TEP et cancer du poumon

1. TEP/CT et cancer broncho-pulmonaire

2. Introduction
• Marqueur: Atomes radioactifs émetteurs g ou b+
• Traceur: Molécules biologiquement actives
• Radiopharmaceutique: Traceur + Marqueur
• Scintigraphie: Distribution 2D ou 3D du traceur

3. Marqueurs principaux en TEP
Marqueur T
(min)
Vecteurs Fonctions
18F 110 FDG Cancer,
cardio, neuro
15O 2 O2,CO2,H20,CO Volémie, DSC
11C 20 Mét, Opiacés,
BZD, D2, S2
Cancer
Récepteurs
13N 10 NH3
Perfusion myocard.
82Rb 1¼ - Métab. K+

4. Le Traceur : 2 Déoxy-glucose
Captation cellulaire analogue à celle du glucose

5. Rappel biophysique
A
Z
A
Z-1
Y
X + e
+
+ v
 Désintégration B.
 Positron perd son énergie + électron: réaction d’annihilation:
photon de 511 KeV.
+

6.  Reconstruction d’une série de coupes tomographique.
 caméra de coïncidence ou à positron.

7. Comment ça marche?
• Couplage d’une caméra TEP et d’un TDM
• Permet la fusion d’une imagerie fonctionnelle et d’une imagerie
anatomique

8. Le TDM est utilisé pour corriger l’atténuation
• Appliquer aux données brutes
de la TEP une carte
d’atténuation
• C’est le TDM qui fournit cette
carte : les unités Hounsfield
sont converties en coefficients
d’atténuation

9. Staging ganglionnaire
Dr Oufroukhi Yacir

10. Les stations
ganglionnaires
10 dans le médiastin
4 intra pulmonaire

11. Groupe médiastinaux supérieurs: station 1
De part et d’autre de la trachée
Au dessus d’une ligne horizontale passant par le bord supérieur du tronc veineux
innominé gauche lorsque celui-ci croise la ligne médiane.

12. Groupe paratrachéaux supérieurs: station 2
De part et d’autre de la trachée, entre les lignes horizontales passant par le bord
supérieur du tronc veineux innominé gauche et le bord supérieur de la crosse de l’aorte.
Crosse
aortique
tronc
veineux
innominé
Veine cave
supérieure

13. Groupe prévasculaire: station 3A
En avant des structures vasculaires artérielles supra-aortique
Sur les faces antérieur et latérale de la VCS au voisinage du nerf phrénique

14. Groupes rétrotrachéaux: station 3 P
Situé à la partie postérieure de la trachée, de sa partie supérieure médiastinale jusqu’à
sa bifurcation
Œsophage
veine intercostale
veine intercostale

15. Groupes paratrachéaux inférieurs: 4
Limite supérieure: au dessus de la ligne horizontale passant par le bord supérieur de la
crosse aortique
Limite inférieure: au dessus des lignes croisant les bronches souches droites et gauche
et tangentes aux bronches lobaires supérieures droite et gauche.
Les ganglions para-trachéaux droits correspondent à la loge de Barety
Crosse
aortique
crosse azygos
Veine cave
inférieure

16. tumeur
4R= Barety
4L

17. Crosse aortique
Aorte
Ligament artérielle
Tronc artère pulmonaire
Groupes sous aortique: fenêtre aorto-pulmonaire:5
•Situation latérale par rapport au ligament artériel, l’aorte et l’artère pulmonaire
•Médiale par rapport à la première branche de division de cette même artère
pulmonaire
•Ces ganglions sont contenus dans l’enveloppe pleurale médiastinale

18. Groupes para-aortique de l’aorte ascendante: 6
Tronc de
l’artère
pulmonaire
Artère
pulmonaire
gauche
Artère
pulmonaire
droite
Crosse
aortique
Veine
cave
inférieure
Veine
azygos
• Situé sur le bord antérieur et latéral de l’aorte ascendante, de la crosse de l’aorte
ou du tronc artériel brachio-céphalique
• Limité en haut par la ligne horizontale passant par le bord supérieur de la crosse
aortique

20. Groupes sous carénaire: 7
Oreillette gauche
Veine azygos
Crosse azygos Oesophage
•Ganglions de topographie sous carinaire.
•Excluant ceux situés au niveau des bronches ou des artères lobaires inférieures contenus
dans les poumons, c’est-à-dire en dehors de la plèvre médiastinale.

