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¶ 19-1510




                                                  Athérosclérose oblitérante des membres
                                                  inférieurs
                                                  F. Bacourt, D. Foster, E. Mignon

                                                  L’athérosclérose oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est la plus fréquente des artériopathies des
                                                  membres inférieurs, favorisée surtout par le tabagisme, l’hyperlipidémie et le diabète. L’affection peut se
                                                  présenter sous l’aspect de trois tableaux cliniques très différents dans leur pronostic et leur traitement :
                                                  l’ischémie d’effort ou claudication intermittente (CI), l’ischémie permanente ou ischémie critique et
                                                  l’ischémie aiguë (cette dernière étant traitée ailleurs). Le diagnostic repose sur l’analyse des symptômes,
                                                  l’examen clinique, l’index de pression systolique et l’échodoppler. L’imagerie artérielle est surtout
                                                  nécessaire en cas d’ischémie critique. L’angioscanner ou l’angiographie par résonance magnétique ont
                                                  remplacé, dans la plupart des cas, l’artériographie par ponction directe qui garde cependant sa place,
                                                  notamment lors du traitement endoluminal des lésions artérielles. Le traitement médical est toujours
                                                  indispensable. Il comporte avant tout la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire et la
                                                  réadaptation par la marche. Ce traitement est souvent suffisant en cas de CI. La revascularisation directe,
                                                  endoluminale ou chirurgicale, est surtout indiquée dans l’ischémie critique. Les résultats de ces
                                                  traitements sont meilleurs dans les localisations proximales que dans les oblitérations sous-inguinales.
                                                  L’AOMI est une des localisations de l’athérome dont elle constitue un marqueur de gravité et dont les
                                                  autres cibles, notamment coronariennes, doivent être recherchées d’emblée car elle conditionnent le
                                                  pronostic vital.
                                                  © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.


                                                  Mots clés : Athérosclérose ; Claudication intermittente ; Ischémie critique ; Gangrène ;
                                                  Artériopathie oblitérante des membres inférieurs ; Échodoppler ; Angioscanner ; Angio-IRM ; Tabagisme ;
                                                  Angioplastie endoluminale ; Pontages artériels




        Plan                                                                                              ¶ Examen clinique                                        4
                                                                                                            Inspection                                             4
        ¶ Introduction                                                                                2     Palpation                                              4
                                                                                                            Auscultation                                           4
        ¶ Anatomie pathologique                                                                       2
                                                                                                          ¶ Examens complémentaires                                4
        ¶ Pathogénie                                                                                  2
                                                                                                            Examens biologiques                                    4
        ¶ Physiopathologie                                                                            2     Mesure de l’index de pression systolique               4
        ¶ Épidémiologie et facteurs de risque                                                         2     Échographie – Doppler                                  4
          Sexe                                                                                        2     Radiographie osseuse                                   4
          Âge                                                                                         2     Mesure transcutanée de la pression artérielle          4
          Tabac                                                                                       2     Opacification artérielle                                4
          Diabète                                                                                     2     Exploration des comorbidités athéromateuses            7
          Dyslipidémie                                                                                2   ¶ Évolution                                              7
          Hypertension artérielle                                                                     3     Claudication intermittente                             7
          Insuffisance rénale                                                                         3     Ischémie critique                                      8
          Marqueurs de l’inflammation                                                                  3     Après amputation                                       8
          Hyperviscosité et état d’hypercoagulabilité                                                 3
                                                                                                          ¶ Formes cliniques                                       8
          Hyperhomocystéinémie                                                                        3
                                                                                                            Localisations particulières                            8
          Autres facteurs                                                                             3
                                                                                                            AOMI diabétique                                        8
        ¶ Symptomatologie                                                                             3     AOMI emboligène                                        8
          AOMI asymptomatique                                                                         3
                                                                                                          ¶ Diagnostic différentiel                                9
          Ischémie d’effort ou claudication intermittente                                             3
                                                                                                            Pathologie non artérielle                              9
          Ischémie chronique permanente ou ischémie critique                                          3
                                                                                                            Autres artériopathies                                  9
          Ischémie aiguë                                                                              4



        Angéiologie                                                                                                                                                1

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19-1510 ¶ Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs


          ¶ Traitement                                                     9    ■ Pathogénie
            Traitement médical                                             9
            Traitement des troubles trophiques                            10       Si le mécanisme du développement de l’athérome n’est pas
            Traitements endovasculaires                                   10    totalement élucidé, différents travaux ont prouvé que l’athéro-
            Revascularisation chirurgicale                                11    sclérose est une maladie inflammatoire chronique des artères de
            Revascularisations mixtes chirurgicales et endovasculaires    11    gros et moyen calibre. Le mécanisme de la formation de la
            Revascularisation secondaire                                  11    plaque athéromateuse tend ainsi à se préciser, comportant une
            Amputations                                                   11    phase d’activation de l’endothélium artériel par les low density
                                                                                lipoprotein (LDL) oxydés. Le site privilégié de cette activation se
            Indications thérapeutiques                                    11
                                                                                situe au niveau des bifurcations artérielles, siège de flux
          ¶ Conclusion                                                    12    turbulents, ce qui montre l’intrication de phénomènes chimi-
                                                                                ques et physiques. Suivent différentes phases où intervient le
                                                                                rôle fondamental des monocytes/macrophages et des lympho-
                                                                                cytes T, aboutissant à la formation d’un noyau lipidique
                                                                                nécrotique, à l’origine de la « plaque » d’athérome [1].


          ■ Introduction                                                        ■ Physiopathologie
            L’athérosclérose est la cause principale des artériopathies            Le développement des plaques d’athérome, associé à des
          oblitérantes des membres inférieurs. L’affection concerne             degrés divers à l’artériosclérose, entraîne une réduction progres-
          environ 800 000 patients en France, dont les deux tiers sont          sive de la lumière artérielle circulante. Parallèlement, la circula-
          symptomatiques. Chaque année, 90 000 nouveaux cas sont                tion collatérale de suppléance se développe et maintient le débit
          dépistés, responsables de 60 000 hospitalisations et de               artériel d’aval. Le rôle des artères « nourricières » est très
          10 000 amputations.                                                   important à cet égard, notamment les artères hypogastriques et
                                                                                fémorales profondes. La collatéralité peut être suffisante pour
                                                                                éviter tout symptôme ischémique. Elle peut être insuffisante
                                                                                au-delà d’un certain effort, expliquant le phénomène de la
          ■ Anatomie pathologique                                               claudication intermittente. L’ischémie critique est liée à l’exis-
                                                                                tence d’oblitérations à plusieurs niveaux, ainsi qu’à l’atteinte des
             L’athérosclérose est une lésion focale de l’intima s’opposant      collatérales ou à la survenue de migrations emboliques. L’occlu-
          théoriquement à « l’artériosclérose », qui réalise une sclérose de    sion aiguë d’une artère principale peut provoquer une ischémie
          trois couches de la paroi artérielle. Ces deux pathologies            aiguë, dont l’évolution dépend du degré de développement
          peuvent s’associer de façon variable. Les lésions d’athérosclérose    préalable des collatérales.
          se constituent progressivement à partir de dépôts lipidiques
          microscopiques de l’intima, puis de stries lipidiques macrosco-
          piques peu saillantes, pour constituer enfin la lésion la plus        ■ Épidémiologie et facteurs
          évoluée : la plaque athéromateuse. Celle-ci est constituée d’une
          plaque fibrolipidique, formée d’une cavité remplie de matériel        de risque         [2]


          nécrotique lipidique et de cristaux de cholestérol entourée d’une
          coque scléreuse souvent calcifiée. Les plaques confluent entre        Sexe
          elles, et peuvent s’ulcérer en laissant échapper des embolies de         Le ratio homme/femme, pour la claudication est de 1/1 à 2/1,
          cristaux de cholestérol. Elles se recouvrent de caillots fibrino-     il tend à s’égaliser après 70 ans. Il est de 3/1 pour l’ischémie
          cruoriques, qui accentuent leur effet sténosant et favorisent         critique.
          l’occlusion de la lumière artérielle (Fig. 1). La rupture d’une
          plaque peut aussi favoriser l’issue de sang dans la paroi arté-
          rielle, réalisant un hématome disséquant qui accentue la sténose
                                                                                Âge
          et peut provoquer une occlusion aiguë, en particulier sur les           L’incidence et la prévalence de l’athérosclérose oblitérante des
          artères de petit calibre.                                             membres inférieurs (AOMI) sont directement liées à l’âge : 1 %
                                                                                avant 50 ans, 2 % à 3 % de 50 à 65 ans et 6 % à 7 % après
                                                                                65 ans. Le risque d’ischémie critique est deux fois plus grand
                                                                                après 65 ans.

                                                                                Tabac
                                                                                   La fréquence de l’AOMI est au moins multipliée par trois chez
                                                                                les fumeurs chez qui elle survient plus précocement. La gravité
                                                                                de l’AOMI est proportionnelle au degré de tabagisme, qua-
                                                                                tre fois plus importante chez les grands fumeurs.

                                                                                Diabète
                                                                                  L’AOMI est 12 fois plus fréquente chez le diabétique. Le
                                                                                diabète est présent dans 20 % des AOMI. L’atteinte des gros
                                                                                vaisseaux associée à la microangiopathie et à la neuropathie
                                                                                explique la fréquence des troubles trophiques distaux.

                                                                                Dyslipidémie
                                                                                   L’élévation du taux du cholestérol LDL, celle des triglycérides,
                                                                                ainsi que l’abaissement du taux des high density lipoprotein (HDL)
          Figure 1. Vue opératoire : artère fémorale commune ouverte, volumi-
                                                                                sont des facteurs de risque reconnus dans plusieurs études, mais
          neuse plaque athéromateuse bourgeonnante obstructive, thrombose su-
                                                                                son influence est moins nette que pour les coronaropathies. La
          perficielle dans les anfractuosités de la plaque.
                                                                                lipoprotéine (a) est un facteur de risque indépendant.

          2                                                                                                                              Angéiologie


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Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs ¶ 19-1510


        Hypertension artérielle
          L’hypertension est associée à toutes les formes d’affections
        cardiovasculaires, mais son rôle dans l’AOMI est moins impor-
        tant que le diabète et le tabac.

        Insuffisance rénale
          L’association d’une insuffisance rénale (IR) et d’AOMI existe
        et une relation de cause à effet paraît probable. L’IR a été
        reconnue comme un facteur indépendant d’AOMI chez la
        femme ménopausée.

        Marqueurs de l’inflammation
          Dans les formes asymptomatiques, une relation a été observée
        entre l’élévation du taux de protéine C réactive (C reactive
        protein, CRP) et le risque d’apparition de symptômes, risque
        proportionnel au degré d’élévation de la CRP.
                                                                                               Figure 2.    Gangrène sèche d’un orteil.
        Hyperviscosité et état d’hypercoagulabilité
          L’élévation du taux d’hématocrite et de celui du fibrinogène
        sont des facteurs de risque et des indices de mauvais pronostic.

        Hyperhomocystéinémie
          Elle est constatée chez 30 % des AOMI des sujets jeunes. Son
        rôle reste discuté mais elle semble être un risque d’athérosclé-
        rose accélérée.

        Autres facteurs
           L’hérédité [3] , le sédentarisme, l’alimentation pauvre en
        légumes verts et fruits, l’obésité, constituent les autres facteurs
        de risque reconnus de l’athérome.


        ■ Symptomatologie
        AOMI asymptomatique
          L’artériopathie peut être totalement asymptomatique, décou-
        verte lors d’un examen systématique, qu’il soit ou non orienté
        par une pathologie athéromateuse associée. L’AOMI asympto-
        matique répond à une définition hémodynamique : un index de
        pression systolique cheville/bras (cf. infra) inférieur ou égal à
        0,9 [2].

        Ischémie d’effort ou claudication                                       Figure 3.   Gangrène « humide » d’un orteil et nécrose extensive du dos
        intermittente                                                           du pied.
           La claudication intermittente est le symptôme révélateur le
        plus fréquent, témoin d’une ischémie d’effort des membres
        inférieurs. Elle se caractérise par un arrêt de la marche provoqué
        par une douleur à type de crampe, typiquement au niveau du              Douleurs de décubitus
        mollet, survenant après une certaine distance. La douleur                  Les douleurs de décubitus au niveau du pied ou de la jambe
        disparaît à l’arrêt et se reproduit pour un périmètre fixe.             surviennent lorsque le patient est allongé, et sont soulagées par
        L’intensité de celle-ci est variable ainsi que son siège : elle peut    la position « jambes pendantes » qui entraîne un œdème de
        aussi intéresser les lombes, les fesses, les cuisses ou la plante des
                                                                                stase aggravant l’insuffisance circulatoire.
        pieds. Le périmètre peut varier selon la pente, la température
        extérieure, la digestion. Une réduction du périmètre de marche
        traduit l’aggravation de l’ischémie. Son caractère est jugé plus        Troubles trophiques
        ou moins invalidant selon l’âge et les habitudes de vie du
                                                                                  Les troubles trophiques témoignent d’une ischémie perma-
        patient.
                                                                                nente engendrant une nécrose tissulaire. Il s’agit de gangrène ou
                                                                                d’ulcères.
        Ischémie chronique permanente
        ou ischémie critique                                                    Gangrène

          Elle se définit par des douleurs de décubitus ou des troubles           La gangrène intéresse les extrémités (Fig. 2). Spontanée ou
        trophiques associés à une chute des pressions systoliques               provoquée par un traumatisme, elle débute au niveau de la
        au-dessous de 50 mmHg à la cheville ou de 30 mmHg au                    pulpe des orteils et s’étend plus ou moins en amont. Les tissus
        niveau des orteils [4]. Elle peut être inaugurale, ne respectant pas    prennent une couleur sombre puis noire et deviennent doulou-
        toujours l’évolution par « stades » de la classification historique     reux, sauf en cas de neuropathie associée. De « sèche », elle peut
        de Leriche et Fontaine.                                                 devenir « humide » en cas de surinfection (Fig. 3).

        Angéiologie                                                                                                                                        3

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19-1510 ¶ Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs


                                                                                       tions. Elle recherche en outre l’induration ou la dilatation
                                                                                       anévrismale d’une artère, notamment aortique ou poplitée, qui
                                                                                       peut être associée.

