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Echo doppler vasculaire
Le document présente une initiation à l'échographie Doppler vasculaire, en mettant l'accent sur les techniques et outils utilisés pour diagnostiquer l'athérosclérose et l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI). Il souligne la prévalence des lésions artérielles, le pronostic sombre des patients avec AOMI, et décrit divers protocoles de dépistage et d'analyse morphologique et hémodynamique. Les recommandations incluent l'utilisation de l'échographie Doppler pour évaluer les sténoses carotidiennes et le risque cardiovasculaire, soulignant l'importance du suivi et de la quantification des lésions.
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Echo doppler vasculaire
- 1. Initiation à l’échographie Doppler vasculaire DIU écho-Doppler cardiovasculaire Bordeaux 2009 Dr Marianne Lafitte Centre d’Exploration de Prévention et de Traitement de l’Athérosclérose (CEPTA) Hôpital Haut-Lévêque, Pessac CEPTA
- 2. Equipement Echographe haute résolution Sonde linéaire5-15 MHz Sonde convexe basse fréquence 2-5 MHz (examen abdominal) Micro convexe Linéaire haute fréquence Sonde micro-convexe 5- 8 MHz (accès difficiles, bifurcations hautes) Convexe basse Tensiomètre fréquence
- 3. Athérosclérose: maladie touchant différents territoires artériels Forte prévalence des lésions artérielles dans les autres territoires que le territoire initial Maladie Coronaropathie 50 % des patients avec AOMI ont cérébro- une atteinte coronaire et/ou vasculaire cérébrale 40% des patients avec atteinte cérébrale ont une autre localisation coronaire ou AOMI 40% des coronariens ont une autre AOMI localisation cérébro-vasculaire ou AOMI CAPRIE, Lancet 1996, 348, 1329
- 4. Mortalité à 5ans des patients artéritiques, après IDM et après AVC Caro J. The morbidity and mortality following a diagnosis of peripheral arterial disease. BMC Cardiovasc Disord. 2005
- 5. Pronostic du patientavec AOMI 100 patients avec 300 patients avec 100 patients avec AOMI AOMI symptomatique AOMI symptomatique se présentant ne se présentant pas asymptomatique chez le médecin chez le médecin Devenir de la jambe à 5 ans Devenir systémique à 5 ans 5 à 10 30 morts 55 à 60 75 stabilisent ou 25 détériorent événements en 5 ans vivants sans améliorent leur CV non fatal événements claudication en 5 ans CV en 5 ans 16 cardiaques 5 nécessitent une intervention 4 cérébrales 2 nécessitent une amputation 3 vasculaires autres 7 non-vasculaires
- 6. AOMI: un pronosticsombre, lié à une surmortalité cardio-vasculaire 75% des artéritiques meurent de cause cardiovasculaire Mortalité : 30% à 5 ans 50% à 10 ans 75% à 15 ans
- 7. Évolution d’une sténose carotidienneasymptomatique Risque annuel AVC=1,5% pour sténose<60%, 3 % pour sténose>60% La sténose carotidienne asymptomatique est un marqueur de risque vasculaire Risque de décès de cause vasculaire de 2 à 6% par an (risque x3 / témoins sans sténose carotidienne) Cause décès 6 fois plus souvent cardiaque que cérébrale
- 8. Vous êtes spécialistesen échographie Doppler cardiaque Vous explorez des patients qui ont une forte prévalence de lésions artérielles périphériques
- 9. L’échographie Doppler des artères des membres inférieurs
- 10. Echographie-Doppler à quel stade de la maladie ? Dépistage patients à haut risque vasculaire patients porteurs d’une autre localisation avant voie fémorale ou chirurgie Claudication intermittente: diagnostic positif de l’AOMI, quantification des lésions, retentissement hémodynamique Surveillance sous traitement médical ou après revascularisation
- 11. Les outils Doppler: mesuredes IPS Echographie Doppler exhaustive de l’aorte aux chevilles Sondes de fréquence différente Mobiliser le patient: différentes voies d’exploration Epreuve de marche sur tapis roulant
