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  1. 1. Tuberculose Urinaire S. Lezar, A. Adil, R. Kadiri Service Central de Radiologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
  2. 2. Sommaire Introduction Pathogénie Anatomie pathologique Clinique Imagerie - ASP - UIV - Echographie - TDM - Opacifications rétrogrades - IRM Diagnostic différentiel Conclusion Iconographie
  3. 3. Introduction Sommaire
  4. 4. - La tuberculose reste une maladie d’actualité, son incidence est en pleine ascension dans le monde en raison de la survenue de l’épidémie du SIDA. Elle est responsable de trois millions de morts par an. - Les tuberculoses extra pulmonaires représentent environ 20% des cas et la tuberculose uro-génitale (TUG) environ 5 % des cas. - Le nombre de nouveaux cas de TUG recensés annuellement oscille entre 260 et 305, soit une incidence de 1 nouveau cas pour 100.000 habitants par an. - Elle occupe le 5éme rang après le poumon, les ganglions, l’os et le tube digestif. Sommaire
  5. 5. - C’est une localisation secondaire de la maladie. Elle est grave car le diagnostic est souvent tardif et l'atteinte est le plus souvent bilatérale, menaçant le sujet d'insuffisance rénale. - Elle touche avec prédilection l’adulte jeune. L’âge moyen est de 40 ans. La légère prédominance masculine enregistrée est due à la fréquence de l’atteinte génitale concomitante, aisément accessible à l’examen clinique chez l’homme. - La TUG est rare avant 20 ans, et exceptionnelle chez l'enfant, ceci est expliqué par la longue durée qu'il faut au bacille de Koch pour entraîner des lésions symptomatiques. Sommaire
  6. 6. Pathogénie Sommaire
  7. 7. - Le germe responsable est le plus souvent Mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch (BK). - Le diagnostic bactériologique n'est que rarement possible à l'examen direct des urines, les bacilluries étant intermittentes. La mise en culture des urines sur milieu de Lowenstein durant 3 à 6 semaines est systématique, et le diagnostic de tuberculose peut être exclu si la culture est négative à 8 semaines. - Habituellement, le foyer urinaire se révèle entre 5 et 20 ans après le contage. - Le BK atteint le rein par voie hématogène. Les voies rétrogrades, à partir d'un foyer vésical, ou lymphatique sont exceptionnelles. Sommaire
  8. 8. Anatomie pathologique Sommaire
  9. 9. L’atteinte rénale commence par un envahissement hématogène, soit au moment de l’infection pulmonaire initiale ou moins souvent lors d’une réactivation tardive et d’une dissémination de type milliaire. La dissémination rénale, presque toujours bilatérale, aboutit à la formation de lésions corticales granulomateuses (►) dans les glomérules qui peuvent évoluer soit vers la sclérose et la guérison, soit vers la confluence( ) et la propagation médullaire. Sommaire
  10. 10. - Les lésions médullaires constituent des érosions calicielles (2, ► ) définitives qui s’ouvrent dans les cavités excrétrices donnant "la caverne" (3, ). les lésions au niveau des voies excrétrices sont d'abord muqueuses, puis musculeuses, puis adventicielles. L'évolution se fait vers la sclérose et la sténose. Des lésions similaires peuvent survenir dans l’uretère, la vessie, la prostate et l’épididyme. Il est classique de dire que « le BK creuse le parenchyme rénal et sténose la voie excrétrice ». Sommaire
  11. 11. Clinique Sommaire
