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11-037-D-10
Hypertension artérielle pulmonaire
idiopathique et états apparentés
M. Canuet, A. Chaouat, E. Weitzenblum
L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est une maladie rare, définie par une élévation de la pression
artérielle pulmonaire moyenne à plus de 25 mmHg au repos, d’origine précapillaire. Ce diagnostic, hémo-
dynamique, requiert la réalisation d’un cathétérisme cardiaque droit qui permet d’affirmer l’hypertension
pulmonaire, son mécanisme et d’en estimer la sévérité. L’HTAP correspond au groupe 1 de la classification
des hypertensions pulmonaires et regroupe différentes conditions parmi lesquelles on retrouve l’HTAP
idiopathique, familiale ou associée à certaines conditions favorisantes comme l’hypertension portale,
les cardiopathies congénitales, certaines connectivites et l’infection par le virus de l’immunodéficience
humaine, entre autres. L’HTAP correspond aux hypertensions pulmonaires dues principalement à une
prolifération des cellules endothéliales et musculaires lisses vasculaires pulmonaires. L’HTAP peut ainsi
bénéficier de traitements médicamenteux agissant essentiellement par leur effet antiprolifératif. Malgré
les progrès thérapeutiques importants de ces dernières années, le pronostic de l’HTAP reste sombre et la
transplantation pulmonaire ou cardiopulmonaire qui est proposée aux patients les plus sévères constitue
à ce jour le seul traitement curatif.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : HTAP ; Cathétérisme cardiaque droit ; Test de marche de 6 minutes ; Classe NYHA ; Prostacycline ;
Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 ; Antagonistes des récepteurs de l’endothéline
Plan
■ Introduction 1
■ Définition de l’hypertension pulmonaire 2
■ Classification des hypertensions pulmonaires 2
Historique et évolution de la classification des hypertensions
pulmonaires 2
Classification actuelle des hypertensions pulmonaires 2
■ Physiopathologie de l’hypertension artérielle pulmonaire 6
Constatations histologiques 6
Dysfonction endothéliale 6
Remodelage vasculaire pulmonaire 6
■ Diagnostic de l’hypertension artérielle pulmonaire 6
Présentation clinique 6
Échocardiographie 6
Cathétérisme cardiaque droit 7
Autres examens 8
Algorithme diagnostique 9
■ Évaluation de la sévérité 9
Paramètres associés au pronostic 9
Définition du statut du patient 10
■ Traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire 10
Mesures générales 10
Traitement conventionnel 11
Traitements médicamenteux « spécifiques » 11
Traitements non médicamenteux 12
Algorithme thérapeutique 12
Pronostic et perspectives 12
■ Conclusion 13
Introduction
L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est définie par une
élévation de la pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm)
au repos à plus de 25 mmHg avec une pression artérielle pul-
monaire d’occlusion (PAPO) inférieure à 15 mmHg. Le diagnostic
de l’HTAP repose donc sur la réalisation d’un cathétérisme car-
diaque droit. Il s’agit d’une affection sévère susceptible d’entraîner
une défaillance ventriculaire droite puis le décès du patient. La
classification actuelle des hypertensions pulmonaires (HTP) per-
met de distinguer l’HTAP (HTP du groupe 1 de la classification)
EMC - Cardiologie 1
Volume 10 > n◦2 > mai 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1166-4568(15)59544-2
11-037-D-10 Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique et états apparentés
Tableau 1.
Définition hémodynamique des hypertensions pulmonaires.
Définition Caractéristiques hémodynamiques Groupe(s) de la classification
des hypertensions pulmonaires a
Hypertension pulmonaire PAPm ≥ 25 mmHg Tous
Hypertension pulmonaire précapillaire PAPm ≥ 25 mmHg
PAPO ≤ 15 mmHg
DC normal ou diminué
1 HTAP
2 HTP des affections respiratoires
4 Maladie thromboembolique chronique
5 HTP de mécanisme imprécis ou multifactoriel
Hypertension pulmonaire postcapillaire PAPm ≥ 25 mmHg
PAPO > 15 mmHg
DC normal ou diminué
2 HTP due à une maladie du cœur gauche
HTP : hypertension pulmonaire ; HTAP : hypertension artérielle pulmonaire ; PAPm : pression artérielle pulmonaire moyenne ; PAPO : pression artérielle pulmonaire
d’occlusion ; DC : débit cardiaque.
a
Groupes des hypertensions pulmonaires établis à partir des recommandations 2009 [1, 2]
.
des autres formes d’HTP. L’HTAP regroupe donc l’HTAP idiopa-
thique (anciennement primitive) et familiale (ou héritable), mais
également les HTP précapillaires associées à certaines conditions
favorisantes comme la prise d’anorexigènes, la sclérodermie ou
les cardiopathies congénitales, entre autres. Cette classification
présente un intérêt physiopathologique, pronostique et thérapeu-
tique. Les traitements dits « spécifiques » de l’HTAP sont en effet
indiqués chez les patients présentant une HTAP idiopathique mais
peuvent également être administrés aux autres formes d’HTAP du
groupe 1 de la classification.
Malgré d’importants progrès concernant la prise en charge des
patients, le pronostic de l’HTAP reste sombre et la transplantation
pulmonaire ou cardiopulmonaire constitue à l’heure actuelle le
seul traitement curatif de cette affection.
Définition de l’hypertension
pulmonaire
L’HTP est définie par une élévation de la PAPm au repos à plus
de 25 mmHg, mesurée par cathétérisme cardiaque droit [1, 2]
. Bien
que ce seuil de 25 mmHg ait été retenu, on considère habituel-
lement que la PAPm normale n’excède pas 20 mmHg au repos,
comme a pu le confirmer récemment une importante revue de la
littérature [3]
. La signification d’une valeur de PAPm entre 21 et
25 mmHg n’est actuellement pas claire et doit être interprétée en
fonction du contexte clinique. L’HTP d’effort était classiquement
définie par une élévation de la PAPm à plus de 30 mmHg. Cepen-
dant, depuis les dernières recommandations de 2009, il n’existe
plus de définition de l’HTP d’effort en raison essentiellement d’un
manque de données concernant l’évolution des pressions pulmo-
naires chez des sujets sains en fonction de l’intensité et de la
durée de l’exercice, ainsi que de l’âge [1, 2]
. Les mesures de la PAPm,
de la PAPO (également appelée pression capillaire pulmonaire,
même si ces deux mesures ne reflètent pas exactement la même
chose) et du débit cardiaque au cours d’un cathétérisme cardiaque
droit permettent d’affirmer l’existence d’une HTP et d’en détermi-
ner le mécanisme hémodynamique. On distingue ainsi les HTP
précapillaires, liées à une élévation de la résistance vasculaire pul-
monaire (RVP), des HTP postcapillaires, qui sont la conséquence
d’une cardiopathie gauche. Ces deux types d’HTP sont carac-
térisés par un débit cardiaque normal ou diminué. L’HTAP fait
partie des HTP précapillaires, au même titre que l’HTP des affec-
tions respiratoires et la maladie thromboembolique chronique.
Les mécanismes et définitions hémodynamiques des HTP sont
détaillés dans le Tableau 1.
Classification des hypertensions
pulmonaires
Historique et évolution de la classification
des hypertensions pulmonaires
La première description anatomoclinique d’une HTAP par
Romberg [4]
date de la fin du XIXe
siècle, mais le terme d’HTAP
n’a été proposé qu’en 1951 par Dresdale [5]
. La survenue d’une
« épidémie » d’HTAP en Suisse, Autriche et Allemagne en 1967,
suite à la mise sur le marché d’un anorexigène, l’Aminorex, a
attiré l’attention sur cette maladie et a incité l’Organisation mon-
diale de la santé (OMS) à organiser en 1973 une première réunion
destinée à clarifier le concept d’HTAP [6]
. On distinguait alors les
HTP dites « primitives » des HTP « secondaires ». Il se passe 25 ans
avant qu’une seconde réunion internationale soit organisée, à
Evian. Lors de cette réunion, une nouvelle classification clinique
est proposée dans le but de regrouper des entités partageant
des similitudes cliniques et physiopathologiques et de permettre
une stratégie diagnostique et thérapeutique pour des groupes
« homogènes » de patients [7]
. La classification d’Evian comporte
désormais cinq groupes, le groupe 1 correspondant aux patients
atteints d’HTAP. Cette nouvelle classification représente une avan-
cée importante pour la prise en charge des patients et quelques
modifications y sont apportées à l’occasion d’un nouveau sym-
posium qui se tient à Venise en 2003 [8]
. On abandonne dans
la classification de 2003 le terme d’HTAP « primitive » au profit
du terme « idiopathique ». En effet ce terme d’HTAP « primitive »
sous-entendait l’existence d’HTP « secondaires », parmi lesquelles
on pouvait trouver tout aussi bien des HTP peu sévères, telle
celle rencontrée dans les affections respiratoires chroniques qui
est en général d’un niveau modeste, comme des HTP graves, par
exemple l’HTAP de la sclérodermie systémique. Ce terme d’HTP
secondaire, trop imprécis, avait d’ailleurs été laissé de côté dès
1998. La classification actuelle a été établie lors du dernier sym-
posium international qui s’est tenu à Dana Point en Californie
en 2008 [9]
, et a été publiée en 2009 dans le cadre de recomman-
dations conjointes de l’European Society of Cardiology (ESC), de
l’European Respiratory Society (ERS) et de l’International Society
of Heart and Lung Transplantation (ISHLT) [1, 2]
. Cette classifica-
tion est abordée ci-dessous.
Classification actuelle des hypertensions
pulmonaires
La classification actuelle [9]
comporte cinq groupes, plus le
groupe 1 qui a été ajouté à cette occasion. On parle d’HTP pour
tous ces groupes, à partir du moment où la PAPm a été mesu-
rée à plus de 25 mmHg. Le terme d’HTAP doit être en revanche
réservé exclusivement aux HTP du groupe 1. Le Tableau 2 présente
la classification actuelle des HTP que nous détaillons ci-dessous.
Groupe 1 : hypertension artérielle pulmonaire
L’HTAP regroupe des pathologies en apparence hétérogènes
mais qui partagent des points communs au niveau clinique,
hémodynamique et anatomopathologique. C’est dans ce groupe
d’HTP que les progrès sur la compréhension de la maladie et
les avancées thérapeutiques ont été les plus importants ces 15
dernières années. Dans toute HTAP du groupe 1, on observe
des modifications du lit vasculaire pulmonaire qui entraînent
une élévation de la RVP, avec pour conséquence une augmen-
tation de la charge de travail du ventricule droit, qui se dilate et
s’hypertrophie. L’évolution peut se faire alors vers une défaillance
2 EMC - Cardiologie
Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique et états apparentés 11-037-D-10
Tableau 2.
Classification des hypertensions pulmonaires, d’après [1, 2].
1. Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
1.1. Idiopathique
1.2. Héritable
1.2.1. Mutations BMPR2
1.2.2. Mutations ALK1, endogline (avec ou sans maladie de Rendu–Osler)
1.2.3. Mutations inconnues
1.3. Induite par des médicaments ou des toxiques
1.4. Associée à
1.4.1. Connectivites
1.4.2. Infection par le virus de l’immunodéficience humaine
1.4.3. Hypertension portale
1.4.4. Cardiopathies congénitales
1.4.5. Schistosomiases
1.4.6. Anémies hémolytiques chroniques
1.5. Hypertension pulmonaire persistante du nouveau-né
1 Maladie veino-occlusive pulmonaire et hémangiomatose
capillaire pulmonaire
2. Hypertension pulmonaire des cardiopathies gauches
2.1. Dysfonction systolique
2.2. Dysfonction diastolique
2.3. Valvulopathies
3. Hypertension pulmonaire des maladies respiratoires et/ou
hypoxémies chroniques
3.1. Bronchopneumopathie chronique obstructive
3.2. Pneumopathies interstitielles
3.3. Autres maladies respiratoires restrictives et/ou obstructives
3.4. Syndrome d’apnées du sommeil
3.5. Syndrome d’hypoventilation alvéolaire
3.6. Exposition chronique à l’altitude élevée
3.7. Anomalies du développement
4. Hypertension pulmonaire postembolique chronique
5. Hypertension pulmonaire de mécanisme multifactoriel ou
incertain
5.1. Maladies hématologiques : syndromes myéloprolifératifs,
splénectomie
5.2. Maladies systémiques : sarcoïdose, histiocytose X,
lymphangioléiomyomatose, neurofibromatose, vascularites
5.3. Maladies métaboliques : glycogénoses, maladie de Gaucher,
dysthyroïdies
5.4. Autres : obstructions vasculaires pulmonaires tumorales,
médiastinites fibreuses, insuffisance rénale chronique en dialyse
cardiaque droite sévère aboutissant au décès du patient [1, 2]
. Le
rôle de la défaillance ventriculaire droite est par ailleurs confirmé
par l’impact pronostique des critères hémodynamiques que sont
la pression auriculaire droite (POD), l’index cardiaque (IC) et à un
moindre degré la PAPm [10]
. Ce groupe d’HTP est parfois appelé
formes « proliférantes » d’HTP en raison de l’importance du remo-
delage vasculaire pulmonaire, et peut potentiellement répondre
aux traitements dits « spécifiques » de l’HTAP. L’HTAP est une
maladie rare avec une prévalence et une incidence annuelle
« basses » estimées respectivement à 15 cas et 2,5 cas par million
d’habitant, comme l’a montré l’analyse du registre franc¸ais [11]
. Le
groupe 1 de cette classification, qui correspond aux HTAP idiopa-
thiques et « apparentées » est le thème que nous développons dans
la suite de cet exposé après en avoir détaillé la classification.
Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique
L’HTAP idiopathique correspond à ce que l’on appelait jusqu’en
2003 HTAP primitive [1, 2]
. Son pronostic en l’absence de traite-
ment est effroyable avec une médiane de survie de 2,8 ans [10]
.
L’analyse de données du registre franc¸ais, initié en 2002, a permis
de montrer qu’au sein du groupe 1, la forme idiopathique repré-
sente la cause la plus fréquente, avec 39 % des cas [11]
. On retrouve
une prédominance féminine, comme cela est classiquement
décrit, avec un sex-ratio d’environ 2 pour 1, et un âge moyen
au diagnostic de 50 ans. Les centres qui prennent actuellement
en charge l’HTAP observent toutefois un vieillissement de leur
cohorte, avec de plus en plus de patients âgés et qui présentent par-
fois d’importantes comorbidités. L’HTAP est considérée comme
idiopathique lorsque aucune des conditions associées actuel-
lement reconnues n’est retrouvée par l’interrogatoire ou les
examens complémentaires.
Hypertension artérielle pulmonaire héritable
Le terme d’HTAP héritable a remplacé dans les dernières recom-
mandations celui d’HTAP familiale. Sous ce terme on regroupe les
formes familiales d’HTAP (plusieurs cas connus dans une même
famille, avec ou sans mutation) ainsi que les cas d’HTAP apparem-
ment isolés, mais présentant une mutation germinale identique
à celle retrouvée dans les formes d’HTAP familiale. C’est le cas
notamment de la mutation du gène du bone morphogenetic protein
receptor 2 (BMPR2), membre de la superfamille des récepteurs du
transforming growth factor beta (TGF-␤) [12]
. En effet, lorsque l’HTP
est diagnostiquée dans un contexte familial, une mutation du
gène codant BMPR2 est retrouvée dans près de 80 % des cas [13]
. De
manière intéressante, cette mutation est également mise en évi-
dence dans 9 à 40 % des cas apparemment sporadiques et dans les
formes associées à la prise d’anorexigènes [13–15]
. La transmission
de cette mutation est autosomique dominante et à pénétrance
variable et seuls 10 à 20 % des sujets porteurs de la mutation déve-
loppent la maladie. La relative faible pénétrance des mutations de
BMPR2 supporte l’idée que des facteurs supplémentaires, possi-
blement environnementaux ou génétiques, sont nécessaires pour
qu’une HTAP se développe. Les patients porteurs d’une mutation
de BMPR2 semblent avoir un pronostic plus sévère que les patients
non mutants, ils sont plus jeunes lors du diagnostic et sont moins
fréquemment « répondeurs » lors du test de vasoréactivité en aigu
(cf. infra) [13, 16]
. Des mutations d’actinin receptor like kinine 1 (ALK1)
et endoglin, deux gènes de la voie du TGF-␤, ont également été
identifiées chez des patients présentant une HTAP associée ou non
à une maladie de Rendu–Osler (ou télangiectasies hémorragiques
héréditaires) lors du diagnostic [17]
. La distinction entre une HTAP
familiale (avec ou sans mutation) et une HTAP apparemment spo-
radique associée à une mutation sur un des gènes cités ci-dessus
étant donc artificielle, il a été proposé de regrouper ces formes
sous le terme d’HTAP héritable.
Hypertension artérielle pulmonaire induite
par les médicaments ou toxiques
L’HTAP induite par la prise d’anorexigènes est un problème
récurrent depuis le début des années 1960. C’était le cas avec
l’Aminorex, puis dans les années 1980 avec l’utilisation de déri-
vés de la fenfluramine, le lien entre fenfluramine et HTAP ayant
été formellement démontré par l’étude International Primary Pul-
monary Hypertension Study (IPPHS) [18]
. L’analyse des cas d’HTAP
induite par la prise de fenfluramine vus au sein du Centre national
de référence entre 1986 et 2004 a montré que ceux-ci partagent les
mêmes aspects cliniques, fonctionnels, hémodynamiques et géné-
tiques que les patients avec une HTAP idiopathique, et que leur
pronostic est identique [14]
. Plus récemment, le benfluorex, dont le
métabolite actif est également un dérivé de la fenfluramine, a été
incriminé dans la survenue de cas d’HTAP [19]
. D’autres substances
sont probablement impliquées comme l’usage des amphétamines,
du L-tryptophane et de la méthamphétamine. Les médicaments
ou toxiques pouvant constituer un facteur de risque d’HTAP sont
classés selon leur degré d’imputabilité [1, 2]
.
Hypertension artérielle pulmonaire associée
aux connectivites
L’HTAP est une complication classique des connectivites,
notamment de la sclérodermie systémique, du lupus, des
connectivites mixtes, et à un moindre degré de la polyar-
thrite rhumatoïde, des dermatomyosites et du syndrome de
Gougerot–Sjögren. L’HTAP des connectivites est la seconde forme
d’HTAP la plus fréquente, juste après l’HTAP idiopathique [11]
.
La sclérodermie systémique est la connectivite qui se complique
le plus souvent d’une HTP. Deux importantes études prospec-
tives ayant utilisé l’échographie–Doppler cardiaque pour dépister
l’HTP, avec confirmation ultérieure par cathétérisme cardiaque
EMC - Cardiologie 3
11-037-D-10 Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique et états apparentés
droit, ont permis de montrer que sa prévalence est estimée
entre 8 et 12 % [20, 21]
des patients suivis pour une sclérodermie.
L’HTAP était classiquement considérée comme une complica-
tion des sclérodermies systémiques cutanées limitées mais des
données récentes montrent qu’elle semble également fréquente
dans les formes cutanées diffuses de sclérodermie [22]
. Le pronos-
tic de l’HTAP de la sclérodermie est particulièrement sombre, ceci
pouvant être expliqué en partie par une moins bonne adapta-
tion du ventricule droit « sclérodermique » à l’augmentation de
la postcharge consécutive à l’atteinte vasculaire pulmonaire [23]
.
La prise en charge de ces patients est d’autant plus complexe
que les sclérodermies peuvent se compliquer d’une véritable
atteinte myocardique et/ou d’une atteinte parenchymateuse pul-
monaire, ces deux complications pouvant aboutir également
à une élévation des pressions pulmonaires [24, 25]
. L’exploration
hémodynamique invasive est donc particulièrement importante
chez ces patients, au même titre qu’une évaluation fonctionnelle
et morphologique cardiaque et respiratoire complète.
Hypertension artérielle pulmonaire associée à l’infection
par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH)
L’HTAP est une complication relativement rare mais classique
de l’infection par le VIH. Les premières études épidémiologiques
permettaient d’estimer sa prévalence à environ 0,5 % des patients
infectés [26]
. Des données plus récentes suggèrent qu’à l’ère des
thérapeutiques antirétrovirales actives, la fréquence de l’HTAP du
VIH reste relativement stable, avec une prévalence à 0,46 % [27]
.
Les caractéristiques cliniques, hémodynamiques et histologiques
sont proches de celles de l’HTAP idiopathique [27]
. Le traitement de
l’HTAP associée à l’infection par le VIH est moins bien codifié que
celui de l’HTAP idiopathique et associée aux connectivites, peu
de patients ayant été inclus dans des essais randomisés contrô-
lés. Toutefois, plusieurs essais non contrôlés ont rapporté un
effet bénéfique clinique et hémodynamique du traitement spé-
cifique [28, 29]
et les recommandations actuelles suggèrent donc
d’appliquer à ces patients infectés le même algorithme thérapeu-
tique [1, 2]
.
Hypertension artérielle pulmonaire associée à l’hypertension
portale
L’HTP est une complication bien connue des maladies hépa-
tiques [30, 31]
. L’hypertension portale, plus que la maladie hépatique
elle-même, est susceptible d’entraîner une HTP, également appelée
hypertension portopulmonaire [31]
. L’hypertension portopulmo-
naire représente environ 10 % de l’ensemble des HTAP [11]
. La
prévalence de l’hypertension portopulmonaire dans les mala-
dies hépatiques est estimée à environ 1 à 2 % et peut même
atteindre 5 % des patients avec une atteinte hépatique sévère, éva-
lués dans le cadre d’un bilan prétransplantation hépatique [30]
.
Le profil hémodynamique de ces patients est souvent un peu
différent de celui de l’HTAP idiopathique, la cirrhose générant
classiquement un état hyperdynamique avec une augmenta-
tion importante du débit cardiaque au repos. Cette élévation
du débit explique en partie l’augmentation des pressions pul-
monaires. L’hypertension portopulmonaire est donc confirmée
lorsque l’élévation de la PAPm n’est pas expliquée uniquement par
l’hyperdébit mais l’est également par une élévation de la RVP [32]
.
Le traitement de l’hypertension portopulmonaire est habituel-
lement calqué sur celui des autres HTAP, en tenant compte des
éventuelles contre-indications liées au degré d’insuffisance hépa-
tique. L’anticoagulation est en revanche contre-indiquée chez
ces patients en raison du risque hémorragique. Enfin, la mise
en évidence d’une HTP sévère chez un patient cirrhotique peut
constituer une contre-indication à l’inscription sur liste de trans-
plantation hépatique en raison d’une mortalité périopératoire
importante [32]
.
Hypertension artérielle pulmonaire associée
aux cardiopathies congénitales
La proportion de patients avec une cardiopathie congénitale,
caractérisée par un shunt entre la circulation systémique et la
circulation pulmonaire, développant une HTAP est peu connue.
Une étude relativement récente estime que la prévalence de
l’HTAP dans la population adulte de patients avec une cardiopa-
thie congénitale est d’environ 10 % [33]
. L’hyperdébit induit par
le shunt gauche–droite entraîne des lésions de l’endothélium
vasculaire pulmonaire aboutissant à la longue à de véritables
lésions anatomiques entraînant une élévation de la RVP et ainsi
une HTAP. Au fur et à mesure de l’augmentation des pres-
sions artérielles pulmonaires, le shunt devient bidirectionnel puis
s’inverse, devenant droite–gauche. On parle alors de syndrome
d’Eisenmenger [34]
. Ces patients présentent une cyanose marquée
et une polyglobulie. L’HTP des cardiopathies congénitales fait
partie du groupe 1 de la classification des HTP. Les dernières
recommandations de 2009 présentent une classification clinique
et une classification anatomophysiologique afin d’aider le clini-
cien à mieux caractériser les patients présentant une HTP associée
à une cardiopathie congénitale.
La prise en charge des patients est souvent complexe et
multidisciplinaire. En cas de polyglobulie importante (héma-
tocrite > 65 %), des saignées sont souvent effectuées. On doit
toutefois respecter un taux d’hémoglobine relativement haut afin
de favoriser le transport de l’O2 aux tissus. L’oxygénothérapie est
administrée lorsqu’elle permet une augmentation significative de
la saturation artérielle en oxygène, ce qui est rarement possible
en cas de shunt droite–gauche important. L’anticoagulation n’est
quant à elle pas prescrite de manière systématique et est en géné-
ral contre-indiquée en cas d’antécédent d’hémoptysie. En ce qui
concerne les traitements spécifiques de l’HTAP, le bosentan a mon-
tré un bénéfice chez les patients avec un syndrome d’Eisenmenger
et est indiqué chez les patients en classe III de la New York Heart
Association (NYHA) [35]
. Les autres traitements, y compris la trans-
plantation cardiopulmonaire, sont discutés au cas par cas.
Schistosomiases
La schistosomiase représente une cause fréquente d’HTAP,
notamment dans les pays où l’infection est endémique. Le méca-
nisme de l’HTAP dans cette affection est vraisemblablement
multifactoriel, le rôle de l’hypertension portale, fréquente dans la
maladie, étant sans doute essentiel de même que l’inflammation
vasculaire locale causée par les œufs de schistosome [1, 2]
.
Hypertension artérielle pulmonaire associée aux anémies
hémolytiques chroniques
Les anémies hémolytiques chroniques peuvent se compliquer
d’HTAP. C’est le cas notamment de la drépanocytose, des tha-
lassémies, de la microsphérocytose héréditaire ou de l’anémie
hémolytique microangiopathique. Le mécanisme de L’HTAP dans
les anémies hémolytiques chroniques semble être lié à une inac-
tivation importante du monoxyde d’azote (NO) produit par
l’endothélium vasculaire pulmonaire, privant ainsi la circulation
pulmonaire de ses effets vasodilatateurs et antiproliférants. En
ce qui concerne la drépanocytose, la fréquence de l’HTP est esti-
mée entre 6 et 10 % [36, 37]
, et cette HTP est souvent postcapillaire.
L’HTAP de la drépanocytose présente par ailleurs des caracté-
ristiques hémodynamiques particulières avec une PAPm moins
élevée, un débit plus haut et une RVP plus basse, comparativement
à ce qu’on observe dans l’HTAP idiopathique [37]
. L’exploration
hémodynamique invasive est ainsi importante chez ces patients
pour affirmer le diagnostic d’HTP et en préciser le mécanisme
hémodynamique.
