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Les 11, 12 et 13 Octobre 2012
                                      à Marrakech




 Atelier Diagnostic d’une masse
          pancréatique

                                  Site web: www.aqodad.ma


                                     P r I m a n e K a m a o u i
    S e r v i c e   d e   R a d i o l o g i e , C H U H a s s a n    I I ,    F è s   –   M A R O C

                                   P r N o u r d i n A q o d a d
S e r v i c e   d ’ H é p a t o - G a s t r o e n t é r o l o g i e , C H U    H a s s a n   I I ,   F è s
                                             - M A R O C
 Première Question: Masse pancréatique ou extra-
  pancréatique

   o Origine hépatique
   o Origine digestive
   o Origine rétropéritonéale

   o Centre imaginaire de la lésion
   o Signe de l’épaulement




   Congrès National de la SMMAD
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2 ème Question: masse liquidienne/masse Tissulaire
MASSE LIQUIDIENNE                                        MASSE TISSULAIRE
Anécho/hypoéchogène                                   Echogène
Densité liquidienne (0-20UH)                          Densité tissulaire (30 UH)
hyposignal T1, Hypersignal T2,                        Isosignal en T1, discrètement
                                                         hypersignal en T2
Non modifiée après contraste
                                                      Rehaussée faiblement en C+




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Cas clinique 1

   Mme A. Rahma, agée de 64 ans
   Cholecystectomisée il y’a 11 ans
   Douleurs épigastriques depuis 15 jours
   Écho: image liquidienne de la région
    corporéo-caudale du pancréas




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Quels sont les diagnostiques à évoquer?


 Faux kyste du pancréas?
 Tumeur kystique du pancréas?
 Kyste hydatique du pancréas?




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Masses kystiques du pancréas
 Pseudo-kystes: 80-90%
 Tumeurs kystiques
  primitives: 10-20%
   o C. séreux
   o C mucineux
   o TIPMP
   o Autres,…
 Kystes parasitaires (KH++)
 Kystes congénitaux:
  Polykystose pancréatique,
  Maladie de Von Hippel Lindau


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Quels sont les examens para-cliniques que vous
                 demanderiez?

  TDM TAP?
  Pancréato-IRM?
  EUS?

  Sérologie hydatique?
  ACE?
  Ca 19-9?


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 TDM TAP
 Pancréato-IRM
 EE

 Sérologie hydatique
 ACE
 Ca 19-9


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Masse kystique du pancréas
               comment raisonner?

 Exclure le pseudokyste pancréatique (contexte
    évident++)
   Taille de la lésion et sa localisation
   Aspect du kyste: uni/multiloculaire;
    macro/microkyste
   Analyser le parenchyme pancréatique avoisinant
   État des canaux pancréatiques (CPP): dilatation;
    communication avec le CPP.
   Évaluer le caractère malin ou potentiellement malin
    de la lésion kystique
   Définir la nature histologique (EUS+ ponction)
Congrès National de la SMMAD                     SFED 2007
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Masse kystique du pancréas
              approche diagnostique
 Évaluation clinique:

 Imagerie indispensable:
   o TDM: localisation , aspect macroscopique,
     comportement après contraste
   o IRM: rapports canalaires de la lésion (communicante ou
     non)+++; caractère uni/multifocal des lésions
   o EUS : état du parenchyme avoisinant, présence de
     microkyste, état des parois de kyste, présence de
     végétation endokystique; réalisation de cytoponction


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Cas n°1
 Scanner:




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 L’IRM:




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Quel est le diagnostic le plus probable à ce stade?


   Faux kyste du pancréas?
   Cystadénome séreux?
   Cystadénome mucineux?
   TIPMP?
   Kyste hydatique?




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   Faux kyste du pancréas
   Cystadénome séreux
   Cystadénome mucineux
   TIPMP
   Kyste hydatique




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Pseudokystes: diagnostic positif

• Contexte clinique ++++:
   • alcool, pancréatite, traumatisme abdominal,
     état général
  • Etat de la VB (lithiases)
– Scanner/ IRM : image de densité liquidienne homogène ou
  hétérogène, raccordement avec le pancréas, absence de
  rehaussement, Stigmates de pancréatite aigue



                      – EUS: analyse morphologique.
                      – Si doute: étude cytologique
                      ACE <5 ng/ml,
                      Amylase sup 5000 UI/ml, Pas de
                      mucines
Tm kystiques du pancréas: caractéristiques
                     CYSTADÉNOME           CYSTADÉNOME           TIPMP
                     SÉREUX                MUCINEUX
Prévalence/TKP       30%                   50%                   20%