  12. 12. - La TUG est souvent une maladie latente qui peut être révélée par: • Une cystite, symptôme le plus fréquent, retrouvé entre 50 et 70% des cas. «Derrière toute cystite trainante, peut se cacher une tuberculose !» • Une colique néphrétique ou des douleurs lombaires traduisant soit une urétérite sténosante, soit une obstruction temporaire des voies urinaires par un calcul, des débris de caséum ou un caillot. • Une hématurie, plus rarement. • Des signes génitaux : épididymite, fistule scrotale, • Des signes généraux : fièvre et hypertension artérielle sont très rares. - L’examen clinique est le plus souvent normal. - Association de signes urinaires et génitaux: très évocatrice.+++ Sommaire
  13. 13. Imagerie Sommaire
  14. 14. ASP (1) - Il constitue le premier temps d'une UIV. - Il est normal dans 78 % des cas. - Permet de montrer: 1/ Anomalies morphologiques: * Petit ou plus rarement gros rein * Contours irréguliers * Parfois pôle atrophié Sommaire
  15. 15. ASP (2) 2/ Calcifications: suivant les séries, elles sont présentes entre 10 et 40 % des cas. ▪ Calcifications intra parenchymateuses: * Calcifications peu denses, amorphes, de contours flous intéressant une partie ou la totalité du rein réalisant le classique « rein mastic » (fig.1). * Calcifications très denses se présentant comme un piqueté ou comme des opacités nodulaires (fig.2). * Calcifications pariétales de la voie excrétrice, curvilignes, arciformes soulignant les contours du bassinet, des parois urétérales « rails urétéraux » (fig.3). • Lithiase de la voie excrétrice: Calcification la plus fréquemment associée à la tuberculose (fig.4). Sommaire
  16. 16. ASP(3) 3/ Autres signes de la maladie tuberculeuse: ▪ Signes de tuberculose génitale: * Calcifications prostatiques nodulaires groupées * Calcifications vésiculaires et déférentielles rares et dessinant la forme de l'organe intéressé. ▪ Signes d'atteinte tuberculeuse extra-urogénitale: * Calcifications surrénaliennes, hépatiques, spléniques, ganglionnaires, basithoraciques, ou encore mal de Pott ou coxite. Sommaire
  17. 17. - L'UIV représente l'examen de référence. - -Intérêt: montrer l'extension et la sévérité des lésions, apprécier l'efficacité du traitement et découvrir les complications. - Elle nécessite une technique rigoureuse avec une surveillance tout le long de l'examen. - L'UIV permet de porter facilement le diagnostic de tuberculose urinaire devant des images très évocatrices: - Caverne tuberculeuse - Rétrécissement ou exclusion des voies excrétrices. - Les lésions sont multifocales dans plus de 80 % des cas.+++ - L'UIV est normale dans 10% des cas. UIV Sommaire
  18. 18. Anomalies fonctionnelles ► Anomalies de la néphrographie: - Retardée en cas d'obstacle. - D'intensité diminuée en fonction de la quantité de parenchyme rénal détruit. - Inhomogène, avec images lacunaires pouvant correspondre à un calice dilaté en amont d'une tige sténosée ou à une caverne parenchymateuse. ► Mutité rénale correspondant soit à: - La destruction complète du rein. - L’obstruction de la voie excrétrice par un obstacle de nature tuberculeuse ou lithiasique . Sommaire
  19. 19. Anomalies morphologiques ► Petit rein lié à la destruction rénale et à la sclérose rétractile qui peut être localisée avec des encoches corticales ou diffuse responsable d'un petit rein dysharmonieux. ► Les tuberculomes qui sont habituellement non visibles à l'UIV en raison de leur petit volume, peuvent se traduire par un syndrome tumoral rénal (fig.5). ► Gros rein au parenchyme aminci en cas d'obstacle. Sommaire
  20. 20. Images d’addition (1) ► Erosion papillaire ( Fig.6 ): ▪ Le diagnostic est rarement porté à ce stade. ▪ Premier signe de l'atteinte des voies excrétrices, elle correspond à l'extension des lésions parenchymateuses à la papille. ▪ Elle se traduit alors par la perte de la régularité du fond caliciel, et l'aspect mité de celui-ci ▪ Sa mise en évidence est difficile nécessitant un bon remplissage des calices. Elle est mieux appréciée quand le calice est vu de profil. Sommaire
