supports pédagogiquess- DIU ECHO 2009 simple et pratique résumé de doppler normale

1. DOPPLER CARDIAQUE
NORMAL
R. ROUDAUT
Hôpital Cardiologique Haut-Lévêque
CHU de Bordeaux
DU ECHO

2. Doppler cardiaque normal
Etude des vélocités des
structures mobiles :
Sang +++
Tissus : « DTI » :
Doppler Tissue
Imaging
Doppler tissulaire
DU ECHO

3. DOPPLER CARDIAQUE NORMAL
Plan
Généralités
Exploration du cœur gauche :
DP / DC / D couleur
Exploration du cœur droit :
DP / DC / D couleur
Intérêt du DC à l'aveugle
Limites du Doppler/causes d’erreurs
Reproductibilité des mesures
Compte-rendu d'examen
DU ECHO

4. Equation Doppler
∆F = 2 V F cos θ
C
DU ECHO

5. Doppler continu DU ECHO

6. Doppler pulsé
DU ECHO

7. DU ECHO

8. EXAMEN DOPPLER NORMAL
Complémentarité des techniques :
Doppler couleur : cartographie de flux
non quantitatif
Doppler pulsé
quantitatif
Doppler continu
DU ECHO

9. Doppler en pratique
Alignement avec flux
Incidence apicale +++
Flux mitral aortique tricuspide
DU ECHO

10. DOPPLER CARDIAQUE NORMAL
Réglages du Doppler
Communs à toutes techniques
puissance émission : gain à réception :
valeur moyenne 70% valeur moyenne 40 à 60%
rapport signal/bruit satisfaisant pas de "cross talk"
filtres des parois :
élimine signaux de basse fréquence, à haute énergie
valeur moyenne 200 Hz
décalage ligne de zéro (zéro - shift)
échelle
vitesse défilement
DU ECHO

11. Doppler couleur
Incidence parasternale grand axe
A priori n’est pas l’incidence appropriée 1ère approche des flux
DU ECHO

12. DOPPLER COULEUR
cavités gauches - sujet normal
Incidence parasternale grand
axe :
2 couloirs de circulation :
flux mitral diastolique : chambre de
remplissage
flux aortique systolique :chambre de
chasse
classiquement pas aliasing sauf à
extrémité feuillets mitraux
intérêt TM couleur
recherche petites fuites IM, IA
"physiologiques"
DU ECHO

13. DOPPLER COULEUR
Cavités gauches - sujet normal
Incidence apicale +++
Incidence de choix car
alignement avec les flux mitral et
aortique
gradient de vitesse entre la base
du cœur et l'apex :
V de OG extrémité
mitrale
V de pointe région
sous Ao
DU ECHO

14. Doppler pulsé
Flux transmitral
DU ECHO

15. DOPPLER PULSÉ NORMAL
Flux mitral
technique : DP +++, DC
incidence : apicale 4 cavités
échantillon Doppler à l'extrémité de
l'entonnoir mitral (vitesses les plus
élevées)
flux antérograde biphasique, positif,
ondes E et A
Valeurs normales de onde E
chez adulte (Hatle) :
Adulte 0,9 m/s (0,6 à 1,3)
Enfant 1 m/s (0,8 à 1,3)
classiquement pas de flux
rétrograde dans OG
DU ECHO

16. DU ECHO

17. DOPPLER PULSÉ NORMAL
Flux mitral : variations physiologiques
position volume mesure/entonnoir mitral
E à extrémité/anneau
respiration :
E à inspiration
âge : le rapport E/A se modifie avec âge
sujet jeune 1,5 , à 50 ans : 1, sujet âgé 0,6
DU ECHO

18. Doppler pulsé
Flux aortique
DU ECHO

19. DOPPLER PULSÉ NORMAL
Flux aortique DP :
technique : DP +++, DC
incidence : apicale 5 cavités ou 2 cavités
échantillon Doppler au niveau de
l'anneau (click de fermeture de valve
audible)
flux monophasique antérograde en
"doigt de gant", négatif
valeurs normales :
adulte 1,35 m/s (1 à 1,7)
Enfant 1,50 m/s (1,2 à 1,8)
peu ou pas de flux rétrograde,
diastolique
DU ECHO

