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Dr Elisabeth Russ
Paris
SFSPM Bordeaux 2015
1- Première étape : renseignements
cliniques & radiologiques
 Age, ATCD, lésion palpable, PEV
 Taille de la lésion, BIRADS-ACR, notion de
distorsion,
 Prothèse/Lésion profonde/Geste difficile
1- Binôme radiologue-pathologiste :
bonne communication = bonne interprétation
 Quelle est la cible radiologique ?
 Images histologiques observées susceptibles
d’expliquer la cible ?
 Débuter la confrontation anatomo-radiologique &
détecter une discordance anatomo-radiologique
2- Apprécier la qualité du matériel confié :
 Devant une masse ACR5 : biopsie.
 Rôle du pathologiste : confirmer le
diagnostic de carcinome infiltrant,
caractère contributif du prélèvement
2- Caractère représentatif d’une biopsie =
résultats fiables?
- Il s’agit d’observer un foyer
suffisamment étendu de carcinome
infiltrant pour en définir les facteurs
pronostiques et les facteurs prédictifs
de réponse au traitement :
 le type histologique,
 le grade,
 les récepteurs hormonaux,
 le Ki67
 le statut Her2
2- Caractère représentatif d’une biopsie :
taille tumeur/taille du carcinome sur biopsies
2- Taux de concordance
biopsies/pièce opératoire
 Type histologique : 72 à 82%
 Grade histo-pronostique : 67%
- 25% de sous-estimation
- 8% de surestimation.
- Très bonne concordance pour le grade 3 : 84%.
3- Fiabilité des études immunohistochimiques
sur biopsie
 Doit-on renouveler
systématiquement sur la pièce
opératoire les études
immunohistochimiques des récepteurs
hormonaux, du Ki67 et du statut Her2
déjà réalisées sur la biopsie?
3- Fiabilité des études immunohistochimiques
sur biopsie
 Les conditions du pré-analytique sont
optimales sur biopsies par rapport aux pièces
opératoires.
 Vitesse de diffusion tissulaire du fixateur
+ rapide et homogène sur biopsie/pièce
opératoire.
 Durée de fixation : minimum 6H et maximum
72H (pour HER2)
3- Fiabilité des études immunohistochimiques
sur biopsie
 Résultats des récepteurs hormonaux sur biopsie sont
très fiables : ils sont devenus le Gold Standard
(Recommandations internationales : ASCO/CAP 2010)
 Concordance : RO 93%, RP 85%, Méta-Analyse de
Li (2012)
3- Fiabilité des études immunohistochimiques
sur biopsie
 Résultat du statut Her2 acceptable sur biopsie :
l’hétérogénéité intra-tumorale dans 11% à 40% des CI
(Recommandations internationales : ASCO/CAP 2013 et
nationales GEFPICS 2014)
Concordance 89 à 100% dans les 5 études menées de
2009 à 2013.
 Ki67 : Bonne concordance quand Ki67 inférieur à 10%
ou supérieur à 30%. Dans la zone grise entre 10 % et
30% difficultés sur biopsies comme sur PO.
3- Fiabilité des études immunohistochimiques
sur biopsie
 Inutile de renouveler les tests sur la pièce
opératoire dans certains cas
 Tumeur taille inférieure à 2 cm : T1
carcinome infiltrant de grade 1
RH fortement positifs
statut Her2 négatif (score 0 ou score 1+)
3- Fiabilité des études immunohistochimiques
sur biopsie
 Renouveler les tests immunohistochimiques
des récepteurs hormonaux et du statut Her2
sur la pièce opératoire :
- CCI de grade 3 de phénotype triple
négatif
- Confirmer la négativité des tests sur la PO
3- Hybridation In Situ HER2 sur biopsie
 Dans le cas d’un carcinome infiltrant au statut
Her2 équivoque 2+, l’attitude actuelle est de
réaliser l’étude en hybridation in situ sur la
pièce opératoire si le statut Her2 équivoque
est confirmé
 Si la patiente bénéficie d’un traitement néo-
adjuvant, l’étude en hybridation in situ sera
réalisée sur la biopsie
 Après CNA : si traitement préalable par
Taxanes (cas le + fréquent), Her2 non fiable :
faux positifs
4 –Volumineuses tumeurs & traitements néo-
adjuvants : pertinence des macrobiopsies
 Radiologue : rôle majeur en cas de
volumineuse tumeur ACR5
 Anticiper la possibilité d’un traitement
néo-adjuvant et prélever suffisamment
de matériel pour une analyse histologique
fiable
 Macrobiopsies 10G ou 8G.