Groupe 1 : maladie veino-occlusive
et hémangiomatose capillaire pulmonaire
La maladie veino-occlusive et l’hémangiomatose capillaire
pulmonaire sont des affections rares qui partagent des points
communs avec l’HTAP idiopathique mais présentent également
des différences notables qui ont incité à classer ces affections
dans un groupe distinct 1 . La présentation clinique et hémody-
namique de la maladie veino-occlusive est souvent proche de
celle de l’HTAP. On constate toutefois fréquemment un hippocra-
tisme digital et des râles crépitants à l’auscultation pulmonaire,
ce qui est inhabituel dans l’HTAP idiopathique. Le scanner tho-
racique est évocateur en présence d’adénopathies médiastinales
et d’un syndrome interstitiel associant un épaississement des
lignes septales et des nodules flous centrolobulaires. Contraire-
ment à ce qui est observé dans l’HTAP idiopathique, ces patients
présentent une hypoxémie importante et une capacité de dif-
fusion du monoxyde de carbone très abaissée. Enfin, le lavage
4 EMC - Cardiologie
Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique et états apparentés 11-037-D-10
bronchoalvéolaire, lorsqu’il est effectué, peut révéler un nombre
important de sidérophages et un score de Golde élevé cor-
respondant à une hémorragie alvéolaire occulte [38]
. L’apparition
d’un œdème pulmonaire lors de l’instauration d’un traitement
« vasodilatateur pulmonaire » permet en général de retenir le
diagnostic (la preuve formelle reposant sur l’examen anatomo-
pathologique d’une biopsie pulmonaire, qui n’est habituellement
pas effectué dans un contexte d’HTP sévère). Devant ce risque
d’œdème pulmonaire sous traitement et le manque de don-
nées sur l’efficacité potentielle des traitements médicamenteux,
il est recommandé de référer rapidement les patients à un centre
de transplantation pulmonaire [1, 2]
. L’hémangiomatose capillaire
pulmonaire est une autre affection rare, proche de la maladie
veino-occlusive pulmonaire, la distinction des deux entités ne se
faisant le plus souvent qu’à l’examen histologique.
Groupe 2 : hypertension pulmonaire
des cardiopathies gauches
Dans ce cas, l’HTP est la conséquence d’une élévation de la
pression veineuse pulmonaire, elle-même liée à l’augmentation
de la pression auriculaire gauche. Cette élévation des pres-
sions de remplissage gauches est affirmée par la mesure PAPO
(> 15 mmHg) ou de la pression télédiastolique du ventricule
gauche (>18 mmHg) [39, 40]
. L’HTP des cardiopathies gauches est
vraisemblablement actuellement la cause la plus fréquente
d’HTP [40]
. Elle est extrêmement fréquente dans l’insuffisance car-
diaque à fonction systolique préservée, comme dans l’insuffisance
cardiaque avec fraction d’éjection altérée et constitue dans les
deux cas un critère de mauvais pronostic [40]
. Elle est aussi une
constatation habituelle des valvulopathies gauches. Lorsque le
gradient transpulmonaire (PAPm–PAPO) est inférieur à 12 mmHg
et que la RVP est inférieure à 1,5 unité Woods (120 dynes/s/cm5
),
l’HTP postcapillaire est dite « passive » [1, 2, 40]
. Le gradient entre
la pression artérielle pulmonaire diastolique (PAPd) et la PAPO
est également dans ce cas normalement de 2 à 3 mmHg, ce qui
témoigne de l’absence de composante vasculaire pulmonaire à
cette HTP. Parfois, l’élévation des pressions pulmonaires est beau-
coup plus importante que ne le laisserait supposer l’élévation
de la pression auriculaire gauche. Dans ce type de situation, le
gradient transpulmonaire est supérieur à 12 mmHg et/ou la RVP
supérieure à 1,5 unité Woods (120 dynes/s/cm5
). On parle alors
d’HTP postcapillaire « réactive » ou « disproportionnée ». Ce phé-
nomène semble s’expliquer par une certaine vasoconstriction,
mais également à terme un certain degré de remodelage vasculaire
pulmonaire. Le but du traitement, dans les HTP du groupe 2, est de
faire baisser la pression veineuse pulmonaire afin de diminuer la
pression hydrostatique « rétrograde » conduisant à l’HTP. Le trai-
tement de l’HTP repose donc sur celui de la cardiopathie gauche.
Ceci est évident dans le cas des HTP postcapillaires passives. Dans
le cas des HTP « réactives », il peut sembler tentant d’agir sur cette
composante réactive par l’utilisation de traitements vasodilata-
teurs pulmonaires. Ceci est actuellement toutefois déconseillé en
dehors d’essais thérapeutiques et il est important de signaler que
l’utilisation de certains de ces médicaments dans le cadre d’essais
thérapeutiques randomisés chez des patients avec une insuffi-
sance cardiaque avec altération de la fraction d’éjection a eu un
effet délétère. Les inhibiteurs des phosphodiestérases de type 5
(PDE5) semblent présenter un profil possiblement plus intéres-
sant avec quelques essais prometteurs sur des petits groupes de
patients [41]
mais leur évaluation est toujours en cours et prête à
discussion.
Hypertension pulmonaire des maladies
respiratoires et/ou hypoxémies chroniques
L’HTP est une complication fréquente des affections respi-
ratoires et en particulier de la plus fréquente d’entre elles, la
bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). L’HTP de
la BPCO est habituellement modérée, avec une PAPm entre 25
et 35 mmHg au repos mais peut s’accentuer au cours de l’effort,
du sommeil, ou des aggravations aiguës de la maladie appelées
exacerbations [42]
. Un petit nombre de patients présente toute-
fois une HTP sévère, dite « disproportionnée », avec une PAPm
supérieure à 35 à 40 mmHg [43, 44]
. Ces patients présentent alors
souvent une altération sévère de la diffusion du monoxyde de car-
bone (CO) et une hypocapnie aux gaz du sang artériel. La cause
principale de l’HTP de la BPCO est l’hypoxie alvéolaire chronique,
qui est responsable d’un remodelage vasculaire pulmonaire. Son
traitement repose donc, logiquement, sur l’oxygénothérapie de
longue durée. Parmi les autres affections respiratoires qui peuvent
également se compliquer d’HTP, on peut citer la fibrose pul-
monaire, le syndrome obésité–hypoventilation dont l’incidence
augmente régulièrement en France [45]
ou encore le syndrome
emphysème–fibrose. Dans ce dernier syndrome, qui associe un
emphysème des sommets et une fibrose des bases pulmonaires,
la prévalence de l’HTP est particulièrement élevée, celle-ci étant
retrouvée chez 50 % des patients [46, 47]
.
Hypertension pulmonaire postembolique
chronique
L’HTP postembolique chronique, ou cœur pulmonaire chro-
nique (CPC) postembolique, doit être distinguée de l’HTP de
l’embolie pulmonaire aiguë, au cours de laquelle la PAPm s’élève
rarement au-dessus de 40 mmHg. Cette pathologie est liée à
l’organisation de caillots cruoriques en matériel fibreux au sein
des artères pulmonaires après un ou plusieurs épisodes d’embolie
pulmonaire. Ceci aboutit à une élévation de la RVP, et, à terme, à
une insuffisance cardiaque droite. La fréquence précise de la mala-
die est difficile à estimer. Deux études prospectives ont rapporté
une incidence du CPC postembolique entre 1 % et 3,8 % après
un premier épisode d’embolie pulmonaire [48, 49]
. Chez un quart
des patients, l’anamnèse ne retrouve pas d’épisode thromboembo-
lique aigu. La persistance de pressions pulmonaires élevées après
trois mois d’anticoagulation, chez un patient ayant présenté une
embolie pulmonaire, doit en tout cas faire évoquer le diagnostic
de CPC postembolique. La scintigraphie pulmonaire de perfusion
et de ventilation doit être réalisée devant toute démarche diagnos-
tique d’une HTP. Une HTP postembolique chronique est toujours
associée à des defects perfusionnels segmentaires ou supraseg-
mentaires, non concordants avec la ventilation. L’angioscanner
spiralé (qui ne doit pas se substituer à la scintigraphie) et/ou
l’angiographie pulmonaire permettent d’établir le diagnostic et de
déterminer s’il s’agit d’une forme proximale, potentiellement opé-
rable, ou d’une forme distale. Le seul traitement curatif est en effet
l’endartériectomie pulmonaire. L’opérabilité et la non-opérabilité
ne peuvent être décidées que par une équipe médicochirurgi-
cale pratiquant régulièrement cette intervention. Les résultats de
l’endartériectomie pulmonaire, chez des patients bien sélection-
nés, sont en général excellents avec une mortalité postopératoire
de moins de 5 % lorsqu’elle est pratiquée dans un centre expéri-
menté. Dans les formes jugées inopérables, ou lorsqu’il persiste
une HTP résiduelle après l’intervention chirurgicale peut se discu-
ter l’introduction de thérapeutiques spécifiques de l’HTAP [1, 2, 50]
.
Hypertension pulmonaire de mécanisme
multifactoriel ou incertain
Ce groupe rassemble des affections très variées dont le méca-
nisme de l’HTP est multifactoriel ou incertain. On y trouve
notamment les hémopathies, et en particulier la maladie de
Vaquez, la thrombocytémie essentielle, ou la leucémie myé-
loïde chronique. Parmi les maladies systémiques, la sarcoïdose,
l’histiocytose langerhansienne ou la lymphangio-léio-myomatose
peuvent se compliquer d’HTP. Le cas de la sarcoïdose est par-
ticulièrement démonstratif. En effet, dans cette granulomatose
systémique, l’HTP peut être la conséquence d’une hypoxémie,
d’un remodelage et d’une amputation vasculaire pulmonaire dus
à la fibrose pulmonaire (sarcoïdose de stade IV), d’une compres-
sion extrinsèque des vaisseaux pulmonaires par des adénopathies
médiastinales, d’une infiltration vasculaire granulomateuse, voire
d’une hépatopathie avec hypertension portopulmonaire, sans
oublier la possibilité d’une atteinte cardiaque sarcoïdosique pou-
vant occasionner une participation postcapillaire [51]
. Certaines
maladies métaboliques comme la maladie de Gaucher peuvent
aboutir à une HTP. On retrouve également dans ce groupe les
obstructions tumorales, la médiastinite fibreuse ou l’insuffisance
rénale chronique dialysée [1, 2]
.
EMC - Cardiologie 5
11-037-D-10 Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique et états apparentés
La suite de cette revue didactique est consacrée exclusivement
aux HTAP, à savoir aux hypertensions artérielles pulmonaires
idiopathiques et apparentées appartenant au groupe 1 de la clas-
sification.
Physiopathologie
de l’hypertension artérielle
pulmonaire
Constatations histologiques
Les anomalies histologiques retrouvées dans l’HTAP concer-
nent essentiellement les artères pulmonaires distales, de diamètre
inférieur à 500 ␮m. Elles sont caractérisées par une hypertrophie
de la media, un épaississement de l’intima et des lésions com-
plexes, aboutissant dans certains cas à une artériopathie dite
« plexiforme ». Des thromboses endovasculaires sont fréquem-
ment associées participant à l’obstruction endovasculaire. On
retrouve également des infiltrats périvasculaires de cellules inflam-
matoires. Dans l’HTAP idiopathique, le versant veineux du lit
vasculaire pulmonaire est habituellement épargné, cependant une
atteinte mixte pré- et postcapillaire est possible dans la plupart des
HTP des groupes 1 (HTAP) et 1 (maladie veino-occlusive pulmo-
naire et hémangiomatose capillaire pulmonaire).
Dysfonction endothéliale
Les mécanismes physiopathologiques aboutissant aux anoma-
lies histologiques décrites ci-dessus sont complexes et restent
en partie non élucidés. L’augmentation de la résistance vascu-
laire pulmonaire est la conséquence d’une vasoconstriction, d’un
remodelage vasculaire, d’une inflammation et de phénomènes de
thrombose. La dysfonction endothéliale semble être un des phé-
nomènes les plus importants. L’endothélium est une interface
entre le secteur intravasculaire et la paroi des vaisseaux. Il joue
un rôle antithrombotique important et participe au tonus vas-
culaire, à la prolifération et la différenciation des cellules de la
paroi vasculaire. La dysfonction endothéliale entraîne des modi-
fications de la perméabilité de l’endothélium ainsi qu’un défaut
de production de substances vasodilatatrices et antiproliférantes,
alors que parallèlement les substances vasoconstrictrices et pro-
proliférantes sont en excès. Ces substances sont, respectivement,
le NO et la prostacycline d’une part, et l’endothéline 1 (ET1), le
thromboxane A2 et l’angiotensine II, d’autre part. L’ET1 est un
puissant peptide vasoconstricteur, produit à partir des cellules
endothéliales et qui favorise la prolifération du muscle lisse vascu-
laire. L’expression de l’ET1 est augmentée dans le sang et dans les
poumons des patients ayant une HTAP idiopathique. Le NO pré-
sente une activité importante vasodilatatrice et antiproliférante
au niveau vasculaire pulmonaire par la production de guanosine
monophosphate cyclique (GMPc). La dégradation de ce second
messager, le GMPc, s’effectue principalement au niveau pulmo-
naire par une PDE5. Dans l’HTAP idiopathique, il semble exister
une diminution de production de NO au niveau vasculaire pul-
monaire principalement liée à une diminution de l’expression de
la NO synthase endothéliale. De même l’expression de la synthase
de la prostacycline est diminuée, d’où une production abaissée de
prostacycline dans l’HTAP idiopathique. La dysfonction endothé-
liale de l’HTAP, ou déséquilibre entre substances vasodilatatrices
et antiproliférantes d’une part, et substances vasoconstrictrices et
proproliférantes d’autre part, est à la base du traitement médical
actuel. Ainsi les traitements actuels spécifiques de l’HTAP sont des
antagonistes des récepteurs de l’ET1, des agonistes ou analogues
de la prostacycline et des inhibiteurs de PDE5.
