L'athérosclérose oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une affection courante, généralement associée au tabagisme, au diabète et à l'hyperlipidémie, avec des manifestations cliniques variées. Le diagnostic repose sur des symptômes, un examen clinique et des examens complémentaires comme l'échodoppler, tandis que le traitement inclut la gestion des facteurs de risque et, dans les cas critiques, des interventions de revascularisation. La maladie est grave, car elle est un marqueur d'athérosclérose et indique souvent des problèmes coronariens sous-jacents.

1. ¶ 19-1510
Athérosclérose oblitérante des membres
inférieurs
F. Bacourt, D. Foster, E. Mignon
L’athérosclérose oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est la plus fréquente des artériopathies des
membres inférieurs, favorisée surtout par le tabagisme, l’hyperlipidémie et le diabète. L’affection peut se
présenter sous l’aspect de trois tableaux cliniques très différents dans leur pronostic et leur traitement :
l’ischémie d’effort ou claudication intermittente (CI), l’ischémie permanente ou ischémie critique et
l’ischémie aiguë (cette dernière étant traitée ailleurs). Le diagnostic repose sur l’analyse des symptômes,
l’examen clinique, l’index de pression systolique et l’échodoppler. L’imagerie artérielle est surtout
nécessaire en cas d’ischémie critique. L’angioscanner ou l’angiographie par résonance magnétique ont
remplacé, dans la plupart des cas, l’artériographie par ponction directe qui garde cependant sa place,
notamment lors du traitement endoluminal des lésions artérielles. Le traitement médical est toujours
indispensable. Il comporte avant tout la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire et la
réadaptation par la marche. Ce traitement est souvent suffisant en cas de CI. La revascularisation directe,
endoluminale ou chirurgicale, est surtout indiquée dans l’ischémie critique. Les résultats de ces
traitements sont meilleurs dans les localisations proximales que dans les oblitérations sous-inguinales.
L’AOMI est une des localisations de l’athérome dont elle constitue un marqueur de gravité et dont les
autres cibles, notamment coronariennes, doivent être recherchées d’emblée car elle conditionnent le
pronostic vital.
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Mots clés : Athérosclérose ; Claudication intermittente ; Ischémie critique ; Gangrène ;
Artériopathie oblitérante des membres inférieurs ; Échodoppler ; Angioscanner ; Angio-IRM ; Tabagisme ;
Angioplastie endoluminale ; Pontages artériels
Plan ¶ Examen clinique 4
Inspection 4
¶ Introduction 2 Palpation 4
Auscultation 4
¶ Anatomie pathologique 2
¶ Examens complémentaires 4
¶ Pathogénie 2
Examens biologiques 4
¶ Physiopathologie 2 Mesure de l’index de pression systolique 4
¶ Épidémiologie et facteurs de risque 2 Échographie – Doppler 4
Sexe 2 Radiographie osseuse 4
Âge 2 Mesure transcutanée de la pression artérielle 4
Tabac 2 Opacification artérielle 4
Diabète 2 Exploration des comorbidités athéromateuses 7
Dyslipidémie 2 ¶ Évolution 7
Hypertension artérielle 3 Claudication intermittente 7
Insuffisance rénale 3 Ischémie critique 8
Marqueurs de l’inflammation 3 Après amputation 8
Hyperviscosité et état d’hypercoagulabilité 3
¶ Formes cliniques 8
Hyperhomocystéinémie 3
Localisations particulières 8
Autres facteurs 3
AOMI diabétique 8
¶ Symptomatologie 3 AOMI emboligène 8
AOMI asymptomatique 3
¶ Diagnostic différentiel 9
Ischémie d’effort ou claudication intermittente 3
Pathologie non artérielle 9
Ischémie chronique permanente ou ischémie critique 3
Autres artériopathies 9
Ischémie aiguë 4
Angéiologie 1
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2. 19-1510 ¶ Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs
¶ Traitement 9 ■ Pathogénie
Traitement médical 9
Traitement des troubles trophiques 10 Si le mécanisme du développement de l’athérome n’est pas
Traitements endovasculaires 10 totalement élucidé, différents travaux ont prouvé que l’athéro-
Revascularisation chirurgicale 11 sclérose est une maladie inflammatoire chronique des artères de
Revascularisations mixtes chirurgicales et endovasculaires 11 gros et moyen calibre. Le mécanisme de la formation de la
Revascularisation secondaire 11 plaque athéromateuse tend ainsi à se préciser, comportant une
Amputations 11 phase d’activation de l’endothélium artériel par les low density
lipoprotein (LDL) oxydés. Le site privilégié de cette activation se
Indications thérapeutiques 11
situe au niveau des bifurcations artérielles, siège de flux
¶ Conclusion 12 turbulents, ce qui montre l’intrication de phénomènes chimi-
ques et physiques. Suivent différentes phases où intervient le
rôle fondamental des monocytes/macrophages et des lympho-
cytes T, aboutissant à la formation d’un noyau lipidique
nécrotique, à l’origine de la « plaque » d’athérome [1].
■ Introduction ■ Physiopathologie
L’athérosclérose est la cause principale des artériopathies Le développement des plaques d’athérome, associé à des
oblitérantes des membres inférieurs. L’affection concerne degrés divers à l’artériosclérose, entraîne une réduction progres-
environ 800 000 patients en France, dont les deux tiers sont sive de la lumière artérielle circulante. Parallèlement, la circula-
symptomatiques. Chaque année, 90 000 nouveaux cas sont tion collatérale de suppléance se développe et maintient le débit
dépistés, responsables de 60 000 hospitalisations et de artériel d’aval. Le rôle des artères « nourricières » est très
10 000 amputations. important à cet égard, notamment les artères hypogastriques et
fémorales profondes. La collatéralité peut être suffisante pour
éviter tout symptôme ischémique. Elle peut être insuffisante
au-delà d’un certain effort, expliquant le phénomène de la
■ Anatomie pathologique claudication intermittente. L’ischémie critique est liée à l’exis-
tence d’oblitérations à plusieurs niveaux, ainsi qu’à l’atteinte des
L’athérosclérose est une lésion focale de l’intima s’opposant collatérales ou à la survenue de migrations emboliques. L’occlu-
théoriquement à « l’artériosclérose », qui réalise une sclérose de sion aiguë d’une artère principale peut provoquer une ischémie
trois couches de la paroi artérielle. Ces deux pathologies aiguë, dont l’évolution dépend du degré de développement
peuvent s’associer de façon variable. Les lésions d’athérosclérose préalable des collatérales.
se constituent progressivement à partir de dépôts lipidiques
microscopiques de l’intima, puis de stries lipidiques macrosco-
piques peu saillantes, pour constituer enfin la lésion la plus ■ Épidémiologie et facteurs
évoluée : la plaque athéromateuse. Celle-ci est constituée d’une
plaque fibrolipidique, formée d’une cavité remplie de matériel de risque [2]
nécrotique lipidique et de cristaux de cholestérol entourée d’une
coque scléreuse souvent calcifiée. Les plaques confluent entre Sexe
elles, et peuvent s’ulcérer en laissant échapper des embolies de Le ratio homme/femme, pour la claudication est de 1/1 à 2/1,
cristaux de cholestérol. Elles se recouvrent de caillots fibrino- il tend à s’égaliser après 70 ans. Il est de 3/1 pour l’ischémie
cruoriques, qui accentuent leur effet sténosant et favorisent critique.
l’occlusion de la lumière artérielle (Fig. 1). La rupture d’une
plaque peut aussi favoriser l’issue de sang dans la paroi arté-
rielle, réalisant un hématome disséquant qui accentue la sténose
Âge
et peut provoquer une occlusion aiguë, en particulier sur les L’incidence et la prévalence de l’athérosclérose oblitérante des
artères de petit calibre. membres inférieurs (AOMI) sont directement liées à l’âge : 1 %
avant 50 ans, 2 % à 3 % de 50 à 65 ans et 6 % à 7 % après
65 ans. Le risque d’ischémie critique est deux fois plus grand
après 65 ans.
