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- 1. CORRÉLATION IRM-HISTOLOGIE DANS LE DIAGNOSTIC DESTUMEURS DE LA PAROTIDE SERVICE ORL ET CCF ,CHU HASSAN II DE FÈS PRÉSENTÉ PAR DR ADOUAYOUSSRA
- 2. PLAN • INTRODUCTION • MATERIELS ET METHODES • RESULTATS 1-données épidémiologiques 2-histopathologie 3-corrélations IRM anatomopathologie • DISCUSSION • CONCLUSION
- 3. Introduction • Pathologie tumorale parotidienne : grande variété des lésions • Difficultés : Tumeurs malignes ≈ tumeur bénignes Pas de biopsie Information du malade ++ • Imagerie: IRM +++ Confirmer l’origine parotidienne Extension tumorale Orientation vers un diagnostic ….
- 4. MATERIELS ET METHODES • Rétrospective • 3 ans • 46 dossiers (dossiers contenantTDM et/ou IRM) • Objectif de l’étude : o Décrire les caractéristiques en imagerie des tumeurs de la parotide corrélées à l’histopathologie chirurgicale (parotidectomie) o Décrire les aspects typiques en imagerie des principales tumeurs de la parotide
- 5. Notre étude oSignal en séquenceT1 etT2 ,étude de la diffusion (si réalisée); oLimites et contours de la tuméfaction ; oPrise de contraste et son homogénéité ; oMultiplicité, bilatéralité des lésions ; oExtension extra-parotidienne (FIT, intracrânienne, peau …) oPrésence d’adénopathies cervicales satellites Bénin ou malin Type histologique valeur diagnostique de l’imagerie
- 6. Résultats : données épidémiologiques 21 25 Répartition des patients selon le sexe 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 moins de 20 ans 20 - 40 ans 40 - 60 ans plus de 60 ans Répartition selon l'âge Âge variable de 7 ans à 87 ans Âge moyen aux alentours de 39 ans
- 7. Résultats : histopathologie tumeurs bénignes 82% tumeurs malignes 17 % RÉPARTITION DESTYPES HISTOLOGIQUES Histopathologie n = 46 Tumeurs bénignes 38 Adénome pléomorphe 23 Tumeur deWhartin 7 Adénome à cellules basales 2 Myoépithéliome 1 lipome 1 neurofibrome 1 kyste parotidien 1 oncocytome 1 tumeur fibreuse solitaire 1 Tumeurs malignes 8 carcinome mucoépidermoide 2 rhabdomyosarcome 1 carcinome sur AP 2 carcinome adénoide kystique 1 carcinome épidermoïde 1
- 8. Résultats : adénomes pléomorphes (n = 23) Scanner Résultats % Caractère hypodense 8/8 100 Réhaussement 7/8 88 Capsule 3/8 38 IRM (n = 23) Résultats % HypointenseT1 – HyperT2 20/23 87 Rehaussement 23/23 100 Bien limité 23/23 100 Contours bosselés 9/23 39 Diffusion (rapport ADC) 20/23 (1,3) 86
- 9. Résultats :Tumeurs deWhartin (n = 7) IRM ( n = 7) Résultat s % HétérogèneT1T2 3/7 50 % Zones focales hyperT1 hypoT2 4/7 33 % Rehaussement - 3/7 50 % Rehaussement périphérique 3/7 50 % Multiplicité 0/7 0 % Diffusion 5/7 (<1) 50%
- 10. Résultats : cancers (n = 8) Scanner (n = 4) Résultat s % Caractère hétérogène 3/4 75% Rehaussement 3/4 75% Extension extra- capsulaire 4/4 100 % IRM (n=6) résultats % Caractère mal limité 6/6 100 Extension extra- parotidienne 5/6 83 HypoT1 6/6 100 HypoT2 1/6 17 adénopathies 4/6 67 ADC <1 6/6 100
- 11. Corrélations IRM anatomopathologie (bénignité/malignité) ANAPTOMOPATHOLOGIE IRM bénin malin total bénin 37 1 38 malin 1 7 8 total 38 8 46 sensibilité à 100% spécificité à 95.1%
- 12. Discussion : Echographie • Avantages : o Innocuité, coût, rapidité o Confirme la nature parotidienne o Guide la cytoponction +++ oInconvénients : o Pas de différence bénin/malin o Lobe profond o Opérateur dépendant
- 13. Discussion : IRM • Examen de référence +++ • Protocole : Antenne tête + antennes de surface 3 plans de l’espace Séquences : CONVENTIONNELLES ET FONCTIONNELLES - Classiques :T1,T2,T1 gadolinium FATSAT - Diffusion + perfusion (bolus 5 cc/s) - Résultat exprimé sous forme de rapport de coefficient de diffusion apparent : ADC tumeur/ADC parotide saine
- 14. Franc Hypersignal T2 : Tumeur bénigne (AP) SignalT2 intermédiare : AP cellulaire Tumeur malignité bas grade Franc Hyposignal T2 : Tumeur maligne Hypersignaux spontanésT1 Composante protéique hématique