Remodelage vasculaire pulmonaire
Le remodelage vasculaire pulmonaire est un phénomène
complexe faisant intervenir les cellules des trois tuniques des
vaisseaux pulmonaires et de nombreux médiateurs tels que fac-
teurs de croissance, cytokines, récepteurs, canaux ioniques et
enzymes. La principale hypothèse générale est la survenue d’une
agression provenant de l’« environnement » sur un terrain géné-
tique particulier, conduisant à un remodelage des vaisseaux.
Ces agressions peuvent être l’hypoxie, l’inflammation, le shear
stress ou des toxiques contenus dans l’alimentation ou certains
médicaments. Une des premières conséquences de ces agres-
sions est la perte de l’intégrité de la limitante élastique, d’où
une fuite des protéines sériques et une activation de plusieurs
élastases et la libération de facteurs de croissance. L’action des
facteurs de croissance (epidermal growth factor [EGF], platelet deri-
ved growth factor [PDGF], vascular endothelial growth factor [VEGF]
et fibroblast growth factor [FGF]) pourrait être amplifiée par un
défaut d’activation de BMPR2, un excès de calcium intracellulaire,
un excès de sérotonine intracellulaire ou d’autres médiateurs.
L’ensemble pourrait être également amplifié par l’activation des
macrophages, lymphocytes T et B de l’adventice. La différencia-
tion et la prolifération des cellules endothéliales et musculaires
lisses conduisent ainsi à une réduction importante de la lumière
vasculaire. L’intervention des cellules progénitrices circulantes est
également possible. Cibler ces mécanismes complexes du remo-
delage vasculaire pulmonaire et notamment la prolifération des
cellules vasculaires pulmonaires pourrait conduire dans le futur
à des traitements plus efficaces que ceux dont nous disposons
actuellement.
Diagnostic de l’hypertension
artérielle pulmonaire
Présentation clinique
Le diagnostic de l’HTAP est difficile et souvent porté à un
stade tardif de l’évolution de la maladie. Les données des registres
montrent que le délai entre l’apparition des symptômes et le diag-
nostic est de deux ans en moyenne [11]
. Ceci est expliqué par le
caractère non spécifique de la symptomatologie. Cette dernière
est dominée par une dyspnée d’effort d’aggravation progressive.
Au moment du diagnostic, la majorité des patients est en classe III
ou IV de la classification révisée de la NYHA [11]
. Les autres symp-
tômes sont la fatigue, des palpitations, des douleurs angineuses,
mais également des lipothymies ou syncopes à l’effort. Une dys-
phonie est également possible en rapport avec une compression
du nerf récurrent gauche par une artère pulmonaire dilatée. Ce
symptôme, appelé syndrome d’Ortner, reste exceptionnel. Les
hémoptysies sont également rares mais doivent être recherchées
à l’interrogatoire. À l’examen physique, on peut noter une tachy-
pnée, parfois supérieure à 20 cycles par minute. Une cyanose
périphérique ou centrale est possible notamment en cas de bas
débit cardiaque (par augmentation de l’extraction tissulaire de
l’O2) ou de réouverture d’un foramen ovale perméable occasion-
nant un shunt droite–gauche. La constatation d’un hippocratisme
digital est possible mais doit faire évoquer une cause autre que
l’HTAP idiopathique, notamment une maladie veino-occlusive
ou une cardiopathie congénitale. On s’attache à rechercher des
signes cliniques en faveur d’une maladie de système, notamment
un phénomène de Raynaud, des télangiectasies ou une scléro-
dactylie pouvant faire évoquer une sclérodermie systémique, des
signes d’hypertension portale ou d’insuffisance hépatocellulaire.
L’interrogatoire doit également systématiquement rechercher une
prise de médicaments ou toxiques pouvant favoriser l’apparition
d’une HTAP.
L’auscultation cardiaque retrouve classiquement un souffle
d’insuffisance tricuspidienne, un éclat du deuxième bruit corres-
pondant à la fermeture des valves pulmonaires, et plus rarement
un souffle d’insuffisance pulmonaire. À un stade évolué de la
maladie apparaissent les signes d’insuffisance cardiaque droite :
œdèmes des membres inférieurs, turgescence jugulaire spontanée,
hépatomégalie.
Échocardiographie
L’échocardiographie transthoracique apporte de nombreux ren-
seignements dans le cadre de la prise en charge d’un patient
6 EMC - Cardiologie
Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique et états apparentés 11-037-D-10
Tableau 3.
Valeurs normales des principaux paramètres hémodynamiques
pulmonaires.
Variable Valeur moyenne Limites
POD, mmHg 5 1–9
PAPs, mmHg 20,8 ± 4,4 13–26
PAPd, mmHg 8,8 ± 3,0 6–16
PAPm, mmHg 14,0 ± 3,3 7–19
PAPO, mmHg 8,0 ± 2,9 5–13
Débit cardiaque, l/min 7,3 ± 2,3 4,4–8,4
RVP dynes/s/cm5
74 ± 30 11–99
PAPm : pression artérielle pulmonaire moyenne ; PAPs : pression artérielle pul-
monaire systolique ; PAPd : pression artérielle pulmonaire diastolique ; RVP :
résistances vasculaires pulmonaires ; POD : pression de l’oreillette droite ; PAPO :
pression artérielle pulmonaire d’occlusion (d’après [3]
).
souffrant d’HTAP. C’est un examen clé dans les premières étapes
du diagnostic et il est réalisé en première intention en cas de
suspicion d’HTP. L’échocardiographie permet d’estimer la pres-
sion artérielle pulmonaire systolique (PAPs) à partir de la vitesse
maximale de la fuite sur la valve tricuspide. Cette vitesse est en
effet proportionnelle au gradient de pression entre l’oreillette
droite et le ventricule droit. Ainsi la PAPs est estimée à partir
de l’équation « simplifiée » de Bernoulli en ajoutant quatre fois
le carré de cette vitesse à la POD qui est estimée à partir de
l’observation du diamètre de la veine cave inférieure et de sa
variation respiratoire : PAPs = 4v2
+ POD [1, 2]
. Même si les corré-
lations entre la PAPs échocardiographique et celle obtenue au
décours du cathétérisme cardiaque droit sont correctes, il est par-
fois difficile d’estimer avec certitude en échocardiographie la PAPs.
Celle-ci peut être surestimée ou sous-estimée en cas de fuite tri-
cuspide massive ou minime, et l’appréciation de la pression dans
l’oreillette droite est également sujette à caution [52]
. On peut éga-
lement estimer la PAPm à partir du flux d’insuffisance pulmonaire.
L’échographie–Doppler cardiaque est donc l’examen clé du dépis-
tage et doit être effectuée dans tout bilan de dyspnée inexpliquée.
L’échocardiographie peut de plus aider au diagnostic étiologique
notamment par la mise en évidence d’une cardiopathie congéni-
tale non connue. Elle peut également permettre de suspecter une
atteinte cardiaque gauche pouvant faire évoquer une HTP plu-
tôt postcapillaire. Cependant l’estimation des pressions gauches
reste difficile, notamment dans les cardiopathies à fonction sys-
tolique préservée. Enfin l’échographie permet le recueil et le suivi
de certains paramètres pronostiques.
Cathétérisme cardiaque droit
L’HTAP est définie par une élévation de la PAPm au moins
égale à 25 mmHg au repos avec une PAPO inférieure ou égale
à 15 mmHg. Cette définition hémodynamique requiert donc la
réalisation d’un cathétérisme cardiaque droit, indispensable pour
confirmer le diagnostic, distinguer l’HTAP des autres formes d’HTP
et en établir la sévérité.
Physiologie et valeurs normales
La résistance à l’écoulement sanguin (RVP) est représentée par
le rapport entre le gradient de pression et le débit (Q) selon la
formule : RVP = (PAPm – PAPO)/Q. Autrement exprimée, la pres-
sion mesurée dans l’artère pulmonaire est égale à la somme de la
pression motrice (Q × RVP), plus la pression de sortie, ou PAPO :
PAP = Q × RVP + PAPO. On comprend alors que l’élévation de la
pression pulmonaire puisse être la conséquence d’une RVP éle-
vée, c’est le cas de l’HTAP, mais aussi d’une élévation de la PAPO
(HTP du groupe 2) ou encore simplement d’un débit cardiaque
élevé (cas des shunts gauche–droite, des hyperthyroïdies, cirrhoses
ou fistules artérioveineuses systémiques). Le Tableau 3 détaille les
principales valeurs des pressions artérielles pulmonaires mesurées
au repos, en décubitus chez les sujets sains.
Précautions particulières
Il n’y a pas de contre-indication absolue à la réalisation de
l’examen. Un contrôle de l’hémostase et de l’électrocardiogramme
(ECG) est nécessaire de même que la recherche d’une dyskaliémie
pouvant favoriser un éventuel trouble du rythme lors du passage
de la sonde dans les cavités cardiaques droites. L’examen doit être
effectué avec prudence et sous contrôle radioscopique en présence
d’un pacemaker ou d’un défibrillateur implantable.
Réalisation pratique
On utilise habituellement une sonde de type Swan–Ganz, de
calibre 7 ou 7,5 F. Elle comporte quatre lumières permettant la
mesure des pressions et une thermistance reliée à un calculateur,
utilisée pour la mesure du débit cardiaque. La sonde est raccordée
à un manomètre externe, permettant la mesure des pressions qui
sont transmises par une colonne de liquide. L’examen est effec-
tué en général chez un patient non à jeun, sans prémédication,
installé en décubitus dorsal. Un monitorage de l’ECG est mis en
place. La voie d’abord préférentielle est la voie jugulaire interne
droite, autorisant le trajet le plus court vers les cavités cardiaques
droites, mais on peut également réaliser l’examen par une veine
du bras ou par voie fémorale.
Mesure des pressions
Par convention, les pressions sont mesurées à la fin de
l’expiration du volume courant (soit à la capacité résiduelle fonc-
tionnelle), ceci étant d’autant plus important lorsqu’il existe
d’importantes variations respiratoires, comme c’est le cas chez les
patients obèses ou présentant une pathologie respiratoire comme
une BPCO ou une fibrose pulmonaire [53, 54]
:
• POD : elle est mesurée lors du passage de la sonde, ou une fois
placée dans l’artère pulmonaire, par un capteur connecté à la
lumière proximale ;
• pression dans le ventricule droit : le tracé montre un pic sys-
tolique et une pression diastolique. On mesure également la
pression télédiastolique du ventricule droit (PTDVD) qui est un
bon indicateur des pressions de remplissage du ventricule droit ;
• PAP : le profil de la PAP comporte une ascension rapide depuis
le début de l’éjection jusqu’à la valeur maximale (PAP sys-
tolique [PAPs]) suivie d’une descente interrompue par une
incisure appelée onde dicrote, correspondant à la fermeture de
la valve pulmonaire ; puis la pression décroît à nouveau pro-
gressivement jusqu’à la valeur minimale correspondant à la PAP
diastolique (PAPd) (Fig. 1) ;
• PAPO : l’occlusion d’une branche de l’artère pulmonaire lors
du gonflement transitoire du ballonnet permet d’interrompre
le flux sanguin dans cette même branche. La pression des veines
pulmonaires, qui reflète la pression dans l’oreillette gauche et
donc la pression télédiastolique du ventricule gauche (PTDVG),
est alors transmise de manière rétrograde jusqu’à l’extrémité de
la sonde (Fig. 1). La valeur de la PAPO est obligatoirement infé-
rieure à celle de la PAPd. En cas de doute sur la validité du tracé
de PAPO, un cathétérisme cardiaque gauche pour mesure de
la PTDVG doit être proposé. En cas de suspicion d’insuffisance
cardiaque gauche à fonction systolique préservée, on effectue
une mesure des pressions à l’effort ou après une épreuve de
remplissage lorsque l’effort n’est pas possible. Une élévation
importante de la PAPO à l’effort plaide pour une HTP d’origine
postcapillaire [40]
.
Mesures du débit cardiaque
L’IC (IC : débit cardiaque divisé par la surface corporelle) est un
important critère pronostique et doit être mesuré lors de chaque
exploration hémodynamique pulmonaire. On dispose de deux
méthodes : la thermodilution et la méthode de Fick. La thermodi-
lution consiste à injecter un volume connu de sérum refroidi par
la lumière proximale de la sonde. La température est alors mesu-
rée par les capteurs proximaux et distaux et le débit cardiaque est
calculé en fonction de la courbe de dilution de l’indicateur ther-
mique, à partir de l’équation de Stewart–Hamilton. Cette méthode
perd de sa fiabilité lorsqu’il existe un shunt (gauche–droite ou
droite–gauche), une insuffisance tricuspide importante ou un très
EMC - Cardiologie 7
11-037-D-10 Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique et états apparentés
Onde dicrote
PAPs
aVL
PAPd
API 100
50
0
100
50
0
PAP
A
Gonflement du
ballonet
aVL
API 100
50
0
100
50
0
B
Figure 1. Pressions pulmonaires recueillies au décours du cathétérisme
cardiaque droit (pression artérielle pulmonaire et pression artérielle pul-
monaire d’occlusion).