20. DU ECHO

21. DOPPLER CARDIAQUE NORMAL
Temps de relaxation
isovolumique (TRIV)
incidence : apicale 5 cavités
technique :
DP : fenêtre échantillonage
à cheval sur flux Ao et M
DC : faisceau US orienté
entre Ao et M
temps de relaxation isovolumique
(TRIV) :
entre click fermeture Ao et
click ouverture mitral
valeurs normales : 70 ms
doit être enregistré en routine
DU ECHO

22. DU ECHO

23. DOPPLER PULSÉ NORMAL
Flux de veines pulmonaires :
incidence apicale 4 cavités
technique :
DP, guidé par couleur
volume échantillonnage
situé à abouchement VP/OG
flux systolo-diastolique
basses vitesses
faisabilité fonction fenêtre
écho, âge patient
intérêt : étude fonction
diastolique VG
DU ECHO

24. DU ECHO

25. DU ECHO

26. DOPPLER CARDIAQUE NORMAL
Flux intra VG
apanage des VG hypertrophiés +++
flux de relaxation isovolumique :
aspect de flux mitral en trident
flux de contraction isovolumique :
flux de basse vitesse
précédent flux aortique
redistribution du sang en phase isométrique
ces flux ne sont pas physiologiques
DU ECHO

27. DOPPLER CARDIAQUE NORMAL
Flux de crosse aortique
technique : complémentarité
D couleur, DP, D continu
incidence : sus sternale, coupe
longitudinale
En Doppler pulsé fenêtre
d'échantillonnage :
aorte thoracique descendante
juste après origine sous
clavière gauche
flux : systolique négatif environ
1 m/s, en doigt de gant
protodiastolique positif faible
vélocité DU ECHO

28. DU ECHO

29. DOPPLER COULEUR
Cavités droites
Etude des flux :
tricuspidien, pulmonaire, VCI
Incidences privilégiées :
parasternale petit axe (tricuspide, pulmonaire)
apicale
sous costale
DU ECHO

30. Doppler pulsé
Flux tricuspidien
DU ECHO

31. DOPPLER PULSÉ NORMAL
Flux tricuspidien
technique : DP - DC
incidence : apicale ou
"endapicale"
échantillon Doppler : à
extrémité entonnoir tricuspidien
flux biphasique antérograde
valeurs normales (HATLE)
onde E :
Adulte 0,5 m/s (0,3 à 0,7)
Enfant 0,6 m/s (0,5 à 0,8)
flux rétrograde (IT) très fréquent
DU ECHO

32. DOPPLER PULSÉ NORMAL
Flux tricuspidien
variations physiologiques
position volumes de mesure
respiration :
inspiration
âge
DU ECHO

33. DOPPLER CARDIAQUE NORMAL
Insuffisance tricuspidienne
extrêmement fréquente
intérêt "hémodynamique non invasive"
du cœur droit +++
estimation PAPS en
absence d'obstacle à
éjection VD
DU ECHO

34. DU ECHO

35. Caractères d’une IT physiologique
Cavités droites non dilatées
Anneau non dilaté < 27 mm en incidence apicale
Valves normales
Vitesse maximale 1.7 – 2.3 m/s
Flux protomésosystolique
Extension < 1 cm dans l’OD
Jet central fin
DU ECHO

36. Doppler pulsé
Flux pulmonaire
DU ECHO

37. DOPPLER PULSÉ NORMAL
Flux pulmonaire
technique : DP +++, DC
incidence : parasternale coupe
petit axe transpulmonaire
échantillon mesure situé à
l'anneau, juste sous la valve : flux
antérograde négatif précédé d'une
petite onde A négative
valeurs normales :
adulte 0,75 m/s (0,6 à 0,9)
Enfant 0,9 m/s (0,7 à 1,10)
flux rétrograde IP : fréquent
DU ECHO

38. DOPPLER PULSÉ NORMAL
Insuffisance pulmonaire
Doppler couleur :
- Flamme rouge orangé
(parfois avec aliasing),
- Naissant du point de
coaptation des valves
pulmonaires
- S’étendant en diastole
dans la chambre de chasse du VD.
DU ECHO

