CANCERS MAMMAIRES : Interprétation et pertinence des prélèvements pré-opératoires - SFSPM2015

1. Dr Elisabeth Russ
Paris
SFSPM Bordeaux 2015

2. 1- Première étape : renseignements
cliniques & radiologiques
 Age, ATCD, lésion palpable, PEV
 Taille de la lésion, BIRADS-ACR, notion de
distorsion,
 Prothèse/Lésion profonde/Geste difficile

3. 1- Binôme radiologue-pathologiste :
bonne communication = bonne interprétation
 Quelle est la cible radiologique ?
 Images histologiques observées susceptibles
d’expliquer la cible ?
 Débuter la confrontation anatomo-radiologique &
détecter une discordance anatomo-radiologique

4. 2- Apprécier la qualité du matériel confié :
 Devant une masse ACR5 : biopsie.
 Rôle du pathologiste : confirmer le
diagnostic de carcinome infiltrant,
caractère contributif du prélèvement

5. 2- Caractère représentatif d’une biopsie =
résultats fiables?
- Il s’agit d’observer un foyer
suffisamment étendu de carcinome
infiltrant pour en définir les facteurs
pronostiques et les facteurs prédictifs
de réponse au traitement :
 le type histologique,
 le grade,
 les récepteurs hormonaux,
 le Ki67
 le statut Her2

6. 2- Caractère représentatif d’une biopsie :
taille tumeur/taille du carcinome sur biopsies

7. 2- Taux de concordance
biopsies/pièce opératoire
 Type histologique : 72 à 82%
 Grade histo-pronostique : 67%
- 25% de sous-estimation
- 8% de surestimation.
- Très bonne concordance pour le grade 3 : 84%.

8. 3- Fiabilité des études immunohistochimiques
sur biopsie
 Doit-on renouveler
systématiquement sur la pièce
opératoire les études
immunohistochimiques des récepteurs
hormonaux, du Ki67 et du statut Her2
déjà réalisées sur la biopsie?

9. 3- Fiabilité des études immunohistochimiques
sur biopsie
 Les conditions du pré-analytique sont
optimales sur biopsies par rapport aux pièces
opératoires.
 Vitesse de diffusion tissulaire du fixateur
+ rapide et homogène sur biopsie/pièce
opératoire.
 Durée de fixation : minimum 6H et maximum
72H (pour HER2)

10. 3- Fiabilité des études immunohistochimiques
sur biopsie
 Résultats des récepteurs hormonaux sur biopsie sont
très fiables : ils sont devenus le Gold Standard
(Recommandations internationales : ASCO/CAP 2010)
 Concordance : RO 93%, RP 85%, Méta-Analyse de
Li (2012)

11. 3- Fiabilité des études immunohistochimiques
sur biopsie
 Résultat du statut Her2 acceptable sur biopsie :
l’hétérogénéité intra-tumorale dans 11% à 40% des CI
(Recommandations internationales : ASCO/CAP 2013 et
nationales GEFPICS 2014)
Concordance 89 à 100% dans les 5 études menées de
2009 à 2013.
 Ki67 : Bonne concordance quand Ki67 inférieur à 10%
ou supérieur à 30%. Dans la zone grise entre 10 % et
30% difficultés sur biopsies comme sur PO.

12. 3- Fiabilité des études immunohistochimiques
sur biopsie
 Inutile de renouveler les tests sur la pièce
opératoire dans certains cas
 Tumeur taille inférieure à 2 cm : T1
carcinome infiltrant de grade 1
RH fortement positifs
statut Her2 négatif (score 0 ou score 1+)

13. 3- Fiabilité des études immunohistochimiques
sur biopsie
 Renouveler les tests immunohistochimiques
des récepteurs hormonaux et du statut Her2
sur la pièce opératoire :
- CCI de grade 3 de phénotype triple
négatif
- Confirmer la négativité des tests sur la PO