- 16. IRM signal de diffusion Plus le rADC est élevé, moins est le risque de malignité : rADC < 1 : tumeur maligne rADC > 1,3 : adénome pléomorphe rADC entre 1 et 1,3 : AP cellulaire ou tumeur de malignité intermédaire
- 17. Discussion : IRM Type A : plateau ascendant Adénome pléomorphe Type B : prise de contraste rapide et wash out > 30 % Tumeur de Whartin Type C : prise de contraste avec plateau horiz. ou descendant et wash out < 30 % Tumeur maligne
- 19. Tumeur deWhartin La variabilité de l’aspect duCystadénolymphome à l’IRM est liée à la présence D’un double contingent épithélial Stroma lymphoïde
- 22. CONCLUSION • Dogme : « la nature bénigne de la tumeur n’est affirmé avec certitude que par l’examen anatomopathologique de la totalité de la lésion » • Corolaire : séquence examen clinique – diagnostic de tumeur – chirurgie d’exérèse (±TDM IRM) • Les nouvelles techniques d’imagerie permettent : Caractérisation tumorale avant chirurgie : information (bénin/malin, nerf facial) Sursoir à l’intervention ??? tumeurs non chirurgicales à priori : Whartin, kyste, lymphome …
Notes de l'éditeur
- Je souhaite remercier l'ensemble des intervenants, les membres du comité scientifique et d'organisation de cette belle rencontre entre les ORL du royaume du maroc . Je tiens à remercier le comité scientifique spécifiquement de m'avoir permis de présenter mon travail intitulé la corrélation hito radiologique dans le dc des tumeurs parotidiennes et dont Le but est de préciser la valeur diagnostique de l'IRM et son rôle dans l'approche histopathologique de ces tumeurs.
- la glande parotide est le siège préférentiel des tumeurs des glandes salivaires. Ces tumeurs sont rares mais se distinguent par une grande diversité histologique, posant ainsi des difficultés diagnostiques. La PEC présente un certain nombre de challenge :entre autres La distinction entre tumeur maligne et tumeur bénigne qui est parfois difficile surtout pour les tumeurs malignes de bas grade, 2ème difficulté est la CI de biopsie. En plus, on doit à nos malades une information adaptée avant même toute intervention chirurgicale. Cela est devenu aisé avec l avènement de l'imagerie et en particulier l’IRM qui constitue actuellement le moyen d´imagerie le plus fiable dans l´exploration des tumeurs parotidiennes. Elle permet d´établir un diagnostic positif, fournir un bilan d´extension locorégionale et offrir une approche histologique de bénignité ou de malignité
- Notre étude est rétrospective descriptive et analytique multivariée ayant porté sur 46 cas de tumeurs de la parotide, opérés et pris en charge dans le service d´oto-rhino-laryngologie, et de chirurgie cervico-faciale de l´Hôpital HASSAN II DE FES sur une durée de 3 ans allant de 2020 à 2023 .Tous nos patients ont été explorés par une IRM parotidienne en préopératoire. Avec comme objectifs : une description des caractéristiques en imagerie des tumeurs de la parotide ,corrélée à l’histopathologie chirurgicale finale (parotidectomie), avec une discussion des aspects typiques des principales lésions tumorales de cette glande
- Nous nous sommes focalisés surtout sur l’étude de l’IRM avec description du signal A savoir Les séquences conventionnelles qui ont été réalisées d'ailleurs dans tous les cas et les séquences fonctionnelles de diffusion et de perfusion, limites et contours …… Ensuite, le diagnostic proposé par l´IRM (en termes de nature maligne/bénigne de la tumeur) a été comparé avec le diagnostic histopathologique définitif. Pour cette modalité diagnostique, nous avons calculé la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive négative (VPN) et la valeur prédictive positive (VPP) pour aboutir enfin à la valeur diagnostique de l’imagerie