4 –Volumineuses tumeurs & traitements
néo-adjuvants : pertinence des
macrobiopsies
 TIL : Tumor infiltrating lymphocytes
Rôle du pathologiste : quantification des
lymphocytes du stroma (%)
 PD1-PDL1 : Inhibition des lymphocytes T CD8
cytotoxiques
Rôle du pathologiste : évaluation des anticorps anti-
PDL1
4-TIL : réponse immunitaire dans le cancer
4-TIL :Tumor-infiltrating lymphocytes
 CCI GRADE 3 TRIPLE NEGATIFS Basal-
like
- Facteur pronostique majeur
- Facteur prédictif de réponse aux
traitements néo-adjuvants et adjuvants
Standardized approach for TILs evaluation in breast cancer.
R. Salgado et al. Ann Oncol 2015;26:259-271
© The Author 2014. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society for
Medical Oncology. All rights reserved. For permissions, please email:
journals.permissions@oup.com.
4 -TIL : immunité pro-tumorale,
phase promotion
analyse qualitative PD-1/PDL-1
 PD-1/PDL-1 : « Programmed cell Death »,
gardien qui nous protège de l’auto-immunité
 PD-1/PDL-1 : action pro-tumorale car inhibe
l’activation de la réponse immune des
lymphocytes T cytotoxiques CD8+
PD1 & PDL1
4-TIL : analyse qualitative
PD-1/PDL-1 : nouvelles études
immunohistochimiques
 Anticorps anti-PDL-1 : Marquage membranaire
des CELL TUMORALES (comme HER2), des Ly
T CD8+ cytotoxiques
et des Macrophages
 3 ANTICORPS : DAKO 22C3, ROCHE SP142, CELL
SIGNAL TECH :E1L3N
 Déterminer un score de positivité comme HER2
4- TN Basal-like & CNA
au moins 4 sous-types
(Burstein 2014)
 Basal-like immune-activated : pCR (réponse
histologique complète) dans 50% :
Ly T CD8++++ : TIL.
 Basal-like immune-suppressed : pCR dans 0% :
PD-1 & PDL-1. Thérapie ciblée+++
 Mesenchymal-like
 Luminal AR (androgène Recepteur) = 10%
5. Macrobiopsies :
Pertinence des macrobiopsies :
tumeurs infra-centimétriques (TIC)
 25% des CI
 Dans 20 ans : 50% des CI
 Masses non palpables, distorsion, asymétrie de
densité,
 Macrobiopsies utiles : car taille réelle mesurée
d’une seul tenant,
 RH, Her2 & Ki67 mieux étudiés,
 Microbiopsies fragmente la tumeur.
5. Macrobiopsies :
Pertinence des macrobiopsies :
tumeurs infra-centimétriques (TIC)
Taille réelle : 5 mm ou +?
Parmi les T1a
8% de HER2 3+
5% de CCI grade 3 TN
6. Macrobiopsies : microcalcifications
HCA/CCIS de bas grade?
 macrobiopsies 8G ou 7G, au minimum 10G.
 Couper et recouper+++
 Règle d’or : privilégier le diagnostic d’HCA plutôt
que CCIS de bas grade
6. Désescalade thérapeutique dans les lésions
frontières
possible pour le CLIS classique?
 OMS 2012 : abandon de la classification de LIN
 Critères quantitatifs
 Distension de moins de 50% « HLA » ou de plus de
50% « CLIS classique » des acini d’un lobule
 HLA & CLIS coexistent
HLA CLIS
6- Cibles et confrontation anatomo-
radiologique
 - 60 à 75% microcalcifications
- 15 à 20% masse
- 5 à 20% rehaussement IRM
 Concordance anatomo-radiologique = la cible
radiologique correspond à des lésions bénignes bien
identifiées et non au foyer de NL
 Le plus souvent : microcalcifications associées à des
lésions de métaplasie cylindrique et NL situées à
proximité, de découverte fortuite
Recommandations de pratique clinique :
HLA/LIN1 : surveillance
sauf si discordance anatomo-radiologique
et/ou ATCD
Recommandations de pratique clinique
CLIS classique/LIN2 : biopsie chirurgicale
Si l’on propose la chirurgie pour le
CLIS classique :
risque de sous-estimation de
cancer trop élevé sur biopsies
Evaluation du risque de
sous-estimation du cancer sur biopsies
N = 59 CLIS classique
VPP de cancer : 20%
absence de confrontation anatomo-radiologique
ATCD de cancer?