22. • Adjacents à la paroi de l’oesophage dans son trajet sous carinaire
• Aussi bien sur le versant droit que le versant gauche
Groupes paraoesophagiens: 8
Veine azygos
Oesophage
Oreillette
gauche

23. Groupes des ligaments pulmonaire: 9
Dans les ligaments triangulaires, y compris ceux siégeant au niveau de la paroi postérieure
Et de la partie basse des veines pulmonaires inférieures

24. Station 10R et 10L: Hile droit et gauche

26. Ganglions thoraciques
Groupes mammaires internes
Groupes intercostaux

27. Ganglions thoraciques: groupes axillaires
Groupes axillaires
Artère axillaire
veine axillaire

28. Ganglions thoraciques: groupe inter et sous-
pectoraux
Muscle grand pectoral
Muscle petit pectoral
Veine sous-clavière
Ganglions sous-pectoraux
Ganglions inter-pectoraux

29. • C’est une image d’émission des photons gamma produite
par la détection en coïncidence de deux photons émis à 180
degrés l’un de l’autre.
• Les photons les plus profonds sont très atténués : d’où
une image de mauvaise qualité de l’intérieur du corps.
• Les photons superficiels sont par contre “favorisés” du
fait de leur moindre absorption.
• Il en résulte une image bruitée, peu interprétable.
Qu’est-ce qu’une image non corrigée ?

30. Image TEP corrigée de l’atténuation
• L’image est de meilleure
qualité, plus précise et
interprétable.
• Les données brutes sont
“améliorées” par la
correction d’atténuation

31. En coupes frontales, l’opération est la suivante :
+ =
TDM Image Non Corrigée
de l’atténuation
Image Corrigée
de l’atténuation

32. Correction des Images TEP
sous-évaluation des
fixations profondes
Image corrigée
Image non corrigée

33. Fusion TEP-TDM

34. Comment le [18F]-FDG permet la
détection des cancers ?

35. LA CELLULE CANCÉREUSE
• La cellule cancéreuse présente un développement rapide, anarchique.
• Ses besoins énergétiques sont assurés quasi exclusivement par une
surconsommation de glucose…
• … rendue possible par surexpression des transporteurs permettant une entrée
massive dans la cellule.
• Le [18F]-FDG ne subit pas toutes les étapes de la glycolyse et s’accumule ainsi
dans la cellule cancéreuse.

36. Métabolisme cellulaire tumoral du FDG

37. Quantification
Concentration du traceur dans la ROI (kBq/mL)
S.U.V. =
Activité injectée (kBq) / Poids du patient (kg)
L’indice relatif de fixation normalisé : S.U.V. (Standardized Uptake Value)
• Affiner la distinction entre fixation de type bénigne et maligne 
aide au diagnostic de malignité ;
• Permettre le suivi quantitatif de la fixation d’une lésion maligne en
cours de traitement médical comme la chimiothérapie  évaluation précoce
de l’efficacité après une ou deux cures.

38. Faux négatifs
 histologie: Adénocarcinome de forme bronchiolo-alvéolaire pure, Carcinoïdes (tumeurs
neuro-endocrine)
 Aspect: lésion < 8 mm (résolution), Lésions kystique ou nécrosé (sous-éstimation par
volume partiel)
 Mouvement (flou cinétique)
Surcorrection de l’atténuation: Analyser les images non corrigées de l’atténuation
(surtout si caractérisation d’un nodule de petite taille)
 Erreurs techniques (glycémie, position du patient)

39. Faux positifs
 Infection et lésions granulomateuse inflammatoires actives: Abcès, tuberculose,
histoplasmose, aspergillose, asbestose (amiante), anthracose, silicose, sarcoïdose,
inflammation au cours de l’asthme, paraphinomes.
 Artefact basal si mouvements amples respiratoire
 Gestes thérapeutiques: irradiation pulmonaire
 Aspiration pulmonaire avec du Barium
 Résidu thymique
 Embole du FDG

40. Risques d’erreurs diagnostiques
Graisse Brune
Image Normale :
Fixation du colon

41. 18fdg : Fixation physiologique
Cerveau
Cœur
Voies urinaires
Foie, Rate, estomac

