Le document traite du syndrome pleural, présentant les avancées en imagerie telles que la tomodensitométrie et l'IRM pour le diagnostic des pathologies pleurales. Il aborde également les difficultés de détection des métastases pleurales précoces et détaille l'anatomie normale ainsi que les variations des scissures pulmonaires en imagerie. Des considérations sur l'évaluation des épanchements pleuraux et les implications cliniques de ces techniques modernes sont mises en avant.

1. Syndrome pleural
N Sans
J Giron
P Fajadet
D Galy-Fourcade
JJ Railhac
G Durand
JP Senac
Résumé. – Le syndrome pleural en imagerie s’est enrichi des apports de la tomodensitométrie et de
l’imagerie par résonance magnétique. Il reste cependant des atteintes imperceptibles, notamment dans les
métastases pleurales débutantes.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : plèvre, mésothéliome, pneumothorax, empyème.
Introduction
Le syndrome pleural vient des concepts sémiologiques issus de la
radiographie thoracique standard. Nous décrirons les épanchements
pleuraux mais aussi les tumeurs pleuropariétales avec leurs
problèmes de diagnostic différentiel ; tous les syndromes pleuraux
et pariétopleuraux sont le plus souvent sujets à discussions.
Nous nous attacherons à l’étude des pathologies pleurales (et
parenchymateuses) liées à l’exposition à l’amiante. Le syndrome
pleural a bien été décrit en radiologie standard et systématisé, par
Felson notamment. Nous rappellerons ces acquis avant d’envisager
l’imagerie moderne.
L’imagerie de la plèvre et de la paroi thoracique a largement
bénéficié des techniques d’imagerie nouvelle (échographie,
tomodensitométrie [TDM]) et de l’imagerie par résonance
magnétique (IRM) [32, 39, 40].
La TDM est actuellement la méthode d’imagerie de référence pour
le parenchyme pulmonaire et pour les bronches. L’apport de l’IRM,
plus récent, paraît intéressant, ne serait-ce que parce qu’il s’agit
d’une imagerie dans les trois plans de l’espace. Par son signal
original, elle permet une bonne visualisation des muscles, des
liquides et de la graisse. Ainsi l’IRM permet, par exemple, un bilan
très précis des tumeurs de l’apex pulmonaire ou des mésothéliomes.
Rappel anatomique
PLÈVRE ET PAROI [13, 14, 15, 22]
La paroi bronchique est constituée de plusieurs régions
anatomiques, comprenant en bas le diaphragme, en dedans le
médiastin, en haut l’orifice supérieur du thorax et en dehors les
Nicolas Sans : Attaché.
Pierre Fajadet : Attaché.
Denise Galy-Fourcade : Praticien hospitalier.
Jean Jacques Railhac : Professeur des Universités, chef de service.
Service de radiologie et d’imagerie médicale, pavillon Jean Putois.
Jacques Giron : Praticien hospitalier.
Unité d’imagerie thoracique, pavillon Jean Baudot.
Centre hospitalier universitaire Purpan, place du Docteur-Baylac, 31059 Toulouse cedex, France.
Gérard Durand : Praticien hospitalier.
Jean-Paul Senac : Praticien hospitalier.
Centre hospitalier universitaire, avenue de Villeneuve, 34054 Montpellier, France.
Plèvre viscérale
Plèvre pariétale
Graisse extrapleurale
Fascia endothoracique
Muscle intercostal interne
Graisse et vaisseaux intercostaux
Muscle intercostal moyen
Muscle intercostal externe
Côte
Interface poumon-paroi
1 Schéma des différentes « couches » faisant interface poumon-paroi.
espaces intercostaux. En ce qui concerne l’anatomie normale de la
plèvre et de la paroi thoracique (fig 1), certains points sont à préciser
[22, 42] :
– la cavité pleurale n’est pas visible normalement, ni en TDM ni en
IRM ; les deux feuillets pleuraux indissociables de la grande cavité
sont visibles en coupes axiales transverses à la périphérie des
poumons ; ils apparaissent sous la forme d’une ligne blanche
soulignée en dedans par les clartés aériques du poumon (espace
sous-pleural situé en dedans de la plèvre viscérale), en dehors par
la graisse extrapleurale située en dehors de la plèvre pariétale ;
l’injection du produit de contraste en TDM n’amène pas d’éléments
supplémentaires dans l’étude de la paroi bronchique normale ; il est
difficile, sinon impossible, d’apprécier le rehaussement vasculaire de
la mince ligne opaque située entre le parenchyme pulmonaire et la
graisse extrapleurale et qui correspond aux deux feuillets pleuraux
normaux ; en revanche, les coupes millimétriques sans produit de
contraste montrent la plèvre viscérale scissuraire de façon directe et
remarquable (fig 2) ;
– par espace extrapleural, il faut donc concevoir le médiastin, le
diaphragme, l’orifice supérieur du thorax et la paroi costale ; l’espace
extrapleural est parcouru par un feuillet graisseux, le fascia
endothoracique ; ce fascia endothoracique est reconnaissable en
imagerie médicale car la graisse a un signal original et différent du
muscle, en TDM et surtout en IRM ; le fascia endothoracique permet
donc de situer l’espace extrapleural qui se projette en dehors de la
plèvre pariétale ; il est à noter que certaines pathologies chroniques
pleurales déterminent un développement particulier de la graisse
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 32-520-A-10
32-520-A-10
Toute référence à cet article doit porter la mention : Sans N, Giron J, Fajadet P, Galy-Fourcade D, Railhac JJ, Durand G et Senac JP. Syndrome pleural. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous
droits réservés), Radiodiagnostic – Coeur-Poumon, 32-520-A-10, 2001, 22 p.

2. 32-520-A-10 Syndrome pleural Radiodiagnostic
1
2
1
extrapleurale ; malheureusement, le fascia endothoracique disparaît
au contact des vertèbres, des gros vaisseaux du médiastin, des côtes
et du diaphragme ; dans ce cas, l’imagerie ne peut pas distinguer la
plèvre pariétale de la paroi où elle est accolée ;
– au niveau des sommets pulmonaires, on note en général un
développement de la graisse extrapleurale dans laquelle cheminent
les éléments vasculonerveux des apex ; l’IRM donne de cette région
une représentation assez fidèle grâce au violent contraste de la
graisse par rapport aux vaisseaux et aux muscles ; l’IRM permet
aussi la pratique de coupes frontales et sagittales ; dans ce domaine,
le mode spiralé amène les mêmes possibilités à la TDM
(reconstruction en deux dimensions des apex pulmonaires) ; malgré
ceci, il persiste une différence considérable entre les deux méthodes,
en ce qui concerne le signal recueilli ; par exemple, l’IRM reste
beaucoup plus performante en ce qui concerne l’atteinte artérielle et
nerveuse, notamment foraminale.
SCISSURES, ASPECT NORMAL ET VARIANT [11, 15, 16, 17, 18, 19, 43]
Il est nécessaire, lorsque l’on veut étudier les scissures pulmonaires,
d’utiliser la haute résolution en TDM. En effet, les coupes
centimétriques permettent une étude indirecte des scissures, en
mettant en évidence la zone avasculaire qui entoure les scissures
normales. En revanche, la haute résolution fait bien ressortir les deux
feuillets de la plèvre viscérale sous forme d’un fin liseré.
L’orientation des scissures n’est pas plane mais hélicoïdale, en
« hélice d’avion ».
Ceci explique les tangentes variables et capricieuses et donc la
visibilité partielle et capricieuse en radiographie simple par
projection. La petite scissure n’est horizontale que médialement. Sa
périphérie est en « coupole ». L’orientation dans l’espace de la petite
scissure est très variable et sujette à de nombreuses variations, dont
la principale est la verticalisation de la petite scissure dans sa portion
antérieure, le lobe supérieur droit se situant en avant du lobe moyen.
Dans ces conditions, l’image de la petite scissure en TDM est celle
d’un fin liseré très antérieur au niveau du lobe moyen. De
nombreuses variations existent aussi au niveau du dôme de la petite
scissure, plus ou moins concave.
Différentes coupes transversales successives peuvent donner de
fausses images d’excavation compte tenu de l’espace clair
hypovascularisé qui entoure le liseré scissural. Enfin, il est à noter
que toute pathologie du lobe moyen ou du lobe supérieur droit
modifie de façon très sensible la topographie et donc la morphologie
de la petite scissure en TDM.
Très souvent, les scissures sont incomplètes sur leur versant hilaire.
Cette fréquence peut s’apprécier jusqu’à 60 % des cas. Il existe donc
des « ponts » pulmonaires interlobaires fréquents.
Les scissures accessoires (fig 3) sont assez fréquentes, c’est du moins
un enseignement de la TDM. Parmi ces scissures accessoires, il faut
signaler la scissure inférieure paracardiaque droite, la scissure
séparant le segment apical du lobe inférieur et la petite scissure
gauche ou scissure lingulaire [2].
2
3
1
1
2
s5
s8
s6
s10
s5
s8
s6
s10
3
1 3
3
3
1 3
5 h
7 h 5 h
9 h 3 h
11 h 1 h
2
2 Scissures.
A, B. En radiographie thora-cique
de profil et aspect héli-coïdal
(non plan).
C. Scissure incomplète : to-modensitométrie
effectuée
après lavage bronchoalvéo-laire
dans le segment externe
du lobe moyen. Il existe
une communication médiale
(scissure incomplète proxi-male)
entre lobe moyen et
lobe inférieur.
"A1
"A2
"
"
*C
"B1
"B2
2

3. Radiodiagnostic Syndrome pleural 32-520-A-10
SCISSURE AZYGOS (fig 4)
Elle est une pseudoscissure comme le lobe azygos est un
pseudolobe. La scissure azygos est en fait un « méso » azygos. Elle
n’est pas une vraie scissure puisque quatre, et non deux feuillets
pleuraux, la constituent. Ceci rapproche la pseudoscissure azygos
du ligament pulmonaire. La veine azygos reste extrapleurale et non
pas intraparenchymateuse. Présente sur des radiographies
thoraciques, elle provient d’une anomalie mal expliquée de la
migration de la veine cardinale postérieure droite. Cette dernière
laisse subsister, entre son méso et le médiastin, un fragment de
parenchyme pulmonaire du segment antérieur et postérieur du lobe
supérieur droit, mais reste toujours extrapleurale. En incidence de
face, cette variante est caractérisée par une opacité linéaire
supérieure droite, concave vers le haut et le dedans et terminée en
haut par une opacité triangulaire, le trigonum pariétal, et en bas par
l’opacité ovalaire de la portion horizontale de la crosse de la veine
azygos. L’aspect général est donc en « virgule » inversée. En
incidence de profil, l’opacité azygos est plus haut située que
normalement et le poumon, en pouvant s’insinuer en arrière de la
veine cave supérieure, permet de voir son bord postérieur [35, 51, 54].
La scissure azygos elle-même peut être vue sous la forme d’une
opacité linéaire verticale. À gauche, l’observation similaire en
rapport avec la veine intercostale supérieure est très exceptionnelle
et, si nécessaire, sa nature est confirmée en TDM. La scissure azygos
ne doit pas être confondue avec d’autres lignes apicales, en rapport
avec une cicatrice, une paroi de bulle, des scissures déplacées ou
accessoires. Dans ces cas, la position normale de l’opacité de la veine
azygos, à l’angle de la trachée et de la bronche souche gauche,
redresse le diagnostic. En TDM, le lobe azygos modifie les rapports
du lobe supérieur et du médiastin puisque le poumon droit peut
s’insinuer en arrière de la veine cave supérieure et de la trachée,
voire avec un contact avec l’oesophage et l’aorte descendante.
3 Scissures accessoires.
Scissure paracardiaque en-tre
S7 et S8 (tête de flèche) ;
scissure dans le lobe moyen
entre S4 et S5 (double tête
de flèche) ; ligament trian-gulaire
pulmonaire (triple
tête de flèche).
A
B C
*A
4 Pseudoscissure azygos.
A, B. En radiographie thoracique et en tomodensitométrie.
C. Schéma expliquant la topographie extrapleurale de la veine azygos aberrante, la présence de quatre replis pleuraux et donc le faux
nom de scissure (« méso » serait plus approprié).
D. Curiosité : pseudoscissure azygos droite « habituelle » et pseudoscissure azygos gauche par veine de Braine intercostale supé-rieure
gauche suspendue en « méso ».
*B
"C1 "C2
*D
3