Tabac
La fréquence de l’AOMI est au moins multipliée par trois chez
les fumeurs chez qui elle survient plus précocement. La gravité
de l’AOMI est proportionnelle au degré de tabagisme, qua-
tre fois plus importante chez les grands fumeurs.
Diabète
L’AOMI est 12 fois plus fréquente chez le diabétique. Le
diabète est présent dans 20 % des AOMI. L’atteinte des gros
vaisseaux associée à la microangiopathie et à la neuropathie
explique la fréquence des troubles trophiques distaux.
Dyslipidémie
L’élévation du taux du cholestérol LDL, celle des triglycérides,
ainsi que l’abaissement du taux des high density lipoprotein (HDL)
Figure 1. Vue opératoire : artère fémorale commune ouverte, volumi-
sont des facteurs de risque reconnus dans plusieurs études, mais
neuse plaque athéromateuse bourgeonnante obstructive, thrombose su-
son influence est moins nette que pour les coronaropathies. La
perficielle dans les anfractuosités de la plaque.
lipoprotéine (a) est un facteur de risque indépendant.
2 Angéiologie
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3. Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs ¶ 19-1510
Hypertension artérielle
L’hypertension est associée à toutes les formes d’affections
cardiovasculaires, mais son rôle dans l’AOMI est moins impor-
tant que le diabète et le tabac.
Insuffisance rénale
L’association d’une insuffisance rénale (IR) et d’AOMI existe
et une relation de cause à effet paraît probable. L’IR a été
reconnue comme un facteur indépendant d’AOMI chez la
femme ménopausée.
Marqueurs de l’inflammation
Dans les formes asymptomatiques, une relation a été observée
entre l’élévation du taux de protéine C réactive (C reactive
protein, CRP) et le risque d’apparition de symptômes, risque
proportionnel au degré d’élévation de la CRP.
Figure 2. Gangrène sèche d’un orteil.
Hyperviscosité et état d’hypercoagulabilité
L’élévation du taux d’hématocrite et de celui du fibrinogène
sont des facteurs de risque et des indices de mauvais pronostic.
Hyperhomocystéinémie
Elle est constatée chez 30 % des AOMI des sujets jeunes. Son
rôle reste discuté mais elle semble être un risque d’athérosclé-
rose accélérée.
Autres facteurs
L’hérédité [3] , le sédentarisme, l’alimentation pauvre en
légumes verts et fruits, l’obésité, constituent les autres facteurs
de risque reconnus de l’athérome.
■ Symptomatologie
AOMI asymptomatique
L’artériopathie peut être totalement asymptomatique, décou-
verte lors d’un examen systématique, qu’il soit ou non orienté
par une pathologie athéromateuse associée. L’AOMI asympto-
matique répond à une définition hémodynamique : un index de
pression systolique cheville/bras (cf. infra) inférieur ou égal à
0,9 [2].
Ischémie d’effort ou claudication Figure 3. Gangrène « humide » d’un orteil et nécrose extensive du dos
intermittente du pied.
La claudication intermittente est le symptôme révélateur le
plus fréquent, témoin d’une ischémie d’effort des membres
inférieurs. Elle se caractérise par un arrêt de la marche provoqué
par une douleur à type de crampe, typiquement au niveau du Douleurs de décubitus
mollet, survenant après une certaine distance. La douleur Les douleurs de décubitus au niveau du pied ou de la jambe
disparaît à l’arrêt et se reproduit pour un périmètre fixe. surviennent lorsque le patient est allongé, et sont soulagées par
L’intensité de celle-ci est variable ainsi que son siège : elle peut la position « jambes pendantes » qui entraîne un œdème de
aussi intéresser les lombes, les fesses, les cuisses ou la plante des
stase aggravant l’insuffisance circulatoire.
pieds. Le périmètre peut varier selon la pente, la température
extérieure, la digestion. Une réduction du périmètre de marche
traduit l’aggravation de l’ischémie. Son caractère est jugé plus Troubles trophiques
ou moins invalidant selon l’âge et les habitudes de vie du
Les troubles trophiques témoignent d’une ischémie perma-
patient.
nente engendrant une nécrose tissulaire. Il s’agit de gangrène ou
d’ulcères.
Ischémie chronique permanente
ou ischémie critique Gangrène
Elle se définit par des douleurs de décubitus ou des troubles La gangrène intéresse les extrémités (Fig. 2). Spontanée ou
trophiques associés à une chute des pressions systoliques provoquée par un traumatisme, elle débute au niveau de la
au-dessous de 50 mmHg à la cheville ou de 30 mmHg au pulpe des orteils et s’étend plus ou moins en amont. Les tissus
niveau des orteils [4]. Elle peut être inaugurale, ne respectant pas prennent une couleur sombre puis noire et deviennent doulou-
toujours l’évolution par « stades » de la classification historique reux, sauf en cas de neuropathie associée. De « sèche », elle peut
de Leriche et Fontaine. devenir « humide » en cas de surinfection (Fig. 3).
Angéiologie 3
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4. 19-1510 ¶ Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs
tions. Elle recherche en outre l’induration ou la dilatation
anévrismale d’une artère, notamment aortique ou poplitée, qui
peut être associée.
Auscultation
L’auscultation des artères, de l’aorte aux genoux recherche un
souffle témoin d’une sténose sus-jacente.
La palpation et l’auscultation des artères ont une grande
valeur diagnostique [5].
La mesure de l’index des pressions systoliques (cf. infra)
complète l’examen.
■ Examens complémentaires
Examens biologiques
Les examens biologiques précisent les facteurs de risque :
Figure 4. Ulcère ischémique du dos du pied respectant les extrémités. hyperglycémie, hypertriglycéridémie, hypercholestérolémie
portant surtout sur la fraction LDL, hyperuricémie, hypervisco-
sité sanguine (polyglobulie, hyperplaquettose, hyperfibrinémie),
Ulcères ischémiques hyperhomocystéinémie.