Age au diagnostic    62 ans                53 ans                60-70 ans

Sexe                 Femme (75%)           Femme (95%)           Homme

Localisation         céphalique            Corporéo-caudal       Céphalique+++
                                                                 Caractère multifocal
Aspect               Microloculaire        Macroloculaire/ uni   Grappe de raisin
macroscopique        en nid d’abeille      ou multiloculaire     Dilatation du CPP
Communication        Non                   Non                   Oui
avec CPP
Risque de            Non                   Oui                   Oui
transformation
maligne
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Le cystadénome séreux:
Forme typique
      Unique(rarement multiples)
        Taille ~ 5 cm en moyenne,
       multiloculaire > 6microkystes
              Microkyste <2cm
       Contenu fluide sans mucine
 Aspect en « nid d’abeille » ou en éponge
        Ne communique pas avec
         les canaux pancréatique




RadioGraphics 1990; 10: 313-322
Cystadénome mucineux
•Lésion unique entourée d’une capsule
fibreuse
•Uni ou multiloculaire
Kystes sup à 2cm
nombre <6 kystes
Végétations , cloisons qui se rehaussent
Contenu hétérogène : mucus, proteines
       Ne communique pas avec
        les canaux pancréatique
TIPMP: Classification morphologique

    • Canaux secondaires:


    • Canal principal:
         – Atteinte diffuse
         – Atteinte segmentaire


    • Atteinte mixte:

Sahani DV, et al. Clinical Gastro and Hep 2009;7:259–269
TIPMP: imagerie




                     Wirsungo IRM:
                     -T1: signal variable selon les
                     différentes logettes,
                     -T2: hypersignal liquidien
                     - Communication canalaire
                     -Dilatation du Wirsung et des
                         canaux secondaires
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TIPMP: duodénoscopie/EUS




 Curr Probl Surg 2010;47:459e510                 Gastrointestinal Endoscopy 2009
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Kystes parasitaires: KYSTE HYDATIQUE

    • Localisation très rare: 0,2% des
      localisation abdominales
    • Diagnostic positif:
       – Contexte épidémiologique
       – Imagerie
       – Sérologie hydatique




Gastroentérologie Clinique et Biologique 2008
Quels sont les facteurs prédictifs de
 malignité d’une Tumeur kystique?




              Envahissement locorégional
              Nodules endokystiques
              Existence d’un contingent solide
              Calcification arciforme périphérique
TIPMP: facteurs de risque de malignité



 Atteinte du canal principal ( sup 1 cm)
 Canaux secondaires sup 3 cm
 Nodules intra-canalaires (sup à 3-5mm)




                           GH
Congrès National de la SMMAD      Sakorafas. Surgical Oncology. 2011
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L’EUS est-elle indispensable chez cette patiente?



  Oui?
  Non?




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Cystadénome mucineux: EUS




Intérêt de l’EUS: opérateur dépendant
Absence de Communication entre kyste et canaux pancréatiques
Critères de malignité: (nodules, masse, calcification..)
Cytoponction

      Best Pract Res Clin Gastroenterol 2009; 23:35e48).
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Cystadénome mucineux: cytoponction
     quel est le marqueur le plus spécifique?
 ACE :
   o sup 192 ng/ml: sensibilité 75% spécificité 84% (tm
     mucineuse vs Tm non mucineuse)
   o inf 5 ng/ml: élimine une Tm mucineuse

 Ca19-9, CA72-4, CA 125, CA-15. 3: intérêt limité

 Amylase: sup 5 fois celle du sérum suggère fortement
  une communication entre le kyste et les canaux
  pancréatiques (TIPMP, pseudokystes)
                                       Dig Liver Dis 2008;40:837e46.
                                       Gastroenterology 2004;126:1330e6
                                       Diagn Cytopathol 2006;34:605e8
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Cas clinique 1

 Mme A. Rahma, agée de 64 ans
 Écho: image liquidienne de la région corporéo-
  caudale du pancréas
 Sérologie hydatique: négative
 TDM/IRM: lésion kystique pancréatique
  (corporéo-caudale) cloisonnée + petite
  calcification périphérique
 EUS: lésion kystique (environ 4,5 cm)cloisonnée
  + petit bourgeon intra-kystiqe.