42. Indication de la TEP/CT

43.  Cancer bronchique à petite cellules (25%): pas de traitement chirurgical car méta au
diagnostic.
 Cancer bronchiques non à petite cellules:
o Épidermoïde 33% (proximal)
o Adénocarcinome 30% forme (bronchiolo-alvéolaire rare), en augmentation chez la
femme (périphérique).
o Anaplasique à grande cellule 9%
o Autres (basaloïde, neuroendocrine, carcinoïde, pléïomorphe)
Histologie

44. FDG CBA < Adénocarcinomes < Epidermoïdes

45. CANCERS BRONCHO-PULMONAIRES,
MEDIASTINAUX ET PLEURAUX
Indications standard Indications spécialisées
NODULE PULMONAIRE
*Caractérisation, du nodule pulmonaire solitaire de plus de 8 mm sans critère définitif de
bénignité en imagerie.
CANCER du POUMON NON à PETITES
CELLULES (CNPC)
*Bilan initial d’extension
*Diagnostic différentiel entre récidive ou maladie résiduelle et fibrose post-thérapeutique.
*Evaluation de la réponse au traitement lorsqu’un traitement à visé curatif a été envisagé.
*Optimisation des volumes irradiés en association avec la TDM en cas de tumeurs au voisinage d’organes sensibles
ou de difficulté de contourage par la TDM seule.
CANCER du POUMON à
PETITES CELLULES (CNPC)
NEANT *Bilan initial de Stadification : pour les CNPC non métastatique à l’imagerie morphologique
*Optimisation des volumes irradiés en association avec la TDM en cas de tumeurs au voisinage d’organes sensibles
ou de difficulté de contourage par la TDM seule.
AFFECTIONS PLEURALES NEANT
*caractérisation des lésions pleurales lorsque l’imagerie morphologique et non concluante..
* Bilan d’extension régional et à distance des lésions pleurales malignes si un traitement à visé curative est
envisagé..
* C ontribution à la définition du site de biopsie en cas de difficultés d’abord ou de non spécificité
des lésions.

46. Les nodules pulmonaires
• Le nodule pulmonaire solitaire a une définition précise qui repose sur un
double critère morphologique et un critère de taille.
• Il s’agit d’une opacité intra-pulmonaire focale, arrondie ou ovalaire, dont la
taille est comprise entre 1 et 30 mm.
• Les causes du nodule pulmonaire solitaire sont nombreuses et variées,
incluant les tumeurs, l’infection, l’inflammation ou des lésions vasculaires ou
congénitales.

47. Dans l’exploration des nodules pulmonaires éviter deux écueils:
• D’une part, méconnaître un cancer bronchique primitif ou un cancer d’une autre
origine à un stade débutant, et d’autre part, entraîner dans une stratégie invasive
un patient porteur d’un nodule bénin.
• Quand un nodule est détecté, la première étape fondamentale qui peut aider à
différencier une lésion bénigne d’une lésion maligne est la prise en compte de signes
morphologiques et densitométriques. Mais avant??
Les nodules pulmonaires

48. Le contexte clinique
• Âge : la fréquence de malignité d’un nodule pulmonaire découvert sur un examen
radiographique fortuit, en l’absence d’antécédent néoplasique varie de moins de 1 %
au dessous de 30 ans à plus de 50 % au-delà de 50 ans.
• Tabagisme : +++
• Antécédents pathologiques : le risque augmente chez un patient ayant un antécédent
de cancer, récent ou ancien.
• Profession exercée : une exposition à l’amiante avec le tabagisme augmente de façon
synergique le risque d’adénocarcinome bronchopulmonaire primitif.
• Circonstances de découverte : la probabilité de malignité augmente lorsque l’opacité
ronde est découverte à l’occasion de manifestations cliniques extra-pulmonaires
(altération de l’état général, céphalées, douleurs osseuses) ou pulmonaires
(hémoptysie).
• Des origines ethniques ou géographiques ainsi que des séjours à l’étranger (la
première cause d’opacité ronde en Afrique du Nord est le kyste hydatique ; aux
États- Unis, les histoplasmoses et les coccidioïdomycoses sont fréquentes) ;
• Un éventuel contage tuberculeux

49. Caractérisation TDM du nodule
• Taille
• Contours
• Densité
• Calcifications
• Présence de graisse

50. Taille
o Il s’agit d’un critère important. Généralement, plus le nodule est petit, plus
il a de chance d’être bénin. Près de 80 % des nodules bénins ont moins de 2
cm de diamètre. Toutefois, la petite taille du nodule seule ne permet pas
d’exclure un cancer. En effet, 15 % des nodules malins ont moins de 1 cm
de diamètre et 42 % ont moins de 2 cm de diamètre.

