez le sujet sain, rapporté à sa masse
corporelle, est de l’ordre de 14 mL/min/kg.
Il existe une augmentation du débit en période postprandiale, avec
une diminution lors de l’exercice physique en position couchée ou
débout [10, 18, 28, 30]. L’accélération de la vitesse du flux porte à diamètre
constant en période postprandiale est habituelle : le débit de la veine
porte passe alors de 600 mL/min à 1 200 mL/min.
ÉTUDE DU DÉBIT
Il existe un certain nombre de problèmes pour les mesures de débit.
– Les vitesses circulatoires peuvent être calculées à partir de la Fd
et de l’angle d’incidence du faisceau d’ultrasons sur le vaisseau.
– La surface de section est calculée à partir du diamètre en
supposant que la section du vaisseau est circulaire. Une erreur de
mesure de la surface de section élevée au carré modifie
significativement l’évaluation du débit.
– La détermination de l’angle d’incidence est importante : une
erreur entre 0° et 30° donne une erreur de débit de 6 %, une erreur
de 5° entre 80° et 85° donne une erreur de 100 %. La mesure doit
donc s’effectuer avec un angle inférieur à 70°.
– La moyenne spatiale et temporelle des vitesses circulatoires est
estimée car les vitesses ne sont pas identiques en tout point du
vaisseau. Cette représentation n’est exacte que si le vaisseau est
complètement couvert par le faisceau des ultrasons.
– Le filtrage des basses Fd est destiné à éviter les déplacements liés
aux mouvements des parois vasculaires : cette amputation du signal
peut conduire à une sous-estimation de la moyenne.
Ainsi, la mesure du débit portal ne conduit qu’à une estimation dont
les résultats ne peuvent donner lieu à un diagnostic précis que
rapportés à d’autres éléments sémiologiques.
¦ Artères
L’artère hépatique commune est visible à son origine. Son trajet est
horizontal, ce qui rend l’obtention d’un angle d’incidence correct
difficile. L’enregistrement peut se faire par voie épigastrique
antérieure [29] ou plus facilement par voie intercostale latérale ou
antérieure, et notamment après repérage par doppler couleur.
L’artère hépatique bifurque en deux branches rapidement et la
branche droite s’insinue entre le tronc porte en arrière et la voie
biliaire principale en avant. Les branches artérielles intrahépatiques
sont repérables au contact des branches droite et gauche de la veine
porte.
Le flux est hépatopète biphasique, avec un pic systolique et une
phase diastolique positive indiquant un écoulement laminaire avec
des résistances faibles.
La mesure de l’IR est donnée par la formule :
IR = S - D/S
S : vitesse systolique maximale ; D : vitesse télédiastolique.
IR est compris entre 0,6 et 0,8.
¦ Veines sus-hépatiques
Le signal est plus intense, plus nettement modulé par l’activité
auriculaire droite, donnant un aspect triphasique. La fréquence
sonore objective un premier pic positif, la diastole auriculaire, qui
diminue pour remonter jusqu’à un deuxième pic positif, le
remplissage ventriculaire, puis la contraction auriculaire amène un
ressaut négatif. Il existe des modulations plus amples liées aux
mouvements respiratoires.
Le signal dans la veine cave inférieure haute rétrohépatique est
fortement modulé par les mouvements respiratoires et l’activité
auriculaire droite.
La manoeuvre de Valsalva peut modifier le signal. Ce signal peut
s’arrêter en inspiration bloquée ou en apnée et reprendre en
expiration.
¦ Effets hormonaux et pharmacologiques [7, 20]
Après injection de glucagon ou de sécrétine, on observe une
augmentation de la vitesse circulatoire et du débit de la veine porte
pouvant atteindre 120 %.
Après injection d’insuline, il n’y a pas de modification sur le débit
veineux portal.
Après vasopressine ou somatostatine, on observe une baisse de 50 %
de la vitesse circulatoire et du débit porte.
Enfin, l’étude après injection de bêtabloquants retrouve une
diminution du débit des varices oesophagiennes, de la veine azygos,
du débit cardiaque et du débit portal.
Méthode d’examen
L’examen comporte de façon systématique :
– l’étude du tronc de la veine porte et de ses affluents, la veine
splénique, la veine mésentérique supérieure, le tronc coeliaque,
l’artère hépatique, l’artère splénique, l’artère mésentérique
supérieure, les veines sus-hépatiques, la veine cave inférieure ;
– la recherche de vaisseaux collatéraux du système porte : veine
paraombilicale, dérivation splénorénale, veine coronaire
stomachique [35, 40].
L’examen doppler doit recueillir plusieurs informations :
– présence ou absence de signal sur le vaisseau ;
– sens de circulation : hépatopète, hépatofuge ;
– présence d’un flux anormal ;
– existence de collatérales.
VARIANTES ANATOMIQUES (fig 7)
Elles sont retrouvées dans 15 à 20 % des cas.