                                                                                       Auscultation
                                                                                         L’auscultation des artères, de l’aorte aux genoux recherche un
                                                                                       souffle témoin d’une sténose sus-jacente.
                                                                                         La palpation et l’auscultation des artères ont une grande
                                                                                       valeur diagnostique [5].
                                                                                         La mesure de l’index des pressions systoliques (cf. infra)
                                                                                       complète l’examen.


                                                                                       ■ Examens complémentaires
                                                                                       Examens biologiques
                                                                                          Les examens biologiques précisent les facteurs de risque :
          Figure 4.      Ulcère ischémique du dos du pied respectant les extrémités.   hyperglycémie, hypertriglycéridémie, hypercholestérolémie
                                                                                       portant surtout sur la fraction LDL, hyperuricémie, hypervisco-
                                                                                       sité sanguine (polyglobulie, hyperplaquettose, hyperfibrinémie),
          Ulcères ischémiques                                                          hyperhomocystéinémie.
            Les ulcères ischémiques souvent douloureux siègent sur le
          pied, la cheville, souvent sur une zone d’appui ou sur la jambe.             Mesure de l’index de pression systolique
          Leur fond est nécrotique, atone, leur taille variable (Fig. 4).                 Le rapport de la pression systolique à la cheville sur la
                                                                                       pression systolique humérale, mesuré à l’aide d’une sonde
          Ischémie aiguë                                                               Doppler définit l’index de pression systolique dont les valeurs
             Elle survient de façon brutale, souvent inaugurale, elle se               normales sont de 1,05 ± 0,04. La mesure de cet index est
          caractérise par des douleurs intenses, une pâleur et troubles                primordiale. Une valeur inférieure à 0,90 est un signe d’oblité-
          sensitivomoteurs prédominant à l’extrémité du membre et                      ration artérielle, et une valeur inférieure à 0,55 définit l’ischémie
          imposant un traitement d’urgence. Elle peut évoluer vers un                  critique [2]. Une épreuve d’effort sur tapis roulant peut sensibi-
          stade d’ischémie chronique, mais le risque est celui de l’isché-             liser l’examen. La mesure est sans valeur en cas d’artère calcifiée
          mie irréversible et de l’amputation que le traitement ne peut                qui ne se laisse pas comprimer. La pression systolique digitale
          toujours éviter. Cette pathologie fait l’objet d’un autre chapitre           peut être mesurée par pléthysmographie sur le gros orteil ou
          de ce traité.                                                                une pression inférieure à 30 mmHg signe l’ischémie critique [6].
                                                                                       Cet index est un indicateur de gravité vitale indépendant [7].

          ■ Examen clinique                                                            Échographie – Doppler
            L’examen clinique confirme le diagnostic que le simple                     Doppler continu
          interrogatoire, à lui seul, a souvent permis de porter. L’interro-
          gatoire recherche en outre des facteurs favorisants de l’athé-                 Le Doppler continu permet de localiser les sténoses et
          rome (cf. supra).                                                            occlusions artérielles d’après la qualité du signal sonore et de la
                                                                                       courbe enregistrée. Il apprécie la qualité de la revascularisation
                                                                                       sous-jacente par les collatérales.


               “      Point fort
                                                                                       Échographie couplée au Doppler pulsé
                                                                                          L’échographie couplée au Doppler pulsé apprécie l’état de la
                                                                                       paroi artérielle et de son contenu, précisant l’aspect des parois,
               Le diagnostic d’athérosclérose oblitérante des membres                  lisses ou ulcérées, calcifiées ou non, ainsi que la présence d’une
               inférieurs (AOMI) repose sur :                                          thrombose pariétale ou de plaques hypoéchogènes d’un poten-
               • l’analyse des symptômes ;                                             tiel emboligène possible. Elle dépiste une ectasie associée
               • la palpation et l’auscultation des artères ;                          (présente au niveau de l’aorte abdominale chez 10 % à 20 % des
               • et la mesure de l’index de pression systolique.                       artéritiques).
               Il est confirmé et précisé par l’échodoppler.
               L’opacification artérielle n’est pas nécessaire au diagnostic            Radiographie osseuse
               d’AOMI.                                                                   Une radiographie osseuse est utile en cas de troubles trophi-
                                                                                       ques, à la recherche d’une ostéoarthrite. Elle montre aussi les
                                                                                       calcifications artérielles.
          Inspection
                                                                                       Mesure transcutanée de la pression
             L’inspection recherche des signes d’insuffisance artérielle :
          une amyotrophie, des ongles secs et cassants, une peau sèche et
                                                                                       artérielle
          fissurée, notamment au niveau du talon (rhagades), des poils                   La mesure transcutanée de la pression partielle d’oxygène
          rares sont des signes évocateurs d’une hypovascularisation                   (TcPO2) sensibilisée par une inhalation d’oxygène de quelques
          chronique. Un pied pâle et froid, des veines plates, une lenteur             minutes, permet d’établir un pronostic local, péjoratif au-dessous
          au retour veineux, une érythrose de déclivité témoignent d’un                de 40 mmHg.
          déficit artériel déjà sévère.
                                                                                       Opacification artérielle
          Palpation                                                                      Une opacification artérielle de l’aorte et des artères des
             La palpation comparative des pouls fémoral, poplité, pédieux              membres inférieurs est indispensable chaque fois qu’un traite-
          et tibial postérieur peut montrer leur abolition ou leur diminu-             ment artériel direct est envisagé, qu’il soit endoluminal ou
          tion d’intensité, ce qui permet de situer le niveau des oblitéra-            chirurgical classique.

          4                                                                                                                                      Angéiologie


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Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs ¶ 19-1510



                                                                                Figure 5.
                                                                                A. Angioscanner de l’aorte et des artères des membres inférieurs
                                                                                montrant des calcifications multiples (images blanches), des sté-
                                                                                noses iliofémorales (deux flèches supérieures) et une occlusion
                                                                                courte de l’artère fémorale superficielle au canal de Hunter (flèche
                                                                                inférieure).
                                                                                B. Angioscanner du même patient en incidence oblique, après
                                                                                soustraction des calcifications, objectivant parfaitement les sténo-
                                                                                ses iliofémorales (deux flèches centrales) et une sténose de l’artère
                                                                                fémorale superficielle (flèche inférieure). L’artère iliaque interne est
                                                                                bien visible dans sa totalité (flèche supérieure).




           L’exploration de première intention fait appel à l’heure       Angioscanner spiralé [8] (Fig. 5)
        actuelle aux méthodes non invasives qui se sont substituées
        dans la plupart des cas à l’artériographie par cathétérisme. Il      Effectué après injection intraveineuse de produits de contraste
        s’agit de l’angioscanner et de l’angiographie par résonance       iodé, ce procédé nécessite un scanner multidétecteur. Il permet
        magnétique angio-IRM (ARM).                                       d’obtenir de bonnes images de l’ensemble de l’arbre artériel
                                                                          aortique et des membres inférieurs. Il montre bien l’état de la
                                                                          paroi artérielle, les calcifications, la thrombose pariétale, la
                                                                          lumière circulante et ses anomalies. Il apprécie les sténoses en
             “       Point fort                                           surface et en diamètre. Il permet l’analyse des stents. Les
                                                                          calcifications pariétales qui empêchent l’analyse précise de la
                                                                          lumière, peuvent être « soustraites »mais les calcifications très
             Les opacifications artérielles sont toujours nécessaires en   importantes peuvent parfois encore gêner l’évaluation précise
             cas d’ischémie critique.                                     des sténoses. Les artères de moins de deux millimètres et les
             Devant une claudication intermittente, elles ne sont         collatérales ne sont pas bien visualisées. Les prothèses métalli-
             indiquées que si celle-ci reste ou devient invalidante       ques peuvent parfois générer des zones muettes ponctiformes.
             malgré le traitement médical.                                L’examen est rapide pour le patient (50 secondes pour acquisi-
             Ces opacifications sont réalisées le plus souvent par         tion, pour dix minutes d’examen) mais impose un travail
             angioscanner ou angio-IRM.                                   minutieux de reconstruction d’environ une heure pour le
             L’artériographie par ponction artérielle garde cependant     radiologue.
             quelques indications.                                           Ses inconvénients sont l’utilisation des rayons X, ainsi que de
                                                                          l’iode (110 ml pour les membres inférieurs). La vraie allergie à

        Angéiologie                                                                                                                                  5

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19-1510 ¶ Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs




          Figure 6. Angiographie par résonance magnétique de l’aorte abdomi-
          nale et des artères des membres inférieurs jusqu’aux pieds. La flèche
          indique une sténose serrée de l’artère fémorale commune gauche. Les
          artères de jambes ne sont pas parfaitement opacifiées et montrent de
          fausses images d’occlusion.




          l’iode, rare, est une contre-indication, ainsi que l’insuffisance
          rénale sévère non dialysée (une clearance inférieure à                 Figure 7. Angiographie par résonance magnétique de l’aorte abdomi-
          30 ml/min est une interdiction absolue.). Les patients déshydra-       nale et des artères des membres inférieurs montrant des lésions artérielles
          tés, insuffisants rénaux, diabétiques feront l’objet d’une hydra-      multiples : de haut en bas, une aorte un peu anévrismale, des sténoses
          tation bien surveillée qui, éventuellement associée au                 iliaques droite et gauche, une occlusion de l’artère fémorale superficielle
                                                                                 gauche au canal de Hunter, et de chaque côté, un seul axe jambier
          Mucomyst®, limite le risque d’altération de la fonction rénale.
                                                                                 perméable, l’artère tibiale antérieure.
          Les biguanides sont arrêtés pendant 48 heures après l’examen et
          les anti-inflammatoires le jour de l’examen. Chez le patient
          dialysé, l’examen précède une séance d’épuration.
                                                                                 artères de jambe, la distinction entre sténose serrée ou occlusion
          Angio-IRM (Fig. 6, 7)                                                  pouvant être difficile. La durée de l’examen est longue. Il peut
             L’ARM obtenue par injection intraveineuse de gadolinium est         nécessiter une prémédication pour les claustrophobes. L’ARM
          performante, particulièrement pour la recherche d’anomalies            est souvent moins disponible que le scanner et se trouve contre-
          aorto-iliaques. Elle ne montre pas l’état de la paroi artérielle, ni   indiquée chez les porteurs de stimulateur cardiaque, de clip
          les calcifications, ni la thrombose pariétale, les stents peuvent      métallique intracrânien et de corps étranger métallique oculaire.
          générer des zones muettes. Le degré de sténose est souvent             Les prothèses métalliques (hanche et genou) génèrent des
          surestimé. Elle peut être insuffisante pour apprécier l’état des       artefacts avec des zones aveugles.

          6                                                                                                                                     Angéiologie


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                                                                                          Elle est indispensable à la réalisation des procédures endolu-
                                                                                        minales et peut être effectuée de première intention lorsqu’une
                                                                                        angioplastie endoluminale est programmée dans le même
                                                                                        temps. Elle sert également pour les contrôles peropératoires des
                                                                                        revascularisations.
                                                                                          En cas de contre-indication à l’iode, des artériographies ont
                                                                                        pu être effectuées à l’aide de dioxyde de carbone (CO2) ou de
                                                                                        gadolinium.

                                                                                        Résultats
                                                                                          Ces divers examens permettent de préciser le siège des
                                                                                        oblitérations artérielles, leur nature : sténose ou occlusion, le
                                                                                        degré de sténose ainsi que son aspect, lisse ou ulcéré, l’impor-
                                                                                        tance des calcifications et de la circulation collatérale, l’exis-
                                                                                        tence d’ectasies associées. Ainsi sera précisé si l’atteinte
                                                                                        prédominante est de siège sus- ou sous-inguinal, l’incidence
                                                                                        thérapeutique de cette donnée étant primordiale.

                                                                                        Exploration des comorbidités
                                                                                        athéromateuses
                                                                                        Explorations cardiaques
                                                                                           La corrélation entre AOMI et coronaropathie est forte, mais
                                                                                        la prévalence de cette dernière dépend des moyens de dépistage
                                                                                        de l’atteinte coronaire. La claudication gêne l’épreuve d’effort
                                                                                        classique qui peut être remplacée par un effort des membres
                                                                                        supérieurs. En dehors de l’électrocardiogramme et de l’échogra-
                                                                                        phie simple et de stress, la scintigraphie myocardique sous
                                                                                        Persantine® ou le scanner des coronaires sont les deux examens
                                                                                        les plus performants avant la coronarographie. L’indication de
                                                                                        ces divers examens doit être appréciée par le cardiologue en
                                                                                        fonction des symptômes, du terrain et des gestes thérapeutiques
                                                                                        envisagés.

                                                                                        Explorations cérébrovasculaires
                                                                                           Bien que la corrélation entre l’AOMI et l’atteinte des vais-
                                                                                        seaux cervicoencéphaliques soit moins forte qu’avec les corona-
                                                                                        ropathies, leur exploration systématique doit être faite par
                                                                                        recherche d’un souffle cervical et surtout par échodoppler.

                                                                                        Explorations rénales
                                                                                          La clearance de la créatinine doit être mesurée. Les sténoses
                                                                                        des artères rénales, présentes dans 20 % à 40 % des AOMI [2]
                                                                                        peuvent être dépistées par échographie-Doppler.