39. DOPPLER PULSÉ NORMAL
Insuffisance pulmonaire
physiologique
très fréquente
enregistrée en DP ou DC
guidé par DC
basse vitesse environ 1,2 m/s
intérêt : estimation des
pressions pulmonaires
diastoliques
DU ECHO

40. DU ECHO

41. DOPPLER PULSÉ NORMAL
Flux veine cave inférieure
technique : DP
incidence : incidence sous
costale orientée vers VCI et
veines sus-hépatiques
échantillon Doppler : placé
à jonction veine sus-
hépatique/VCI
flux : systolo-diastolique
caractéristique, en toit
d'usine
DU ECHO

42. DU ECHO

43. Flux antérogrades 4 orifices
Valeurs normales chez adulte
V max (m/s) ITV (cm)
mitrale 0,9 15 ± 3
aorte 1,35 22 ± 3
triscupide 0,5 10 ± 4
pulmonaire 0,75 18 ± 4
ITVM / ITVAo = 0,7
* l'ITV, pour un Q constant et une S de
l'orifice constante varie avec Fc
DU ECHO

44. Définition ITV
ITV = V moyenne x temps
C’est une distance :
Distance parcourue par la colonne
sanguine pendant le temps de la diastole
ou de la systole
DU ECHO

45. Intérêt du Doppler continu à l’aveugle
(sonde Pedoff)
DU ECHO

46. Règles du Doppler continu à l'aveugle
technique : incidence
apicale
alignement avec l'axe des
flux
balayage des orifices :
mitrale aorte
tricuspide
étude de chronologie,
durée des phénomènes
DU ECHO

47. Intérêt du Doppler continu à l’aveugle
RA : en apicale et parasternale droit
Prothèse valvulaire aortique en apicale
et parasternale droit
DU ECHO

48. DOPPLER CARDIAQUE NORMAL
Reproductibilité des mesures
nombreux facteurs de variation :
alignement +++ idéal angle θ = 0°
respiration idéal : apnée
fenêtre US
machine
opérateur
coefficient de variation :
non négligeable
onde E : 10 à 15% flux ao : 10 à 15%
DU ECHO

49. Doppler cardiaque normal
Reproductibilité des mesures
alignement idéal θ = 0*
*si θ < 25° le cos θ est proche de 1
DU ECHO

50. Reproductibilité mesures Doppler
10 patients - Doppler
Intra observateur Intra patient
E mitrale 4,1% 9,3%
E tricuspide 12,6% 15,5%
Vmax Ao 5,8% 14%
Vmax P 4,5% 8,6%
DU ECHO

51. Limites du Doppler
patient : qualité fenêtre
présence de calcifications
prothèses effet masque
machine : sensibilité
opérateur : entraînement
alignement avec flux
erreur d'interprétation
des flux (nécessité de confronter à la clinique,
auscultation...)
DU ECHO

52. Echo Doppler cardiaque - Causes d’erreurs
Dans tous les cas :
Réglages filtres, gains
Attention cœur tridimensionnel
Risque sous-estimation des vitesses
Pulsé : 1 site de mesure connu mais
Largeur fenêtre échantillonnage variable
HPRF : plusieurs sites de mesures
Exemple : crosse aorte : pseudo reflux d’IA lié au flux
sous-clavière
DU ECHO

53. HPRF
DU ECHO

54. Echo Doppler cardiaque - Causes d’erreurs
Continu :
Mauvaise interprétation RA – IM – IT
Couleur :
Tachycardie
Intérêt TM couleur +++
DU ECHO

55. Doppler cardiaque
Compte-rendu examen
mitrale : tricuspide :
E, A E
E/A ITV
ITV gradient
gradient
présence IT → PAPS
présence IM, grade
pulmonaire :
aorte :
Vmax Vmax
ITV ITV
présence IA, grade gradient
VG : TRIV présence IP → PAPD
DU ECHO

56. DOPPLER CARDIAQUE
Conclusion
étape capitale de l'examen
études des flux antérograde et rétrograde
très grande sensibilité des techniques
"hémodynamique non invasive +++"
DU ECHO