CARCINOMES CANALAIRES IN SITU : NCCN 2016

1. Impact des recommandations du
NCCN 2016
CCIS : marges et risque de récidive
locale
ELISABETH RUSS
PATHOLOGISTE
PARIS

2. Les marges, les berges et les plans
• Différence entre marges (épaisseur de tissu sain) et berges d’exérèse (limites)
en anglais : berges = margins
en anglais : marges = margins width
• Différence entre berges et plans
Berges latérales d’exérèse = berges glandulaires
Plan profond et plan superficiel ne sont pas des berges (ils seront
dans le champ d’irradiation)

3. Les carcinomes infiltrants, les marges et le
risque de récidive locale : NCCN 2014
• Constat : 25% des patientes bénéficient d’une ré-excision dont la moitié afin
d’obtenir une marge plus importante
• Définition : berge positive = carcinome infiltrant (ou CCIS associé) au contact de
l’encre
• Définition : berge négative = pas de carcinome au contact de l’encre « no ink on
tumor cells »
SSO-ASTRO Consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with
whole-breast irradiation in Stages I and II Invasive breast cancer
Moran M, et al. Ann Surg Oncol. 2014.

4. Les carcinomes infiltrants, les marges et le
risque de récidive locale : NCCN 2014
• Le risque de récidive locale n’est pas diminué : quand la marge d’exérèse est
plus supérieure à « pas d’encre au contact du carcinome »
- âge jeune,
- tumeur triple négative de grade 3,
- CLI,
- absence de traitement systémique,
- modalités d’irradiation
SSO-ASTRO Consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with
whole-breast irradiation in Stages I and II Invasive breast cancer
Moran M, et al. Ann Surg Oncol. 2014.

5. CCIS et recommandations françaises INCa
• Chirurgie conservatrice envisagée si :
- des marges supérieures à 2 mm,
- un bon résultat esthétique
- en accord avec la patiente
• Sinon mastectomie

6. CCIS et recommandations françaises INCa
Si marge de tissu sain = ou supérieure
à 2 mm :
Radiothérapie
Si marge de tissu sain inférieure à 2 mm :
• Ré-excision afin d’obtenir une
marge supérieure ou = à 2 mm
• Mastectomie de 2ème intention
voire mastectomie de 3è
intention si CCIS sur ré-excision

7. CCIS et recommandations françaises INCa
• Radiothérapie :
- si surimpression, elle ne doit jamais être le traitement de rattrapage
d’un traitement chirurgical insuffisant

8. NCCN 2016 CCIS : définitions
• définition des berges positives : CCIS au contact de l’encre
(définition identique aux carcinomes infiltrants)
• définition des berges négatives : absence de CCIS au contact des
berges (définition identique aux carcinomes infiltrants)
Consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with
whole-breast irradiation in ductal carcinoma in situ
Morrow M, et al. J Clin Oncol. 2016.

9. NCCN 2016 CCIS :
• CCIS de bas grade ou de grade nucléaire intermédiaire : présence de
« gap », c’est pourquoi des berges négatives ne garantissent pas
l’absence de CCIS résiduel
• CCIS de haut grade : « gap » moins fréquent
Consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with
whole-breast irradiation in ductal carcinoma in situ
Morrow M, et al. J Clin Oncol. 2016.

10. NCCN 2016 CCIS : évaluation des berges
• 2 techniques chirurgicales :
- soit une tumorectomie : analyse perpendiculaire à la berge
- soit une tumorectomie et des recoupes en coquetier
• L’analyse la plus fiable : perpendiculaire
• Quand recoupes en coquetier : ré-excision nécessaire si CCIS sur la
recoupe
Consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with
whole-breast irradiation in ductal carcinoma in situ
Morrow M, et al. J Clin Oncol. 2016.

11. 2 techniques chirurgicales : analyse de la marge
= distance entre la tumeur et la berge la plus proche
R
R
R
R
Tumorectomie simple : analyse perpendiculaire à la berge
Tumorectomie et recoupes : il est plus difficile d’évaluer la
marge

12. NCCN 2016 CCIS :
• des berges négatives diminuent de moitié le risque de récidive
• Une marge de 2 mm minimise le risque de récidive par rapport à une
marge inférieure à 2 mm
• Une marge inférieure à 2 mm, à elle seule, n’est pas une indication
de reprise chirurgicale, ni de mastectomie
• 20% des patientes ont bénéficié d’un traitement hormonal
Consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with
whole-breast irradiation in ductal carcinoma in situ
Morrow M, et al. J Clin Oncol. 2016.

13. NCCN 2016 CCIS :
• Si marge inférieure à 2 mm : la reprise chirurgicale pourra être
envisagée en fonction de :
- microcalcifications résiduelles sur mammographie post-
opératoire
- taille importante du CCIS proche de la berge où la marge est
inférieure à 2 mm
- impact cosmétique
- espérance de vie
Consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with
whole-breast irradiation in ductal carcinoma in situ
Morrow M, et al. J Clin Oncol. 2016.

14. NCCN 2016 : CCIS extensif associé à un
carcinome infiltrant (référence aux guidelines
2014)
• Volume résiduel important souvent associé à :
- Calcifications résiduelles à la mammographie post-op
- Marges inférieures à 2 mm au niveau de plusieurs berges
- Femme jeune
Intérêt de la ré-excision
Consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-
breast irradiation in ductal carcinoma in situ
Morrow M, et al. J Clin Oncol. 2016.