  21. 21. Images d’addition (2) ► Caverne tuberculeuse: ▪ Elle correspond à la forme ulcéro caséeuse. ▪ C'est une image d'addition de taille, de forme et de répartition variables de contours irréguliers et festonnés qui se projette en dehors de la ligne de Hodson en regard du fond caliciel (Fig.7). ▪ Son remplissage est plus lent que celui de la voie excrétrice saine. ▪ Elle est reliée à un calice par un fin pertuis. ▪ Elle est mieux visible sur un calice vu de profil d'où l'intérêt d'incidences multiples sur le rein. Sommaire
  22. 22. Images d’addition (3) ► Caverne parenchymatocalicielle (fig. 8): ▪ Elle correspond à l'image de calice à fond convexe, à bords irréguliers et flous. Elle peut être secondaire à l'évolution d'une caverne parenchymateuse, largement ouverte dans la voie excrétrice. Sommaire
  23. 23. Anomalies pyélo-calicielles Elles sont constantes et associent plusieurs formes: ► Sténose: ▪ Sa mise en évidence précoce est un élément fondamental du diagnostic. ▪ Régulière ou irrégulière, annulaire ou segmentaire. ▪ Unique ou multiple ▪ Sténose infundibulaire hydro calice. (Fig.9) ▪ Sténose d'une tige calicielle responsable d'une dilatation des petits calices décrits sous forme « d'image en marguerite »(Fig.10). ▪ Sténose du bassinet qui peut être réduit à un conduit court et mince donnant l'impression d'une communication directe entre les calices et l'uretère (Fig.11). Sommaire
  24. 24. Anomalies pyélo-calicielles(2) ► Convergence: ▪ La sténose attire à elle les calices voisins et le bassinet, responsable ainsi de leur angulation. Cette convergence est pathognomonique de la tuberculose: classique image en«épingle à cheveux» de la sténose calicielle supérieure attirant en haut le bassinet et le groupe caliciel inférieur (Fig.12). Sommaire
  25. 25. Anomalies pyélo-calicielles (3) ► Dilatation d'amont: ▪ Elle intéresse une ou l'ensemble des cavités. S'il existe une dilatation des calices et de l'uretère, on peut obtenir la classique triade : cavités dilatées, bassinet absent, uretère dilaté: très évocatrice(fig. 13). ► Amputation: ▪ C'est le stade ultime de la sténose correspondant à l'exclusion des tiges calicielles et donnant une image d'amputation ou « image en épine » (Fig.14) à limites régulières rendant le calice sus-jacent fantôme+++ Sommaire
  26. 26. Anomalies urétérales ► Formes initiales: ▪ L'urétérite tuberculeuse se manifeste par des parois floues, de fines ulcérations, une hypotonie avec perte du péristaltisme responsable d'un uretère trop bien visible en permanence.(fig.15) ► Fibrose urétérale: ▪ Le calibre urétéral diminue de façon localisée ou diffuse. La sténose urétérale peut être régulière annulaire ou au contraire multiple, étagée (fig. 16). ▪ La succession de segments rétrécis et dilatés donne l'aspect classique en « collier de perles » (fig. 17). ▪ Tous les segments urétéraux peuvent être intéressés jusqu'au méat urétéral dont l'atteinte peut faire croire à un méga-uretère ou à un uretère de reflux (fig. 18).Sommaire
  27. 27. Les lésions vésicales ► Au stade initial ▪ Les lésions inflammatoires prédominent. ▪ Epaississement de la muqueuse, des contours déchiquetés et irréguliers avec un aspect de demi- teinte des parois vésicales dû à l'oedème (Fig.19). ► Au stade avancé ▪ Les lésions deviennent chroniques avec un épaississement scléreux de la paroi vésicale. ▪ Vessie déformée, asymétrique avec une encoche sur la corne vésicale (Fig.20). ▪ Petite vessie inextensible à paroi épaisse donnant une image en double contour (Fig.21). ▪ Petite vessie avec implantation haute des uretères : vessie trigonale (Fig.22). Sommaire