- 12. IPS: index depression systolique cheville/bras Intérêt dépistage +++ de l’AOMI, évaluation du retentissement, pronostic Méthode brassard adapté, position basse sur la cheville
- 13. Normal entre 0.9et 1.3 Atteinte peu sévère entre 0.7 et 0.9 Atteinte moyennement sévère entre 0.4 et 0.7 Ischémie critique <0.4 IPS >1.3 (diabète, HTA, insuffisance rénale, sujets âgés), IPS faussement normaux
- 14. Indications de l’échographie Doppler Claudication intermittente Douleurs de repos Signes physiques d’artériopathie IPS pathologique Suivi de revascularisation Diabétique (recommandation ALFEDIAM) si >40ans ou >20 ans de diabète
- 15. Echographie-doppler Analyse morphologique localisationet extension des lésions pariétales, des thromboses, des ectasies (+++ aorte) Analyse fonctionnelle modifications focales des flux, modifications induites en amont et en aval, collatérales, tolérance à l’effort Limites: morphotype, calcifications pariétales ou intra plaques, flux lents
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- 17. 2D Analyse des parois,plaques
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- 19. Doppler couleur/puissance Balayage transversalet longitudinal des artères sur toute leur longueur, permet le positionnement de l’échantillon Doppler au niveau de la sténose Repérage de l’aliasing pour le positionnement de l’échantillon Bifurcation fémorale Doppler coupe transverse Sténose Fémorale Superficielle VMS 5m/sec Thrombose iliaque primitive droite
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- 21. Les outils du diagnostic hémodynamique Mesure des vitesses aux sites lésionnels et en amont Retentissement en aval: analyse des flux Mesure des indices de pression systolique Eventuellement mesures à l’effort
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- 23. Analyse hémodynamique Absence desténose ou sténose < 20%: vitesses normales, profil de vitesse triphasique Sténose entre 20 et 50%: profil biphasique, élargissement spectral, R < 2 Sténose > 50%: profil monophasique, accélération, élargissement spectral, R > 2 Sténose > 75%: idem mais R > 4 (> 90%: R >7) Rapport 2006 ASE et Am.Soc.Vasc. Med. Biol.
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- 26. Quantification hémodynamique des sténoses artérielles des membres inférieurs Degré de sténose en fonction de la vitesse maximale systolique
- 27. Quantification hémodynamique des sténoses artérielles des membres inférieurs Degré de sténose en fonction du rapport des vitesses systoliques
- 28.
- 29. Retentissement Mesuredes IPS: Normal entre 0.9 et 1.3 Atteinte peu sévère entre 0.7 et 0.9 Atteinte moyennement sévère entre 0.4 et 0.7 Ischémie critique <0.4 IPS >1.3 (diabète, HTA, insuffisance rénale, sujets âgés), IPS faussement normaux
- 30. Difficultés d’interprétation Sténoses longuesprivilégier les informations morphologiques et le retentissement d’aval Sténoses calcifiées Sténoses étagées localiser la zone critique couplage analyse morphologique et hémodynamique sur tous les sites
- 31. Epreuve de marche Indicationsdiscordances signes objectifs et fonctionnels (sténoses très proximales); suivi d’une revascularisation ou d’une réadaptation Protocole tapis roulant 3,2 Km/h, pente 12% Résultats ↓ Pression distale de 30% après effort = sténose significative en amont Mauvaise tolérance: diminution >50%, récupération >10min ↓ IPS après effort d’autant plus importante et prolongée que la lésion est proximale et sévère
- 32. Suivi des revascularisations Angioplastieset endoprothèses hyperplasie pariétale resténose thrombose
- 33. Suivi des revascularisations Pontages zones d’anastomose perfusion récidive de l’athérome IPS
- 34. Conclusion Importance du dépistagede l’AOMI Bilan des lésions: analyse morphologique et fonctionnelle (on ne traite pas une image!!) Associer éventuellement à l’ARM Artériographie au moment de la revascularisation !!Ne pas oublier les autres territoires!!