                                                                                        ■ Évolution           [2, 9-11]



                                                                                        Claudication intermittente                  (Fig. 9)




        Figure 8. Angiographie numérisée par ponction artérielle fémorale,
        montrant une oblitération des artères du membre à double étage : artère
                                                                                           “     Point fort
        fémorale basse (flèche noire) et artères de jambes proximales. Les artères          La claudication intermittente constitue rarement une
        de jambe en distalité (flèches blanches) sont opacifiées par de nombreuses
                                                                                           menace pour le membre.
        collatérales, dont une artère jumelle développée (tête de flèche). Ces
                                                                                           En revanche, elle est un marqueur de gravité de
        images permettent d’apprécier les possibilités de pontage distal.
                                                                                    .
                                                                                           l’athérome et représente un risque vital du fait des autres
                                                                                           localisations athéromateuses associées, cérébrales et
        Angiographie numérisée (Fig. 8)                                                    surtout coronariennes.
           Examen de référence il y a peu de temps, elle a maintenant
        des indications restreintes.
           Elle reste cependant encore supérieure aux autres méthodes
        pour apprécier l’état des artères jambières et/ou plantaires, qui                 Évolution locale
        doit être précisé dans les indications de revascularisation distale.               L’évolution des symptômes est variable, mais le plus souvent
        Elle est effectuée le plus souvent par ponction fémorale, ou par                favorable. La claudication se stabilise ou régresse dans les trois
        voie humérale, voire radiale. Elle peut opacifier les artères d’un              quarts des cas. Dans le quart restant, elle s’aggrave, imposant le
        seul membre avec une très faible dose de produit iodé iso-                      plus souvent des gestes artériels directs : angioplastie endolumi-
        osmolaire et une poursuite du bolus opaque (< 10 ml par                         nale ou chirurgie.
        membre), limitant le risque d’aggraver une insuffisance rénale                     Dans environ 2 % des cas, l’évolution se fait vers l’ischémie
        préexistante.                                                                   critique ou aiguë avec un risque d’amputation.

        Angéiologie                                                                                                                                               7

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19-1510 ¶ Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs



                                                                                   Claudication intermittente



                                                                                        Évolution à 5 ans



                                                              Membre                      Morbidité CV                       Mortalité
                                                              inférieur                   non mortelle                      10 % - 15 %
                                                                                             20 %


                                                                            Ischémie
                                            CI stable        CI aggravée                                              CV                Non CV
                                                                             critique
                                           70 % - 80 %       10 % - 20 %                                             75 %                25 %
                                                                           5 % - 10 %


                 Figure 9.       Évolution de la claudication intermittente à cinq ans. D’après TASC II modifié. CI : claudication intermittente ; CV : cardiovasculaire.



                                                                                                   Après amputation
                                            Ischémie critique
                                                                                                     À trois ans, 50 % des amputés sont décédés et 75 % à cinq
                                                                                                   ans, surtout du fait de complications coronariennes.
                                                                                                     Au total, les AOMI ont un risque élevé de décès vasculaires.
                                             Évolution à 1 an

                                                                                                   ■ Formes cliniques
              Conservation
               du membre                        Amputation                 Mortalité               Localisations particulières
                  45 %                            30 %                      25 %
                                                                                                      L’occlusion de la bifurcation aortique peut se traduire par un
                                                                                                   syndrome de Leriche défini par une pâleur, une fatigabilité des
                                                                                                   deux membres inférieurs, une érection instable et une abolition
          Figure 10.        Évolution de l’ischémie critique à 1 an. D’après TASC II               des pouls fémoraux.
          modifié.                                                                                     La sténose de la bifurcation aortique se traduit souvent par une
                                                                                                   claudication large, des pouls fémoraux présents et des pressions
                                                                                                   distales de bonne qualité, mais dont la particularité est de
                                                                                                   s’effondrer à l’effort. La sténose peut aussi siéger à la partie
          Évolution générale                                                                       moyenne de l’aorte sous-rénale où elle revêt souvent un aspect
             L’évolution générale est grave, puisque le taux de décès à                            bourgeonnant irrégulier et calcifié ; ces sténoses concernent
                                                                                                   souvent les jeunes femmes très tabagiques, sous contraception
          cinq ans est évalué entre 15 % et 30 %, les trois quarts d’origine
                                                                                                   orale.
          vasculaire, surtout coronarienne et un quart de causes non
          vasculaires, notamment cancéreuses.
             Le pronostic de la claudication est donc beaucoup plus                                AOMI diabétique
          d’ordre vital que local.                                                                    Histologiquement, il s’agit d’une artériopathie athéromateuse
                                                                                                   associée à des degrés divers à l’artériosclérose, et l’infiltration
          Ischémie critique                   (Fig. 10)                                            calcaire de la média (médiacalcose) est fréquente. L’atteinte
                                                                                                   artérielle peut intéresser n’importe quel gros tronc, mais elle
                                                                                                   prédomine sur les artères fémoropoplitées, jambières et plantai-
                                                                                                   res [12] . Les troubles trophiques sont fréquents du fait de
                                                                                                   l’atteinte artériolaire et capillaire, ainsi que de la neuropathie
               “      Point fort                                                                   associée. La gangrène est souvent peu algique et surinfectée. Le
                                                                                                   diabète multiplie par cinq à six le risque d’amputation par
                                                                                                   rapport aux artéritiques non diabétiques. Des exérèses limitées
               L’ischémie critique se définit par :                                                 sont cependant susceptibles de cicatriser si l’infection et le
               • des douleurs de décubitus ;                                                       diabète sont bien traités.
               • et/ou des troubles trophiques ;
               • et un index de pression systolique :                                              AOMI emboligène
                  C cheville < 50 mmHg ;
                                                                                                      Des migrations emboliques de caillots, de fibrine ou de
                  C orteil < 30 mmHg.
                                                                                                   cholestérol, peuvent se produire à partir de plaques ulcérées de
               Elle constitue une menace locale et vitale.                                         l’aorte (y compris dans son segment thoracique), des artères
                                                                                                   iliaques, voire des artères fémorales. Ces emboles peuvent passer
                                                                                                   inaperçus ou se manifester par des petites taches plantaires
                                                                                                   purpuriques, un orteil bleu ou encore un livédo. Ces migrations
             L’évolution locale et l’évolution générale sont étroitement                           risquent de détruire le lit d’aval et peuvent, après plusieurs
          liées, elles sont souvent défavorables : 20 % à 25 % des patients                        épisodes, rendre toute vascularisation impossible. De telles
          subissent une amputation d’emblée, 50 % bénéficient d’une                                manifestations, associées à des pouls encore présents à la
          revascularisation directe et 25 % d’un traitement médical. Un                            cheville, doivent faire effectuer une artériographie de l’ensemble
          an plus tard, 50 % des membres sont conservés, 30 % sont                                 de l’arbre artériel. Ce type d’artériopathie n’est pas à propre-
          amputés et 25 % des patients sont décédés. À cinq ans, la                                ment parler une artériopathie oblitérante, mais elle peut y être
          moitié des patients sont décédés.                                                        associée et/ou la favoriser.

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Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs ¶ 19-1510


        ■ Diagnostic différentiel                                               pressions distales, et il accroît le taux de perméabilité des gestes
                                                                                de revascularisation [15]. La prise en charge de l’arrêt du tabac
                                                                                doit être globale et se fait au mieux dans le cadre de consulta-
        Pathologie non artérielle                                               tions spécialisées.
        Claudication intermittente                                                 La correction des troubles métaboliques :
                                                                                • celle de l’hyperlipidémie et du diabète est essentielle ;
           La claudication dite « médullaire » en rapport avec un canal
                                                                                • les statines ont un effet préventif des complications cardio-
        lombaire étroit se manifeste par une gêne à la marche, peu
        douloureuse, accompagnée d’engourdissement et de faiblesse de              vasculaires indépendant du taux de cholestérol initial [16].
        la face postérieure des cuisses et des jambes. Les symptômes               L’hypertension doit être traitée pour obtenir une tension
        sont soulagés par la flexion de la colonne vertébrale et accen-         artérielle inférieure à 140 et inférieure à 130 en cas de diabète
        tués par son extension. Le diagnostic repose sur le scanner ou          et d’IR :
        l’imagerie par résonance magnétique (IRM) lombaire, mais                • les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ont montré
        l’association avec une authentique artériopathie n’est pas rare.           un bénéfice dans la prévention des complications cardiovas-
           La claudication veineuse est rare et survient dans un contexte          culaires graves chez les patients atteints d’AOMI qu’ils soient
        de séquelles de phlébites majeures ; elle s’améliore plutôt avec           hypertendus ou non [17] ;
        la marche.                                                              • les bêtabloquants ne sont pas contre-indiqués sauf en cas
                                                                                   d’ischémie sévère [18].
        Troubles trophiques                                                        La réadaptation par la marche régulière, sans forcer quand la
           L’angiodermite nécrotique réalise de vastes plages cutanées          douleur apparaît, est essentielle à raison de 2 à 3 km par jour.
        noires, véritables infarctus cutanés superficiels très douloureux       Elle n’est contre-indiquée qu’en cas de trouble trophique. Cette
        et extensifs. Elle s’observe chez les patients âgés, souvent            réadaptation est au mieux prise en charge dans des centres
        diabétiques et hypertendus. L’évolution est caractéristique :           spécialisés.
        après excision de la nécrose superficielle, les plans sous-jacents,        La surcharge pondérale doit être combattue, l’objectif étant
        bien vascularisés, bourgeonnent rapidement, et la cicatrisation         d’un indice de masse corporelle inférieure à 25 kg/m2.
        peut être obtenue sans revascularisation.
                                                                                   Les soins des pieds sont primordiaux : les mycoses des orteils,
           Les ulcères veineux s’accompagnent de signes cliniques et
                                                                                les traumatismes des pieds et des orteils notamment par des
        ultrasoniques d’insuffisance veineuse superficielle et/ou pro-
        fonde. Celle-ci peut cependant être associée à l’AOMI, réalisant        chaussures étroites ou dures, les actes de pédicurie agressifs, et
        des ulcères mixtes ou la composante artérielle prime.                   l’appui prolongé sur les talons doivent être évités.

        Autres artériopathies                                                   Médicaments antithrombotiques [19]
           Le diagnostic avec les autres artériopathies se pose différem-         Ces traitements visent à éviter ou à limiter la thrombose,
        ment selon l’âge [13] et le contexte.                                   voire à la réduire :
           Chez les sujets jeunes, les artériopathies distales doivent faire    • antiagrégants plaquettaires : l’aspirine n’améliore pas la
        discuter la maladie de Buerger, associant atteintes artérielle et         claudication intermittente, mais prévient significativement
        veineuse, et dont l’évolution est parallèle au tabagisme constant         l’ischémie myocardique et cérébrale chez les artéritiques
        et important. L’artérite au cannabis évolue, elle aussi, en fonction      traités [20]. Le clopidogrel aurait une action bénéfique sur la
        de l’agent toxique. L’artère poplitée piégée due à une compres-           claudication. Ces antiagrégants ont un effet bénéfique sur la
        sion extrinsèque de l’artère poplitée, se traduit par une sténose,        perméabilité des pontages [21] ;
        un anévrisme poststénotique et des migrations emboliques ou             • anticoagulants : les antivitamines K n’ont pas d’action bénéfi-
        une occlusion poplitée. L’échographie ou l’IRM pourra reconnaî-           que sur l’artériopathie. Elles améliorent la perméabilité des
        tre l’anomalie musculotendineuse responsable. Les artériopathies          pontages sous-inguinaux avec des risques hémorragiques
        proximales peuvent faire discuter une coarctation de l’aorte              accrus. L’héparinothérapie est réservée au traitement des
        abdominale, une dysplasie fibromusculaire, ou, chez un grand              ischémies subaiguës ou aiguës, où son rôle est d’éviter
        sportif, une endofibrose. Les kystes adventiciels peuvent simuler         l’extension de la thrombose ;
        un athérome localisé, l’échographie lève le doute.                      • fibrinolytiques : la fibrinolyse n’a guère d’indication dans les
           Dans un contexte de maladie inflammatoire, peut se discuter            oblitérations chroniques.
        éventuellement une maladie de Takayasu ou de Behçet.
           Les artériopathies d’origine purement thrombotiques peuvent être
        d’origine embolique qui risque d’être méconnue dans les                 Traitements vasodilatateurs
        oblitérations sur artères pathologiques, ou secondaires à un               Parmi les vasodilatateurs, deux ont une efficacité prouvée
        syndrome myéloprolifératif reconnu par les examens sanguins.            pour la claudication intermittente : le cilostazol (d’introduction
                                                                                très récente en France) et le naftidrofuryl. Les autres drogues ont
        ■ Traitement                                                            un effet moins probant [2]. Leur efficacité par voie intraveineuse
                                                                                dans l’ischémie critique, n’a pas été prouvée [22].
          Les objectifs du traitement sont doubles : traiter les symptô-           Les prostanoïdes, utilisés en perfusion intraveineuse, ont des
        mes et prendre en charge les facteurs de risque cardiovasculaire        effets vasodilatateur et antiagrégant puissants mais transitoires.
        de cette maladie générale qu’est l’athérome.                            Ils ont une action antalgique et semblent aider la cicatrisation
          Il comporte le traitement médical, indispensable dans tous les        des ulcères ischémiques, lorsque les autres traitements sont
        cas et le traitement direct des lésions artérielles, dans les cas les   impossibles. Ils ne réduisent cependant pas le taux
        plus graves.                                                            d’amputation [23].
                                                                                   L’hémodilution normovolémique a un « intérêt historique » [2].
        Traitement médical [2,                       14]
                                                                                   La stimulation électrique péridurale par l’intermédiaire d’une
           Le traitement médical est indispensable dans tous les cas. Il        pile implantable a une efficacité dans le sauvetage de membre,
        comporte plusieurs volets. Seul est envisagé ici le traitement des      en l’absence de possibilité de revascularisation [24].
        oblitérations chroniques, celui des oblitérations aiguës étant             La sympathectomie lombaire peut avoir un effet bénéfique
        traité ailleurs.                                                        sur les douleurs de décubitus ou sur les ulcères douloureux ; elle
                                                                                n’a pas d’effet sur la claudication intermittente ni sur la
        Traitement des facteurs de risque                                       gangrène distale. Elle peut être chirurgicale ou chimique
        cardiovasculaire et règles hygiénodiététiques                           percutanée, ses indications actuelles sont très rares.
          L’arrêt du tabac est la première mesure à préconiser. Il peut            Enfin, la thérapie génique représente probablement un
        suffire à allonger le périmètre de marche, augmenter les                traitement d’avenir [25].

        Angéiologie                                                                                                                                       9

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19-1510 ¶ Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs




          Figure 11.
          A. Angiographie par cathétérisme artériel précédent une angioplastie endoluminale. Occlusion chronique de l’artère iliaque commune droite entre les deux
          flèches. Volumineuse artère lombaire de suppléance (tête de flèche).
          B. Recanalisation par angioplastie endoluminale + endoprothése (stent) sur ballon visible en place après inflation.
          C. Contrôle angiographique de l’artère iliaque recanalisée + stent (flèche).