4. 32-520-A-10 Syndrome pleural Radiodiagnostic
LIGAMENT TRIANGULAIRE
*C *D
(OU LIGAMENT PULMONAIRE INFÉRIEUR)
*A *B
Il représente la réflexion de quatre feuillets pleuraux au niveau
du« manche » de la « raquette » hilaire (fig 5). Le ligament
triangulaire ne fait pas partie à proprement parler de la paroi
thoracique. Néanmoins, ses rapports avec la cavité pleurale le
rangent parmi les structures anatomiques à connaître. Il représente
5 Ligament pulmonaire.
A, B. Pneumothorax (flèches) et ligament pulmonaire silhouetté (grosse flèche) en ins-piration
et en expiration, et pneumothorax de la plèvre médiastine (têtes de flèches).
C. Ligament pulmonaire droit avec atélectasie partielle du lobe inférieur droit
et épanchement massif.
D. Ligament pulmonaire gauche dans le cadre d’un mésothéliome évolué.
E. Schéma : l’espace « virtuel » médiastinal situé entre les deux réflexions pleurales
(viscérale-pariétale) antérieures et postérieures est bien démontré. Dans cet espace
« communiquant » passent des lymphatiques et des vaisseaux comme d’éventuelles ar-tères
bronchiques surnuméraires dites « artères bronchiques du ligament ». 1. Liga-ment
triangulaire droit ; 2. ligament triangulaire gauche ; 3. aorte ; 4. oesophage ; 5. li-gament
de Morozow ; 6. veine cave inférieure ; 7. veine azygos ; 8. bronche supérieure
droite ; 9. artère pulmonaire droite ; 9’. artère médiastinale et lobe supérieur droit ;
10-10’. veines pulmonaires supérieure et inférieure.
une voie de communication plus ou moins virtuelle entre
l’interstitium pulmonaire et le médiastin. Il peut livrer passage à
des lymphatiques et à des artères à destinée bronchique. Lors des
hyperpressions intrathoraciques, la rupture d’alvéoles au voisinage
du ligament peut aboutir à un passage aérique dans le médiastin.
Ceci explique, par exemple, les pneumomédiastins des crises
d’asthme, lors des efforts à glotte fermée (accouchement, drive au
*E
4

5. Radiodiagnostic Syndrome pleural 32-520-A-10
golf…). En TDM, l’étude du ligament triangulaire a été effectuée
par plusieurs auteurs. Néanmoins, comme le montrent des travaux
anatomiques récents, il ne faut pas confondre ligament triangulaire
et scissure accessoire [6].
Sémiologie du syndrome pleural
en radiologie standard
ÉPANCHEMENTS LIQUIDIENS (tableau I)
Les épanchements liquidiens peuvent être diffus, localisés ou encore
atypiques.
Le diagnostic de l’épanchement pleural libre est plus ou moins facile
suivant la quantité du liquide.
¦ En cas de pleurésie moyennement abondante
Le diagnostic est aisé. Sur le cliché de face debout, on retrouve une
opacité non systématisée basale, dense, homogène, sans
bronchogramme aérique, effaçant la coupole diaphragmatique et les
vaisseaux lobaires inférieurs. Sa limite supérieure est concave en
haut et en dehors, remontant moins haut en dedans contre le
médiastin avec, à droite, possibilité d’épaississement de la bande
latérotrachéale. Cette limite, connue sous le nom de « courbe
parabolique de Damoiseau », est en fait une construction
géométrique liée aux épaisseurs relatives de liquide et de
parenchyme, différente en situation médiale et en situation
périphérique, car en réalité la limite supérieure de l’épanchement
est horizontale (fig 6).
Cette opacité se prolonge le long de la paroi thoracique externe par
une bande plus ou moins épaisse, plus ou moins élevée, qui sépare
le parenchyme du squelette thoracique. La courbe de Damoiseau
rappelle la courbe de percussion. Notons au passage que Damoiseau
n’a pas connu les rayons X. Parfois, le liquide remonte dans la
scissure, réalisant une image en « spicule » dans la partie moyenne
de la limite supérieure.
De profil, on note une opacité de la partie inférieure du thorax à
limite supérieure concave en haut, remontant plus en arrière qu’en
avant, effaçant le diaphragme et déplaçant la grande scissure.
¦ Épanchement de grande abondance
Il ne pose pas non plus de problème de diagnostic.
Aux signes précédents s’ajoute le fait que l’opacité est très
volumineuse ; elle occupe tout un hémithorax, respectant souvent le
sommet. Elle refoule le médiastin du côté opposé.
Parfois, elle inverse la coupole diaphragmatique homolatérale
(surtout à gauche), ce qui minore la quantité présumée de
l’épanchement. L’échographie thoracique montre facilement une
telle inversion diaphragmatique insoupçonnée, notamment à droite.
Enfin, elle peut élargir des espaces intercostaux.
¦ Épanchements de faible abondance
Ils méritent une plus grande attention car leur diagnostic n’est pas
toujours évident sur le cliché standard.
Tableau I. – Étiologies des épanchements pleuraux (Gamut non ex-haustif
! ...).
Épanchement pleural sans anomalie radiologique thoracique
- D’abord
Tuberculose, virose, infection bactérienne, septicémie
Métastase pleurale
Embolie pulmonaire
Insuffisance cardiaque
Leucoses, maladie de Hodgkin, lymphome malin ou non hodgkinien
Lupus érythémateux aigu disséminé
Affections pancréatiques (pancréatites, cancer, faux kyste)
- Ensuite
Polyarthrite rhumatoïde, périartérite noueuse
Syndrome de Gougerot-Sjögren
Maladie périodique
Maladie de Waldenström
Syndrome postinfarctus du myocarde et postpéricardotomie
Péricardite constrictive
Syndrome cave supérieur ou azygos
Maladie de Takayasu
Syndrome néphrotique, glomérulonéphrite aiguë, hydronéphrose
Toxémie gravidique
Cirrhose, hypoprotidémie
Dialyse péritonéale (insuffisance rénale chronique)
Abcès sous-phrénique
Chirurgie sous-diaphragmatique
Syndrome de Demons-Meigs
Ascites néoplasiques
Traumatisme thoracique
Mycoses
Distomatose
Myxoedème
Lymphoedème, chylothorax, syndrome des ongles jaunes
Maladie de Whipple
Maladie de Niemans-Pick
Pleurésie asbestosique bénigne
Iatrogène
Épanchement pleural liquidien avec anomalies radiologiques parenchymateuses
- D’abord
Tuberculose, infection bactérienne, virose
Insuffisance cardiaque
Embolie pulmonaire
Métastase pleurale
Cancer bronchique primitif
- Ensuite
Mésothéliome
Pleurésie asbestosique bénigne
Maladie de Hodgkin, lymphome malin non hodgkinien
Lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde
Syndrome de Gougerot-Sjögren
Maladie de Wegener
Mycoses
Amibiase
Syndrome de Löffler
Pleurésie hydatique (kyste hydatique rompu)
Pleurésie postradique
Tableau I. – (suite) Étiologies des épanchements pleuraux (Gamut
non exhaustif ! ...).
Épanchement pleural liquidien avec anomalies radiologiques médiastinales
Insuffisance cardiaque
Péricardite constritive
Syndrome postinfarctus du myocarde et postpéricardotomie
Adénomégalies métastatiques médiastinales
Tumeurs médiastinales
Maladie de Hodgkin, lymphome malin non hodgkinien
Syndrome cave supérieur, obstruction azygos
Tuberculose (médiastinopleurale)
Obstruction du canal thoracique
Mésothéliome médiastinal
Épanchement pleural liquidien et pathologie sous-phrénique
- D’abord
Chirurgie sous-diaphragmatique
Traumatisme abdominal
Abcès sous-phrénique
Cirrhose hépatique
Ascites néoplasiques
Kyste hydatique hépatique
Pancréatite
Abcès hépatique bactérien, amibien
- Ensuite
Maladie de Hodgkin, lymphome malin non hodgkinien à localisation pleurale et
abdominale
Mésothéliome à localisation pleurale et péritonéale
Suppuration périrénale
Syndrome néphrotique, glomérulonéphrite aiguë
Hydronéphrose
Syndrome de Demons-Meigs
Anévrisme thoracoabdominal avec fissuration
Hernie diaphragmatique incarcérée
5

6. 32-520-A-10 Syndrome pleural Radiodiagnostic
Ils peuvent se traduire seulement par un comblement du cul-de-sac
postérieur, bien visible sur le cliché de profil. De face, ce comblement
se traduit par :
– l’apparition d’une ligne à peu près horizontale sous la coupole
diaphragmatique, au-delà de laquelle disparaissent les vaisseaux
pulmonaires ;
– un comblement du cul-de-sac latéral dont la profondeur diminue,
et qui tend même à disparaître ; cet aspect mérite cependant
beaucoup de prudence dans son interprétation car il existe des
variations individuelles ; pour Felson, un aspect émoussé du cul-de-sac
est noté chez 2 % des sujets normaux, en particulier petits et
« graisseux » ; la comparaison avec d’anciens documents s’avère
particulièrement intéressante, sinon on risque de faire de faux
positifs.
6 Épanchements pleuraux li-quidiens
en radiographie thora-cique.
A. Épanchement sous-pulmonaire
¦ Épanchement sous-pulmonaire
Du fait de la gravité, il représente l’accumulation initiale déclive de
liquide dans la grande cavité [46, 59]. Au-dessous de 75 mL de liquide,
le diagnostic est difficile sans échographie [15] (fig 7). De face, on note
une pseudosurélévation de la coupole diaphragmatique, avec un
déplacement de son sommet vers le tiers externe. Cet aspect est noté
dans 50 % des cas et lié à l’attache du ligament triangulaire, qui est
médiale. Les contours de la coupole sont flous.
La présence de liquide sous-pulmonaire entraîne une exagération
de la distance entre la poche à air gastrique et le parenchyme
pulmonaire, supérieure à 2 cm, de plus grande signification sur le
profil et, à droite, la diminution de la distance relative séparant la
coupole diaphragmatique de la petite scissure. De profil, le cul-de-sac
postérieur est comblé, la coupole prend un aspect aplati, du pied
de la grande scissure jusqu’à sa partie postérieure.
droit et débu-tant
dans la grande cavité.
B. Épanchement localisé
(enkysté) avec la forme ty-pique
en « goutte d’eau »
et un niveau hydroaérique
supérieur post-ponction.
C. Épanchement scissuraire
D. Épanchement en « na-vette
» de la petite scissure.
*A *B
*C *D
6