51. Taille du nodule
Prévalence cancer :
o < 5 mm : < 1%
o 5-10 mm : 6 - 28%
o 10-20 mm : 33 - 60%
o > 20 mm : 64 - 82%
Wahidi MM, Chest 2007;132:94S-107S
Gould MK, Chest 2007;132:108S-130S

52. Caractérisation TDM du nodule
• Taille
• Contours
• Densité
• Calcifications
• Présence de graisse

53. • Les bords et les contours des nodules peuvent être classifiés en cinq
catégories : contours nets et réguliers, contours lobulés, contours
irréguliers, contours spiculés, enfin flou périnodulaire.
Contours
contours lobulés
contours nets et
réguliers
contours spiculés
contours irréguliers

54.  Bien que la plupart des nodules présentant des contours réguliers et bien définis soient des
lésions bénignes, ce signe ne permet cependant pas de faire un diagnostic de bénignité. En
effet, 21 % des nodules malins ont des contours bien définis : c’est le cas de la plupart des
métastases pulmonaires.
 Un contour lobulé implique une croissance dissymétrique, qui est souvent associée à la malignité.
Toutefois, une lobulation se voit aussi dans 25 % des nodules bénins, comme par exemple les
hamartochondromes.
Contours

55.  Un nodule présentant des contours irréguliers ou des contours spiculés est beaucoup plus
suggestif d’un nodule malin. Les spiculations traduisent en cas de malignité la présence de
prolongements tumoraux dans l’interstitium pulmonaire périnodulaire. Ce critère n’est cependant
pas formel puisque des pneumonies en voie d’organisation ou des pseudotumeurs inflammatoires
peuvent également avoir des contours spiculés.
 Le flou périnodulaire correspond à la présence d’hyperdensité en verre dépoli au sein du
parenchyme pulmonaire cernant la densité solide du nodule. La plupart du temps, l’hyperdensité
signe l’hémorragie alvéolaire périnodulaire.
Contours

56. Contours
 Lisses
• 20-30% malignité 58% (Swensen Radiology 1995)
 Irréguliers Lobulés Spiculés
• 33-100% malignité

57. Caractérisation TDM du nodule
• Taille
• Contours
• Densité
• Calcifications
• Présence de graisse

58. COEFFICIENT D’ATTENUATION
-1000UH 0 UH +1000 UH
AIR EAU CALCIQUE
GRAISSES -40 à -140 UH
TISSUS 10 à 100 UH
Densité

59.  Nodule solide : dense
 Nodule non solide : verre dépoli
 Nodule partiellement solide : mixte
Densité

60. Fréquent (25-80%)
Nodule < 10 mm rarement malin (< 10%)
Henschke AJR 2002, Li Radiology 2004
Nodule Solide

61. Celle-ci est suggestive d’adénocarcinome ou de
cancer bronchioloalvéolaire, leur fréquence étant de
19 % des cancers dans la série Elcap
Nodule non Solide : verre dépolie
lésions pulmonaires sphériques ou ovalaires de < 30 mm de diamètre et dont la
densité est inférieure à celle des vaisseaux les traversant, vaisseaux dont le trajet
est respecté

62.  Cette association oriente encore plus fortement
vers le diagnostic de malignité, la proportion de
lésions malignes en cas de nodule mixte étant de
63 % dans l’étude de Henschke.
Nodule partiellement solide : mixte
 Contingent en verre dépoli au sein duquel est isolé un élément de densité tissulaire,
de topographie centrale, périphérique ou formant plusieurs îlots

63. Caractérisation TDM du nodule
• Taille
• Contours
• Densité
• Calcifications
• Présence de graisse

64. Calcifications
Il y a six types différents de calcifications :
– calcifications diffuses, en masse
– calcifications centrales
– calcifications lamellaires et concentriques ;
– calcifications en « pop-corn » ou polynucléaires ;
– calcifications excentriques
– calcifications dispersées.
Seules les quatre premières peuvent être considérées comme bénignes : les trois premières sont
typiquement observées chez les patients ayant des antécédents infectieux, particulièrement
une tuberculose. Les calcifications en « pop-corn » ou polynucléaires sont caractéristiques de
calcifications de type chondroïde et sont observées dans les hamartochondromes. Une
imprégnation calcique diffuse est hautement caractéristique d’une lésion granulomateuse
ancienne et suffit à elle seule pour affirmer définitivement la bénignité, excepté chez un
patient connu pour avoir des antécédents d’ostéosarcome ou de chondrosarcome, car leurs
métastases pulmonaires peuvent être entièrement calcifiées. En dehors de cette situation,
l’imprégnation calcique diffuse ne nécessite pas de surveillance radiologique.