- L´âge moyen de nos patients était de 39 ans avec des extrêmes de 7 et 87 ans. Une discrète prédominance masculine était notée, il s'agissait de 25 hommes (54 %) et 21 femmes (46 %) soit un sex-ratio de 1.19 . Le motif de consultation était une tuméfaction parotidienne dans 100% des cas
- Parmi 46 tumeurs parotidiennes colligées, nous avons dénombré: trente-huit tumeurs bénignes (82%) et 8 tumeurs malignes (17%). L´adénome pléomorphe était le type histologique le plus fréquent, observé dans 23 cas , suivi par la tumeur de Warthin qui était notée dans 7 cas . On a rescensé 8 cas de cancers qui étaient de nature diverse.
- Concernant les tumeurs bénignes, la majorité des adénomes pléomorphes étaient bien limités ; présentaient un hyposignal T1 . HYPERsignal T2 avec une prise de contraste importante . les contours étaient bosselés dans 39 % . Une étude dynamique a été réalisée dans 20 cas montrant : une courbe dynamique de type A dans tous les cas avec un rADC >1,3 dans 86 % des cas
- Par ailleurs, la majorité des tumeurs de Warthin était localisée au niveau du pôle inférieur de la glande ; elles etaient VARiées dans leurs présentations en IRM : en effet l’aspect le plus retrouvé était un aspect hétérogène en T1 et T2 .Des zones d´hypersignal T1 étaient notées dans 4 cas .L´étude dynamique était faite seulement dans 5 cas. Ils avaient tous une courbe dynamique de type B et un ADC inférieur à 1 . Par ailleurs , on n’a pas objectivé des cas de lésions multiples.
- Dans notre étude, les critères significativement liés aux tumeurs malignes étaient: le caractère mal limité ,l’extension extra parotidienne ; l'aspect en hyposignal T2 de la lésion , la présence d´adénopathies suspectes , l'envahissement locorégional et une courbe dynamique de type C . On note ici une restriction de la diffusion chez ce patient, ce qui renforce la suspicion de malignité.
- Après comparaison des données de l´imagerie aux données histologiques définitives, nous avons remarqué que la sensibilité de l´IRM pour le diagnostic de malignité était de 100 % avec une spécificité de 94 %, une VPP de 96% et une VPN 92%. Par ailleurs il y´avait deux erreurs diagnostiqués: dans le premier cas, l´IRM a évoqué à tort le diagnostic d´adénome pléomorphe en se basant seulement sur l´étude morphologique alors que l´examen histologique définitif a conclu à un carcinome adénoïde kystique . Pour le deuxième cas, l´IRM a évoqué une tumeur maligne devant la restriction de diffusion de la composante charnue avec un rADC bas à 0,62 dans un cas d´adénome pléomorphe kystisé .Concernant la caractérisation des tumeurs bénignes, l´IRM a évoqué le diagnostic de tumeur de Warthin dans tous les cas (7cas) et le diagnostic d´adénome pléomorphe dans 23 cas. Sensibilité: capacité a confirmer le dc, specificité:capacité a éliminer le dc VP .30;VN 6,FP 3;FN 0
- L´approche diagnostique face à une tumeur de la parotide se base sur le trépied fondamental: la clinique, l´imagerie et la cytoponction à l´aiguille fine quand elle est concluante . L´intérêt de l´imagerie est de procurer au clinicien une information anatomique ainsi qu´une information sur la nature de la tumeur investiguée . L’echographie et l’IRM sont les 2 examens les plus couramment demandés Pour ce qui est de l’echographie, son principal apport est de guider la cytoponction. Certains la demande en 1er lieu pour s’assurer de l’origine parotidienne de la lésion
- Mais l’examen de référence en pathologie tumorale parotidienne est l’IRM qui est un examen incontournable. Elle apporte des informations essentielles à la caractérisation préopératoire des lésions parotidiennes à condition d’être pratiquée et interprétée de manière rigoureuse . Elle doit comprendre des séquences conventionnelles et d´autres fonctionnelles . Les séquences conventionnelles ou classiques offrent une étude morphologique avec un bilan d´extension locorégional précis. Celles-ci permettent aussi de rechercher un éventuel envahissement péri neural particulièrement observé dans le cas des carcinomes adénoïdes kystiques. En contrepartie, les séquences fonctionnelles (de perfusion et de diffusion) sont plus performantes que les séquences conventionnelles dans la caractérisation de la matrice tumorale et la différenciation entre tumeurs bénignes et malignes