A. Pressions dans l’artère pulmonaire : pressions artérielles pulmonaire sys-
tolique (PAPs), diastolique (PAPd) et moyenne (PAP) ; onde dicrote. Dans
cet exemple, PAPs 85 mmHg, PAPd 37 mmHg, PAP 54 mmHg.
B. Pression artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO). Validité de la PAPO
par un contrôle visuel des courbes après impression avec transmis-
sion des variations des pressions intrathoraciques liées à la respiration.
PAPO = 10 mmHg.
bas débit. La méthode de Fick reste la méthode de référence pour
la mesure du débit cardiaque. Elle se base sur le principe de Fick,
qui stipule que la quantité d’O2 consommée, ou VO2, est égale
à la quantité d’O2 ajoutée au sang qui circule à travers les pou-
mons. Elle nécessite la mesure de la consommation d’oxygène
(VO2) et des concentrations en O2 du sang artériel et veineux
mêlé.
Test de vasoréactivité
Lors du bilan initial d’une HTAP, un test de vasoréactivité
pulmonaire doit être effectué (habituellement à l’aide de NO
inhalé) afin de sélectionner les patients susceptibles de répondre
à un traitement au long cours par inhibiteurs calciques à
fortes doses. Le test est positif si on observe : une diminution
de la PAPm d’au moins 10 mmHg, pour atteindre une valeur
inférieure à 40 mmHg, avec un débit cardiaque augmenté ou
inchangé [1, 2]
.
Complications du cathétérisme cardiaque droit
La morbidité et la mortalité sont très faibles, d’environ 1,1 % et
0,055 % respectivement lorsque cet examen est pratiqué dans des
centres habitués à l’exploration hémodynamique pulmonaire. Les
complications les plus fréquentes sont les hématomes au point de
ponction, les troubles de la conduction ou du rythme (principa-
lement lors du passage de la sonde dans le ventricule droit) et les
malaises (en général d’origine vagale) [55]
.
Autres examens
Électrocardiogramme
L’ECG peut faire évoquer une HTAP devant des signes
d’hypertrophie ventriculaire droite et de dilatation auriculaire
droite. L’ECG n’est toutefois ni suffisamment sensible ni suffisam-
ment spécifique pour être utilisé comme un outil de dépistage. Les
troubles du rythme supraventriculaires, principalement le flutter
auriculaire, sont relativement fréquents dans les formes évoluées
d’HTAP [56]
. Un ECG normal ne permet en tout cas pas d’exclure
le diagnostic.
Radiographie thoracique
La radiographie thoracique est anormale dans 90 % des cas,
retrouvant une cardiomégalie, une dilatation des artères pulmo-
naires ou une raréfaction vasculaire périphérique [1, 2]
. La sévérité
de l’HTP n’est toutefois pas corrélée à l’importance des anomalies
radiographiques.
Explorations fonctionnelles respiratoires
et gaz du sang artériel
Les explorations fonctionnelles respiratoires permettent de
diagnostiquer une éventuelle pathologie respiratoire sous-jacente,
susceptible d’expliquer l’HTP (BPCO, fibrose pulmonaire) et ainsi
conclure à une HTP du groupe 3. Dans l’HTAP idiopathique, on
observe fréquemment un trouble ventilatoire restrictif léger à
modéré, caractérisé par une diminution homogène des volumes
pulmonaires. La cardiomégalie, les remaniements vasculaires pul-
monaires, voire la dysfonction musculaire squelettique, sont les
principales causes évoquées pour expliquer ce déficit [57, 58]
. Récem-
ment, il a été observé qu’une diminution des débits expiratoires
à bas volume engendrait une hyperinflation dynamique et par
conséquent participait à la sensation de dyspnée d’effort dans
l’HTAP. La capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO)
est habituellement abaissée d’au moins 20 % chez plus de trois
quarts des patients, avec une valeur moyenne de 68 % de la valeur
prédite [58]
. La principale cause de cette baisse de la DLCO semble
être la réduction du volume capillaire pulmonaire. L’analyse des
gaz du sang artériel montre habituellement une PaO2 normale
ou modérément abaissée, avec une normo- ou hypocapnie. La
présence d’une hypercapnie est inhabituelle et doit faire recher-
cher une cause respiratoire à l’HTP (BPCO, obésité). Enfin la
constatation d’une hypoxémie sévère, ne se corrigeant pas sous
oxygénothérapie, doit faire évoquer la possibilité d’un shunt
droite–gauche par réouverture d’un foramen ovale perméable. En
cas de signe d’appel clinique, une polysomnographie peut être
effectuée à la recherche d’un syndrome d’apnées obstructives du
sommeil.
Scintigraphie de ventilation/perfusion
Une scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion doit
être réalisée dans tout bilan d’HTP afin de ne pas méconnaître
la possibilité d’un CPC postembolique [1, 2]
. On constate dans ce
cas d’importants defects perfusionnels segmentaires contrastant
avec une ventilation normale. Cet examen est extrêmement sen-
sible et sa normalité permet pratiquement d’exclure la possibilité
d’une maladie thromboembolique veineuse chronique.
Angioscanner thoracique
La réalisation d’un angioscanner thoracique à haute résolu-
tion présente un double intérêt : en cas de suspicion de CPC
postembolique cet examen permet de visualiser l’atteinte vas-
culaire pulmonaire due à l’organisation des caillots. D’autre
part, l’analyse du parenchyme pulmonaire permet d’affirmer
l’existence d’une pathologie respiratoire comme un emphysème,
une maladie interstitielle pulmonaire, ou l’association des deux
entités, et ainsi de conclure à une HTP du groupe 3. De plus la
présence d’adénopathies médiastinales, de nodules flous centroa-
cinaires et d’un épaississement des lignes septales est évocatrice
d’une maladie veino-occlusive (groupe 1 ).
Autres examens morphologiques
L’imagerie par résonance magnétique cardiaque permet une
analyse morphologique et fonctionnelle non invasive du ven-
tricule droit. Elle est particulièrement indiquée dans le bilan
d’une cardiopathie congénitale. Une angiographie pulmonaire est
encore réalisée de manière courante avant la réalisation d’une
endartériectomie pulmonaire en cas de diagnostic différentiel
difficile entre HTAP idiopathique et CPC postembolique. Une
échographie abdominale est également habituellement pratiquée
à la recherche d’une hypertension portale.
8 EMC - Cardiologie
Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique et états apparentés 11-037-D-10
Symptômes évoquant une HTP
Évaluation non invasive compatible avec une HTP
Examen clinique, ETT, EFR, RT, scanner thoracique, etc.
Considérer les causes
fréquentes d’HTP
Scintigraphie
pulmonaire V/Q
Cathétérisme
cardiaque droit
Groupe 4 :
CPC postembolique
PAPm ≥ 25 mmHg
PAPO ≤ 15 mmHg
Considérer les causes
rares d’HTP
Groupe 1 (HTAP)
et groupe 5
Prise de médicaments ou toxiques (interrogatoire)
Connectivite (examen clinique, autoanticorps)
Cardiopathie congénitale (ETT, ETO, IRM)
VIH (sérologie)
Maladie veino-occlusive (scanner, LBA, clinique)
Hypertension portopulmonaire (examen clinique, échographie abdominale)
Schistosomiase, anémie hémolytique chronique
Idiopathique
Héritable (histoire familiale, enquête génétique)
Non
Non
HTP du groupe 3 : maladies
respiratoires/hypoxémies chroniques
Considérer autre cause
HTP du groupe 2 :
cardiopathie gauche
Defects perfusionnels
segmentaires
Figure 2. Arbre décisionnel. Diagnostic en cas
de suspicion d’hypertension pulmonaire. Adapté
de [1, 2]. HTP : hypertension pulmonaire ; HTAP :
hypertension artérielle pulmonaire ; EFR : explora-
tions fonctionnelles respiratoires ; ETT : échogra-
phie transthoracique ; ETO : échographie transœ-
sophagienne ; RT : radiographie thoracique ; IRM :
imagerie par résonance magnétique ; LBA : lavage
bronchoalvéolaire ; scintigraphie V/Q : scintigra-
phie pulmonaire de ventilation/perfusion ; PAPm :
pression artérielle pulmonaire moyenne ; PAPO :
pression artérielle pulmonaire d’occlusion ; VIH :
virus de l’immunodéficience humaine ; CPC :
cœur pulmonaire chronique.
Examens biologiques
En plus des examens biologiques standards, une sérologie VIH et
des hépatites B et C doit être effectuée. Des explorations immuno-
logiques sont nécessaires, notamment en cas de suspicion clinique
de sclérodermie systémique ou de lupus. Dans ce dernier cas,
une recherche d’anticorps anticardiolipides est également deman-
dée. Dans un contexte de CPC postembolique, on effectue une
recherche de thrombophilie.
Algorithme diagnostique
La démarche diagnostique en cas de suspicion d’HTP est sché-
matisée sur la Figure 2.
Évaluation de la sévérité
Paramètres associés au pronostic
Une fois le diagnostic d’HTAP établi, il est essentiel d’évaluer sa
sévérité afin d’adapter au mieux le traitement. Cette évaluation
repose sur l’analyse combinée de critères cliniques, échogra-
phiques, hémodynamiques, biologiques et fonctionnels.
Paramètres cliniques
Malgré d’importantes variations interobservateurs, la classe
NYHA constitue un paramètre pronostique majeur. Les données
du registre américain, publié en 1991 avant l’ère des thérapeu-
tiques modernes, permettaient de retrouver respectivement chez
les patients en classe IV, III et I–II lors du diagnostic une médiane
de survie de 6 mois, 2,5 ans et 6 ans [10]
. Les données actuelles
montrent que, malgré une amélioration de la prise en charge
et du pronostic, ce dernier reste sombre, notamment pour les
patients en classes III et IV au diagnostic, et que ce pronostic
reste étroitement corrélé à l’évaluation initiale de la classe NYHA.
L’évolution de la classe NYHA sous traitement constitue égale-
ment un critère pronostique. Un antécédent de décompensation
cardiaque droite, un âge avancé et le genre masculin ont aussi
été rapportés comme étant associés à un plus mauvais pronos-
tic [59]
. L’importance pronostique de la classe NYHA explique que
celle-ci soit le paramètre « pivot », guidant la prise en charge
dans les recommandations thérapeutiques actuelles, même si la
classe NYHA doit être confrontée aux autres facteurs pronostiques.
La classe NYHA « modifiée » utilisée pour l’HTAP est décrite dans
le Tableau 4.
Paramètres échocardiographiques
De nombreux critères échographiques ont été corrélés au
pronostic parmi lesquels on peut retenir l’existence d’un épan-
chement péricardique, la dilatation de l’oreillette droite, l’index
d’excentricité, ou encore le Triscupid Annular Pulmonary Systolic
Excursion (TAPSE) ou l’index de Tei [1, 2]
.La valeur de la PAPs ne
constitue en tout cas pas en soi un paramètre fiable pour établir
le pronostic [60]
.
EMC - Cardiologie 9
11-037-D-10 Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique et états apparentés
Paramètres hémodynamiques
L’évaluation hémodynamique au repos fournit des informa-
tions importantes sur le pronostic [10]
. Une pression élevée dans
l’oreillette droite, un IC abaissé de même qu’une diminution de
la saturation en oxygène du sang veineux sont ainsi associés à une
moins bonne survie. La valeur pronostique de la PAP est plus incer-
taine [1, 2]
. L’absence de réponse positive au test de vasoréactivité
en aigu est également reliée au pronostic.
Capacité d’exercice
La capacité d’exercice est évaluée de manière courante par la dis-
tance parcourue au test de marche de 6 minutes. Il s’agit d’un test
simple et facilement reproductible. La distance au test de marche
est en effet corrélée au pronostic. Il semble d’ailleurs que ce soit
la distance absolue au diagnostic (moins de 332 m) [61]
et sous
traitement (moins de 380 m) qui soit liée au pronostic, plus que
l’éventuel gain en distance obtenu grâce au traitement [62]
. La dis-
tance au test de marche de 6 minutes a ainsi été choisie comme
critère de jugement principal de la plupart des études de phase III
portant sur les traitements de l’HTAP [1, 2]
. Ce test est toutefois loin
d’être parfait, la distance parcourue dépendant de l’âge, du poids,
de la taille, du sexe et bien entendu de la motivation du patient.
Ainsi il est évident qu’une distance parcourue de 400 m n’aura
pas du tout la même signification chez un homme de 20 ans et
de 1 m 80 et chez une femme de 60 ans et de 1 m 60. Sa sim-
plicité et facilité d’accès font qu’il reste beaucoup plus utilisé que
l’épreuve d’effort cardiopulmonaire. Lorsque l’épreuve d’effort est
effectuée, on peut considérer une consommation maximale en
oxygène inférieure à 10,4 ml d’O2 kg/min, ou une baisse de la
pression artérielle systolique inférieure à 120 mmHg comme des
facteurs de mauvais pronostic [63]
.
Tableau 4.
Classification New York Heart Association (NYHA) utilisée dans la prise en
charge de l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) (classification dite
« modifiée », établie à l’occasion du congrès mondial d’Evian en 1998).