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Alors quel est votre diagnostic?
•   Faux kyste du pancréas?
•   Cystadénome séreux
•   Cystadénome mucineux?
•   TIPMP?
•    Kyste hydatique?
•   Kyste hydatique
•   Faux kyste du pancréas?
•   Cystadénome séreux
•   Cystadénome mucineux
•   TIPMP
Quelle serait votre attitude chez notre patiente?



   Résection chirurgicale?
   Surveillance?




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Conduite à tenir devant une tumeur kystique du
                   pancréas


   Cystadénome séreux certain:
     o surveillance à 1 an par echo /TDM

     o Chirurgie si augmentation en taille ou symptômes

   Cystadénome mucineux: chirurgie
   TIPMP: chirurgie si signes prédictifs de malignité

                                       GH Sakorafas. Surgical Oncology. 2011
  Congrès National de la SMMAD         SFED 2007
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Notre patiente

 EUS/IRM: masse kystique cloisonnée de la
  queue du pancréas d’environ 4,5 cm
  (cystadénome mucineux)
 Pancréatectomie caudale
 Résultats anapth: cystadénome mucineux




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Cas clinique 2




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Cas clinique: 2

 Mme K.Fatima, agée de 44 ans
 Juin 2010 : Cholécystectomisée par coelio
 Novembre 2010: ictère cholestatique d’aggravation
    progressive depuis 1 mois + relative conservation de
    EG.
   Clinique: ictère + lésions de grattages+ Fièvre
   Biologie: BILT : 124 mg/l; BC: 98 mg/l (39N); PAL: 4N
   NFS: N, créatinine N, CA 19-9 N.
   Écho: dilatation des VBIH et de la VBP an amont de
    microcalculs.
   CPRE: sténose serrée de la VBP difficilement
    franchissable, dilatation à la bougie de 8,5F, mise en
    place d’une prothèse 8,5/6 cm

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Quel bilan demanderiez vous à cette étape?




 TDM thoraco-abominopelvienne
 Pancréato-IRM
 Écho-endoscopie




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Quel bilan demanderiez vous à cette étape


  TDM thoraco-abominopelvienne
  Pancréato-IRM
  Écho-endoscopie




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Masse solide du pancréas:
                 apport de la TDM

 Examen de première intention

   o Localiser la masse

   o Caractérisation lésionnelle

   o Bilan d’extension




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Masse solide du pancréas:
                        l’IRM

 Ne fait pas partie du bilan diagnostique,
  d’extension et d’opérabilité d’une masse
  solide du pancréas.
 CI au scanner
 Visualisation de la masse P (isodense au
  scanner)
 Confirmer les métastases hépatiques



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Masse solide du pancréas:
                            l’EUS
 Intérêt:
   o Diagnostic de petites tm (<25 mm) >TDM
   o Bilan d’extension loco-régional
   o Cytoponction

 Limites:
   o   Disponibilité
   o   Coût
   o   Sédation-anesthésie
   o   Opérateur-dépendant?


                                                     M.GIOVANINI GCB 2010
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Cas clinique 2




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Quel est le diagnostic le plus probable?


 ADK du pancréas?
 Tumeur endocrine pancréatique?
 Lymphome du pancréas?

 Nodule de pancréatite chronique?
 Pancréatite auto-immune pseudo-tumorale?


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 ADK du pancréas
 Tumeur endocrine pancréatique
 Lymphome du pancréas

 Nodule de pancréatite chronique
 Pancréatite auto-immune pseudo-tumorale



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Masses solides du pancréas

 Cancers du pancréas: 90-95%
   o Adénocarcinomes: 65-80%+++
   o Tumeurs endocrines: 10-15%
   o Autres (lymphomes, métastases..): 5%


 Pseudo-tumeurs: 5-10%
   o Nodule de pancréatite chronique
   o Pancréatite auto-immune pseudo-tumorale




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Résultats histologiques de la pièce opératoire chez des malades
 ayant bénéficié d’une DPC pour suspicion du cancer du pancréas


auteurs                 Nb de malades                   Tumeur bénignes ou
                                                        inflammatoire à l’histologie
Kennedy 2006            162                             21 (13%)
Tessler 2006            71                              22 (31%)
Sasson 2006             132                             17 (13%)
Camp 2004               68                              14(20%)
Abraham 2003            435                             40 (9%)
total                   868                             114 (13%)