          Traitement des troubles trophiques
          Soins locaux
             Les soins doivent être adaptés à chaque stade de la cicatrisa-
          tion. Au stade de nécrose, la détersion est nécessaire : elle
          comporte l’excision des tissus nécrotiques, au ciseau ou au
          bistouri, au lit ou en salle d’opération, selon l’étendue des
          lésions. Elle doit être effectuée après administration d’antalgi-
          ques puissants ou mieux, sous anesthésie locale (pulvérisation,
          crèmes ou injection), ou sous anesthésie locorégionale, rarement
          sous anesthésie générale. Crèmes et pommades sont évitées, et
          les pansements hydrocolloïdes préférés. Le bourgeonnement est
          favorisé par les corps gras, contre-indiqués en présence d’infec-
          tion. L’épidermisation peut être facilitée par des greffes cutanées
          en résille ou en pastilles, ces dernières pouvant être mises en
          place sous anesthésie locale.

          Soins généraux
             Le traitement de la douleur est une priorité. La classe des
          antalgiques sera adaptée à l’intensité de la douleur mesurée sur
          l’échelle de 1 à 10. Le traitement doit être régulier plutôt
          qu’adapté à la demande.
             L’antibiothérapie adaptée aux prélèvements locaux n’est                       Figure 12.
          indiquée qu’en présence d’une infection focale ou générale.                      A. Artériographie : oblitération de l’artère fémorale superficielle basse.
             Un régime hypercalorique est essentiel à la cicatrisation, au                 B. Artériographie : résultat après recanalisation par angioplastie et pose
          besoin par sonde de nutrition entérale nasogastrique.                            d’une endoprothèse.
             L’optimisation des fonctions cardiaques et respiratoires est
          fondamentale.

                                                                                           angioplasties. Ce sont surtout les héparines et les antiagrégants
          Traitements endovasculaires [26,                       27]
                                                                                           plaquettaires. Des tentatives sont en expérimentation pour
          Méthodes                                                                         tenter de limiter le risque de resténose : la brachythérapie
                                                                                           endovasculaire, l’utilisation de stents recouverts d’antimitoti-
             L’angioplastie endoluminale par ballonnet est la méthode la                   ques dits « actifs ». Les stents résorbables sont à l’étude.
          plus utilisée. Elle permet de dilater une sténose artérielle à des
          pressions qui peuvent atteindre 15 à 20 bars. Afin de recoller la
                                                                                           Complications immédiates
          dissection traumatique ou de limiter le retour élastique de la
          sténose, on met souvent en place une endoprothèse métallique                        Elles peuvent se produire :
          ou stent. Ce stent peut être autoexpansif ou s’expandre par un                   • soit au niveau de l’artère dilatée : dissection, rupture, faux
          ballonnet (Fig. 11, 12). L’angioplastie sous-intimale constitue                     anévrisme ;
          une variante proposée pour le traitement des occlusions                          • soit au niveau du point de ponction : hématome, faux
          longues. Pour traiter certaines lésions emboligènes ou anévris-                     anévrysme, thrombose ;
          males associées aux sténoses, on peut utiliser des stents couverts               • soit à distance : embolies distales.
          de polytétrafluoroéthylène expansé (PTFE) ou de polyuréthane.                       Elles sont devenues rares. La miniaturisation du matériel et
             Athérectomie et lasers sont des alternatives à l’angioplastie                 les dispositifs hémostatiques locaux limitent le risque d’héma-
          encore non probantes.                                                            tome de complication locale.
             Les médicaments utilisés lors des procédures endovasculaires                     Les dissections sont traitées efficacement par les endoprothè-
          ont pour but de limiter les risques de complications throm-                      ses. Les embolies distales sont souvent accessibles à une
          boemboliques immédiates, et de réduire les resténoses après                      thromboaspiration dans le même temps.

          10                                                                                                                                              Angéiologie


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Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs ¶ 19-1510


          Les complications générales sont rares. Le risque infectieux lié           Pontages distaux
        aux endoprothèses impose une prévention identique à celle des                  L’implantation distale des pontages veineux peut se situer sur
        prothèses chirurgicales.                                                     une artère distale au niveau de la jambe, voire du pied, dans les
        Résultats                                                                    sauvetages de membres. Un pontage distal peut être associé à
                                                                                     un transfert de lambeaux cutanés ou musculaires, avec anasto-
           Les résultats des revascularisations endoluminales sont                   mose microchirurgicale, en cas de troubles trophiques graves du
        favorables pour les angioplasties iliaques avec endoprothèse,                pied [33].
        dont la perméabilité à cinq ans est de l’ordre de 85 %, compa-
        rable aux revascularisations chirurgicales [28]. Les angioplasties           Pontages extra-anatomiques
        fémoropoplitées ont une perméabilité à deux ans plus faible,                    Les pontages peuvent être placés dans le lit de l’artère native
        allant de 20 % pour les lésions supérieures à 7 cm, à 70 % pour              en position dite « anatomique », ou à distance, en position
        les lésions inférieures à 4 cm, mais l’angioplastie peut être                « extra-anatomique », pour éviter l’ouverture abdominale sur les
        itérative avec une perméabilité secondaire voisine de 75 %.                  terrains à risque ou pour éviter une zone septique ou radique.
           La resténose reste une des limitations les plus importantes des           Ainsi, une lésion aorto-iliaque peut être traitée par un pontage
        angioplasties. Elle survient surtout au cours des six premiers               sous-cutané axillofémoral ou bifémoral, une lésion iliaque
        mois. Faible à l’étage iliaque, elle est croissante vers la distalité,       unilatérale par pontage croisé fémorofémoral, avec un très bon
        malgré l’utilisation d’endoprothèses.                                        taux de perméabilité tardive dans les deux cas [34].
                                                                                     Pontages sous laparoscopie
                                                                                       De nouvelles méthodes moins invasives, par minilaparotomie
             “       Point fort                                                      vidéoassistée ou par laparoscopie intégrale, sont maintenant
                                                                                     possibles dans des cas bien sélectionnés [35].
             Les angioplasties endoluminales iliaques donnent des
             résultats comparables à la chirurgie par pontage et
                                                                                     Revascularisations mixtes chirurgicales
             constituent une procédure plus légère.                                  et endovasculaires [36]
                                                                                        Les méthodes chirurgicales classiques et les méthodes endovas-
                                                                                     culaires ne s’opposent pas et peuvent être associées avec profit.
        Revascularisation chirurgicale                                                  L’association d’une endartériectomie de la bifurcation fémo-
                                                                                     rale et d’une dilatation endoluminale iliaque par un seul abord
           La chirurgie comprend essentiellement les endartériectomies               inguinal peut être une alternative peu agressive à un pontage
        et les pontages.                                                             aortofémoral en présence de lésions iliofémorales. De même, un
                                                                                     pontage aortobifémoral peut être associé à une dilatation
        Endartériectomies                                                            endoluminale de l’artère fémorale superficielle ou, à l’inverse,
           L’endartériectomie consiste à supprimer les lésions athéroma-             un pontage fémoropoplité peut être effectué en complément
        teuses par clivage de la paroi, laissant en place l’adventice et             d’une dilatation endoluminale iliaque.
        quelques fibres de la média. Elle peut se faire à ciel ouvert par
        une seule incision couvrant toute la lésion (fermée directement              Revascularisation secondaire
        ou par un patch), ou par plusieurs incisions séparées, ou encore
        par retournement. Dans ce dernier cas, l’artère est totalement                  Elle désigne le traitement des oblitérations secondaires ou les
        sectionnée et éversée sur elle-même, puis remise en place après              gestes de prévention d’une occlusion devant une resténose
        vérification de la paroi traitée. L’endartériectomie, technique-             préocclusive.
        ment exigeante, a été délaissée dans l’ensemble au profit des                   L’oblitération d’une angioplastie peut être traitée par une
        dilatations endoluminales pour les lésions courtes, et au profit             nouvelle angioplastie ou par pontage. Celle d’un pontage peut
        des pontages pour les lésions diffuses, bien que les résultats               être traitée par thrombolyse in situ, suivie de la correction,
        tardifs des deux méthodes soient comparables dans les lésions                endovasculaire ou chirurgicale, de la cause de la thrombose.
        aorto-iliaques. La quasi-absence de risque septique et le moindre            L’occlusion précoce des pontages (30 jours) est de mauvais
        coût sont à mettre à l’actif de l’endartériectomie [29]. L’endarté-          pronostic. Les oblitérations tardives ne se traduisent pas
        riectomie de l’artère fémorale profonde demeure d’indication                 toujours par une ischémie que le développement de la circula-
        fréquente en cas de sténose serrée de cette artère associée à une            tion collatérale a pu éviter.
        occlusion de l’artère fémorale superficielle. Elle peut suffire pour
        revasculariser un membre.                                                    Amputations
        Pontages                                                                        La gangrène distale impose une amputation dont la gravité
                                                                                     varie considérablement selon le niveau de l’exérèse. Tout doit
          Les pontages sont des conduits implantés en zone saine de                  être tenté pour garder l’appui au niveau du pied et à tout le
        part et d’autre de la zone oblitérée.                                        moins l’articulation du genou. La TcPO2 peut aider dans la
        Lésions aorto-iliaques                                                       détermination du niveau d’amputation. Les revascularisations,
                                                                                     parfois très distales, ont pour but de garder l’appui du pied en
           Dans les lésions aorto-iliaques, sont utilisées essentiellement           limitant l’exérèse à un orteil ou à l’avant-pied (amputation
        des prothèses synthétiques (Dacron® ou PTFE) dont les calibres               transmétatarsienne). Lorsqu’une amputation du pied s’impose,
        sont adaptés aux pontages entre l’aorte et les artères iliaques ou           le but de la revascularisation est de conserver le genou, qui
        les artères fémorales au triangle de Scarpa. Le taux de perméa-              permet un meilleur appareillage, mieux toléré au plan cardia-
        bilité tardive de ces pontages est de 85 % à 90 % à 10 ans [30].             que, qu’une amputation de cuisse [37].
        Lésions sous-inguinales                                                         Les amputés devront être pris en charge dans des centres de
                                                                                     réadaptation multidisciplinaire.
           Dans les lésions sous-inguinales, le meilleur matériau est la
        veine saphène inversée ou in situ (après destruction du jeu
        valvulaire), assurant pour les pontages fémoropoplités une
                                                                                 .
                                                                                     Indications thérapeutiques
        perméabilité de 65 % (pour ischémie critique) à 80 % (pour
        claudication) à cinq ans, qu’ils s’implantent au-dessus ou
                                                                                       AOMI asymptomatique
        au-dessous de l’articulation du genou. À l’inverse, la perméabi-                Les lésions asymptomatiques témoignent de bonnes suppléances
        lité des prothèses est très variable selon leur niveau d’implanta-           qui doivent être respectées, ce qui contre-indique tout geste artériel
        tion au-dessus ou au-dessous de l’interligne du genou, respec-               direct. Cependant, comme dans tous les autres cas, la prévention
        tivement 50 % à 60 % contre 30 % à 40 %, à 5 ans [31, 32].                   des autres complications cardiovasculaires reste essentielle.

        Angéiologie                                                                                                                                           11

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19-1510 ¶ Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs




               “      Point fort                                                                             Claudication intermittente
                                                                                                                    invalidante
.
               Les oblitérations isolées de l’artère fémorale superficielle
               relèvent plus souvent du traitement médical que de
               l’angioplastie endoluminale.                                                                          Échodoppler



          AOMI symptomatique
                                                                                                Pas de lésion proximale            Lésion proximale
             Les indications thérapeutiques dépendent de plusieurs                               hémodynamiquement                   significative
          données : la nature des symptômes, le terrain, les besoins                                 significative
          socioprofessionnels, la nature des lésions artérielles : leur siège,
          leur étendue, l’état du lit artériel d’« aval ».
          Claudication intermittente (Fig. 13)                                                    Traitement médical

             La claudication qui entraîne une gêne socioprofessionnelle ou
          une limitation des activités ou encore qui s’aggrave doit être
          traitée si les lésions sont facilement accessibles, par un geste                  Amélioration         Absence d'amélioration
          efficace et durable tel que la dilatation d’une sténose iliaque                                            Aggravation
          serrée. Dans ces cas l’angiographie et l’angioplastie peuvent être
          effectuées dans le même temps. Dans les lésions à double étage,
          iliaque et fémoral superficiel par exemple, le traitement de la                    Poursuite
                                                                                            du traitement                              Opacification artérielle
          lésion la plus proximale est souvent suffisant [38]. Dans les
                                                                                                                                          - angioscanner
          lésions sous-inguinales, les indications devraient être plus
                                                                                                                                            - angio-IRM
          restreintes pour deux raisons. D’une part, le traitement « médi-
                                                                                                                                         (- artériographie)
          cal » est le plus souvent efficace [39], d’autre part, les revascula-
          risations ont un effet moins sûr et moins durable que dans les
          lésions proximales. Il faut se rappeler que l’augmentation du
          nombre de dilatations endoluminales observées ces dernières                                                                     Revascularisation
          années n’a pas fait décroître le nombre d’amputations, et que
          leur coût est important.
                                                                                      Figure 13. Arbre décisionnel. Conduite à tenir devant une claudication
          Ischémie critique                                                           intermittente invalidante. D’après TASC II modifié.
             En cas d’ischémie critique, une opacification artérielle est
          nécessaire, comportant la totalité de l’arbre artériel depuis
          l’aorte jusqu’aux pieds inclus. Une revascularisation est effectuée         Cependant, quels que soient les traitements, l’AOMI n’est jamais
          chaque fois que possible. Les dilatations ou recanalisations                guérie, le traitement médical est nécessaire ainsi qu’un suivi
          endoluminales sont toujours privilégiées quand elles s’adressent            régulier des patients pour s’assurer de la qualité du contrôle de
          aux lésions segmentaires, mais les pontages distaux auraient des            facteurs de risque, vérifier la perméabilité des zones revasculari-
          résultats supérieurs aux angioplasties périphériques jambières et           sées éventuelles et dépister d’autres localisations de l’athérome.
          doivent être préférés si l’état de la saphène et l’état général         .