- 36. Echographie Doppler des Troncs Supra Aortiques
- 37. Anatomie des troncssupra aortiques Bifurcation carotidienne à hauteur de C4 (65% des cas) C Interne souvent postéro-externe à l’externe (70% des cas) A Vert souvent asymétriques (G>D)
- 38. Anatomie des troncssupra aortiques A droite: TABC Naissance CCom G du TABC (22%) Hypoplasie vertébrale (11% des cas)
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- 40. Indications Dépistage : Sténose carotidienne:12 à 45% en cas de coronaropathie Patients avec coronaropathie >55A Haut risque cardiovasculaire Surveillance post-TE ou stenting Evaluation du Risque cardiovasculaire (EIM, plaques)
- 41. Modalités de l’examen Dopplercontinu «Microdop »: informations hémodynamiques, perte d’intérêt avec échographes modernes Evaluation Mode B morphologique Doppler couleur / puissance / BFlow-Eflow Evaluation Doppler pulsé couplé à la hémodynamique couleur
- 42. Echographie Mode B Appréciel’état de la paroi et la morphologie des plaques et sténoses Mesure de l’épaisseur intima média Optimisation du Mode B: Ajustement des gains Imagerie d’harmonique Sono CT et XRES (Philips) compound imaging (Siemens, GE) optimisation automatique de l’image (siemens, Philips)
- 43. Doppler couleur /puissance / BFlow Evaluent en temps réel la lumière vasculaire et le versant luminal de la lésion PRF 3000 Hz Filtres niveau moyen PRF 1500 Hz Gain 60% Filtres niveau haut Gain 70%
- 44. Doppler pulsé Enregistre les vitessesdes flux et permet de quantifier des sténoses selon des critères validés par rapport à l’angiographie Inclinaison de la ligne de tir Doppler entre 45 et 60°par rapport à l’axe du vaisseau Pic systolique Echantillon Doppler ajusté au diamètre du vaisseau Vitesse télédiastolique Correction d’angle dans l’axe Index de résistance du flux
- 45. Valeurs normales VMS (cm/s) IR mm CC 39-123 0.66-0.86 4.4-8.0 Cint 36-80 0.56-0.76 3.3-6.5 V2 23-67 0.58-0.86 2.8-4.4 Scheel et al, Ultrasound in Med. & Biol. (26): 1261-66, 2000
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- 47. Carotide commune Balayage depuisla carotide proximale jusqu’à la bifurcation Coupes transversale et longitudinale Doppler pulsé couplé à la couleur EIM
- 48. Carotide commune • Dopplerpulsé couplé à la couleur • Artère à destinée mixte • Pic systolique raide • Accélération et décroissance abruptes • Diastole intermédiaire entre carotide interne et externe
- 49. Bifurcation carotidienne Bulbe carotidien: Renflementfusiforme pouvant déborder sur l’origine de la carotide interne Zones tourbillonnaires à vitesses lentes en Doppler
- 50. Carotide externe • Collatéralesexo a crâniennes • Diamètre< carotide interne • Flux de type haute résistance (face) Th Sup • Pic systolique élevé et b étroit • Flux diastolique faible • Percussion temporale percussion
- 51. Carotide interne • Diamètre> C.externe • Pas de collatérale à l’étage exocrânien • Flux de type basse résistance (cerveau) • Pic systolique de montée rapide • Diminution lente des vitesses • Flux diastolique important
- 52. Artère vertébrale • Fluxtype basse résistance • Modulation identique à la carotide interne • Amplitude plus faible • Fréquemment asymétrique (G>D 42% des cas) V1 pré transversaire V2 transversaire entre C6 et C2 V3 entre C2 et le trou occipital (boucle de sécurité autour de l’atlas) V4 segment intra-dural