Toute masse solide du pancréas n’est pas toujours
un cancer
                                                 Barone et al.Surg Oncol 2008
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ADK pancréatique
- Tumeur fréquente (9/10000H)
- 5 ème cause de décès

- Masse hypodense (ou isodense)
- Faiblement rehaussée en C+
- Dilatation canalaire d’amont (bicanalaire si tm de la tête
  du Pancréas)
- Atrophie Pancréas d’amont
- Bilan d’extension : vasculaire, ganglionnaire et général
  +++

- Limites: lésion inf à 10 mm
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La tumeur endocrine

 Rares
 Tumeur sécrétante:
   Couple scanner+ echoendoscopie:
   challenge de détection
   Caractère hypervasculaire


o Tumeur non sécrétante:
   o Signes d’extension + sx de malignité



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Tumeur endocrine intérêt de l’EUS
• Femme de 34 ans,
  malaise à répétion
  depuis 1 mois
• Hypoglycemie <0,5 g/l à
  2 reprises
• Imagerie: echo, TDM:N




 Cas clinique de Dr Christian Boustière, vidéo-digest 2010. www.SFED.org
La métastase                                     Le lymphome
                                             •   Le plus souvent secondaire
   3%                                       •   Association d’une masse
   Rein++, sein, poumon,                        du pancréas sans dilatation
   Unique ou multiple                           significative du CPP ni
                                                 invasion vasculaire++
   Synchrone/métachrone
   Contexte++
                                             •   Intérêt       de         la
                                                 biopsie(scan/EUS)


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Le nodule de pancréatite chronique

   Similitude avec l’ADK
   Grande difficulté diagnostique
   Contexte clinique++
   Imagerie:
    o Ca+(PCC)
    o Caractère irrégulier et moins prononcé de la dilatation CPP
    o Canaux secondaires dilatées au sein du nodule
    o Diminution progressive du calibre de la VBP au contact de la
      masse,
    o Non évolutivité


 Intérêt de l’échoendoscopie: ponction à l’aiguille fine

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Pancréatite auto-immune

   Entité rare
   Forme diffuse (70%) ; forme pseudotumorale (30%)
   Age moyen de diagnostic: 55 ans
   Prédominance masculine:2H/1F
   Symptomatologie non spécifique
   Relative conservation de l’état général
   Maladies auto-immunes associées
   Bilan immunologique (Auto-anticorps; IgG4)
   imagerie

Congrès National de la SMMAD
      Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
Pancréatite auto-immune




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NOTRE PATIENTE


 Femme, 44 ans
 État général: OMS 1
 Masse solide de la tête du pancréas
 TDM TAP: masse solide (4 cm) de la tête du
  pancréas.
 CA19-9 N



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Quelle serait votre attitude?



 IRM pancréatique
 EUS + cytoponction pour confirmation
  histologique?
 EUS uniquement pour confirmer la
  résécabilité?
 Résection chirurgicale


Congrès National de la SMMAD
      Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
 IRM pancréatique
 EUS + cytoponction pour confirmation
  histologique?
 EUS uniquement pour confirmer la
  résécabilité?
 Résection chirurgicale (tumeur résécable)



Congrès National de la SMMAD
      Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
Dans quels cas doit-on proposer une ponction sous echo-
        endoscopie d’une masse pancréatique?

 Doute sur le diagnostic:
   o Masse hypervasculaire associée à un syndrome
     sécrétoire digestif (tm endocrine?)
   o Masse à contours flous associée à de
     voulumineuses ADP (lymphome?)
   o Petite Tm avec un Ca19-9 normal, état général
     conservé

 Petite tumeur non vue par les autres moyens
  d’imagerie et découverte uniquement en EUS
 Tumeur non résécable (preuve histologique)
                                                 Thésaurus 2011
Congrès National de la SMMAD                     Palazo. Acta Endoscopica 2003
      Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
Résultats de la ponction guidée sous echo-endoscopie de
             432 masses solides du pancréas




                      ADK: 58%
                      Autres: 42%




                                        Bories et al.Acta Endoscopica 2003
Congrès National de la SMMAD
      Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
Bilan de résécabilité locorégional



 TDM
 EUS: si doute sur la résécabilité veineuse




                                                 Thésaurus 2011
                                                 AGA 2005
Congrès National de la SMMAD
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Notre patiente

 IRM pancréatique




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Notre patiente

 DPC:
 Résultats anapth: ADK bien différencié de 4 cm
  infiltrant la lame rétroporte , limites de résection
  de 3 mm
 Chimiothérapie adjuvante
 Recul de 2 ans