7. Radiodiagnostic Syndrome pleural 32-520-A-10
Par ailleurs, on note parfois un élargissement du pied de la grande
scissure.
Malgré cette riche sémiologie, la sensibilité du cliché standard pour
la détection des petits épanchements pleuraux est faible. C’est dire
l’intérêt, dans les cas précédents :
– des clichés réalisés en décubitus latéral avec rayon horizontal,
sensibilisés par une légère expiration et mise en Trendelenburg qui
peut détecter les épanchements minimes ;
– des clichés en décubitus dorsal puisque le liquide se collecte dans
la gouttière latérorachidienne, écartant la ligne paravertébrale, signe
particulièrement bien visible à gauche [47] ;
– enfin, de l’échographie et de la TDM.
ÉPANCHEMENTS LIQUIDIENS LOCALISÉS
Ils peuvent être scissuraux, enkystés ou dissimulés au sein d’un
épaississement pleural.
¦ Épanchements scissuraux
Classiques chez les patients atteints de cardiopathie « gauche », ils
sont de diagnostic facile sur le cliché de profil grâce à leur forme en
« fuseau biconvexe » vers le parenchyme et à leur orientation le long
d’un trajet scissural.
L’aspect hélicoïdal des grandes scissures explique que parfois seule
la limite postérieure de l’épanchement est nette, l’antérieure étant
floue. De face, l’aspect est plus volontiers trompeur, en particulier
pour l’épanchement de la grande scissure qui peut avoir un aspect
pseudotumoral, classique « tumeur fantôme » qui disparaît sous
traitement diurétique.
Les arguments classiques pour différencier un épanchement de la
grande scissure d’une atélectasie du lobe moyen sont :
– pour l’épanchement :
– limite antérieure floue ou nette, mais bord postérieur net
convexe ;
– base ne reposant pas sur la paroi thoracique antérieure ;
– cul-de-sac pleural postérieur comblé ;
– pas d’effacement de l’arc inférieur du coeur sur le cliché de face ;
6 (suite) Épanchements
pleuraux liquidiens en ra-diographie
thoracique.
E. Épanchement en
« navette » de la petite
scissure (F et P).
*E
7 Épanchement pleural et échographie.
A, B. Diagnostic échographique d’un cancer rénal (A)
et d’un épanchement pleural (B) pouvant être métastati-que.
C, D. Chez un sujet exposé aux épanchements répétés (ici
un lupus), la radiographie thoracique peut montrer un
raccordement en fait cicatriciel (C) sans liquide actuel
(D).
*A *B
*C
*D
7

8. 32-520-A-10 Syndrome pleural Radiodiagnostic
– absence de bronchogramme aérique ;
– pour le collapsus du lobe moyen :
– bronchogramme aérique possible ;
– bords concaves ;
– forme en « éventail » à base antérieure ;
– effacement de l’arc inférieur droit du coeur sur le cliché de face.
¦ Épanchements collectés
Secondaires à une inflammation, ils réalisent une poche pleurale. La
sémiologie en est variable, suivant la tangence du rayonnement.
En effet, si le rayon n’est pas tangent à la plèvre, la poche pleurale
se présente comme une opacité à contours mal définis, flous ou dont
un seul contour est net, plus souvent l’interne, car en plein
parenchyme et donc silhouetté par l’air. Le profil ou les obliques, en
rendant la poche pleurale tangente au rayonnement, retrouvent les
critères caractéristiques :
– opacité dense et homogène, dont les extrémités supérieure et
inférieure se raccordent à la plèvre en pente douce ; cependant, le
raccordement inférieur est parfois aigu, en particulier lorsque la
poche est volumineuse, comme si la poche pleurale, telle une
« goutte d’eau », pesait et s’arrondissait vers le bas ; le signe de
raccordement ou signe de Bernou est donc aléatoire ;
– pas de bronchogramme aérique au sein de l’opacité, qui est
immobile sur les clichés positionnels.
¦ Épanchements dissimulés au sein d’un épaississement
pleural
Le cliché standard est peu à même de les révéler. Qu’ils soient
résiduels d’une pleurésie ou qu’ils se révèlent par une augmentation
de la largeur d’un épaississement pleural connu et surveillé, en
particulier chez un ancien bacillaire, leur diagnostic est
scanographique avant toute chose.
ÉPANCHEMENTS LIQUIDIENS ATYPIQUES [10]
L’épanchement pleural peut être atypique pour plusieurs raisons :
– au plan technique : la sémiologie sur une incidence en décubitus
dorsal avec étalement du liquide est perturbée, car la diminution de
transparence du champ pulmonaire est globale, homogène, plus ou
moins étendue, et laisse voir la vascularisation ;
– au plan des associations : épanchements liquidiens et atélectasie :
– un épanchement liquidien abondant, qui ne refoule pas le
médiastin, témoigne d’une atélectasie homolatérale sous-jacente
ou d’une rétraction thoracique associée, comme on peut le voir
dans le mésothéliome, les pachypleurites ou encore dans les
lymphomes, les métastases pleurales d’adénocarcinome ;
– l’attraction du liquide vers le sommet témoigne d’un collapsus
lobaire supérieur ;
– enfin, l’aspect atypique de la limite supérieure d’un
épanchement liquidien (plus haute en dedans qu’en dehors, avec
une courbe concave en bas et en dehors dite « Damoiseau
inversée ») témoigne d’une atélectasie associée du lobe inférieur.
ÉPANCHEMENTS GAZEUX (tableau II)
Faire le diagnostic de pneumothorax sur le cliché standard revêt des
difficultés variables. Elle est simple chez le sujet allongé en
réanimation [25, 50].
¦ En position debout
Le pneumothorax se traduit par la visibilité anormale de la plèvre
viscérale que dessine la ligne d’arrêt capillaire, séparée de la paroi
thoracique par une hyperclarté homogène aérique sans vaisseau
pulmonaire, cet air étant en position haute.
Tableau II. – Étiologies des pneumothorax.
- Spontané (rupture de blebs ou de bulles sous-pleurales)
- BPCO (asthme et emphysème surtout)
- Obstruction bronchique avec piégeage
- PID surtout (FID, sarcoïdose, histiocytose X, granulome éosinophile, lymphangioléi-myomatose)
- Radiothérapie
- Silicose
- Cancer BP primitif ou métastases (ostéosarcome)
- Abcès pulmonaire, pneumonie, infarctus pulmonaire, embolie septique, syndrome
de Marfan, maladie d’Ehlers-Danlos
- Sida et pneumocystose avec prévention par aérosol de pentamidine
- Tuberculose
- Endométriose (pneumothorax cataménial)
- Traumatisme thoracique et blast injury
- Plaie pénétrante du thorax
- Iatrogène :
ponction sous-clavière
ponction biopsie pleurale
ponction parenchymateuse pulmonaire ou rénale percutanée
massage cardiaque
endoscopie
ventilation assistée
acupuncture thoracique
- Syndrome de détresse respiratoire aiguë de l’adulte
- Inhalation de gaz toxique
- Pneumopathie médicamenteuse
- Rupture de l’oesophage
- Mycoses, parasitoses
- Pneumopéritoine avec extension transdiaphragmatique
- Syndrome de Wilson et Mikity, maladie des membranes hyalines
- Fistule bronchopleurale
- Mucoviscidose
- Protéinose alvéolaire
BPCO : bronchopneumonie chronique obstructrice ; PID : pneumopathie infiltrative diffuse ; FID : fibrose
interstitielle diffuse ; BP : (cancer) bronchique primitif ; sida : syndrome d’immunodéficience acquise.
Le décollement est en général apical ou apicoaxillaire, parfois total,
avec un collapsus parenchymateux variable pouvant aller jusqu’au
moignon rétracté.
Devant tout pneumothorax (fig 8), il faut :
– analyser le parenchyme pulmonaire collabé, dans lequel l’on note
une densité voisine du poumon controlatéral (par réduction de la
vascularisation fonctionnelle), mais surtout où l’on peut retrouver
des anomalies qui pourraient expliquer le pneumothorax (bulles,
fibrose…) ;
– rechercher également des anomalies pleurales, notamment des
brides qui déforment le collapsus parenchymateux, un minime
niveau hydroaérique basal, mais aussi tout autre processus
pathologique comme un épaississement pleural plus ou moins
nodulaire (forme de révélation par pneumothorax des
mésothéliomes, rare mais à connaître) ;
– enfin, apprécier les signes de gravité qui témoignent du caractère
compressif d’un pneumothorax sous tension ; sur un cliché en
inspiration forcée, on recherche :
– un collapsus important du parenchyme pulmonaire en
« moignon » ;
– un refoulement médiastinal vers le côté opposé avec parfois une
hernie médiastinale ;
– un abaissement et une inversion de la courbure
diaphragmatique, avec hyperclarté pouvant descendre jusqu’au
bassin osseux ( !) ;
– un élargissement des espaces intercostaux.
Lorsque la compliance pulmonaire est médiocre, le collapsus
parenchymateux est moindre et le refoulement médiastinal
inconstant. Il faut alors se méfier d’un aplatissement localisé du
diaphragme ou d’une modification des contours du coeur qui peut
paraître anormalement petit ou allongé en « goutte » (« tamponnade
gazeuse »).
8

