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DOSSIER

  AngIOplAStIE cOROnAIRE
                       Dossier coordonné par Meyer Elbaz (toulouse)


                  lES cOROnAROpAthIES : un vAStE SujEt…

L
       a maladie coronaire revêt une grande variété                                                grandes de revascularisation des formes anatomiques
       symptomatique, des formes cliniques silencieuses,                                           les plus sévères et difficilement accessibles (réouverture
       aux formes symptomatiques, infarctus du myo-                                                des occlusions chronique des coronaires ; lésions calci-
carde et mort subite. L’amélioration de la prise en                                                fiées…) ont conduit à une appréciation individuelle du
charge diagnostique et thérapeutique a permis une                                                  rapport bénéfice risque par l’utilisation de scores, l’ap-
amélioration considérable du pronostic vital et fonc-                                              plication de recommandations évolutives fondées sur
tionnel au cours des trois dernières décennies.                                                    l’avis d’experts et de larges essais cliniques mettant en
L’utilisation de biomarqueurs spécifiques, de nouvelles                                            exergue une approche multidisciplinaire.
modalités d’approche fonctionnelle (Fractional flow re-                                            Nous mettrons en perspective ce formidable et perma-
serve ; tests d’ischémie ou de viabilité élaborés…) ou                                             nent dynamisme grâce à 3 dossiers successifs consacrés
morphologique (scanner coronaire ; échographie en-                                                 aux coronaropathies. Des articles, rédigés par des spé-
docoronaire ou tomographie par cohérence optique)                                                  cialistes français, essaieront sans prétention d’exhaus-
ont permis un traitement différencié des lésions res-                                              tivité, de balayer les grands champs d’intérêt actuels
ponsables ou non des accidents coronaires.                                                         dans le domaine des coronaropathies.                    n
Par ailleurs, la complexification des traitements antiag-                                                                                                                   Meyer Elbaz
grégants plaquettaires, et les possibilités toujours plus                                                                                                                      (Toulouse)


 Coronary artery disease: a vast theme
 Coronary artery atherosclerosis disease may take many different symptomatic forms: from discreet clinical, to critical ones, myocardial
 infarction and sudden death. Enhancements in diagnosis and therapeutic care have enabled tremendous progresses in vital and functio-
 nal prognosis during the past three decades.
 The use of new specific biomarkers, functional tests (Fractional flow reserve, ischemic treadmill test, viability assessment…) or morpho-
 logical coronary evaluation (by ECG gated coronary scan, intravascular ultrasound or optical coherence tomography) have supported a
 differentiated treatment of injuries, related or unrelated to coronary accidents. In addition, the improvement of new antiplatelets agents
 and anticoagulants, and the ever increasing possibilities of revascularization of the most severe anatomic forms, and of the least acces-
 sible ones (calcificated lesions, occluded arteries, left main…) have led to an individual assessment of the benefit ratio through the use
 of scores , the implementation of scalable recommendations in accordance to an expert’s panel, and vast clinical trials, which underlined
 the importance of multidisciplinary approaches.
 We will illustrate this remarkable and continuous dynamism thanks to 3 successive files devoted to coronary artery disease.
 These articles, written by French experts will attempt, without pretending to be exhaustive, to show the entirety of the main present
 interest fields concerning CAD.
 Keywords: Coronary artery atherosclerosis disease, Angioplasty, Revascularization




1 les biomarqueurs cardiaques : quelle place
  dans le diagnostic de syndrome coronaire aigu ?  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . p . 18
  Sandrine Charpentier (Toulouse)
2 Etude de la viabilité myocardique :
  prise en charge des cardiopathies ischémiques  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . p . 22
  Olivier Lairez, Pauline Marchal et Thomas Cognet (Toulouse)
3 Recommandations pour la revascularisation myocardique :
  revue partielle  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . p . 28
  Jérôme Roncalli (Toulouse)
AngioplAstie coronAire




                            1 Les biomarqueurs cardiaques
      DOSSIER fmc




                                                              Quelle place dans le diagnostic
détachable




                                                              de syndrome coronaire aigu ?
                        n La clinique et l’électrocardiogramme sont des outils de triage indispensables pour le diagnostic
                        de SCA mais les anomalies sont souvent peu spécifiques voire absentes et ne suffisent pas à iden-
                        tifier ou éliminer de façon formelle un SCA. La biologie est un atout majeur dans l’arsenal diagnos-
                        tique utilisé en urgence. La littérature médicale rapporte continuellement des études sur de nou-
                        veaux marqueurs cardiaques. Il convient d’avoir une lecture critique et une bonne connaissance
                        méthodologique de l’étude des performances d’un test pour ne pas se laisser tenter abusivement
                        par des nouveaux examens coûteux et d’un intérêt limité. Les marqueurs de nécrose cardiaque
                        sont les plus connus, il existe peu de marqueurs d’ischémie.                                            sandrine charpentier*




                        L
                               es définitions dans la ma-               synonyme de SCA mais égale-              pacité à fixer le cobalt. L’IMA est
                               ladie coronarienne ont                   ment d’inadéquation entre les            dosée par le test albumin cobalt
                               considérablement évolué                  besoins et la consommation en            binding (ACB). Les premières
                        ces dernières années. Initiale-                 oxygène du myocarde (2). Cette           études semblaient séduisantes
                        ment, deux entités ont été indivi-              nouvelle définition a complexifié        (3). Toutefois, les patients ont
                        dualisées, l’infarctus du myocarde              le diagnostic de SCA et toute élé-       toujours été très sélectionnés et
                        (IDM) et l’angor instable sans                  vation des marqueurs cardiaques          lorsque l’on prend les malades
                        frontière très nette entre elles. Puis          n’est pas synonyme de maladie            tout venant des urgences les per-
                        le concept de syndrome coronaire                coronaire aiguë.                         formances sont bien plus limi-
                        aigu (SCA) est apparu plus adapté                                                        tées voire insuffisantes (4).
                        à la prise en charge en urgence,
                        avec une dichotomie entre SCA                   LES maRquEuRS
                        sans élévation du segment ST et                 bIOLOgIquES                              LES maRquEuRS
                        avec élévation du segment ST (1).               D’ISchémIE                               DE nécROSE
                                                                        Détecter une ischémie est très sé-       Les enzymes utilisées ont chan-
                                                                        duisant car une intervention thé-        gé depuis 1984, date de la pre-
                        DéfInItIOn                                      rapeutique précoce permettrait           mière définition de l’IDM. De
                        Le diagnostic d’IDM, quant à lui,               d’éviter une nécrose myocar-             l’élévation des aspartates ami-
                        repose sur l’élévation même mi-                 dique. L’Ischemia Modified Al-           notransférases, des lactates des-
                        nime des marqueurs de nécrose                   bumin (IMA) a été le marqueur le         hydrogénases, des total créati-
                        myocardique, associée à une cli-                plus étudié. La sérum-albumine           nine kinases (CK) et CPK(mb),
                        nique et des modifications sur                  possède une séquence d’acides            la troponine est devenu le pivot
                        l’électrocardiogramme compa-                    aminés spécifiques de l’homme            central du diagnostic. De nou-
                        tibles avec une ischémie (1). En                à sa partie N-terminale avec la          veaux marqueurs apparaissent :
                        2007, une nouvelle définition de                propriété de fixer le cobalt. Les        la troponine ultrasensible, la
                        l’IDM a été proposée dans la-                   radicaux libres libérés au cours         Heart-Fatty Acid Binding Pro-
                        quelle l’IDM n’est pas seulement                de l’ischémie altèrent transitoi-        tein (H-FABP) et la copeptine,
                                                                        rement la conformation de cette          qui tendent de se faire une place
                        *Pôle de Médecine d’Urgences, CHU de Toulouse   séquence N-terminale et sa ca-           dans l’arsenal diagnostique des

                        18                                                                             Cardiologie - Cardinale • Janvier 2011 • vol. 5 • numéro 35
AngioplAstie coronAire




IDM. Nous ne reprendrons que                            la détection d’un test positif sur         préconisent, compte tenu des
les marqueurs récents.                                  une population de référence de             cinétiques de détection de la tro-




                                                                                                                                            DOSSIER fmc
                                                        100 patients. Le coefficient de            ponine, de réaliser les dosages à
Les troponines                                          variation du test pour le 99e per-         l’admission puis de les répéter
La troponine est un complexe de                         centile doit être o 10 %. Il est           6 à 9 h après en cas de négativité
myofibrille que permet de régu-                         important pour le praticien de             du premier dosage. En cas de




                                                                                                                                                     détachable
ler la contraction myocardique                          connaître les valeurs du 99e per-          négativité mais de clinique ty-
composé de troponine T (TnT),                           centile et les coefficients de varia-      pique, ce dosage doit être répété
de troponine I (TnI) et de tropo-                       tion de la troponine utilisés par          entre la 12e et la 24e heure. Si les
nine C. Ce complexe est lié avec                        son laboratoire afin d’interpréter         patients sont vus 24 h après le
l’actine et la tropomyosine pour                        correctement les résultats (6).            début des symptômes alors un
former l’unité de régulation de                         Cette amélioration de la sensibilité       seul dosage peut suffire (2, 7).
la contraction musculaire. En                           a considérablement augmenté le             Un seul dosage positif permet
pratique courante, seuls les do-                        nombre de patients diagnostiqués           de poser le diagnostic d’IDM.
sages des formes T et I sont inté-                      comme ayant un IDM par rapport             Toutefois, il convient de bien
ressants. Elles vont être libérées                      aux définitions précédentes mais a         connaître les situations dans les-
en cas de nécrose cardiaque. La                         également permis de détecter des           quelles une troponine peut être
TnT s’élève également dans les                          patients pour lesquels le diagnostic       élevée en dehors d’un épisode
pathologies musculaires et en cas                       d’IDM n’était pas évident.                 d’ischémie myocardique (Tab.  1).
d’insuffisance rénale mais l’amé-                                                                  Un deuxième dosage montrant
lioration des techniques a permis                       n Comment utiliser et interpréter          l’absence de croissance ou de
d’améliorer la cardiospécificité.                       le dosage de la troponine ?                décroissance du marqueur per-
Aussi la TnT et la TnI sont haute-                      Il convient dès lors d’être parti-         mettra de s’orienter vers une
ment spécifiques d’une atteinte                         culièrement vigilant sur les règles        autre étiologie. L’élévation de la
myocardique. Elles sont détec-                          de prescription et les limites             troponine si elle est un faux posi-
tables dans les 4 à 6 heures après                      d’utilisation de la troponine.             tif de syndrome coronarien peut
le début de la nécrose, avec un                                                                    être alors un marqueur de mau-
pic à la 12e heure et restent détec-                    Les dernières recommandations              vais pronostic.
tables 6 jours après l’évènement.

n Marqueur de référence                                   tableau 1 - Elévation de la troponine en dehors
dans l’iDM                                                d’une coronaropathie (2).
Les dosages de troponine se sont
                                                          • contusion myocardique ou autre traumatisme incluant chirurgie, ablation d’un
améliorés ces dernières années                            pacemaker
et ont montré leur supériorité                            • insuffisance cardiaque aiguë ou chronique
par rapport à tous les autres mar-                        • Dissection aortique
queurs. Depuis 1999, les sociétés                         • Valvulopathie aortique
savantes recommandent que la                              • cardiomyopathie hypertrophique
troponine soit le marqueur de                             • tachy ou brady-arythmie ou bloc
l’IDM (5). La définition de l’IDM                         • syndrome de tako-tsubo
repose sur l’association de signes                        • rhabdomyolyse avec atteinte cardiaque
                                                          • embolie pulmonaire, hypertension pulmonaire sévère
cliniques ou électrocardiogra-
                                                          • insuffisance rénale
phiques d’ischémie myocardique
                                                          • Maladie neurologique aiguë incluant un accident vasculaire cérébral ou une
et de l’élévation de la troponine                         hémorragie sous-arachnoïdienne
(2). Les valeurs limites supé-                            • Maladie infiltrante par exemple amylose, hémochromatose, sarcoïdose, ou
rieures de la normale sont défi-                          sclérodermie
nies au 99e percentile de la nor-                         • Maladies inflammatoires par exemple myocardite, ou extension myocardique
male sur une population saine                             d’une endo ou péricardite
plutôt que les 97,5e percentiles                          • toxicité des médicaments ou des toxines
(2 déviations standard) comme                             • pathologies graves particulièrement détresse respiratoire ou sepsis
                                                          • Brûlures particulièrement  30 % de la surface cutanée
dans la plupart des essais, c’est-
                                                          • Fatigue extrême
à-dire la valeur seuil permettant

Cardiologie - Cardinale • Janvier 2011 • vol. 5 • numéro 35                                                                          19
AngioplAstie coronAire




                        La dernière classification de          3 heures après le début de l’at-          de la 4e heure avec un pic à la 9e
                        l’European Society of Cardiology       teinte myocardique avec un                heure et un retour à la normale
      DOSSIER fmc




                        (ESC) introduit une dimension          pic entre 6 et 9 h puis disparaît         plus tardif que la troponine entre
                        nouvelle dans la définition de         après la 24e heure. Toutefois la          la 48e et la 72e heure (11). Leur
                        l’IDM (Tab.  2). Les patients clas-    myoglobine est aspécifique du             sensibilité (17 % à 63 % à l’arri-
                        sés type 2 n’ont pas de maladie        myocarde et s’élève dans les at-          vée aux urgences) est moindre
détachable