Les ulcères ischémiques souvent douloureux siègent sur le
pied, la cheville, souvent sur une zone d’appui ou sur la jambe. Mesure de l’index de pression systolique
Leur fond est nécrotique, atone, leur taille variable (Fig. 4). Le rapport de la pression systolique à la cheville sur la
pression systolique humérale, mesuré à l’aide d’une sonde
Ischémie aiguë Doppler définit l’index de pression systolique dont les valeurs
Elle survient de façon brutale, souvent inaugurale, elle se normales sont de 1,05 ± 0,04. La mesure de cet index est
caractérise par des douleurs intenses, une pâleur et troubles primordiale. Une valeur inférieure à 0,90 est un signe d’oblité-
sensitivomoteurs prédominant à l’extrémité du membre et ration artérielle, et une valeur inférieure à 0,55 définit l’ischémie
imposant un traitement d’urgence. Elle peut évoluer vers un critique [2]. Une épreuve d’effort sur tapis roulant peut sensibi-
stade d’ischémie chronique, mais le risque est celui de l’isché- liser l’examen. La mesure est sans valeur en cas d’artère calcifiée
mie irréversible et de l’amputation que le traitement ne peut qui ne se laisse pas comprimer. La pression systolique digitale
toujours éviter. Cette pathologie fait l’objet d’un autre chapitre peut être mesurée par pléthysmographie sur le gros orteil ou
de ce traité. une pression inférieure à 30 mmHg signe l’ischémie critique [6].
Cet index est un indicateur de gravité vitale indépendant [7].
■ Examen clinique Échographie – Doppler
L’examen clinique confirme le diagnostic que le simple Doppler continu
interrogatoire, à lui seul, a souvent permis de porter. L’interro-
gatoire recherche en outre des facteurs favorisants de l’athé- Le Doppler continu permet de localiser les sténoses et
rome (cf. supra). occlusions artérielles d’après la qualité du signal sonore et de la
courbe enregistrée. Il apprécie la qualité de la revascularisation
sous-jacente par les collatérales.
“ Point fort
Échographie couplée au Doppler pulsé
L’échographie couplée au Doppler pulsé apprécie l’état de la
paroi artérielle et de son contenu, précisant l’aspect des parois,
Le diagnostic d’athérosclérose oblitérante des membres lisses ou ulcérées, calcifiées ou non, ainsi que la présence d’une
inférieurs (AOMI) repose sur : thrombose pariétale ou de plaques hypoéchogènes d’un poten-
• l’analyse des symptômes ; tiel emboligène possible. Elle dépiste une ectasie associée
• la palpation et l’auscultation des artères ; (présente au niveau de l’aorte abdominale chez 10 % à 20 % des
• et la mesure de l’index de pression systolique. artéritiques).
Il est confirmé et précisé par l’échodoppler.
L’opacification artérielle n’est pas nécessaire au diagnostic Radiographie osseuse
d’AOMI. Une radiographie osseuse est utile en cas de troubles trophi-
ques, à la recherche d’une ostéoarthrite. Elle montre aussi les
calcifications artérielles.
Inspection
Mesure transcutanée de la pression
L’inspection recherche des signes d’insuffisance artérielle :
une amyotrophie, des ongles secs et cassants, une peau sèche et
artérielle
fissurée, notamment au niveau du talon (rhagades), des poils La mesure transcutanée de la pression partielle d’oxygène
rares sont des signes évocateurs d’une hypovascularisation (TcPO2) sensibilisée par une inhalation d’oxygène de quelques
chronique. Un pied pâle et froid, des veines plates, une lenteur minutes, permet d’établir un pronostic local, péjoratif au-dessous
au retour veineux, une érythrose de déclivité témoignent d’un de 40 mmHg.
déficit artériel déjà sévère.
Opacification artérielle
Palpation Une opacification artérielle de l’aorte et des artères des
La palpation comparative des pouls fémoral, poplité, pédieux membres inférieurs est indispensable chaque fois qu’un traite-
et tibial postérieur peut montrer leur abolition ou leur diminu- ment artériel direct est envisagé, qu’il soit endoluminal ou
tion d’intensité, ce qui permet de situer le niveau des oblitéra- chirurgical classique.
4 Angéiologie
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5. Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs ¶ 19-1510
Figure 5.
A. Angioscanner de l’aorte et des artères des membres inférieurs
montrant des calcifications multiples (images blanches), des sté-
noses iliofémorales (deux flèches supérieures) et une occlusion
courte de l’artère fémorale superficielle au canal de Hunter (flèche
inférieure).
B. Angioscanner du même patient en incidence oblique, après
soustraction des calcifications, objectivant parfaitement les sténo-
ses iliofémorales (deux flèches centrales) et une sténose de l’artère
fémorale superficielle (flèche inférieure). L’artère iliaque interne est
bien visible dans sa totalité (flèche supérieure).
L’exploration de première intention fait appel à l’heure Angioscanner spiralé [8] (Fig. 5)
actuelle aux méthodes non invasives qui se sont substituées
dans la plupart des cas à l’artériographie par cathétérisme. Il Effectué après injection intraveineuse de produits de contraste
s’agit de l’angioscanner et de l’angiographie par résonance iodé, ce procédé nécessite un scanner multidétecteur. Il permet
magnétique angio-IRM (ARM). d’obtenir de bonnes images de l’ensemble de l’arbre artériel
aortique et des membres inférieurs. Il montre bien l’état de la
paroi artérielle, les calcifications, la thrombose pariétale, la
lumière circulante et ses anomalies. Il apprécie les sténoses en
“ Point fort surface et en diamètre. Il permet l’analyse des stents. Les
calcifications pariétales qui empêchent l’analyse précise de la
lumière, peuvent être « soustraites »mais les calcifications très
Les opacifications artérielles sont toujours nécessaires en importantes peuvent parfois encore gêner l’évaluation précise
cas d’ischémie critique. des sténoses. Les artères de moins de deux millimètres et les
Devant une claudication intermittente, elles ne sont collatérales ne sont pas bien visualisées. Les prothèses métalli-
indiquées que si celle-ci reste ou devient invalidante ques peuvent parfois générer des zones muettes ponctiformes.
malgré le traitement médical. L’examen est rapide pour le patient (50 secondes pour acquisi-
Ces opacifications sont réalisées le plus souvent par tion, pour dix minutes d’examen) mais impose un travail
angioscanner ou angio-IRM. minutieux de reconstruction d’environ une heure pour le
L’artériographie par ponction artérielle garde cependant radiologue.
quelques indications. Ses inconvénients sont l’utilisation des rayons X, ainsi que de
l’iode (110 ml pour les membres inférieurs). La vraie allergie à
Angéiologie 5
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6. 19-1510 ¶ Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs
Figure 6. Angiographie par résonance magnétique de l’aorte abdomi-
nale et des artères des membres inférieurs jusqu’aux pieds. La flèche
indique une sténose serrée de l’artère fémorale commune gauche. Les
artères de jambes ne sont pas parfaitement opacifiées et montrent de
fausses images d’occlusion.
l’iode, rare, est une contre-indication, ainsi que l’insuffisance
rénale sévère non dialysée (une clearance inférieure à Figure 7. Angiographie par résonance magnétique de l’aorte abdomi-
30 ml/min est une interdiction absolue.). Les patients déshydra- nale et des artères des membres inférieurs montrant des lésions artérielles
tés, insuffisants rénaux, diabétiques feront l’objet d’une hydra- multiples : de haut en bas, une aorte un peu anévrismale, des sténoses
tation bien surveillée qui, éventuellement associée au iliaques droite et gauche, une occlusion de l’artère fémorale superficielle
gauche au canal de Hunter, et de chaque côté, un seul axe jambier
Mucomyst®, limite le risque d’altération de la fonction rénale.
perméable, l’artère tibiale antérieure.