- La séquence T1 a pour intérêt principal de permettre la recherche d’hypersignaux T1 spontanés au sein de la lésion. Ces hypersignaux T1 sont en rapport avec une composante protidique intralésionnelle ou liés à la présence d’une composante hématique, ces deux éléments étant en faveur du diagnostic de tumeur de Warthin La séquence T2 permet d’étudier le signal de la lésion comparativement au parenchyme parotidien sain. Ainsi, un franc hypersignal T2 est en faveur d’une tumeur bénigne (adénome pléomorphe). Un signal T2 intermédiaire peut correspondre soit à un adénome pléomorphe cellulaire soit à une tumeur de malignité intermédiaire Un hyposignal T2 marqué est en faveur d’une tumeur maligne.
- L´IRM permet de prévoir la malignité d´une tuméfaction parotidienne grâce à différents critères: l´aspect mal limité des contours, l´hyposignal T2 de la lésion, l´infiltration péri-lésionnelle et péri-neurale (particulièrement observée dans le carcinome adénoïde kystique) et la présence d´adénopathie suspecte. Aucun de ces critères pris seul n´est pathognomonique et c´est l´association de 3 critères ou plus qui oriente vers le diagnostic de malignité
- Cependant, certaines lésions restent indéterminées sur les seuls critères morphologiques tel que le carcinome adénoïde kystique qui peut être en hypersignal T2 et être donc difficilement différencié d´un adénome pléomorphe ou être le siège d´une nécrose hémorragique à l´origine d´hypersignaux T1, mimant ainsi une tumeur de Warthin. Dans ces cas, les séquences fonctionnelles sont indispensables car elles vont rechercher des arguments supplémentaires en faveur de la malignité .Dans notre série, en se basant uniquement sur les données de l´étude morphologique, l´IRM a évoqué à tort le diagnostic d´adénome pléomorphe dans un cas de carcinome adénoïde kystique. D´où l´intérêt des séquences fonctionnelles qui n´ont pas été réalisées dans ce cas . Classiquement, les tumeurs malignes ont un rADC assez bas en raison de leur hypercellularité. La plupart des études retrouvent une différence significative entre le rADC des lésions bénignes et celui des lésions malignes .Cette étude menée en 2011 a montré qu’un ADC sup à 1,3 témoigne de la nature B de la tumeur. Un ADC inf à 1 est presque synonyme de cancer. Cette étude a montré qu’il n ya pas de chevauchement des valeurs ADC entre AP et cancer. Par contre, le CAK peut avoir différente valeur ADC D ou l intérêt d’une autre séquence : perfusion
- la séquence de perfusion est une séquence dynamique qui mesure l’intensité de signal dans le temps, suite à une injection de gadolinium. La courbe de perfusion qui en découle est un des éléments importants dans la caractérisation des lésions. On a ainsi décrit 3 types de courbes : Courbe de type A : plateau ascendant, avec un délai de survenue du pic supérieur à 120 sec et une absence de wash-out. Elle caractérise des lésions peu vascularisées avec un stroma peu cellulaire et est évocatrice d’adénome pléomorphe. Courbe de type B : pic précoce, survenant avant 120 sec, avec un WOR ( wash out ratio ) supérieur à 30% à 5 min de l’injection. Elle caractérise des lésions riches en micro-vaisseaux présentant un stroma cellulaire et est évocatrice de tumeur de Whartin. Courbe de type C : pic précoce, survenant avant 120 sec, avec un WOR inférieur à 30% à 5 min de l’injection. Elle caractérise des lésions riches en micro-vaisseaux présentant un stroma peu cellulaire et est évocatrice de tumeur maligne . Ya même une Courbe de type D : plate, sans rehaussement. Elle est évocatrice de lésion kystique.