                        coronaire proprement dite mais         teintes musculaires et l’insuffi-         que celle de la troponine et une
                        présentent un infarctus secon-         sance rénale. Son intérêt a été           élévation est constatée dans de
                        daire à une ischémie due à l’aug-      diminué avec l’augmentation               nombreuses pathologies (myo-
                        mentation de la consommation           de la sensibilité de la troponine.        cardique, rhabdomyolyse, ac-
                        ou une diminution de l’apport          Elle n’apparaît plus dans la nou-         tivité musculaire intense, hy-
                        en oxygène comme cela peut             velle définition récente de l’IDM.        perthermie, hypothyroïdie…).
                        être le cas dans une anémie, une       Son élévation précoce doit être           La nouvelle définition de l’IDM
                        arythmie ou un spasme corona-          confirmée par les résultats du            place le dosage des CKMB
                        rien. Il n’est pas forcément aisé      dosage de la troponine (10).              comme alternative au dosage de
                        en urgence d’exclure une mala-                                                   la troponine lorsque son dosage
                        die coronarienne ou de mettre          Les Créatinines kinases                   n’est pas disponible (2). Les va-
                        en œuvre un traitement adapté.         et L’isoenzyMe Mb                         leurs limites supérieures de la
                                                               Longtemps marqueurs biolo-                normale sont définies au 99e per-
                        n Vers une sensibilité                 giques de référence pour le dia-          centile de la normale sur une
                        encore plus grande                     gnostic d’IDM, les créatinines            population saine et à adapter
                        Les dernières avancées technolo-       kinases (CK) ont été supplantées          en fonction du sexe du patient.
                        giques ont vu l’arrivée de dosages     par la troponine du fait de leur          Comme la troponine, une ciné-
                        de troponine plus sensibles (ultra-    manque de spécificité. Elles se           tique doit être réalisée et un deu-
                        sensibles) qui ont permis d’amé-       trouvent dans les muscles sque-           xième dosage est requis 6 à 9 h
                        liorer encore la sensibilité, parti-   lettiques et l’isoenzyme Mb est           après l’admission en cas de nor-
                        culièrement dans les 3 premières       plus spécifique du myocarde.              malité du premier dosage voire
                        heures de la prise en charge et ce,    Après nécrose cardiaque, leur             12 à 24 h après en cas de forte
                        en s’accompagnant d’une dimi-          taux s’élève dans le sang à partir        suspicion d’IDM.
                        nution acceptable de la spécificité
                        pour le diagnostic d’IDM (8).
                                                                tableau 2 - classification des différents types d’IDm (2).
                        Ces nouveaux dosages amènent            classification   Définition
                        deux réflexions.                        type 1           iDM spontané secondaire à une ischémie due à un événe-
                        • Un résultat de troponine positif                       ment coronaire primitif tel que l’érosion d’une plaque et/ou
                        n’est pas forcement synonyme                             sa rupture, une fissuration ou une dissection.
                        d’infarctus du myocarde mais            type 2           iDM secondaire à une ischémie due à une augmentation
                        peut également refléter une at-                          de la demande en oxygène ou à une diminution de l’offre
                        teinte du myocyte cardiaque.                             comme un spasme coronaire, une embolie coronaire, une
                        • Quel est l’intérêt en termes de                        anémie, une arythmie, une hyper- ou hypotension.
                                                                type 3           Mort subite inattendue incluant un arrêt cardiaque précédé
                        pronostic et de mise en œuvre
                                                                                 de symptômes suggérant une ischémie myocardique
                        d’une thérapeutique pour une
                                                                                 accompagné vraisemblablement par un sus-décalage du
                        mesure d’une faible élévation de                         segment st ou un bloc de branche gauche de novo ou la
                        la troponine (9) ? Ceci n’a pas en-                      mise en évidence d’un thrombus frais dans une artère coro-
                        core été démontré.                                       naire visualisé à l’angiographie et/ou à l’autopsie mais dont
                                                                                 la mort est survenue avant que des prélèvements sanguins
                        La MyogLobine                                            n’aient pu être réalisés ou dont l’élévation n’est pas encore
                        La myoglobine est une protéine                           apparue dans le sang.
                        héminique de petite taille pré-         type 4a          iDM associé à une angioplastie.
                        sente dans le cytoplasme des            type 4b          iDM associé avec une thrombose de stent documentée par
                                                                                 angioplastie ou à l’autopsie.
                        cellules musculaires. Elle ap-
                                                                type 5           iDM associé à un pontage coronaire.
                        paraît précocement entre 2 à

                        20                                                                     Cardiologie - Cardinale • Janvier 2011 • vol. 5 • numéro 35
AngioplAstie coronAire




La Heart-Fatty aCiD                                      sensible à l’hypovolémie, l’hyper-                  seule. Une des limites de ces deux
binDing protein                                          osmolarité et l’hypotension. Son                    études est qu’elles ont inclus des




                                                                                                                                                                 DOSSIER fmc
La heart-Fatty Acid Binding                              dosage est difficile. La copeptine                  patients avec des IDM ST+ qui
Protein (h-FABP) est une pro-                            est la partie C-terminale de la                     augmentent les performances des
téine de bas poids moléculaire                           pro-hormone de la vasopressine                      tests. D’autres études en cours de
localisée dans les myocytes car-                         et est beaucoup plus stable donc                    publication semblent toutefois




                                                                                                                                                                          détachable
diaques et relarguée dans la cir-                        plus facilement dosable. Ce sont                    confirmer ces résultats en ex-
culation 30 minutes après le dé-                         des marqueurs de stress reconnus                    cluant les IDM ST+. Ces résultats
but d’une nécrose myocardique.                           qui s’élèvent dans l’insuffisance                   pourraient modifier la prise en
On la trouve également dans                              cardiaque ou les états de choc et                   charge diagnostique d’IDM et on
d’autres tissus et elle s’élève dans                     l’IDM. Toutefois, la copeptine n’a                  peut imaginer qu’un seul dosage
les insuffisances cardiaques                             pas d’intérêt, utilisée seule, pour                 de copeptine et troponine néga-
congestives. Le pic de concen-                           le diagnostic d’IDM et ses perfor-                  tive permettrait d’exclure le dia-
tration se situe entre la 6e et la                       mances sont inférieures à celles de                 gnostic. Ces résultats sont donc
8e heure et son taux revient à la                        la troponine. Deux études récem-                    à confirmer par des études inter-
normale dans les 24 à 36 heures                          ment publiées ont évalué l’intérêt                  ventionnelles et dans des popula-
(12). Des études ont montré que                          de l’association copeptine-tro-                     tions à risque de SCA comme chez
l’h-FABP était plus intéressante                         ponine pour exclure le diagnostic                   les coronariens.
que la troponine et la myoglobine                        d’IDM à l’admission aux urgences
pour le diagnostic d’infarctus du                        (13, 14). La première incluant 487
myocarde car plus précoce avec                           patients dont 81 IDM a mon-                         cOncLuSIOn
une sensibilité de 100 % dans les                        tré qu’un taux de copeptine                        Les marqueurs biologiques sont
3 heures après le début des                              14 pmol/l associé à une troponine                   essentiels dans la démarche dia-
symptômes. Toutefois, la ma-                             o 0,01 µg/l permettait d’éliminer                   gnostique dans la prise en charge
jorité de ces études ont inclus                          un IDM avec une sensibilité de                      des SCA. La troponine reste le
des patients avec des infarctus                          98,8 % et une valeur prédictive né-                 marqueur de choix pour le dia-
importants avec des sus-déca-                            gative de 99,7 % (13). La deuxième                  gnostic d’IDM mais ses règles
lages du segment ST. Des études                          a inclus 1 386 patients dont 184                    d’utilisation doivent être bien
incluant des patients moins sé-                          IDM et a montré une valeur pré-                     connues. Les autres marqueurs
lectionnés n’ont pas montré de                           dictive négative de 92,4 % pour les                 diagnostiques (myoglobine, CPK,
résultats aussi intéressants en                          patients présentant une douleur                     h-FABP copeptine) peuvent avoir
                                                                                                                     ,
termes de sensibilité (4).                               thoracique de moins de 3h (14).                     une utilité complémentaire de la
                                                         Dans cette étude, une analyse de                    troponine mais non exclusive. n
La Copeptine                                             l’association    copeptine-tropo-
                                                                                                               Mots-clés : biomarqueurs, Infarctus
L’arginine vasopressine est une                          nine sensible semble également
                                                                                                               du myocarde, Syndrome coronaire
hormone de stress vasculaire                             montrer des performances su-
                                                                                                               aigu, troponine, cKmb
synthétisée par l’hypothalamus                           périeures à celles de la troponine

  BiBliographie
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Cardiologie - Cardinale • Janvier 2011 • vol. 5 • numéro 35                                                                                                21
AngioplAstie coronAire




                                                          2 Etude de la viabilité
      DOSSIER fmc




                                                                                   myocardique
détachable




                                prise en charge des cardiopathies ischémiques
                        n Les coronaropathies représentent l’étiologie la plus fréquente d’insuffisance cardiaque sys-
                        tolique et sont retrouvées chez 70 % des patients présentant une insuffisance cardiaque avec
                        altération de la fraction d’éjection du ventricule gauche (1). La recherche d’une coronaropathie
                        et/ou de ses effets sur le myocarde que ce soit par une méthode invasive ou non invasive est
                        donc recommandée dans le bilan étiologique de toute insuffisance cardiaque systolique (2).
                                                                                                      olivier lairez*, pauline Marchal*, thomas cognet*


                        InSuffISancE                                                chirurgical ou interventionnel,          dysfonction systolique chez les
                        caRDIaquE                                                   est systématiquement envisagée           patients porteurs de corona-
                        SyStOlIquE :                                                en présence d’une dysfonction            ropathie et dans la perspective
                        un pROnOStIc SOmbRE                                         systolique ventriculaire avec co-        d’une revascularisation (2).
                        Malgré l’amélioration perma-                                ronaropathie.
                        nente des traitements phar-
                        macologiques de l’insuffisance                                                                       lE cOncEpt
                        cardiaque systolique, le pronos-                            SélEctIOnnER                             DE vIabIlIté
                        tic des patients reste sombre et                            lES patIEntS                             myOcaRDIquE
                        les données issues de l’étude de                            Pourtant, seulement 39 % des             Le concept de myocarde viable
                        Framingham rapportaient un                                  patients porteurs d’insuffisance         regroupe les notions d’hiberna-
                        taux de mortalité à 5 ans de 59 %                           cardiaque systolique améliorent          tion et de sidération, deux en-
                        pour les hommes et 45 % pour                                leur fraction d’éjection du ven-         tités physiopathologiques qui
                        les femmes atteints d’insuffi-                              tricule gauche après revasculari-        expliquent la présence d’une
                        sance cardiaque sur la période                              sation (3) ce qui expose les 61 %        dysfonction systolique myocar-
                        de 1990 à 1999.                                             restants à une augmentation du           dique en l’absence d’infarctus.
                        Plus récemment, les résultats de                            risque inhérent à la procédure,          • La notion d’hibernation myo-
                        l’étude SHIFT rendus publiques                              particulièrement important en            cardique a été introduite en
                        au cours du congrès de la So-                               cas de dysfonction systolique            1989 pour décrire une condition
                        ciété Européenne de Cardiologie                             sévère. Aussi, la sélection des          de dysfonction systolique chro-
                        en septembre 2010 rapportaient                              patients qui bénéficieront d’un          nique secondaire à une hypo-
                        une mortalité à 30 mois dépas-                              geste de revascularisation myo-          perfusion myocardique de repos
                        sant les 18 % dans une popula-                              cardique est d’un intérêt majeur.        chez des patients porteurs de
                        tion d’insuffisants cardiaques                              La présence de myocarde viable           coronaropathie qui amélioraient
                        systoliques. Aussi parmi les                                est largement associée à la ré-          leur fonction systolique ventri-
                        stratégies thérapeutiques dispo-                            cupération fonctionnelle après           culaire après revascularisation
                        nibles pour en améliorer le pro-                            revascularisation myocardique            (6).
                        nostic, la possibilité d’un geste                           (4) et à une amélioration du pro-        • La sidération myocardique
                        de revascularisation, qu’il soit                            nostic (5), ce qui explique que la       se définit comme une dysfonc-
                                                                                    recherche de viabilité myocar-           tion contractile en l’absence
                                                                                    dique soit systématiquement              d’anomalie de perfusion de re-
                        *Centre d’Imagerie Cardiaque, Fédération des services de
                        Cardiologie, CHU Rangueil, Toulouse                         considérée en présence d’une             pos (7). La notion de sidération

                        22                                                                                         Cardiologie - Cardinale • Janvier 2011 • vol. 5 • numéro 35
AngioplAstie coronAire




myocardique est donc souvent                            donc d’un apport essentiel dans       au 99mTc dépend de la perfu-
rattachée à un phénomène aigu                           l’exploration non invasive de la      sion myocardique, de l’intégrité




                                                                                                                                      DOSSIER fmc
secondaire en pratique à l’oc-                          viabilité myocardique où leur         membranaire, des fonctions
clusion transitoire d’un vaisseau                       objectif est de prévoir la récu-      mitochondriales et donc de la
coronaire épicardique comme                             pération fonctionnelle myocar-        viabilité du cardiomyocyte. Les
cela se voit au décours d’un syn-                       dique après revascularisation. La     propriétés chimiques des tra-