Les biguanides sont arrêtés pendant 48 heures après l’examen et
les anti-inflammatoires le jour de l’examen. Chez le patient
dialysé, l’examen précède une séance d’épuration.
artères de jambe, la distinction entre sténose serrée ou occlusion
Angio-IRM (Fig. 6, 7) pouvant être difficile. La durée de l’examen est longue. Il peut
L’ARM obtenue par injection intraveineuse de gadolinium est nécessiter une prémédication pour les claustrophobes. L’ARM
performante, particulièrement pour la recherche d’anomalies est souvent moins disponible que le scanner et se trouve contre-
aorto-iliaques. Elle ne montre pas l’état de la paroi artérielle, ni indiquée chez les porteurs de stimulateur cardiaque, de clip
les calcifications, ni la thrombose pariétale, les stents peuvent métallique intracrânien et de corps étranger métallique oculaire.
générer des zones muettes. Le degré de sténose est souvent Les prothèses métalliques (hanche et genou) génèrent des
surestimé. Elle peut être insuffisante pour apprécier l’état des artefacts avec des zones aveugles.
6 Angéiologie
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7. Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs ¶ 19-1510
Elle est indispensable à la réalisation des procédures endolu-
minales et peut être effectuée de première intention lorsqu’une
angioplastie endoluminale est programmée dans le même
temps. Elle sert également pour les contrôles peropératoires des
revascularisations.
En cas de contre-indication à l’iode, des artériographies ont
pu être effectuées à l’aide de dioxyde de carbone (CO2) ou de
gadolinium.
Résultats
Ces divers examens permettent de préciser le siège des
oblitérations artérielles, leur nature : sténose ou occlusion, le
degré de sténose ainsi que son aspect, lisse ou ulcéré, l’impor-
tance des calcifications et de la circulation collatérale, l’exis-
tence d’ectasies associées. Ainsi sera précisé si l’atteinte
prédominante est de siège sus- ou sous-inguinal, l’incidence
thérapeutique de cette donnée étant primordiale.
Exploration des comorbidités
athéromateuses
Explorations cardiaques
La corrélation entre AOMI et coronaropathie est forte, mais
la prévalence de cette dernière dépend des moyens de dépistage
de l’atteinte coronaire. La claudication gêne l’épreuve d’effort
classique qui peut être remplacée par un effort des membres
supérieurs. En dehors de l’électrocardiogramme et de l’échogra-
phie simple et de stress, la scintigraphie myocardique sous
Persantine® ou le scanner des coronaires sont les deux examens
les plus performants avant la coronarographie. L’indication de
ces divers examens doit être appréciée par le cardiologue en
fonction des symptômes, du terrain et des gestes thérapeutiques
envisagés.
Explorations cérébrovasculaires
Bien que la corrélation entre l’AOMI et l’atteinte des vais-
seaux cervicoencéphaliques soit moins forte qu’avec les corona-
ropathies, leur exploration systématique doit être faite par
recherche d’un souffle cervical et surtout par échodoppler.
Explorations rénales
La clearance de la créatinine doit être mesurée. Les sténoses
des artères rénales, présentes dans 20 % à 40 % des AOMI [2]
peuvent être dépistées par échographie-Doppler.
■ Évolution [2, 9-11]
Claudication intermittente (Fig. 9)
Figure 8. Angiographie numérisée par ponction artérielle fémorale,
montrant une oblitération des artères du membre à double étage : artère
“ Point fort
fémorale basse (flèche noire) et artères de jambes proximales. Les artères La claudication intermittente constitue rarement une
de jambe en distalité (flèches blanches) sont opacifiées par de nombreuses
menace pour le membre.
collatérales, dont une artère jumelle développée (tête de flèche). Ces
En revanche, elle est un marqueur de gravité de
images permettent d’apprécier les possibilités de pontage distal.
.
l’athérome et représente un risque vital du fait des autres
localisations athéromateuses associées, cérébrales et
Angiographie numérisée (Fig. 8) surtout coronariennes.
Examen de référence il y a peu de temps, elle a maintenant
des indications restreintes.
Elle reste cependant encore supérieure aux autres méthodes
pour apprécier l’état des artères jambières et/ou plantaires, qui Évolution locale
doit être précisé dans les indications de revascularisation distale. L’évolution des symptômes est variable, mais le plus souvent
Elle est effectuée le plus souvent par ponction fémorale, ou par favorable. La claudication se stabilise ou régresse dans les trois
voie humérale, voire radiale. Elle peut opacifier les artères d’un quarts des cas. Dans le quart restant, elle s’aggrave, imposant le
seul membre avec une très faible dose de produit iodé iso- plus souvent des gestes artériels directs : angioplastie endolumi-
osmolaire et une poursuite du bolus opaque (< 10 ml par nale ou chirurgie.
membre), limitant le risque d’aggraver une insuffisance rénale Dans environ 2 % des cas, l’évolution se fait vers l’ischémie
préexistante. critique ou aiguë avec un risque d’amputation.
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8. 19-1510 ¶ Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs
Claudication intermittente
Évolution à 5 ans
Membre Morbidité CV Mortalité
inférieur non mortelle 10 % - 15 %
20 %
Ischémie
CI stable CI aggravée CV Non CV
critique
70 % - 80 % 10 % - 20 % 75 % 25 %
5 % - 10 %
Figure 9. Évolution de la claudication intermittente à cinq ans. D’après TASC II modifié. CI : claudication intermittente ; CV : cardiovasculaire.
Après amputation
Ischémie critique
À trois ans, 50 % des amputés sont décédés et 75 % à cinq
ans, surtout du fait de complications coronariennes.
Au total, les AOMI ont un risque élevé de décès vasculaires.
Évolution à 1 an
■ Formes cliniques
Conservation
du membre Amputation Mortalité Localisations particulières
45 % 30 % 25 %
L’occlusion de la bifurcation aortique peut se traduire par un
syndrome de Leriche défini par une pâleur, une fatigabilité des
deux membres inférieurs, une érection instable et une abolition
Figure 10. Évolution de l’ischémie critique à 1 an. D’après TASC II des pouls fémoraux.
modifié. La sténose de la bifurcation aortique se traduit souvent par une
claudication large, des pouls fémoraux présents et des pressions
distales de bonne qualité, mais dont la particularité est de
s’effondrer à l’effort. La sténose peut aussi siéger à la partie
Évolution générale moyenne de l’aorte sous-rénale où elle revêt souvent un aspect
L’évolution générale est grave, puisque le taux de décès à bourgeonnant irrégulier et calcifié ; ces sténoses concernent
souvent les jeunes femmes très tabagiques, sous contraception
cinq ans est évalué entre 15 % et 30 %, les trois quarts d’origine
orale.
vasculaire, surtout coronarienne et un quart de causes non
vasculaires, notamment cancéreuses.