- 53. Artère sous-clavière Peut apparaîtredédoublée (image en miroir) en mode B et couleur Artère de type musculaire « haute résistance » • Pic systolique de montée rapide, étroit • Reflux protodiastolique • rebond
- 54. Artères ophtalmiques Sonde surle globe oculaire artère contre le nerf optique (hypoéchogène) Territoire mixte Analyse comparative de l’amplitude et du sens du flux
- 55. Mesure de l’épaisseurintima média Valeurs normales (mm) age <30 30-50 >50 femme <0.50 <0.65 <0.70 homme <0.55 <0.70 <0.80
- 56. EIM: Marqueur derisque d’évènement cardiovasculaire Relative risk of MI and Stroke / IMT (first to fifth quintile) IMT MI MI Stroke Stroke 1Q/5Q b a b a CCA 4.50 2.46 3.86 2.13 ICA 4.84 3 3.66 2.35 CCA+ 6.30 3.61 4.57 2.57 ICA b=unadjusted a= after adjustment for age, sex and other RF O’Leary et Al NEJM 1999 cardiovascular health study
- 57. Lésions athéromateuses destroncs supra aortiques Caractérisation des plaques Quantification des sténoses Diagnostic d’occlusion/pré-occlusion
- 58. Plaques carotidiennes Structure pariétaleà développement endoluminal Topographie, longueur, épaisseur ou mesure en réduction de diamètre Échogénicité : hypoéchogène: sang circulant isoéchogène: muscle sterno-cléido-mastoïdien hyperéchogène: adventice Homogénéité : homogène, hétérogène Régularité des contours: régulière, irrégulière, ulcérée (>2mm) Calcifications : cône d’ombre Plaque à risque cérébral: hypoéchogène, irrégulière ou ulcérée
- 60. Evaluation du risque cardiovasculaire 10000 patients considérés à bas risque, étudiés par échographie Doppler vasculaire carotidienne et fémorale I: normal wall II: wall thickening (IMT) III: non-stenosing plaques IV: stenosing plaques Belcaro et Al, Atherosclerosis 2000
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- 62. Les différentes études…et les différentes méthodes de mesure de sténose! NASCET: mesure angiographique/ CI aval ECST: mesure angiographique/ CI bulbe ACAS: sténoses>60% mesure angiographique (méthode NASCET) ACST: sténoses>60% mesure écho-Doppler+/- artério NASCET NEJM 1991; 325: 445–453 ACAS JAMA 1995;273:1421-28 ECST LANCET 1998; 351: 1379–1387 ACST LANCET 2004;363:1491-502
- 63. Quantification sténose carotideinterne: Réduction de surface ou de diamètre Surface vs. Diamètre (0.26 / 0.44) x 100 = 59 % Sténose = 41 % en surface S = ∏ x D²/4 Sténose = 10% en diamètre Pas de quantification en surface dans les différentes études
- 64. Quelle méthode dequantification d’une sténose carotide interne? Même langage pour tous!! Échographie-Doppler Angio-IRM ou Angio-TDM Artériographie Les indications opératoires reposent pour la plupart sur des critères NASCET= réduction de diamètre de la lumière vasculaire / diamètre carotide en aval La quantification en surface ou diamètre ECST surestime les sténoses et pousse à tort à la chirurgie Résultat en réduction de diamètre NASCET: méthode de référence actuelle
- 65. Quantification d’une sténose carotidienneen échographie Doppler Mesure morphologique Réduction de la lumière vasculaire rapportée au diamètre de la carotide interne en aval Mesure hémodynamique+++
- 66. Quantification morphologique Mesure dela réduction de NASCET vs. ESCT diamètre de la lumière vasculaire / CI aval Limites: incidence d'analyse délimitations des bords lésion hétérogène, calcifiée extension en hauteur
