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ATELIER ECHO DOPPLER ARTERES
DES MEMBRES INFERIEURS
V ARFI
M CAZAUBON
ATELEIRS DU RESEAU FRANCOPHONE VASCULAIRE ET
DE LA SOCIETE FRANCAISE D ANGEIOLOGIE
BRAZZAVILLE OCTOBRE 2012
L’exploration fonctionnelle vasculaire des
artères des Minf.
• Les ultrasons:
– Doppler continu
– Echographie Doppler pulsé et couleur
– B-Flow
• Prise des pressions sytoliques aux chevilles avec
mesure de l’ IPS ( au doppler continu ou ECD )
• Epreuve de marche sur tapis roulant
• Exploration micro-circulatoire ( TcPo2 et laser-
doppler) .
Le Doppler continu .
• « Irremplaçable « pour le portrait robot de
l’ensemble de axes artériels depuis l’aorte jusqu’aux
artères digitales.
• Choix de la sonde (f) vx. : sonde de 8 MHz pour les
artères distales, sonde de 4 MHz pour les axes
proximaux.
• Indispensable pour la mesure de l’ IPS
• Très utile au chirurgien vasculaire en post-op.
IPS>1
IPS ++++
Morphologie des
courbes
Vélocimétriques:
Flux normaux ou
démodulés si
obstacle en amont
IPS ++++
Occlusion de l’ aorte abdominale
• Flux démodulés sur les
iliaques externes,
fémorales communes,
superficielles et
poplitées et artères
jambières.
• Chute des pressions
distales avec IPS< 0,7
au repos.
Echographie Doppler
• Pour l’exploration de l’
artériopathie des membres
inférieurs ( AOMI) il est
nécessaire de disposer du
Doppler pulsé et couleur associé
à l’imagerie en mode B
( ANAES Evaluation des technologies 2002)
• Artère normale = Flux de type
périphérique avec vitesses
systoliques et diastoliques
( ‡carotides ) et IR=1
Echographie Doppler
• Permet l’exploration de l’aorte
abdominale et des vaisseaux
digestifs + artères rénales
• Jusqu’aux artères distales ( et
plantaires)
• Réalisée chez le patient en
décubitus dorsal + intérêt de la
position debout pour la
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Le mode B-Flow
• Visualise les échos des élèments figurés du
sang et non plus leur vélocité
• Flux laminaire Plaque
Les *** de la SFA
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fémorale : comme BIF
CAR
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couleur et énergie ou
sans couleur.
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ventral
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branches de l’iliaque interne (
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 En A : plaque iso
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 En B : plaques mixtes
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normal.
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Structure échographiques des plaques
fémorales
 Plaques peu échogènes ou
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 Plaques isoéchogènes, dense,
de densité identique au liseré
intimal ou au muscle adjacent
 Plaques hyperéchogènes,
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Analyse de la surface de la plaque
 Lisse, régulière sans
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 En saillie
 Irrégulière avec
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maximum 2 mm.
 Ulcération de la plaque
Structure échographiques des plaques
fémorales
 Plaques homogènes, avec une
répartition uniforme des
échos=plaque riche en tissu
fibreux
 Plaques hétérogènes, avec
zones de densité différentes
= composante lipidique
majeure
Reilly Am Surg 1983
Critères échographiques d’une
sténose
• Signes directs
– Sténose >50% : Pic systolique >
200-250 cm/ sec
– Sténose > 70% : PS>350-400
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– Ou rapport en diamètre (diamètre
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• Signes indirects :
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Prof ou artère du creux poplité)
Seconde partie
• Rappel des classifications cliniques de l’ AOMI
• Cas cliniques
• Pathologie non athéromateuse
• Contrôles post chirurgie classique et
angioplastie-stent.
Rappel des Classifications cliniques de
l’ AOMI
• La plus simple plus simple
= La classification de
Leriche et Fontaine en 4
stades :
– Stade I = la disparition d'un
pouls artériel
– Stade II = la claudication
intermittente
– Stade III = les douleurs de
décubitus
– Stade IV = les troubles
trophiques
(gangrène ischémique)
Classification actuelle
• L’ischémie d’effort asymptomatique avec un IPS<0,9 ou
abolition d’un pouls sans manifestation clinique d’ischémie
• L’ischémie d’effort symptomatique : IPS < 0,9 ou abolition
de pouls avec manifestations cliniques ischémiques
• L’ischémie permanente chronique : association de douleurs
de décubitus ou de troubles trophiques depuis au moins 15
jours avec une pression artérielle systolique inférieure à 50
mm Hg à la cheville ou à 30 mm Hg à l’orteil. Elle nécessite
une prise en charge à l’hôpital
• L’ischémie aiguë : urgence vasculaire mettant en jeu la
viabilité immédiate du membre qui n’est soudain plus
perfusé suite à une thrombose ou à une embolie.