          l’autorisent [40].
             Lorsqu’un geste chirurgical s’impose du fait de l’étendue des
          lésions, les techniques de revascularisation et les techniques
                                                                                      ■ Références
          d’anesthésie sont choisies en fonction du risque opératoire.                [1]  Ait-Oufella H, Tedgui A, Mallat Z. L’athérosclérose : une maladie
          Ainsi, les pontages axillofémoraux permettent de traiter des                     inflammatoire. Sang Thromb Vaiss 2008;20:25-33.
          lésions aorto-iliaques chez de grands insuffisants respiratoires et         [2] Tasc II. Inter-Society Consensus for the management of peripheral
          les pontages sous inguinaux peuvent être effectués sous anes-                    arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(suppl1).
          thésie péridurale ou rachidienne.                                           [3] Bhasin J, Ariens R, West R, Parry D, Grant P, Scott J. Altered fibrin clot
             Les contre-indications d’ordre général sont ainsi devenues                    structure and function in the healthy first-degree relatives of subjects
          rares. Les revascularisations carotidiennes ou coronariennes                     with intermittent claudication. J Vasc Surg 2008;48:1497-503.
          peuvent être cependant indiquées avant le geste périphérique.               [4] European working group on critical leg ischemia. Eur J Vasc Surg 1992;
          L’état du « lit d’aval », c’est-à-dire des artères situées au-dessous            6(supplA):1-32.
          des zones oblitérées, conditionne en grande partie le taux de               [5] Cournot M, Boccalon H, Cambou JP, Guilloux J, Taraszkiewicz D,
          perméabilité des revascularisations. Plus la menace de perte du                  Hanaire-Broutin H, et al. Accuracy of the screening physical exami-
          membre est grande, plus les tentatives de revascularisation                      nation to identify subclinical atherosclerosis and peripheral arterial
                                                                                           disease in asymptomatic subjects. J Vasc Surg 2007;46:1215-21.
          distale ou sur lit d’aval « limite » sont envisageables. Cependant
                                                                                      [6] Carter SA, Tate RB. The value of toe pulse waves in determination of
          un état général précaire peut être l’indication d’une amputation
                                                                                           risks for limb amputation. J Vasc Surg 2001;33:708-14.
          de sauvetage de première intention.                                         [7] Fowles F, Lee A, Murray G. On behalf of the ABI collaboration. Ankle-
                                                                                           brachial index as an independent indicator of mortality in fifteen inter-
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          ■ Conclusion                                                                [8] Kock JM, Adriaensen M, Van Sambeek M, Urk H, Strijnen T,
                                                                                           Hunink MG. DSA versus Multi-Detector Row CT angiography in
             L’athérosclérose des membres inférieurs peut menacer la                       peripheral arterial disease: randomised controlled trial. Radiology
          vitalité d’un membre au stade d’ischémie critique, mais c’est                    2005;237:727-37.
          surtout un marqueur de gravité de l’athérome qui peut menacer               [9] Dormandy J, Heck L, Vig S. The national history of claudication: risk to
          la vie par ses autres cibles, coronarienne et cérébrale. La prise en             life and limb. Semin Vasc Surg 1999;12:123-37.
          charge des facteurs de risque cardiovasculaire est donc un                  [10] Sabouret P, Cacoub P, Dallongeville J, Krempf M, Mas JL, Pinel JF,
          objectif essentiel. Les traitements endovasculaires et chirurgicaux              et al. Reach : registre observationnel prospectif international chez les
          permettent de limiter le nombre d’amputations invalidantes,                      patients à risque d’événements athérothrombotiques. Résultats des
          mais il est possible que des méthodes d’avenir comme la                          données françaises à l’inclusion et à un an. Arch Cardiovasc Dis 2008;
          thérapie génique permettent d’élargir l’arsenal thérapeutique.                   2:77-87.

          12                                                                                                                                           Angéiologie


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Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs

  • 1. ¶ 19-1510 Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs F. Bacourt, D. Foster, E. Mignon L’athérosclérose oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est la plus fréquente des artériopathies des membres inférieurs, favorisée surtout par le tabagisme, l’hyperlipidémie et le diabète. L’affection peut se présenter sous l’aspect de trois tableaux cliniques très différents dans leur pronostic et leur traitement : l’ischémie d’effort ou claudication intermittente (CI), l’ischémie permanente ou ischémie critique et l’ischémie aiguë (cette dernière étant traitée ailleurs). Le diagnostic repose sur l’analyse des symptômes, l’examen clinique, l’index de pression systolique et l’échodoppler. L’imagerie artérielle est surtout nécessaire en cas d’ischémie critique. L’angioscanner ou l’angiographie par résonance magnétique ont remplacé, dans la plupart des cas, l’artériographie par ponction directe qui garde cependant sa place, notamment lors du traitement endoluminal des lésions artérielles. Le traitement médical est toujours indispensable. Il comporte avant tout la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire et la réadaptation par la marche. Ce traitement est souvent suffisant en cas de CI. La revascularisation directe, endoluminale ou chirurgicale, est surtout indiquée dans l’ischémie critique. Les résultats de ces traitements sont meilleurs dans les localisations proximales que dans les oblitérations sous-inguinales. L’AOMI est une des localisations de l’athérome dont elle constitue un marqueur de gravité et dont les autres cibles, notamment coronariennes, doivent être recherchées d’emblée car elle conditionnent le pronostic vital. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Athérosclérose ; Claudication intermittente ; Ischémie critique ; Gangrène ; Artériopathie oblitérante des membres inférieurs ; Échodoppler ; Angioscanner ; Angio-IRM ; Tabagisme ; Angioplastie endoluminale ; Pontages artériels Plan ¶ Examen clinique 4 Inspection 4 ¶ Introduction 2 Palpation 4 Auscultation 4 ¶ Anatomie pathologique 2 ¶ Examens complémentaires 4 ¶ Pathogénie 2 Examens biologiques 4 ¶ Physiopathologie 2 Mesure de l’index de pression systolique 4 ¶ Épidémiologie et facteurs de risque 2 Échographie – Doppler 4 Sexe 2 Radiographie osseuse 4 Âge 2 Mesure transcutanée de la pression artérielle 4 Tabac 2 Opacification artérielle 4 Diabète 2 Exploration des comorbidités athéromateuses 7 Dyslipidémie 2 ¶ Évolution 7 Hypertension artérielle 3 Claudication intermittente 7 Insuffisance rénale 3 Ischémie critique 8 Marqueurs de l’inflammation 3 Après amputation 8 Hyperviscosité et état d’hypercoagulabilité 3 ¶ Formes cliniques 8 Hyperhomocystéinémie 3 Localisations particulières 8 Autres facteurs 3 AOMI diabétique 8 ¶ Symptomatologie 3 AOMI emboligène 8 AOMI asymptomatique 3 ¶ Diagnostic différentiel 9 Ischémie d’effort ou claudication intermittente 3 Pathologie non artérielle 9 Ischémie chronique permanente ou ischémie critique 3 Autres artériopathies 9 Ischémie aiguë 4 Angéiologie 1 Rejoignez nous sur Facebook: “ La Radiologie Pour Tous “
  • 2. 19-1510 ¶ Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs ¶ Traitement 9 ■ Pathogénie Traitement médical 9 Traitement des troubles trophiques 10 Si le mécanisme du développement de l’athérome n’est pas Traitements endovasculaires 10 totalement élucidé, différents travaux ont prouvé que l’athéro- Revascularisation chirurgicale 11 sclérose est une maladie inflammatoire chronique des artères de Revascularisations mixtes chirurgicales et endovasculaires 11 gros et moyen calibre. Le mécanisme de la formation de la Revascularisation secondaire 11 plaque athéromateuse tend ainsi à se préciser, comportant une Amputations 11 phase d’activation de l’endothélium artériel par les low density lipoprotein (LDL) oxydés. Le site privilégié de cette activation se Indications thérapeutiques 11 situe au niveau des bifurcations artérielles, siège de flux ¶ Conclusion 12 turbulents, ce qui montre l’intrication de phénomènes chimi- ques et physiques. Suivent différentes phases où intervient le rôle fondamental des monocytes/macrophages et des lympho- cytes T, aboutissant à la formation d’un noyau lipidique nécrotique, à l’origine de la « plaque » d’athérome [1]. ■ Introduction ■ Physiopathologie L’athérosclérose est la cause principale des artériopathies Le développement des plaques d’athérome, associé à des oblitérantes des membres inférieurs. L’affection concerne degrés divers à l’artériosclérose, entraîne une réduction progres- environ 800 000 patients en France, dont les deux tiers sont sive de la lumière artérielle circulante. Parallèlement, la circula- symptomatiques. Chaque année, 90 000 nouveaux cas sont tion collatérale de suppléance se développe et maintient le débit dépistés, responsables de 60 000 hospitalisations et de artériel d’aval. Le rôle des artères « nourricières » est très 10 000 amputations. important à cet égard, notamment les artères hypogastriques et fémorales profondes. La collatéralité peut être suffisante pour éviter tout symptôme ischémique. Elle peut être insuffisante au-delà d’un certain effort, expliquant le phénomène de la ■ Anatomie pathologique claudication intermittente. L’ischémie critique est liée à l’exis- tence d’oblitérations à plusieurs niveaux, ainsi qu’à l’atteinte des L’athérosclérose est une lésion focale de l’intima s’opposant collatérales ou à la survenue de migrations emboliques. L’occlu- théoriquement à « l’artériosclérose », qui réalise une sclérose de sion aiguë d’une artère principale peut provoquer une ischémie trois couches de la paroi artérielle. Ces deux pathologies aiguë, dont l’évolution dépend du degré de développement peuvent s’associer de façon variable. Les lésions d’athérosclérose préalable des collatérales. se constituent progressivement à partir de dépôts lipidiques microscopiques de l’intima, puis de stries lipidiques macrosco- piques peu saillantes, pour constituer enfin la lésion la plus ■ Épidémiologie et facteurs évoluée : la plaque athéromateuse. Celle-ci est constituée d’une plaque fibrolipidique, formée d’une cavité remplie de matériel de risque [2] nécrotique lipidique et de cristaux de cholestérol entourée d’une coque scléreuse souvent calcifiée. Les plaques confluent entre Sexe elles, et peuvent s’ulcérer en laissant échapper des embolies de Le ratio homme/femme, pour la claudication est de 1/1 à 2/1, cristaux de cholestérol. Elles se recouvrent de caillots fibrino- il tend à s’égaliser après 70 ans. Il est de 3/1 pour l’ischémie cruoriques, qui accentuent leur effet sténosant et favorisent critique. l’occlusion de la lumière artérielle (Fig. 1). La rupture d’une plaque peut aussi favoriser l’issue de sang dans la paroi arté- rielle, réalisant un hématome disséquant qui accentue la sténose Âge et peut provoquer une occlusion aiguë, en particulier sur les L’incidence et la prévalence de l’athérosclérose oblitérante des artères de petit calibre. membres inférieurs (AOMI) sont directement liées à l’âge : 1 % avant 50 ans, 2 % à 3 % de 50 à 65 ans et 6 % à 7 % après 65 ans. Le risque d’ischémie critique est deux fois plus grand après 65 ans. Tabac La fréquence de l’AOMI est au moins multipliée par trois chez les fumeurs chez qui elle survient plus précocement. La gravité de l’AOMI est proportionnelle au degré de tabagisme, qua- tre fois plus importante chez les grands fumeurs. Diabète L’AOMI est 12 fois plus fréquente chez le diabétique. Le diabète est présent dans 20 % des AOMI. L’atteinte des gros vaisseaux associée à la microangiopathie et à la neuropathie explique la fréquence des troubles trophiques distaux. Dyslipidémie L’élévation du taux du cholestérol LDL, celle des triglycérides, ainsi que l’abaissement du taux des high density lipoprotein (HDL) Figure 1. Vue opératoire : artère fémorale commune ouverte, volumi- sont des facteurs de risque reconnus dans plusieurs études, mais neuse plaque athéromateuse bourgeonnante obstructive, thrombose su- son influence est moins nette que pour les coronaropathies. La perficielle dans les anfractuosités de la plaque. lipoprotéine (a) est un facteur de risque indépendant. 2 Angéiologie Rejoignez nous sur Facebook: “ La Radiologie Pour Tous “
  • 3. Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs ¶ 19-1510 Hypertension artérielle L’hypertension est associée à toutes les formes d’affections cardiovasculaires, mais son rôle dans l’AOMI est moins impor- tant que le diabète et le tabac. Insuffisance rénale L’association d’une insuffisance rénale (IR) et d’AOMI existe et une relation de cause à effet paraît probable. L’IR a été reconnue comme un facteur indépendant d’AOMI chez la femme ménopausée. Marqueurs de l’inflammation Dans les formes asymptomatiques, une relation a été observée entre l’élévation du taux de protéine C réactive (C reactive protein, CRP) et le risque d’apparition de symptômes, risque proportionnel au degré d’élévation de la CRP. Figure 2. Gangrène sèche d’un orteil. Hyperviscosité et état d’hypercoagulabilité L’élévation du taux d’hématocrite et de celui du fibrinogène sont des facteurs de risque et des indices de mauvais pronostic. Hyperhomocystéinémie Elle est constatée chez 30 % des AOMI des sujets jeunes. Son rôle reste discuté mais elle semble être un risque d’athérosclé- rose accélérée. Autres facteurs L’hérédité [3] , le sédentarisme, l’alimentation pauvre en légumes verts et fruits, l’obésité, constituent les autres facteurs de risque reconnus de l’athérome. ■ Symptomatologie AOMI asymptomatique L’artériopathie peut être totalement asymptomatique, décou- verte lors d’un examen systématique, qu’il soit ou non orienté par une pathologie athéromateuse associée. L’AOMI asympto- matique répond à une définition hémodynamique : un index de pression systolique cheville/bras (cf. infra) inférieur ou égal à 0,9 [2]. Ischémie d’effort ou claudication Figure 3. Gangrène « humide » d’un orteil et nécrose extensive du dos intermittente du pied. La claudication intermittente est le symptôme révélateur le plus fréquent, témoin d’une ischémie d’effort des membres inférieurs. Elle se caractérise par un arrêt de la marche provoqué par une douleur à type de crampe, typiquement au niveau du Douleurs de décubitus mollet, survenant après une certaine distance. La douleur Les douleurs de décubitus au niveau du pied ou de la jambe disparaît à l’arrêt et se reproduit pour un périmètre fixe. surviennent lorsque le patient est allongé, et sont soulagées par L’intensité de celle-ci est variable ainsi que son siège : elle peut la position « jambes pendantes » qui entraîne un œdème de aussi intéresser les lombes, les fesses, les cuisses ou la plante des stase aggravant l’insuffisance circulatoire. pieds. Le périmètre peut varier selon la pente, la température extérieure, la digestion. Une réduction du périmètre de marche traduit l’aggravation de l’ischémie. Son caractère est jugé plus Troubles trophiques ou moins invalidant selon l’âge et les habitudes de vie du Les troubles trophiques témoignent d’une ischémie perma- patient. nente engendrant une nécrose tissulaire. Il s’agit de gangrène ou d’ulcères. Ischémie chronique permanente ou ischémie critique Gangrène Elle se définit par des douleurs de décubitus ou des troubles La gangrène intéresse les extrémités (Fig. 2). Spontanée ou trophiques associés à une chute des pressions systoliques provoquée par un traumatisme, elle débute au niveau de la au-dessous de 50 mmHg à la cheville ou de 30 mmHg au pulpe des orteils et s’étend plus ou moins en amont. Les tissus niveau des orteils [4]. Elle peut être inaugurale, ne respectant pas prennent une couleur sombre puis noire et deviennent doulou- toujours l’évolution par « stades » de la classification historique reux, sauf en cas de neuropathie associée. De « sèche », elle peut de Leriche et Fontaine. devenir « humide » en cas de surinfection (Fig. 3). Angéiologie 3 Rejoignez nous sur Facebook: “ La Radiologie Pour Tous “
  • 4. 19-1510 ¶ Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs tions. Elle recherche en outre l’induration ou la dilatation anévrismale d’une artère, notamment aortique ou poplitée, qui peut être associée. Auscultation L’auscultation des artères, de l’aorte aux genoux recherche un souffle témoin d’une sténose sus-jacente. La palpation et l’auscultation des artères ont une grande valeur diagnostique [5]. La mesure de l’index des pressions systoliques (cf. infra) complète l’examen. ■ Examens complémentaires Examens biologiques Les examens biologiques précisent les facteurs de risque : Figure 4. Ulcère ischémique du dos du pied respectant les extrémités. hyperglycémie, hypertriglycéridémie, hypercholestérolémie portant surtout sur la fraction LDL, hyperuricémie, hypervisco- sité sanguine (polyglobulie, hyperplaquettose, hyperfibrinémie), Ulcères ischémiques hyperhomocystéinémie. Les ulcères ischémiques souvent douloureux siègent sur le pied, la cheville, souvent sur une zone d’appui ou sur la jambe. Mesure de l’index de pression systolique Leur fond est nécrotique, atone, leur taille variable (Fig. 4). Le rapport de la pression systolique à la cheville sur la pression systolique humérale, mesuré à l’aide d’une sonde Ischémie aiguë Doppler définit l’index de pression systolique dont les valeurs Elle survient de façon brutale, souvent inaugurale, elle se normales sont de 1,05 ± 0,04. La mesure de cet index est caractérise par des douleurs intenses, une pâleur et troubles primordiale. Une valeur inférieure à 0,90 est un signe d’oblité- sensitivomoteurs prédominant à l’extrémité du membre et ration artérielle, et une valeur inférieure à 0,55 définit l’ischémie imposant un traitement d’urgence. Elle peut évoluer vers un critique [2]. Une épreuve d’effort sur tapis roulant peut sensibi- stade d’ischémie chronique, mais le risque est celui de l’isché- liser l’examen. La mesure est sans valeur en cas d’artère calcifiée mie irréversible et de l’amputation que le traitement ne peut qui ne se laisse pas comprimer. La pression systolique digitale toujours éviter. Cette pathologie fait l’objet d’un autre chapitre peut être mesurée par pléthysmographie sur le gros orteil ou de ce traité. une pression inférieure à 30 mmHg signe l’ischémie critique [6]. Cet index est un indicateur de gravité vitale indépendant [7]. ■ Examen clinique Échographie – Doppler L’examen clinique confirme le diagnostic que le simple Doppler continu interrogatoire, à lui seul, a souvent permis de porter. L’interro- gatoire recherche en outre des facteurs favorisants de l’athé- Le Doppler continu permet de localiser les sténoses et rome (cf. supra). occlusions artérielles d’après la qualité du signal sonore et de la courbe enregistrée. Il apprécie la qualité de la revascularisation sous-jacente par les collatérales. “ Point fort Échographie couplée au Doppler pulsé L’échographie couplée au Doppler pulsé apprécie l’état de la paroi artérielle et de son contenu, précisant l’aspect des parois, Le diagnostic d’athérosclérose oblitérante des membres lisses ou ulcérées, calcifiées ou non, ainsi que la présence d’une inférieurs (AOMI) repose sur : thrombose pariétale ou de plaques hypoéchogènes d’un poten- • l’analyse des symptômes ; tiel emboligène possible. Elle dépiste une ectasie associée • la palpation et l’auscultation des artères ; (présente au niveau de l’aorte abdominale chez 10 % à 20 % des • et la mesure de l’index de pression systolique. artéritiques). Il est confirmé et précisé par l’échodoppler. L’opacification artérielle n’est pas nécessaire au diagnostic Radiographie osseuse d’AOMI. Une radiographie osseuse est utile en cas de troubles trophi- ques, à la recherche d’une ostéoarthrite. Elle montre aussi les calcifications artérielles. Inspection Mesure transcutanée de la pression L’inspection recherche des signes d’insuffisance artérielle : une amyotrophie, des ongles secs et cassants, une peau sèche et artérielle fissurée, notamment au niveau du talon (rhagades), des poils La mesure transcutanée de la pression partielle d’oxygène rares sont des signes évocateurs d’une hypovascularisation (TcPO2) sensibilisée par une inhalation d’oxygène de quelques chronique. Un pied pâle et froid, des veines plates, une lenteur minutes, permet d’établir un pronostic local, péjoratif au-dessous au retour veineux, une érythrose de déclivité témoignent d’un de 40 mmHg. déficit artériel déjà sévère. Opacification artérielle Palpation Une opacification artérielle de l’aorte et des artères des La palpation comparative des pouls fémoral, poplité, pédieux membres inférieurs est indispensable chaque fois qu’un traite- et tibial postérieur peut montrer leur abolition ou leur diminu- ment artériel direct est envisagé, qu’il soit endoluminal ou tion d’intensité, ce qui permet de situer le niveau des oblitéra- chirurgical classique. 4 Angéiologie Rejoignez nous sur Facebook: “ La Radiologie Pour Tous “