¦ Absence de segment horizontal de la branche portale
gauche
Il persiste alors une fine bande échogène en regard du trajet du
segment horizontal de la branche portale gauche, la veine porte
7 Échographie en mode B. Trifurcation de la bifurcation portale : variante anatomi-que.
7

8. 33-005-A-10 Apport de l’échodoppler en pathologie hépatique et portale Radiodiagnostic
gauche et la vascularisation du foie et du lobe gauche sont assurées
par un rameau antérieur naissant de la branche antérieure de la
branche droite de la veine porte.
¦ Absence de branche portale droite
Dans certains cas, il existe alors une trifurcation de la veine porte
donnant une branche antérieure postérieure et une branche gauche.
Dans d’autres cas, la branche postérieure assurant la vascularisation
du secteur latéral ou postérieur du foie droit naît directement du
tronc de la veine porte.
¦ Autres possibilités
Les rameaux antérieurs et postérieurs destinés au foie droit naissent
de la branche portale gauche.
Lorsque la vascularisation du foie gauche est assurée par une
branche naissant du rameau antérieur de la branche portale droite,
ou lorsque le rameau antérieur du réseau portal droit naît de la
branche portale gauche, une hépatectomie droite ou une lobectomie
gauche ne peuvent être envisagées.
¦ Diagnostic différentiel
Il se pose avec la thrombose portale cruorique. À un stade précoce,
il persiste une lumière veineuse échogène ou anéchogène. Plus
tardivement, la rétraction fibreuse de la veine porte thrombosée
réduit son calibre.
La persistance d’une structure canalaire plus ou moins échogène
associée à des voies de dérivations collatérales périportales permet
d’affirmer qu’il s’agit d’un cavernome et donc d’une thrombose
portale.
ASPECT PATHOLOGIQUE
¦ Thrombose portale (fig 8, 9)
Étiologies
Dans 50 % des cas, la thrombose portale apparaît idiopathique.
D’autres étiologies sont connues en dehors du carcinome primitif :
infection, traumatisme, cirrhose, syndrome myéloprolifératif,
grossesse, prise de contraceptifs oraux, troubles de l’hémostase,
congénitale.
Physiopathologie
En cas de thrombose récente, le caillot peut parfois apparaître
hypoéchogène et est difficile à voir en mode B. Typiquement, la
thrombose devient rapidement échogène ; le calibre est d’abord
normal mais la cinétique respiratoire a disparu. Puis le caillot
présent devient fibreux, provoquant une rétraction du vaisseau et
*A
*B
l’apparition d’un cavernome. Il se produit alors une augmentation
de la vascularisation collatérale de suppléance, circulant avec un flux
hépatopète. Le cavernome se développe aux dépens des vasa
vasorum, des veines cholédociennes et vésiculaires. Une
hypertension portale d’amont peut se produire, en regard des
vaisseaux du grand épiploon, vers les varices gastriques, avec
l’apparition d’autres voies de dérivations, d’une splénomégalie.
Le doppler pulsé est efficace en présence de thrombose complète
avec absence de signal, plus délicat en cas d’occlusion partielle, car
il existe alors des flux turbulents résiduels.
Le doppler couleur confirme le diagnostic de thrombose complète
ou de thrombose partielle en montrant un flux turbulent
marginalisé, venant mouler le caillot [15, 16].
¦ Hypertension portale [12, 21, 30, 32] (fig 10, 11)
L’échographie complète l’évaluation de l’hypertension portale par
une étude morphologique des veines sus-hépatiques, du
parenchyme hépatique, de la veine porte préhépatique.
Les signes précoces sont avant tout une inversion du flux dans la
veine coronaire stomachique dont le calibre dépasse 7 mm ; les
veines périvésiculaires sont élargies.
Le flux apparaît stagnant, diminue progressivement et peut
s’inverser progressivement à partir de la branche gauche de la veine
porte puis, plus tardivement, devenir hépatofuge dans le tronc
principal, laissant alors apparaître une circulation collatérale.
Aux stades I, II et III de l’hypertension portale, le doppler montre
une diminution de la vélocité de la veine porte, une absence de
modulation respiratoire, une absence de flux télédiastolique, un flux
de va-et-vient, puis un flux porte stagnant. Au stade IV, on observe
une inversion du flux porte.
La circulation portale hépatofuge se fait grâce à la formation de
shunts artérioportes. Le flux porte intrahépatique provient alors de
l’artère hépatique : il se produit une artérialisation du foie [37].
8 Tronc porte. Augmentation du calibre de la veine porte avec présence d’un throm-bus
mural échogène.
9 Échographie en mode B. Thrombose veineuse portale liée à un hépatocarcinome :
thrombose de la branche portale droite (A, B).
8

9. Radiodiagnostic Apport de l’échodoppler en pathologie hépatique et portale 33-005-A-10
1
2
3
L’existence d’une ascite, d’une splénomégalie, d’une circulation
veineuse collatérale, le calibre de la veine porte qui dépasse 14 mm,
sont les signes classiques de l’hypertension portale.