I Absence de limitation fonctionnelle pour les activités physiques
habituelles ; ces activités ne causent pas de dyspnée, de fatigue, de
douleur thoracique ou de malaise
II Limitation fonctionnelle légère pour les activités physiques ; il n’y a
pas d’inconfort au repos, mais des activités physiques normales causent
de la dyspnée, de la fatigue, des douleurs thoraciques ou des malaises
III Limitation fonctionnelle importante pour les activités physiques ; il
n’y a pas d’inconfort au repos, mais des activités physiques peu
importantes causent de la dyspnée, de la fatigue, des douleurs
thoraciques ou des malaises
IV Incapacité à réaliser toute activité physique et/ou signes
d’insuffisance cardiaque droite. La dyspnée et la fatigue peuvent être
présentes au repos et accentuées par toute activité physique
Paramètres biologiques
L’élévation du taux d’acide urique a été retrouvée associée à un
mauvais pronostic. D’autres marqueurs circulants ont été corrélés
au pronostic comme la valeur du brain natriuretic peptide (BNP) et
du NT–proBNP, la natrémie, le taux d’ET1 ou celui de la tropo-
nine T [1, 2]
.
Définition du statut du patient
À l’issue de l’ensemble des explorations effectuées, il est souhai-
table d’apprécier le statut d’un patient en fonction des paramètres
préalablement décrits. Ce statut va guider la prise en charge théra-
peutique et sera utile non seulement au diagnostic mais également
au cours du suivi. Les principaux paramètres utilisés sont décrits
dans le Tableau 5. Certains des paramètres évalués ont un « poids »
plus important, c’est le cas notamment de la classe fonctionnelle
NYHA. Ceci explique qu’elle soit à la base de l’algorithme théra-
peutique utilisé dans les recommandations actuelles.
Traitement de l’hypertension
artérielle pulmonaire
Le traitement de l’HTAP consiste à lutter contre les mécanismes
physiopathologiques qui aboutissent à une augmentation de la
RVP, et ainsi de prévenir une défaillance cardiaque droite. On uti-
lise donc des traitements dont le bénéfice attendu est un effet
vasodilatateur pulmonaire mais également un effet sur le remo-
delage vasculaire pulmonaire. Les thérapeutiques actuelles sont
susceptibles d’éviter la progression du remodelage, voire de le faire
régresser très partiellement. On essaye également de lutter contre
des facteurs aggravants, comme la thrombose ou l’hypoxémie.
La prise en charge associe donc des mesures générales, des
traitements appelés conventionnels, et des thérapeutiques dites
« spécifiques ». Ces derniers comportent essentiellement les ana-
logues de la prostacycline, les antagonistes des récepteurs de
l’endothéline et les inhibiteurs de la PDE5.
Mesures générales
Activité physique et réentraînement
Les activités physiques doivent être guidées par les symp-
tômes, qui sont susceptibles de s’aggraver lors de l’effort. L’activité
physique doit donc être modérée et on doit éviter les efforts impor-
tants. Il faut toutefois signaler qu’un mode de vie sédentaire peut
être à l’origine d’un déconditionnement musculaire pouvant par-
ticiper à la dyspnée. Le réentraînement à l’effort dans l’HTAP
pourrait permettre d’améliorer la capacité d’exercice [64]
.
Altitude et hypoxie/transports aériens
L’hypoxémie survenant en altitude est la conséquence d’une
baisse de la pression atmosphérique et ainsi de la pression
Tableau 5.
Objectifs thérapeutiques (d’après les recommandations de l’European Society of Cardiology [ESC] et de l’European Respiratory Society [ERS]) [1, 2].
Meilleur pronostic Paramètres Mauvais pronostic
Non Signes cliniques d’IVD Oui
Lente Évolutivité de la maladie Rapide
Non Syncopes Oui
I, II Classe fonctionnelle NYHA III, IV
> 500 m a
TM6 < 300 m
VO2 max > 15 ml/min/kg Épreuve d’effort cardiopulmonaire VO2 max < 12 ml/min/
kg
Normal ou subnormal Taux plasmatique BNP/NT-pro BNP Élevé ou en augmentation
Absence d’épanchement péricardique
TAPSE b
> 2 cm
Données échocardiographiques Épanchement péricardique
TAPSE b
< 1,5 cm
POD < 8 mmHg et
IC > 2,5 l/min/m2
Hémodynamique POD > 15 mmHg
IC ≤ 2,0 l/min/m2
IVD : insuffisance ventriculaire droite ; NYHA : New York Heart Association ; TM6 : distance au test de marche de 6 minutes ; VO2 max : consommation maximale en
oxygène ; POD : pression dans l’oreillette droite ; IC : index cardiaque ; BNP : brain natriuretic peptide ; TAPSE : triscupid annular plane systolic excursion.
a
Dépend de l’âge.
b
TAPSE et épanchement péricardique sont les paramètres choisis car mesurables chez la plupart des patients.
10 EMC - Cardiologie
Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique et états apparentés 11-037-D-10
inspiratoire en O2. Elle peut, notamment lorsqu’elle est prolon-
gée, favoriser une aggravation de l’HTP par un phénomène de
vasoconstriction pulmonaire hypoxique. Il en est de même dans
les transports aériens. On considère en effet qu’un vol en cabine
pressurisée équivaut à une altitude de 1500 à 2000 m. Il est ainsi
recommandé d’administrer pendant les vols aériens une oxygéno-
thérapie chez les patients en classe III ou IV et/ou qui présentent
une hypoxémie de repos inférieure à 60 mmHg [1, 2]
.
Grossesse et contraception
La grossesse est formellement contre-indiquée dans le cadre
d’une HTP. La grossesse aboutit à des modifications hémody-
namiques, essentiellement au décours du troisième trimestre,
qui peuvent entraîner une décompensation cardiaque droite
possiblement fatale pour la mère et l’enfant [65]
. On préconise
habituellement une double contraception, hormonale et méca-
nique. En effet certains traitements peuvent diminuer l’efficacité
du contraceptif oral et avoir de plus un effet tératogène.
Anesthésie et chirurgie
Toute anesthésie ou intervention chirurgicale est susceptible
d’aboutir à des complications possiblement graves [66]
. Il faut donc
discuter du rapport bénéfice–risque des interventions program-
mées et privilégier lorsque cela est possible des interventions sous
anesthésie locorégionale.
Prévention des infections
Les infections peuvent être à l’origine d’une aggravation
clinique de l’HTAP. Les vaccinations antigrippale et antipneumo-
coccique sont ainsi recommandées chez tous les patients [1, 2]
.
Traitement conventionnel
On regroupe sous ce nom l’ensemble des traitements ou
mesures symptomatiques.
Anticoagulation orale
L’étude des pièces histologiques de poumons explantés de
patients souffrant d’HTAP retrouve habituellement des lésions
thrombotiques qui peuvent participer à la réduction du lit vas-
culaire pulmonaire [67]
. Il existe de plus un mode de vie souvent
sédentaire des patients et un bas débit cardiaque pouvant favo-
riser une thrombose veineuse et une embolie pulmonaire. Une
anticoagulation au long cours est donc habituellement propo-
sée aux patients présentant une HTAP idiopathique, familiale ou
associée à une prise d’anorexigènes, même si le bénéfice de ce
traitement ne repose que sur des données rétrospectives [68]
. On
vise habituellement un international normalized ratio (INR) cible
entre 1,5 et 2,5 et il est recommandé de réévaluer le rapport
bénéfice–risque de ce traitement. L’anticoagulation est habituel-
lement contre-indiquée dans l’hypertension portopulmonaire en
raison du risque de saignement de varices œsophagiennes et dans
le syndrome d’Eisenmenger en cas d’antécédent d’hémoptysie.
Traitement diurétique
La défaillance cardiaque droite aboutit à une rétention
hydrique, avec une augmentation de la pression veineuse cen-
trale, une congestion hépatique et des œdèmes périphériques. La
pratique clinique montre que le traitement diurétique, associé à
une restriction hydrosodée, permet souvent d’améliorer les symp-
tômes, dans l’attente d’un effet plus tardif des thérapeutiques
spécifiques. L’adaptation de la posologie des diurétiques est gui-
dée par les signes cliniques et l’évaluation hémodynamique (POD)
ou échocardiographique (morphologie de la veine cave inférieure)
des pressions de remplissage droites.
Oxygénothérapie
La prescription de l’oxygénothérapie est souvent calquée sur ce
qui est pratiqué dans l’insuffisance respiratoire chronique asso-
ciée à une BPCO, à savoir que celle-ci est prescrite lorsque la
PaO2 est inférieure à 60 mmHg [1, 2]
. Elle doit être prescrite au
moins 16 à 18 h/j mais peut être prise 24 h/24 h. Le bénéfice de
l’oxygénothérapie sur la survie des patients n’est pas démon-
tré. Dans l’HTAP associée aux cardiopathies congénitales avec
shunt droite–gauche, l’oxygénothérapie est en général peu effi-
cace, l’hypoxémie ne se corrigeant habituellement pas, même sous
de forts débits d’O2.
Traitements médicamenteux « spécifiques »
Inhibiteurs calciques
Les inhibiteurs calciques présentent un intérêt chez les patients
dont la vasoconstriction constitue le mécanisme essentiel de
l’HTP. L’efficacité du traitement par inhibiteur calcique peut être
prédite par la réponse au test de vasoréactivité en aigu, qui doit être
effectué chez tout patient au décours du cathétérisme initial [1, 2]
.
La réponse clinique et le pronostic des patients répondeurs sont
habituellement excellents [68]
. Toutefois, il a été montré que la
proportion de patients répondeurs est très faible, représentant
environ 10 % des patients présentant une HTAP idiopathique
et testés au décours du cathétérisme cardiaque droit initial [69]
.
On sait également que seule la moitié d’entre eux garde une
réponse au long cours, permettant de poursuivre un traitement
par inhibiteurs calciques seuls [69]
. Les inhibiteurs calciques étant
par ailleurs susceptibles d’aggraver les symptômes chez les patients
non répondeurs, il est recommandé de ne pas traiter les patients
de manière empirique, sans avoir effectué au préalable un test de
vasoréactivité [1, 2]
.
Analogues de la prostacycline (PGI2)
La PGI2 est un dérivé de l’acide arachidonique produit essentiel-
lement par les cellules endothéliales. Elle présente une puissante
action vasodilatatrice pulmonaire et un effet antiagrégant pla-
quettaire. Un effet antiproliférant a été observé in vitro et sur des
modèles expérimentaux. La baisse de la RVP chez des patients
ayant une HTAP et non répondeurs à un test vasodilatateur en
aigu traités au long cours par des analogues de la PGI2 suggère
que les analogues de la PGI2 agissent sur le remodelage vasculaire
pulmonaire.
Époprosténol (Flolan®
)
L’époprosténol est de la PGI2 de synthèse qui, du fait de sa
demi-vie très courte (environ 3 minutes), doit être administrée
par voie intraveineuse continue à l’aide d’une pompe connectée
à un cathéter veineux central tunnellisé. Il a été montré que ce
traitement permet une amélioration des paramètres hémodyna-
mique et cliniques mais aussi de la survie des patients [62, 70, 71]
.
Les effets secondaires sont fréquents avec notamment des dou-
leurs des mâchoires, des diarrhées, des céphalées, ou des nausées.
Ces effets sont dose-dépendants. Plus rarement, ce traitement
peut provoquer des infections sur cathéter central. Ainsi malgré
sa complexité, les risques infectieux et son coût, l’époprosténol
reste le traitement de référence des formes sévères d’HATP.
L’époprosténol est actuellement approuvé dans l’HTAP idiopa-
thique, héritable, associée à une prise d’anorexigènes ou une
connectivite, chez les patients en classe III ou IV de la NYHA.
Iloprost (Ventavis®
)
L’iloprost est un analogue de la PGI2 administré par voie
inhalée. Sa demi-vie, courte également, impose d’effectuer des
inhalations fréquentes (de 6 à 9/j), ce qui représente une
contrainte majeure, malgré l’intérêt potentiel d’une voie inhalée
agissant sélectivement sur la circulation pulmonaire. Une étude
randomisée contrôlée a montré un bénéfice sur le test de marche
de 6 minutes et la classe fonctionnelle NYHA [72]
. Ce traitement
est approuvé actuellement chez les patients avec une HTAP idio-
pathique ou héritable de classe fonctionnelle III de la NYHA.
Tréprostinil (Remodulin®
)
Il s’agit d’un autre analogue de la PGI2 de demi-vie plus longue
que celle de l’époprosténol, administré de manière continue par
voie sous-cutanée à l’aide d’une pompe, similaire aux pompes à
insuline. L’intérêt du tréprostinil, par rapport à la voie intravei-
neuse, est l’absence de cathéter intraveineux et la possibilité de
EMC - Cardiologie 11
11-037-D-10 Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique et états apparentés
périodes de débranchement du dispositif de moins de 15 minutes.
Il a été montré que ce traitement améliore les capacités d’exercice,
les symptômes et l’hémodynamique des patients en classe II à
IV [73]
. Ses principaux inconvénients sont des douleurs locales, par-
fois majeures, ainsi que de possibles infections au niveau du site
d’injection. Ce traitement peut être proposé aux HTAP idiopa-
thiques ou héritables en classe III de la NYHA.
Antagonistes des récepteurs de l’endothéline
(ARE)
L’ET1 est un peptide qui possède de puissants effets vasocons-
tricteurs mais qui favorise également la prolifération des cellules
musculaires lisses vasculaires. Cette action est médiée par la liaison
de l’ET1 à deux récepteurs (Rc) présents sur la cellule musculaire
lisse, les Rc ETA et ETB. On trouve également des Rc à l’ETB au
niveau des cellules endothéliales, dont l’activation favorise une
action vasodilatatrice et antiproliférante. On a pu mettre en évi-
dence chez les patients atteints d’HTAP des taux élevés d’ET1, au
niveau plasmatique mais également au niveau tissulaire pulmo-
naire [74]
. Malgré une action différente, liée à leur spécificité ou
non pour les Rc ETA, l’efficacité des ARE apparaît comparable [1, 2]
.