                                                                                                                                               détachable
drome coronarien aigu avec as-                          notion de myocarde hibernant          ceurs marqués au 99mTc (compo-
cension du segment ST revascu-                          résultant de l’interaction étroite    sants cationiques liposolubles)
larisé en urgence.                                      entre perfusion, fonction et via-     leur procurent un taux d’extrac-
• Pourtant, certains travaux sug-                       bilité, plusieurs approches per-      tion lors de la perfusion de pre-
gèrent qu’il puisse exister un                          mettent d’atteindre cet objectif.     mier passage de l’ordre de 60 %
continuum temporel entre sidé-                                                                suivi d’une fixation mitochon-
ration et hibernation en démon-                                                               driale qui expliquent l’absence
trant que la répétition d’événe-                        l’ImagERIE nucléaIRE                  de redistribution tardive. Que ce
ments ischémiques peut induire                          paR tOmOgRaphIE                       soit avec le 201Tl ou le 99mTc, l’in-
l’apparition d’une dysfonction                          paR émISSIOn                          tensité du signal reçu par la gam-
systolique chronique compa-                             mOnOphOtOnIquE                        ma-caméra est proportionnelle
rable à de l’hibernation, en l’ab-                      L’imagerie nucléaire par tomo-        à la quantité de cellules viables
                                                                                              et est corrélée à la récupération
                                                                                              fonctionnelle après revasculari-
                                                                                              sation (4) (Fig. 1).
   Les techniques d’imagerie sont d’un apport
   essentiel dans l’exploration non invasive de la
   viabilité myocardique.
                                                                                              l’ImagERIE nucléaIRE
                                                                                              paR tOmOgRaphIE paR
sence d’anomalie de perfusion                           graphie par émission mono-            émISSIOn DE pOSItOnS
de repos (8). D’un point de vue                         photonique (TEMP) utilise le          L’imagerie nucléaire par tomo-
biologique, l’hibernation myo-                          principe de la scintigraphie. En      graphie par émission de po-
cardique se manifeste par une                           pratique quotidienne 2 types          sitons (TEP) utilise comme la
profonde diminution du méta-                            d’isotopes sont utilisés pour         TEMP le principe de la scinti-
bolisme énergétique des cardio-                         l’étude de la viabilité myocar-       graphie. Le FDG (analogue du
myocytes (9) et s’accompagne                            dique : le thallium 201 et tech-      glucose) marqué au Fluor 18
de modifications architectu-                            nétium 99 métastable. Le 201Tl        est le radiotraceur le plus utilisé
rales cellulaires et histologiques,                     est un cation monovalent aux          dans l’étude de la viabilité myo-
aboutissant à terme à la perte                          propriétés biologiques simi-          cardique. L’internalisation et le
cellulaire et à la fibrose myocar-                      laires à celles du potassium, ca-     stockage du 18F-FDG permettent
dique (10).                                             tion intracellulaire majoritaire      la détection des cardiomyocytes
                                                        théoriquement absent des zones        viables. L’intensité du signal
                                                        cicatricielles. Son internalisa-      reçu par la gamma-caméra est
ObjEctIfS                                               tion initiale par le cardiomyo-       ici encore proportionnelle à la
DES tEchnIquES                                          cyte dépend essentiellement           quantité de cellules viables et est
nOn InvaSIvES                                           de la perfusion myocardique           corrélée à la récupération fonc-
Même si la présence d’un in-                            alors que son internalisation         tionnelle après revascularisation
farctus transmural, donc non                            tardive dépend de l’intégrité de      (13).
viable, s’associe souvent à la                          la membrane cellulaire et donc
présence d’une onde Q élec-                             de la viabilité du cardiomyocyte.
trocardiographique, les études                          L’utilisation du 201Tl permet donc    l’échOcaRDIOgRaphIE
d’imagerie nous montrent que la                         l’étude de la perfusion et de la      avEc aDmInIStRatIOn
présence d’une onde Q ne pré-                           viabilité myocardiques par la         DE faIblES DOSES
juge pas de l’absence de viabilité                      réalisation d’imageries précoce       DE DObutamInE
du territoire incriminé (11, 12).                       et tardive. La fixation aux cardio-   L’échocardiographie,   par    la
Les techniques d’imagerie sont                          myocytes des traceurs marqués         simple mesure de l’épaisseur té-

Cardiologie - Cardinale • Janvier 2011 • vol. 5 • numéro 35                                                                     23
AngioplAstie coronAire




                        lédiastolique d’un segment myo-
                        cardique est capable de prédire
      DOSSIER fmc




                        l’absence de viabilité. En effet,
                        une épaisseur de moins de 6 mm
                        est prédictive d’une absence de
                        viabilité dans le segment considé-
détachable




                        ré, se traduisant par une absence
                        de récupération après revascula-
                        risation myocardique (11) (Fig.  2).
                        L’administration de faibles doses
                        de dobutamine intraveineuse (10
                        µg/kg/min) permet d’améliorer la
                        viabilité des segments viables pré-
                        sentant une dysfonction donnant
                        ainsi l’accès à l’exploration de la
                        réserve contractile du myocarde.
                        Les segments non viables ne pré-
                        sentent pas de réserve contractile.
                        L’avènement des nouvelles tech-
                        niques échographiques d’étude
                        de la déformation myocardique
                        (strain en Anglais) devrait per-
                        mettre d’améliorer la sensibilité
                        de cet examen dans l’étude de la
                        viabilité.
                                                               figure 1 - Etude de la viabilité myocardique par scintigraphie au 201tl. Défaut de fixa-
                                                               tion du radiotraceur en regard de la paroi inférieure. conclusion : absence de viabilité
                                                               inférieure. viabilité des autres territoires.
                        l’échOcaRDIOgRaphIE
                        avEc agEnt
                        DE cOntRaStE
                        IntRavEInEux
                        Les produits de contraste en
                        échocardiographie sont basés
                        sur l’utilisation de microbulles
                        composées de gaz inertes de
                        haut poids moléculaire. Avec une
                        rhéologie proche de celle de glo-      figure 2 - Etude de la viabilité myocardique par échocardiographie transthoracique.
                        bules rouges, les microbulles ont      a. coupe parasternale grand axe en mode 2D. amincissement de la paroi antéroseptale
                        une haute rémanence vasculaire         (segments basal et médian) : épaisseur télédiastolique  6 mm.
                        et une faible diffusion dans l’es-     b. coupe parasternale en mode tm. amincissement et dyskinésie de la paroi antéroseptale.
                        pace extravasculaire permettant        c. coupe parasternale grand axe en mode 2D. absence de rehaussement myocardique
                        l’étude de la perfusion myocar-        de la paroi antéroseptale par les microbulles de contraste ; rehaussement du segment
                        dique par échocardiographie. La        apical. conclusion : absence de viabilité antéroseptale.
                        perfusion myocardique étant un
                        prérequis à la viabilité myocar-
                        dique, l’administration de mi-         est considérée comme le signe                     l’IRm caRDIaquE
                        crobulles intravasculaires permet      d’une absence de viabilité (14)                   Tout comme l’échocardiogra-
                        l’étude de la densité capillaire qui   (Fig.  2). Cependant, en France, les              phie, l’IRM cardiaque avec son
                        est inversement corrélée au degré      agents de contraste en échogra-                   mode ciné permet une étude
                        de fibrose. En pratique, l’absence     phie n’ont pas d’autorisation de                  dynamique et morphologique
                        de rehaussement d’un segment           mise sur le marché dans cette in-                 du myocarde. Tout comme en
                        myocardique par les microbulles        dication.                                         échocardiographie, un amin-

                        24                                                                             Cardiologie - Cardinale • Janvier 2011 • vol. 5 • numéro 35
AngioplAstie coronAire




cissement pariétal (ici inférieur                       myocardique (16) (Fig. 3).
à 5,5 mm) signe l’absence de




                                                                                                                                              DOSSIER fmc
viabilité (15) (Fig.  3). Cette ap-
proche morphologique cou-                               lE ScannER caRDIaquE
plée à l’étude de la déformation                        Bien que l’étude de la viabi-
myocardique durant l’adminis-                           lité ne soit pas son rôle princi-




                                                                                                                                                       détachable
tration de faibles doses de do-                         pal, le scanner cardiaque, tout
butamine permet l’étude de la                           comme l’IRM, permet d’évaluer
réserve contractile des segments                        la présence et l’extension d’un
myocardiques présentant une                             infarctus du myocarde par la
dysfonction. L’augmentation de                          réalisation d’acquisitions tar-
l’épaisseur myocardique de plus                         dives après injection iodée. Les
de 2 mm sous faibles doses de                           zones d’infarctus apparaissent
dobutamine des segments pré-                            en hyperdensité par le même
sentant une dysfonction est as-                         mécanisme de stase du produit
sociée à une récupération fonc-                         de contraste que pour l’IRM.
tionnelle après revascularisation                       En plus de permettre l’étude de
                                                                                             figure 3 - Etude de la viabilité myocar-
(15). Mais la plus-value de l’IRM                       l’épaisseur télédiastolique des
                                                                                             dique par IRm cardiaque.
se situe essentiellement autour                         segments myocardiques par
                                                                                             a. séquence ciné-IRm. coupe petit axe.
de ses séquences dites “tardives”                       des séquences dynamiques syn-
                                                                                             mesure de l’épaisseur pariétale télédias-
réalisées 5 à 15 minutes après                          chronisées à l’ECG, le scanner
                                                                                             tolique. flèches rouges : épaisseur pa-
injection de gadolinium. Après                          cardiaque permet donc d’ap-
                                                                                             riétale  5,5 mm (absence de viabilité).
la réalisation de séquences                             précier l’extension de la nécrose.
                                                                                             flèche verte : épaisseur pariétale
dites d’inversion – récupération                        Les données du scanner car-
                                                                                             O 5,5 mm (viabilité).
visant à annuler le signal du                           diaque sont concordantes avec
                                                                                             b. séquence tardive pondérée t1 après
myocarde sain –, les séquences                          celles de l’IRM en terme d’amé-
                                                                                             injection de gadolinium : recherche de
tardives font apparaître en hy-                         lioration après reperfusion (17),
                                                                                             zones de défaut de clairance du gado-
persignal les zones de défaut de                        avec la limite d’une sous-estima-
                                                                                             linium apparaissant sous la forme d’un
clairance du gadolinium. Ces                            tion systématique de l’extension
                                                                                             hypersignal. coupe petit axe. flèches
zones pathologiques correspon-                          de la nécrose (18).
                                                                                             rouges : hypersignal transmural (absence
dent à des zones d’augmenta-
                                                                                             de viabilité). flèche verte : hypersignal
tion de l’espace interstitiel où le
                                                                                             sous-endocardique intéressant moins de
gadolinium stagne du fait d’une                         l’amélIORatIOn                       50 % de l’épaisseur du myocarde (viabilité).
diminution de la clairance vas-                         fOnctIOnnEllE apRèS                  conclusion : absence de viabilité inférola-
culaire. En pratique clinique, ces                      REvaSculaRISatIOn                    térale et antérieure (segments médians).
zones dites de “rehaussement                            En présence d’une dysfonc-
                                                                                             viabilité antéroseptale (segment médian).
tardif” correspondent, soit à de                        tion myocardique, l’intérêt de
l’œdème signant généralement                            l’étude de la viabilité repose es-
un phénomène aigu, soit à de la                         sentiellement sur la prédiction      risation. Ainsi, en terme d’amé-
fibrose assimilée généralement à                        d’une amélioration fonction-         lioration fonctionnelle après re-
un phénomène chronique. Ain-                            nelle après revascularisation. La    vascularisation, les techniques
si, du fait de sa haute résolution                      plupart des études s’accordent       isotopiques, l’IRM cardiaque
spatiale, l’IRM cardiaque permet                        sur la nécessité de 30 à 40 % de     avec produit de contraste et
d’apprécier l’extension trans-                          myocarde viable (O 4 segments)       l’échocardiographie avec agent
murale d’un d’infarctus, seg-                           pour espérer une amélioration        de contraste, en permettant de
ment par segment. La récupéra-                          fonctionnelle en terme de frac-      dépister la présence de myo-
tion fonctionnelle d’un segment                         tion d’éjection du ventricule        carde viable, offrent une bonne
myocardique est inversement                             gauche (FEVG) après revascu-         sensibilité mais une faible spé-
proportionnelle à la transmura-                         larisation (19). Pourtant, la pré-   cificité. Cette faible spécificité
lité de l’infarctus. Une extension                      sence de myocarde viable ne          s’explique par la présence régu-
de la nécrose de moins de 50 %                          préjuge pas d’une récupération       lière d’infarctus sous-endocar-
signe la présence de viabilité                          fonctionnelle après revascula-       diques en regard desquels per-

Cardiologie - Cardinale • Janvier 2011 • vol. 5 • numéro 35                                                                              25
AngioplAstie coronAire




                        siste une couche épicardique de
                        fibres circonférentielles viables    tableau 1 - Synthèse des sensibilités et spécificités des techniques
      DOSSIER fmc



                                                             d’exploration de la viabilité en terme de récupération fonction-
                        qui ne participent que peu à
                                                             nelle des segments myocardiques après revascularisation. D’après
                        la performance systolique du
                                                             Schinkel et al. (19).
                        myocarde. Ainsi, les techniques
                        explorant la réserve contractile     technique                                     Sensibilité (%) Spécificité (%)
détachable




                        du myocarde telles que l’écho-       teMp 201ti                                          86              59
                        cardiographie dobutamine et          teMp 99mtc                                          81              66
                                                             tep 18F                                             88              74
                        l’IRM dobutamine offrent une
                                                             echocardiographie dobutamine                        82              79
                        meilleure spécificité en termes
                                                             echocardiographie avec agent de contraste           89              51
                        de récupération fonctionnelle        irM cardiaque dobutamine                            73              83
                        après revascularisation (Tab. 1).    irM cardiaque avec produit de contraste             95              45