Evaluation du risque de
sous-estimation du cancer sur biopsies
N = 74 CLIS classique
VPP de cancer : 8%
microcalcifications uniquement
sans ATCD de cancer
Prise en charge des lésions de CLIS
classique associées à des
microcalcifications :
désescalade thérapeutique
 Surveillance pour le CLIS classique comme
pour l’HLA?
 possible si :
- concordance anatomo-radiologique,
- en l’absence d’ATCD personnels.
Compte rendu ACP doit mentionner :
 la cible est associée à des lésions bénignes bien
identifiées et non aux lésions de NL
 HLA/CLIS observé fortuitement, lésions
satellites = « incidentalome histologique ».
 HLA/CLIS associé dans 10% à 20% des cas à des
microcalcifications.
LOBULES NORMAUX
CLIS
LOBULES NORMAUX
CLIS
Métaplasie cylindrique + microcalcifications
LOBULES NORMAUX
CLIS
MC + microcalcifications
Memorial
Etude prospective : 5 ans
N = 80 (34 HLA, 46 CLIS)
chirurgie systématique
72 cas concordants (30 HLA, 42 CLIS) : 3% de cancer
8 cas discordants (4 HLA, 4 CLIS) : 38% de cancer
11G pour calcifications : 14 biopsies,
14G pour les masses : 5 biopsies
9G rehaussement en IRM : 10 biopsies
7 – Pertinence de la cytologie mammaire
 Cytoponction mammaire : à nouveau d’actualité avec la
consultation en 1J
 EUSOBI : cytoponction mammaire n’est pas
recommandée car sensibilité (83%/96%) et
spécificité (84%/98%) médiocres/biopsies
 La cytologie donne un résultat partiel & incomplet :
CS d’annonce différente entre un CCI grade 1 et un
CCI grade 3 TN
7 – Pertinence de la cytologie mammaire
 Alternative :
- 1 geste : biopsies et étalement des biopsies sur
lame
- Réponse cytologique à J1
- Confirmation histologique à J3
8 - Cytoponctions et microbiopsies
ganglionnaires
 SOR INCa 2012 Cancer du sein infiltrant non
métastatique :
pas de supériorité de l’un des deux types de
prélèvements
 Les prélèvements ganglionnaires axillaires
percutanés, échoguidés :
- sensibilité de 75 %
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CANCERS MAMMAIRES : Interprétation et pertinence des prélèvements pré-opératoires - SFSPM2015

  • 2. 1- Première étape : renseignements cliniques & radiologiques  Age, ATCD, lésion palpable, PEV  Taille de la lésion, BIRADS-ACR, notion de distorsion,  Prothèse/Lésion profonde/Geste difficile
  • 3. 1- Binôme radiologue-pathologiste : bonne communication = bonne interprétation  Quelle est la cible radiologique ?  Images histologiques observées susceptibles d’expliquer la cible ?  Débuter la confrontation anatomo-radiologique & détecter une discordance anatomo-radiologique
  • 4. 2- Apprécier la qualité du matériel confié :  Devant une masse ACR5 : biopsie.  Rôle du pathologiste : confirmer le diagnostic de carcinome infiltrant, caractère contributif du prélèvement
  • 5. 2- Caractère représentatif d’une biopsie = résultats fiables? - Il s’agit d’observer un foyer suffisamment étendu de carcinome infiltrant pour en définir les facteurs pronostiques et les facteurs prédictifs de réponse au traitement :  le type histologique,  le grade,  les récepteurs hormonaux,  le Ki67  le statut Her2
  • 6. 2- Caractère représentatif d’une biopsie : taille tumeur/taille du carcinome sur biopsies
  • 7. 2- Taux de concordance biopsies/pièce opératoire  Type histologique : 72 à 82%  Grade histo-pronostique : 67% - 25% de sous-estimation - 8% de surestimation. - Très bonne concordance pour le grade 3 : 84%.
  • 8. 3- Fiabilité des études immunohistochimiques sur biopsie  Doit-on renouveler systématiquement sur la pièce opératoire les études immunohistochimiques des récepteurs hormonaux, du Ki67 et du statut Her2 déjà réalisées sur la biopsie?