Ischémie d’effort asymptomatique
• Dépistage individuel par la mesure de l’ IPS chez des sujets
à risque cardio-vasculaire :
– Âge (>50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme)
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– Ant. familiaux cardiovasculaire précoces : <55 ans chez le père
et < 65 ans chez la mère
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Mesure de l’ IPS
• Pression humérale avec
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chaque jambe) :
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élevée et la plus basse
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continu ou en ED
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IPS « limite « = entre 0,91 et 0,99
IPS>1,4= artères incompressibles
AHA 2012 ( JVS 2012).
Mais possibilité d’AOMI avec IPS
normal ( au repos)
• D’où l’intérêt de
l’exploration échographique
complète:
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– Épreuve de marche sur tapis
roulant( surtout si patient qui
marche peu )
• IPS peut être normal alors
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fémorales (46/64
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• Si les patients n’avaient
eu que la seule mesure de
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dépistage on passe à côté
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voire sténosantes
Recommandation AHH 2012
• Pas de modification pour la mesure de l’IPS:
réalisée aux deux jambes, chez tout nouveau
patient avec AMI quelle qu’en soit la sévérité
dans le but de confirmer le diagnostic et d’avoir
un document de référence (niveau B).
• L’utilité de la mesure de la pression au gros orteil
reste d’actualité, en particulier en si les artères
sont incompressibles (niveau B idem).
AOMI CLASSE 2 fort
Lésions fémoro poplitées droites
Flux démodulés au triplex. TPDT = O
Pression sur TAD = 140 mm HG ( IPS=0,8)
MIGH
Sténoses diffuses FSGH
Bonne poplitée
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PSC Gh= 80 mm HG ( IPS=0,6)
AOMI AU STADE DE L’ ISCHEMIE
D EFFORT : Conduite à tenir
• Recherche des facteurs de risque
cardiovasculaire et traitement
• Suppression du tabac
• Traitement de prévention secondaire avec
AAP+Statines + IEC
• Que manque – t-il ?
La rééducation
• Programme de
rééducation à la marche
• 45 minutes par jour
tous les jours avec arrêt
avant l’apparition de la
claudication
• Eventuellement + Kiné
si anomalies musculo-
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Cas clinique 2
• Patient de 55 ans
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• Claudication récente mollet
gauche 500 mètres
• ED: bourgeon calcifié
sténosant sur la poplitée
gauche basse avec chute des
flux périphériques et IPS= 0,7
au repos
• Chute des pressions dès 300
mètres de marche PSCG=0
Cas clinique suite
• Artério: sténose sur
prolifération calcaire
endoluminale de
l’artère poplitée
• Contre-indication au tt.
Endoluminal
• Greffe veineuse
• Contrôle ED : bonne
perméabilité poplitée
• Bons flux jambiers
• PSC Gh normalisée au repos
et après les 300 mètres de
marche sur tapis roulant
• ..Mais apparition d’une
sténose poplitée contro-
latérale
Cas clinique (3): ischémie chez le
diabétique
Homme 81 ans
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DID
Pace maker AC/ FA - > sous AVK
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• Hospitalisation en milieu cardiovasculaire
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• Plaques modérées et diffuses sur les axes ilio-
fémoraux et poplités
• Lésion d’une artère jambière
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Lésions athéroscléreuses non typiques
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Cas clinique 4
• Patient de 35 ans,
tabagique
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trophiques post
traitement d’un ongle
incarné droit
Echo doppler
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fémoraux
• « irrégularités « des parois
de l’ artère poplitée droite
• Artères jambières : lésions
tronculaires diffuses
• IPS <0,7
Buerger
• Fréquence des
thromboses
artérielles et
veineuses
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superficielles )
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Artériographie
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1CM
1 CM
CONTRÖLE ENDOPROTHESE
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aorto-iliaque
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anastomoses supérieures
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du pontage
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tout le trajet
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fuite
• Critères ECHO occlsion
ou sténose : idem /
artères natives
Contrôle de stent fémoral.