                        ISchémIE                            nifestant par une réponse dite            lique du ventricule avant revas-
                        myOcaRDIquE Et                      biphasique à la dobutamine                cularisation (21). En pratique cli-
                        REvaSculaRISatIOn                   (20). La présence d’une réserve           nique, la présence d’un volume
                        Le manque de spécificité de la      contractile sans ischémie asso-           télédiastolique du ventricule
                        plupart des techniques d’image-     ciée signe alors généralement             gauche  130 ml avant revascu-
                        rie dans la prédiction d’une ré-    la présence d’un infarctus sous-          larisation se manifeste par une
                        cupération fonctionnelle après      endocardique. Pour cette raison,          dégradation du pronostic vital à
                        revascularisation est également     la plupart des techniques d’ima-          long terme. Cette constatation
                        due au fait qu’en l’absence de      gerie de la viabilité myocardique         s’explique par la physiopatho-
                        menace ischémique, le myo-          sont couplées à la réalisation            logie de l’hibernation myocar-
                        carde viable n’est plus en situa-   d’un stress pharmacologique à             dique qui se caractérise, à terme,
                        tion d’hibernation ou de sidé-      la recherche d’une altération de          par d’importantes modifica-
                        ration répétée et la réalisation    la réserve coronaire (étude de la         tions histologiques et cellulaires
                        d’un geste de revascularisation     perfusion sous vasodilatateurs)           myocardiques empêchant la
                        n’apporte par conséquent au-        ou d’une ischémie myocardique             récupération fonctionnelle du
                        cun bénéfice sur la performance     vraie (inadéquation entre be-             myocarde hibernant malgré la
                        des cellules myocardiques. Cette    soins et apports du myocarde              restauration d’une perfusion
                        situation se rencontre réguliè-     en oxygène sous fortes doses de           suffisante (22).
                        rement en présence d’infarc-        dobutamine).
                        tus sous-endocardiques pour
                        lesquels la dysfonction myo-                                                  l’Impact DES DélaIS
                        cardique est attribuable à l’at-    REmODElagE                                DE pRISE En chaRgE
                        teinte des fibres longitudinales    vEntRIculaIRE Et                          Si l’apparition d’un remodelage
                        sous-endocardiques et non pas       REvaSculaRISatIOn                         ventriculaire sous la forme d’une
                        à une hibernation ou sidération     La présence d’un remodelage               dilatation ventriculaire n’est pas
                        répétée du myocarde. Ainsi, les     ventriculaire évolué, se manifes-         un phénomène aigu, les modi-
                        études échocardiographiques         tant par une importante dilata-           fications histologiques et cellu-
                        sous dobutamine (faibles puis       tion ventriculaire, s’accompagne          laires qui accompagnent l’hiber-
                        fortes doses) nous apprennent       d’une diminution des chances              nation du myocarde pourraient
                        que le bénéfice d’une revascu-      d’amélioration       fonctionnelle        apparaître précocement et ex-
                        larisation ne s’observe qu’en cas   après revascularisation malgré            pliqueraient l’impact des délais
                        de viabilité myocardique (pré-      la présence de viabilité myocar-          avant revascularisation sur la
                        sence d’une réserve contractile     dique. Cet impact du remode-              récupération fonctionnelle et le
                        pour de faibles doses de dobu-      lage se manifeste par une évolu-          pronostic vital après revasculari-
                        tamine) avec ischémie résiduelle    tion de la fraction d’éjection du         sation. Ainsi, un délai d’un mois
                        (dégradation de la cinétique        ventricule gauche (FEVG) après            avant revascularisation d’un
                        myocardique pour de fortes          revascularisation directement             myocarde viable s’accompagne
                        doses de dobutamine) se ma-         corrélée au diamètre télédiasto-          d’une diminution de l’améliora-

                        26                                                                  Cardiologie - Cardinale • Janvier 2011 • vol. 5 • numéro 35
AngioplAstie coronAire




tion de la FEVG et d’une dégra-                           mettent de guider au mieux un                        s’oriente vers le développe-
dation du pronostic vital à 2 ans                         geste de revascularisation myo-                      ment des techniques d’imagerie




                                                                                                                                                                    DOSSIER fmc
(23).                                                     cardique en intégrant en plus                        mixtes regroupant évaluations
                                                          des paramètres de viabilité, la                      morphologique et fonctionnelle,
                                                          présence d’un éventuel remo-                         en conditions de repos et en
cOncluSIOn                                                delage ventriculaire et/ou d’une                     conditions de stress.




                                                                                                                                                                             détachable
                                                                                                                                            n
Et pERSpEctIvES                                           éventuelle ischémie qui impac-
La recherche de viabilité dans                            teront le résultat de la revascula-
l’insuffisance cardiaque systo-                           risation.
                                                                                                                 Mots-clés : 
lique d’origine ischémique est
                                                                                                                 cardiopathie, Ischémie, Revascu-
donc d’un intérêt diagnostique                            L’évolution des techniques non
                                                                                                                 larisation, Insuffisance cardiaque,
et pronostique majeur. Les tech-                          invasives dans l’exploration
                                                                                                                 Imagerie
niques d’imagerie actuelles per-                          des cardiopathies ischémiques




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Cardiologie - Cardinale • Janvier 2011 • vol. 5 • numéro 35                                                                                                   27
AngioplAstie coronAire




                                      3 Recommandations pour la
      DOSSIER fmc




                              revascularisation myocardique
détachable




                                                                                         revue partielle
                        n   Les recommandations sur la revascularisation myocardique publiées en 2010 sont sépa-
                        rées en différents chapitres, commençant par les stratégies diagnostiques et l’importance de
                        l’imagerie cardiaque, suivies des chapitres sur les indications de revascularisation dans la
                        maladie coronaire stable, les syndromes coronaires aigus et certaines situations cliniques
                        particulières, pour enfin se terminer par des considérations sur les techniques opératoires et
                        interventionnelles. L’environnement pharmacologique ne sera pas abordé dans cette revue.
                                                                                                                                                        Jérôme roncalli*




                         A
                                u cours de l’année 2010, le                              “Heart Team” fait figure de ré-          échanges entre les équipes de
                                monde de la cardiologie                                  férence pour la prise en charge          cardiologie    interventionnelle
                                interventionnelle aura été                               des patients complexes comme             sont nécessaires pour parfaire
                        marqué par la publication des re-                                par exemple les pluritroncu-             la prise en charge des patients.
                        commandations européennes sur                                    laires. Le développement de ré-          Une caractéristique essentielle
                        la revascularisation myocardique                                 seaux sur le plan régional et les        de ces recommandations est leur
                        dans l’European Heart Journal
                        (1). Ces nouvelles recommanda-
                        tions sont définies selon la classe                               tableau 1 - classes de recommandations et niveaux d’évidence
                        de recommandations et le niveau                                   selon la Société Européenne de cardiologie (ESc).
                        d’évidence (Tab. 1). Contrairement
                                                                                          classes de            Définition
                        aux précédentes versions, elles                                   recommandations
                        ont été élaborées conjointement                                   classe i              evidence et/ou agrément qu’un traitement ou une
                        par des experts de l’European                                                           procédure donnée est bénéfique, utile, efficace.
                        Society of Cardiology (ESC) et de                                 classe ii             evidence contradictoire et/ou divergence d’opinion
                        l’European Association for Cardio-                                                      à propos de l’utilité/efficacité d’un traitement ou une
                        thoracic Surgery, réunis en somme                                                       procédure donnée.
                        sur le modèle de l’équipe médico-                                 classe iia            poids de l’évidence/l’opinion est en faveur de l’utilité/
                                                                                                                efficacité.
                        chirurgicale, dont elles soulignent
                                                                                          classe iib            l’utilité/efficacité est bien moins établie par
                        largement l’importance.
                                                                                                                l’évidence/opinion.
                                                                                          classe iii            evidence ou agrément général qu’un traitement ou
                                                                                                                une procédure donnée n’est pas bénéfique/efficace,
                        “HEaRt tEam”                                                                            et dans certains cas nuisible.
                        C’est l’équipe médico-chirur-                                     Niveau d’évidence     Définition
                        gicale qui est mise en avant par                                  niveau d’évidence A   Données issues de plusieurs études cliniques rando-
                        les cardiologues intervention-                                                          misées ou méta-analyses.
                        nels. En effet, ce concept de la                                  niveau d’évidence B   Données issues d’une seule étude clinique randomi-
                                                                                                                sée ou de grandes études non randomisées.
                                                                                          niveau d’évidence c   consensus d’opinion d’experts et/ou petites études,
                        * Service de Cardiologie A, Cardiologie Interventionnelle, CHU                          études rétrospectives, registres.
                        de Rangueil, Toulouse



                        28                                                                                              Cardiologie - Cardinale • Janvier 2011 • vol. 5 • numéro 35
AngioplAstie coronAire




insistance sur la collaboration
                                                          tableau 2 - Recommandations pour décision de revascularisation
avec les chirurgiens. Au-delà des




                                                                                                                                                    DOSSIER fmc
                                                          et information au patient.
compétences techniques, recon-
nues comme liées au volume                                                                                    classe de recom-   Niveau
d’activité, ce sont les indications                                                                              mandation     d’évidence
de revascularisation proprement                           il est recommandé que les patients soient




                                                                                                                                                             détachable
dites qui méritent le plus souvent                        adéquatement informés du potentiel bénéfice
                                                          et des résultats à court et long termes de la
une réflexion approfondie faisant                                                                                      i                c
                                                          procédure de revascularisation. suffisamment
intervenir non seulement les car-
                                                          de temps doit s’écouler entre l’information
diologues et les chirurgiens, mais                        et la prise de décision.
aussi les anesthésistes et parfois                        la stratégie de revascularisation appropriée
même les gériatres pour les sujets                        chez des patients multitronculaires doit être                i                c
les plus âgés. Enfin, les patients                        débattue par la “Heart team”
doivent être clairement informés
des bénéfices et des risques de
                                                          tableau 3 - Indications pour angioplastie ad-hoc versus angioplas-
telle ou telle attitude thérapeu-
                                                          tie à distance.
tique (Tab. 2).
                                                                                           angioplastie ad-hoc
                                                          • patients hémodynamiquement instables (incluant choc cardiogénique)
L’aNgIOpLaStIE ad-hoc                                     • lésion coupable lors d’un syndrome coronarien aigu avec ou sans sus-décalage
                                                          du segment st
L’angioplastie coronaire est lar-
                                                          • patients stables à faible risque avec atteinte mono- ou bitronculaire (sans l’iVA) et
gement pratiquée dans la conti-
                                                          morphologie favorable (coronaire droite, cx non ostiale, iVA moyenne ou distale)
nuité immédiate de la coronaro-                           • lésion de resténose non récidivante
graphie à visée diagnostique. Elle                                                        angioplastie à distance
a des avantages indéniables, no-                          • lésion d’aspect morphologique à haut risque
tamment en termes de confort et                           • insuffisance cardiaque chronique
de gain de temps pour le patient,                         • insuffisance rénale (clairance de la créatinine  60 ml/min), si volume total de
de réduction des risques de sai-                          contraste est  4 ml/kg
gnement au point de ponction                              • patients stables avec atteinte multitronculaire incluant l’iVA
et donc de coût. Néanmoins,                               • patients stables avec lésion ostiale ou complexe de l’iVA proximale
                                                          • toute évidence clinique ou angiographique d’un plus haut risque périprocédu-
elle ne doit pas être considérée
                                                          ral comparé à une angioplastie ad-hoc
comme une stratégie par défaut
(Tab. 3) et doit faire l’objet de pro-
tocoles de prise en charge spé-                         bon niveau de preuve leur utili-               Cette revascularisation fait ap-
cifiques de certaines situations                        sation lorsque l’on envisage une               pel aux techniques intervention-
anatomiques et cliniques, défi-                         décision médico-chirurgicale. Le               nelles ou chirurgicales.
nis au sein de chaque établisse-                        SYNTAX Score (www.syntaxscore.
ment par la Heart Team.                                 com) également très utilisé par                La prise en charge des patients
                                                        les équipes interventionnelles est             pluritronculaires avait au début
                                                        de recommandation IIa B.                       des années 2000 pour gold stan-
L’utILISatION                                                                                          dard la chirurgie. Depuis l’arri-
DES ScORES                                                                                             vée des stents et notamment des
La décision thérapeutique col-                          aNgOR StabLE :                                 stents actifs, la prise en charge
légiale, notamment pour la re-                          L’èRE NOuvELLE                                 de ces patients a évolué.
vascularisation, repose entre                           apRèS SYNtaX
autres sur l’évaluation de scores                       Dans l’angor stable, la revascula-             • L’étude ARTS I et le registre
et la stratification du risque. Ainsi                   risation se justifie pour amélio-              ARTS II ont montré la sécurité de
l’EuroSCORE (www.euroscore.                             rer le pronostic des patients ou               l’angioplastie avec toutefois un
org/calc.html) et le STS score                          bien leurs symptômes. Les prin-                taux de revascularisation plus
(http://209.220.160.181/STSWe-                          cipales recommandations dans                   important dans le groupe stent,
bRiskCalc261/) sont reconnus                            l’angor stable sont largement ré-              nettement diminué par l’utilisa-
de classe I B, ce qui justifie d’un                     sumées dans le tableau 4.                      tion des stents actifs.

Cardiologie - Cardinale • Janvier 2011 • vol. 5 • numéro 35                                                                                  29
AngioplAstie coronAire




                        • L’étude SYNTAX (2) a confirmé
                                                                tableau 4 - principales recommandations dans l’angor stable.
                        ces données, elle a montré qu’en
      DOSSIER fmc




                        fonction du score de gravité des                             Lésion anatomique                                                    classe Niveau
                        lésions (score SYNTAX), le taux         pour le              tronc commun  50 %                                                     i      A
                        de revascularisation augmen-            pronostic            iVA proximale  50 %                                                    i      A
                                                                                     2 ou 3 vaisseaux avec fonction Vg altérée                               i      B
                        tait de manière exponentielle
détachable




                                                                                     ischémie étendue ( 10 %)                                               i      B
                        nous permettant de dégager un
                                                                                     sténose  50 % sur seule artère restante                                i      c
                        groupe de patients avec un score
                                                                                     1 vaisseau sans iVA proximale et
                        Syntax inférieur à 22 où l’angio-                                                                                                     iii         A
                                                                                     sans ischémie  10 %
                        plastie avec stent actif (TaxusTM)      pour les             toute sténose supérieure à 50 %
                        faisait aussi bien que la chirurgie     symptômes            avec angor limitant ou équivalent
                                                                                                                                                               i          A
                        (Tab. 5). Les données des équipes                            non répondant à un traitement
                        françaises confirment ces bons                               médical optimal.
                        résultats quel que soit le score                             Dyspnée/icc et  10 % ischémie/viabilité Vg
                                                                                                                                                             iia          B
                        Syntax, ajoutant une prime à                                 sous la dépendance d’une sténose  50 %.
                        l’expertise et la technicité des                             pas de symptôme limitant avec traitement
                                                                                                                                                              iii         c
                        équipes.                                                     médical optimal
                                                                VG : ventricule gauche ; IVA : artère interventriculaire antérieure ; ICC : insuffisance cardiaque chronique.


