Semio radio thorax

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patologie toracica

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Semio radio thorax

  1. 1. Introduction à la Pathologie Thoracique
  2. 2. Les techniques d’imagerie thoracique • Complémentarité 1) par projection : Radio graphie conventionnelle 2) Imagerie en coupes Échographie (plèvre, cœur) Scanner ++ / IRM (paroi et cœur) 3) Techniques isotopiques Scintigraphie : ventilation/perfusion PET+/- tdm (18FDG) 4) Endoscopie bronchique (Anatomie pathologique : LBA, biopsies)
  3. 3. RX thoracique RX pulmonaire
  4. 4. La radiographie thoracique
  5. 5. Facteurs de qualité de RT • Facteurs Géométriques – Agrandissement – Distorsion • Conditions standardisées • Distance focale > ou = 1m80 • Incidence postéro-antérieure • Sujet Debout
  6. 6. Calcul de l’index cardio-thoracique 0.55 (Rayon postéro-antérieur > évite l’agrandissement) Rayon pénètre dans le dos
  7. 7. Station verticale Rx postéro-antérieur Décubitus Rx antéro-postérieur Importance de l’incidence du rayon incident
  8. 8. Facteurs de qualité de RT Facteurs densitométriques : • 4 densités – Air : 99% du poumon – Graisse – Eau (tissus mous) • Vx + interstitium : 1% poumon • Cœur, gros Vx et médiastin – Calcium : os, calcifications
  9. 9. > Densité Parenchyme Pulmonaire 1 mm  Air  Parois alvéolaires et bronchiolaires  Tissu interstitiel  Vaisseaux
  10. 10. • Imagerie par projection • Sémantique : – Opacités – Hyper clartés
  11. 11. Comment lire un cliché thoracique ? • Technique : – Apnée inspiratoire correcte ? – Face stricte ? : extrémités internes clavicules équidistantes des apophyses épineuses • Analyse : – Squelette : arcs costaux post +++, rachis, clavicule, omoplates – Position hémi-coupoles : D > ou = G – Poche à air gastrique – Culs de sac pleuraux ouverts : • Latéraux (F) • Postérieurs (P)
  12. 12. • Médiastin : – Hiles pulmonaires : G > D – Index CT – Lignes du médiastin • Scissures : – Petite : horizontale (F/P) – Grandes scissures : Vue partielle (P) • Poumons : – Espaces clairs : rétro sternal, rétro trachéal, rétro cardiaque (P) – Symétrie des 2 champs, images en « jumelle », répartition trame vasculaire
  13. 13. Pour ne rien oublier > soyez systématique
  14. 14. ou lire d’abord le contenant puis le contenu
  15. 15. Reconnaître les structures vasculaires
  16. 16. VCS OD Troncs veineux Bouton aortique Arc moyen : AP VG Ligne para-aortique Lignes para-rachidiennes DE FACE
  17. 17. DE PROFIL : -inutile de faire les deux -++ PROFIL G : limite l’agrandissement du cœur • OS : omoplate, rachis, sternum, côtes • Coupole D/G • Crosse aorte, AP G et FAP (fenêtre aortico- pulmonaire, OG • Trachée, Bc LSD > LSG • Espace clair rétrosternal et rétrocardiaque
  18. 18. 4-Autres incidences utiles En alternative au scanner • Face / Expiration : – Petit pneumothorax – Piégeage expiratoire – Jeu des coupoles (3 à 5 cm) • Face / Latérocubitus – Petit épanchement pleural : couché côté pathologique – Petit pneumothorax : couché côté sain
  19. 19. SEGMENTATION PULMONAIRE
  20. 20. Lobe supérieur droit A droite
  21. 21. Lobe moyen
  22. 22. Lobe inférieur droit
  23. 23. A droite: les scissures
  24. 24. Lobe supérieur gauche A gauche
  25. 25. Lobe inférieur gauche
  26. 26. Le Scanner
  27. 27. Imagerie du Lobule Secondaire • grâce au Scanner Haute Résolution (coupes millimétriques) Lobule II de Miller = Unité Anatomique et Fonctionnelle du poumon Polyédrique, 1 à 1,5 cm Contient 3 à 5 acini
  28. 28.  Membrane Air/Sang : Échanges gazeux alvéolo-capillaires  Secteur Interstitiel (de soutien) : - Inter et péri lobulaire (V et lymphatiques) - Sous pleural - Péri Bronchovasculaire (jusqu’au hile)  Secteur aérique : alvéolaire, bronchique
  29. 29. A centrolobulaire V péri lobulaire Acinus Lobule II Septum inter-lobulaire : T de soutien, lymphatiques, V A l’état normal : Bronchioles et septa non vus, en périphérie A. visualisées plus loin que V. Zone avasculaire : 1 cm V
  30. 30. Différentes atteintes pulmonaires Bronchique T. Soutien péri-broncho-vascul Aérique Alvéoles, Bronches Interstitiel
  31. 31. Filtre Dur 5 mm 0.5 mm
  32. 32. Anatomie en Coupe LM LS LS LS LS LS LI LI LI LI LILI LI
  33. 33. LM LS LI LI LI
  34. 34. les syndromes radio-pneumologiques - Syndrome de comblement alvéolaire - Syndrome bronchique - Syndrome interstitiel - Syndrome pleural - Syndrome pariétal -Syndrome d’hyperclarté pulmonaire -Syndrome médiastinal
  35. 35. Exercices
  36. 36. Opacité rétractile lobe moyen atélectasie
  37. 37. Condensation non rétractile du lobe supérieur gauche
  38. 38. Opacité lobaire supérieure droite Rétractile ?