  28. 28. Lésions uréthro-prostatiques - L'atteinte uréthroprostatique est fréquente. - Les cavernes prostatiques s'opacifient lors de la cytographie mictionnelle sous forme d'images d'addition au niveau de l'urètre postérieur (Fig.23), comparables aux cavernes observées dans le parenchyme rénal. - Parfois ces lésions uréthroprostatiques sont fistulisées au niveau du scrotum et du périnée, réalisant le " périnée en pomme d'arrosoir " (Fig.24). - L'évolution des lésions urétrales peut se faire vers la sténose, comme pour les voies excrétrices supérieures (Fig.25). Sommaire
  29. 29. Echographie (1) - Elle est moins performante que l'UIV ou la tomodensitométrie. - Elle est systématique en cas d'altération de la fonction rénale. - Elle permet de : ▪ Rechercher des lésions rénales et des cavités exclues qui échappent à l'UIV (fig.26). ▪ Préciser l'origine d'un rein muet. ▪ Guider les ponctions aspirations des cavités mais également les ponctions biopsies des lésions nodulaires en l'absence d'un diagnostic bactériologique ou histologique (fig.27). Sommaire
  30. 30. Echographie (2) - Aspects échographiques très suggestifs du diagnostic: ► La dilatation d'une partie seulement des cavités par sténose localisée, le plus souvent avec débris (fig. 28). ► La dilatation des cavités calicielles sans bassinet visible (fig. 29) ► Le rein peut être d'aspect strictement normal avec bonne différenciation corticomédullaire. Cet aspect associé à celui d'un rein muet à l'UIV est pathognomonique de TUG et correspond à une infiltration diffuse du prenchyme. Sommaire
  31. 31. TDM - Est plus sensible que l'UIV pour la détection des anomalies fonctionnelles, des calcifications parenchymateuses, mais surtout pour l'analyse péri rénale et péri vésicale. - Les lésions rénales qui évoquent une TUG sont : ► Les calcifications parenchymateuses (fig. 30). ► Les cavernes tuberculeuses et les hydro calices (fig.31). ► Les encoches corticales (fig.32). ► Les hypodensités parenchymateuses en rapport avec la nécrose caséeuse. Sommaire
  32. 32. Explorations rétrogrades - Elles sont souvent nécessaires si les renseignements obtenus par l'UIV sont insuffisants. - Pyélographie rétrograde: ▪ Préciser le siège exact et l'extension des sténoses urétérales. - Cystographie rétrograde : ▪ Peut mettre en évidence un reflux vésico-urétéral, ou permettre l'étude de l'urètre si le cliché permictionnel de l'UIV est insuffisant. - UPR (fig. 33) : ▪ Rarement réalisée. ▪ Peut être le premier temps de la mise en place d'une endoprothèse urétérale. Sommaire
  33. 33. IRM Les indications de l'IRM sont réservées aux cas où : - Le couple UIV-échographie ne précisent pas le niveau ou la nature de l’obstacle. - Présence d’une contre-indication à l’utilisation des produits iodés, notamment en cas d'insuffisance rénale ou de grossesse. Sommaire
  34. 34. Diagnostic différentiel - Erosion calicielle peut faire discuter : - Nécrose papillaire (Fig.34). - Diverticule caliciel (Fig.35). - Caverne tuberculeuse: - Abcès à germe banal. - Kyste hydatique rompu dans les voies excrétrices (Fig.36). - Amputation calicielle - Tumeur maligne du rein envahissant les voies excrétrices (Fig.37) ou une tumeur des voies excrétrices. - Sténose de la voie excrétrice : - Tumeur de la voie excrétrice (Fig.38). Sommaire
  35. 35. Conclusion Sommaire
  36. 36. La tuberculose reste un véritable fléau même dans les sociétés industrielles. C’est une affection grave comme en témoigne l’importance et la sévérité des lésions observées. L'imagerie est essentielle au bilan de la maladie. L'UIV garde une place prédominante, en raison d'une séméiologie urographique précise, très évocatrice du diagnostic. Une chirurgie d’exérèse ou de reconstruction est souvent nécessaire pour lever l’obstruction et améliorer la qualité de vie des patients. Il n’en demeure pas moins que la meilleure prise en charge reste préventive. Cette prévention repose sur la vaccination et l’amélioration des conditions d’hygiène de vie. Sommaire