  • 5. Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs ¶ 19-1510 Figure 5. A. Angioscanner de l’aorte et des artères des membres inférieurs montrant des calcifications multiples (images blanches), des sté- noses iliofémorales (deux flèches supérieures) et une occlusion courte de l’artère fémorale superficielle au canal de Hunter (flèche inférieure). B. Angioscanner du même patient en incidence oblique, après soustraction des calcifications, objectivant parfaitement les sténo- ses iliofémorales (deux flèches centrales) et une sténose de l’artère fémorale superficielle (flèche inférieure). L’artère iliaque interne est bien visible dans sa totalité (flèche supérieure). L’exploration de première intention fait appel à l’heure Angioscanner spiralé [8] (Fig. 5) actuelle aux méthodes non invasives qui se sont substituées dans la plupart des cas à l’artériographie par cathétérisme. Il Effectué après injection intraveineuse de produits de contraste s’agit de l’angioscanner et de l’angiographie par résonance iodé, ce procédé nécessite un scanner multidétecteur. Il permet magnétique angio-IRM (ARM). d’obtenir de bonnes images de l’ensemble de l’arbre artériel aortique et des membres inférieurs. Il montre bien l’état de la paroi artérielle, les calcifications, la thrombose pariétale, la lumière circulante et ses anomalies. Il apprécie les sténoses en “ Point fort surface et en diamètre. Il permet l’analyse des stents. Les calcifications pariétales qui empêchent l’analyse précise de la lumière, peuvent être « soustraites »mais les calcifications très Les opacifications artérielles sont toujours nécessaires en importantes peuvent parfois encore gêner l’évaluation précise cas d’ischémie critique. des sténoses. Les artères de moins de deux millimètres et les Devant une claudication intermittente, elles ne sont collatérales ne sont pas bien visualisées. Les prothèses métalli- indiquées que si celle-ci reste ou devient invalidante ques peuvent parfois générer des zones muettes ponctiformes. malgré le traitement médical. L’examen est rapide pour le patient (50 secondes pour acquisi- Ces opacifications sont réalisées le plus souvent par tion, pour dix minutes d’examen) mais impose un travail angioscanner ou angio-IRM. minutieux de reconstruction d’environ une heure pour le L’artériographie par ponction artérielle garde cependant radiologue. quelques indications. Ses inconvénients sont l’utilisation des rayons X, ainsi que de l’iode (110 ml pour les membres inférieurs). La vraie allergie à Angéiologie 5 Rejoignez nous sur Facebook: “ La Radiologie Pour Tous “
  • 6. 19-1510 ¶ Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs Figure 6. Angiographie par résonance magnétique de l’aorte abdomi- nale et des artères des membres inférieurs jusqu’aux pieds. La flèche indique une sténose serrée de l’artère fémorale commune gauche. Les artères de jambes ne sont pas parfaitement opacifiées et montrent de fausses images d’occlusion. l’iode, rare, est une contre-indication, ainsi que l’insuffisance rénale sévère non dialysée (une clearance inférieure à Figure 7. Angiographie par résonance magnétique de l’aorte abdomi- 30 ml/min est une interdiction absolue.). Les patients déshydra- nale et des artères des membres inférieurs montrant des lésions artérielles tés, insuffisants rénaux, diabétiques feront l’objet d’une hydra- multiples : de haut en bas, une aorte un peu anévrismale, des sténoses tation bien surveillée qui, éventuellement associée au iliaques droite et gauche, une occlusion de l’artère fémorale superficielle gauche au canal de Hunter, et de chaque côté, un seul axe jambier Mucomyst®, limite le risque d’altération de la fonction rénale. perméable, l’artère tibiale antérieure. Les biguanides sont arrêtés pendant 48 heures après l’examen et les anti-inflammatoires le jour de l’examen. Chez le patient dialysé, l’examen précède une séance d’épuration. artères de jambe, la distinction entre sténose serrée ou occlusion Angio-IRM (Fig. 6, 7) pouvant être difficile. La durée de l’examen est longue. Il peut L’ARM obtenue par injection intraveineuse de gadolinium est nécessiter une prémédication pour les claustrophobes. L’ARM performante, particulièrement pour la recherche d’anomalies est souvent moins disponible que le scanner et se trouve contre- aorto-iliaques. Elle ne montre pas l’état de la paroi artérielle, ni indiquée chez les porteurs de stimulateur cardiaque, de clip les calcifications, ni la thrombose pariétale, les stents peuvent métallique intracrânien et de corps étranger métallique oculaire. générer des zones muettes. Le degré de sténose est souvent Les prothèses métalliques (hanche et genou) génèrent des surestimé. Elle peut être insuffisante pour apprécier l’état des artefacts avec des zones aveugles. 6 Angéiologie Rejoignez nous sur Facebook: “ La Radiologie Pour Tous “
  • 7. Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs ¶ 19-1510 Elle est indispensable à la réalisation des procédures endolu- minales et peut être effectuée de première intention lorsqu’une angioplastie endoluminale est programmée dans le même temps. Elle sert également pour les contrôles peropératoires des revascularisations. En cas de contre-indication à l’iode, des artériographies ont pu être effectuées à l’aide de dioxyde de carbone (CO2) ou de gadolinium. Résultats Ces divers examens permettent de préciser le siège des oblitérations artérielles, leur nature : sténose ou occlusion, le degré de sténose ainsi que son aspect, lisse ou ulcéré, l’impor- tance des calcifications et de la circulation collatérale, l’exis- tence d’ectasies associées. Ainsi sera précisé si l’atteinte prédominante est de siège sus- ou sous-inguinal, l’incidence thérapeutique de cette donnée étant primordiale. Exploration des comorbidités athéromateuses Explorations cardiaques La corrélation entre AOMI et coronaropathie est forte, mais la prévalence de cette dernière dépend des moyens de dépistage de l’atteinte coronaire. La claudication gêne l’épreuve d’effort classique qui peut être remplacée par un effort des membres supérieurs. En dehors de l’électrocardiogramme et de l’échogra- phie simple et de stress, la scintigraphie myocardique sous Persantine® ou le scanner des coronaires sont les deux examens les plus performants avant la coronarographie. L’indication de ces divers examens doit être appréciée par le cardiologue en fonction des symptômes, du terrain et des gestes thérapeutiques envisagés. Explorations cérébrovasculaires Bien que la corrélation entre l’AOMI et l’atteinte des vais- seaux cervicoencéphaliques soit moins forte qu’avec les corona- ropathies, leur exploration systématique doit être faite par recherche d’un souffle cervical et surtout par échodoppler. Explorations rénales La clearance de la créatinine doit être mesurée. Les sténoses des artères rénales, présentes dans 20 % à 40 % des AOMI [2] peuvent être dépistées par échographie-Doppler. ■ Évolution [2, 9-11] Claudication intermittente (Fig. 9) Figure 8. Angiographie numérisée par ponction artérielle fémorale, montrant une oblitération des artères du membre à double étage : artère “ Point fort fémorale basse (flèche noire) et artères de jambes proximales. Les artères La claudication intermittente constitue rarement une de jambe en distalité (flèches blanches) sont opacifiées par de nombreuses menace pour le membre. collatérales, dont une artère jumelle développée (tête de flèche). Ces En revanche, elle est un marqueur de gravité de images permettent d’apprécier les possibilités de pontage distal. . l’athérome et représente un risque vital du fait des autres localisations athéromateuses associées, cérébrales et Angiographie numérisée (Fig. 8) surtout coronariennes. Examen de référence il y a peu de temps, elle a maintenant des indications restreintes. Elle reste cependant encore supérieure aux autres méthodes pour apprécier l’état des artères jambières et/ou plantaires, qui Évolution locale doit être précisé dans les indications de revascularisation distale. L’évolution des symptômes est variable, mais le plus souvent Elle est effectuée le plus souvent par ponction fémorale, ou par favorable. La claudication se stabilise ou régresse dans les trois voie humérale, voire radiale. Elle peut opacifier les artères d’un quarts des cas. Dans le quart restant, elle s’aggrave, imposant le seul membre avec une très faible dose de produit iodé iso- plus souvent des gestes artériels directs : angioplastie endolumi- osmolaire et une poursuite du bolus opaque (< 10 ml par nale ou chirurgie. membre), limitant le risque d’aggraver une insuffisance rénale Dans environ 2 % des cas, l’évolution se fait vers l’ischémie préexistante. critique ou aiguë avec un risque d’amputation. Angéiologie 7 Rejoignez nous sur Facebook: “ La Radiologie Pour Tous “
  • 8. 19-1510 ¶ Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs Claudication intermittente Évolution à 5 ans Membre Morbidité CV Mortalité inférieur non mortelle 10 % - 15 % 20 % Ischémie CI stable CI aggravée CV Non CV critique 70 % - 80 % 10 % - 20 % 75 % 25 % 5 % - 10 % Figure 9. Évolution de la claudication intermittente à cinq ans. D’après TASC II modifié. CI : claudication intermittente ; CV : cardiovasculaire. Après amputation Ischémie critique À trois ans, 50 % des amputés sont décédés et 75 % à cinq ans, surtout du fait de complications coronariennes. Au total, les AOMI ont un risque élevé de décès vasculaires. Évolution à 1 an ■ Formes cliniques Conservation du membre Amputation Mortalité Localisations particulières 45 % 30 % 25 % L’occlusion de la bifurcation aortique peut se traduire par un syndrome de Leriche défini par une pâleur, une fatigabilité des deux membres inférieurs, une érection instable et une abolition Figure 10. Évolution de l’ischémie critique à 1 an. D’après TASC II des pouls fémoraux. modifié. La sténose de la bifurcation aortique se traduit souvent par une claudication large, des pouls fémoraux présents et des pressions distales de bonne qualité, mais dont la particularité est de s’effondrer à l’effort. La sténose peut aussi siéger à la partie Évolution générale moyenne de l’aorte sous-rénale où elle revêt souvent un aspect L’évolution générale est grave, puisque le taux de décès à bourgeonnant irrégulier et calcifié ; ces sténoses concernent souvent les jeunes femmes très tabagiques, sous contraception cinq ans est évalué entre 15 % et 30 %, les trois quarts d’origine orale. vasculaire, surtout coronarienne et un quart de causes non vasculaires, notamment cancéreuses. Le pronostic de la claudication est donc beaucoup plus AOMI diabétique d’ordre vital que local. Histologiquement, il s’agit d’une artériopathie athéromateuse associée à des degrés divers à l’artériosclérose, et l’infiltration Ischémie critique (Fig. 10) calcaire de la média (médiacalcose) est fréquente. L’atteinte artérielle peut intéresser n’importe quel gros tronc, mais elle prédomine sur les artères fémoropoplitées, jambières et plantai- res [12] . Les troubles trophiques sont fréquents du fait de l’atteinte artériolaire et capillaire, ainsi que de la neuropathie “ Point fort associée. La gangrène est souvent peu algique et surinfectée. Le diabète multiplie par cinq à six le risque d’amputation par rapport aux artéritiques non diabétiques. Des exérèses limitées L’ischémie critique se définit par : sont cependant susceptibles de cicatriser si l’infection et le • des douleurs de décubitus ; diabète sont bien traités. • et/ou des troubles trophiques ; • et un index de pression systolique : AOMI emboligène C cheville < 50 mmHg ; Des migrations emboliques de caillots, de fibrine ou de C orteil < 30 mmHg. cholestérol, peuvent se produire à partir de plaques ulcérées de Elle constitue une menace locale et vitale. l’aorte (y compris dans son segment thoracique), des artères iliaques, voire des artères fémorales. Ces emboles peuvent passer inaperçus ou se manifester par des petites taches plantaires purpuriques, un orteil bleu ou encore un livédo. Ces migrations L’évolution locale et l’évolution générale sont étroitement risquent de détruire le lit d’aval et peuvent, après plusieurs liées, elles sont souvent défavorables : 20 % à 25 % des patients épisodes, rendre toute vascularisation impossible. De telles subissent une amputation d’emblée, 50 % bénéficient d’une manifestations, associées à des pouls encore présents à la revascularisation directe et 25 % d’un traitement médical. Un cheville, doivent faire effectuer une artériographie de l’ensemble an plus tard, 50 % des membres sont conservés, 30 % sont de l’arbre artériel. Ce type d’artériopathie n’est pas à propre- amputés et 25 % des patients sont décédés. À cinq ans, la ment parler une artériopathie oblitérante, mais elle peut y être moitié des patients sont décédés. associée et/ou la favoriser. 8 Angéiologie Rejoignez nous sur Facebook: “ La Radiologie Pour Tous “
  • 9. Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs ¶ 19-1510 ■ Diagnostic différentiel pressions distales, et il accroît le taux de perméabilité des gestes de revascularisation [15]. La prise en charge de l’arrêt du tabac doit être globale et se fait au mieux dans le cadre de consulta- Pathologie non artérielle tions spécialisées. Claudication intermittente La correction des troubles métaboliques : • celle de l’hyperlipidémie et du diabète est essentielle ; La claudication dite « médullaire » en rapport avec un canal • les statines ont un effet préventif des complications cardio- lombaire étroit se manifeste par une gêne à la marche, peu douloureuse, accompagnée d’engourdissement et de faiblesse de vasculaires indépendant du taux de cholestérol initial [16]. la face postérieure des cuisses et des jambes. Les symptômes L’hypertension doit être traitée pour obtenir une tension sont soulagés par la flexion de la colonne vertébrale et accen- artérielle inférieure à 140 et inférieure à 130 en cas de diabète tués par son extension. Le diagnostic repose sur le scanner ou et d’IR : l’imagerie par résonance magnétique (IRM) lombaire, mais • les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ont montré l’association avec une authentique artériopathie n’est pas rare. un bénéfice dans la prévention des complications cardiovas- La claudication veineuse est rare et survient dans un contexte culaires graves chez les patients atteints d’AOMI qu’ils soient de séquelles de phlébites majeures ; elle s’améliore plutôt avec hypertendus ou non [17] ; la marche. • les bêtabloquants ne sont pas contre-indiqués sauf en cas d’ischémie sévère [18]. Troubles trophiques La réadaptation par la marche régulière, sans forcer quand la L’angiodermite nécrotique réalise de vastes plages cutanées douleur apparaît, est essentielle à raison de 2 à 3 km par jour. noires, véritables infarctus cutanés superficiels très douloureux Elle n’est contre-indiquée qu’en cas de trouble trophique. Cette et extensifs. Elle s’observe chez les patients âgés, souvent réadaptation est au mieux prise en charge dans des centres diabétiques et hypertendus. L’évolution est caractéristique : spécialisés. après excision de la nécrose superficielle, les plans sous-jacents, La surcharge pondérale doit être combattue, l’objectif étant bien vascularisés, bourgeonnent rapidement, et la cicatrisation d’un indice de masse corporelle inférieure à 25 kg/m2. peut être obtenue sans revascularisation. Les soins des pieds sont primordiaux : les mycoses des orteils, Les ulcères veineux s’accompagnent de signes cliniques et les traumatismes des pieds et des orteils notamment par des ultrasoniques d’insuffisance veineuse superficielle et/ou pro- fonde. Celle-ci peut cependant être associée à l’AOMI, réalisant chaussures étroites ou dures, les actes de pédicurie agressifs, et des ulcères mixtes ou la composante artérielle prime. l’appui prolongé sur les talons doivent être évités. Autres artériopathies Médicaments antithrombotiques [19] Le diagnostic avec les autres artériopathies se pose différem- Ces traitements visent à éviter ou à limiter la thrombose, ment selon l’âge [13] et le contexte. voire à la réduire : Chez les sujets jeunes, les artériopathies distales doivent faire • antiagrégants plaquettaires : l’aspirine n’améliore pas la discuter la maladie de Buerger, associant atteintes artérielle et claudication intermittente, mais prévient significativement veineuse, et dont l’évolution est parallèle au tabagisme constant l’ischémie myocardique et cérébrale chez les artéritiques et important. L’artérite au cannabis évolue, elle aussi, en fonction traités [20]. Le clopidogrel aurait une action bénéfique sur la de l’agent toxique. L’artère poplitée piégée due à une compres- claudication. Ces antiagrégants ont un effet bénéfique sur la sion extrinsèque de l’artère poplitée, se traduit par une sténose, perméabilité des pontages [21] ; un anévrisme poststénotique et des migrations emboliques ou • anticoagulants : les antivitamines K n’ont pas d’action bénéfi- une occlusion poplitée. L’échographie ou l’IRM pourra reconnaî- que sur l’artériopathie. Elles améliorent la perméabilité des tre l’anomalie musculotendineuse responsable. Les artériopathies pontages sous-inguinaux avec des risques hémorragiques proximales peuvent faire discuter une coarctation de l’aorte accrus. L’héparinothérapie est réservée au traitement des abdominale, une dysplasie fibromusculaire, ou, chez un grand ischémies subaiguës ou aiguës, où son rôle est d’éviter sportif, une endofibrose. Les kystes adventiciels peuvent simuler l’extension de la thrombose ; un athérome localisé, l’échographie lève le doute. • fibrinolytiques : la fibrinolyse n’a guère d’indication dans les Dans un contexte de maladie inflammatoire, peut se discuter oblitérations chroniques. éventuellement une maladie de Takayasu ou de Behçet. Les artériopathies d’origine purement thrombotiques peuvent être d’origine embolique qui risque d’être méconnue dans les Traitements vasodilatateurs oblitérations sur artères pathologiques, ou secondaires à un Parmi les vasodilatateurs, deux ont une efficacité prouvée syndrome myéloprolifératif reconnu par les examens sanguins. pour la claudication intermittente : le cilostazol (d’introduction très récente en France) et le naftidrofuryl. Les autres drogues ont ■ Traitement un effet moins probant [2]. Leur efficacité par voie intraveineuse dans l’ischémie critique, n’a pas été prouvée [22]. Les objectifs du traitement sont doubles : traiter les symptô- Les prostanoïdes, utilisés en perfusion intraveineuse, ont des mes et prendre en charge les facteurs de risque cardiovasculaire effets vasodilatateur et antiagrégant puissants mais transitoires. de cette maladie générale qu’est l’athérome. Ils ont une action antalgique et semblent aider la cicatrisation Il comporte le traitement médical, indispensable dans tous les des ulcères ischémiques, lorsque les autres traitements sont cas et le traitement direct des lésions artérielles, dans les cas les impossibles. Ils ne réduisent cependant pas le taux plus graves. d’amputation [23]. L’hémodilution normovolémique a un « intérêt historique » [2]. Traitement médical [2, 14] La stimulation électrique péridurale par l’intermédiaire d’une Le traitement médical est indispensable dans tous les cas. Il pile implantable a une efficacité dans le sauvetage de membre, comporte plusieurs volets. Seul est envisagé ici le traitement des en l’absence de possibilité de revascularisation [24]. oblitérations chroniques, celui des oblitérations aiguës étant La sympathectomie lombaire peut avoir un effet bénéfique traité ailleurs. sur les douleurs de décubitus ou sur les ulcères douloureux ; elle n’a pas d’effet sur la claudication intermittente ni sur la Traitement des facteurs de risque gangrène distale. Elle peut être chirurgicale ou chimique cardiovasculaire et règles hygiénodiététiques percutanée, ses indications actuelles sont très rares. L’arrêt du tabac est la première mesure à préconiser. Il peut Enfin, la thérapie génique représente probablement un suffire à allonger le périmètre de marche, augmenter les traitement d’avenir [25]. Angéiologie 9 Rejoignez nous sur Facebook: “ La Radiologie Pour Tous “