L’évolution se fait peu à peu vers la réduction du calibre de la veine
porte, la constitution d’un flux hépatofuge, le développement d’une
circulation collatérale.
Dérivations portocaves (fig 10)
Elles comprennent :
– le territoire supérieur : varices oesophagiennes, veines
cardiotubérositaires postérieures, veine coronaire stomachique ;
– le territoire paraombilical : la branche gauche de la veine porte
donne une voie paraombilicale qui emprunte le ligament rond ;
– le territoire inférieur : territoire de la veine mésentérique inférieure
qui dérive le sang vers les veines hémorroïdales supérieures, les
veines pelviennes et la veine cave inférieure ;
– les dérivations splénorénales :
– dérivation splénorénale postérieure ou directe : les voies de
dérivations partent du hile splénique, franchissent la capsule de
la rate et se dirigent vers le rétropéritoine, puis la veine rénale
gauche ;
– dérivation splénorénale indirecte : les varices
cardiotubérositaires postérieures et les varices gastriques se
dirigent vers la veine du pilier gauche du diaphragme, puis le
réseau surrénalien gauche, puis la veine rénale gauche.
Localisation des blocs
L’analyse de l’hypertension portale peut s’envisager sur le plan
physiopathologique en fonction du site du bloc.
· Blocs infrahépatiques
Il s’agit d’un obstacle siégeant sur le territoire mésentéricoportal ou
splénoportal.
Le groupe de dérivation antérieur paraombilical n’est pas concerné :
il se produit un cavernome par l’intermédiaire des veines cystiques.
En cas de compression veineuse splénique, il existe une
hypertension portale segmentaire où seules les varices gastriques,
les dérivations mésentérique inférieure et splénorénale sont
présentes.
Les étiologies de l’hypertension portale pour les blocs
infrahépatiques comportent : compression, obstruction,
malformation congénitale, cancer de la région duodénopancréatique,
de l’estomac, pancréatite chronique, adénopathies.
Les obstructions endoluminales de la veine porte sont liées à un
envahissement endovasculaire : bourgeon tumoral, carcinome
hépatocellulaire, métastase ou cholangiocarcinome, voire thrombose
cruorique.
· Blocs intrahépatiques
– Blocs sinusoïdaux : l’obstacle se situe au niveau des veinules
portes. Les étiologies possibles sont : la schistosomiase, la fibrose
hépatique congénitale, l’hyperplasie nodulaire régénérative, certains
lymphomes.
– Bloc postsinusoïdal : ces hypertensions portales sont dues à des
cirrhoses classiques. Le bloc se situe sur la circulation portale
intrahépatique, au niveau des veinules sus-hépatiques et liées à des
compressions dues aux nodules de régénération.
· Hypertensions portales suprahépatiques
Elles sont liées au syndrome de Budd-Chiari et au foie cardiaque [17].
¦ Shunts portosystémiques
Shunts chirurgicaux
Il en existe plusieurs types : mésocave, splénorénal, mésoatrial,
portocave, mésotronc veineux innominé.
Ces shunts sont destinés au traitement chirurgical de l’hypertension
portale. L’intérêt de l’échodoppler consiste à préciser la perméabilité
des shunts, dépister d’éventuelles complications : thrombose,
sténose avec modification des flux.
Les signes indirects de perméabilité comportent : la persistance d’un
flux porte hépatofuge, la modulation portale du signal cave à
proximité de la dérivation, et l’augmentation de l’amplitude
respiratoire du flux mésentérico- ou splénoportal dans la zone
anastomotique.
Les signes directs et indirects d’une thrombose d’un shunt portocave
sont : l’absence de visualisation de la prothèse, l’apparition de voies
de dérivations collatérales et/ou d’un flux porte hépatopète, la
réapparition d’une hypertension portale.
Shunts intrahépatiques (« transjugular intrahepatic portosystemic
shunts » [TIPS]) (fig 12, 13, 14, 15, 16)
· Rappel technique (fig 12)
Après ponction de la veine jugulaire interne droite, un cathéter et
une aiguille sont mis en place pour opacifier la veine sus-hépatique
droite ou médiane et vérifier le gradient de pression porto-sus-hépatique,
en règle supérieur à 10 mmHg.
Après un court trajet transhépatique, la veine porte est ponctionnée
et la prothèse métallique mise en place après dilatation du trajet au
ballonnet assurant une dérivation intrahépatique porto-sus-hépatique
avec diminution rapide du gradient de pression et
réduction des voies de dérivations.
· Indications
Les indications essentielles de cette technique de dérivation porto-sus-
hépatique sont les suivantes :
4
6
7
8
5
I
VII
VI
V
VIII
II
IV III
10 Hypertension portale.
Voies de dérivations porto-systémiques.