Le pronostic de la claudication est donc beaucoup plus AOMI diabétique
d’ordre vital que local. Histologiquement, il s’agit d’une artériopathie athéromateuse
associée à des degrés divers à l’artériosclérose, et l’infiltration
Ischémie critique (Fig. 10) calcaire de la média (médiacalcose) est fréquente. L’atteinte
artérielle peut intéresser n’importe quel gros tronc, mais elle
prédomine sur les artères fémoropoplitées, jambières et plantai-
res [12] . Les troubles trophiques sont fréquents du fait de
l’atteinte artériolaire et capillaire, ainsi que de la neuropathie
“ Point fort associée. La gangrène est souvent peu algique et surinfectée. Le
diabète multiplie par cinq à six le risque d’amputation par
rapport aux artéritiques non diabétiques. Des exérèses limitées
L’ischémie critique se définit par : sont cependant susceptibles de cicatriser si l’infection et le
• des douleurs de décubitus ; diabète sont bien traités.
• et/ou des troubles trophiques ;
• et un index de pression systolique : AOMI emboligène
C cheville < 50 mmHg ;
Des migrations emboliques de caillots, de fibrine ou de
C orteil < 30 mmHg.
cholestérol, peuvent se produire à partir de plaques ulcérées de
Elle constitue une menace locale et vitale. l’aorte (y compris dans son segment thoracique), des artères
iliaques, voire des artères fémorales. Ces emboles peuvent passer
inaperçus ou se manifester par des petites taches plantaires
purpuriques, un orteil bleu ou encore un livédo. Ces migrations
L’évolution locale et l’évolution générale sont étroitement risquent de détruire le lit d’aval et peuvent, après plusieurs
liées, elles sont souvent défavorables : 20 % à 25 % des patients épisodes, rendre toute vascularisation impossible. De telles
subissent une amputation d’emblée, 50 % bénéficient d’une manifestations, associées à des pouls encore présents à la
revascularisation directe et 25 % d’un traitement médical. Un cheville, doivent faire effectuer une artériographie de l’ensemble
an plus tard, 50 % des membres sont conservés, 30 % sont de l’arbre artériel. Ce type d’artériopathie n’est pas à propre-
amputés et 25 % des patients sont décédés. À cinq ans, la ment parler une artériopathie oblitérante, mais elle peut y être
moitié des patients sont décédés. associée et/ou la favoriser.
8 Angéiologie
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9. Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs ¶ 19-1510
■ Diagnostic différentiel pressions distales, et il accroît le taux de perméabilité des gestes
de revascularisation [15]. La prise en charge de l’arrêt du tabac
doit être globale et se fait au mieux dans le cadre de consulta-
Pathologie non artérielle tions spécialisées.
Claudication intermittente La correction des troubles métaboliques :
• celle de l’hyperlipidémie et du diabète est essentielle ;
La claudication dite « médullaire » en rapport avec un canal
• les statines ont un effet préventif des complications cardio-
lombaire étroit se manifeste par une gêne à la marche, peu
douloureuse, accompagnée d’engourdissement et de faiblesse de vasculaires indépendant du taux de cholestérol initial [16].
la face postérieure des cuisses et des jambes. Les symptômes L’hypertension doit être traitée pour obtenir une tension
sont soulagés par la flexion de la colonne vertébrale et accen- artérielle inférieure à 140 et inférieure à 130 en cas de diabète
tués par son extension. Le diagnostic repose sur le scanner ou et d’IR :
l’imagerie par résonance magnétique (IRM) lombaire, mais • les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ont montré
l’association avec une authentique artériopathie n’est pas rare. un bénéfice dans la prévention des complications cardiovas-
La claudication veineuse est rare et survient dans un contexte culaires graves chez les patients atteints d’AOMI qu’ils soient
de séquelles de phlébites majeures ; elle s’améliore plutôt avec hypertendus ou non [17] ;
la marche. • les bêtabloquants ne sont pas contre-indiqués sauf en cas
d’ischémie sévère [18].
Troubles trophiques La réadaptation par la marche régulière, sans forcer quand la
L’angiodermite nécrotique réalise de vastes plages cutanées douleur apparaît, est essentielle à raison de 2 à 3 km par jour.
noires, véritables infarctus cutanés superficiels très douloureux Elle n’est contre-indiquée qu’en cas de trouble trophique. Cette
et extensifs. Elle s’observe chez les patients âgés, souvent réadaptation est au mieux prise en charge dans des centres
diabétiques et hypertendus. L’évolution est caractéristique : spécialisés.
après excision de la nécrose superficielle, les plans sous-jacents, La surcharge pondérale doit être combattue, l’objectif étant
bien vascularisés, bourgeonnent rapidement, et la cicatrisation d’un indice de masse corporelle inférieure à 25 kg/m2.
peut être obtenue sans revascularisation.
Les soins des pieds sont primordiaux : les mycoses des orteils,
Les ulcères veineux s’accompagnent de signes cliniques et
les traumatismes des pieds et des orteils notamment par des
ultrasoniques d’insuffisance veineuse superficielle et/ou pro-
fonde. Celle-ci peut cependant être associée à l’AOMI, réalisant chaussures étroites ou dures, les actes de pédicurie agressifs, et
des ulcères mixtes ou la composante artérielle prime. l’appui prolongé sur les talons doivent être évités.
Autres artériopathies Médicaments antithrombotiques [19]
Le diagnostic avec les autres artériopathies se pose différem- Ces traitements visent à éviter ou à limiter la thrombose,
ment selon l’âge [13] et le contexte. voire à la réduire :
Chez les sujets jeunes, les artériopathies distales doivent faire • antiagrégants plaquettaires : l’aspirine n’améliore pas la
discuter la maladie de Buerger, associant atteintes artérielle et claudication intermittente, mais prévient significativement
veineuse, et dont l’évolution est parallèle au tabagisme constant l’ischémie myocardique et cérébrale chez les artéritiques
et important. L’artérite au cannabis évolue, elle aussi, en fonction traités [20]. Le clopidogrel aurait une action bénéfique sur la
de l’agent toxique. L’artère poplitée piégée due à une compres- claudication. Ces antiagrégants ont un effet bénéfique sur la
sion extrinsèque de l’artère poplitée, se traduit par une sténose, perméabilité des pontages [21] ;
un anévrisme poststénotique et des migrations emboliques ou • anticoagulants : les antivitamines K n’ont pas d’action bénéfi-
une occlusion poplitée. L’échographie ou l’IRM pourra reconnaî- que sur l’artériopathie. Elles améliorent la perméabilité des
tre l’anomalie musculotendineuse responsable. Les artériopathies pontages sous-inguinaux avec des risques hémorragiques
proximales peuvent faire discuter une coarctation de l’aorte accrus. L’héparinothérapie est réservée au traitement des
abdominale, une dysplasie fibromusculaire, ou, chez un grand ischémies subaiguës ou aiguës, où son rôle est d’éviter
sportif, une endofibrose. Les kystes adventiciels peuvent simuler l’extension de la thrombose ;
un athérome localisé, l’échographie lève le doute. • fibrinolytiques : la fibrinolyse n’a guère d’indication dans les
Dans un contexte de maladie inflammatoire, peut se discuter oblitérations chroniques.
éventuellement une maladie de Takayasu ou de Behçet.