14. 3- Hybridation In Situ HER2 sur biopsie
 Dans le cas d’un carcinome infiltrant au statut
Her2 équivoque 2+, l’attitude actuelle est de
réaliser l’étude en hybridation in situ sur la
pièce opératoire si le statut Her2 équivoque
est confirmé
 Si la patiente bénéficie d’un traitement néo-
adjuvant, l’étude en hybridation in situ sera
réalisée sur la biopsie
 Après CNA : si traitement préalable par
Taxanes (cas le + fréquent), Her2 non fiable :
faux positifs

15. 4 –Volumineuses tumeurs & traitements néo-
adjuvants : pertinence des macrobiopsies
 Radiologue : rôle majeur en cas de
volumineuse tumeur ACR5
 Anticiper la possibilité d’un traitement
néo-adjuvant et prélever suffisamment
de matériel pour une analyse histologique
fiable
 Macrobiopsies 10G ou 8G.

16. 4 –Volumineuses tumeurs & traitements
néo-adjuvants : pertinence des
macrobiopsies
 TIL : Tumor infiltrating lymphocytes
Rôle du pathologiste : quantification des
lymphocytes du stroma (%)
 PD1-PDL1 : Inhibition des lymphocytes T CD8
cytotoxiques
Rôle du pathologiste : évaluation des anticorps anti-
PDL1

17. 4-TIL : réponse immunitaire dans le cancer

18. 4-TIL :Tumor-infiltrating lymphocytes
 CCI GRADE 3 TRIPLE NEGATIFS Basal-
like
- Facteur pronostique majeur
- Facteur prédictif de réponse aux
traitements néo-adjuvants et adjuvants

19. Standardized approach for TILs evaluation in breast cancer.
R. Salgado et al. Ann Oncol 2015;26:259-271
© The Author 2014. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society for
Medical Oncology. All rights reserved. For permissions, please email:
journals.permissions@oup.com.

20. 4 -TIL : immunité pro-tumorale,
phase promotion
analyse qualitative PD-1/PDL-1
 PD-1/PDL-1 : « Programmed cell Death »,
gardien qui nous protège de l’auto-immunité
 PD-1/PDL-1 : action pro-tumorale car inhibe
l’activation de la réponse immune des
lymphocytes T cytotoxiques CD8+

21. PD1 & PDL1

22. 4-TIL : analyse qualitative
PD-1/PDL-1 : nouvelles études
immunohistochimiques
 Anticorps anti-PDL-1 : Marquage membranaire
des CELL TUMORALES (comme HER2), des Ly
T CD8+ cytotoxiques
et des Macrophages
 3 ANTICORPS : DAKO 22C3, ROCHE SP142, CELL
SIGNAL TECH :E1L3N
 Déterminer un score de positivité comme HER2

23. 4- TN Basal-like & CNA
au moins 4 sous-types
(Burstein 2014)
 Basal-like immune-activated : pCR (réponse
histologique complète) dans 50% :
Ly T CD8++++ : TIL.
 Basal-like immune-suppressed : pCR dans 0% :
PD-1 & PDL-1. Thérapie ciblée+++
 Mesenchymal-like
 Luminal AR (androgène Recepteur) = 10%

24. 5. Macrobiopsies :
Pertinence des macrobiopsies :
tumeurs infra-centimétriques (TIC)
 25% des CI
 Dans 20 ans : 50% des CI
 Masses non palpables, distorsion, asymétrie de
densité,
 Macrobiopsies utiles : car taille réelle mesurée
d’une seul tenant,
 RH, Her2 & Ki67 mieux étudiés,
 Microbiopsies fragmente la tumeur.