Bosentan (Tracleer®
)
Le bosentan a été le premier ARE et le premier traitement oral
disponible dans le traitement de l’HTAP. Il s’agit d’un ARE non
spécifique à savoir qu’il se lie aux Rc ETA et ETB. Sa prise est
biquotidienne avec une tolérance clinique habituellement bonne.
Un des principaux effets secondaires est une augmentation des
enzymes hépatiques, qui survient dans environ 10 % des cas et qui
est réversible à l’arrêt du traitement. Une surveillance mensuelle
des enzymes hépatiques est donc nécessaire. Les études contrôlées
ont montré que le bosentan améliore la distance au test de marche,
les données hémodynamiques mais également le délai avant
aggravation clinique [75, 76]
. Il a de plus été démontré un bénéfice
chez les patients avec une HTAP idiopathique en classe II [77]
et
chez les patients présentant un syndrome d’Eisenmenger [35]
. Le
bosentan est actuellement approuvé chez les patients présentant
une HTAP idiopathique, héritable, associée à une connectivite ou
un syndrome d’Eisenmenger, en classe II ou III de la NYHA [1, 2]
.
Ambrisentan (Volibris®
)
L’ambrisentan est un ARE spécifique des récepteurs ETA, admi-
nistré à raison d’une prise orale quotidienne. Deux essais contrôlés
ont montré un bénéfice sur la capacité d’exercice, les symp-
tômes et les paramètres hémodynamiques ainsi que le délai
avant aggravation clinique [78]
. L’élévation des enzymes hépa-
tiques est moins fréquente que sous bosentan mais il semble que
l’apparition d’œdèmes des membres inférieurs sous traitement
soit en revanche plus fréquente.
Sitaxsentan (Thélin®
)
Le sitaxsentan est un autre ARE spécifique des Rc ETA qui a
été retiré du marché en 2010 en raison de son hépatotoxicité
importante.
Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5
L’inhibition de la PDE5 permet une augmentation de la
concentration intracellulaire de GMP cyclique aboutissant à une
relaxation du muscle lisse vasculaire pulmonaire ainsi qu’à une
inhibition de prolifération des cellules musculaires lisses.
Sildénafil (Revatio®
)
Le sildénafil est actuellement approuvé à la dose de 20 mg trois
fois par jour chez les patients avec une HTAP idiopathique héri-
table ou associée à une connectivite chez les patients en classe II
ou III de la NYHA. Le sildénafil améliore la distance au test de
marche de 6 minutes et les paramètres hémodynamiques après
12 semaines de traitement chez les patients en classe II et III [79]
.
Aucun effet sur la survie n’a pu être démontré à ce jour. Les effets
secondaires sont en général modérés, on peut citer des flushes,
diarrhées, ou épistaxis parmi les plus fréquemment rapportés.
Tadalafil (Adcirca®
)
Le tadalafil est un autre inhibiteur de la PDE5 dont la prise est
orale, à raison d’une prise journalière de 40 mg. Un essai contrôlé
portant sur plus de 400 patients, dont la moitié était déjà trai-
tée par du bosentan, a montré un bénéfice sur la distance au
test de marche de 6 minutes, les symptômes, mais également un
allongement du délai avant aggravation clinique [80]
. Les effets
secondaires sont relativement comparables à ceux rapportés avec
le sildénafil.
Traitements non médicamenteux
Atrioseptostomie
L’atrioseptostomie consiste à créer une communication inter-
auriculaire par voie endovasculaire, dont le but est de diminuer
les pressions et la dilatation des cavités cardiaques droites. Il en
résulte une augmentation de la précharge du ventricule gauche
et une augmentation du débit cardiaque, d’où une amélioration
du transport en oxygène malgré l’aggravation de l’hypoxémie.
Cette communication aboutit à un shunt droite–gauche entraî-
nant un désaturation importante. Il s’agit d’un geste à haut risque,
contre-indiqué en cas de POD supérieure à 20 mmHg ou d’une
SaO2 au repos inférieure à 80 %, en raison d’un risque de mortalité
immédiate important [81]
. Ce geste n’est pas pratiqué de manière
courante mais peut être envisagé chez des patients très sévères,
en attente de transplantation, et pris en charge par des équipes
entraînées à cette intervention.
Transplantation [1, 2]
La transplantation est à ce jour le seul traitement curatif de
l’HTAP. Les patients qui restent en classe III ou IV de la NYHA
avec une distance au test de marche inférieure à 380 m malgré un
traitement maximaliste (en général une trithérapie comportant
un analogue de la PGI2 par voie intraveineuse depuis au moins
3 mois) sont des candidats à la transplantation. Il est possible
de pratiquer une transplantation cardiopulmonaire ou bipulmo-
naire. L’une ou l’autre technique est préférée selon les habitudes
des équipes chirurgicales et l’évaluation des possibilités de récupé-
ration postopératoire du ventricule droit. Ce traitement n’est bien
entendu envisageable que chez des patients relativement jeunes
et ne présentant pas de comorbidités significatives.
Algorithme thérapeutique
L’algorithme de traitement proposé par l’ESC, l’ERS et l’ISHLT
est schématisé sur la Figure 3 [1, 2]
. Une réévaluation complète
est habituellement planifiée 3 à 4 mois après l’initiation d’un
traitement, comportant notamment une réévaluation clinique
(classe NYHA, signes d’insuffisance cardiaque droite) et de la
capacité d’exercice (test de marche de 6 minutes ou épreuve
d’effort cardiopulmonaire) ainsi qu’un contrôle hémodynamique
par cathétérisme cardiaque droit, échographique, et des biomar-
queurs (BNP). En cas de réponse clinique jugée non satisfaisante,
il est habituellement proposé de mettre en place une association,
soit orale, soit intégrant un analogue de la PGI2. L’aggravation de
la classe fonctionnelle (ou la persistance de classe fonctionnelle III
ou IV), l’absence de normalisation de paramètres hémodyna-
miques (IC et pressions de remplissage droites) et de la distance au
test de marche sont actuellement probablement les critères les plus
importants pour guider la décision thérapeutique. Les objectifs
thérapeutiques apparaissent dans le Tableau 5.
Pronostic et perspectives
Les données du registre américain, publiées en 1991, à l’époque
où aucun traitement n’était disponible, retrouvaient une médiane
de survie de 2,8 ans. Les données les plus récentes, tirées notam-
ment du registre franc¸ais, montrent que la survie, à l’ère des
thérapeutiques modernes, est de 89 %, 67 % et 58 % respecti-
vement à un, deux et trois ans pour les HTAP idiopathiques
familiales et associées aux anorexigènes [82]
.Parmi les facteurs pro-
nostiques, on retrouve la classe fonctionnelle NYHA, la distance
au test de marche de 6 minutes, ou le débit cardiaque. Un âge
de plus de 51 ans et le sexe masculin sont également associés
à un plus mauvais pronostic dans le registre franc¸ais. Les taux
12 EMC - Cardiologie
Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique et états apparentés 11-037-D-10
Traitement symptomatique et mesures générales
Réponse persistante
(CF NYHA I-II)
Poursuite des
inhibiteurs calciques
Traitement combiné séquentiel
Adresser le patient
à un centre expert
Test de vasoréactivité
en aigu
Anticoagulants
Diurétiques
Oxygène
Digoxine
Réhabilitation à l’exercice
Éviter activité physique intense
Contraception
Soutien psychologique et social
Vaccination antigrippale et
antipneumococcique
CF NYHA I-III
Inhibiteurs calciques
Oui Non
Prostacycline
+iPDE-5 ARE
+ +
Répondeur en aigu Non répondeur
CF NYHA II CF NYHA III CF NYHA IV
Ambrisentan,
bosentan,
sildénafil
Ambrisentan, bosentan,
sildénafil,
époprosténol i.v., iloprost
inhalé
Époprosténol i.v.
Tadalafil Tadalafil, tréprostinil s.c.
Sitaxentan
Ambrisentan, bosentan,
sildénafil, tadalafil
iloprost inhalé,
tréprostinil s.c.
Traitement combiné
d’emblée
Réponse clinique insuffisante
Atrioseptostomie
Transplantation
Réponse
clinique
insuffisante
Figure 3. Arbre décisionnel. Algorithme de traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) [1, 2]. Le niveau de preuve des recommandations n’est
pas précisé dans ce tableau. Les traitements conventionnels sont discutés selon l’étiologie de l’hypertension pulmonaire. Les prostacyclines utilisées dans l’HTAP
sont l’époprosténol, le tréprostinil ou l’iloprost. CF NYHA : classe fonctionnelle de la New York Heart Association ; IPDE5 : inhibiteur de la phosphodiestérase
de type 5 (sildénafil et tadalafil) ; ARE : antagoniste des récepteurs de l’endothéline (ambrisentan et bosentan) ; centre expert : correspond en France au centre
national de référence (Kremlin-Bicêtre) ou aux centres de compétence pour la prise en charge de l’HTAP sévère de l’adulte.
de survie cités ci-dessus issus du registre franc¸ais montrent que
l’HTAP, traitée par les thérapeutiques actuelles, est toujours une
affection sévère. D’autres études et notamment certains essais ran-
domisés contrôlés ont, en incluant une proportion importante de
patients prévalents, montré de manière erronée que le pronos-
tic s’était considérablement amélioré au cours des 15 dernières
années. Le pronostic de l’HTAP est également fortement influencé
par l’étiologie de cette dernière, le pronostic de l’HTAP des car-
diopathies congénitales est en effet meilleur que celui de l’HTAP
idiopathique, lui-même supérieur à celui de l’HTAP associée à la
sclérodermie systémique [59]
.
Il n’existe pas à l’heure actuelle de traitement curatif de l’HTAP,
mise à part la transplantation pulmonaire ou cardiopulmonaire,
qui est proposée aux patients les plus sévères. De nouvelles molé-
cules sont en cours de développement dans le cadre d’études
de phase III mais ces traitements « utilisent » pour la plupart
des voies thérapeutiques déjà connues et employées actuelle-
ment dans la prise en charge de l’HTAP. Il est en revanche
possible que l’utilisation de traitements combinés d’emblée puisse
améliorer le devenir des patients. Cette attitude, consistant à
introduire au diagnostic deux ou trois médicaments de l’HTAP, est
en cours d’évaluation et pourrait apparaître dans les prochaines
recommandations s’il est démontré que le traitement combiné
d’emblée améliore le pronostic des patients, comparativement au
traitement séquentiel (qui consiste à ajouter un nouveau médica-
ment en cas de réponse insuffisante à une monothérapie). Enfin,
il reste indispensable de diagnostiquer les patients le plus tôt
possible, ce qui passe par le dépistage dans certains groupes de
patients à risque, mais également une meilleure connaissance de
la maladie et des signes cliniques et paramètres échographiques
devant inciter à adresser un patient à un centre de compétence de
l’HTAP.
Conclusion
L’HTAP représente un groupe d’affections rares. La forme la
plus fréquente est l’HTAP idiopathique, mais il existe des formes
familiales et des conditions médicales favorisant son apparition,
comme l’existence d’une cardiopathie congénitale, d’une connec-
tivite, ou d’une hypertension portale entre autres. L’HTAP, qui
correspond au groupe 1 de la classification des HTP, doit être
distinguée des autres formes d’HTP. Le cathétérisme cardiaque
droit est un outil diagnostique et pronostique essentiel. La prise
en charge thérapeutique est bien codifiée et repose sur des trai-
tements vasodilatateurs pulmonaires et qui luttent contre la
prolifération du muscle lisse vasculaire pulmonaire.
EMC - Cardiologie 13
11-037-D-10 Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique et états apparentés
“ Points essentiels
• L’HTAP est définie par une PAPm supérieure ou égale à
25 mmHg avec une PAPO inférieure à 15 mmHg. Le diag-
nostic est établi par cathétérisme cardiaque droit.
• L’HTAP (groupe 1 de la classification des HTP) reste une
maladie rare. La forme idiopathique (anciennement primi-
tive) est la forme la plus fréquente d’HTAP.
• De nombreuses conditions médicales peuvent être asso-
ciées à une HTAP comme la cirrhose, les cardiopathies
congénitales, la sclérodermie, l’infection par le VIH ou la
prise d’anorexigènes, entre autres.
• L’évaluation de la sévérité repose sur la classe fonction-
nelle NYHA, les paramètres hémodynamiques, la capacité
d’exercice, et certains critères échocardiographiques.
• Les traitements de l’HTAP agissent par leur effet vaso-
dilatateur mais surtout par leur action sur le remodelage
vasculaire pulmonaire.
• Malgré les progrès récents concernant la prise en charge
et la multiplication des traitements médicamenteux, le
pronostic de l’HTAP reste sévère et la transplantation
pulmonaire constitue le seul traitement curatif à l’heure
actuelle.
Déclaration d’intérêts : professeur Chaouat : investigateur : Actelion, Bayer,
GSK, Pfizer ; consultant : Actelion, Bayer, Pfizer, Novartis ; invitation à des
congrès : Actelion, Bayer, Novartis ; orateur rémunéré : Actelion, Bayer, GSK,
Pfizer.
M. Canuet : investigateur : Actelion, GSK ; consultant : Actelion, Pfizer ; ora-
teur : Novartis, GSK, Pfizer, Actelion ; invitation à des congrès GSK.