  Congrès National de la SMMAD
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TAKE HOME POINTS
 Confirmer l’origine pancréatique de la masse
 Nature liquidienne/nature solide
 Masse SOLIDE:
   o Différencier un ADK d’une autre tm solide
   o ADK: bilan d’extension et d’opérabilité (TDM+++/EUS si besoin)
   o DOUTE: preuve histologique

 Masse LIQUIDIENNE:
   o Exclure le diagnostic du pseudokyste (KH dans notre contexte!)
   o Différencier une tumeur mucineuse d’une tumeur séreuse
   o Rechercher une communication entre le kyste et le CPP (pancréto-
     IRM)
   o Identifier les tumeurs kystiques malignes ou à potentiel malin

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Diagnostic d'une masse pancréatique

  • 1. Les 11, 12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech Atelier Diagnostic d’une masse pancréatique Site web: www.aqodad.ma P r I m a n e K a m a o u i S e r v i c e d e R a d i o l o g i e , C H U H a s s a n I I , F è s – M A R O C P r N o u r d i n A q o d a d S e r v i c e d ’ H é p a t o - G a s t r o e n t é r o l o g i e , C H U H a s s a n I I , F è s - M A R O C
  • 2.  Première Question: Masse pancréatique ou extra- pancréatique o Origine hépatique o Origine digestive o Origine rétropéritonéale o Centre imaginaire de la lésion o Signe de l’épaulement Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 3. 2 ème Question: masse liquidienne/masse Tissulaire MASSE LIQUIDIENNE MASSE TISSULAIRE Anécho/hypoéchogène Echogène Densité liquidienne (0-20UH) Densité tissulaire (30 UH) hyposignal T1, Hypersignal T2, Isosignal en T1, discrètement hypersignal en T2 Non modifiée après contraste Rehaussée faiblement en C+ Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 4. Cas clinique 1  Mme A. Rahma, agée de 64 ans  Cholecystectomisée il y’a 11 ans  Douleurs épigastriques depuis 15 jours  Écho: image liquidienne de la région corporéo-caudale du pancréas Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 5. Quels sont les diagnostiques à évoquer?  Faux kyste du pancréas?  Tumeur kystique du pancréas?  Kyste hydatique du pancréas? Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 6. Masses kystiques du pancréas  Pseudo-kystes: 80-90%  Tumeurs kystiques primitives: 10-20% o C. séreux o C mucineux o TIPMP o Autres,…  Kystes parasitaires (KH++)  Kystes congénitaux: Polykystose pancréatique, Maladie de Von Hippel Lindau Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 7. Quels sont les examens para-cliniques que vous demanderiez?  TDM TAP?  Pancréato-IRM?  EUS?  Sérologie hydatique?  ACE?  Ca 19-9? Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 8.  TDM TAP  Pancréato-IRM  EE  Sérologie hydatique  ACE  Ca 19-9 Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 9. Masse kystique du pancréas comment raisonner?  Exclure le pseudokyste pancréatique (contexte évident++)  Taille de la lésion et sa localisation  Aspect du kyste: uni/multiloculaire; macro/microkyste  Analyser le parenchyme pancréatique avoisinant  État des canaux pancréatiques (CPP): dilatation; communication avec le CPP.  Évaluer le caractère malin ou potentiellement malin de la lésion kystique  Définir la nature histologique (EUS+ ponction) Congrès National de la SMMAD SFED 2007 Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 10. Masse kystique du pancréas approche diagnostique  Évaluation clinique:  Imagerie indispensable: o TDM: localisation , aspect macroscopique, comportement après contraste o IRM: rapports canalaires de la lésion (communicante ou non)+++; caractère uni/multifocal des lésions o EUS : état du parenchyme avoisinant, présence de microkyste, état des parois de kyste, présence de végétation endokystique; réalisation de cytoponction Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 11. Cas n°1  Scanner: Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 12.  L’IRM: Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 13. Quel est le diagnostic le plus probable à ce stade?  Faux kyste du pancréas?  Cystadénome séreux?  Cystadénome mucineux?  TIPMP?  Kyste hydatique? Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 14. Faux kyste du pancréas  Cystadénome séreux  Cystadénome mucineux  TIPMP  Kyste hydatique Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 15. Pseudokystes: diagnostic positif • Contexte clinique ++++: • alcool, pancréatite, traumatisme abdominal, état général • Etat de la VB (lithiases)