25. 5. Macrobiopsies :
Pertinence des macrobiopsies :
tumeurs infra-centimétriques (TIC)
Taille réelle : 5 mm ou +?
Parmi les T1a
8% de HER2 3+
5% de CCI grade 3 TN

26. 6. Macrobiopsies : microcalcifications
HCA/CCIS de bas grade?
 macrobiopsies 8G ou 7G, au minimum 10G.
 Couper et recouper+++
 Règle d’or : privilégier le diagnostic d’HCA plutôt
que CCIS de bas grade

27. 6. Désescalade thérapeutique dans les lésions
frontières
possible pour le CLIS classique?
 OMS 2012 : abandon de la classification de LIN
 Critères quantitatifs
 Distension de moins de 50% « HLA » ou de plus de
50% « CLIS classique » des acini d’un lobule
 HLA & CLIS coexistent
HLA CLIS

28. 6- Cibles et confrontation anatomo-
radiologique
 - 60 à 75% microcalcifications
- 15 à 20% masse
- 5 à 20% rehaussement IRM
 Concordance anatomo-radiologique = la cible
radiologique correspond à des lésions bénignes bien
identifiées et non au foyer de NL
 Le plus souvent : microcalcifications associées à des
lésions de métaplasie cylindrique et NL situées à
proximité, de découverte fortuite

29. Recommandations de pratique clinique :
HLA/LIN1 : surveillance
sauf si discordance anatomo-radiologique
et/ou ATCD

30. Recommandations de pratique clinique
CLIS classique/LIN2 : biopsie chirurgicale

31. Si l’on propose la chirurgie pour le
CLIS classique :
risque de sous-estimation de
cancer trop élevé sur biopsies

32. Evaluation du risque de
sous-estimation du cancer sur biopsies
N = 59 CLIS classique
VPP de cancer : 20%
absence de confrontation anatomo-radiologique
ATCD de cancer?

33. Evaluation du risque de
sous-estimation du cancer sur biopsies
N = 74 CLIS classique
VPP de cancer : 8%
microcalcifications uniquement
sans ATCD de cancer

34. Prise en charge des lésions de CLIS
classique associées à des
microcalcifications :
désescalade thérapeutique
 Surveillance pour le CLIS classique comme
pour l’HLA?
 possible si :
- concordance anatomo-radiologique,
- en l’absence d’ATCD personnels.

35. Compte rendu ACP doit mentionner :
 la cible est associée à des lésions bénignes bien
identifiées et non aux lésions de NL
 HLA/CLIS observé fortuitement, lésions
satellites = « incidentalome histologique ».
 HLA/CLIS associé dans 10% à 20% des cas à des
microcalcifications.

36. LOBULES NORMAUX
CLIS

37. LOBULES NORMAUX
CLIS
Métaplasie cylindrique + microcalcifications

38. LOBULES NORMAUX
CLIS
MC + microcalcifications

39. Memorial
Etude prospective : 5 ans
N = 80 (34 HLA, 46 CLIS)
chirurgie systématique
72 cas concordants (30 HLA, 42 CLIS) : 3% de cancer
8 cas discordants (4 HLA, 4 CLIS) : 38% de cancer
11G pour calcifications : 14 biopsies,
14G pour les masses : 5 biopsies
9G rehaussement en IRM : 10 biopsies

40. 7 – Pertinence de la cytologie mammaire
 Cytoponction mammaire : à nouveau d’actualité avec la
consultation en 1J
 EUSOBI : cytoponction mammaire n’est pas
recommandée car sensibilité (83%/96%) et
spécificité (84%/98%) médiocres/biopsies
 La cytologie donne un résultat partiel & incomplet :
CS d’annonce différente entre un CCI grade 1 et un
CCI grade 3 TN

41. 7 – Pertinence de la cytologie mammaire
 Alternative :
- 1 geste : biopsies et étalement des biopsies sur
lame
- Réponse cytologique à J1
- Confirmation histologique à J3

42. 8 - Cytoponctions et microbiopsies
ganglionnaires
 SOR INCa 2012 Cancer du sein infiltrant non
métastatique :
pas de supériorité de l’un des deux types de
prélèvements
 Les prélèvements ganglionnaires axillaires
percutanés, échoguidés :
- sensibilité de 75 %
- spécificité de 98,5 %

43. Aucun lien d’intérêt