65.  Inversement, les autres types de calcifications d’allure bénigne nécessitent au moins une
surveillance radiographique. Enfin, les calcifications de type excentrique ou calcifications
dispersées sont hautement suggestives de lésion maligne. Elles peuvent être vues dans environ 6
% des cancers du poumon. En outre, une petite calcification centrale est insuffisante pour
affirmer la bénignité si le nodule à un diamètre de plus de 25 mm et/ou a des contours
spiculés. Car dans ce cas, la probabilité d’un cancer reste très élevée.
Calcifications
Atelier Nodules Pulmonaires Jankowski-Ferretti
Grenoble 2007

66. Caractérisation TDM du nodule
• Taille
• Contours
• Densité
• Calcifications
• Présence de graisse

67. Présence de graisse
 La présence de graisse intranodulaire est un critère formel de bénignité.
L’identification objective de la présence de graisse en tomodensitométrie au
sein du nodule est rendue possible par la mesure de densité spécifique comprise
entre les valeurs -40 et -120 UH. La graisse est un indicateur fiable
d’hamartochondrome.

68. Temps de dédoublement
 Temps de doublement des cancers ≤ 300 j
Majorité < 100 jours
 Temps de doublement très rapide (< 30 j)
• infection
• infarctus
• lymphome
• métastases
 Temps de doublement très lent (> 400 j)
• granulome
• hamartochondrome
• tumeur carcinoïde typique
• Adénocarcinome
 Un NP a augmenté de taille lorsqu’il a
• doublé de volume
• Diamètre augmenté de 26%

69. EN FAVEUR DE LA BENIGNITE D’UN NODULE
EN FAVEUR DE LA MALIGNITE D’UN NODULE
o Taille > 3 cm
o Contours spiculé polylobé
o Association d’une lésion surrénalienne
o Si lésion excavée, une épaisseur pariétale supérieure à 1,5cm
o Calcifications dispérsées ou excentriques
o Densité mixte
o Notion de temps de doublement+++ 30 à 400 jours
o La petite taille, La présence de graisse, contours polylobé
o Calcification bénigne ( totalement calcifié, calcification concentriques,
aspect en « pop corn »
o Si lésion excavée, une épaisseur pariétale inférieure à 4 mm

70. Nodule pulmonaire calcifié en
masse, bénin.
Deux exemples de nodule pulmonaire excavé. Nodule excavé à paroi épaisse et
un peu irrégulière (A). Nodule excavé à paroi fine (B). L’épaisseur de la paroi
ne permet pas de préjuger du caractère bénin ni malin du nodule
Calcification nodulaire
punctiforme de topographie
strictement centrale: granulome.
Calcification nodulaire
excentrique rendant le nodule
très suspect de
malignité.

71. Amas graisseux intranodulaire (flèche) : la
densité mesurée à – 70UH authentifie la
présence de graisse. Séméiologie
caractéristique d’un hamartochondrome.
Exemple de nodule pulmonaire aux
contours spiculés. Cancer
bronchopulmonaire primitif
Exemple de nodule pulmonaire aux contours
parfaitement lisses et réguliers. Métastase pulmonaire
unique d’un cancer rectal.
Exemple de nodule pulmonaire aux contours nets, mais
nettement polylobulés (A).). Hamartochondrome sans
composante graisseuse (résection chirurgicale).

72. Plaque pleurale focale calcifiée de la
plèvre costale antérolatérale gauche
(flèche)

73. • Analyse morphologique insuffisante: le nodule est dit indéterminé: investigations
complémentaires. Celles-ci sont multiples, et il n’y a pas d’approche univoque.
• La décision d’entreprendre telle investigation plutôt qu’une autre dépend de plusieurs
facteurs, et actuellement on doit surtout tenir compte de la taille du nodule
considéré, à cause des limites en résolution des investigations complémentaires.
• L’analyse décisionnelle appliquée à leurs résultats permet alors de choisir entre trois
attitudes finales : la chirurgie d’exérèse d’emblée pour les nodules hautement
suspects chez des patients opérables, la biopsie guidée pour les nodules douteux, et
une surveillance tomodensitométrique rapprochée pour les nodules non biopsiables,
plus espacée pour les nodules d’allure bénigne.
Les nodules pulmonaires