Les artériopathies d’origine purement thrombotiques peuvent être
d’origine embolique qui risque d’être méconnue dans les Traitements vasodilatateurs
oblitérations sur artères pathologiques, ou secondaires à un Parmi les vasodilatateurs, deux ont une efficacité prouvée
syndrome myéloprolifératif reconnu par les examens sanguins. pour la claudication intermittente : le cilostazol (d’introduction
très récente en France) et le naftidrofuryl. Les autres drogues ont
■ Traitement un effet moins probant [2]. Leur efficacité par voie intraveineuse
dans l’ischémie critique, n’a pas été prouvée [22].
Les objectifs du traitement sont doubles : traiter les symptô- Les prostanoïdes, utilisés en perfusion intraveineuse, ont des
mes et prendre en charge les facteurs de risque cardiovasculaire effets vasodilatateur et antiagrégant puissants mais transitoires.
de cette maladie générale qu’est l’athérome. Ils ont une action antalgique et semblent aider la cicatrisation
Il comporte le traitement médical, indispensable dans tous les des ulcères ischémiques, lorsque les autres traitements sont
cas et le traitement direct des lésions artérielles, dans les cas les impossibles. Ils ne réduisent cependant pas le taux
plus graves. d’amputation [23].
L’hémodilution normovolémique a un « intérêt historique » [2].
Traitement médical [2, 14]
La stimulation électrique péridurale par l’intermédiaire d’une
Le traitement médical est indispensable dans tous les cas. Il pile implantable a une efficacité dans le sauvetage de membre,
comporte plusieurs volets. Seul est envisagé ici le traitement des en l’absence de possibilité de revascularisation [24].
oblitérations chroniques, celui des oblitérations aiguës étant La sympathectomie lombaire peut avoir un effet bénéfique
traité ailleurs. sur les douleurs de décubitus ou sur les ulcères douloureux ; elle
n’a pas d’effet sur la claudication intermittente ni sur la
Traitement des facteurs de risque gangrène distale. Elle peut être chirurgicale ou chimique
cardiovasculaire et règles hygiénodiététiques percutanée, ses indications actuelles sont très rares.
L’arrêt du tabac est la première mesure à préconiser. Il peut Enfin, la thérapie génique représente probablement un
suffire à allonger le périmètre de marche, augmenter les traitement d’avenir [25].
Angéiologie 9
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10. 19-1510 ¶ Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs
Figure 11.
A. Angiographie par cathétérisme artériel précédent une angioplastie endoluminale. Occlusion chronique de l’artère iliaque commune droite entre les deux
flèches. Volumineuse artère lombaire de suppléance (tête de flèche).
B. Recanalisation par angioplastie endoluminale + endoprothése (stent) sur ballon visible en place après inflation.
C. Contrôle angiographique de l’artère iliaque recanalisée + stent (flèche).
Traitement des troubles trophiques
Soins locaux
Les soins doivent être adaptés à chaque stade de la cicatrisa-
tion. Au stade de nécrose, la détersion est nécessaire : elle
comporte l’excision des tissus nécrotiques, au ciseau ou au
bistouri, au lit ou en salle d’opération, selon l’étendue des
lésions. Elle doit être effectuée après administration d’antalgi-
ques puissants ou mieux, sous anesthésie locale (pulvérisation,
crèmes ou injection), ou sous anesthésie locorégionale, rarement
sous anesthésie générale. Crèmes et pommades sont évitées, et
les pansements hydrocolloïdes préférés. Le bourgeonnement est
favorisé par les corps gras, contre-indiqués en présence d’infec-
tion. L’épidermisation peut être facilitée par des greffes cutanées
en résille ou en pastilles, ces dernières pouvant être mises en
place sous anesthésie locale.
Soins généraux
Le traitement de la douleur est une priorité. La classe des
antalgiques sera adaptée à l’intensité de la douleur mesurée sur
l’échelle de 1 à 10. Le traitement doit être régulier plutôt
qu’adapté à la demande.
L’antibiothérapie adaptée aux prélèvements locaux n’est Figure 12.
indiquée qu’en présence d’une infection focale ou générale. A. Artériographie : oblitération de l’artère fémorale superficielle basse.
Un régime hypercalorique est essentiel à la cicatrisation, au B. Artériographie : résultat après recanalisation par angioplastie et pose
besoin par sonde de nutrition entérale nasogastrique. d’une endoprothèse.
L’optimisation des fonctions cardiaques et respiratoires est
fondamentale.
angioplasties. Ce sont surtout les héparines et les antiagrégants
Traitements endovasculaires [26, 27]
plaquettaires. Des tentatives sont en expérimentation pour
Méthodes tenter de limiter le risque de resténose : la brachythérapie
endovasculaire, l’utilisation de stents recouverts d’antimitoti-
L’angioplastie endoluminale par ballonnet est la méthode la ques dits « actifs ». Les stents résorbables sont à l’étude.
plus utilisée. Elle permet de dilater une sténose artérielle à des
pressions qui peuvent atteindre 15 à 20 bars. Afin de recoller la
Complications immédiates
dissection traumatique ou de limiter le retour élastique de la
sténose, on met souvent en place une endoprothèse métallique Elles peuvent se produire :
ou stent. Ce stent peut être autoexpansif ou s’expandre par un • soit au niveau de l’artère dilatée : dissection, rupture, faux
ballonnet (Fig. 11, 12). L’angioplastie sous-intimale constitue anévrisme ;
une variante proposée pour le traitement des occlusions • soit au niveau du point de ponction : hématome, faux
longues. Pour traiter certaines lésions emboligènes ou anévris- anévrysme, thrombose ;
males associées aux sténoses, on peut utiliser des stents couverts • soit à distance : embolies distales.
de polytétrafluoroéthylène expansé (PTFE) ou de polyuréthane. Elles sont devenues rares. La miniaturisation du matériel et
Athérectomie et lasers sont des alternatives à l’angioplastie les dispositifs hémostatiques locaux limitent le risque d’héma-
encore non probantes. tome de complication locale.
Les médicaments utilisés lors des procédures endovasculaires Les dissections sont traitées efficacement par les endoprothè-
ont pour but de limiter les risques de complications throm- ses. Les embolies distales sont souvent accessibles à une
boemboliques immédiates, et de réduire les resténoses après thromboaspiration dans le même temps.
10 Angéiologie
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11. Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs ¶ 19-1510
Les complications générales sont rares. Le risque infectieux lié Pontages distaux
aux endoprothèses impose une prévention identique à celle des L’implantation distale des pontages veineux peut se situer sur
prothèses chirurgicales. une artère distale au niveau de la jambe, voire du pied, dans les
Résultats sauvetages de membres. Un pontage distal peut être associé à
un transfert de lambeaux cutanés ou musculaires, avec anasto-
Les résultats des revascularisations endoluminales sont mose microchirurgicale, en cas de troubles trophiques graves du
favorables pour les angioplasties iliaques avec endoprothèse, pied [33].
dont la perméabilité à cinq ans est de l’ordre de 85 %, compa-
rable aux revascularisations chirurgicales [28]. Les angioplasties Pontages extra-anatomiques
fémoropoplitées ont une perméabilité à deux ans plus faible, Les pontages peuvent être placés dans le lit de l’artère native
allant de 20 % pour les lésions supérieures à 7 cm, à 70 % pour en position dite « anatomique », ou à distance, en position
les lésions inférieures à 4 cm, mais l’angioplastie peut être « extra-anatomique », pour éviter l’ouverture abdominale sur les
itérative avec une perméabilité secondaire voisine de 75 %. terrains à risque ou pour éviter une zone septique ou radique.