  37. 37. Références 1- Bennani S, Fekak H, Hafiani M, Debbagh A, El Moussaoui A, El Mrini M, Benjelloun S. La Tuberculose urogénitale : à propos de 109 cas. Méd Mal Infect 1999 ; 29 : 19-25. 2- Das KM, Indudhara R, Vaidynathan. Sonographic features of genitourinary tuberculosis. AJR 1992 ; 158 : 327-329. 3- Elkhader K. et coll. Tuberculose urogénitale. Exérience de 10 ans. Progrés en Urologie 2001; 11: 62-67. 4- Kenny PJ. Imaging of chronic renal infections. AJR 1990 ; 155 : 485 – 494. 5- Leder RA, Vincent HS. Tuberculosis of the abdomen. Radiol Clin North Am 1995 ; 33 : 691-705. 6- NEERHUT G, POLITIS G,] QUNIBI WY, AI-SIBAI MB, TAHER S , et al. Mycobacterial infection after renal transplantation. Report of 14 cases and review of the literature. Q J Med 1990 ; 77 : 1039-1060[32] 7- Rabii R. et coll. Fistule prostato-rectale tuberculeuse. Progrés en Urologie 2002; 12: 684-686. 8- Rothpearl A, Frager D, Subramanian A and al. MR urography : Technique and application. Radiology 1995 ; 194 : 125-130. 9- THAM SN, CHOONG HL Primary tuberculous chancre in a renal transplant patient. J Am Acad Dermatol 1992 ; 26 : 342-344[38] 10- Wang LJ, Wong YC, Chen CJ, Lim KE. CT features of genitourinary tuberculosis. J Comput Assist Tomogr 1997 ; 21 : 254-258. 11- WONG-YOU-CHEONG J An unusual cause of abdominal pain. Br J Radiol 1990 ; 63 : 981-982 Sommaire
  38. 38. Fig. 1: A- Calcifications amorphes et denses périphériques réalisant le rein mastic B- Le rein détruit est occupé par des poches pleines de caséum et des poches claires. A B Sommaire
  39. 39. Fig. 2: Calcifications parenchymateuses ( ) de densité variable associées à des lithiases calicielles inférieures ( ). Sommaire
  40. 40. Fig. 3: Calcifications rénales parenchymateuses (►) associées à des calcifications urétérales ( ). Mal de Pott associé. Sommaire
  41. 41. Fig. 4: Rein mastic à droite. Lithiases rénales gauches. Sommaire
  42. 42. Fig.5: Syndrome de masse polaire inférieur calcifié en périphérie ( ) en rapport avec un tuberculome. Sommaire
  43. 43. Fig. 6: Ulcération latérale du fornix. Sommaire
  44. 44. Fig.7: Images d'addition calicielles se projetant en dehors de la ligne de Hodson ( ) en rapport avec des cavernes parenchymateuses. Noter également la rétraction pyélique associée (fléche noire). Sommaire
  45. 45. Fig.8: A- Cavernes parenchymatocalicielles, à contours flous et irréguliers au pôle rénal supérieur( ). B- Sténose du grand calice moyen avec images d'addition à contenu hétérogène correspondant à des cavernes parenchymato calicielles( ). Noter un syndrome de masse polaire inférieur. A B Sommaire
  46. 46. Fig.9: Sténose de la tige calicielle moyenne avec dilatation sus- jacente. Sommaire
  47. 47. Fig. 10: Sténose du grand calice supérieur (tête de flèche) avec dilatation calicielle d'amont et rétraction réalisant l'image classique en "marguerite". Sommaire
  48. 48. Fig. 11: Rétraction pyélique majeure (flèche) associée à des cavernes parenchymato-calicielles. Sommaire
  49. 49. Fig. 12: Les phénomènes de rétraction réalisent au niveau du groupe caliciel supérieur l'image " en marguerite " (flèche) et au niveau du bassinet une angulation classiquement décrite "en épingle " (tête de flèche) Sommaire
  50. 50. Fig. 13: Classique triade : cavités dilatées (tête de flèche), bassinet absent (flèche), uretère dilaté, très évocatrice de TUG. Sommaire