                                                                tableau 5 - techniques de revascularisation.
                        La pLacE DES OutILS
                        INtERvENtIONNELS                                                                                           En faveur de              En faveur
                        ESt mISE EN avaNt                                                                                         l’angioplastie           de la chirurgie
                        Lorsqu’une revascularisation a          1 ou 2 vaisseaux - iVA non proximale                                    ic                      ii b c
                                                                1 ou 2 vaisseaux - iVA proximale                                       iia B                      iA
                        été retenue, notamment chez les
                                                                3 vaisseaux, lésions simples, accessibles
                        multitronculaires, la mesure de                                                                                   iia B                      iA
                                                                à l’angioplastie, score syntax o 22
                        la réserve de débit fractionnaire
                                                                3 vaisseaux, lésions complexes, non
                        (FFR) au sein de la coronaire           entièrement accessibles à l’angioplastie,                                  iiiA                      iA
                        pour en déterminer le caractère         score syntax  22
                        fonctionnel d’une sténose a été         tronc commun (isolé ou + 1 vaisseau,
                                                                                                                                          iia B                      iA
                        mise en avant. La problématique         lésion ostiale)
                        soulevée par la FFR conduit à se        tronc commun (isolée ou + 1 vaisseau,
                                                                                                                                          iib B                      iA
                        poser des questions sur ce que          lésion distale ou bifurc.)
                        l’on appelle les patients multi-        tronc commun + 2/3 vaisseaux,
                        tronculaires en fait. Il paraît rai-    score syntax o 32                                                         iib B                      iA
                        sonnable de penser par exemple          tronc commun + 2/3 vaisseaux,
                                                                score syntax  32                                                         iii B                      iA
                        que dans l’étude SYNTAX, si les
                        patients du groupe angioplastie
                        avaient bénéficié d’une FFR sur        dations en la matière sont de très                           recommandation de classe I (Tab. 6).
                        les lésions à dilater, nous aurions    bon niveau. La FFR est désormais
                        peut-être dilaté moins de lésions      considérée comme une tech-
                        et de ce fait limité le risque de      nique indispensable pour guider                              La REcONNaISSaNcE
                        resténose et de réintervention         l’indication d’angioplastie sur                              DES StENtS actIfS
                        donc la survenue d’événements          des lésions angiographiquement                               Là encore, pour ce qui est de la
                        graves.                                difficiles à analyser. Mais du fait                          revascularisation des pluritron-
                                                               de son coût non encore pris en                               culaires, lorsque l’on a pris la
                        Mieux guider l’évaluation du re-       charge, elle reste très insuffisam-                          décision de traiter par angio-
                        tentissement d’une sténose coro-       ment utilisée.                                               plastie, la question à résoudre
                        naire semble ainsi nécessaire pour                                                                  est la suivante : « angioplastie de
                        limiter les risques de resténose.      Parmi les autres points essentiels                           plusieurs vaisseaux : stents actifs
                        L’utilisation de ce type de device     de la revascularisation coronaire                            à élution sur toutes les lésions ou
                        est donc vouée à un grand avenir,      percutanée, d’autres outils spéci-                           stents actifs sur seulement des
                        et ce d’autant que les recomman-       fiques ont été retenus pour une                              lésions précises ? ».

                        30                                                                                      Cardiologie - Cardinale • Janvier 2011 • vol. 5 • numéro 35
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Angioplastie coronaire RÉSUMÉ 2011