La resténose reste une des limitations les plus importantes des Ainsi, une lésion aorto-iliaque peut être traitée par un pontage
angioplasties. Elle survient surtout au cours des six premiers sous-cutané axillofémoral ou bifémoral, une lésion iliaque
mois. Faible à l’étage iliaque, elle est croissante vers la distalité, unilatérale par pontage croisé fémorofémoral, avec un très bon
malgré l’utilisation d’endoprothèses. taux de perméabilité tardive dans les deux cas [34].
Pontages sous laparoscopie
De nouvelles méthodes moins invasives, par minilaparotomie
“ Point fort vidéoassistée ou par laparoscopie intégrale, sont maintenant
possibles dans des cas bien sélectionnés [35].
Les angioplasties endoluminales iliaques donnent des
résultats comparables à la chirurgie par pontage et
Revascularisations mixtes chirurgicales
constituent une procédure plus légère. et endovasculaires [36]
Les méthodes chirurgicales classiques et les méthodes endovas-
culaires ne s’opposent pas et peuvent être associées avec profit.
Revascularisation chirurgicale L’association d’une endartériectomie de la bifurcation fémo-
rale et d’une dilatation endoluminale iliaque par un seul abord
La chirurgie comprend essentiellement les endartériectomies inguinal peut être une alternative peu agressive à un pontage
et les pontages. aortofémoral en présence de lésions iliofémorales. De même, un
pontage aortobifémoral peut être associé à une dilatation
Endartériectomies endoluminale de l’artère fémorale superficielle ou, à l’inverse,
L’endartériectomie consiste à supprimer les lésions athéroma- un pontage fémoropoplité peut être effectué en complément
teuses par clivage de la paroi, laissant en place l’adventice et d’une dilatation endoluminale iliaque.
quelques fibres de la média. Elle peut se faire à ciel ouvert par
une seule incision couvrant toute la lésion (fermée directement Revascularisation secondaire
ou par un patch), ou par plusieurs incisions séparées, ou encore
par retournement. Dans ce dernier cas, l’artère est totalement Elle désigne le traitement des oblitérations secondaires ou les
sectionnée et éversée sur elle-même, puis remise en place après gestes de prévention d’une occlusion devant une resténose
vérification de la paroi traitée. L’endartériectomie, technique- préocclusive.
ment exigeante, a été délaissée dans l’ensemble au profit des L’oblitération d’une angioplastie peut être traitée par une
dilatations endoluminales pour les lésions courtes, et au profit nouvelle angioplastie ou par pontage. Celle d’un pontage peut
des pontages pour les lésions diffuses, bien que les résultats être traitée par thrombolyse in situ, suivie de la correction,
tardifs des deux méthodes soient comparables dans les lésions endovasculaire ou chirurgicale, de la cause de la thrombose.
aorto-iliaques. La quasi-absence de risque septique et le moindre L’occlusion précoce des pontages (30 jours) est de mauvais
coût sont à mettre à l’actif de l’endartériectomie [29]. L’endarté- pronostic. Les oblitérations tardives ne se traduisent pas
riectomie de l’artère fémorale profonde demeure d’indication toujours par une ischémie que le développement de la circula-
fréquente en cas de sténose serrée de cette artère associée à une tion collatérale a pu éviter.
occlusion de l’artère fémorale superficielle. Elle peut suffire pour
revasculariser un membre. Amputations
Pontages La gangrène distale impose une amputation dont la gravité
varie considérablement selon le niveau de l’exérèse. Tout doit
Les pontages sont des conduits implantés en zone saine de être tenté pour garder l’appui au niveau du pied et à tout le
part et d’autre de la zone oblitérée. moins l’articulation du genou. La TcPO2 peut aider dans la
Lésions aorto-iliaques détermination du niveau d’amputation. Les revascularisations,
parfois très distales, ont pour but de garder l’appui du pied en
Dans les lésions aorto-iliaques, sont utilisées essentiellement limitant l’exérèse à un orteil ou à l’avant-pied (amputation
des prothèses synthétiques (Dacron® ou PTFE) dont les calibres transmétatarsienne). Lorsqu’une amputation du pied s’impose,
sont adaptés aux pontages entre l’aorte et les artères iliaques ou le but de la revascularisation est de conserver le genou, qui
les artères fémorales au triangle de Scarpa. Le taux de perméa- permet un meilleur appareillage, mieux toléré au plan cardia-
bilité tardive de ces pontages est de 85 % à 90 % à 10 ans [30]. que, qu’une amputation de cuisse [37].
Lésions sous-inguinales Les amputés devront être pris en charge dans des centres de
réadaptation multidisciplinaire.
Dans les lésions sous-inguinales, le meilleur matériau est la
veine saphène inversée ou in situ (après destruction du jeu
valvulaire), assurant pour les pontages fémoropoplités une
.
Indications thérapeutiques
perméabilité de 65 % (pour ischémie critique) à 80 % (pour
claudication) à cinq ans, qu’ils s’implantent au-dessus ou
AOMI asymptomatique
au-dessous de l’articulation du genou. À l’inverse, la perméabi- Les lésions asymptomatiques témoignent de bonnes suppléances
lité des prothèses est très variable selon leur niveau d’implanta- qui doivent être respectées, ce qui contre-indique tout geste artériel
tion au-dessus ou au-dessous de l’interligne du genou, respec- direct. Cependant, comme dans tous les autres cas, la prévention
tivement 50 % à 60 % contre 30 % à 40 %, à 5 ans [31, 32]. des autres complications cardiovasculaires reste essentielle.
Angéiologie 11
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12. 19-1510 ¶ Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs
“ Point fort Claudication intermittente
invalidante
.
Les oblitérations isolées de l’artère fémorale superficielle
relèvent plus souvent du traitement médical que de
l’angioplastie endoluminale. Échodoppler
AOMI symptomatique
Pas de lésion proximale Lésion proximale
Les indications thérapeutiques dépendent de plusieurs hémodynamiquement significative
données : la nature des symptômes, le terrain, les besoins significative
socioprofessionnels, la nature des lésions artérielles : leur siège,
leur étendue, l’état du lit artériel d’« aval ».
Claudication intermittente (Fig. 13) Traitement médical
La claudication qui entraîne une gêne socioprofessionnelle ou
une limitation des activités ou encore qui s’aggrave doit être
traitée si les lésions sont facilement accessibles, par un geste Amélioration Absence d'amélioration
efficace et durable tel que la dilatation d’une sténose iliaque Aggravation
serrée. Dans ces cas l’angiographie et l’angioplastie peuvent être
effectuées dans le même temps. Dans les lésions à double étage,
iliaque et fémoral superficiel par exemple, le traitement de la Poursuite
du traitement Opacification artérielle
lésion la plus proximale est souvent suffisant [38]. Dans les
- angioscanner
lésions sous-inguinales, les indications devraient être plus
- angio-IRM
restreintes pour deux raisons. D’une part, le traitement « médi-
(- artériographie)
cal » est le plus souvent efficace [39], d’autre part, les revascula-
risations ont un effet moins sûr et moins durable que dans les
lésions proximales. Il faut se rappeler que l’augmentation du
nombre de dilatations endoluminales observées ces dernières Revascularisation
années n’a pas fait décroître le nombre d’amputations, et que
leur coût est important.