  • 16. – Scanner/ IRM : image de densité liquidienne homogène ou hétérogène, raccordement avec le pancréas, absence de rehaussement, Stigmates de pancréatite aigue – EUS: analyse morphologique. – Si doute: étude cytologique ACE <5 ng/ml, Amylase sup 5000 UI/ml, Pas de mucines
  • 17. Tm kystiques du pancréas: caractéristiques CYSTADÉNOME CYSTADÉNOME TIPMP SÉREUX MUCINEUX Prévalence/TKP 30% 50% 20% Age au diagnostic 62 ans 53 ans 60-70 ans Sexe Femme (75%) Femme (95%) Homme Localisation céphalique Corporéo-caudal Céphalique+++ Caractère multifocal Aspect Microloculaire Macroloculaire/ uni Grappe de raisin macroscopique en nid d’abeille ou multiloculaire Dilatation du CPP Communication Non Non Oui avec CPP Risque de Non Oui Oui transformation maligne Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 18. Le cystadénome séreux: Forme typique Unique(rarement multiples) Taille ~ 5 cm en moyenne, multiloculaire > 6microkystes Microkyste <2cm Contenu fluide sans mucine Aspect en « nid d’abeille » ou en éponge Ne communique pas avec les canaux pancréatique RadioGraphics 1990; 10: 313-322
  • 19. Cystadénome mucineux •Lésion unique entourée d’une capsule fibreuse •Uni ou multiloculaire Kystes sup à 2cm nombre <6 kystes Végétations , cloisons qui se rehaussent Contenu hétérogène : mucus, proteines Ne communique pas avec les canaux pancréatique
  • 20. TIPMP: Classification morphologique • Canaux secondaires: • Canal principal: – Atteinte diffuse – Atteinte segmentaire • Atteinte mixte: Sahani DV, et al. Clinical Gastro and Hep 2009;7:259–269
  • 21. TIPMP: imagerie Wirsungo IRM: -T1: signal variable selon les différentes logettes, -T2: hypersignal liquidien - Communication canalaire -Dilatation du Wirsung et des canaux secondaires Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 22. TIPMP: duodénoscopie/EUS Curr Probl Surg 2010;47:459e510 Gastrointestinal Endoscopy 2009 Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 23. Kystes parasitaires: KYSTE HYDATIQUE • Localisation très rare: 0,2% des localisation abdominales • Diagnostic positif: – Contexte épidémiologique – Imagerie – Sérologie hydatique Gastroentérologie Clinique et Biologique 2008
  • 24. Quels sont les facteurs prédictifs de malignité d’une Tumeur kystique? Envahissement locorégional Nodules endokystiques Existence d’un contingent solide Calcification arciforme périphérique
  • 25. TIPMP: facteurs de risque de malignité  Atteinte du canal principal ( sup 1 cm)  Canaux secondaires sup 3 cm  Nodules intra-canalaires (sup à 3-5mm) GH Congrès National de la SMMAD Sakorafas. Surgical Oncology. 2011 Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 26. L’EUS est-elle indispensable chez cette patiente?  Oui?  Non? Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 27. Cystadénome mucineux: EUS Intérêt de l’EUS: opérateur dépendant Absence de Communication entre kyste et canaux pancréatiques Critères de malignité: (nodules, masse, calcification..) Cytoponction Best Pract Res Clin Gastroenterol 2009; 23:35e48). Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 28. Cystadénome mucineux: cytoponction quel est le marqueur le plus spécifique?  ACE : o sup 192 ng/ml: sensibilité 75% spécificité 84% (tm mucineuse vs Tm non mucineuse) o inf 5 ng/ml: élimine une Tm mucineuse  Ca19-9, CA72-4, CA 125, CA-15. 3: intérêt limité  Amylase: sup 5 fois celle du sérum suggère fortement une communication entre le kyste et les canaux pancréatiques (TIPMP, pseudokystes) Dig Liver Dis 2008;40:837e46. Gastroenterology 2004;126:1330e6 Diagn Cytopathol 2006;34:605e8 Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 29. Cas clinique 1  Mme A. Rahma, agée de 64 ans  Écho: image liquidienne de la région corporéo- caudale du pancréas  Sérologie hydatique: négative  TDM/IRM: lésion kystique pancréatique (corporéo-caudale) cloisonnée + petite calcification périphérique  EUS: lésion kystique (environ 4,5 cm)cloisonnée + petit bourgeon intra-kystiqe. Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 30. Alors quel est votre diagnostic? • Faux kyste du pancréas? • Cystadénome séreux • Cystadénome mucineux? • TIPMP? • Kyste hydatique?
