Ce document présente les méthodes d'exploration fonctionnelle vasculaire des artères des membres inférieurs, en mettant l'accent sur l'utilisation des ultrasons tels que le doppler continu et l'échographie doppler. Il explique l'importance de mesurer l'index de pression systolique (IPS) pour diagnostiquer l'artériopathie des membres inférieurs (AOMI) et fournit des classifications cliniques pour les différents stades d'ischémie. Des recommandations sur les contrôles post-chirurgicaux et la réhabilitation sont également discutées.

1. ATELIER ECHO DOPPLER ARTERES
DES MEMBRES INFERIEURS
V ARFI
M CAZAUBON
ATELEIRS DU RESEAU FRANCOPHONE VASCULAIRE ET
DE LA SOCIETE FRANCAISE D ANGEIOLOGIE
BRAZZAVILLE OCTOBRE 2012

2. L’exploration fonctionnelle vasculaire des
artères des Minf.
• Les ultrasons:
– Doppler continu
– Echographie Doppler pulsé et couleur
– B-Flow
• Prise des pressions sytoliques aux chevilles avec
mesure de l’ IPS ( au doppler continu ou ECD )
• Epreuve de marche sur tapis roulant
• Exploration micro-circulatoire ( TcPo2 et laser-
doppler) .

3. Le Doppler continu .
• « Irremplaçable « pour le portrait robot de
l’ensemble de axes artériels depuis l’aorte jusqu’aux
artères digitales.
• Choix de la sonde (f) vx. : sonde de 8 MHz pour les
artères distales, sonde de 4 MHz pour les axes
proximaux.
• Indispensable pour la mesure de l’ IPS
• Très utile au chirurgien vasculaire en post-op.

4. IPS>1
IPS ++++
Morphologie des
courbes
Vélocimétriques:
Flux normaux ou
démodulés si
obstacle en amont
IPS ++++

5. Occlusion de l’ aorte abdominale
• Flux démodulés sur les
iliaques externes,
fémorales communes,
superficielles et
poplitées et artères
jambières.
• Chute des pressions
distales avec IPS< 0,7
au repos.

6. Echographie Doppler
• Pour l’exploration de l’
artériopathie des membres
inférieurs ( AOMI) il est
nécessaire de disposer du
Doppler pulsé et couleur associé
à l’imagerie en mode B
( ANAES Evaluation des technologies 2002)
• Artère normale = Flux de type
périphérique avec vitesses
systoliques et diastoliques
( ‡carotides ) et IR=1

7. Echographie Doppler
• Permet l’exploration de l’aorte
abdominale et des vaisseaux
digestifs + artères rénales
• Jusqu’aux artères distales ( et
plantaires)
• Réalisée chez le patient en
décubitus dorsal + intérêt de la
position debout pour la
poplitée++

8. Le mode B-Flow
• Visualise les échos des élèments figurés du
sang et non plus leur vélocité
• Flux laminaire Plaque

9. Les *** de la SFA
• La bifurcation
fémorale : comme BIF
CAR
• Echographie Doppler
couleur et énergie ou
sans couleur.
• Toujours repérer les 3
artères

10. Les *** de la SFA
• L’exploration des artères fessières
• Utile si claudication de la fesse
• Se fait sur patient en décubitus
ventral
• Peut accompagner l’exploration des
branches de l’iliaque interne (
artères sexuelles)
• Intérêt d’une épreuve de marche
+++
• Diagnostic différentiel : sciatalgies

11. Classification des plaques
• Structure des plaques :
– Peu échogènes
– Isoéchogènes
– Hyperéchogènes
– Structure homogène ou
hétérogène
Peut être difficile si
chirurgie itérative
• Analyse de la surface:
– Lisse, régulière
– Irrégulière
– Plaque ulcérée:
anfractuosité de
profondeur >2 mm.
( D. couleur et puissance
++)

12. Exemples de plaques fémorales
 En A : plaque iso
échogène.
 En B : plaques mixtes
 Chez ces patients IPS
normal.
a
bB

13. Structure échographiques des plaques
fémorales
 Plaques peu échogènes ou
écholuscentes de densité
identique au sang circulant
 Plaques isoéchogènes, dense,
de densité identique au liseré
intimal ou au muscle adjacent
 Plaques hyperéchogènes,
remaniées, elles peuvent être
ou non calcifiées, leur densité
est comparable à l’os

14. Analyse de la surface de la plaque
 Lisse, régulière sans
solution de continuité
 En saillie
 Irrégulière avec
anfractuosités de 0,4 à
maximum 2 mm.
 Ulcération de la plaque