Figure 13. Arbre décisionnel. Conduite à tenir devant une claudication
Ischémie critique intermittente invalidante. D’après TASC II modifié.
En cas d’ischémie critique, une opacification artérielle est
nécessaire, comportant la totalité de l’arbre artériel depuis
l’aorte jusqu’aux pieds inclus. Une revascularisation est effectuée Cependant, quels que soient les traitements, l’AOMI n’est jamais
chaque fois que possible. Les dilatations ou recanalisations guérie, le traitement médical est nécessaire ainsi qu’un suivi
endoluminales sont toujours privilégiées quand elles s’adressent régulier des patients pour s’assurer de la qualité du contrôle de
aux lésions segmentaires, mais les pontages distaux auraient des facteurs de risque, vérifier la perméabilité des zones revasculari-
résultats supérieurs aux angioplasties périphériques jambières et sées éventuelles et dépister d’autres localisations de l’athérome.
doivent être préférés si l’état de la saphène et l’état général .
l’autorisent [40].
Lorsqu’un geste chirurgical s’impose du fait de l’étendue des
lésions, les techniques de revascularisation et les techniques
■ Références
d’anesthésie sont choisies en fonction du risque opératoire. [1] Ait-Oufella H, Tedgui A, Mallat Z. L’athérosclérose : une maladie
Ainsi, les pontages axillofémoraux permettent de traiter des inflammatoire. Sang Thromb Vaiss 2008;20:25-33.
lésions aorto-iliaques chez de grands insuffisants respiratoires et [2] Tasc II. Inter-Society Consensus for the management of peripheral
les pontages sous inguinaux peuvent être effectués sous anes- arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(suppl1).
thésie péridurale ou rachidienne. [3] Bhasin J, Ariens R, West R, Parry D, Grant P, Scott J. Altered fibrin clot
Les contre-indications d’ordre général sont ainsi devenues structure and function in the healthy first-degree relatives of subjects
rares. Les revascularisations carotidiennes ou coronariennes with intermittent claudication. J Vasc Surg 2008;48:1497-503.
peuvent être cependant indiquées avant le geste périphérique. [4] European working group on critical leg ischemia. Eur J Vasc Surg 1992;
L’état du « lit d’aval », c’est-à-dire des artères situées au-dessous 6(supplA):1-32.
des zones oblitérées, conditionne en grande partie le taux de [5] Cournot M, Boccalon H, Cambou JP, Guilloux J, Taraszkiewicz D,
perméabilité des revascularisations. Plus la menace de perte du Hanaire-Broutin H, et al. Accuracy of the screening physical exami-
membre est grande, plus les tentatives de revascularisation nation to identify subclinical atherosclerosis and peripheral arterial
disease in asymptomatic subjects. J Vasc Surg 2007;46:1215-21.
distale ou sur lit d’aval « limite » sont envisageables. Cependant
[6] Carter SA, Tate RB. The value of toe pulse waves in determination of
un état général précaire peut être l’indication d’une amputation
risks for limb amputation. J Vasc Surg 2001;33:708-14.
de sauvetage de première intention. [7] Fowles F, Lee A, Murray G. On behalf of the ABI collaboration. Ankle-
brachial index as an independent indicator of mortality in fifteen inter-
national population cohort studies. Circulation 2005;112:3704.
■ Conclusion [8] Kock JM, Adriaensen M, Van Sambeek M, Urk H, Strijnen T,
Hunink MG. DSA versus Multi-Detector Row CT angiography in
L’athérosclérose des membres inférieurs peut menacer la peripheral arterial disease: randomised controlled trial. Radiology
vitalité d’un membre au stade d’ischémie critique, mais c’est 2005;237:727-37.
surtout un marqueur de gravité de l’athérome qui peut menacer [9] Dormandy J, Heck L, Vig S. The national history of claudication: risk to
la vie par ses autres cibles, coronarienne et cérébrale. La prise en life and limb. Semin Vasc Surg 1999;12:123-37.
charge des facteurs de risque cardiovasculaire est donc un [10] Sabouret P, Cacoub P, Dallongeville J, Krempf M, Mas JL, Pinel JF,
objectif essentiel. Les traitements endovasculaires et chirurgicaux et al. Reach : registre observationnel prospectif international chez les
permettent de limiter le nombre d’amputations invalidantes, patients à risque d’événements athérothrombotiques. Résultats des
mais il est possible que des méthodes d’avenir comme la données françaises à l’inclusion et à un an. Arch Cardiovasc Dis 2008;
thérapie génique permettent d’élargir l’arsenal thérapeutique. 2:77-87.
12 Angéiologie
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13. Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs ¶ 19-1510
[11] Steg PG, Bhatt DL, Wilson PW, D’Agostino R, Ohman EM, Rother J, [30] De Vries SO, Hunick MG. Results of aortic bifurcation grafts for aorto-
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2000;14:343-9. Surg 2009;49:363-70.
F. Bacourt, Professeur.
Service de chirurgie vasculaire, Hôpital américain de Paris, 63, boulevard Victor-Hugo, 92202 Neuilly-sur-Seine cedex, France.
D. Foster.
Département d’imagerie, Hôpital américain de Paris, 63, boulevard Victor-Hugo, 92202 Neuilly-sur-Seine cedex, France.
E. Mignon.
Département d’imagerie, Hôpital américain de Paris, 63, boulevard Victor-Hugo, 92202 Neuilly-sur-Seine cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Bacourt F., Foster D., Mignon E. Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Angéiologie, 19-1510, 2010.
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Recommandations thérapeutiques selon le type de lésions aorto-iliaques, d'après TASC II (a à e). IC : artère iliaque commune ; IE :
artère iliaque externe ; II : artère iliaque interne ; AFC : artère fémorale commune ; AAA : anévrisme de l'aorte abdominale. * Seront
considérés dans le choix : les comorbités, les préférences du patient informé, les résultats tardifs de l'opérateur.
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Recommandations thérapeutiques selon le type de lésions fémoropoplitées, d'après TASC II. FC : artère fémorale commune ; FP :
fémorale profonde ; FS : fémorale superficielle ; Po : poplitée ; TA : tibiale antérieure ; TP : tibiale postérieure ; F : fibulaire. a. Type
A : traitement endovasculaire recommandé. b. Type B : traitement endovasculaire habituellement réalisé. c. Type C : sténoses
multiples ou occlusions de l'artère fémorale superficielle (AFS)&#x2005;&#x003E;&#x2005;15 cm de long (au total) avec ou sans
calcifications ; resténose ou réocclusion de l'AFS survenant après deux tentatives de traitement endovasculaire. Un traitement
chirurgical est habituellement réalisé. d. Type D : traitement chirurgical recommandé.
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