- L’interprétation des résultats doit tenir en compte l’ensemble des séquences pour aboutir à un diagnostic En ce qui concerne la caractérisation des lésions bénignes, l´adénome pléomorphe se présente à l´IRM comme une lésion bien limitée, avec des contours lobulés, en hyposignal T1, hypersignal T2 franc et qui se rehausse généralement de façon homogène après injection de produit de contraste. En diffusion, la tumeur apparait hyper intense et le rADC est augmenté (supérieur à 1,3). La courbe de type A est très majoritairement rencontrée. Ainsi L’association d’un coefficient ADC élevé à une courbe de prise de contraste de type A et aux caractéristiques du signal sur les séquences classiques : ADENOME PLEOMORPHE
- Pr ce qui est de la tm de whartin, son aspect en IRM est variable, cette variabilité est liée à la présence d’un double contingent : épithélial et stroma lymphoïde Par ailleurs la tumeur de Warthin est perçue à l´IRM comme une lésion bien limitée, intéressant communément la partie superficielle du pôle inférieur de la glande et ayant un signal intermédiaire en T1 et T2. Les zones en hypoT2 hyper T1 correspondent à des remaniements hémorragiques ou des portions kystiques riches en cristaux de cholestérol .Le rADC se situe aux alentours de 1. Cette tumeur présente une courbe de type B qui s´explique par le compte élevé de micro-vaisseaux et la forte cellularité du stroma
- Le principal signe de suspicion de malignité sur les séquences classiques est l’hyposignal T1 et T2, le coefficient ADC est typiquement bas . Sur la séquence de perfusion, les tumeurs malignes présentent classiquement une courbe de type C (c'est-à-dire un pic précoce sans lavage au temps tardif)
- Voici un arbre décisionnel pour une stratégie diagnostique face à une tumeur parotidienne : Au total, en se basant sur les résultats de l´étude multivariée de notre série et des séries publiées on peut conclure que les tumeurs parotidiennes avaient pour signes pathognomoniques à l´IRM: l´hypersignal T2 franc pour l´adénome pléomorphe , la présence de spots en hypersignal en T1 pour la tumeur de Warthin et la présence de contours mal définis pour les tumeurs malignes. Petit bemole ; l´IRM réalisée théoriquement avant la cytoponction (pour écarter tous les phénomènes de remaniements hémorragiques qu'elle engendre) garde une sensibilité meilleure que celle de la cytoponction pour le diagnostic des carcinomes de bas grade et des lymphomes .En effet, les erreurs diagnostiques en cytologie sont fréquentes dans le cas des tumeurs malignes de bas grade, les lymphomes et dans les lésions kystiques pauci-cellulaires D´où une stratégie diagnostique combinée cytoponction/IRM serait toujours intéressante
- L´IRM est actuellement l´examen d'imagerie le plus performant, le plus reproductible et le plus valide dans la stratégie d´investigation préopératoire des tumeurs parotidiennes. Elle fournit une étude précise des caractéristiques de la tumeur et de l´environnement péri-tumoral. Elle est hautement performante dans l´appréciation du caractère bénin ou malin et dans le typage histologique des tumeurs bénignes surtout après l´avènement des nouvelles séquences dynamiques (de diffusion et de perfusion). Toutefois, seule l´analyse histologique permet de confirmer avec certitude le diagnostic de nature de la lésion.