1. Veine pa-raombilicale
; 2. veine cave
inférieure ; 3. mésentérique
inférieure ; 4. veine rénale
gauche ; 5. splénorénale di-recte
; 6. splénorénale indi-recte
; 7. coronaroazygos ; 8.
région oesocardiale.
11 Hypertension portale. Anévrisme de l’artère splénique : flux d’aspect mosaïque
avec phénomène d’aliasing dû à l’accélération des vitesses.
9

10. 33-005-A-10 Apport de l’échodoppler en pathologie hépatique et portale Radiodiagnostic
– hémorragie par rupture de varices cardiotubérositaires ou
coronaires stomachiques, après échec de la sclérothérapie ;
– ascite réfractaire ;
– patient en attente de transplantation hépatique ;
– plus rarement : syndrome de Budd-Chiari, maladie
veino-occlusive.
15 Portographie. Opacification de la prothèse portoveineuse sus-hépatique médiane.
· Contre-indications
Les contre-indications majeures de cette technique sont les
suivantes :
1
2
3
6
5
4
12 Mise en place d’une
prothèse trans-porto-sus-hépatique
par voie jugulaire
interne droite. « Transjugu-lar
intrahepatic portosyste-mic
shunt » (TIPS). 1. Ca-théter
; 2. veine sus-hépatique
; 3. veine porte ;
4. varices ; 5. estomac ; 6.
coeur.
*A *B
13 A. Échographie en mode B. Visualisation de la prothèse dans l’axe portal droit.
B. Échographie couleur.
14 A. Échodoppler hépatique.
Mesure des vitesses en re-gard
de la prothèse : flux
et débit rapides.
B. Échodoppler couleur.
« Transjugular intrahepa-tic
portosystemic shunt »
(TIPS) : aspect mosaïque
avec phénomène d’« alia-sing
» dû à des vitesses ra-pides.
*A
*B
10

11. Radiodiagnostic Apport de l’échodoppler en pathologie hépatique et portale 33-005-A-10
*A
*B
– thrombose étendue de la veine porte ;
– encéphalopathie sévère ;
– carcinome hépatocellulaire ;
– sténose du tronc coeliaque.
Le bilan échographique, dans un premier temps, permet de vérifier
le débit veineux portal, l’abondance de l’ascite. Il permet également
un repérage transpariétal des rapports entre la branche portale
droite ou un de ses rameaux et la veine sus-hépatique droite et/ou
médiane.
Après la mise en place d’une prothèse métallique porto-sus-hépatique,
on observe :
– une augmentation de la pression de la veine cave inférieure et du
débit cardiaque droit ;
– une augmentation du flux sanguin portal avec une accélération
des vitesses allant de 60 à 200 cm/s ; il existe un phénomène
d’aliasing fréquent dans le shunt lié à une vélocité élevée.
Le flux portal est hépatopète. La branche porte intrahépatique
gauche peut être le siège d’un flux inversé, hépatofuge, se dirigeant
vers la prothèse.
En regard des veines sus-hépatiques, on observe un flux continu,
turbulent, et non plus triphasique.
Quelques mois après, on peut observer une hyperplasie intimale, à
l’origine d’une sténose possible.
Il se produit alors une réduction du flux avec une vitesse inférieure
à 30 cm/s, la réapparition de varices oesophagiennes ou
cardiotubérositaires et d’une ascite.
L’échographie doppler couleur apparaît comme un examen fiable,
non invasif, susceptible d’assurer une surveillance correcte de
l’hémodynamique portale et des shunts intrahépatiques [11, 12, 27].
¦ Pathologie des veines sus-hépatiques [5, 8] (fig 17, 18)
Syndrome de Budd-Chiari
Il s’agit de l’ensemble des manifestations consécutives à un obstacle
sur le trajet des veines sus-hépatiques ou sur le segment terminal de
la veine cave inférieure. Il peut être en rapport avec une obstruction
endoluminale par un caillot, un bourgeon tumoral, une compression
extrinsèque. L’étiologie des obstructions veineuses est multiple :
16 A. « Transjugular intrahepatic portosystemic shunt » (TIPS) porto-sus-hépatique
droit.
B. Ralentissement des vitesses circulatoires : thrombose du TIPS (vitesse <
20 cm/s).
17 Échographie doppler : syndrome de Budd-Chiari.
A. Thrombose partielle de la veine hépatique médiane.
B. Thrombose totale de la veine hépatique droite.
C. Hépatomégalie hétérogène, ascite, artérialisation hépatique.
*A
*B
*C
11

12. 33-005-A-10 Apport de l’échodoppler en pathologie hépatique et portale Radiodiagnostic
syndrome myéloprolifératif, troubles de l’hémostase, collagénose,
connectivite, membrane, carcinome hépatocellulaire, tumeur rénale,
kyste, abcès.
Sur le plan clinique, le syndrome de Budd-Chiari se manifeste par
une hépatomégalie, une ascite, des douleurs de l’hypocondre droit
et des signes d’hypertension portale.