  39. 39. Atélectasie lobaire supérieure droite Ascension petite scissure Incurvée vers le haut
  40. 40. Localisation ? Nom du signe? Atélectasie lobaire moyenne Ascension des scissures droites de face et de profil
  41. 41. Le Signe de la Silhouette (Felson) • localisation d’une image pathologique sur RT de face en l’absence de clichés orthogonaux (profil) • 2 opacités de densité « eau » se silhouettant l’une l’autre (perdant leur limite au niveau du contact) sont situées dans le même plan frontal : Signe de la silhouette + • Ex 1 : opacité LM (ou lingula) efface le bord D(G) : Signe + • Ex 2 : opacité LID (ou LIG) : persistance d’une interface avec bord D (ou G) du cœur : Signe -
  42. 42. Dte profil Signe + Signe - Opacité LM Opacité LID G Arr
  43. 43. Signe de la Silhouette +
  44. 44. Tumeur pleurale ? Neurinome ? Signe de la Silhouette - face profil
  45. 45. Opacité lobaire supérieure droite non rétractile Syndrome alvéolaire: remplissage des espaces aériens par liquide contours flous (différence avec masse) Bronchogramme aérien possible: Pneumonie lobaire supéreure
  46. 46. Atélectasie  Pneumonie  perte de volume Déviation homolatérale des lignes Contours nets   volume normal ou augmenté Pas de déviation des structures Comblement alvéolaire   Bronchogramme aérien possible dans les deux cas 
  47. 47. Cancer bronchique avec atélectasie lobaire inférieure doite et ascension coupole droite : scanner ++++
  48. 48. Normale? PNP retrocardiaque
  49. 49. Opacités périhilaires en ailes de papillon Contours flous bronchogramme Traduisant un œdème aigu du poumon
  50. 50. À un stade plus précoces aspect de surcharge en verre dépoli interstitielle périhilaire bilatérale
  51. 51. Épanchement pleural bilatéral comblement liquidien des culs de sacs costo phréniques postérieurs sue un cliché thoracique réalisé DEBOUT: lignes à courbure axillaire de
  52. 52. Épanchements scissuraux droits enkystés
  53. 53. Épanchement pleural droit
  54. 54. ?
  55. 55. ? opacité de densité liquidienne RECTILIGNE occupant le cul de sac postérieur = niveau hydro aérique hydropneumothorax
  56. 56. hydropneumothorax
  57. 57. Coupole droite? coupole gauche? Hernie diaphragmatique coupole gauche ascensionnée ligne à convexité axillaire contenant une clarté digestive postérieure
  58. 58. Pneumothorax complet gauche compressif Hyper clarté du champ thoracique gauche élargissement des espaces intercostaux gauches déviation du médiastin controlatéral élargissment du hile gauche correspondant au poumon décollé atélectasié au hile
  59. 59. -visibilité de la plèvre viscérale séparée de la plèvre pariétale -absence d’image vasculaire visible à l’extérieur de l’image de la plèvre viscérale ( diagnostic différentiel avec image de pli cutané ) -sinus costo-phrénique latéral profond - refoulement médiastinal vers le côté opposé Pneumothorax incomplet gauche
  60. 60. « deep sulcus sign » signe du sinus costo-phrénique latéral profond
  61. 61. Hydro-pneumothorax
  62. 62. hydro-pneumothorax cliché positionnel : latéro-cubitus droit
  63. 63. inspiration expiration
  64. 64. Hyperclarté droite PNO droit sur emphysème centro- lobulaire et bulles apicales ?