  • 9. 3- Fiabilité des études immunohistochimiques sur biopsie  Les conditions du pré-analytique sont optimales sur biopsies par rapport aux pièces opératoires.  Vitesse de diffusion tissulaire du fixateur + rapide et homogène sur biopsie/pièce opératoire.  Durée de fixation : minimum 6H et maximum 72H (pour HER2)
  • 10. 3- Fiabilité des études immunohistochimiques sur biopsie  Résultats des récepteurs hormonaux sur biopsie sont très fiables : ils sont devenus le Gold Standard (Recommandations internationales : ASCO/CAP 2010)  Concordance : RO 93%, RP 85%, Méta-Analyse de Li (2012)
  • 11. 3- Fiabilité des études immunohistochimiques sur biopsie  Résultat du statut Her2 acceptable sur biopsie : l’hétérogénéité intra-tumorale dans 11% à 40% des CI (Recommandations internationales : ASCO/CAP 2013 et nationales GEFPICS 2014) Concordance 89 à 100% dans les 5 études menées de 2009 à 2013.  Ki67 : Bonne concordance quand Ki67 inférieur à 10% ou supérieur à 30%. Dans la zone grise entre 10 % et 30% difficultés sur biopsies comme sur PO.
  • 12. 3- Fiabilité des études immunohistochimiques sur biopsie  Inutile de renouveler les tests sur la pièce opératoire dans certains cas  Tumeur taille inférieure à 2 cm : T1 carcinome infiltrant de grade 1 RH fortement positifs statut Her2 négatif (score 0 ou score 1+)
  • 13. 3- Fiabilité des études immunohistochimiques sur biopsie  Renouveler les tests immunohistochimiques des récepteurs hormonaux et du statut Her2 sur la pièce opératoire : - CCI de grade 3 de phénotype triple négatif - Confirmer la négativité des tests sur la PO
  • 14. 3- Hybridation In Situ HER2 sur biopsie  Dans le cas d’un carcinome infiltrant au statut Her2 équivoque 2+, l’attitude actuelle est de réaliser l’étude en hybridation in situ sur la pièce opératoire si le statut Her2 équivoque est confirmé  Si la patiente bénéficie d’un traitement néo- adjuvant, l’étude en hybridation in situ sera réalisée sur la biopsie  Après CNA : si traitement préalable par Taxanes (cas le + fréquent), Her2 non fiable : faux positifs
  • 15. 4 –Volumineuses tumeurs & traitements néo- adjuvants : pertinence des macrobiopsies  Radiologue : rôle majeur en cas de volumineuse tumeur ACR5  Anticiper la possibilité d’un traitement néo-adjuvant et prélever suffisamment de matériel pour une analyse histologique fiable  Macrobiopsies 10G ou 8G.
  • 16. 4 –Volumineuses tumeurs & traitements néo-adjuvants : pertinence des macrobiopsies  TIL : Tumor infiltrating lymphocytes Rôle du pathologiste : quantification des lymphocytes du stroma (%)  PD1-PDL1 : Inhibition des lymphocytes T CD8 cytotoxiques Rôle du pathologiste : évaluation des anticorps anti- PDL1
  • 17. 4-TIL : réponse immunitaire dans le cancer
  • 18. 4-TIL :Tumor-infiltrating lymphocytes  CCI GRADE 3 TRIPLE NEGATIFS Basal- like - Facteur pronostique majeur - Facteur prédictif de réponse aux traitements néo-adjuvants et adjuvants
  • 19. Standardized approach for TILs evaluation in breast cancer. R. Salgado et al. Ann Oncol 2015;26:259-271 © The Author 2014. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society for Medical Oncology. All rights reserved. For permissions, please email: journals.permissions@oup.com.
  • 20. 4 -TIL : immunité pro-tumorale, phase promotion analyse qualitative PD-1/PDL-1  PD-1/PDL-1 : « Programmed cell Death », gardien qui nous protège de l’auto-immunité  PD-1/PDL-1 : action pro-tumorale car inhibe l’activation de la réponse immune des lymphocytes T cytotoxiques CD8+
  • 22. 4-TIL : analyse qualitative PD-1/PDL-1 : nouvelles études immunohistochimiques  Anticorps anti-PDL-1 : Marquage membranaire des CELL TUMORALES (comme HER2), des Ly T CD8+ cytotoxiques et des Macrophages  3 ANTICORPS : DAKO 22C3, ROCHE SP142, CELL SIGNAL TECH :E1L3N  Déterminer un score de positivité comme HER2
  • 23. 4- TN Basal-like & CNA au moins 4 sous-types (Burstein 2014)  Basal-like immune-activated : pCR (réponse histologique complète) dans 50% : Ly T CD8++++ : TIL.  Basal-like immune-suppressed : pCR dans 0% : PD-1 & PDL-1. Thérapie ciblée+++  Mesenchymal-like  Luminal AR (androgène Recepteur) = 10%
  • 24. 5. Macrobiopsies : Pertinence des macrobiopsies : tumeurs infra-centimétriques (TIC)  25% des CI  Dans 20 ans : 50% des CI  Masses non palpables, distorsion, asymétrie de densité,  Macrobiopsies utiles : car taille réelle mesurée d’une seul tenant,  RH, Her2 & Ki67 mieux étudiés,  Microbiopsies fragmente la tumeur.