74. Au terme du bilan
 NPS Bénin surveillance radio
 NPS MALIN chirurgie d’exérèse ou biopsie
 NPS indéterminé autres explorations

75. Caractérisation d’un nodule
Lésion pulmonaire tissulaire isolée > 1 cm, sans critère définitif de bénignité en
imagerie (calcification): sensibilité optimale: Gambhir, JNM 2001; Vansteenkiste, J
Tharoc Onc 2006: 1108 lésions, se 96%, sp 73%, VPP 91%, VPN 90%

76. • SUV =fixation dans le tissu d’intérêt (kBq=mL)/dose injectée (kBq)/poids(g)
• Le SUV est donc une quantité sans dimension, dont l’usage fréquent est en
particulier dû à la simplicité´ de sa méthode de calcul
Diagnostic de malignité et SUV

77. • SUV =fixation dans le tissu d’intérêt (kBq/mL)/dose injectée (kBq)/poids(g)
 Convertir une intensité de signal dans les images TEP reconstruites en une concentration de
radiotraceur.
 Cette conversion repose sur une relation de proportionnalité entre l’intensité du signal et la
concentration de radiotraceur, établie au moyen de l’acquisition d’un objet test dans lequel la
concentration de traceur est connue
Biais dû aux méthodes de correction d’atténuation, de la diffusion, du mouvement du patient, et
de reconstruction.
Diagnostic de malignité et SUV
connues
estimée

78. SUV et volume partiel
0
20
40
60
80
100
120
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36
max
counts
/
pixel
true thickness (mm)
SUV
Volume du nodule en mm
For an object size smaller than the resolution of the imaging system, the
reconstructed count density is related to the size of the object.

79. Diagnostic de malignité et SUV
Analyse semi-quantitative SUV Max
Bonne reproductibilité sur 2 examens (Minn 1995)
Seuil SUV = 2,5 Erasmus Radiographics 1998, comparaison par rapport au bruit de fond
médiastinal
2 phases : Seuil : + 10%
SUV 1h & 2h Mathies JNM 2002 Chen AJR 2008
SUV 1h & 3h Demura JNM 2003

80. Lésions à faible SUV
Hashimoto JNM 2006
43 patients SUV < 2,5
FDG non significatif : SUV < 1,5 bénin
FDG + : SUV > 1,5 SUR > 0,3 probabilité malignité 60%
Lésions malignes faible fixation (SUV < 2,5)
ADENOCARCINOMES DIFFÉRENCIÉS

81. SUV = 1,2
Granulome nécrosé
(histoplasmose)
Rohen et al. Semin Nucl Med 2004

82. SUV = 1,8
Adénocarcinome différencié

83. Adénocarcinome peu différencié
SUV = 6,5
Rohen et al. Semin Nucl Med 2004

84. Interprétation des images non corrigées
Image non corrigée
Image corrigée

85. Interprétation des images non corrigées

86. Iconographie

87. Exploration d’une tumeur bronchique chez un patient de 77 ans avant radiothérapie. Les coupes TEP (A), TDM
(B) et TEP/TDM (C) reconstruites en transverse (en haut) et en sagittal (en bas) permettent de différencier sur
l’imagerie TEP/TDM la tumeur (flèche noire) de l’atélectasie (flèche grise).

88. Images représentatives du bilan préopératoire chez un patient de 59 ans, fumeur,
présentant un carcinome bronchique primitif non à petites cellules. (A) Coupes
transverses du TEP, TDM et fusion passant par la tumeur avec fixation intense de
18FFDG avec un SUV max à 8. (B) Reconstruction en 3D transparent des acquisitions
TEP, montrant la fixation tumorale et une fixation ganglionnaire médiastinale. (C)
Coupes transverses médiastinales confirmant une atteinte ganglionnaire hilaire
homolatérale avec un SUV max à 5. TNM postopératoire : T2N1M0 ; adénocarcinome
bronchique.