- 67. Quantification hémodynamique Validation descritères vélocimétriques par rapport à l’angiographie méthode NASCET Importance des critères combinés: Vélocité Maximale Systolique Vélocité Télédiastolique Rapport carotidien
- 68. Sténose carotide interne: Quantification hémodynamique Critère 1 Vitesse maximale systolique VMS Enregistrée au maximum du rétrécissement ou à la sortie de la sténose VMS>220cm/sec
- 69. Sténose carotide interne: Quantification hémodynamique Critère 2 Vitesse télé- diastolique VTD Enregistrée au même niveau que la VMS VTD>80cm/sec
- 70. Sténose carotide interne: Quantification hémodynamique Critère 3 Rapport carotidien systolique RCS VMS sténose/VMS carotide commune 350cm/sec 90cm/sec Rapport carotidien >3.2
- 71. Sténose carotide interne: Quantification hémodynamique Importance de la correction d’angle Ligne de tir Doppler entre 45 et 60°par rapport à l’axe du vaisseau Echantillon Doppler ajusté au diamètre de la lumière circulante Correction d’angle dans l’axe du flux VMS=160cm/sec VMS=360cm/sec Sans correction d’angle Avec correction d’angle
- 72. Sténose carotide interne:en pratique Résultat en réduction de diamètre NASCET Morphologie réalisable dans 80% des cas Toujours associer à l’hémodynamique Critères hémodynamiques de sténose >70% en diamètre NASCET: VMS>220 cm/sec VTD>80cm/sec 2 critères minimum RC>3.2 Pas de mesure de surface
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- 74. Cas clinique Madame C,70 ans, sans antécédent notable Pas de symptomatologie HTA traitée Souffle cardiaque éjectionnel irradiant dans les carotides Echocardiographie: RAO lâche
- 75. Échographie Doppler destroncs supra-aortiques A droite, il existe une A gauche, sténose à plaque calcifiée à l’origine de la carotide l’origine de la carotide interne gauche estimée à interne non sténosante 75% en surface Pas de retentissement Retentissement hémodynamique hémodynamique modéré VMS 134 cm/sec VTD 41 cm/sec RC 1.6
- 76. Angio-TDM Surcharge athéromateuse carotidienne bilatérale 40% àdroite et 55% à gauche Imagerie cérébrale normale
- 77. Sténose 55% ou75%?
- 78. Échographie Doppler destroncs supra-aortiques A droite, il existe une A gauche, sténose à plaque calcifiée à l’origine de la carotide l’origine de la carotide interne gauche estimée à interne non sténosante 75% en surface Pas de retentissement Retentissement hémodynamique hémodynamique modéré VMS 134 cm/sec VTD 41 cm/sec RC 1.6
- 79. Quantification hémodynamique Diamètre 50 60 70 80 90 (%) Surface 75 84 91 96 99 VMS 120 220 300 (cm/sec) VTD 40 70-80 125 (cm/sec) Ratio 2 3-3.2 4 CI/CC VMS 134 cm/sec; VTD 41 cm/sec; RC 1.6
- 80. Cas # 1:décision thérapeutique 60% en réduction de diamètre NASCET Sténose asymptomatique Traitement médical= prévention des évènements cardiovasculaires Traitement HTA++ Surveillance écho-Doppler annuelle
- 81. Surveillance écho-Doppler à12 mois VMS 290 cm/sec VTD 91 cm/sec Rapport carotidien 3.5 Diamètre 50 60 70 80 90 (%) Progression rapide>> Surface 75 84 91 96 99 chirurgie: TE carotide VMS 120 220 300 (cm/sec) interne G VTD 40 70- 125 (cm/sec) 80 Ratio 2 3- 4 CI/CC 3.2
- 82. Conclusion Échographie Doppler examende choix pour l’évaluation des lésions carotidiennes Méthodologie rigoureuse Coupler morphologie et hémodynamique Compte rendu précis avec méthode de mesure des sténoses Surveillance des lésions <70% Confirmation par angio-IRM ou angio-TDM si difficulté de quantification ou sténose chirurgicale