Clé du bon examen de
contrôle :
• 1/ disposer d’un CR op
++++
• 2/ examen en amont et
en aval
• 3/ sur le stent : vitesses,
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Au total
• Intérêt du doppler continu
– Pour les artères distales
– Pour la mesure de l’ IPS
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• Intérêt de rendre compte de tous les axes artériels
depuis l’aorte jusqu’aux … digitales en mentionnant les
axes et segments inaccessibles à l’ écho Doppler.
• Nécessité de conclure formellement dans le rapport :
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Atelier echo doppler arteres

  • 1. ATELIER ECHO DOPPLER ARTERES DES MEMBRES INFERIEURS V ARFI M CAZAUBON ATELEIRS DU RESEAU FRANCOPHONE VASCULAIRE ET DE LA SOCIETE FRANCAISE D ANGEIOLOGIE BRAZZAVILLE OCTOBRE 2012
  • 2. L’exploration fonctionnelle vasculaire des artères des Minf. • Les ultrasons: – Doppler continu – Echographie Doppler pulsé et couleur – B-Flow • Prise des pressions sytoliques aux chevilles avec mesure de l’ IPS ( au doppler continu ou ECD ) • Epreuve de marche sur tapis roulant • Exploration micro-circulatoire ( TcPo2 et laser- doppler) .
  • 3. Le Doppler continu . • « Irremplaçable « pour le portrait robot de l’ensemble de axes artériels depuis l’aorte jusqu’aux artères digitales. • Choix de la sonde (f) vx. : sonde de 8 MHz pour les artères distales, sonde de 4 MHz pour les axes proximaux. • Indispensable pour la mesure de l’ IPS • Très utile au chirurgien vasculaire en post-op.
  • 4. IPS>1 IPS ++++ Morphologie des courbes Vélocimétriques: Flux normaux ou démodulés si obstacle en amont IPS ++++
  • 5. Occlusion de l’ aorte abdominale • Flux démodulés sur les iliaques externes, fémorales communes, superficielles et poplitées et artères jambières. • Chute des pressions distales avec IPS< 0,7 au repos.
  • 6. Echographie Doppler • Pour l’exploration de l’ artériopathie des membres inférieurs ( AOMI) il est nécessaire de disposer du Doppler pulsé et couleur associé à l’imagerie en mode B ( ANAES Evaluation des technologies 2002) • Artère normale = Flux de type périphérique avec vitesses systoliques et diastoliques ( ‡carotides ) et IR=1
  • 7. Echographie Doppler • Permet l’exploration de l’aorte abdominale et des vaisseaux digestifs + artères rénales • Jusqu’aux artères distales ( et plantaires) • Réalisée chez le patient en décubitus dorsal + intérêt de la position debout pour la poplitée++
  • 8. Le mode B-Flow • Visualise les échos des élèments figurés du sang et non plus leur vélocité • Flux laminaire Plaque
  • 9. Les *** de la SFA • La bifurcation fémorale : comme BIF CAR • Echographie Doppler couleur et énergie ou sans couleur. • Toujours repérer les 3 artères
  • 10. Les *** de la SFA • L’exploration des artères fessières • Utile si claudication de la fesse • Se fait sur patient en décubitus ventral • Peut accompagner l’exploration des branches de l’iliaque interne ( artères sexuelles) • Intérêt d’une épreuve de marche +++ • Diagnostic différentiel : sciatalgies
  • 11. Classification des plaques • Structure des plaques : – Peu échogènes – Isoéchogènes – Hyperéchogènes – Structure homogène ou hétérogène Peut être difficile si chirurgie itérative • Analyse de la surface: – Lisse, régulière – Irrégulière – Plaque ulcérée: anfractuosité de profondeur >2 mm. ( D. couleur et puissance ++)
  • 12. Exemples de plaques fémorales  En A : plaque iso échogène.  En B : plaques mixtes  Chez ces patients IPS normal. a bB
  • 13. Structure échographiques des plaques fémorales  Plaques peu échogènes ou écholuscentes de densité identique au sang circulant  Plaques isoéchogènes, dense, de densité identique au liseré intimal ou au muscle adjacent  Plaques hyperéchogènes, remaniées, elles peuvent être ou non calcifiées, leur densité est comparable à l’os
  • 14. Analyse de la surface de la plaque  Lisse, régulière sans solution de continuité  En saillie  Irrégulière avec anfractuosités de 0,4 à maximum 2 mm.  Ulcération de la plaque