89. Bilan d’extension chez un patient de 56 ans, présentant un cancer bronchique composite
: épidermoïde et adénocarcinome du lobe supérieur gauche. (A) Coupe frontale TEP
montrant la fixation tumorale (SUV max 34). (B) Coupes transverses du TEP, TDM et
fusion passant par la tumeur nécrosée. (C) Coupe sagittale TEP montrant une fixation
diffuse du rachis. (D) Coupe TDM du rachis. (E) Fusion TEP/TDM du rachis montrant
une fixation squelettique. La biopsie ostéo-médullaire a confirmé l’envahissement
métastatique.

90. Bilan d’extension chez un patient de 61 ans présentant une tumeur bronchique lobaire inférieure droite. (A)
Coupe frontale TEP montrant une fixation intense de la tumeur avec un SUV max à 20, une fixation gan-
glionnaire de la loge de Barety : N2, et une fixation ganglionnaire sus-claviculaire droite : N3 ; à noter une
fixation rectale au dessus de la fixation physiologique vésicale (B) Même aspect en coupe sagittale TEP. (C)
coupes transverses TEP, TDM et fusion confirmant la fixation au niveau du rectum. Les explorations ont
confirmé une deuxième tumeur rectale.

91. Nodule bénin post infectieux
SUV: 0,7

92. Hamartome

93. Tuberculose
SUV>4

94. 22/10/2007 26/09/2008
Homme 57 ans
Nodule métastatique ADK Colique

95. Effet du talcage pleural

98. Stratégies diagnostiques
Caractérisation d’un nodule pulmonaire
50%
bénins
50% malin
pas de FDG
FDG
30%
bénins
70% malin
TEP/TDM permet d’éviter 20 - 50% d’interventions chirurgicales inutiles
Van Tinteren, Lancet 2002/ Verboom, EJNM 2005
Indication la plus fréquente SOR

102. Station Med-
scopy
Tthorac.
FNA
Tbronch.
FNA
Tesophag.
FNA
Superior mediastinum
1 Highest
2 paratracheal
3 prevascular
retrotracheal
4 lower paratracheal
Yes
Yes
Yes
No
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
No
Yes
Yes
No
Yes
No
No
No
Yes
No
Aortic
5 AoP window
6 paraaortic
Difficult
No
Difficult
Yes
No
No
Difficult
No
Inferior mediastinal
7 subcarinal
8 paraesophageal
9 pulmonary ligament
Yes
No
No
Yes
Yes
Yes
Yes
No
No
Yes
Yes
Yes
N1 nodes
10 hilar
11 interlobar
12 lobar
13 segmental
14 subsegmental
Yes
No
No
No
No
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Difficult
Difficult
Difficult
No
No
No
No
Accessibilité des stations ganglionnaires

103. Bilan d’extension à distance du cancer
pulmonaire
• L’évaluation de l’extension de la tumeur conditionne le caractère extirpable ou
non de celle-ci.
• La TEP est utile pour la détection de l’atteinte métastatique (surrénalienne+++),
excepté pour l’atteinte cérébrale à cause de la fixation physiologique du FDG.
• Chez certains patients, la TEP/TDM permet de détecter un cancer métachrone,
principalement dans le tube digestif.

104. Hypermétabolisme pathologique SUV= 3,3 en regard d’un nodule
du bras externe de la surrénale gauche.

105. Conséquences pratiques sur la connaissance de l’extension de la
maladie (stades N et M) et sur la stratégie thérapeutique
La classification M est modifiée dans 11 % des cas et la classification N dans 35 %
des cas. (Gupta NC, Graeber GM, Rogers JS, Bishop HA. Comparative efficacy of positron emission tomography with FDG and computed tomographic scanning
in preoperative staging of non-small cell lung cancer. Ann Surg 1999 ; 229 : 286-291)
La TEP-FDG aboutit à la modification correcte de la classification (N et/ou M) de
la maladie chez 34 % des patients. (Bury T, Dowlati A, Paulus P, Corhay JL, Hustinx R, Ghaye B et al. Whole-body 18FDG positron
emission tomography in the staging of non-small cell lung cancer. Eur Respir J 1997 ; 10 : 2529-2534)

106. L’effet des résultats de la TEP-FDG sur la prise en charge thérapeutique est directement
rapporté dans plusieurs études: La stratégie thérapeutique est modifiée chez 40 à 60 % des
patients par la TEP FDG.

107. 1 pédicule vertébral, 2 facette articulaire
supérieure, 3 lame vertébrale, 4 foramen
vertébral, 5 Apophyse épineuse, 6 corps
vertébral, 7 apophyse transverse, 8 facette
articulaire inférieure.