9. Radiodiagnostic Syndrome pleural 32-520-A-10
*A *B *C
*D *E *F
Lorsque le pneumothorax est peu abondant, le classique cliché en
expiration permet le diagnostic en majorant le contraste entre le
parenchyme non déployé et l’air du pneumothorax. Cette notion
classique est en pratique contestable.
¦ En décubitus dorsal
En général et chez le sujet en réanimation, le diagnostic de
pneumothorax est beaucoup plus difficile [47]. C’est dans ce domaine
que le cliché à rayon horizontal, sans bouger le patient, et par
ailleurs les plaques phospholuminescentes, sont de grande utilité.
L’hyperclarté est à rechercher en sous-xyphoïdien.
C’est dans ces circonstances que se discutent essentiellement les plis
cutanés, les dystrophies bulleuses ou les complications de
ventilation mécanique.
– En réanimation, l’échographie peut aider à détecter un
pneumothorax sous-xyphoïdien, mais elle ne peut le quantifier. Le
décollement particulier du bord externe du lobe moyen entraîne
l’apparition d’une ligne parallèle à la paroi thoracique, s’arrêtant en
haut au contact de la petite scissure, avec en dehors visualisation du
parenchyme du lobe inférieur non décollé (middle lobe step).
– Le pneumothorax latéral réalise l’image du sinus
costodiaphragmatique trop profond et convexe en bas.
– Le pneumothorax sous-pulmonaire rend particulièrement bien
visible le diaphragme, les culs-de-sac latéraux et le cul-de-sac
antérobasal interne. Un aspect de « diaphragme continu » peut être
observé dans les cas de pneumothorax en hypertension. Ce type de
pneumothorax sous-pulmonaire peut simuler une bulle
d’emphysème basse. Celle-ci serait plus arrondie, le parenchyme
voisin plus concave, alors que le « moignon » pulmonaire est plan
ou convexe. Enfin, une bulle peut avoir des cloisons.
– Le pneumothorax postérieur peut délimiter l’aorte et l’oesophage
à gauche, l’azygos et l’oesophage à droite. S’il est plus postérieur,
paraspinal, la ligne capillaire réalise alors une ligne verticale ou
oblique en bas et en dehors, qui peut simuler un
pneumomédiastin [46].
– Le pneumothorax intrascissuraire est souvent localisé dans la
petite scissure sous forme d’une hyperclarté plus ou moins ovalaire
transversale.
– L’association pneumothorax-pneumopéricarde évoque une
agénésie du péricarde (le plus souvent à gauche).
ÉPANCHEMENTS MIXTES
¦ En plèvre libre et en position debout
Le diagnostic est en général facile devant la constatation d’un niveau
hydroaérique qui se situe dans la grande cavité ou dans une
scissure.
¦ Épanchement cloisonné
Si l’épanchement est cloisonné, le niveau hydroaérique est de
dimension différente sur deux incidences orthogonales, compte tenu
de la forme lenticulaire de l’épanchement avec grand axe vertical.
Ce signe doit être interprété avec beaucoup de prudence : les bulles
8 Pneumothorax.
A. Pneumothorax de la grande cavité (tête de flèche) de moyenne importance avec
niveau hydroaérique (têtes de flèches).
B. Pneumothorax de grande importance avec condensation du lobe supérieur ré-tracté.
C. Pneumothorax sous tension avec déviation médiastinale (tête de flèche)
et bombement inférieur du cul-de-sac pleural (têtes de flèches).
D, E. Petit pneumothorax (têtes de flèches) localisé (face [D] et profil [E]).
F. Pneumothorax en réanimation, persistant (têtes de flèches) malgré drainage bilaté-ral.
9

10. 32-520-A-10 Syndrome pleural Radiodiagnostic
d’emphysème remplies partagent le même signe que les
épanchements enkystés et le diagnostic différentiel entre empyème
et abcès n’est fait que dans moins de 50 % des cas sur le cliché
simple (l’abcès est sphérique et non lenticulaire). En TDM, en
revanche, la distinction peut être faite dans pratiquement 100 % des
cas grâce au split sign pleural [53]. L’existence d’autres signes
pleuraux ou la constatation de plusieurs niveaux hydroaériques sur
des hauteurs différentes sont des arguments en faveur d’un
épanchement mixte collecté et enkysté. Après ponctions, les niveaux
sont très nombreux.
¦ En position couchée
Le diagnostic dépend de la proportion relative d’air et de liquide
dans la cavité pleurale. Quand l’air prédomine ou quand le liquide
affleure la partie de la plèvre viscérale prise tangentiellement par le
rayon incident, le liseré capillaire est visible, affirmant le
pneumothorax, avec, en dehors, une densité anormalement élevée
pour qu’il puisse s’agir d’air pur (il s’agit d’air et de liquide).
Lorsque le liquide prédomine, on peut noter une ligne bordante
pleurale, mais l’opacité pleurale est de densité anormalement faible.
En réalité, en particulier en réanimation, ces signes sont
d’interprétation délicate, les causes d’erreur sont nombreuses.
CALCIFICATIONS PLEURALES (tableau III)
– De face, elles se traduisent par une densité hétérogène, à contour
irrégulier, mais bien limitée, le long du gril costal, du diaphragme,
du médiastin. Leur aspect allongé le long des axes costaux est
évocateur (fig 9).
– Vues en fuite, elles sont de siège périphérique, denses, linéaires,
plus ou moins épaisses, parallèles à la paroi thoracique. Elles
peuvent siéger sur les plaques fibrohyalines reposant sur la plèvre
pariétale dans l’exposition à l’amiante. Elles peuvent être
unilatérales [4, 8]. Au cours des épanchements pleuraux chroniques
qui laissent des épaississements séquellaires comme les hémothorax,
les pleurésies purulentes ou jadis la tuberculose, leur topographie
est mixte, viscérale et pariétale (fig 10).
PATHOLOGIE PLEURALE TISSULAIRE
¦ Pathologie non tumorale
Elle est représentée par les épaississements pleuraux et les plaques
pleurales.
– L’épaississement pleural localisé (tableau IV) :
– en général secondaire à un épanchement pleural de n’importe
quelle nature, il est souvent minime, sous forme d’un simple
comblement d’un sinus postérieur ou latéral ; parfois, il remonte
sur la face latérale du parenchyme, parallèle à la paroi thoracique ;
son bord interne est lisse et régulier, parfois calcifié, permettant
ainsi d’en mesurer l’épaisseur ; sur le cliché de face, un
épaississement pleural latéral peut faire discuter la graisse
extrapleurale [48] ;
– plus rarement, l’épaississement pleural peut témoigner d’une
radiothérapie localisée ou se développer en regard de la greffe
aspergillaire d’une ancienne cavité.
– L’épaississement pleural diffus [34] s’étendant sur plus du quart de
la hauteur du thorax peut représenter la troisième pathologie
pleurale bénigne de l’exposition à l’amiante, les deux autres étant la
pleurésie bénigne et la plaque pleurale.
– La classique coiffe pleurale [33, 45] correspond à un épaississement
fibreux de la plèvre viscérale ; sa fréquence augmente avec l’âge
(6,2 % avant 45 ans, 15,9 après 45 ans) ; elle témoigne habituellement
d’un processus ischémique de l’apex et non pas d’une séquelle
bacillaire ; elle se traduit par une opacité de l’extrême sommet
pulmonaire, à limite intérieure nette parfois ondulée, non parallèle
aux côtes, ce qui la différencie de l’ombre satellite des premières
côtes ; son épaisseur est en général inférieure à 5 mm. On doit
suspecter une coiffe unilatérale supérieure à 5 mm et discuter un
cancer du sulcus supérieur débutant ; on peut alors pratiquer une
TDM ou, mieux, une IRM.
Tableau III. – Étiologies des calcifications pleurales.
- Tuberculose
- Empyème postopératoire ou spontané
- Postpleurésie (plaques fibrohyalines)
- Hémothorax
- Asbestose, talcose
- Pneumothorax thérapeutique
- Chylothorax
- Silicose, barytose
- Stannose
9 Calcifications pleurales post-tuberculeuses.
10 Turberculose et fistule bronchopleu-rale
: sujet opéré par lobectomie supérieure
droite puis thoracoplastie sur poche rési-duelle
; suspicion de fistule prouvée
par l’opacification du drain pleural qui
opacifie à son tour l’arbre bronchique.
Tableau IV. – Étiologies des épaississements pleuraux.
- Postpleurésie (plaques fibrohyalines)
- Empyème postopératoire ou spontané
- Asbestose, talcose, talcage pleural
- Mésothéliome malin
- Chirurgie thoracique
- Séquelle d’hémothorax
- Métastase pleurale
- Envahissement néoplasique de contiguïté
- Pleurésie radique
- Pneumothorax thérapeutique
- Lymphome thoracique
10

11. Radiodiagnostic Syndrome pleural 32-520-A-10
*B *C
– La plaque pleurale : témoins d’une exposition à l’amiante
prolongée (supérieure ou égale à 20 ans), les épaississements
fibrohyalins siègent sur la plèvre pariétale et sont orientés souvent
selon les axes costaux ; habituellement bilatérale, prédominant dans
la moitié inférieure du thorax, respectant sommet et angle
costophrénique, la topographie des plaques pleurales est
classiquement postérolatérale et juxtadiaphragmatique. On les
retrouve en fait n’importe où dans la cavité pleurale.
Leur aspect radiographique est variable :
– parfois discrètes, sous forme d’opacités linéaires, planes, au
contact de l’arc latéral d’une côte ;
– parfois plus volumineuses, elles se présentent comme des
opacités mal limitées, aux contours irréguliers, polycycliques, en
« carte géographique » ; leur épaisseur est comprise entre 1 et
10 mm ;
– les calcifications sont fréquentes, retrouvées dans près de 60 %
des cas.
– Nous citerons les corps fibreux de la plèvre : consécutifs à une
pleurésie, ils se traduisent sous forme d’une opacité arrondie
ovalaire située dans le sinus pleural et pouvant simuler un nodule
parenchymateux.
¦ Pathologie tumorale pleurale
Elle est essentiellement représentée par les métastases pleurales et le
mésothéliome. Les tumeurs primitives, bénignes ou malignes, sont
beaucoup plus rares, entre 5 et 10 % des tumeurs pleurales. Le
syndrome pleural tumoral est difficile à distinguer d’un syndrome
pariétal en l’absence d’ostéolyse. C’est dire l’apport fondamental de
la TDM dans ce domaine.
Trois aspects réalisent le syndrome tumoral :
– la forme localisée : le mésothéliome bénin ou fibrome pleural [26, 56]
réalise une opacité dont l’aspect est variable en fonction de la
tangence au rayon incident ; lorsque la masse n’est pas vue
tangentiellement, elle se traduit par une opacité mal limitée, dont le
bord interne est net et l’externe plus flou ; lorsque la masse est vue
tangentiellement, elle se traduit par une opacité homogène,
périphérique, plus ou moins volumineuse, bien limitée, à limite
convexe vers le parenchyme, se raccordant classiquement en pente
douce avec la paroi, mais ce signe a peu de valeur, surtout si
l’opacité est volumineuse car, dans ce cas, les angles deviennent
11 Atélectasie ronde ou,
mieux, « collapsus par enroule-ment
».
A. Schéma explicatif : phy-siopathologie
de l’épanche-ment
et sa « décrue » avec
réexpansion pulmonaire
imparfaite.
B, C, D. Même sujet à
1 mois d’intervalle.
*D
*A
aigus et la masse paraît être intraparenchymateuse ; il n’y a pas de
calcification ni d’excavation ; si les variations de forme en fonction
de la position du sujet ou du cycle respiratoire sont classiques, les
changements de topographie de l’image en fonction de la position
du patient témoignent d’un processus pédiculé et bénin ; c’est
l’aspect classique du fibrome intrascissuraire (retrouvé dans 30 %
des cas) ;
– la forme circonférentielle : une forme étendue, rétractile,
engainante, évoque soit un mésothéliome où l’on retrouve
fréquemment une pénétration intrascissuraire, soit une localisation
métastatique d’adénocarcinome ; le primitif pouvant être connu ou
le plus souvent non connu : on parle alors de syndrome carcinoma
of unknown primary and provenance (CUPP) ; cet épaississement
nodulaire peut s’accompagner d’épanchement ; il existe aussi une
forme de lymphome pleural et parenchymateux très périphérique
pouvant avoir cet aspect ; le diagnostic peut également se poser
devant un hémithorax rétractile par fibrothorax ancien ; ce dernier
est moins nodulaire, moins mamelonné et ne concerne pas la plèvre
médiastinale ; un pneumothorax peut compliquer les épanchements
malins traités [5] ;
– la carcinose pleurale réalise un épanchement sans nodule visible ;
ceci reste un problème majeur dans le cadre du bilan d’extension
d’un cancer bronchique primitif et une source de thoracotomie
blanche ; l’aspect radiologique et même tomodensitométrique est
d’apparence normale, le plus souvent. En effet, les « taches de
bougies » ou les surélévations punctiformes minimes d’une
carcinose, accompagnées d’un épanchement plus ou moins
abondant, sont de perception difficile en imagerie. La thoracoscopie
peut en faire le diagnostic.
ATÉLECTASIE RONDE OU COLLAPSUS
PAR ENROULEMENT [9, 13, 14, 15, 30, 31, 36, 38, 49]
L’enroulement de la plèvre viscérale qui emprisonne du parenchyme
pulmonaire détermine une opacité arrondie ou ovalaire, d’un
diamètre compris entre 2,5 et 6 cm, de topographie volontiers
postéro-inférieure ou latérobasale, mais au contact d’un
épaississement pleural constant. Le mécanisme de l’enroulement est
en effet lié à la phase de retrait d’un épanchement pleural (fig 11).
Cette opacité qui peut contenir un bronchogramme, voire des
calcifications, attire l’arborisation vasculaire selon un trajet
arciforme, réalisant ainsi une image en « queue de comète »
évocatrice. Le lobe qui la contient a perdu du volume (collapsus
11

12. 32-520-A-10 Syndrome pleural Radiodiagnostic
*A *B
12 Collapsus par enroulement (A ; flèche), épaississement pleural (A, B ; têtes de flèches) et « pieds de corneille »
(C ; flèches) : pleurésies bénignes répétitives chez des exposés à l’amiante.
partiel). L’étiologie la plus fréquente est représentée par l’exposition
à l’amiante et à sa maladie pleurale répétitive. La TDM est souvent
suffisamment démonstrative pour éliminer une néoplasie, si
fréquente sur ce terrain. La TDM précise les bandes linéaires
opaques, translobulaires, parenchymateuses, à implantation
pleurale, que l’on peut considérer comme des équivalents mineurs
de collapsus par enroulement, qui peuvent être nommées « pieds de
corneille » ou crow-feet [12, 13] (fig 12).
Épanchements pleuraux [27]
Il existe, chez le patient sain, une très petite quantité de liquide
pleural. Plusieurs mécanismes peuvent expliquer la survenue d’une
augmentation du liquide pleural. Il peut s’agir d’un transsudat ou
d’un exsudat. L’IRM a pu faire espérer une distinction sans ponction
entre les deux types d’épanchement, mais elle manque de pertinence
pour les formes limites. La ponction reste de mise. Dans l’orientation
étiologique d’un épanchement pleural (tableaux V, VI), il est très utile
de savoir s’il existe ou non une pathologie pulmonaire associée.
Nous allons voir l’apport de l’imagerie moderne pour résoudre
certains problèmes lors d’épanchement.
ÉPANCHEMENT MODÉRÉ,
MINIME ET ÉPAISSISSEMENT PLEURAL
Un épanchement pleural libre se traduit en TDM par un croissant
de densité liquidienne non rehaussé après injection de produit de
*C
contraste, déclive et mobile au changement de position. Au contact
de cet épanchement, il existe souvent un collapsus passif du
parenchyme adjacent. Lorsque l’épanchement pleural est minime, il
est parfois difficile à différencier avec un épaississement pleural.
Habituellement, celui-ci est plus dense que l’épanchement liquidien ;
de plus, il se rehausse de façon significative après injection de
produit de contraste. Enfin, lorsque le doute persiste, les clichés
positionnels en procubitus ou décubitus latéral peuvent permettre,
aussi bien en radiographie thoracique qu’en TDM, de confirmer le
caractère mobile de l’épanchement pleural. L’échographie peut aussi
être utile en différenciant un épanchement liquide récent des
épaississements anciens, notamment dans des maladies pleurales
périodiques comme le lupus, l’exposition à l’amiante, etc. On
connaît, par ailleurs, les épaississements pleuraux témoins d’activité
parenchymateuse de voisinage, comme les aspergillomes [29].
EMPYÈME. ABCÈS DU POUMON
Les épanchements enkystés et purulents (empyèmes) posent un
difficile problème de diagnostic différentiel avec les abcès
pulmonaires sur le cliché simple, d’autant qu’ils peuvent être
associés et que l’empyème impose le drainage en urgence, ce qui
n’est pas le cas de l’abcès. La distinction entre ces deux pathologies
est importante car leur traitement est différent : antibiothérapie pour
l’abcès, drainage pour l’empyème [3, 23]. Plusieurs auteurs, dont Stark
et Waite, ont proposé plusieurs signes tomodensitométriques pour
arriver à différencier ces deux affections [4, 53, 55, 57].
Habituellement, l’abcès présente une forme arrondie qui ne varie
pas au cours des clichés positionnels. La présence d’air permet
d’évoquer un abcès à germes anaérobies. Dans l’ensemble, l’abcès a
une composition hétérogène en grande partie tissulaire et ses parois
sont plus épaisses que l’empyème. Le bord interne de la cavité est
irrégulier. Enfin, l’abcès pulmonaire présente des limites floues avec
le parenchyme pulmonaire adjacent qu’il détruit et refoule peu.
L’empyème présente habituellement une forme lenticulaire et
change discrètement de forme sur les clichés positionnels [28]. Ses
angles de raccordement pariétaux sont en général obtus [21].
L’injection de produit de contraste est essentielle dans ce type de
lésion car elle permet de visualiser la plèvre pariétale et la plèvre
viscérale, rehaussées chacune sous forme de lignes plus ou moins
épaisses (fig 13). Le liquide situé dans la poche pleurale ne se
rehausse pas lors de l’injection de produit de contraste et son
hypodensité est tout à fait caractéristique par rapport à
l’hypervascularisation de la plèvre pariétale et de la plèvre viscérale,
rehaussées à son contact. L’écartement par l’empyème des deux
feuillets pleuraux viscéral et pariétal est assez caractéristique et
constitue ce que Stark appelle le split sign. Le diagnostic différentiel
entre ces deux affections peut cependant dans certains cas devenir
difficile, sinon impossible, lorsqu’il existe une atteinte concomitante
du parenchyme pulmonaire et de la plèvre.
Tableau V. – Principales étiologies des épanchements pleuraux
liquidiens.
Transsudats Exsudats
- Insuffisance cardiaque - Infectieuses (tuberculose, empyème)
- Insuffisance rénale - Malignes
- Cirrhoses - Chylothorax
- Hypoprotidémies - Hémothorax
- Réactionnelles
- Idiopathiques
Tableau VI. – Exsudats.
Pleurésies malignes Pleurésies réactionnelles
- Cancer bronchique - Parapneumonique
- Métastatique - Infarctus pulmonaire
- Lymphome - Abcès sous-phrénique
- Tumeur pédiastinale (thymome...) - Pancréatite
et pariétale - Syndrome de Desmons-Meigs
- Connectivite
- Asbestose
- Iatrogénique (radiothérapie,
médicaments)
12

13. Radiodiagnostic Syndrome pleural 32-520-A-10
PLEURÉSIE ENKYSTÉE NON PURULENTE
*A
*B
L’enkystement se rencontre fréquemment au cours de l’évolution des
pleurésies de la grande cavité pleurale. La sémiologie de ces
pleurésies enkystées est variable en fonction de la localisation de la
lésion elle-même. Il peut s’agir :
– de pleurésie enkystée interscissuraire à évoquer devant toute
lésion « expansive » se projetant sur les scissures ;
– de lésion d’enkystement dans la grande cavité pleurale costale ;
– de pleurésie enkystée sous-pulmonaire au contact du
diaphragme ;
– enfin, de localisation paramédiastinale (pleurésie médiastine).
Il s’agit de lésions liquidiennes, c’est-à-dire ne se rehaussant pas lors
de l’injection de produit de contraste et de densité basse autour de
0 unité Hounsfield (UH), parfois légèrement élevée selon la nature
du liquide (10 UH). Dans ce domaine, l’IRM est d’un grand apport
s’il existe un doute sur la TDM. En effet, l’IRM permet de bien
distinguer les liquides en T2 et aussi le sang en T1. Il s’agit de lésions
en général sensibles aux changements de position. Ces lésions sont
souvent associées à des lésions pleuroparenchymateuses séquellaires
(épaississements pleuraux, atélectasie ronde, cicatrisation
pulmonaire périphérique avec invagination pleurale et bandes
parenchymateuses en « pieds de corneille »).
Pour une pleurésie enkystée, non ponctionnée, la présence d’air
évoque l’existence possible d’une fistulation bronchique (fistule entre
poumon et plèvre) (fig 14).
L’injection de produit de contraste permet en général le
rehaussement des feuillets pleuraux épaissis créant le fameux split
sign.
ÉPANCHEMENT PLEURAL DE LA GRANDE CAVITÉ
Les étiologies des épanchements pleuraux sont extrêmement
nombreuses. En pratique pneumologique courante, la constatation
d’un épanchement pleural de la grande cavité pose le problème de
sa nature maligne ou infectieuse. Dans ce domaine, la TDM et l’IRM
peuvent amener des éléments de présomption. Par exemple, la
constatation, lors d’une injection de produit de contraste en TDM
ou lors de la réalisation de différentes séquences pondérées en T1,
T2 et T1 avec injection de gadolinium, de nodulations pleurales est
très en faveur d’une pleurésie maligne. Il faut bien insister sur la
disparité qu’il existe entre l’épaississement pleural et
l’épaississement extrapleural. En effet, l’augmentation de la graisse
extrapleurale se rencontre au cours des pleurésies chroniques. Dans
ce cas, l’épaississement pleural est moins important que
l’épaississement graisseux extrapleural. Une pleurésie qui
s’accompagne d’une augmentation importante de la graisse
extrapleurale, d’un épaississement modéré et parcellaire des feuillets
pleuraux, de calcifications pleurales, évoque plutôt un processus
infectieux chronique, y compris la tuberculose. On peut constater le
signe de la « double bande » dû à la visualisation, en dehors de la
plèvre pariétale, du fascia endothoracique attiré dans la cavité
thoracique (fig 15).
Les épanchements pleuraux, même de petite abondance, qu’ils
soient suspendus ou cloisonnés, sont aisément repérables en
échographie et donc facilement ponctionnables. De ce fait, la TDM
est rarement utilisée pour la réalisation de la ponction d’un
épanchement pleural liquide. La TDM, en revanche, est utile pour la
surveillance des drainages pleuraux en confirmant ou en infirmant
la position de l’extrémité du drain dans la cavité pleurale.
Quelques problèmes particuliers sont évoqués dans le cadre de ces
pleurésies de la grande cavité pleurale :
– la distinction entre l’épanchement pleural et l’épanchement
péritonéal (tableau VII) : les coupoles diaphragmatiques sont visibles
en TDM lorsqu’elles sont limitées en dedans par la graisse
péritonéale ou une éventuelle stéatose hépatique et en dehors par
l’air pulmonaire ; le repérage de ces coupoles diaphragmatiques est
important lorsqu’il s’agit de distinguer un épanchement pleural de
petite abondance d’un épanchement péritonéal ; habituellement, un
épanchement pleural est de topographie périphérique en dehors de
13 Fistule bronchopleurale sur empyème : sujet alcoolotabagique fébrile avec abcès
pulmonaire (A, têtes de flèches) associé à un empyème (B, tête de flèche) et compliqué,
du fait d’un traumatisme (chute en état d’ivresse), d’un pneumomédiastin et d’un em-physème
sous-cutané. Position en procubitus pour drainage sous tomodensitométrie.
14 Fistule bronchopleu-rale
sous empyème : poche
pleurale d’origine tubercu-leuse,
surinfectée et réacti-vée
avec dissémination
bronchogène homolatérale
via la fistule bronchopleu-rale.
15 Signe de la « double bande ». Après
pleurésie infectieuse chronique (surtout
tuberculeuse), le fascia endothoracique
(B-A) et la graisse extrapleurale sont atti-rés
à l’intérieur, et la plèvre pariétale est
épaissie (D-C) et très interne, elle aussi.
13

14. 32-520-A-10 Syndrome pleural Radiodiagnostic
la coupole diaphragmatique, il déplace le pilier du diaphragme en
avant ; ses limites avec le foie et la rate sont floues ; l’épanchement
péritonéal est de topographie centrale en dedans de la couple
diaphragmatique, il ne déplace pas le pilier du diaphragme, son
prolongement interne est limité en dedans par le ligament coronaire
et l’accolement hépatique postérieur ; ses limites avec le foie ou la
rate sont nettes ; l’IRM, grâce à ses coupes frontales et sagittales,
permet une meilleure étude des coupoles diaphragmatiques et paraît
plus adaptée pour préciser la topographie des épanchements
péridiaphragmatiques ; la TDM spiralée permet des reconstructions
verticales des coupoles ;
– le chylothorax : compte tenu de la capacité qu’a l’IRM (et à degré
moindre la TDM) de reconnaître le tissu graisseux, le chylothorax
devrait être théoriquement très bien diagnostiqué par ces deux
méthodes ; malheureusement, c’est rarement le cas ; en effet, les
chylothorax sont très souvent combinés avec des épanchements
hématiques qui perturbent le signal graisseux de l’épanchement en
question ; l’éventualité du chylothorax est rare ;
– les hémothorax (fig 16) : la TDM permet une mesure de densité
avant l’injection de produit de contraste et le constat de l’absence de
rehaussement après injection ; il faut signaler l’intérêt de l’IRM qui
permet théoriquement de distinguer le sang des autres tissus.
Néanmoins, comme le montre le tableau VIII, l’évolution du signal
dans le temps varie et pour de vieux épanchements hémorragiques,
on peut observer des signaux tout à fait hétérogènes.
Pneumothorax
La détection d’un pneumothorax de peu d’importance est parfois
difficile, sinon impossible, en radiographie standard et il est
nécessaire d’utiliser des clichés positionnels (rayon horizontal avec
décubitus latéral). La TDM est rarement réalisée dans un but
diagnostique, néanmoins il est certain que sa sensibilité est très
supérieure à la radiographie standard dans les dépistages des petits
pneumothorax. Ainsi est-il possible, en réanimation, de détecter
précocement la survenue d’un pneumothorax sous pressions
expiratoires positives. Après ponction sous TDM, la détection d’un
tout petit pneumothorax est très « sévère » comparée à sa recherche
par radiographie thoracique simple. Le diagnostic de pneumothorax
en TDM est facile, l’air se focalise dans les régions antérieures ou
antérolatérales et décolle le parenchyme pulmonaire de la paroi.
Dans le bilan d’un pneumothorax apparemment « spontané »,
l’emploi de la TDM semble être justifié après une récidive. En effet,
outre l’histiocytose X et la lymphangioléïomyomatose,
pneumopathies infiltratives diffuses, dont la première manifestation
clinique est en général la survenue d’un pneumothorax, la TDM
permet de détecter des affections parenchymateuses pulmonaires,
mal visibles ou invisibles sur la radiographie thoracique standard,
et responsables de pneumothorax. La question de savoir s’il faut
réaliser systématiquement une TDM dans le bilan du pneumothorax
spontané est plus controversée. En effet, faire une relation absolue
entre bulle sous-pleurale et pneumothorax n’est pas tout à fait du
domaine de la réalité, puisque certains malades ayant de
nombreuses bulles paraseptales ne font pas de pneumothorax alors
que d’autres, avec une exploration TDM tout à fait normale en haute
résolution, présentent des récidives de pneumothorax. En fait, la
TDM n’a pas de valeur prédictive en ce qui concerne la récidive du
pneumothorax. Les bulles intrapleurales (blebs) sont en général
invisibles en TDM. Dans ces conditions, d’autres critères cliniques
et paracliniques doivent être pris en considération pour réaliser un
talcage ou une symphyse pleurale chirurgicale en vue d’éviter une
récidive ultérieure (fig 17).
Tableau VII. – Diagnostic différentiel entre épanchement pleural et
épanchement péritonéal.
Épanchement pleural Épanchement
péritonéal
Topographie Périphérique (accolement
hépatique)
Centrale
Déplacement du pilier En dehors (médial)
Limite avec le foie et la
rate
Floue Nette
Prolongement interne Oui Non (barré en dedans par
le ligament coronaire)
16 Hémopneumothorax cataménial.
*A *B
A. Tomodensitométrie.
B. Échographie.
C. Imagerie par résonance magnétique : l’hypersignal en T1 signale la nature hématique de l’épanchement, lié
à une endométriose pleurale.
*C
Tableau VIII. – Comportement du sang en imagerie par résonance magnétique.
T1 T2
Stade hyperaigu > 24 heures Isosignal
Stade aigu j1 ® j3 Isosignal Hypersignal
Stade subaigu j1 ® j3 (mésothémoglobine) Hypersignal visible en T1 puis T2 Hypersignal
Stade chronique > 21 jours Hypersignal central Hypersignal central
Couronne d’hyposignal (hémosidérine, ferritine)
14

15. Radiodiagnostic Syndrome pleural 32-520-A-10
*A *B
17 Pneumothorax discret et récidivant.
Poches de pneumonectomie [4]
A. Radiographie thoracique en inspiration.
B. Radiographique thoracique en expiration, le pneumothorax devient évident (têtes de flèches).
C. Tomodensitométrie : en inspiration, le pneumothorax est visible, discret, il concerne la scissure. Il existe un col-lapsus
parenchymateux segmentaire très médial dans le lobe inférieur droit.
Si la TDM et l’IRM ont un grand intérêt dans le bilan
préthérapeutique des cancers bronchiques, ils sont aussi très utiles
dans le suivi post-thérapeutique, en particulier lorsqu’une
pneumonectomie a pu être réalisée. La loge de pneumonectomie
peut être considérée comme un espace pleural puisqu’elle est limitée
par la plèvre pariétale laissée en place. Cette poche pleurale évolue
dans le temps. Dans les suites immédiates de la pneumonectomie,
le contenu de la poche est mixte : aérique et liquidienne,
hémolymphatique. Il apparaît alors un niveau hydroaérique.
L’air disparaît dans un délai moyen de 3 mois. Cette poche évolue
en se rétractant ou plutôt en subissant la poussée due à
l’hypertrophie du poumon sain. Dans plus de la moitié des cas, il
persiste du liquide stable sur plusieurs années, sans organisation ou
rétraction. Dans les autres cas, le liquide disparaît, il existe alors un
accolement des deux foyers pleuraux, la poche est très rétractée et le
médiastin très déplacé. Dans tous les cas, cette poche garde un bord
interne concave en dedans, ses contours sont réguliers, la paroi est
fine. Le premier signe pathologique est la perte de l’aspect en
« croissant de lune » et la rectitude, voire le bombement, de la face
médiastinale. La TDM et l’IRM sont des techniques d’imagerie tout
à fait adaptées à la surveillance de ces poches de pneumonectomie.
Elles permettent de suivre son évolution naturelle et surtout de
mettre en évidence la survenue d’éventuelles complications :
– dans les stades précoces, l’abaissement du niveau hydroaérique ou
la réapparition d’air dans une poche liquidienne doit faire suspecter
une fistule bronche pleurale ;
– dans les stades plus tardifs, l’augmentation de volume de la poche
de pneumonectomie avec bombement de sa face médiastinale et
modification de la densité du liquide doit faire suspecter une
surinfection de la poche ou une récidive tumorale ; lorsqu’il existe
une récidive tumorale, les parois de la poche s’épaississent et
deviennent irrégulières, il peut même exister des formations
nodulaires, tissulaires, tumorales (fig 18).
Épaississements pleuraux
et calcifications pleurales
ÉPAISSISSEMENTS PLEURAUX LOCALISÉS
ET PLAQUES PLEURALES [1, 4, 8]
La TDM est bien supérieure à la radiographie standard pour la
détection des plaques pleurales, en particulier chez les sujets exposés
à l’amiante. Les plaques pleurales se développent surtout dans les
régions postérieures et postérobasales, comprises entre les sixième
et dixième côtes. L’atteinte pleurale est le plus souvent bilatérale,
asymétrique ; lorsqu’elle est unilatérale, elle prédomine
habituellement du côté gauche. Les plaques pleurales intéressent
initialement la plèvre pariétale, puis secondairement la plèvre
*C
15

16. 32-520-A-10 Syndrome pleural Radiodiagnostic
*A *B
viscérale. Beaucoup de théories ont été avancées pour expliquer la
survenue de la pathologie pleurale liée à l’amiante. Aucune ne
donne entièrement satisfaction. L’hypothèse la plus vraisemblable
est la suivante : les fibres d’amiante seraient la cause directe de la
pathologie pleurale constatée par irritation de la plèvre. La
distribution basale des lésions serait due à la morphologie des fibres
et à des anomalies du drainage lymphatique. La mise en évidence
de plaques pleurales chez un malade attire l’attention sur
d’éventuelles expositions à l’amiante. Il s’agit de témoins
d’exposition. La présence de plaques pleurales n’a pas de valeur
prédictive pour la survenue d’un mésothéliome. Néanmoins, comme
elles attestent d’une exposition à l’amiante, il existe, chez les malades
présentant des plaques pleurales, un risque indiscutable de
mésothéliome, supérieur à celui de la population générale. Il est
inutile de surveiller, soit en échographie, soit en TDM, soit même en
IRM, les plaques pleurales détectées.
Les fibromes pleuraux réalisent aussi des épaississements pleuraux
localisés, mais de forme tumorale, et souvent localisés au niveau
des scissures [56]. Leur sémiologie a été précédemment étudiée
(fig 19).
ÉPAISSISSEMENTS DIFFUS PLEURAUX
La constatation d’un épaississement pleural diffus est assez banale
en TDM thoracique. Néanmoins, il est absolument nécessaire de
distinguer les épaississements bénins des épaississements malins. La
clinique est dans ce cas d’un apport assez intéressant puisque, dans
le cadre des mésothéliomes ou des adénocarcinomes pleuraux, la
douleur est un signe très évocateur.
¦ Épaississements pleuraux diffus bénins (fibrothorax)
Le fibrothorax est la conséquence de l’organisation d’un
épanchement pleural. Un épanchement pleural tuberculeux est le
plus souvent en cause (fig 9, 10), cependant un hémothorax, un
pyothorax ou une pleurésie liée à l’amiante peuvent eux aussi
évoluer vers le fibrothorax, ainsi que les séquelles de
radiothérapie [37]. La TDM objective parfaitement les épaississements
pleuraux qui, dans le cas de bénignité, sont le plus souvent réguliers,
stables dans le temps, souvent calcifiés. Il existe très souvent une
hypertrophie de la graisse extrapleurale au contact de ces
épaississements, traduisant un processus ancien. La TDM permet
aussi d’étudier le parenchyme pulmonaire adjacent. Certains
arguments sont en faveur de la bénignité :
– stabilité des lésions dans le temps ;
– absence d’atteinte de la plèvre médiastinale ;
– augmentation d’épaisseur de la graisse extrapleurale.
¦ Épaississements pleuraux diffus malins
Les épaississements pleuraux diffus malins sont fréquemment
associés à un épanchement pleural. Ils sont caractérisés par deux
grandes étiologies : le mésothéliome malin et les métastases
pleurales.
18 Récidive néoplasique dans une poche de pneumonectomie
(imagerie par résonance magnétique).
A. Pondération T1 en écho de spin.
B. Après injection de gadolinium, les nodulations tumo-rales
sont hypersignalantes (flèche).
Mésothéliome malin [7, 13, 14, 24, 30]
Le mésothéliome malin est une tumeur maligne primitive de la
plèvre. Dans 80 % des cas, une exposition à l’amiante est retrouvée.
Cette tumeur est plus fréquente chez l’homme que chez la femme.
Elle se manifeste habituellement après 50 ans et, pour ce qui
concerne les sujets exposés à l’amiante, après un temps de latence
de 20 à 40 ans (fig 20).
Histologiquement, le mésothéliome malin peut être épithélial,
mésenchymateux ou mixte. Microscopiquement, il est souvent
difficile de distinguer une forme épithéliale ou mixte d’une
métastase, d’un adénocarcinome, et une forme mésenchymateuse
d’un fibrothorax. L’évolution spontanée des mésothéliomes est
mauvaise, même sous traitement. Le pronostic dépend du type
histologique : les formes épithéliales ou mixtes ont un pronostic
moins mauvais que les formes fibroblastiques ou
mésenchymateuses. Ce sont les constatations thoracoscopiques qui
ont permis de classer le mésothéliome en différents stades [20] :
– stade 1A : atteinte de la plèvre pariétale ou diaphragmatique d’un
seul côté ;
– stade 1B : stade 1A plus atteinte de la plèvre viscérale du même
côté, sans envahissement de la plèvre médiastinale ;
– stade 2A : atteinte homolatérale de la paroi et/ou du médiastin ;
– stade 2B : atteinte controlatérale de la paroi et/ou du médiastin ;
– stade 3 : extension extrathoracique, ganglions sus-claviculaires,
atteinte péritonéale transdiaphragmatique ;
– stade 4 : métastases à distance.
Il ressort de l’étude de ces différents stades que le pronostic du
mésothéliome repose sur l’atteinte de la plèvre viscérale et sur
l’atteinte du médiastin. La TDM et l’IRM contribuent largement au
bilan initial des mésothéliomes et au suivi thérapeutique, mais la
sémiologie initiale à rechercher en dépistage sur la radiographie
thoracique reste à décrire.
À un stade « établi », la sémiologie comprend :
– un épaississement pleural dans environ 90 à 95 % des cas ; il s’agit
d’un épaississement pleural irrégulier ou nodulaire, tissulaire, se
rehaussant après injection de produit de contraste, d’importance
variable pouvant aller d’une petite masse tissulaire localisée à un
épaississement pleural majeur circonférentiel atteignant la totalité
de la cavité pleurale périphérique, mais aussi interscissural avec
rétraction thoracique et attraction médiastinale ; cet aspect est très
caractéristique du mésothéliome malin ; dans ce cas, la TDM et
l’IRM permettent d’effectuer un bilan d’extension lorsque se pose le
problème d’une chirurgie de décortication ; ainsi la TDM et l’IRM
permettent de juger de l’envahissement extrapleural du
mésothéliome qui se traduit par un obscurcissement de la graisse
médiastinale et un envahissement des parties molles et des
composantes osseuses de la paroi thoracique ; dans ce bilan
extrapleural, pariétal mais aussi médiastinal, l’IRM semble plus
performante que la TDM, notamment vers l’apex et en
16

17. Radiodiagnostic Syndrome pleural 32-520-A-10
*A *B
transdiaphragmatique ; la recherche de métastases à distance
(ganglions médiastinaux, poumon controlatéral, mais aussi foie et
os) est effectuée de façon systématique ;
– un épanchement pleural qui est en règle constant ; parfois, le
mésothéliome se présente sous forme d’une pleurésie enkystée qui
ne guérit pas, sans épaississement pleural bien évident ; en effet, les
formes du début du mésothéliome sont extrêmement trompeuses
sur le plan de l’imagerie médicale, des débuts par pneumothorax
d’apparence spontanée ont pu être constatés ; or, il est certainement
très positif pour le malade de réaliser le diagnostic dans les formes
de début de stade 1A ; à ce stade, les thérapeutiques endopleurales
pourraient être efficaces ; pour faire le diagnostic à ce stade, il est
nécessaire d’élargir les indications de la pleuroscopie devant toute
suspicion clinique.
Métastases pleurales (fig 21)
19 Fibrome pleural bénin.
A. Radiographie thoraci-que
en 1987.
B, C. Radiographie thora-cique
en 1991 : croissance
lente (face [B], profil [C]).
D, E. Tomodensitométrie
en 1991 : masse tissulaire
« solide » se rehaussant
peu ou pas, « à cheval »
sur la scissure, pouvant
être mobile.
Elles sont une constatation clinique fréquente chez les patients
porteurs d’une tumeur maligne primitive intrathoracique ou
extrathoracique. Les principales étiologies sont le cancer
bronchopulmonaire, le cancer du sein, le lymphome hodgkinien ou
non hodgkinien, une tumeur de l’ovaire et, plus rarement, une
tumeur du tube digestif, du pancréas, de l’utérus ou un thymome.
Lorsque la tumeur primitive est méconnue, la distinction entre
mésothéliome malin (forme épithéliale) et métastase d’un
adénocarcinome est difficile.
En TDM et en IRM, les métastases pleurales se traduisent par un
épanchement pleural souvent de grande abondance et unilatéral. Cet
*C
*D
*E
17

18. 32-520-A-10 Syndrome pleural Radiodiagnostic
20 Mésothéliome malin : sujet retraité ayant été exposé à l’amiante.
A. Radiographie thoracique : hémirétraction thoracique droite.
B, C. Tomodensitométrie : épaississement nodulaire circonférentiel (B) et scissuraire (C).
D. Imagerie par résonance magnétique : extension transdiaphragmatique (flèche).
épanchement peut être isolé, associé à des lésions nodulaires,
tissulaires ou pleurales, ou à des épaississements pleuraux diffus.
Il est intéressant d’évoquer le cas particulier des thymomes qui
présentent un grand potentiel métastatique pleural. Cette atteinte
de la plèvre peut se faire soit par voie directe, de proche en proche,
soit à distance par voie lymphatique. Dans ce cas, les métastases
pleurales se traduisent par des lésions nodulaires siégeant au niveau
des bases, dans les gouttières costodiaphragmatiques (fig 21).
Plusieurs critères ont été avancés pour distinguer les épaississements
pleuraux tumoraux des épaississements pleuraux bénins
(tableau IX), parmi lesquels le développement de la graisse
extrapleurale ainsi que le rehaussement de l’épaississement pleural.
*A
*B *C
*D
21 Carcinome thymique avec métastase pleurale (circonférentielle) : aspect pouvant faire discuter un mésothéliome
ou un adénocarcinome pleural.
A. Radiographie thoracique : hémithorax rétractile et « engainement » pleural.
B, C. Tomodensitométrique : masse thymique et nodulations pleurales et scissuraires.
*A
*B *C
18

19. Radiodiagnostic Syndrome pleural 32-520-A-10
CALCIFICATIONS PLEURALES (tableau X)
La TDM paraît être la méthode d’imagerie la plus sensible pour
mettre en évidence des calcifications pleurales. Elle permet même,
dans de très nombreux cas, de préciser si ces calcifications atteignent
la plèvre pariétale ou la plèvre viscérale, ou les deux. La présence
de calcifications pleurales est souvent évocatrice d’un processus
bénin. Lorsqu’elles siègent sur la plèvre pariétale, il s’agit le plus
souvent de calcifications de plaques fibrohyalines, liées à l’exposition
à l’amiante. Lorsque les calcifications siègent sur la plèvre viscérale,
il s’agit le plus souvent de séquelles de tuberculose. Certaines
déterminations secondaires pleurales peuvent être aussi calcifiées,
c’est par exemple le cas des tumeurs osseuses (ostéosarcome par
exemple). La TDM est aussi très utile dans la surveillance des poches
pleurales calcifiées post-tuberculeuses. En effet, au sein de la poche
calcifiée, le liquide pleural est actif pendant de très nombreuses
années. S’il apparaît une image aérique dans la poche calcifiée, il
faut craindre une fistule bronchique avec disséminations
bronchogènes. La TDM permet de bien mettre en évidence ce type
de complication et de guider éventuellement un drainage.
Masses pleuropariétales
La mise en évidence d’une anomalie expansive intéressant la paroi
thoracique pose le problème de son origine parenchymateuse,
pleurale ou extrapleurale et de sa nature, bénigne ou maligne. Dans
ces deux domaines, la TDM et l’IRM apportent des signes
intéressants [44].
Tableau XI. – Éléments sémiologiques en faveur de l’origine extra-pleurale
d’une lésion thoracique périphérique.
- Modification du liseré graisseux extrapleural
- Atteinte osseuse
- Tumeur des parties molles
- Angles de raccordement (signe de Bernou)
- Contour net sur le versant pulmonaire
- Absence de bronchogramme
- Absence de lésion parenchymateuse associée
- Absence de réaction pleurale
La mise en évidence d’une lésion expansive pleuropariétale pose le
problème de son origine. Certains éléments sémiologiques
permettent de rattacher cette anomalie (fig 22) à l’espace
extrapleural. Ces notions sémiologiques sont résumées sur le
tableau XI. Sur ce tableau sont classés, par ordre d’importance
décroissante, les signes permettant d’affirmer l’origine extrapleurale
d’une masse pleuropariétale thoracique. La modification du liseré
graisseux extrapleural est tout à fait intéressante (fig 23).
En ce qui concerne le diaphragme, l’origine extrapleurale d’une
lésion est facilement identifiée si l’on met en évidence, au sein de
cette lésion, une densité d’allure hépatique (hernie
diaphragmatique).
En ce qui concerne le médiastin, le diagnostic d’une lésion
extrapleurale est parfois possible par la mise en évidence du signe
du contour médiastinal : la graisse médiastinale entoure la tumeur
et le contour médiastinal se confond avec le contour externe de la
masse. La plèvre médiastine est tendue par la tumeur comme une
« toile de tente ». Au contraire, dans le cas d’une tumeur
bronchoparenchymateuse, la graisse médiastinale est refoulée en
dedans, le contour médiastinal se confond avec le contour interne
de la masse. L’existence d’une atélectasie systématisée, de type
proximal, authentifie la nature bronchique de la masse. En effet, en
cas de tumeur médiastinale, on peut noter la présence de collapsus
par compression, mais pas d’atélectasie proximale. Enfin, la présence
d’un bronchogramme aérique au sein de la masse permet d’évoquer
son origine bronchique. Ces signes peuvent être très utiles pour
distinguer une tumeur médiastinale d’une tumeur parenchymateuse
accolée au médiastin.
La distinction d’un processus expansif pleural tissulaire est difficile,
sinon impossible, avec une masse extrapleurale lorsque la lésion se
situe en périphérie. Cela n’est pas le cas lorsque la lésion se situe
dans les scissures pulmonaires. Cet aspect est illustré par le fibrome
pleural [52]. Le fibrome pleural présente, lorsqu’il se situe dans les
scissures pulmonaires, un aspect caractéristique : tumeur de densité
tissulaire globalement avasculaire et d’hyposignal en IRM sur les
séquences pondérées en T1 et T2. Cette tumeur est centrée
exactement sur une scissure. La mise en évidence de la mobilité de
cette masse dans la scissure par des clichés positionnels (décubitus
latéral et procubitus en TDM) permet de poser le diagnostic avec
Tableau IX. – Critères en faveur de la malignité d’un épaississement
pleural.
- Douleur
- Épanchement pleural
- Taille circonférentielle
- Rétraction thoracique
- Développement de la graisse extrapleurale
- Rehaussement vasculaire
- Atteinte extrapleurale
- Calcification
Tableau X. – Calcification pleurale.
- Tuberculose
- Emphysème postopératoire ou spontané
- Postpleurésie (plaques fibrohyalines)
- Hémothorax
- Asbestose, talcose
- Pneumothorax thérapeutique
- Chylothorax
- Silicose, barytose
- Stannose
22 Lipome pariétal : disposition en « bouton de
guêtre », de part et d’autre de la paroi costale, mais res-tant
extrapleural même si venant en apparence dans
la plèvre et le parenchyme.
A. Tomodensitométrie : densités graisseuses.
B, C. Imagerie par résonance magnétique : hypersi-gnal
graisseux en T1 et visualisation de l’aspect en
« bissac ».
*A
*B *C
19

20. 32-520-A-10 Syndrome pleural Radiodiagnostic
*A *B
certitude. Seules les tumeurs pleurales bénignes, telles que le
fibrome, donnent des lésions expansives pleurales souvent très
volumineuses, sans épanchement pleural associé et sans douleur,
même quand le volume est énorme. Toutes les lésions malignes,
primitives ou secondaires, déterminent en général une réaction
pleurale, ce qui les fait suspecter dans le cadre des épanchements
pleuraux.
Le second problème, après celui de l’origine, est celui de la nature,
tumorale ou non. À cet effet, il est intéressant de signaler qu’une
injection de produit de contraste doit être réalisée au cours de
l’exploration TDM afin d’observer le comportement de la lésion vis-à-
vis de l’iode. Il faut souligner aussi l’intérêt de pratiquer des
séquences pondérées en T1 et T2 en IRM, et d’utiliser parfois des
injections de gadolinium. Les abcès pariétaux pouvant prêter à
confusion avec une tumeur sont assez caractéristiques du point de
vue TDM. Il s’agit en général de lésions pseudotumorales avec des
zones centrales nécrotiques, hypodenses, plus ou moins importantes,
entourées d’une couronne hypervascularisée tissulaire. Cet aspect
se rencontre dans les affections comme la tuberculose pariétale
(abcès froid) où peuvent exister des anomalies osseuses de contact.
La présence d’une atteinte osseuse n’est pas synonyme de malignité.
23 Tuberculose pariétale. Cellulite de la paroi thoracique
gauche chez un « migrant ». Imagerie par résonance magnéti-que
(A et B) : abcès tuberculeux pariétal avec ostéite costale.
En effet, comme le montre le tableau XII, de nombreuses lésions
peuvent être associées à une lésion costale, certaines de ces lésions
étant tout à fait bénignes.
Enfin, en croisant la composition histologique mise en évidence par
la TDM et l’IRM, ainsi que la localisation extrapleurale, pleurale ou
sous-pleurale détectée par les signes précédemment décrits, il est
possible d’avoir une orientation étiologique comme le montre le
tableau XIII.
Cancer bronchique et extension
pleurale
La stratification du cancer bronchique dans un but préthérapeutique
prend en compte l’atteinte périphérique. La mise en évidence d’une
atteinte pleurale pariétale, costale ou diaphragmatique, n’interdit pas
l’intervention mais permet un classement de type T3 (fig 24).
L’atteinte de la plèvre viscérale avec ou sans ombilication limite le T
à T2. Un pneumothorax (involontaire lors d’une ponction ou même
délibéré comme cela a été proposé [58]) peut différencier le T2 du T3
pleural (plèvre pariétale atteinte). La présence d’un épanchement
pleural peut signifier, surtout s’il est abondant, la présence d’une
carcinose pleurale classée T4 et contre-indiquant la chirurgie. Or, la
TDM et l’IRM ont beaucoup de difficultés à visualiser les
micronodules pleuraux [4, 41]. Dans le cas des cancers du sulcus ou
extrême apex, le cheminement néoplasique est rapidement
extrapleural et devient T4 par l’atteinte nerveuse (plexus brachial
C8T1 et ganglion stellaire avec syndrome de Claude Bernard-
Horner) et par l’atteinte artérielle (artères vertébrales et sous-clavière).
Les tumeurs de l’apex, accompagnées ou non de syndrome
de Pancoast et Tobias, nécessitent souvent un bilan préthérapeutique
précis pour apprécier s’il est possible ou non de réaliser une
chirurgie d’exérèse ou à visée antalgique. Dans ce domaine, l’IRM
semble amener une précision d’exploration supérieure à la TDM
classique. L’apparition du mode spiralé en TDM a permis des
reconstructions 2D ou 3D d’excellente qualité, se rapprochant de
Tableau XII. – Masse extrapleurale associée à une lésion costale.
Causes fréquentes
Fracture avec hématome ou avec cal
Métastase (prostate, rein, sein)
Myélome
Tumeur osseuse maligne
Ostéomyélite costale et abcès des parties molles (tuberculose,
actinomycose)
Postopératoire
Causes rares
Hématopoïèse extramédullaire
Dysplasie fibreuse
Histiocytose X
Hyperparathyroïdie (tumeur brune)
Lymphome
Tumeur bénigne (neurofibrome)
Tableau XIII. – Imagerie et orientations étiologiques d’une masse pleuropariétale.
Extrapleurale Pleurale Sous-pleurale
Calcium Tumeur osseuse Asbestose
Cartilage Séquelles
Densité hydrique Kyste hydatique Pleurésie enkystée
Abcès pariétal
Nécrose tumorale
Densité graisseuse Lipome, lipomatose Chylothorax Lipome (sous-)pleural
Masse tissulaire Métastase Mésothéliome Fibrome (sous-)pleural
Tumeur des parties molles Adénocarcinome Cancer périphérique (Pancoast)
Tumeur médiastinale Atélectasie ronde
Tumeur diaphragmatique
20

21. Radiodiagnostic Syndrome pleural 32-520-A-10
l’image par IRM. Par ailleurs, une attention particulière est portée
aussi au rachis. Une atteinte vertébrale, et a fortiori un
envahissement du canal médullaire, est une contre-indication à la
chirurgie ou, du moins, impose une chirurgie neurologique associée.
L’atteinte osseuse vertébrale et l’extension foraminale et médullaire
sont mieux appréciées en IRM qu’en TDM.
Conclusion
La nouvelle imagerie TDM et IRM de la plèvre et de la paroi thoracique
a permis un saut de performances. Grâce à l’apport de ces deux
24 Extension pleuropariétale des cancers bronchiques.
A, B. Envahissement pleural et pariétal visible en tomo-densitométrie
(TDM) et en échographie.
C, D. Atteinte de la plèvre viscérale (T2) et respect de la
plèvre pariétale. La TDM apporte la notion de l’atteinte
de la plèvre viscérale scissuraire utile au chirurgien.
techniques, certaines lésions jusque-là invisibles en radiographie
standard sont devenues identifiables. Par ailleurs, la TDM permet une
étude du parenchyme pulmonaire et du médiastin très complémentaire
lorsque l’on décèle une anomalie pleuropariétale.
La TDM et l’IRM ont des limites dans l’analyse des lésions
pleuropariétales. Ces limites tiennent à deux raisons principales : la
précision insuffisante quant à l’origine tissulaire du processus entre
plèvre et origine extrapleurale, et donc la perception du liseré
graisseux ; la résolution spatiale insuffisante pour distinguer de façon
fiable la carcinose pleurale, par exemple.
On peut espérer des progrès renouvelés avec la TDM multibarrettes et
l’IRM moderne.
Références ä
*A *B
*C *D
21

22. 32-520-A-10 Syndrome pleural Radiodiagnostic
Références
[1] Aberle DR, Gamsu G, Sue Ray C, Feuerstein IM. Asbestos-related
pleural and parenchymal fibrosis: detection with
high-resolution CT. Radiology 1988 ; 166 : 729-734
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