  • 25. 5. Macrobiopsies : Pertinence des macrobiopsies : tumeurs infra-centimétriques (TIC) Taille réelle : 5 mm ou +? Parmi les T1a 8% de HER2 3+ 5% de CCI grade 3 TN
  • 26. 6. Macrobiopsies : microcalcifications HCA/CCIS de bas grade?  macrobiopsies 8G ou 7G, au minimum 10G.  Couper et recouper+++  Règle d’or : privilégier le diagnostic d’HCA plutôt que CCIS de bas grade
  • 27. 6. Désescalade thérapeutique dans les lésions frontières possible pour le CLIS classique?  OMS 2012 : abandon de la classification de LIN  Critères quantitatifs  Distension de moins de 50% « HLA » ou de plus de 50% « CLIS classique » des acini d’un lobule  HLA & CLIS coexistent HLA CLIS
  • 28. 6- Cibles et confrontation anatomo- radiologique  - 60 à 75% microcalcifications - 15 à 20% masse - 5 à 20% rehaussement IRM  Concordance anatomo-radiologique = la cible radiologique correspond à des lésions bénignes bien identifiées et non au foyer de NL  Le plus souvent : microcalcifications associées à des lésions de métaplasie cylindrique et NL situées à proximité, de découverte fortuite
  • 29. Recommandations de pratique clinique : HLA/LIN1 : surveillance sauf si discordance anatomo-radiologique et/ou ATCD
  • 30. Recommandations de pratique clinique CLIS classique/LIN2 : biopsie chirurgicale
  • 31. Si l’on propose la chirurgie pour le CLIS classique : risque de sous-estimation de cancer trop élevé sur biopsies
  • 32. Evaluation du risque de sous-estimation du cancer sur biopsies N = 59 CLIS classique VPP de cancer : 20% absence de confrontation anatomo-radiologique ATCD de cancer?
  • 33. Evaluation du risque de sous-estimation du cancer sur biopsies N = 74 CLIS classique VPP de cancer : 8% microcalcifications uniquement sans ATCD de cancer
  • 34. Prise en charge des lésions de CLIS classique associées à des microcalcifications : désescalade thérapeutique  Surveillance pour le CLIS classique comme pour l’HLA?  possible si : - concordance anatomo-radiologique, - en l’absence d’ATCD personnels.
  • 35. Compte rendu ACP doit mentionner :  la cible est associée à des lésions bénignes bien identifiées et non aux lésions de NL  HLA/CLIS observé fortuitement, lésions satellites = « incidentalome histologique ».  HLA/CLIS associé dans 10% à 20% des cas à des microcalcifications.
  • 38. LOBULES NORMAUX CLIS MC + microcalcifications
  • 39. Memorial Etude prospective : 5 ans N = 80 (34 HLA, 46 CLIS) chirurgie systématique 72 cas concordants (30 HLA, 42 CLIS) : 3% de cancer 8 cas discordants (4 HLA, 4 CLIS) : 38% de cancer 11G pour calcifications : 14 biopsies, 14G pour les masses : 5 biopsies 9G rehaussement en IRM : 10 biopsies
  • 40. 7 – Pertinence de la cytologie mammaire  Cytoponction mammaire : à nouveau d’actualité avec la consultation en 1J  EUSOBI : cytoponction mammaire n’est pas recommandée car sensibilité (83%/96%) et spécificité (84%/98%) médiocres/biopsies  La cytologie donne un résultat partiel & incomplet : CS d’annonce différente entre un CCI grade 1 et un CCI grade 3 TN
  • 41. 7 – Pertinence de la cytologie mammaire  Alternative : - 1 geste : biopsies et étalement des biopsies sur lame - Réponse cytologique à J1 - Confirmation histologique à J3
  • 42. 8 - Cytoponctions et microbiopsies ganglionnaires  SOR INCa 2012 Cancer du sein infiltrant non métastatique : pas de supériorité de l’un des deux types de prélèvements  Les prélèvements ganglionnaires axillaires percutanés, échoguidés : - sensibilité de 75 % - spécificité de 98,5 %