  • 31. Kyste hydatique • Faux kyste du pancréas? • Cystadénome séreux • Cystadénome mucineux • TIPMP
  • 32. Quelle serait votre attitude chez notre patiente?  Résection chirurgicale?  Surveillance? Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 33. Conduite à tenir devant une tumeur kystique du pancréas  Cystadénome séreux certain: o surveillance à 1 an par echo /TDM o Chirurgie si augmentation en taille ou symptômes  Cystadénome mucineux: chirurgie  TIPMP: chirurgie si signes prédictifs de malignité GH Sakorafas. Surgical Oncology. 2011 Congrès National de la SMMAD SFED 2007 Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 34. Notre patiente  EUS/IRM: masse kystique cloisonnée de la queue du pancréas d’environ 4,5 cm (cystadénome mucineux)  Pancréatectomie caudale  Résultats anapth: cystadénome mucineux Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 35. Cas clinique 2 Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 36. Cas clinique: 2  Mme K.Fatima, agée de 44 ans  Juin 2010 : Cholécystectomisée par coelio  Novembre 2010: ictère cholestatique d’aggravation progressive depuis 1 mois + relative conservation de EG.  Clinique: ictère + lésions de grattages+ Fièvre  Biologie: BILT : 124 mg/l; BC: 98 mg/l (39N); PAL: 4N  NFS: N, créatinine N, CA 19-9 N.  Écho: dilatation des VBIH et de la VBP an amont de microcalculs.  CPRE: sténose serrée de la VBP difficilement franchissable, dilatation à la bougie de 8,5F, mise en place d’une prothèse 8,5/6 cm Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 37. Quel bilan demanderiez vous à cette étape?  TDM thoraco-abominopelvienne  Pancréato-IRM  Écho-endoscopie Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 38. Quel bilan demanderiez vous à cette étape  TDM thoraco-abominopelvienne  Pancréato-IRM  Écho-endoscopie Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 39. Masse solide du pancréas: apport de la TDM  Examen de première intention o Localiser la masse o Caractérisation lésionnelle o Bilan d’extension Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 40. Masse solide du pancréas: l’IRM  Ne fait pas partie du bilan diagnostique, d’extension et d’opérabilité d’une masse solide du pancréas.  CI au scanner  Visualisation de la masse P (isodense au scanner)  Confirmer les métastases hépatiques Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 41. Masse solide du pancréas: l’EUS  Intérêt: o Diagnostic de petites tm (<25 mm) >TDM o Bilan d’extension loco-régional o Cytoponction  Limites: o Disponibilité o Coût o Sédation-anesthésie o Opérateur-dépendant? M.GIOVANINI GCB 2010 Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 42. Cas clinique 2 Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 43. Quel est le diagnostic le plus probable?  ADK du pancréas?  Tumeur endocrine pancréatique?  Lymphome du pancréas?  Nodule de pancréatite chronique?  Pancréatite auto-immune pseudo-tumorale? Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 44.  ADK du pancréas  Tumeur endocrine pancréatique  Lymphome du pancréas  Nodule de pancréatite chronique  Pancréatite auto-immune pseudo-tumorale Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 45. Masses solides du pancréas  Cancers du pancréas: 90-95% o Adénocarcinomes: 65-80%+++ o Tumeurs endocrines: 10-15% o Autres (lymphomes, métastases..): 5%  Pseudo-tumeurs: 5-10% o Nodule de pancréatite chronique o Pancréatite auto-immune pseudo-tumorale Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 46. Résultats histologiques de la pièce opératoire chez des malades ayant bénéficié d’une DPC pour suspicion du cancer du pancréas auteurs Nb de malades Tumeur bénignes ou inflammatoire à l’histologie Kennedy 2006 162 21 (13%) Tessler 2006 71 22 (31%) Sasson 2006 132 17 (13%) Camp 2004 68 14(20%) Abraham 2003 435 40 (9%) total 868 114 (13%) Toute masse solide du pancréas n’est pas toujours un cancer Barone et al.Surg Oncol 2008 Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 47. ADK pancréatique - Tumeur fréquente (9/10000H) - 5 ème cause de décès - Masse hypodense (ou isodense) - Faiblement rehaussée en C+ - Dilatation canalaire d’amont (bicanalaire si tm de la tête du Pancréas) - Atrophie Pancréas d’amont - Bilan d’extension : vasculaire, ganglionnaire et général +++ - Limites: lésion inf à 10 mm Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 48. Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 49. La tumeur endocrine  Rares  Tumeur sécrétante: Couple scanner+ echoendoscopie: challenge de détection Caractère hypervasculaire o Tumeur non sécrétante: o Signes d’extension + sx de malignité Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 50. Tumeur endocrine intérêt de l’EUS • Femme de 34 ans, malaise à répétion depuis 1 mois • Hypoglycemie <0,5 g/l à 2 reprises • Imagerie: echo, TDM:N Cas clinique de Dr Christian Boustière, vidéo-digest 2010. www.SFED.org