Au stade chronique, le tableau est celui d’une hépatopathie
chronique, sans ictère, peu différente de la cirrhose [4].
À l’échographie, les signes sont nombreux : ascite, dysmorphie
hépatique, hypertrophie du lobe caudé, atrophie du segment
intéressé par la thrombose avec hypertrophie compensatrice des
segments non atteints.
Les anastomoses inter- et sus-hépatiques se développent, assurant
un drainage veineux du segment thrombosé vers le segment non
thrombosé ou vers la veine cave inférieure : présence de multiples
structures canalaires anéchogènes avec un aspect serpigineux.
L’image directe du thrombus endovasculaire est rarement observée.
Parfois, à la phase aiguë, la veine est élargie, siège d’un thrombus
échogène. Rapidement, la thrombose évolue vers un aspect filiforme
échogène de la veine sus-hépatique thrombosée. Au stade chronique,
le signe essentiel est constitué par l’absence de visibilité de la veine
sus-hépatique normale et l’existence de dérivations inter-sus-hépatiques
circulant à contre-courant.
Le doppler permet de distinguer les thrombi occlusifs des thrombi
partiels. Le doppler couleur facilite le repérage de la topographie du
thrombus, avec l’inversion de flux en amont d’une thrombose
veineuse sus-hépatique.
La présence d’un remplissage couleur au niveau de la veine sus-hépatique
pathologique témoigne de la persistance d’un flux. Une
absence totale de flux témoigne d’un thrombus occlusif. Un flux sans
modulation cardiaque apparaît en cas de membrane cave.
L’obstruction du flux porte favorise une stase, le développement
d’une hypertension portale, puis d’une thrombose porte (fig 19).
La recherche d’une thrombose portale est essentielle dans le bilan
préthérapeutique d’un syndrome de Budd-Chiari. La présence d’un
thrombus porte fait renoncer à certains types d’anastomoses
chirurgicales, amenant à proposer dans certains cas une dérivation
mésoatriale, voire un TIPS [11, 27, 38].
¦ Transplantation hépatique
Surveillance des vaisseaux
Leur étude constitue l’essentiel de la surveillance du greffon. Cette
analyse bénéficie du doppler pulsé et couleur qui permet d’apprécier
les flux, leur direction, de dépister d’éventuelles zones de
turbulences, de déterminer la perméabilité des anastomoses
artérielle, portale et cave inférieure [34, 36].
· Visualisation des flux
L’échographie doppler couleur et doppler puissance facilite la
visualisation des artères hépatiques, notamment dans leur trajet
intrahépatique et permet de positionner dans de meilleures
conditions le tir doppler.
L’artère hépatique doit être explorée au niveau du pédicule et de ses
branches de division droite et gauche, au contact des branches
portales. Le doppler couleur facilite le repérage des vaisseaux et
permet une analyse rapide du sens du flux et des zones de
turbulences.
La situation de l’artère dans le pédicule peut être variable.
L’anastomose artérielle et la pathologie périanastomotique
(pseudoanévrisme) sont mal visualisées par l’échographie doppler
pulsé.
L’artère hépatique à l’état normal donne un flux biphasique de type
laminaire avec un signal caractéristique comprenant un flux
systolique apparaissant sous la forme d’un pic avec une faible
impédance et un flux diastolique positif élevé. La perception du
signal artériel hépatique lors de l’examen en doppler pulsé, dans le
pédicule et au niveau des branches de division, permet d’affirmer la
perméabilité de l’anastomose artérielle. La présence d’un
pseudoanévrisme, d’une sténose anastomotique, ne peut être
affirmée par le seul examen doppler, sur la présence de zones de
turbulences et d’un flux démodulé avec des résistances basses
inférieures à 0,5.
Une confirmation angiographique, surtout en cas de pathologie
annexe intéressant les voies biliaires, est indispensable.
· Mesure de l’index de résistance
La surveillance du spectre doppler comporte la mesure de l’IR [33].
IR supérieur à 0,75, avec une systole conservée :
– à la phase précoce post-transplantation, l’aspect peut être
considéré comme physiologique ;
18 Échographie en mode B. Hépatocarcinome : envahissement de la veine cave infé-rieure
à sa terminaison. Coupe axiale (A), coupe sagittale (B).
*A
*B
19 Échodoppler couleur.
Thrombose de la veine
porte : le flux couleur vient
mouler le caillot. Coupe
axiale (A), sagittale (B)
12

13. Radiodiagnostic Apport de l’échodoppler en pathologie hépatique et portale 33-005-A-10
– lorsque cet aspect intervient au-delà de 30 jours, il est évocateur
d’une pathologie du parenchyme hépatique et incite à faire pratiquer
une ponction-biopsie hépatique.
Lorsque la systole est diminuée, il peut s’agir d’une thrombose
artérielle à la phase précoce ou d’une pathologie du parenchyme.
IR inférieur à 0,5 :
– si la systole est diminuée, il faut alors évoquer une sténose
proximale de l’artère et faire pratiquer une artériographie
hépatique ;
– si la diastole est augmentée, il peut s’agir soit de phénomènes de
shunt avec anomalie de la perfusion hépatique, soit d’altération du
parenchyme hépatique, indiquant également une ponction-biopsie
hépatique.
La veine porte se caractérise par un flux continu avec de faibles
variations liées au cycle respiratoire. L’anastomose portoporte est en
règle bien visible. Il existe de façon constante une réduction de
calibre au niveau de l’anastomose, avec des turbulences, laissant
néanmoins un flux d’aval satisfaisant.
L’analyse du système porte doit donc vérifier les segments pré-, péri-et
postanastomotiques, en sachant qu’une pathologie sténosante
anastomotique comporte, outre une variation de calibre nette entre
segment d’amont et segment d’aval, des phénomènes de turbulences
bien visibles en doppler couleur et en doppler pulsé sur le segment
immédiatement postanastomotique. Seul un retentissement
hémodynamique, avec des varices oesophagiennes saillantes, voire
hémorragiques, peut permettre d’évoquer une sténose
anastomotique à caractère pathologique.
Les branches portales intrahépatiques droite et gauche doivent être
également explorées, à la recherche de possibles thromboses
partielles périphériques où, là encore, le doppler couleur en facilite
le diagnostic.
L’analyse des veines sus-hépatiques et de la veine cave inférieure, en
échographie doppler pulsé et en doppler couleur, doit permettre de
confirmer leur perméabilité.
L’analyse spectrale objective un flux caractéristique triphasique
superposable à celui de l’oreillette droite. Les modifications
éventuelles de ce flux veineux sus-hépatique, l’existence d’une
démodulation, peuvent témoigner d’une pathologie
parenchymateuse du greffon. La présence éventuelle de thromboses,
de zones de turbulences ou de sténoses doit être considérée comme
pathologique.
Complications vasculaires (fig 20, 21, 22)
Les complications vasculaires constituent une cause majeure de
morbidité et de mortalité après transplantation hépatique. Leur
fréquence est estimée à 9 % [3, 4].
*A
*B
· Thrombose de l’artère hépatique
La thrombose de l’artère hépatique est la plus fréquente. Son
incidence est plus élevée chez l’enfant (14 à 25 %) que chez l’adulte
(4 à 8 %). Elle survient le plus souvent pendant les 2 premières
semaines postopératoires. Elle peut être suspectée devant une fièvre
ou une hémoculture positive à bacille à Gram négatif. Le tableau est
parfois celui d’une insuffisance hépatique aiguë ou d’une
20 Échodoppler couleur. Transplantation hépatique. Sténose artérielle hépatique : ac-célération
des vitesses avec démodulation de la courbe systolodiastolique.
21 Échodoppler couleur.
A. Transplantation hépatique. Sténose porte avec aspect « mosaïque ».
B. Artériographie mésentérique supérieure. Retour veineux portal : sténose por-tale.
22 Échodoppler trans-plantation
hépatique sté-nose
porte : accélération des
vitesses (veine porte
44 cm/s, aspect mosaïque en
échodoppler couleur).
13

14. 33-005-A-10 Apport de l’échodoppler en pathologie hépatique et portale Radiodiagnostic
complication biliaire (sténose, fistule). Le diagnostic doit être fait
précocement, grâce à la pratique régulière d’échographie doppler.
En cas de doute, l’angiographie en urgence peut confirmer le
diagnostic.
De nombreux facteurs prédisposent à la thrombose de l’artère
hépatique : rejet précoce, déficit en protéine C, ischémie froide
prolongée, artère de calibre inférieur à 3 mm, petit poids du receveur
(inférieur à 10 kg) ou du donneur, utilisation d’un greffon pour
l’anastomose, retransplantation. La présence d’un éventuel shunt
portocave ou de larges voies de dérivations collatérales en
préopératoire sont des facteurs favorisants. Le tableau clinique est
variable : insuffisance hépatique sévère, fistule biliaire et/ou
dysfonctionnement du greffon. Le diagnostic est parfois porté lors
de la pratique systématique d’un examen par échographie doppler.
– Thrombose précoce.
Dans le cas des thromboses précoces, l’absence de circulation
collatérale expose le greffon à une nécrose massive. La
retransplantation est la solution radicale, au prix d’une forte
mortalité. La désobstruction chirurgicale, éventuellement associée à
l’injection d’un thrombolytique dans l’artère désobstruée, peut éviter
la retransplantation, mais impose une surveillance prolongée des
voies biliaires à la recherche d’une ischémie biliaire séquellaire.
Lorsque la thrombose est révélée par des complications biliaires ou
infectieuses, c’est l’évolution des signes cliniques et biologiques qui
fait décider ou non d’une retransplantation.
Seul le doppler pulsé, montrant l’absence de signal artériel au hile
hépatique, mais également sur les branches de division
intrahépatiques, peut faire évoquer le diagnostic. L’examen attentif
par échographie peut également retrouver l’existence de zones
d’échostructure hétérogène sur le parenchyme hépatique,
témoignant de la présence de plages d’ischémie, parfois associée à
une dilatation des voies biliaires.
Cependant, un tir doppler mal réglé, une fenêtre trop large, peuvent
masquer une éventuelle thrombose de l’artère hépatique. La
conduite diagnostique comporte donc l’échographie doppler et, au
moindre doute ou en cas d’échec dans un contexte clinique
évocateur, la pratique d’une angiographie hépatique.
Le scanner en mode hélicoïdal, avec maximum intensity projection
(MIP), est une technique non invasive, fiable, qui permet de
démontrer la perméabilité ou de dépister une thrombose de l’artère
hépatique chez le transplanté, et aussi d’évaluer le parenchyme
hépatique pour apprécier l’extension de la nécrose hépatique afin
de décider entre hépatectomie partielle et retransplantation. La
présence de vaisseaux opacifiés au scanner hélicoïdal avec MIP peut
permettre d’éviter, en cas de doute sur une thrombose au doppler,
de pratiquer une angiographie.
– Thrombose secondaire de l’artère hépatique.
Découvertes après le premier mois, elles sont révélées par des
nécroses biliaires ou des complications infectieuses. C’est l’évolution
des signes cliniques et biologiques qui fait décider ou non d’une
retransplantation.
Les tentatives de désobstruction artérielle chirurgicale semblent
inutiles à ce stade.
La surveillance échographique et biologique recherche l’apparition
de complications biliaires secondaires.
Le traitement des complications biliaires associe drainage percutané,
cholangioplastie, hépaticojéjunostomie, voire résection hépatique
partielle, pour éviter une retransplantation [24, 26].
Les thromboses découvertes après le premier mois, lorsqu’elles ne
s’accompagnent pas de signes cliniques et biologiques ou de
dysfonction hépatique, justifient l’abstention chirurgicale dans
l’attente du développement d’un réseau collatéral suffisant.
Un faux diagnostic de thrombose est possible, en cas de tir doppler
mal réglé (fenêtre trop large ou lorsque la vitesse de circulation de
l’artère hépatique est ralentie, en particulier en cas de rejet).
Dans d’autres cas, c’est un diagnostic de thrombose qui n’est pas
porté en raison du développement de la collatéralité, en particulier
aux dépens des artères diaphragmatiques et capsulaires hépatiques,
donnant un signal artériel perceptible au doppler alors que le tronc
de l’artère hépatique est thrombosé.
Sténoses de l’artère hépatique
Elles sont rarement responsables de la perte du greffon. Elles sont
parfois dépistées au doppler par une accélération poststénotique du
flux et une diminution de la diastole en aval.
Seules les formes symptomatiques imposent une résection-anastomose.
Lorsqu’elles sont révélées par des complications
biliaires, le traitement est alors celui des lésions biliaires [42].
Leur diagnostic repose essentiellement sur l’angiographie. Elles
peuvent bénéficier de gestes d’angioplastie endovasculaire.
Pseudoanévrismes de l’artère hépatique
Ils surviennent dans environ 1 % des cas après transplantation. Ils
peuvent être découverts fortuitement lors d’un bilan radiologique.
Ils doivent être évoqués devant une hémorragie digestive ou
intrapéritonéale qui traduit leur rupture. En l’absence d’infection
intra-abdominale, les lésions de découverte fortuite doivent être
traitées par résection et reconstruction.
C’est un diagnostic difficile car le plus souvent il s’agit d’un
anévrisme situé sur le site anastomotique non vu en doppler ni en
scanner. La rupture de cet anévrisme peut être révélatrice, donner
un tableau de choc gravissime, de sombre pronostic. Cette
pathologie est favorisée par la survenue de complications septiques
sur le pédicule hépatique (abcès, fistules biliaires), incitant à faire
pratiquer une angiographie de contrôle dans les suites d’un
problème septique [31].
¦ Complications veineuses
Thromboses portales
Elles ne représentent que 1 % des complications postopératoires chez
le transplanté hépatique. Elles sont favorisées chez l’enfant par
l’hypoplasie de la veine porte, fréquente au cours de l’atrésie des
voies biliaires. Le tableau clinique est dominé par le
dysfonctionnement du greffon. Plus rarement, il s’agit d’une
insuffisance hépatique sévère, favorisée par une hypoplasie de la
veine porte, une dérivation portosystémique ou une splénectomie
antérieure. La thrombose de la veine porte doit être suspectée devant
l’apparition d’une hémorragie digestive ou d’une ascite abondante.
Le traitement dépend de la date de survenue des symptômes
associés. Le diagnostic est parfois porté au cours du dépistage
systématique par échographie doppler.