  51. 51. Fig. 14: Amputation du groupe caliciel supérieur (flèche) réalisant l'image en " épine ", évolution ultime d'une sténose de tige calicielle. Caverne annexée à un calice du groupe moyen (flèche creuse) Sommaire
  52. 52. Fig. 15: Hypotonie urétérale bilatérale. Sténose courte du bas uretère droit ( ). Amputation du groupe caliciel supérieur droit ( ). Sommaire
  53. 53. Fig. 16: Sténose urétérale régulière ( ). Sommaire
  54. 54. Fig. 17: Sténose urétérale bilatérale, courte et annulaire à gauche, étagée à droite (collier de perles) . Sommaire
  55. 55. Fig.18: Sténose de la portion terminale de l'uretère pelvien droit réalisant un aspect de méga uretère ( ), associée à une sténose de la jonction pyélo- urétérale ( ). Sommaire
  56. 56. Fig. 19: Hypertrophie de la muqueuse vésicale réalisant des images lacunaires associée à des sténoses urétérales bilatérales étagées. Sommaire
  57. 57. Fig. 20: Encoche de la corne vésicale gauche ( ) Sommaire
  58. 58. Fig. 21: Aspect en double contour et réduction importante de la capacité vésicale associée à une sténose du méat urétéral gauche et une mutité rénale droite: aspect pathognomonique de la TUG. Sommaire
  59. 59. Fig. 22: Réduction extrême de la capacité vésicale réalisant l'aspect de vessie " trigonale " associée à une sténose des deux méats urétéraux. Sommaire
  60. 60. Fig. 23: Opacification au cours du cliché per mictionnel de nombreuses cavernes prostatiques. Sommaire
  61. 61. Fig. 24: Opacification rétrograde montrant plusieurs trajets fistuleux vers le périné. Sommaire
  62. 62. Fig. 25: Sténose de l'urètre bulbaire associée à une cystite. Sommaire
  63. 63. Fig. 26: Lésions hypo échogènes diffuses parenchymateuses associées à une caverne polaire inférieure (objectivée à l'UIV). Sommaire
  64. 64. Fig. 27: Ponction sous échographie d'une lésion hypoéchogène. Aiguille en place (flèche). La ponction a ramené un liquide louche, BK+. Sommaire
  65. 65. Fig. 28: Cavités à contenu hétérogène (flèches) et à contenu très épais, hyperéchogène (tête de flèche) exclues à l'UIV. Sommaire
  66. 66. Fig. 29: Dilatation calicielle asymétrique associée à une rétraction pyélique. Sommaire
  67. 67. Fig. 30: Calcifications arciformes (tête de flèche) de cavités qui se sont remplies après injection IV de PDC (flèche) associées à un épaississement de la paroi urétérale (flèche noire). Sommaire
  68. 68. Fig.31: Lésions hypodenses de taille variable au niveau de la lèvre antérieure du rein droit correspondant à des cavernes. Sommaire
  69. 69. Fig.32: Atrophie rénale avec encoche corticale (flèche blanche) associée à des calcifications parenchymateuses et pyélique (flèches noires). Sommaire
  70. 70. Fig.33: UPR, sténoses étagées de l'uretère lui donnant un aspect moniliforme associées à des ulcérations pariétales. Sommaire
  71. 71. Fig. 34: Images d'addition multiples et bilatérales ( tête de flèche) en rapport avec une nécrose papillaire chez un patient diabétique. Sommaire
  72. 72. Fig. 35: Diverticule caliciel (flèche) réalisant une image d'addition à contours réguliers, à contenu homogène. Lésion isolée sans autre anomalie associée. Sommaire
  73. 73. Fig. 36: Kyste hydatique du rein rompu dans le groupe caliciel moyen (tête de flèche) responsable d'une image d'addition à contenu hétérogène (membranes ou vésicules). Sommaire
  74. 74. Fig. 37: Amputation du grand calice supérieur avec empreinte sur le bassinet (flèche) en rapport avec une tumeur maligne du rein ayant envahi les voies excrétrices . Noter l'absence de signes de rétraction. Sommaire
  75. 75. Fig. 38: Sténose urétérale de nature tumorale( ). Sommaire

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