  • 1. DOSSIER AngIOplAStIE cOROnAIRE Dossier coordonné par Meyer Elbaz (toulouse) lES cOROnAROpAthIES : un vAStE SujEt… L a maladie coronaire revêt une grande variété grandes de revascularisation des formes anatomiques symptomatique, des formes cliniques silencieuses, les plus sévères et difficilement accessibles (réouverture aux formes symptomatiques, infarctus du myo- des occlusions chronique des coronaires ; lésions calci- carde et mort subite. L’amélioration de la prise en fiées…) ont conduit à une appréciation individuelle du charge diagnostique et thérapeutique a permis une rapport bénéfice risque par l’utilisation de scores, l’ap- amélioration considérable du pronostic vital et fonc- plication de recommandations évolutives fondées sur tionnel au cours des trois dernières décennies. l’avis d’experts et de larges essais cliniques mettant en L’utilisation de biomarqueurs spécifiques, de nouvelles exergue une approche multidisciplinaire. modalités d’approche fonctionnelle (Fractional flow re- Nous mettrons en perspective ce formidable et perma- serve ; tests d’ischémie ou de viabilité élaborés…) ou nent dynamisme grâce à 3 dossiers successifs consacrés morphologique (scanner coronaire ; échographie en- aux coronaropathies. Des articles, rédigés par des spé- docoronaire ou tomographie par cohérence optique) cialistes français, essaieront sans prétention d’exhaus- ont permis un traitement différencié des lésions res- tivité, de balayer les grands champs d’intérêt actuels ponsables ou non des accidents coronaires. dans le domaine des coronaropathies. n Par ailleurs, la complexification des traitements antiag- Meyer Elbaz grégants plaquettaires, et les possibilités toujours plus (Toulouse) Coronary artery disease: a vast theme Coronary artery atherosclerosis disease may take many different symptomatic forms: from discreet clinical, to critical ones, myocardial infarction and sudden death. Enhancements in diagnosis and therapeutic care have enabled tremendous progresses in vital and functio- nal prognosis during the past three decades. The use of new specific biomarkers, functional tests (Fractional flow reserve, ischemic treadmill test, viability assessment…) or morpho- logical coronary evaluation (by ECG gated coronary scan, intravascular ultrasound or optical coherence tomography) have supported a differentiated treatment of injuries, related or unrelated to coronary accidents. In addition, the improvement of new antiplatelets agents and anticoagulants, and the ever increasing possibilities of revascularization of the most severe anatomic forms, and of the least acces- sible ones (calcificated lesions, occluded arteries, left main…) have led to an individual assessment of the benefit ratio through the use of scores , the implementation of scalable recommendations in accordance to an expert’s panel, and vast clinical trials, which underlined the importance of multidisciplinary approaches. We will illustrate this remarkable and continuous dynamism thanks to 3 successive files devoted to coronary artery disease. These articles, written by French experts will attempt, without pretending to be exhaustive, to show the entirety of the main present interest fields concerning CAD. Keywords: Coronary artery atherosclerosis disease, Angioplasty, Revascularization 1 les biomarqueurs cardiaques : quelle place dans le diagnostic de syndrome coronaire aigu ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p . 18 Sandrine Charpentier (Toulouse) 2 Etude de la viabilité myocardique : prise en charge des cardiopathies ischémiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p . 22 Olivier Lairez, Pauline Marchal et Thomas Cognet (Toulouse) 3 Recommandations pour la revascularisation myocardique : revue partielle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p . 28 Jérôme Roncalli (Toulouse)
  • 2. AngioplAstie coronAire 1 Les biomarqueurs cardiaques DOSSIER fmc Quelle place dans le diagnostic détachable de syndrome coronaire aigu ? n La clinique et l’électrocardiogramme sont des outils de triage indispensables pour le diagnostic de SCA mais les anomalies sont souvent peu spécifiques voire absentes et ne suffisent pas à iden- tifier ou éliminer de façon formelle un SCA. La biologie est un atout majeur dans l’arsenal diagnos- tique utilisé en urgence. La littérature médicale rapporte continuellement des études sur de nou- veaux marqueurs cardiaques. Il convient d’avoir une lecture critique et une bonne connaissance méthodologique de l’étude des performances d’un test pour ne pas se laisser tenter abusivement par des nouveaux examens coûteux et d’un intérêt limité. Les marqueurs de nécrose cardiaque sont les plus connus, il existe peu de marqueurs d’ischémie. sandrine charpentier* L es définitions dans la ma- synonyme de SCA mais égale- pacité à fixer le cobalt. L’IMA est ladie coronarienne ont ment d’inadéquation entre les dosée par le test albumin cobalt considérablement évolué besoins et la consommation en binding (ACB). Les premières ces dernières années. Initiale- oxygène du myocarde (2). Cette études semblaient séduisantes ment, deux entités ont été indivi- nouvelle définition a complexifié (3). Toutefois, les patients ont dualisées, l’infarctus du myocarde le diagnostic de SCA et toute élé- toujours été très sélectionnés et (IDM) et l’angor instable sans vation des marqueurs cardiaques lorsque l’on prend les malades frontière très nette entre elles. Puis n’est pas synonyme de maladie tout venant des urgences les per- le concept de syndrome coronaire coronaire aiguë. formances sont bien plus limi- aigu (SCA) est apparu plus adapté tées voire insuffisantes (4). à la prise en charge en urgence, avec une dichotomie entre SCA LES maRquEuRS sans élévation du segment ST et bIOLOgIquES LES maRquEuRS avec élévation du segment ST (1). D’ISchémIE DE nécROSE Détecter une ischémie est très sé- Les enzymes utilisées ont chan- duisant car une intervention thé- gé depuis 1984, date de la pre- DéfInItIOn rapeutique précoce permettrait mière définition de l’IDM. De Le diagnostic d’IDM, quant à lui, d’éviter une nécrose myocar- l’élévation des aspartates ami- repose sur l’élévation même mi- dique. L’Ischemia Modified Al- notransférases, des lactates des- nime des marqueurs de nécrose bumin (IMA) a été le marqueur le hydrogénases, des total créati- myocardique, associée à une cli- plus étudié. La sérum-albumine nine kinases (CK) et CPK(mb), nique et des modifications sur possède une séquence d’acides la troponine est devenu le pivot l’électrocardiogramme compa- aminés spécifiques de l’homme central du diagnostic. De nou- tibles avec une ischémie (1). En à sa partie N-terminale avec la veaux marqueurs apparaissent : 2007, une nouvelle définition de propriété de fixer le cobalt. Les la troponine ultrasensible, la l’IDM a été proposée dans la- radicaux libres libérés au cours Heart-Fatty Acid Binding Pro- quelle l’IDM n’est pas seulement de l’ischémie altèrent transitoi- tein (H-FABP) et la copeptine, rement la conformation de cette qui tendent de se faire une place *Pôle de Médecine d’Urgences, CHU de Toulouse séquence N-terminale et sa ca- dans l’arsenal diagnostique des 18 Cardiologie - Cardinale • Janvier 2011 • vol. 5 • numéro 35
  • 3. AngioplAstie coronAire IDM. Nous ne reprendrons que la détection d’un test positif sur préconisent, compte tenu des les marqueurs récents. une population de référence de cinétiques de détection de la tro- DOSSIER fmc 100 patients. Le coefficient de ponine, de réaliser les dosages à Les troponines variation du test pour le 99e per- l’admission puis de les répéter La troponine est un complexe de centile doit être o 10 %. Il est 6 à 9 h après en cas de négativité myofibrille que permet de régu- important pour le praticien de du premier dosage. En cas de détachable ler la contraction myocardique connaître les valeurs du 99e per- négativité mais de clinique ty- composé de troponine T (TnT), centile et les coefficients de varia- pique, ce dosage doit être répété de troponine I (TnI) et de tropo- tion de la troponine utilisés par entre la 12e et la 24e heure. Si les nine C. Ce complexe est lié avec son laboratoire afin d’interpréter patients sont vus 24 h après le l’actine et la tropomyosine pour correctement les résultats (6). début des symptômes alors un former l’unité de régulation de Cette amélioration de la sensibilité seul dosage peut suffire (2, 7). la contraction musculaire. En a considérablement augmenté le Un seul dosage positif permet pratique courante, seuls les do- nombre de patients diagnostiqués de poser le diagnostic d’IDM. sages des formes T et I sont inté- comme ayant un IDM par rapport Toutefois, il convient de bien ressants. Elles vont être libérées aux définitions précédentes mais a connaître les situations dans les- en cas de nécrose cardiaque. La également permis de détecter des quelles une troponine peut être TnT s’élève également dans les patients pour lesquels le diagnostic élevée en dehors d’un épisode pathologies musculaires et en cas d’IDM n’était pas évident. d’ischémie myocardique (Tab.  1). d’insuffisance rénale mais l’amé- Un deuxième dosage montrant lioration des techniques a permis n Comment utiliser et interpréter l’absence de croissance ou de d’améliorer la cardiospécificité. le dosage de la troponine ? décroissance du marqueur per- Aussi la TnT et la TnI sont haute- Il convient dès lors d’être parti- mettra de s’orienter vers une ment spécifiques d’une atteinte culièrement vigilant sur les règles autre étiologie. L’élévation de la myocardique. Elles sont détec- de prescription et les limites troponine si elle est un faux posi- tables dans les 4 à 6 heures après d’utilisation de la troponine. tif de syndrome coronarien peut le début de la nécrose, avec un être alors un marqueur de mau- pic à la 12e heure et restent détec- Les dernières recommandations vais pronostic. tables 6 jours après l’évènement. n Marqueur de référence tableau 1 - Elévation de la troponine en dehors dans l’iDM d’une coronaropathie (2). Les dosages de troponine se sont • contusion myocardique ou autre traumatisme incluant chirurgie, ablation d’un améliorés ces dernières années pacemaker et ont montré leur supériorité • insuffisance cardiaque aiguë ou chronique par rapport à tous les autres mar- • Dissection aortique queurs. Depuis 1999, les sociétés • Valvulopathie aortique savantes recommandent que la • cardiomyopathie hypertrophique troponine soit le marqueur de • tachy ou brady-arythmie ou bloc l’IDM (5). La définition de l’IDM • syndrome de tako-tsubo repose sur l’association de signes • rhabdomyolyse avec atteinte cardiaque • embolie pulmonaire, hypertension pulmonaire sévère cliniques ou électrocardiogra- • insuffisance rénale phiques d’ischémie myocardique • Maladie neurologique aiguë incluant un accident vasculaire cérébral ou une et de l’élévation de la troponine hémorragie sous-arachnoïdienne (2). Les valeurs limites supé- • Maladie infiltrante par exemple amylose, hémochromatose, sarcoïdose, ou rieures de la normale sont défi- sclérodermie nies au 99e percentile de la nor- • Maladies inflammatoires par exemple myocardite, ou extension myocardique male sur une population saine d’une endo ou péricardite plutôt que les 97,5e percentiles • toxicité des médicaments ou des toxines (2 déviations standard) comme • pathologies graves particulièrement détresse respiratoire ou sepsis • Brûlures particulièrement 30 % de la surface cutanée dans la plupart des essais, c’est- • Fatigue extrême à-dire la valeur seuil permettant Cardiologie - Cardinale • Janvier 2011 • vol. 5 • numéro 35 19
  • 4. AngioplAstie coronAire La dernière classification de 3 heures après le début de l’at- de la 4e heure avec un pic à la 9e l’European Society of Cardiology teinte myocardique avec un heure et un retour à la normale DOSSIER fmc (ESC) introduit une dimension pic entre 6 et 9 h puis disparaît plus tardif que la troponine entre nouvelle dans la définition de après la 24e heure. Toutefois la la 48e et la 72e heure (11). Leur l’IDM (Tab.  2). Les patients clas- myoglobine est aspécifique du sensibilité (17 % à 63 % à l’arri- sés type 2 n’ont pas de maladie myocarde et s’élève dans les at- vée aux urgences) est moindre détachable coronaire proprement dite mais teintes musculaires et l’insuffi- que celle de la troponine et une présentent un infarctus secon- sance rénale. Son intérêt a été élévation est constatée dans de daire à une ischémie due à l’aug- diminué avec l’augmentation nombreuses pathologies (myo- mentation de la consommation de la sensibilité de la troponine. cardique, rhabdomyolyse, ac- ou une diminution de l’apport Elle n’apparaît plus dans la nou- tivité musculaire intense, hy- en oxygène comme cela peut velle définition récente de l’IDM. perthermie, hypothyroïdie…). être le cas dans une anémie, une Son élévation précoce doit être La nouvelle définition de l’IDM arythmie ou un spasme corona- confirmée par les résultats du place le dosage des CKMB rien. Il n’est pas forcément aisé dosage de la troponine (10). comme alternative au dosage de en urgence d’exclure une mala- la troponine lorsque son dosage die coronarienne ou de mettre Les Créatinines kinases n’est pas disponible (2). Les va- en œuvre un traitement adapté. et L’isoenzyMe Mb leurs limites supérieures de la Longtemps marqueurs biolo- normale sont définies au 99e per- n Vers une sensibilité giques de référence pour le dia- centile de la normale sur une encore plus grande gnostic d’IDM, les créatinines population saine et à adapter Les dernières avancées technolo- kinases (CK) ont été supplantées en fonction du sexe du patient. giques ont vu l’arrivée de dosages par la troponine du fait de leur Comme la troponine, une ciné- de troponine plus sensibles (ultra- manque de spécificité. Elles se tique doit être réalisée et un deu- sensibles) qui ont permis d’amé- trouvent dans les muscles sque- xième dosage est requis 6 à 9 h liorer encore la sensibilité, parti- lettiques et l’isoenzyme Mb est après l’admission en cas de nor- culièrement dans les 3 premières plus spécifique du myocarde. malité du premier dosage voire heures de la prise en charge et ce, Après nécrose cardiaque, leur 12 à 24 h après en cas de forte en s’accompagnant d’une dimi- taux s’élève dans le sang à partir suspicion d’IDM. nution acceptable de la spécificité pour le diagnostic d’IDM (8). tableau 2 - classification des différents types d’IDm (2). Ces nouveaux dosages amènent classification Définition deux réflexions. type 1 iDM spontané secondaire à une ischémie due à un événe- • Un résultat de troponine positif ment coronaire primitif tel que l’érosion d’une plaque et/ou n’est pas forcement synonyme sa rupture, une fissuration ou une dissection. d’infarctus du myocarde mais type 2 iDM secondaire à une ischémie due à une augmentation peut également refléter une at- de la demande en oxygène ou à une diminution de l’offre teinte du myocyte cardiaque. comme un spasme coronaire, une embolie coronaire, une • Quel est l’intérêt en termes de anémie, une arythmie, une hyper- ou hypotension. type 3 Mort subite inattendue incluant un arrêt cardiaque précédé pronostic et de mise en œuvre de symptômes suggérant une ischémie myocardique d’une thérapeutique pour une accompagné vraisemblablement par un sus-décalage du mesure d’une faible élévation de segment st ou un bloc de branche gauche de novo ou la la troponine (9) ? Ceci n’a pas en- mise en évidence d’un thrombus frais dans une artère coro- core été démontré. naire visualisé à l’angiographie et/ou à l’autopsie mais dont la mort est survenue avant que des prélèvements sanguins La MyogLobine n’aient pu être réalisés ou dont l’élévation n’est pas encore La myoglobine est une protéine apparue dans le sang. héminique de petite taille pré- type 4a iDM associé à une angioplastie. sente dans le cytoplasme des type 4b iDM associé avec une thrombose de stent documentée par angioplastie ou à l’autopsie. cellules musculaires. Elle ap- type 5 iDM associé à un pontage coronaire. paraît précocement entre 2 à 20 Cardiologie - Cardinale • Janvier 2011 • vol. 5 • numéro 35