Le signe direct à l’examen échographique est la présence d’un
thrombus intraluminal plus ou moins étendu, associé à une
circulation collatérale réalisant un cavernome. Le scanner objective
également le thrombus intraluminal sur les coupes réalisées après
injection. Ces deux examens permettent de faire un diagnostic de
certitude. Le doppler et l’angiographie confirment ce diagnostic en
montrant l’absence de flux portal intrahépatique et en objectivant la
circulation collatérale, le cavernome, les signes d’hypertension
portale.
Dans certains cas, il s’agit d’une thrombose portale survenant plus
tardivement, se révélant par un tableau d’hypertension portale. Le
diagnostic est porté à l’échographie doppler [35].
Thromboses artérielles hépatiques et thromboses veineuses portales
peuvent être associées et seraient favorisées par le rejet aigu ou
chronique. Ce tableau est celui d’une insuffisance hépatique majeure
de sombre pronostic.
Lorsque l’échodoppler permet un diagnostic précoce, la
thrombectomie avec reconstruction portale peut être efficace. Pour
les formes révélées par une insuffisance hépatique aiguë, la
retransplantation est seule possible. L’abstention peut être proposée
dans les formes asymptomatiques de découverte tardive. Dans les
formes tardives, une dérivation portosystémique peut être pratiquée.
14

15. Radiodiagnostic Apport de l’échodoppler en pathologie hépatique et portale 33-005-A-10
Sténoses portales
Ce sont les complications vasculaires les moins graves après
transplantation [36].
Elles sont rares, moins de 1 %, et probablement secondaires à une
fibrose cicatricielle anastomotique postchirurgicale.
Ces sténoses portales se révèlent par la survenue de signes
d’hypertension portale, et en particulier par la rupture de varices
oesophagiennes avec hémorragie digestive.
Le diagnostic est évoqué par l’échographie qui montre une sténose
serrée de la veine porte sur le site anastomotique, ainsi que la
présence caractéristique de turbulences et d’une accélération du flux
portal au doppler en aval du montage.
L’angiographie est alors utile pour apprécier l’importance de la
sténose et le développement de la circulation collatérale.
Le cathétérisme transhépatique de la veine porte peut mettre en
évidence un gradient de pression transsténotique significatif
lorsqu’il est supérieur à 5 mmHg.
Complications intéressant la veine cave inférieure [3, 43]
La survenue d’une thrombose, d’une sténose postopératoire,
représente une complication inhabituelle s’observant surtout en cas
d’incongruence entre la veine cave du receveur et celle du donneur,
ou lorsqu’un greffon trop volumineux comprime la veine cave
inférieure rétrohépatique. Parfois, il s’agit d’un montage cavocave
particulier.
Les manifestations cliniques sont essentiellement : signes
d’hypertension portale, d’insuffisance hépatocellulaire,
d’entéropathie exsudative avec oedèmes des membres inférieurs.
Le diagnostic est fait par échographie doppler et cavographie dans
les cas douteux.
Un traitement chirurgical est indiqué si la complication est détectée
précocement : thrombectomie et/ou cavoplastie.
Si les veines sus-hépatiques sont intéressées par la thrombose et/ou
la sténose, une décision urgente doit être prise devant l’aggravation
des fonctions hépatiques, en raison du risque de rejet par le greffon.
D’autres traitements percutanés sont possibles, tels que
l’angioplastie transluminale [45].
¦ Pathologie tumorale hépatique [13]
– En cas d’hémopathie (leucémie myéloïde chronique, leucémie
lymphoïde chronique, lymphome malin, ostéomyélofibrose,
polyglobulie), on observe une augmentation du débit de la veine
porte avec un débit de la veine splénique passant de 230 à
1 280 mL/min.
– Une tumeur maligne primitive telle qu’un hépatocarcinome
primitif donne un aspect d’hypervascularisation avec un signal
doppler dont la fréquence maximale dépasse 3 kHz [23, 25]. Il existe
un flux systolodiastolique intense, artériel, et une composante
veineuse.
– En présence de métastases, souvent, il n’y a pas de flux significatif
en péritumoral, mais une augmentation significative du débit de
l’artère hépatique [9, 44].
– En cas de tumeur bénigne (hyperplasie nodulaire focale), il existe
un spectre artériel de 1,8 kHz. Il existe parfois un flux veineux
continu associé aux structures artérielles [39].
– L’adénome hépatique donne un aspect de spectre veineux continu
à 0,8 kHz, parfois triphasique [6].
– L’hémangiome possède un flux plus lent.
Au total, l’apport de l’échodoppler est surtout intéressant pour la
pathologie tumorale hépatique bénigne, notamment l’hyperplasie
nodulaire focale, avec un signal couleur artériel central parfois radié
et périphérique et un pic systolique sur les vaisseaux artériels
centraux.
Références ä
15

16. 33-005-A-10 Apport de l’échodoppler en pathologie hépatique et portale Radiodiagnostic
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