  • 51. La métastase Le lymphome • Le plus souvent secondaire  3% • Association d’une masse  Rein++, sein, poumon, du pancréas sans dilatation  Unique ou multiple significative du CPP ni invasion vasculaire++  Synchrone/métachrone  Contexte++ • Intérêt de la biopsie(scan/EUS) Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 52. Le nodule de pancréatite chronique  Similitude avec l’ADK  Grande difficulté diagnostique  Contexte clinique++  Imagerie: o Ca+(PCC) o Caractère irrégulier et moins prononcé de la dilatation CPP o Canaux secondaires dilatées au sein du nodule o Diminution progressive du calibre de la VBP au contact de la masse, o Non évolutivité  Intérêt de l’échoendoscopie: ponction à l’aiguille fine Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 53. Pancréatite auto-immune  Entité rare  Forme diffuse (70%) ; forme pseudotumorale (30%)  Age moyen de diagnostic: 55 ans  Prédominance masculine:2H/1F  Symptomatologie non spécifique  Relative conservation de l’état général  Maladies auto-immunes associées  Bilan immunologique (Auto-anticorps; IgG4)  imagerie Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 54. Pancréatite auto-immune Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 55. NOTRE PATIENTE  Femme, 44 ans  État général: OMS 1  Masse solide de la tête du pancréas  TDM TAP: masse solide (4 cm) de la tête du pancréas.  CA19-9 N Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 56. Quelle serait votre attitude?  IRM pancréatique  EUS + cytoponction pour confirmation histologique?  EUS uniquement pour confirmer la résécabilité?  Résection chirurgicale Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 57.  IRM pancréatique  EUS + cytoponction pour confirmation histologique?  EUS uniquement pour confirmer la résécabilité?  Résection chirurgicale (tumeur résécable) Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 58. Dans quels cas doit-on proposer une ponction sous echo- endoscopie d’une masse pancréatique?  Doute sur le diagnostic: o Masse hypervasculaire associée à un syndrome sécrétoire digestif (tm endocrine?) o Masse à contours flous associée à de voulumineuses ADP (lymphome?) o Petite Tm avec un Ca19-9 normal, état général conservé  Petite tumeur non vue par les autres moyens d’imagerie et découverte uniquement en EUS  Tumeur non résécable (preuve histologique) Thésaurus 2011 Congrès National de la SMMAD Palazo. Acta Endoscopica 2003 Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 59. Résultats de la ponction guidée sous echo-endoscopie de 432 masses solides du pancréas ADK: 58% Autres: 42% Bories et al.Acta Endoscopica 2003 Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 60. Bilan de résécabilité locorégional  TDM  EUS: si doute sur la résécabilité veineuse Thésaurus 2011 AGA 2005 Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 61. Notre patiente  IRM pancréatique Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 62. Notre patiente  DPC:  Résultats anapth: ADK bien différencié de 4 cm infiltrant la lame rétroporte , limites de résection de 3 mm  Chimiothérapie adjuvante  Recul de 2 ans Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  • 63. TAKE HOME POINTS  Confirmer l’origine pancréatique de la masse  Nature liquidienne/nature solide  Masse SOLIDE: o Différencier un ADK d’une autre tm solide o ADK: bilan d’extension et d’opérabilité (TDM+++/EUS si besoin) o DOUTE: preuve histologique  Masse LIQUIDIENNE: o Exclure le diagnostic du pseudokyste (KH dans notre contexte!) o Différencier une tumeur mucineuse d’une tumeur séreuse o Rechercher une communication entre le kyste et le CPP (pancréto- IRM) o Identifier les tumeurs kystiques malignes ou à potentiel malin Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech