patologie toracica

1. Introduction à la
Pathologie Thoracique

2. Les techniques d’imagerie
thoracique
• Complémentarité
1) par projection : Radio graphie conventionnelle
2) Imagerie en coupes
Échographie (plèvre, cœur)
Scanner ++ / IRM (paroi et cœur)
3) Techniques isotopiques
Scintigraphie : ventilation/perfusion
PET+/- tdm (18FDG)
4) Endoscopie bronchique
(Anatomie pathologique : LBA, biopsies)

3. RX
thoracique
RX
pulmonaire

4. La radiographie
thoracique

5. Facteurs de qualité de RT
• Facteurs Géométriques
– Agrandissement
– Distorsion
• Conditions standardisées
• Distance focale > ou = 1m80
• Incidence postéro-antérieure
• Sujet Debout

6. Calcul de l’index cardio-thoracique
0.55
(Rayon postéro-antérieur > évite l’agrandissement)
Rayon pénètre dans le dos

7. Station verticale
Rx postéro-antérieur
Décubitus
Rx antéro-postérieur
Importance de l’incidence du rayon incident

8. Facteurs de qualité de RT
Facteurs densitométriques :
• 4 densités
– Air : 99% du poumon
– Graisse
– Eau (tissus mous)
• Vx + interstitium : 1% poumon
• Cœur, gros Vx et médiastin
– Calcium : os, calcifications

9. > Densité Parenchyme Pulmonaire
1 mm
 Air
 Parois alvéolaires
et bronchiolaires
 Tissu interstitiel
 Vaisseaux

10. • Imagerie par projection
• Sémantique :
– Opacités
– Hyper clartés

11. Comment lire un cliché thoracique ?
• Technique :
– Apnée inspiratoire correcte ?
– Face stricte ? :
extrémités internes clavicules équidistantes des
apophyses épineuses
• Analyse :
– Squelette : arcs costaux post +++, rachis, clavicule,
omoplates
– Position hémi-coupoles : D > ou = G
– Poche à air gastrique
– Culs de sac pleuraux ouverts :
• Latéraux (F)
• Postérieurs (P)

12. • Médiastin :
– Hiles pulmonaires : G > D
– Index CT
– Lignes du médiastin
• Scissures :
– Petite : horizontale (F/P)
– Grandes scissures : Vue partielle (P)
• Poumons :
– Espaces clairs : rétro sternal, rétro trachéal, rétro
cardiaque (P)
– Symétrie des 2 champs, images en « jumelle »,
répartition trame vasculaire

13. Pour ne rien oublier > soyez systématique

14. ou
lire d’abord le
contenant puis le
contenu

15. Reconnaître les structures vasculaires

16. VCS
OD
Troncs veineux
Bouton aortique
Arc moyen : AP
VG
Ligne para-aortique
Lignes
para-rachidiennes
DE FACE

17. DE PROFIL :
-inutile de faire les deux
-++ PROFIL G : limite
l’agrandissement du cœur
• OS : omoplate, rachis,
sternum, côtes
• Coupole D/G
• Crosse aorte, AP G et
FAP (fenêtre aortico-
pulmonaire, OG
• Trachée, Bc LSD > LSG
• Espace clair
rétrosternal et
rétrocardiaque

18. 4-Autres incidences utiles
En alternative au scanner
• Face / Expiration :
– Petit pneumothorax
– Piégeage expiratoire
– Jeu des coupoles (3 à 5 cm)
• Face / Latérocubitus
– Petit épanchement pleural : couché côté
pathologique
– Petit pneumothorax : couché côté sain

19. SEGMENTATION PULMONAIRE

20. Lobe supérieur droit
A droite

21. Lobe moyen

22. Lobe inférieur droit

23. A droite: les scissures

24. Lobe supérieur gauche
A gauche

25. Lobe inférieur gauche

26. Le Scanner

27. Imagerie du Lobule Secondaire
• grâce au Scanner Haute Résolution (coupes
millimétriques)
Lobule II de Miller
=
Unité Anatomique et Fonctionnelle du poumon
Polyédrique, 1 à 1,5 cm
Contient 3 à 5 acini

28.  Membrane Air/Sang : Échanges gazeux alvéolo-capillaires
 Secteur Interstitiel (de soutien) :
- Inter et péri lobulaire (V et lymphatiques)
- Sous pleural
- Péri Bronchovasculaire (jusqu’au hile)
 Secteur aérique : alvéolaire, bronchique

29. A centrolobulaire
V péri lobulaire
Acinus
Lobule II Septum inter-lobulaire :
T de soutien,
lymphatiques, V
A l’état normal :
Bronchioles et septa non vus, en périphérie
A. visualisées plus loin que V.
Zone avasculaire :
1 cm
V

30. Différentes atteintes pulmonaires
Bronchique
T. Soutien péri-broncho-vascul
Aérique
Alvéoles,
Bronches
Interstitiel

31. Filtre Dur
5 mm
0.5 mm

32. Anatomie en Coupe
LM
LS
LS
LS LS
LS
LI
LI
LI
LI LILI
LI

33. LM LS
LI
LI LI

34. les syndromes radio-pneumologiques
- Syndrome de comblement alvéolaire
- Syndrome bronchique
- Syndrome interstitiel
- Syndrome pleural
- Syndrome pariétal
-Syndrome d’hyperclarté pulmonaire
-Syndrome médiastinal

35. Exercices

36. Opacité rétractile lobe moyen
atélectasie

37. Condensation non rétractile du lobe supérieur
gauche

38. Opacité lobaire supérieure droite
Rétractile ?

39. Atélectasie lobaire supérieure droite
Ascension petite scissure
Incurvée vers le haut

40. Localisation ?
Nom du signe?
Atélectasie lobaire moyenne
Ascension des scissures droites de face et de profil

41. Le Signe de la Silhouette (Felson)
• localisation d’une image pathologique sur RT de face en
l’absence de clichés orthogonaux (profil)
• 2 opacités de densité « eau » se silhouettant l’une l’autre
(perdant leur limite au niveau du contact) sont situées
dans le même plan frontal :
Signe de la silhouette +
• Ex 1 : opacité LM (ou lingula) efface le bord D(G) : Signe
+
• Ex 2 : opacité LID (ou LIG) : persistance d’une interface
avec bord D (ou G) du cœur : Signe -

42. Dte
profil
Signe + Signe -
Opacité
LM
Opacité
LID
G
Arr

43. Signe de la Silhouette +

44. Tumeur pleurale ?
Neurinome ?
Signe de la Silhouette -
face
profil

45. Opacité lobaire supérieure droite non rétractile
Syndrome alvéolaire: remplissage des espaces aériens par liquide
contours flous (différence avec masse)
Bronchogramme aérien possible:
Pneumonie lobaire supéreure

46. Atélectasie Pneumonie
perte de volume
Déviation homolatérale
des lignes
Contours nets
volume normal ou
augmenté
Pas de déviation des
structures
Comblement alvéolaire
Bronchogramme aérien possible dans les deux
cas

47. Cancer bronchique avec atélectasie lobaire inférieure doite et
ascension coupole droite : scanner ++++

48. Normale?
PNP retrocardiaque

49. Opacités périhilaires en ailes de papillon
Contours flous bronchogramme
Traduisant un œdème aigu du poumon

50. À un stade plus précoces aspect de surcharge en verre
dépoli interstitielle périhilaire bilatérale

51. Épanchement pleural bilatéral comblement
liquidien des culs de sacs costo phréniques
postérieurs sue un cliché thoracique réalisé
DEBOUT: lignes à courbure axillaire de

52. Épanchements scissuraux droits enkystés

54. Épanchement pleural
droit

55. ?

56. ?
opacité de densité
liquidienne RECTILIGNE
occupant le cul de sac
postérieur = niveau hydro
aérique
hydropneumothorax

57. hydropneumothorax

58. Coupole droite? coupole
gauche?
Hernie diaphragmatique coupole gauche ascensionnée ligne à
convexité axillaire contenant une clarté digestive postérieure

60. Pneumothorax complet gauche compressif
Hyper clarté du champ thoracique gauche élargissement des espaces
intercostaux gauches déviation du médiastin controlatéral élargissment
du hile gauche correspondant au poumon décollé atélectasié au hile

61. -visibilité de la plèvre
viscérale séparée de la
plèvre pariétale
-absence d’image vasculaire
visible à l’extérieur de
l’image de la plèvre viscérale
( diagnostic différentiel
avec image de pli cutané )
-sinus costo-phrénique
latéral profond
- refoulement médiastinal
vers le côté opposé
Pneumothorax incomplet gauche

62. « deep sulcus sign »
signe du sinus costo-phrénique latéral
profond

63. Hydro-pneumothorax

64. hydro-pneumothorax
cliché positionnel : latéro-cubitus droit

66. inspiration expiration

67. Hyperclarté droite
PNO droit sur emphysème centro-
lobulaire et bulles apicales
?

68. pneumomédiastin

70. Mastectomie gauche !

71. • Distension thoracique :
– Abaissement et aplatissement diaphragme
– Visibilité > 6 arcs costaux antérieurs, avec horizontalisation
– Cœur vertical
– espace clair rétrosternal sur cliché de profil > 4,4 cm.
– Piégeage diffus : course diaphragmatique < 4 cm en comparant cliché
en inspi/expiration.
• ++ TDM.

72. Distension thoracique

73. Hyperclartés surtout apicales
correspondant à des bulles
d’emphysème panlobumaire et
un PNO partiel à droite

74. Emphysème
panlobulaire

75. Emphysème centrolobulaire

76. Hyperclartés
Bulles
d’emphysème

77. Hernie hiatale
clarté rétrocardiaque, variable
ds le temps
+++togd
poche à air gastrique mal
visible

78. Bronches à parois épaissies visible de façon anormale
Images en rail et en anneaux

79. Syndrome bronchique
• Bronches normales : non visibles ( RP)
>> Visibles dans trois conditions
– Parois épaissies : signe du rail
– Anormalement remplies d’air et entourées de
parenchyme pulmonaire densifié
Bronchogramme aérique
– Lumière occupée par des sécrétions

80. DDB

81. HRCT inspi
HRCT expi
Dilatation des bronches
avec piégeage

82. ADENOPATHIES ET GANGLIONS MEDAISTINAUX à
prédominance inter bronchique

83. ADENOPATHIES ET GANGLIONS MEDAISTINAUX à
prédominance inter bronchique

84. • Opacités médiastinales:
– Étiologies rattachées à la Loge médiastinale
– Intérêt du TDM : précise la localisation et l’origine et mesure de
densités.
ant
moy
post
sup
moy
inf

85. Élargissement hilaire droit et médiastin

86. ADP valcifiées et masses biapicales :
silicose

87. Syndrome interstitiel
• Atteinte pathologique d’un ou plusieurs
compartiments du tissu interstitiel pulmonaire
– Péri Bronchovasculaire
– Inter-lobulaire
– Sous pleural
– Intra-lobulaire
– SCANNER +++

88. • Types d’atteinte: Infiltration liquidienne
Stase veineuse ou engorgement lymphatique
Prolifération cellulaire ou tissulaire anormal
• Images
– Les images nodulaires
• Images en verre dépoli
• Images miliaires vraies (micronodules)
• Opacités macronodulaires
– Les images linéaires
lignes de Kerley
– Les images réticulaires et en rayon de miel
• fibroses

89. Opacités en verre dépoli

90. micronodules de distribution périlymphatique
répartition topographique caractéristique :
• dans les septas interlobulaires
dans l’interstitium sous-pleural+
(= lymphatiques périphériques )
•le long des axes broncho-vasculaires
(= lymphatiques centraux )

91. Images de surcharge péri
broncho vasculaire

92. micronodules de distribution aléatoire = hématogènes
l’atteinte prédomine aux bases et dans la région
corticale ; les mieux perfusées ! !
les causes les plus fréquentes sont
. les métastases
. les emboles septiques ( milaire BK )

93. Miliaire

94. Lignes de

95. Lignes de Kerley B
Manchon péri-bronchique :
image en anneau

96. Opacités réticulaires ou en rayon de miel

97. Epaississement des
septas :
lymphangite

98. Épaississement des
septas :œdème pulmonaire

101. QuickTime™ et un
décompresseur Photo - JPEG
sont requis pour visionner cette image.
MICRONODULES ALEATOIRES ET SCISSURAUX

102. Opacités macro nodulaires

105. Pneumopathie abcédée du LIG

108. PROTHESES MAMMAIRES à 35 POSEES

110. Plasmocytome
Lipome
Métastase

111. carcinome à
petites cellules

112. Syndrome de Pancoast-Tobias
Clinique? Claude Bernard Horner : myosis ptosis enophtalmie
Névralgie C8-T1 Sd Klumpke-Dejerine dl scapulaire irr. cubital
Envahissement plexus brachial et gg stellaire sympathique?

115. ?
Opacités multiples excavées
Granulomatose de Wegener ici

116. Opacités macro nodulaires
lâcher de ballon
Métastases pulmonaires
Distribution hématogènes
?