  • 10. 19-1510 ¶ Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs Figure 11. A. Angiographie par cathétérisme artériel précédent une angioplastie endoluminale. Occlusion chronique de l’artère iliaque commune droite entre les deux flèches. Volumineuse artère lombaire de suppléance (tête de flèche). B. Recanalisation par angioplastie endoluminale + endoprothése (stent) sur ballon visible en place après inflation. C. Contrôle angiographique de l’artère iliaque recanalisée + stent (flèche). Traitement des troubles trophiques Soins locaux Les soins doivent être adaptés à chaque stade de la cicatrisa- tion. Au stade de nécrose, la détersion est nécessaire : elle comporte l’excision des tissus nécrotiques, au ciseau ou au bistouri, au lit ou en salle d’opération, selon l’étendue des lésions. Elle doit être effectuée après administration d’antalgi- ques puissants ou mieux, sous anesthésie locale (pulvérisation, crèmes ou injection), ou sous anesthésie locorégionale, rarement sous anesthésie générale. Crèmes et pommades sont évitées, et les pansements hydrocolloïdes préférés. Le bourgeonnement est favorisé par les corps gras, contre-indiqués en présence d’infec- tion. L’épidermisation peut être facilitée par des greffes cutanées en résille ou en pastilles, ces dernières pouvant être mises en place sous anesthésie locale. Soins généraux Le traitement de la douleur est une priorité. La classe des antalgiques sera adaptée à l’intensité de la douleur mesurée sur l’échelle de 1 à 10. Le traitement doit être régulier plutôt qu’adapté à la demande. L’antibiothérapie adaptée aux prélèvements locaux n’est Figure 12. indiquée qu’en présence d’une infection focale ou générale. A. Artériographie : oblitération de l’artère fémorale superficielle basse. Un régime hypercalorique est essentiel à la cicatrisation, au B. Artériographie : résultat après recanalisation par angioplastie et pose besoin par sonde de nutrition entérale nasogastrique. d’une endoprothèse. L’optimisation des fonctions cardiaques et respiratoires est fondamentale. angioplasties. Ce sont surtout les héparines et les antiagrégants Traitements endovasculaires [26, 27] plaquettaires. Des tentatives sont en expérimentation pour Méthodes tenter de limiter le risque de resténose : la brachythérapie endovasculaire, l’utilisation de stents recouverts d’antimitoti- L’angioplastie endoluminale par ballonnet est la méthode la ques dits « actifs ». Les stents résorbables sont à l’étude. plus utilisée. Elle permet de dilater une sténose artérielle à des pressions qui peuvent atteindre 15 à 20 bars. Afin de recoller la Complications immédiates dissection traumatique ou de limiter le retour élastique de la sténose, on met souvent en place une endoprothèse métallique Elles peuvent se produire : ou stent. Ce stent peut être autoexpansif ou s’expandre par un • soit au niveau de l’artère dilatée : dissection, rupture, faux ballonnet (Fig. 11, 12). L’angioplastie sous-intimale constitue anévrisme ; une variante proposée pour le traitement des occlusions • soit au niveau du point de ponction : hématome, faux longues. Pour traiter certaines lésions emboligènes ou anévris- anévrysme, thrombose ; males associées aux sténoses, on peut utiliser des stents couverts • soit à distance : embolies distales. de polytétrafluoroéthylène expansé (PTFE) ou de polyuréthane. Elles sont devenues rares. La miniaturisation du matériel et Athérectomie et lasers sont des alternatives à l’angioplastie les dispositifs hémostatiques locaux limitent le risque d’héma- encore non probantes. tome de complication locale. Les médicaments utilisés lors des procédures endovasculaires Les dissections sont traitées efficacement par les endoprothè- ont pour but de limiter les risques de complications throm- ses. Les embolies distales sont souvent accessibles à une boemboliques immédiates, et de réduire les resténoses après thromboaspiration dans le même temps. 10 Angéiologie Rejoignez nous sur Facebook: “ La Radiologie Pour Tous “
  • 11. Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs ¶ 19-1510 Les complications générales sont rares. Le risque infectieux lié Pontages distaux aux endoprothèses impose une prévention identique à celle des L’implantation distale des pontages veineux peut se situer sur prothèses chirurgicales. une artère distale au niveau de la jambe, voire du pied, dans les Résultats sauvetages de membres. Un pontage distal peut être associé à un transfert de lambeaux cutanés ou musculaires, avec anasto- Les résultats des revascularisations endoluminales sont mose microchirurgicale, en cas de troubles trophiques graves du favorables pour les angioplasties iliaques avec endoprothèse, pied [33]. dont la perméabilité à cinq ans est de l’ordre de 85 %, compa- rable aux revascularisations chirurgicales [28]. Les angioplasties Pontages extra-anatomiques fémoropoplitées ont une perméabilité à deux ans plus faible, Les pontages peuvent être placés dans le lit de l’artère native allant de 20 % pour les lésions supérieures à 7 cm, à 70 % pour en position dite « anatomique », ou à distance, en position les lésions inférieures à 4 cm, mais l’angioplastie peut être « extra-anatomique », pour éviter l’ouverture abdominale sur les itérative avec une perméabilité secondaire voisine de 75 %. terrains à risque ou pour éviter une zone septique ou radique. La resténose reste une des limitations les plus importantes des Ainsi, une lésion aorto-iliaque peut être traitée par un pontage angioplasties. Elle survient surtout au cours des six premiers sous-cutané axillofémoral ou bifémoral, une lésion iliaque mois. Faible à l’étage iliaque, elle est croissante vers la distalité, unilatérale par pontage croisé fémorofémoral, avec un très bon malgré l’utilisation d’endoprothèses. taux de perméabilité tardive dans les deux cas [34]. Pontages sous laparoscopie De nouvelles méthodes moins invasives, par minilaparotomie “ Point fort vidéoassistée ou par laparoscopie intégrale, sont maintenant possibles dans des cas bien sélectionnés [35]. Les angioplasties endoluminales iliaques donnent des résultats comparables à la chirurgie par pontage et Revascularisations mixtes chirurgicales constituent une procédure plus légère. et endovasculaires [36] Les méthodes chirurgicales classiques et les méthodes endovas- culaires ne s’opposent pas et peuvent être associées avec profit. Revascularisation chirurgicale L’association d’une endartériectomie de la bifurcation fémo- rale et d’une dilatation endoluminale iliaque par un seul abord La chirurgie comprend essentiellement les endartériectomies inguinal peut être une alternative peu agressive à un pontage et les pontages. aortofémoral en présence de lésions iliofémorales. De même, un pontage aortobifémoral peut être associé à une dilatation Endartériectomies endoluminale de l’artère fémorale superficielle ou, à l’inverse, L’endartériectomie consiste à supprimer les lésions athéroma- un pontage fémoropoplité peut être effectué en complément teuses par clivage de la paroi, laissant en place l’adventice et d’une dilatation endoluminale iliaque. quelques fibres de la média. Elle peut se faire à ciel ouvert par une seule incision couvrant toute la lésion (fermée directement Revascularisation secondaire ou par un patch), ou par plusieurs incisions séparées, ou encore par retournement. Dans ce dernier cas, l’artère est totalement Elle désigne le traitement des oblitérations secondaires ou les sectionnée et éversée sur elle-même, puis remise en place après gestes de prévention d’une occlusion devant une resténose vérification de la paroi traitée. L’endartériectomie, technique- préocclusive. ment exigeante, a été délaissée dans l’ensemble au profit des L’oblitération d’une angioplastie peut être traitée par une dilatations endoluminales pour les lésions courtes, et au profit nouvelle angioplastie ou par pontage. Celle d’un pontage peut des pontages pour les lésions diffuses, bien que les résultats être traitée par thrombolyse in situ, suivie de la correction, tardifs des deux méthodes soient comparables dans les lésions endovasculaire ou chirurgicale, de la cause de la thrombose. aorto-iliaques. La quasi-absence de risque septique et le moindre L’occlusion précoce des pontages (30 jours) est de mauvais coût sont à mettre à l’actif de l’endartériectomie [29]. L’endarté- pronostic. Les oblitérations tardives ne se traduisent pas riectomie de l’artère fémorale profonde demeure d’indication toujours par une ischémie que le développement de la circula- fréquente en cas de sténose serrée de cette artère associée à une tion collatérale a pu éviter. occlusion de l’artère fémorale superficielle. Elle peut suffire pour revasculariser un membre. Amputations Pontages La gangrène distale impose une amputation dont la gravité varie considérablement selon le niveau de l’exérèse. Tout doit Les pontages sont des conduits implantés en zone saine de être tenté pour garder l’appui au niveau du pied et à tout le part et d’autre de la zone oblitérée. moins l’articulation du genou. La TcPO2 peut aider dans la Lésions aorto-iliaques détermination du niveau d’amputation. Les revascularisations, parfois très distales, ont pour but de garder l’appui du pied en Dans les lésions aorto-iliaques, sont utilisées essentiellement limitant l’exérèse à un orteil ou à l’avant-pied (amputation des prothèses synthétiques (Dacron® ou PTFE) dont les calibres transmétatarsienne). Lorsqu’une amputation du pied s’impose, sont adaptés aux pontages entre l’aorte et les artères iliaques ou le but de la revascularisation est de conserver le genou, qui les artères fémorales au triangle de Scarpa. Le taux de perméa- permet un meilleur appareillage, mieux toléré au plan cardia- bilité tardive de ces pontages est de 85 % à 90 % à 10 ans [30]. que, qu’une amputation de cuisse [37]. Lésions sous-inguinales Les amputés devront être pris en charge dans des centres de réadaptation multidisciplinaire. Dans les lésions sous-inguinales, le meilleur matériau est la veine saphène inversée ou in situ (après destruction du jeu valvulaire), assurant pour les pontages fémoropoplités une . Indications thérapeutiques perméabilité de 65 % (pour ischémie critique) à 80 % (pour claudication) à cinq ans, qu’ils s’implantent au-dessus ou AOMI asymptomatique au-dessous de l’articulation du genou. À l’inverse, la perméabi- Les lésions asymptomatiques témoignent de bonnes suppléances lité des prothèses est très variable selon leur niveau d’implanta- qui doivent être respectées, ce qui contre-indique tout geste artériel tion au-dessus ou au-dessous de l’interligne du genou, respec- direct. Cependant, comme dans tous les autres cas, la prévention tivement 50 % à 60 % contre 30 % à 40 %, à 5 ans [31, 32]. des autres complications cardiovasculaires reste essentielle. Angéiologie 11 Rejoignez nous sur Facebook: “ La Radiologie Pour Tous “
  • 12. 19-1510 ¶ Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs “ Point fort Claudication intermittente invalidante . Les oblitérations isolées de l’artère fémorale superficielle relèvent plus souvent du traitement médical que de l’angioplastie endoluminale. Échodoppler AOMI symptomatique Pas de lésion proximale Lésion proximale Les indications thérapeutiques dépendent de plusieurs hémodynamiquement significative données : la nature des symptômes, le terrain, les besoins significative socioprofessionnels, la nature des lésions artérielles : leur siège, leur étendue, l’état du lit artériel d’« aval ». Claudication intermittente (Fig. 13) Traitement médical La claudication qui entraîne une gêne socioprofessionnelle ou une limitation des activités ou encore qui s’aggrave doit être traitée si les lésions sont facilement accessibles, par un geste Amélioration Absence d'amélioration efficace et durable tel que la dilatation d’une sténose iliaque Aggravation serrée. Dans ces cas l’angiographie et l’angioplastie peuvent être effectuées dans le même temps. Dans les lésions à double étage, iliaque et fémoral superficiel par exemple, le traitement de la Poursuite du traitement Opacification artérielle lésion la plus proximale est souvent suffisant [38]. Dans les - angioscanner lésions sous-inguinales, les indications devraient être plus - angio-IRM restreintes pour deux raisons. D’une part, le traitement « médi- (- artériographie) cal » est le plus souvent efficace [39], d’autre part, les revascula- risations ont un effet moins sûr et moins durable que dans les lésions proximales. Il faut se rappeler que l’augmentation du nombre de dilatations endoluminales observées ces dernières Revascularisation années n’a pas fait décroître le nombre d’amputations, et que leur coût est important. Figure 13. Arbre décisionnel. Conduite à tenir devant une claudication Ischémie critique intermittente invalidante. D’après TASC II modifié. En cas d’ischémie critique, une opacification artérielle est nécessaire, comportant la totalité de l’arbre artériel depuis l’aorte jusqu’aux pieds inclus. Une revascularisation est effectuée Cependant, quels que soient les traitements, l’AOMI n’est jamais chaque fois que possible. Les dilatations ou recanalisations guérie, le traitement médical est nécessaire ainsi qu’un suivi endoluminales sont toujours privilégiées quand elles s’adressent régulier des patients pour s’assurer de la qualité du contrôle de aux lésions segmentaires, mais les pontages distaux auraient des facteurs de risque, vérifier la perméabilité des zones revasculari- résultats supérieurs aux angioplasties périphériques jambières et sées éventuelles et dépister d’autres localisations de l’athérome. doivent être préférés si l’état de la saphène et l’état général . l’autorisent [40]. Lorsqu’un geste chirurgical s’impose du fait de l’étendue des lésions, les techniques de revascularisation et les techniques ■ Références d’anesthésie sont choisies en fonction du risque opératoire. [1] Ait-Oufella H, Tedgui A, Mallat Z. L’athérosclérose : une maladie Ainsi, les pontages axillofémoraux permettent de traiter des inflammatoire. Sang Thromb Vaiss 2008;20:25-33. lésions aorto-iliaques chez de grands insuffisants respiratoires et [2] Tasc II. Inter-Society Consensus for the management of peripheral les pontages sous inguinaux peuvent être effectués sous anes- arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(suppl1). thésie péridurale ou rachidienne. [3] Bhasin J, Ariens R, West R, Parry D, Grant P, Scott J. Altered fibrin clot Les contre-indications d’ordre général sont ainsi devenues structure and function in the healthy first-degree relatives of subjects rares. Les revascularisations carotidiennes ou coronariennes with intermittent claudication. J Vasc Surg 2008;48:1497-503. peuvent être cependant indiquées avant le geste périphérique. [4] European working group on critical leg ischemia. Eur J Vasc Surg 1992; L’état du « lit d’aval », c’est-à-dire des artères situées au-dessous 6(supplA):1-32. des zones oblitérées, conditionne en grande partie le taux de [5] Cournot M, Boccalon H, Cambou JP, Guilloux J, Taraszkiewicz D, perméabilité des revascularisations. Plus la menace de perte du Hanaire-Broutin H, et al. Accuracy of the screening physical exami- membre est grande, plus les tentatives de revascularisation nation to identify subclinical atherosclerosis and peripheral arterial disease in asymptomatic subjects. J Vasc Surg 2007;46:1215-21. distale ou sur lit d’aval « limite » sont envisageables. Cependant [6] Carter SA, Tate RB. The value of toe pulse waves in determination of un état général précaire peut être l’indication d’une amputation risks for limb amputation. J Vasc Surg 2001;33:708-14. de sauvetage de première intention. [7] Fowles F, Lee A, Murray G. On behalf of the ABI collaboration. Ankle- brachial index as an independent indicator of mortality in fifteen inter- national population cohort studies. Circulation 2005;112:3704. ■ Conclusion [8] Kock JM, Adriaensen M, Van Sambeek M, Urk H, Strijnen T, Hunink MG. DSA versus Multi-Detector Row CT angiography in L’athérosclérose des membres inférieurs peut menacer la peripheral arterial disease: randomised controlled trial. Radiology vitalité d’un membre au stade d’ischémie critique, mais c’est 2005;237:727-37. surtout un marqueur de gravité de l’athérome qui peut menacer [9] Dormandy J, Heck L, Vig S. The national history of claudication: risk to la vie par ses autres cibles, coronarienne et cérébrale. La prise en life and limb. Semin Vasc Surg 1999;12:123-37. charge des facteurs de risque cardiovasculaire est donc un [10] Sabouret P, Cacoub P, Dallongeville J, Krempf M, Mas JL, Pinel JF, objectif essentiel. Les traitements endovasculaires et chirurgicaux et al. Reach : registre observationnel prospectif international chez les permettent de limiter le nombre d’amputations invalidantes, patients à risque d’événements athérothrombotiques. Résultats des mais il est possible que des méthodes d’avenir comme la données françaises à l’inclusion et à un an. Arch Cardiovasc Dis 2008; thérapie génique permettent d’élargir l’arsenal thérapeutique. 2:77-87. 12 Angéiologie Rejoignez nous sur Facebook: “ La Radiologie Pour Tous “