15. Structure échographiques des plaques
fémorales
 Plaques homogènes, avec une
répartition uniforme des
échos=plaque riche en tissu
fibreux
 Plaques hétérogènes, avec
zones de densité différentes
= composante lipidique
majeure
Reilly Am Surg 1983

16. Critères échographiques d’une
sténose
• Signes directs
– Sténose >50% : Pic systolique >
200-250 cm/ sec
– Sténose > 70% : PS>350-400
cm/sec
– Ou rapport en diamètre (diamètre
résiduel / diamètre de l’artère )
( non validée )
• Signes indirects ( en aval)
– Augmentation du Temps de
montée systolique
– Démodulation

17. Critères échographique d’une
Occlusion artérielle
• Aucun signal enregistrable au site de
l’occlusion
• Diagnostic différentiel = calcifications massives
avec cône d’ombre .
• Signes indirects :
– en aval : flux démodulés.
– Visualisation de voies de suppléance ( Iliaques / F
Prof ou artère du creux poplité)

18. Seconde partie
• Rappel des classifications cliniques de l’ AOMI
• Cas cliniques
• Pathologie non athéromateuse
• Contrôles post chirurgie classique et
angioplastie-stent.

19. Rappel des Classifications cliniques de
l’ AOMI
• La plus simple plus simple
= La classification de
Leriche et Fontaine en 4
stades :
– Stade I = la disparition d'un
pouls artériel
– Stade II = la claudication
intermittente
– Stade III = les douleurs de
décubitus
– Stade IV = les troubles
trophiques
(gangrène ischémique)

20. Classification actuelle
• L’ischémie d’effort asymptomatique avec un IPS<0,9 ou
abolition d’un pouls sans manifestation clinique d’ischémie
• L’ischémie d’effort symptomatique : IPS < 0,9 ou abolition
de pouls avec manifestations cliniques ischémiques
• L’ischémie permanente chronique : association de douleurs
de décubitus ou de troubles trophiques depuis au moins 15
jours avec une pression artérielle systolique inférieure à 50
mm Hg à la cheville ou à 30 mm Hg à l’orteil. Elle nécessite
une prise en charge à l’hôpital
• L’ischémie aiguë : urgence vasculaire mettant en jeu la
viabilité immédiate du membre qui n’est soudain plus
perfusé suite à une thrombose ou à une embolie.

21. Ischémie d’effort asymptomatique
• Dépistage individuel par la mesure de l’ IPS chez des sujets
à risque cardio-vasculaire :
– Âge (>50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme)
– Tabagisme : actuel ou arrêté depuis <3 ans
– Ant. familiaux cardiovasculaire précoces : <55 ans chez le père
et < 65 ans chez la mère
– AVC précoce ( <45 ans)
– Diabète ( I ou II , traité ou non)
– Dyslipidémie ( LDL>1,2 g/l) ( HDL<0,40 g/l)
– Autres paramètres :
• Obésité abdominale ( >102 cm chez l’homme et 88 cm chez la femme)
• Sédentarité
• Consommation excessive d’alcool( >3 verres de vin / jour)
HAS 2006 et modifications récentes.

22. Mesure de l’ IPS
• Pression humérale avec
tensiomètre classique
• La plus élevée des 2 bras
• Pression à la cheville ( à
chaque jambe) :
• Discussion entre la plus
élevée et la plus basse
• Prise avec doppler
continu ou en ED
• Bonne fiabilité des
tensiomètres automatisés
( dynamap).
IPS normal = 1,0 à 1,4
IPS anormal ≤0,9
IPS « limite « = entre 0,91 et 0,99
IPS>1,4= artères incompressibles
AHA 2012 ( JVS 2012).

23. Mais possibilité d’AOMI avec IPS
normal ( au repos)
• D’où l’intérêt de
l’exploration échographique
complète:
– recherche de plaque ( à
risque ?)
– mesure de l’ EIM?
– Épreuve de marche sur tapis
roulant( surtout si patient qui
marche peu )
• IPS peut être normal alors
qu’il existe des plaques
fémorales (46/64
patients) (Daniel et Cazaubon
JIFA 2012)
• Si les patients n’avaient
eu que la seule mesure de
l’ IPS comme examen de
dépistage on passe à côté
de plaques fémorales
voire sténosantes

24. Recommandation AHH 2012
• Pas de modification pour la mesure de l’IPS:
réalisée aux deux jambes, chez tout nouveau
patient avec AMI quelle qu’en soit la sévérité
dans le but de confirmer le diagnostic et d’avoir
un document de référence (niveau B).
• L’utilité de la mesure de la pression au gros orteil
reste d’actualité, en particulier en si les artères
sont incompressibles (niveau B idem).