  • 5. AngioplAstie coronAire La Heart-Fatty aCiD sensible à l’hypovolémie, l’hyper- seule. Une des limites de ces deux binDing protein osmolarité et l’hypotension. Son études est qu’elles ont inclus des DOSSIER fmc La heart-Fatty Acid Binding dosage est difficile. La copeptine patients avec des IDM ST+ qui Protein (h-FABP) est une pro- est la partie C-terminale de la augmentent les performances des téine de bas poids moléculaire pro-hormone de la vasopressine tests. D’autres études en cours de localisée dans les myocytes car- et est beaucoup plus stable donc publication semblent toutefois détachable diaques et relarguée dans la cir- plus facilement dosable. Ce sont confirmer ces résultats en ex- culation 30 minutes après le dé- des marqueurs de stress reconnus cluant les IDM ST+. Ces résultats but d’une nécrose myocardique. qui s’élèvent dans l’insuffisance pourraient modifier la prise en On la trouve également dans cardiaque ou les états de choc et charge diagnostique d’IDM et on d’autres tissus et elle s’élève dans l’IDM. Toutefois, la copeptine n’a peut imaginer qu’un seul dosage les insuffisances cardiaques pas d’intérêt, utilisée seule, pour de copeptine et troponine néga- congestives. Le pic de concen- le diagnostic d’IDM et ses perfor- tive permettrait d’exclure le dia- tration se situe entre la 6e et la mances sont inférieures à celles de gnostic. Ces résultats sont donc 8e heure et son taux revient à la la troponine. Deux études récem- à confirmer par des études inter- normale dans les 24 à 36 heures ment publiées ont évalué l’intérêt ventionnelles et dans des popula- (12). Des études ont montré que de l’association copeptine-tro- tions à risque de SCA comme chez l’h-FABP était plus intéressante ponine pour exclure le diagnostic les coronariens. que la troponine et la myoglobine d’IDM à l’admission aux urgences pour le diagnostic d’infarctus du (13, 14). La première incluant 487 myocarde car plus précoce avec patients dont 81 IDM a mon- cOncLuSIOn une sensibilité de 100 % dans les tré qu’un taux de copeptine Les marqueurs biologiques sont 3 heures après le début des 14 pmol/l associé à une troponine essentiels dans la démarche dia- symptômes. Toutefois, la ma- o 0,01 µg/l permettait d’éliminer gnostique dans la prise en charge jorité de ces études ont inclus un IDM avec une sensibilité de des SCA. La troponine reste le des patients avec des infarctus 98,8 % et une valeur prédictive né- marqueur de choix pour le dia- importants avec des sus-déca- gative de 99,7 % (13). La deuxième gnostic d’IDM mais ses règles lages du segment ST. Des études a inclus 1 386 patients dont 184 d’utilisation doivent être bien incluant des patients moins sé- IDM et a montré une valeur pré- connues. Les autres marqueurs lectionnés n’ont pas montré de dictive négative de 92,4 % pour les diagnostiques (myoglobine, CPK, résultats aussi intéressants en patients présentant une douleur h-FABP copeptine) peuvent avoir , termes de sensibilité (4). thoracique de moins de 3h (14). une utilité complémentaire de la Dans cette étude, une analyse de troponine mais non exclusive. n La Copeptine l’association copeptine-tropo- Mots-clés : biomarqueurs, Infarctus L’arginine vasopressine est une nine sensible semble également du myocarde, Syndrome coronaire hormone de stress vasculaire montrer des performances su- aigu, troponine, cKmb synthétisée par l’hypothalamus périeures à celles de la troponine BiBliographie 1. Alpert Js, thygesen K, Antman e, Bassand Jp. Myocardial infarction re- 7. Bassand Jp, Hamm cW, Ardissino D et al. guidelines for the diagnosis defined--a consensus document of the Joint european society of cardio- and treatment of non-st-segment elevation acute coronary syndromes. logy/American college of cardiology committee for the redefinition of eur Heart J 2007 ; 28 : 1598-660. myocardial infarction. J Am coll cardiol 2000 ; 36 : 959-69. 8. reichlin t, Hochholzer W, Bassetti s et al. early diagnosis of myocardial 2. thygesen K, Alpert Js, White HD. Universal definition of myocardial in- infarction with sensitive cardiac troponin assays. n engl J Med 2009 ; 361 : farction. eur Heart J 2007 ; 28 : 2525-38. 858-67. 3. roy D, Quiles J, Aldama g et al. ischemia Modified Albumin for the as- 9. Morrow DA. clinical application of sensitive troponin assays. n engl J sessment of patients presenting to the emergency department with acute Med 2009 ; 361 : 913-5. chest pain but normal or non-diagnostic 12-lead electrocardiograms and 10. Kemp M, Donovan J, Higham H, Hooper J. Biochemical markers of myo- negative cardiac troponin t. int J cardiol 2004 ; 97 : 297-301. cardial injury. Br J Anaesth 2004 ; 93 : 63-73. 4. charpentier s, Ducasse Jl, cournot M et al. clinical assessment of ische- 11. Jaffe As. Use of biomarkers in the emergency department and chest mia-modified albumin and heart fatty acid-binding protein in the early pain unit. cardiol clin 2005 ; 23 : 453-65, vi. diagnosis of non-st-elevation acute coronary syndrome in the emergen- 12. pelsers MM, Hermens Wt, glatz JF. Fatty acid-binding proteins as plas- cy department. Acad emerg Med 2010 ; 17 : 27-35. ma markers of tissue injury. clin chim Acta 2005 ; 352 : 15-35. 5. Jaffe As, ravkilde J, roberts r et al. it’s time for a change to a troponin 13. reichlin t, Hochholzer W, stelzig c et al. incremental value of copeptin standard. circulation 2000 ; 102 : 1216-20. for rapid rule out of acute myocardial infarction. 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  • 6. AngioplAstie coronAire 2 Etude de la viabilité DOSSIER fmc myocardique détachable prise en charge des cardiopathies ischémiques n Les coronaropathies représentent l’étiologie la plus fréquente d’insuffisance cardiaque sys- tolique et sont retrouvées chez 70 % des patients présentant une insuffisance cardiaque avec altération de la fraction d’éjection du ventricule gauche (1). La recherche d’une coronaropathie et/ou de ses effets sur le myocarde que ce soit par une méthode invasive ou non invasive est donc recommandée dans le bilan étiologique de toute insuffisance cardiaque systolique (2). olivier lairez*, pauline Marchal*, thomas cognet* InSuffISancE chirurgical ou interventionnel, dysfonction systolique chez les caRDIaquE est systématiquement envisagée patients porteurs de corona- SyStOlIquE : en présence d’une dysfonction ropathie et dans la perspective un pROnOStIc SOmbRE systolique ventriculaire avec co- d’une revascularisation (2). Malgré l’amélioration perma- ronaropathie. nente des traitements phar- macologiques de l’insuffisance lE cOncEpt cardiaque systolique, le pronos- SélEctIOnnER DE vIabIlIté tic des patients reste sombre et lES patIEntS myOcaRDIquE les données issues de l’étude de Pourtant, seulement 39 % des Le concept de myocarde viable Framingham rapportaient un patients porteurs d’insuffisance regroupe les notions d’hiberna- taux de mortalité à 5 ans de 59 % cardiaque systolique améliorent tion et de sidération, deux en- pour les hommes et 45 % pour leur fraction d’éjection du ven- tités physiopathologiques qui les femmes atteints d’insuffi- tricule gauche après revasculari- expliquent la présence d’une sance cardiaque sur la période sation (3) ce qui expose les 61 % dysfonction systolique myocar- de 1990 à 1999. restants à une augmentation du dique en l’absence d’infarctus. Plus récemment, les résultats de risque inhérent à la procédure, • La notion d’hibernation myo- l’étude SHIFT rendus publiques particulièrement important en cardique a été introduite en au cours du congrès de la So- cas de dysfonction systolique 1989 pour décrire une condition ciété Européenne de Cardiologie sévère. Aussi, la sélection des de dysfonction systolique chro- en septembre 2010 rapportaient patients qui bénéficieront d’un nique secondaire à une hypo- une mortalité à 30 mois dépas- geste de revascularisation myo- perfusion myocardique de repos sant les 18 % dans une popula- cardique est d’un intérêt majeur. chez des patients porteurs de tion d’insuffisants cardiaques La présence de myocarde viable coronaropathie qui amélioraient systoliques. Aussi parmi les est largement associée à la ré- leur fonction systolique ventri- stratégies thérapeutiques dispo- cupération fonctionnelle après culaire après revascularisation nibles pour en améliorer le pro- revascularisation myocardique (6). nostic, la possibilité d’un geste (4) et à une amélioration du pro- • La sidération myocardique de revascularisation, qu’il soit nostic (5), ce qui explique que la se définit comme une dysfonc- recherche de viabilité myocar- tion contractile en l’absence dique soit systématiquement d’anomalie de perfusion de re- *Centre d’Imagerie Cardiaque, Fédération des services de Cardiologie, CHU Rangueil, Toulouse considérée en présence d’une pos (7). La notion de sidération 22 Cardiologie - Cardinale • Janvier 2011 • vol. 5 • numéro 35
  • 7. AngioplAstie coronAire myocardique est donc souvent donc d’un apport essentiel dans au 99mTc dépend de la perfu- rattachée à un phénomène aigu l’exploration non invasive de la sion myocardique, de l’intégrité DOSSIER fmc secondaire en pratique à l’oc- viabilité myocardique où leur membranaire, des fonctions clusion transitoire d’un vaisseau objectif est de prévoir la récu- mitochondriales et donc de la coronaire épicardique comme pération fonctionnelle myocar- viabilité du cardiomyocyte. Les cela se voit au décours d’un syn- dique après revascularisation. La propriétés chimiques des tra- détachable drome coronarien aigu avec as- notion de myocarde hibernant ceurs marqués au 99mTc (compo- cension du segment ST revascu- résultant de l’interaction étroite sants cationiques liposolubles) larisé en urgence. entre perfusion, fonction et via- leur procurent un taux d’extrac- • Pourtant, certains travaux sug- bilité, plusieurs approches per- tion lors de la perfusion de pre- gèrent qu’il puisse exister un mettent d’atteindre cet objectif. mier passage de l’ordre de 60 % continuum temporel entre sidé- suivi d’une fixation mitochon- ration et hibernation en démon- driale qui expliquent l’absence trant que la répétition d’événe- l’ImagERIE nucléaIRE de redistribution tardive. Que ce ments ischémiques peut induire paR tOmOgRaphIE soit avec le 201Tl ou le 99mTc, l’in- l’apparition d’une dysfonction paR émISSIOn tensité du signal reçu par la gam- systolique chronique compa- mOnOphOtOnIquE ma-caméra est proportionnelle rable à de l’hibernation, en l’ab- L’imagerie nucléaire par tomo- à la quantité de cellules viables et est corrélée à la récupération fonctionnelle après revasculari- sation (4) (Fig. 1). Les techniques d’imagerie sont d’un apport essentiel dans l’exploration non invasive de la viabilité myocardique. l’ImagERIE nucléaIRE paR tOmOgRaphIE paR sence d’anomalie de perfusion graphie par émission mono- émISSIOn DE pOSItOnS de repos (8). D’un point de vue photonique (TEMP) utilise le L’imagerie nucléaire par tomo- biologique, l’hibernation myo- principe de la scintigraphie. En graphie par émission de po- cardique se manifeste par une pratique quotidienne 2 types sitons (TEP) utilise comme la profonde diminution du méta- d’isotopes sont utilisés pour TEMP le principe de la scinti- bolisme énergétique des cardio- l’étude de la viabilité myocar- graphie. Le FDG (analogue du myocytes (9) et s’accompagne dique : le thallium 201 et tech- glucose) marqué au Fluor 18 de modifications architectu- nétium 99 métastable. Le 201Tl est le radiotraceur le plus utilisé rales cellulaires et histologiques, est un cation monovalent aux dans l’étude de la viabilité myo- aboutissant à terme à la perte propriétés biologiques simi- cardique. L’internalisation et le cellulaire et à la fibrose myocar- laires à celles du potassium, ca- stockage du 18F-FDG permettent dique (10). tion intracellulaire majoritaire la détection des cardiomyocytes théoriquement absent des zones viables. L’intensité du signal cicatricielles. Son internalisa- reçu par la gamma-caméra est ObjEctIfS tion initiale par le cardiomyo- ici encore proportionnelle à la DES tEchnIquES cyte dépend essentiellement quantité de cellules viables et est nOn InvaSIvES de la perfusion myocardique corrélée à la récupération fonc- Même si la présence d’un in- alors que son internalisation tionnelle après revascularisation farctus transmural, donc non tardive dépend de l’intégrité de (13). viable, s’associe souvent à la la membrane cellulaire et donc présence d’une onde Q élec- de la viabilité du cardiomyocyte. trocardiographique, les études L’utilisation du 201Tl permet donc l’échOcaRDIOgRaphIE d’imagerie nous montrent que la l’étude de la perfusion et de la avEc aDmInIStRatIOn présence d’une onde Q ne pré- viabilité myocardiques par la DE faIblES DOSES juge pas de l’absence de viabilité réalisation d’imageries précoce DE DObutamInE du territoire incriminé (11, 12). et tardive. La fixation aux cardio- L’échocardiographie, par la Les techniques d’imagerie sont myocytes des traceurs marqués simple mesure de l’épaisseur té- Cardiologie - Cardinale • Janvier 2011 • vol. 5 • numéro 35 23
  • 8. AngioplAstie coronAire lédiastolique d’un segment myo- cardique est capable de prédire DOSSIER fmc l’absence de viabilité. En effet, une épaisseur de moins de 6 mm est prédictive d’une absence de viabilité dans le segment considé- détachable ré, se traduisant par une absence de récupération après revascula- risation myocardique (11) (Fig.  2). L’administration de faibles doses de dobutamine intraveineuse (10 µg/kg/min) permet d’améliorer la viabilité des segments viables pré- sentant une dysfonction donnant ainsi l’accès à l’exploration de la réserve contractile du myocarde. Les segments non viables ne pré- sentent pas de réserve contractile. L’avènement des nouvelles tech- niques échographiques d’étude de la déformation myocardique (strain en Anglais) devrait per- mettre d’améliorer la sensibilité de cet examen dans l’étude de la viabilité. figure 1 - Etude de la viabilité myocardique par scintigraphie au 201tl. Défaut de fixa- tion du radiotraceur en regard de la paroi inférieure. conclusion : absence de viabilité inférieure. viabilité des autres territoires. l’échOcaRDIOgRaphIE avEc agEnt DE cOntRaStE IntRavEInEux Les produits de contraste en échocardiographie sont basés sur l’utilisation de microbulles composées de gaz inertes de haut poids moléculaire. Avec une rhéologie proche de celle de glo- figure 2 - Etude de la viabilité myocardique par échocardiographie transthoracique. bules rouges, les microbulles ont a. coupe parasternale grand axe en mode 2D. amincissement de la paroi antéroseptale une haute rémanence vasculaire (segments basal et médian) : épaisseur télédiastolique 6 mm. et une faible diffusion dans l’es- b. coupe parasternale en mode tm. amincissement et dyskinésie de la paroi antéroseptale. pace extravasculaire permettant c. coupe parasternale grand axe en mode 2D. absence de rehaussement myocardique l’étude de la perfusion myocar- de la paroi antéroseptale par les microbulles de contraste ; rehaussement du segment dique par échocardiographie. La apical. conclusion : absence de viabilité antéroseptale. perfusion myocardique étant un prérequis à la viabilité myocar- dique, l’administration de mi- est considérée comme le signe l’IRm caRDIaquE crobulles intravasculaires permet d’une absence de viabilité (14) Tout comme l’échocardiogra- l’étude de la densité capillaire qui (Fig.  2). Cependant, en France, les phie, l’IRM cardiaque avec son est inversement corrélée au degré agents de contraste en échogra- mode ciné permet une étude de fibrose. En pratique, l’absence phie n’ont pas d’autorisation de dynamique et morphologique de rehaussement d’un segment mise sur le marché dans cette in- du myocarde. Tout comme en myocardique par les microbulles dication. échocardiographie, un amin- 24 Cardiologie - Cardinale • Janvier 2011 • vol. 5 • numéro 35
  • 9. AngioplAstie coronAire cissement pariétal (ici inférieur myocardique (16) (Fig. 3). à 5,5 mm) signe l’absence de DOSSIER fmc viabilité (15) (Fig.  3). Cette ap- proche morphologique cou- lE ScannER caRDIaquE plée à l’étude de la déformation Bien que l’étude de la viabi- myocardique durant l’adminis- lité ne soit pas son rôle princi- détachable tration de faibles doses de do- pal, le scanner cardiaque, tout butamine permet l’étude de la comme l’IRM, permet d’évaluer réserve contractile des segments la présence et l’extension d’un myocardiques présentant une infarctus du myocarde par la dysfonction. L’augmentation de réalisation d’acquisitions tar- l’épaisseur myocardique de plus dives après injection iodée. Les de 2 mm sous faibles doses de zones d’infarctus apparaissent dobutamine des segments pré- en hyperdensité par le même sentant une dysfonction est as- mécanisme de stase du produit sociée à une récupération fonc- de contraste que pour l’IRM. tionnelle après revascularisation En plus de permettre l’étude de figure 3 - Etude de la viabilité myocar- (15). Mais la plus-value de l’IRM l’épaisseur télédiastolique des dique par IRm cardiaque. se situe essentiellement autour segments myocardiques par a. séquence ciné-IRm. coupe petit axe. de ses séquences dites “tardives” des séquences dynamiques syn- mesure de l’épaisseur pariétale télédias- réalisées 5 à 15 minutes après chronisées à l’ECG, le scanner tolique. flèches rouges : épaisseur pa- injection de gadolinium. Après cardiaque permet donc d’ap- riétale 5,5 mm (absence de viabilité). la réalisation de séquences précier l’extension de la nécrose. flèche verte : épaisseur pariétale dites d’inversion – récupération Les données du scanner car- O 5,5 mm (viabilité). visant à annuler le signal du diaque sont concordantes avec b. séquence tardive pondérée t1 après myocarde sain –, les séquences celles de l’IRM en terme d’amé- injection de gadolinium : recherche de tardives font apparaître en hy- lioration après reperfusion (17), zones de défaut de clairance du gado- persignal les zones de défaut de avec la limite d’une sous-estima- linium apparaissant sous la forme d’un clairance du gadolinium. Ces tion systématique de l’extension hypersignal. coupe petit axe. flèches zones pathologiques correspon- de la nécrose (18). rouges : hypersignal transmural (absence dent à des zones d’augmenta- de viabilité). flèche verte : hypersignal tion de l’espace interstitiel où le sous-endocardique intéressant moins de gadolinium stagne du fait d’une l’amélIORatIOn 50 % de l’épaisseur du myocarde (viabilité). diminution de la clairance vas- fOnctIOnnEllE apRèS conclusion : absence de viabilité inférola- culaire. En pratique clinique, ces REvaSculaRISatIOn térale et antérieure (segments médians). zones dites de “rehaussement En présence d’une dysfonc- viabilité antéroseptale (segment médian). tardif” correspondent, soit à de tion myocardique, l’intérêt de l’œdème signant généralement l’étude de la viabilité repose es- un phénomène aigu, soit à de la sentiellement sur la prédiction risation. Ainsi, en terme d’amé- fibrose assimilée généralement à d’une amélioration fonction- lioration fonctionnelle après re- un phénomène chronique. Ain- nelle après revascularisation. La vascularisation, les techniques si, du fait de sa haute résolution plupart des études s’accordent isotopiques, l’IRM cardiaque spatiale, l’IRM cardiaque permet sur la nécessité de 30 à 40 % de avec produit de contraste et d’apprécier l’extension trans- myocarde viable (O 4 segments) l’échocardiographie avec agent murale d’un d’infarctus, seg- pour espérer une amélioration de contraste, en permettant de ment par segment. La récupéra- fonctionnelle en terme de frac- dépister la présence de myo- tion fonctionnelle d’un segment tion d’éjection du ventricule carde viable, offrent une bonne myocardique est inversement gauche (FEVG) après revascu- sensibilité mais une faible spé- proportionnelle à la transmura- larisation (19). Pourtant, la pré- cificité. Cette faible spécificité lité de l’infarctus. Une extension sence de myocarde viable ne s’explique par la présence régu- de la nécrose de moins de 50 % préjuge pas d’une récupération lière d’infarctus sous-endocar- signe la présence de viabilité fonctionnelle après revascula- diques en regard desquels per- Cardiologie - Cardinale • Janvier 2011 • vol. 5 • numéro 35 25