  65. 65. pneumomédiastin
  66. 66. Mastectomie gauche !
  67. 67. • Distension thoracique : – Abaissement et aplatissement diaphragme – Visibilité > 6 arcs costaux antérieurs, avec horizontalisation – Cœur vertical – espace clair rétrosternal sur cliché de profil > 4,4 cm. – Piégeage diffus : course diaphragmatique < 4 cm en comparant cliché en inspi/expiration. • ++ TDM.
  68. 68. Distension thoracique
  69. 69. Hyperclartés surtout apicales correspondant à des bulles d’emphysème panlobumaire et un PNO partiel à droite
  70. 70. Emphysème panlobulaire
  71. 71. Emphysème centrolobulaire
  72. 72. Hyperclartés Bulles d’emphysème
  73. 73. Hernie hiatale clarté rétrocardiaque, variable ds le temps +++togd poche à air gastrique mal visible
  74. 74. Bronches à parois épaissies visible de façon anormale Images en rail et en anneaux
  75. 75. Syndrome bronchique • Bronches normales : non visibles ( RP) >> Visibles dans trois conditions – Parois épaissies : signe du rail – Anormalement remplies d’air et entourées de parenchyme pulmonaire densifié Bronchogramme aérique – Lumière occupée par des sécrétions
  76. 76. DDB
  77. 77. HRCT inspi HRCT expi Dilatation des bronches avec piégeage
  78. 78. ADENOPATHIES ET GANGLIONS MEDAISTINAUX à prédominance inter bronchique
  79. 79. ADENOPATHIES ET GANGLIONS MEDAISTINAUX à prédominance inter bronchique
  80. 80. • Opacités médiastinales: – Étiologies rattachées à la Loge médiastinale – Intérêt du TDM : précise la localisation et l’origine et mesure de densités. ant moy post sup moy inf
  81. 81. Élargissement hilaire droit et médiastin
  82. 82. ADP valcifiées et masses biapicales : silicose
  83. 83. Syndrome interstitiel • Atteinte pathologique d’un ou plusieurs compartiments du tissu interstitiel pulmonaire – Péri Bronchovasculaire – Inter-lobulaire – Sous pleural – Intra-lobulaire – SCANNER +++
  84. 84. • Types d’atteinte: Infiltration liquidienne Stase veineuse ou engorgement lymphatique Prolifération cellulaire ou tissulaire anormal • Images – Les images nodulaires • Images en verre dépoli • Images miliaires vraies (micronodules) • Opacités macronodulaires – Les images linéaires lignes de Kerley – Les images réticulaires et en rayon de miel • fibroses
  85. 85. Opacités en verre dépoli
  86. 86. micronodules de distribution périlymphatique répartition topographique caractéristique : • dans les septas interlobulaires dans l’interstitium sous-pleural+ (= lymphatiques périphériques ) •le long des axes broncho-vasculaires (= lymphatiques centraux )
  87. 87. Images de surcharge péri broncho vasculaire
  88. 88. micronodules de distribution aléatoire = hématogènes l’atteinte prédomine aux bases et dans la région corticale ; les mieux perfusées ! ! les causes les plus fréquentes sont . les métastases . les emboles septiques ( milaire BK )
  89. 89. Miliaire
  90. 90. Lignes de
  91. 91. Lignes de Kerley B Manchon péri-bronchique : image en anneau
  92. 92. Opacités réticulaires ou en rayon de miel
  93. 93. Epaississement des septas : lymphangite
  94. 94. Épaississement des septas :œdème pulmonaire
  95. 95. QuickTime™ et un décompresseur Photo - JPEG sont requis pour visionner cette image. MICRONODULES ALEATOIRES ET SCISSURAUX
  96. 96. Opacités macro nodulaires
  97. 97. Pneumopathie abcédée du LIG
  98. 98. PROTHESES MAMMAIRES à 35 POSEES
  99. 99. Plasmocytome Lipome Métastase
  100. 100. carcinome à petites cellules
  101. 101. Syndrome de Pancoast-Tobias Clinique? Claude Bernard Horner : myosis ptosis enophtalmie Névralgie C8-T1 Sd Klumpke-Dejerine dl scapulaire irr. cubital Envahissement plexus brachial et gg stellaire sympathique?
  102. 102. ? Opacités multiples excavées Granulomatose de Wegener ici
  103. 103. Opacités macro nodulaires lâcher de ballon Métastases pulmonaires Distribution hématogènes ?

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