25. AOMI CLASSE 2 fort
Lésions fémoro poplitées droites
Flux démodulés au triplex. TPDT = O
Pression sur TAD = 140 mm HG ( IPS=0,8)

26. MIGH
Sténoses diffuses FSGH
Bonne poplitée
Axes jambiers grêles PER>TP
PSC Gh= 80 mm HG ( IPS=0,6)

27. AOMI AU STADE DE L’ ISCHEMIE
D EFFORT : Conduite à tenir
• Recherche des facteurs de risque
cardiovasculaire et traitement
• Suppression du tabac
• Traitement de prévention secondaire avec
AAP+Statines + IEC
• Que manque – t-il ?

28. La rééducation
• Programme de
rééducation à la marche
• 45 minutes par jour
tous les jours avec arrêt
avant l’apparition de la
claudication
• Eventuellement + Kiné
si anomalies musculo-
squelettiques associées

29. Cas clinique 2
• Patient de 55 ans
• Hypertendu traité
• Claudication récente mollet
gauche 500 mètres
• ED: bourgeon calcifié
sténosant sur la poplitée
gauche basse avec chute des
flux périphériques et IPS= 0,7
au repos
• Chute des pressions dès 300
mètres de marche PSCG=0

30. Cas clinique suite
• Artério: sténose sur
prolifération calcaire
endoluminale de
l’artère poplitée
• Contre-indication au tt.
Endoluminal
• Greffe veineuse
• Contrôle ED : bonne
perméabilité poplitée
• Bons flux jambiers
• PSC Gh normalisée au repos
et après les 300 mètres de
marche sur tapis roulant
• ..Mais apparition d’une
sténose poplitée contro-
latérale

31. Cas clinique (3): ischémie chez le
diabétique
Homme 81 ans
AOMI non connue
DID
Pace maker AC/ FA - > sous AVK
HTA
Ulcère gastro-duodénal actif
Marche forcée 10 jours avant

32. Nécrose orteil pied diabétique
début de macération

33. Que faites vous ?
• Hospitalisation en milieu cardiovasculaire
• Echo doppler des membres inférieurs
• Mesure de l’ IPS
• Pression au Gros orteil
• TCP O2
• Artériographie : conventionnelle ou angio-IRM
ou angio-scanner.

34. Echo doppler
• Plaques modérées et diffuses sur les axes ilio-
fémoraux et poplités
• Lésion d’une artère jambière
• IPS = 0 sur la péronière et 1,4 sur Tpost.

35. Lésions athéroscléreuses non typiques

36. Lésions typiques : une péronière sténosée

37. Cas clinique 4
• Patient de 35 ans,
tabagique
• Adressé pour troubles
trophiques post
traitement d’un ongle
incarné droit

38. Echo doppler
• Normal sur les axes ilio-
fémoraux
• « irrégularités « des parois
de l’ artère poplitée droite
• Artères jambières : lésions
tronculaires diffuses
• IPS <0,7

39. Buerger
• Fréquence des
thromboses
artérielles et
veineuses
( profondes ou
superficielles )
• 4 membres)

40. Artériographie

41. ANEVRYSME POPLITE
2 CM
1CM
1 CM

42. CONTRÖLE ENDOPROTHESE

43. Contrôle post endoprothèse
aorto-iliaque
• Rechercher :
anastomoses supérieures
et inférieures
• Diamètres des branches
du pontage
• Vitesses circulatoires sur
tout le trajet
• Recherche de pont de
fuite
• Critères ECHO occlsion
ou sténose : idem /
artères natives

44. Contrôle de stent fémoral.
Clé du bon examen de
contrôle :
• 1/ disposer d’un CR op
++++
• 2/ examen en amont et
en aval
• 3/ sur le stent : vitesses,
diamètre, parois

45. Au total
• Intérêt du doppler continu
– Pour les artères distales
– Pour la mesure de l’ IPS
– Pour le chirurgien en post-op
• Intérêt de rendre compte de tous les axes artériels
depuis l’aorte jusqu’aux … digitales en mentionnant les
axes et segments inaccessibles à l’ écho Doppler.
• Nécessité de conclure formellement dans le rapport :
douleurs actuelles( non) artérielles si besoin après
réalisation d’un test de marche ( couloir..)
• Nécessité des CR chirurgicaux lors des contrôles post-
op.