- 84. Cas #2 Monsieur D,75 ans, actif (tennis) Oppressions thoraciques d’effort TA 145/90 mmHg HbA1c 7.7% LDL 1g/l sous statine ECG repos: ST rigide en inféro-latéral
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- 87. Coronarographie Sténo-thrombose coronaire droite reprise parréseau gauche Sténose Tronc G Sténose IVA 2e segment FE 65%
- 88. Échographie Doppler desTSA Surcharge athéromateuse non sténosante des bifurcations carotidiennes
- 89. Prise en chargechirurgicale Triple pontage Suites simples Sortie réadaptation J8
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- 91. L’échographie-Doppler dans le dépistage Prévalence AAA 5-13 % chez le coronarien (PAC++) Prévalence augmente avec: le sexe masculin, la gravité des lésions coronaires, l’âge >65 ans, l’AOMI
- 92. L’échographie-Doppler dans le dépistage Recommandations dépistage de l’AAA: Hommes 60-85 ans Femmes 60-85 ans si FDRCV Hommes et femmes >50 ans avec ATCD familial d’AAA Lors des examens échographiques des sujets à risque Kent KC et al. J Vasc Surg 2004;39:267-9 Hirsch AT et al. ACC/AHA guidelines:.http://www.acc.org
- 93. L’échographie-Doppler dans le dépistage Dépistage de l’AAA = échographie Poser la sonde sur le ventre prend quelques secondes supplémentaires Tous les échographistes doivent participer (cardiologues, angiologues, radiologues)
- 94. Echographie Doppler des anévrismes de l’aorte abdominale
- 95. Anévrismes de l’Aorte Abdominale Définition : 1,5 X le diamètre de l’aorte sous rénale normale Aorte sous rénale non anévrismale : Petit Anévrisme : 2 cm 3 cm (1) McGregor et al Scott Med J 1975;20:133-7 (2) Sterpetti et al Surg Res 1987;43:211-9 (3) ISCVS/SVS J Vasc Surg 1991;13:452-
- 96. Facteurs influençant larupture Facteurs de risque cliniques : • Insuffisance respiratoire • HTA • Diabète Taille de l’anévrisme Évolutivité des diamètres Anévrisme de 8,5 cm avec Forme de l‘anévrisme thrombus hétérogène => risque de rupture
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- 98. Mesures: les pièges Incidence Oblique: 58 mm 58 mm Bonne incidence: 55 mm
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- 100. Mesures: les pièges Coupelatéralisée: 43 mm 43 mm Bonne incidence: 55mm
- 101. Mesure du diamètresagittal • La mesure échographique s’effectue de bord externe à bord externe La mesure du diamètre sagittal est la mieux validée 55mm Incidence antérieure : diamètre sagittal 55 mm
- 102. Mesure longitudinale 55 mm Coupe longitudinale : Incidence antéro-latérale droite
- 103. Anévrisme fusiforme Aorte sinueuse Anévrisme fusiforme Anévrisme fusiforme: Mode panoramique: Diamètre 3,8 cm Diamètre 4,1cm Hauteur 7 cm Hauteur 8,5 cm Hatakeyama T et al. J Vasc Surg 2001;33:453-61
- 104. Anévrisme sacciforme Anévrisme sacciforme développé vers l’avant. La paroi antérieure est calcifiée. La poche anévrismale est comblée par du thrombus
- 105. Thrombus homogène Anévrisme mesurant 4,09 cm Les 2/3 de la lumière aortique sont occupés par un thrombus homogène
- 106. Thrombus hétérogène Thrombus hétérogèneavec une plage hypoéchogène illustrant le « signe du croissant »
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- 108. Conclusion Mesure systématique chezun sujet à risque Lors de l’échocardiographie Lors d’un examen vasculaire, dans le cadre d’un dépistage large, rapide et efficace Surveillance d’un anévrisme tous les ans jusqu’à 40 cm tous les 6 mois si > 40 cm