  • 15. Structure échographiques des plaques fémorales  Plaques homogènes, avec une répartition uniforme des échos=plaque riche en tissu fibreux  Plaques hétérogènes, avec zones de densité différentes = composante lipidique majeure Reilly Am Surg 1983
  • 16. Critères échographiques d’une sténose • Signes directs – Sténose >50% : Pic systolique > 200-250 cm/ sec – Sténose > 70% : PS>350-400 cm/sec – Ou rapport en diamètre (diamètre résiduel / diamètre de l’artère ) ( non validée ) • Signes indirects ( en aval) – Augmentation du Temps de montée systolique – Démodulation
  • 17. Critères échographique d’une Occlusion artérielle • Aucun signal enregistrable au site de l’occlusion • Diagnostic différentiel = calcifications massives avec cône d’ombre . • Signes indirects : – en aval : flux démodulés. – Visualisation de voies de suppléance ( Iliaques / F Prof ou artère du creux poplité)
  • 18. Seconde partie • Rappel des classifications cliniques de l’ AOMI • Cas cliniques • Pathologie non athéromateuse • Contrôles post chirurgie classique et angioplastie-stent.
  • 19. Rappel des Classifications cliniques de l’ AOMI • La plus simple plus simple = La classification de Leriche et Fontaine en 4 stades : – Stade I = la disparition d'un pouls artériel – Stade II = la claudication intermittente – Stade III = les douleurs de décubitus – Stade IV = les troubles trophiques (gangrène ischémique)
  • 20. Classification actuelle • L’ischémie d’effort asymptomatique avec un IPS<0,9 ou abolition d’un pouls sans manifestation clinique d’ischémie • L’ischémie d’effort symptomatique : IPS < 0,9 ou abolition de pouls avec manifestations cliniques ischémiques • L’ischémie permanente chronique : association de douleurs de décubitus ou de troubles trophiques depuis au moins 15 jours avec une pression artérielle systolique inférieure à 50 mm Hg à la cheville ou à 30 mm Hg à l’orteil. Elle nécessite une prise en charge à l’hôpital • L’ischémie aiguë : urgence vasculaire mettant en jeu la viabilité immédiate du membre qui n’est soudain plus perfusé suite à une thrombose ou à une embolie.
  • 21. Ischémie d’effort asymptomatique • Dépistage individuel par la mesure de l’ IPS chez des sujets à risque cardio-vasculaire : – Âge (>50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme) – Tabagisme : actuel ou arrêté depuis <3 ans – Ant. familiaux cardiovasculaire précoces : <55 ans chez le père et < 65 ans chez la mère – AVC précoce ( <45 ans) – Diabète ( I ou II , traité ou non) – Dyslipidémie ( LDL>1,2 g/l) ( HDL<0,40 g/l) – Autres paramètres : • Obésité abdominale ( >102 cm chez l’homme et 88 cm chez la femme) • Sédentarité • Consommation excessive d’alcool( >3 verres de vin / jour) HAS 2006 et modifications récentes.
  • 22. Mesure de l’ IPS • Pression humérale avec tensiomètre classique • La plus élevée des 2 bras • Pression à la cheville ( à chaque jambe) : • Discussion entre la plus élevée et la plus basse • Prise avec doppler continu ou en ED • Bonne fiabilité des tensiomètres automatisés ( dynamap). IPS normal = 1,0 à 1,4 IPS anormal ≤0,9 IPS « limite « = entre 0,91 et 0,99 IPS>1,4= artères incompressibles AHA 2012 ( JVS 2012).
  • 23. Mais possibilité d’AOMI avec IPS normal ( au repos) • D’où l’intérêt de l’exploration échographique complète: – recherche de plaque ( à risque ?) – mesure de l’ EIM? – Épreuve de marche sur tapis roulant( surtout si patient qui marche peu ) • IPS peut être normal alors qu’il existe des plaques fémorales (46/64 patients) (Daniel et Cazaubon JIFA 2012) • Si les patients n’avaient eu que la seule mesure de l’ IPS comme examen de dépistage on passe à côté de plaques fémorales voire sténosantes
  • 24. Recommandation AHH 2012 • Pas de modification pour la mesure de l’IPS: réalisée aux deux jambes, chez tout nouveau patient avec AMI quelle qu’en soit la sévérité dans le but de confirmer le diagnostic et d’avoir un document de référence (niveau B). • L’utilité de la mesure de la pression au gros orteil reste d’actualité, en particulier en si les artères sont incompressibles (niveau B idem).