  • 10. AngioplAstie coronAire siste une couche épicardique de fibres circonférentielles viables tableau 1 - Synthèse des sensibilités et spécificités des techniques DOSSIER fmc d’exploration de la viabilité en terme de récupération fonction- qui ne participent que peu à nelle des segments myocardiques après revascularisation. D’après la performance systolique du Schinkel et al. (19). myocarde. Ainsi, les techniques explorant la réserve contractile technique Sensibilité (%) Spécificité (%) détachable du myocarde telles que l’écho- teMp 201ti 86 59 cardiographie dobutamine et teMp 99mtc 81 66 tep 18F 88 74 l’IRM dobutamine offrent une echocardiographie dobutamine 82 79 meilleure spécificité en termes echocardiographie avec agent de contraste 89 51 de récupération fonctionnelle irM cardiaque dobutamine 73 83 après revascularisation (Tab. 1). irM cardiaque avec produit de contraste 95 45 ISchémIE nifestant par une réponse dite lique du ventricule avant revas- myOcaRDIquE Et biphasique à la dobutamine cularisation (21). En pratique cli- REvaSculaRISatIOn (20). La présence d’une réserve nique, la présence d’un volume Le manque de spécificité de la contractile sans ischémie asso- télédiastolique du ventricule plupart des techniques d’image- ciée signe alors généralement gauche 130 ml avant revascu- rie dans la prédiction d’une ré- la présence d’un infarctus sous- larisation se manifeste par une cupération fonctionnelle après endocardique. Pour cette raison, dégradation du pronostic vital à revascularisation est également la plupart des techniques d’ima- long terme. Cette constatation due au fait qu’en l’absence de gerie de la viabilité myocardique s’explique par la physiopatho- menace ischémique, le myo- sont couplées à la réalisation logie de l’hibernation myocar- carde viable n’est plus en situa- d’un stress pharmacologique à dique qui se caractérise, à terme, tion d’hibernation ou de sidé- la recherche d’une altération de par d’importantes modifica- ration répétée et la réalisation la réserve coronaire (étude de la tions histologiques et cellulaires d’un geste de revascularisation perfusion sous vasodilatateurs) myocardiques empêchant la n’apporte par conséquent au- ou d’une ischémie myocardique récupération fonctionnelle du cun bénéfice sur la performance vraie (inadéquation entre be- myocarde hibernant malgré la des cellules myocardiques. Cette soins et apports du myocarde restauration d’une perfusion situation se rencontre réguliè- en oxygène sous fortes doses de suffisante (22). rement en présence d’infarc- dobutamine). tus sous-endocardiques pour lesquels la dysfonction myo- l’Impact DES DélaIS cardique est attribuable à l’at- REmODElagE DE pRISE En chaRgE teinte des fibres longitudinales vEntRIculaIRE Et Si l’apparition d’un remodelage sous-endocardiques et non pas REvaSculaRISatIOn ventriculaire sous la forme d’une à une hibernation ou sidération La présence d’un remodelage dilatation ventriculaire n’est pas répétée du myocarde. Ainsi, les ventriculaire évolué, se manifes- un phénomène aigu, les modi- études échocardiographiques tant par une importante dilata- fications histologiques et cellu- sous dobutamine (faibles puis tion ventriculaire, s’accompagne laires qui accompagnent l’hiber- fortes doses) nous apprennent d’une diminution des chances nation du myocarde pourraient que le bénéfice d’une revascu- d’amélioration fonctionnelle apparaître précocement et ex- larisation ne s’observe qu’en cas après revascularisation malgré pliqueraient l’impact des délais de viabilité myocardique (pré- la présence de viabilité myocar- avant revascularisation sur la sence d’une réserve contractile dique. Cet impact du remode- récupération fonctionnelle et le pour de faibles doses de dobu- lage se manifeste par une évolu- pronostic vital après revasculari- tamine) avec ischémie résiduelle tion de la fraction d’éjection du sation. Ainsi, un délai d’un mois (dégradation de la cinétique ventricule gauche (FEVG) après avant revascularisation d’un myocardique pour de fortes revascularisation directement myocarde viable s’accompagne doses de dobutamine) se ma- corrélée au diamètre télédiasto- d’une diminution de l’améliora- 26 Cardiologie - Cardinale • Janvier 2011 • vol. 5 • numéro 35
  • 11. AngioplAstie coronAire tion de la FEVG et d’une dégra- mettent de guider au mieux un s’oriente vers le développe- dation du pronostic vital à 2 ans geste de revascularisation myo- ment des techniques d’imagerie DOSSIER fmc (23). cardique en intégrant en plus mixtes regroupant évaluations des paramètres de viabilité, la morphologique et fonctionnelle, présence d’un éventuel remo- en conditions de repos et en cOncluSIOn delage ventriculaire et/ou d’une conditions de stress. détachable n Et pERSpEctIvES éventuelle ischémie qui impac- La recherche de viabilité dans teront le résultat de la revascula- l’insuffisance cardiaque systo- risation. Mots-clés :  lique d’origine ischémique est cardiopathie, Ischémie, Revascu- donc d’un intérêt diagnostique L’évolution des techniques non larisation, Insuffisance cardiaque, et pronostique majeur. Les tech- invasives dans l’exploration Imagerie niques d’imagerie actuelles per- des cardiopathies ischémiques BiBliographie 1. gheorghiade M, Bonow ro. chronic heart failure in the United states: 13. Maddahi J, schelbert H, Brunken r, Di carli M. role of thallium-201 and a manifestation of coronary artery disease. circulation 1998 ; 97 : 282-9. pet imaging in evaluation of myocardial viability and management of pa- 2. Dickstein K, cohen-solal A, Filippatos g et al. esc guidelines for the dia- tients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction. J nucl gnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the task Force Med 1994 ; 35 : 707-15. for the Diagnosis and treatment of Acute and chronic Heart Failure 2008 14. shimoni s, Frangogiannis ng, Aggeli cJ et al. Microvascular structu- of the european society of cardiology. 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  • 12. AngioplAstie coronAire 3 Recommandations pour la DOSSIER fmc revascularisation myocardique détachable revue partielle n Les recommandations sur la revascularisation myocardique publiées en 2010 sont sépa- rées en différents chapitres, commençant par les stratégies diagnostiques et l’importance de l’imagerie cardiaque, suivies des chapitres sur les indications de revascularisation dans la maladie coronaire stable, les syndromes coronaires aigus et certaines situations cliniques particulières, pour enfin se terminer par des considérations sur les techniques opératoires et interventionnelles. L’environnement pharmacologique ne sera pas abordé dans cette revue. Jérôme roncalli* A u cours de l’année 2010, le “Heart Team” fait figure de ré- échanges entre les équipes de monde de la cardiologie férence pour la prise en charge cardiologie interventionnelle interventionnelle aura été des patients complexes comme sont nécessaires pour parfaire marqué par la publication des re- par exemple les pluritroncu- la prise en charge des patients. commandations européennes sur laires. Le développement de ré- Une caractéristique essentielle la revascularisation myocardique seaux sur le plan régional et les de ces recommandations est leur dans l’European Heart Journal (1). Ces nouvelles recommanda- tions sont définies selon la classe tableau 1 - classes de recommandations et niveaux d’évidence de recommandations et le niveau selon la Société Européenne de cardiologie (ESc). d’évidence (Tab. 1). Contrairement classes de Définition aux précédentes versions, elles recommandations ont été élaborées conjointement classe i evidence et/ou agrément qu’un traitement ou une par des experts de l’European procédure donnée est bénéfique, utile, efficace. Society of Cardiology (ESC) et de classe ii evidence contradictoire et/ou divergence d’opinion l’European Association for Cardio- à propos de l’utilité/efficacité d’un traitement ou une thoracic Surgery, réunis en somme procédure donnée. sur le modèle de l’équipe médico- classe iia poids de l’évidence/l’opinion est en faveur de l’utilité/ efficacité. chirurgicale, dont elles soulignent classe iib l’utilité/efficacité est bien moins établie par largement l’importance. l’évidence/opinion. classe iii evidence ou agrément général qu’un traitement ou une procédure donnée n’est pas bénéfique/efficace, “HEaRt tEam” et dans certains cas nuisible. C’est l’équipe médico-chirur- Niveau d’évidence Définition gicale qui est mise en avant par niveau d’évidence A Données issues de plusieurs études cliniques rando- les cardiologues intervention- misées ou méta-analyses. nels. En effet, ce concept de la niveau d’évidence B Données issues d’une seule étude clinique randomi- sée ou de grandes études non randomisées. niveau d’évidence c consensus d’opinion d’experts et/ou petites études, * Service de Cardiologie A, Cardiologie Interventionnelle, CHU études rétrospectives, registres. de Rangueil, Toulouse 28 Cardiologie - Cardinale • Janvier 2011 • vol. 5 • numéro 35
  • 13. AngioplAstie coronAire insistance sur la collaboration tableau 2 - Recommandations pour décision de revascularisation avec les chirurgiens. Au-delà des DOSSIER fmc et information au patient. compétences techniques, recon- nues comme liées au volume classe de recom- Niveau d’activité, ce sont les indications mandation d’évidence de revascularisation proprement il est recommandé que les patients soient détachable dites qui méritent le plus souvent adéquatement informés du potentiel bénéfice et des résultats à court et long termes de la une réflexion approfondie faisant i c procédure de revascularisation. suffisamment intervenir non seulement les car- de temps doit s’écouler entre l’information diologues et les chirurgiens, mais et la prise de décision. aussi les anesthésistes et parfois la stratégie de revascularisation appropriée même les gériatres pour les sujets chez des patients multitronculaires doit être i c les plus âgés. Enfin, les patients débattue par la “Heart team” doivent être clairement informés des bénéfices et des risques de tableau 3 - Indications pour angioplastie ad-hoc versus angioplas- telle ou telle attitude thérapeu- tie à distance. tique (Tab. 2). angioplastie ad-hoc • patients hémodynamiquement instables (incluant choc cardiogénique) L’aNgIOpLaStIE ad-hoc • lésion coupable lors d’un syndrome coronarien aigu avec ou sans sus-décalage du segment st L’angioplastie coronaire est lar- • patients stables à faible risque avec atteinte mono- ou bitronculaire (sans l’iVA) et gement pratiquée dans la conti- morphologie favorable (coronaire droite, cx non ostiale, iVA moyenne ou distale) nuité immédiate de la coronaro- • lésion de resténose non récidivante graphie à visée diagnostique. Elle angioplastie à distance a des avantages indéniables, no- • lésion d’aspect morphologique à haut risque tamment en termes de confort et • insuffisance cardiaque chronique de gain de temps pour le patient, • insuffisance rénale (clairance de la créatinine 60 ml/min), si volume total de de réduction des risques de sai- contraste est 4 ml/kg gnement au point de ponction • patients stables avec atteinte multitronculaire incluant l’iVA et donc de coût. Néanmoins, • patients stables avec lésion ostiale ou complexe de l’iVA proximale • toute évidence clinique ou angiographique d’un plus haut risque périprocédu- elle ne doit pas être considérée ral comparé à une angioplastie ad-hoc comme une stratégie par défaut (Tab. 3) et doit faire l’objet de pro- tocoles de prise en charge spé- bon niveau de preuve leur utili- Cette revascularisation fait ap- cifiques de certaines situations sation lorsque l’on envisage une pel aux techniques intervention- anatomiques et cliniques, défi- décision médico-chirurgicale. Le nelles ou chirurgicales. nis au sein de chaque établisse- SYNTAX Score (www.syntaxscore. ment par la Heart Team. com) également très utilisé par La prise en charge des patients les équipes interventionnelles est pluritronculaires avait au début de recommandation IIa B. des années 2000 pour gold stan- L’utILISatION dard la chirurgie. Depuis l’arri- DES ScORES vée des stents et notamment des La décision thérapeutique col- aNgOR StabLE : stents actifs, la prise en charge légiale, notamment pour la re- L’èRE NOuvELLE de ces patients a évolué. vascularisation, repose entre apRèS SYNtaX autres sur l’évaluation de scores Dans l’angor stable, la revascula- • L’étude ARTS I et le registre et la stratification du risque. Ainsi risation se justifie pour amélio- ARTS II ont montré la sécurité de l’EuroSCORE (www.euroscore. rer le pronostic des patients ou l’angioplastie avec toutefois un org/calc.html) et le STS score bien leurs symptômes. Les prin- taux de revascularisation plus (http://209.220.160.181/STSWe- cipales recommandations dans important dans le groupe stent, bRiskCalc261/) sont reconnus l’angor stable sont largement ré- nettement diminué par l’utilisa- de classe I B, ce qui justifie d’un sumées dans le tableau 4. tion des stents actifs. Cardiologie - Cardinale • Janvier 2011 • vol. 5 • numéro 35 29
  • 14. AngioplAstie coronAire • L’étude SYNTAX (2) a confirmé tableau 4 - principales recommandations dans l’angor stable. ces données, elle a montré qu’en DOSSIER fmc fonction du score de gravité des Lésion anatomique classe Niveau lésions (score SYNTAX), le taux pour le tronc commun 50 % i A de revascularisation augmen- pronostic iVA proximale 50 % i A 2 ou 3 vaisseaux avec fonction Vg altérée i B tait de manière exponentielle détachable ischémie étendue ( 10 %) i B nous permettant de dégager un sténose 50 % sur seule artère restante i c groupe de patients avec un score 1 vaisseau sans iVA proximale et Syntax inférieur à 22 où l’angio- iii A sans ischémie 10 % plastie avec stent actif (TaxusTM) pour les toute sténose supérieure à 50 % faisait aussi bien que la chirurgie symptômes avec angor limitant ou équivalent i A (Tab. 5). Les données des équipes non répondant à un traitement françaises confirment ces bons médical optimal. résultats quel que soit le score Dyspnée/icc et 10 % ischémie/viabilité Vg iia B Syntax, ajoutant une prime à sous la dépendance d’une sténose 50 %. l’expertise et la technicité des pas de symptôme limitant avec traitement iii c équipes. médical optimal VG : ventricule gauche ; IVA : artère interventriculaire antérieure ; ICC : insuffisance cardiaque chronique. tableau 5 - techniques de revascularisation. La pLacE DES OutILS INtERvENtIONNELS En faveur de En faveur ESt mISE EN avaNt l’angioplastie de la chirurgie Lorsqu’une revascularisation a 1 ou 2 vaisseaux - iVA non proximale ic ii b c 1 ou 2 vaisseaux - iVA proximale iia B iA été retenue, notamment chez les 3 vaisseaux, lésions simples, accessibles multitronculaires, la mesure de iia B iA à l’angioplastie, score syntax o 22 la réserve de débit fractionnaire 3 vaisseaux, lésions complexes, non (FFR) au sein de la coronaire entièrement accessibles à l’angioplastie, iiiA iA pour en déterminer le caractère score syntax 22 fonctionnel d’une sténose a été tronc commun (isolé ou + 1 vaisseau, iia B iA mise en avant. La problématique lésion ostiale) soulevée par la FFR conduit à se tronc commun (isolée ou + 1 vaisseau, iib B iA poser des questions sur ce que lésion distale ou bifurc.) l’on appelle les patients multi- tronc commun + 2/3 vaisseaux, tronculaires en fait. Il paraît rai- score syntax o 32 iib B iA sonnable de penser par exemple tronc commun + 2/3 vaisseaux, score syntax 32 iii B iA que dans l’étude SYNTAX, si les patients du groupe angioplastie avaient bénéficié d’une FFR sur dations en la matière sont de très recommandation de classe I (Tab. 6). les lésions à dilater, nous aurions bon niveau. La FFR est désormais peut-être dilaté moins de lésions considérée comme une tech- et de ce fait limité le risque de nique indispensable pour guider La REcONNaISSaNcE resténose et de réintervention l’indication d’angioplastie sur DES StENtS actIfS donc la survenue d’événements des lésions angiographiquement Là encore, pour ce qui est de la graves. difficiles à analyser. Mais du fait revascularisation des pluritron- de son coût non encore pris en culaires, lorsque l’on a pris la Mieux guider l’évaluation du re- charge, elle reste très insuffisam- décision de traiter par angio- tentissement d’une sténose coro- ment utilisée. plastie, la question à résoudre naire semble ainsi nécessaire pour est la suivante : « angioplastie de limiter les risques de resténose. Parmi les autres points essentiels plusieurs vaisseaux : stents actifs L’utilisation de ce type de device de la revascularisation coronaire à élution sur toutes les lésions ou est donc vouée à un grand avenir, percutanée, d’autres outils spéci- stents actifs sur seulement des et ce d’autant que les recomman- fiques ont été retenus pour une lésions précises ? ». 30 Cardiologie - Cardinale • Janvier 2011 • vol. 5 • numéro 35