  • 25. AOMI CLASSE 2 fort Lésions fémoro poplitées droites Flux démodulés au triplex. TPDT = O Pression sur TAD = 140 mm HG ( IPS=0,8)
  • 26. MIGH Sténoses diffuses FSGH Bonne poplitée Axes jambiers grêles PER>TP PSC Gh= 80 mm HG ( IPS=0,6)
  • 27. AOMI AU STADE DE L’ ISCHEMIE D EFFORT : Conduite à tenir • Recherche des facteurs de risque cardiovasculaire et traitement • Suppression du tabac • Traitement de prévention secondaire avec AAP+Statines + IEC • Que manque – t-il ?
  • 28. La rééducation • Programme de rééducation à la marche • 45 minutes par jour tous les jours avec arrêt avant l’apparition de la claudication • Eventuellement + Kiné si anomalies musculo- squelettiques associées
  • 29. Cas clinique 2 • Patient de 55 ans • Hypertendu traité • Claudication récente mollet gauche 500 mètres • ED: bourgeon calcifié sténosant sur la poplitée gauche basse avec chute des flux périphériques et IPS= 0,7 au repos • Chute des pressions dès 300 mètres de marche PSCG=0
  • 30. Cas clinique suite • Artério: sténose sur prolifération calcaire endoluminale de l’artère poplitée • Contre-indication au tt. Endoluminal • Greffe veineuse • Contrôle ED : bonne perméabilité poplitée • Bons flux jambiers • PSC Gh normalisée au repos et après les 300 mètres de marche sur tapis roulant • ..Mais apparition d’une sténose poplitée contro- latérale
  • 31. Cas clinique (3): ischémie chez le diabétique Homme 81 ans AOMI non connue DID Pace maker AC/ FA - > sous AVK HTA Ulcère gastro-duodénal actif Marche forcée 10 jours avant
  • 32. Nécrose orteil pied diabétique début de macération
  • 33. Que faites vous ? • Hospitalisation en milieu cardiovasculaire • Echo doppler des membres inférieurs • Mesure de l’ IPS • Pression au Gros orteil • TCP O2 • Artériographie : conventionnelle ou angio-IRM ou angio-scanner.
  • 34. Echo doppler • Plaques modérées et diffuses sur les axes ilio- fémoraux et poplités • Lésion d’une artère jambière • IPS = 0 sur la péronière et 1,4 sur Tpost.
  • 36. Lésions typiques : une péronière sténosée
  • 37. Cas clinique 4 • Patient de 35 ans, tabagique • Adressé pour troubles trophiques post traitement d’un ongle incarné droit
  • 38. Echo doppler • Normal sur les axes ilio- fémoraux • « irrégularités « des parois de l’ artère poplitée droite • Artères jambières : lésions tronculaires diffuses • IPS <0,7
  • 39. Buerger • Fréquence des thromboses artérielles et veineuses ( profondes ou superficielles ) • 4 membres)
  • 43. Contrôle post endoprothèse aorto-iliaque • Rechercher : anastomoses supérieures et inférieures • Diamètres des branches du pontage • Vitesses circulatoires sur tout le trajet • Recherche de pont de fuite • Critères ECHO occlsion ou sténose : idem / artères natives
  • 44. Contrôle de stent fémoral. Clé du bon examen de contrôle : • 1/ disposer d’un CR op ++++ • 2/ examen en amont et en aval • 3/ sur le stent : vitesses, diamètre, parois
  • 45. Au total • Intérêt du doppler continu – Pour les artères distales – Pour la mesure de l’ IPS – Pour le chirurgien en post-op • Intérêt de rendre compte de tous les axes artériels depuis l’aorte jusqu’aux … digitales en mentionnant les axes et segments inaccessibles à l’ écho Doppler. • Nécessité de conclure formellement dans le rapport : douleurs actuelles( non) artérielles si besoin après réalisation d’un test de marche ( couloir..) • Nécessité des CR chirurgicaux lors des contrôles post- op.