E. Weitzenblum déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet
article.
Références
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14 EMC - Cardiologie
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Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique et états apparentés

  • 1. 11-037-D-10 Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique et états apparentés M. Canuet, A. Chaouat, E. Weitzenblum L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est une maladie rare, définie par une élévation de la pression artérielle pulmonaire moyenne à plus de 25 mmHg au repos, d’origine précapillaire. Ce diagnostic, hémo- dynamique, requiert la réalisation d’un cathétérisme cardiaque droit qui permet d’affirmer l’hypertension pulmonaire, son mécanisme et d’en estimer la sévérité. L’HTAP correspond au groupe 1 de la classification des hypertensions pulmonaires et regroupe différentes conditions parmi lesquelles on retrouve l’HTAP idiopathique, familiale ou associée à certaines conditions favorisantes comme l’hypertension portale, les cardiopathies congénitales, certaines connectivites et l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine, entre autres. L’HTAP correspond aux hypertensions pulmonaires dues principalement à une prolifération des cellules endothéliales et musculaires lisses vasculaires pulmonaires. L’HTAP peut ainsi bénéficier de traitements médicamenteux agissant essentiellement par leur effet antiprolifératif. Malgré les progrès thérapeutiques importants de ces dernières années, le pronostic de l’HTAP reste sombre et la transplantation pulmonaire ou cardiopulmonaire qui est proposée aux patients les plus sévères constitue à ce jour le seul traitement curatif. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : HTAP ; Cathétérisme cardiaque droit ; Test de marche de 6 minutes ; Classe NYHA ; Prostacycline ; Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 ; Antagonistes des récepteurs de l’endothéline Plan ■ Introduction 1 ■ Définition de l’hypertension pulmonaire 2 ■ Classification des hypertensions pulmonaires 2 Historique et évolution de la classification des hypertensions pulmonaires 2 Classification actuelle des hypertensions pulmonaires 2 ■ Physiopathologie de l’hypertension artérielle pulmonaire 6 Constatations histologiques 6 Dysfonction endothéliale 6 Remodelage vasculaire pulmonaire 6 ■ Diagnostic de l’hypertension artérielle pulmonaire 6 Présentation clinique 6 Échocardiographie 6 Cathétérisme cardiaque droit 7 Autres examens 8 Algorithme diagnostique 9 ■ Évaluation de la sévérité 9 Paramètres associés au pronostic 9 Définition du statut du patient 10 ■ Traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire 10 Mesures générales 10 Traitement conventionnel 11 Traitements médicamenteux « spécifiques » 11 Traitements non médicamenteux 12 Algorithme thérapeutique 12 Pronostic et perspectives 12 ■ Conclusion 13 Introduction L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est définie par une élévation de la pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) au repos à plus de 25 mmHg avec une pression artérielle pul- monaire d’occlusion (PAPO) inférieure à 15 mmHg. Le diagnostic de l’HTAP repose donc sur la réalisation d’un cathétérisme car- diaque droit. Il s’agit d’une affection sévère susceptible d’entraîner une défaillance ventriculaire droite puis le décès du patient. La classification actuelle des hypertensions pulmonaires (HTP) per- met de distinguer l’HTAP (HTP du groupe 1 de la classification) EMC - Cardiologie 1 Volume 10 > n◦2 > mai 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S1166-4568(15)59544-2
  • 2. 11-037-D-10 Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique et états apparentés Tableau 1. Définition hémodynamique des hypertensions pulmonaires. Définition Caractéristiques hémodynamiques Groupe(s) de la classification des hypertensions pulmonaires a Hypertension pulmonaire PAPm ≥ 25 mmHg Tous Hypertension pulmonaire précapillaire PAPm ≥ 25 mmHg PAPO ≤ 15 mmHg DC normal ou diminué 1 HTAP 2 HTP des affections respiratoires 4 Maladie thromboembolique chronique 5 HTP de mécanisme imprécis ou multifactoriel Hypertension pulmonaire postcapillaire PAPm ≥ 25 mmHg PAPO > 15 mmHg DC normal ou diminué 2 HTP due à une maladie du cœur gauche HTP : hypertension pulmonaire ; HTAP : hypertension artérielle pulmonaire ; PAPm : pression artérielle pulmonaire moyenne ; PAPO : pression artérielle pulmonaire d’occlusion ; DC : débit cardiaque. a Groupes des hypertensions pulmonaires établis à partir des recommandations 2009 [1, 2] . des autres formes d’HTP. L’HTAP regroupe donc l’HTAP idiopa- thique (anciennement primitive) et familiale (ou héritable), mais également les HTP précapillaires associées à certaines conditions favorisantes comme la prise d’anorexigènes, la sclérodermie ou les cardiopathies congénitales, entre autres. Cette classification présente un intérêt physiopathologique, pronostique et thérapeu- tique. Les traitements dits « spécifiques » de l’HTAP sont en effet indiqués chez les patients présentant une HTAP idiopathique mais peuvent également être administrés aux autres formes d’HTAP du groupe 1 de la classification. Malgré d’importants progrès concernant la prise en charge des patients, le pronostic de l’HTAP reste sombre et la transplantation pulmonaire ou cardiopulmonaire constitue à l’heure actuelle le seul traitement curatif de cette affection. Définition de l’hypertension pulmonaire L’HTP est définie par une élévation de la PAPm au repos à plus de 25 mmHg, mesurée par cathétérisme cardiaque droit [1, 2] . Bien que ce seuil de 25 mmHg ait été retenu, on considère habituel- lement que la PAPm normale n’excède pas 20 mmHg au repos, comme a pu le confirmer récemment une importante revue de la littérature [3] . La signification d’une valeur de PAPm entre 21 et 25 mmHg n’est actuellement pas claire et doit être interprétée en fonction du contexte clinique. L’HTP d’effort était classiquement définie par une élévation de la PAPm à plus de 30 mmHg. Cepen- dant, depuis les dernières recommandations de 2009, il n’existe plus de définition de l’HTP d’effort en raison essentiellement d’un manque de données concernant l’évolution des pressions pulmo- naires chez des sujets sains en fonction de l’intensité et de la durée de l’exercice, ainsi que de l’âge [1, 2] . Les mesures de la PAPm, de la PAPO (également appelée pression capillaire pulmonaire, même si ces deux mesures ne reflètent pas exactement la même chose) et du débit cardiaque au cours d’un cathétérisme cardiaque droit permettent d’affirmer l’existence d’une HTP et d’en détermi- ner le mécanisme hémodynamique. On distingue ainsi les HTP précapillaires, liées à une élévation de la résistance vasculaire pul- monaire (RVP), des HTP postcapillaires, qui sont la conséquence d’une cardiopathie gauche. Ces deux types d’HTP sont carac- térisés par un débit cardiaque normal ou diminué. L’HTAP fait partie des HTP précapillaires, au même titre que l’HTP des affec- tions respiratoires et la maladie thromboembolique chronique. Les mécanismes et définitions hémodynamiques des HTP sont détaillés dans le Tableau 1. Classification des hypertensions pulmonaires Historique et évolution de la classification des hypertensions pulmonaires La première description anatomoclinique d’une HTAP par Romberg [4] date de la fin du XIXe siècle, mais le terme d’HTAP n’a été proposé qu’en 1951 par Dresdale [5] . La survenue d’une « épidémie » d’HTAP en Suisse, Autriche et Allemagne en 1967, suite à la mise sur le marché d’un anorexigène, l’Aminorex, a attiré l’attention sur cette maladie et a incité l’Organisation mon- diale de la santé (OMS) à organiser en 1973 une première réunion destinée à clarifier le concept d’HTAP [6] . On distinguait alors les HTP dites « primitives » des HTP « secondaires ». Il se passe 25 ans avant qu’une seconde réunion internationale soit organisée, à Evian. Lors de cette réunion, une nouvelle classification clinique est proposée dans le but de regrouper des entités partageant des similitudes cliniques et physiopathologiques et de permettre une stratégie diagnostique et thérapeutique pour des groupes « homogènes » de patients [7] . La classification d’Evian comporte désormais cinq groupes, le groupe 1 correspondant aux patients atteints d’HTAP. Cette nouvelle classification représente une avan- cée importante pour la prise en charge des patients et quelques modifications y sont apportées à l’occasion d’un nouveau sym- posium qui se tient à Venise en 2003 [8] . On abandonne dans la classification de 2003 le terme d’HTAP « primitive » au profit du terme « idiopathique ». En effet ce terme d’HTAP « primitive » sous-entendait l’existence d’HTP « secondaires », parmi lesquelles on pouvait trouver tout aussi bien des HTP peu sévères, telle celle rencontrée dans les affections respiratoires chroniques qui est en général d’un niveau modeste, comme des HTP graves, par exemple l’HTAP de la sclérodermie systémique. Ce terme d’HTP secondaire, trop imprécis, avait d’ailleurs été laissé de côté dès 1998. La classification actuelle a été établie lors du dernier sym- posium international qui s’est tenu à Dana Point en Californie en 2008 [9] , et a été publiée en 2009 dans le cadre de recomman- dations conjointes de l’European Society of Cardiology (ESC), de l’European Respiratory Society (ERS) et de l’International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT) [1, 2] . Cette classifica- tion est abordée ci-dessous. Classification actuelle des hypertensions pulmonaires La classification actuelle [9] comporte cinq groupes, plus le groupe 1 qui a été ajouté à cette occasion. On parle d’HTP pour tous ces groupes, à partir du moment où la PAPm a été mesu- rée à plus de 25 mmHg. Le terme d’HTAP doit être en revanche réservé exclusivement aux HTP du groupe 1. Le Tableau 2 présente la classification actuelle des HTP que nous détaillons ci-dessous. Groupe 1 : hypertension artérielle pulmonaire L’HTAP regroupe des pathologies en apparence hétérogènes mais qui partagent des points communs au niveau clinique, hémodynamique et anatomopathologique. C’est dans ce groupe d’HTP que les progrès sur la compréhension de la maladie et les avancées thérapeutiques ont été les plus importants ces 15 dernières années. Dans toute HTAP du groupe 1, on observe des modifications du lit vasculaire pulmonaire qui entraînent une élévation de la RVP, avec pour conséquence une augmen- tation de la charge de travail du ventricule droit, qui se dilate et s’hypertrophie. L’évolution peut se faire alors vers une défaillance 2 EMC - Cardiologie
  • 3. Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique et états apparentés 11-037-D-10 Tableau 2. Classification des hypertensions pulmonaires, d’après [1, 2]. 1. Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) 1.1. Idiopathique 1.2. Héritable 1.2.1. Mutations BMPR2 1.2.2. Mutations ALK1, endogline (avec ou sans maladie de Rendu–Osler) 1.2.3. Mutations inconnues 1.3. Induite par des médicaments ou des toxiques 1.4. Associée à 1.4.1. Connectivites 1.4.2. Infection par le virus de l’immunodéficience humaine 1.4.3. Hypertension portale 1.4.4. Cardiopathies congénitales 1.4.5. Schistosomiases 1.4.6. Anémies hémolytiques chroniques 1.5. Hypertension pulmonaire persistante du nouveau-né 1 Maladie veino-occlusive pulmonaire et hémangiomatose capillaire pulmonaire 2. Hypertension pulmonaire des cardiopathies gauches 2.1. Dysfonction systolique 2.2. Dysfonction diastolique 2.3. Valvulopathies 3. Hypertension pulmonaire des maladies respiratoires et/ou hypoxémies chroniques 3.1. Bronchopneumopathie chronique obstructive 3.2. Pneumopathies interstitielles 3.3. Autres maladies respiratoires restrictives et/ou obstructives 3.4. Syndrome d’apnées du sommeil 3.5. Syndrome d’hypoventilation alvéolaire 3.6. Exposition chronique à l’altitude élevée 3.7. Anomalies du développement 4. Hypertension pulmonaire postembolique chronique 5. Hypertension pulmonaire de mécanisme multifactoriel ou incertain 5.1. Maladies hématologiques : syndromes myéloprolifératifs, splénectomie 5.2. Maladies systémiques : sarcoïdose, histiocytose X, lymphangioléiomyomatose, neurofibromatose, vascularites 5.3. Maladies métaboliques : glycogénoses, maladie de Gaucher, dysthyroïdies 5.4. Autres : obstructions vasculaires pulmonaires tumorales, médiastinites fibreuses, insuffisance rénale chronique en dialyse cardiaque droite sévère aboutissant au décès du patient [1, 2] . Le rôle de la défaillance ventriculaire droite est par ailleurs confirmé par l’impact pronostique des critères hémodynamiques que sont la pression auriculaire droite (POD), l’index cardiaque (IC) et à un moindre degré la PAPm [10] . Ce groupe d’HTP est parfois appelé formes « proliférantes » d’HTP en raison de l’importance du remo- delage vasculaire pulmonaire, et peut potentiellement répondre aux traitements dits « spécifiques » de l’HTAP. L’HTAP est une maladie rare avec une prévalence et une incidence annuelle « basses » estimées respectivement à 15 cas et 2,5 cas par million d’habitant, comme l’a montré l’analyse du registre franc¸ais [11] . Le groupe 1 de cette classification, qui correspond aux HTAP idiopa- thiques et « apparentées » est le thème que nous développons dans la suite de cet exposé après en avoir détaillé la classification. Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique L’HTAP idiopathique correspond à ce que l’on appelait jusqu’en 2003 HTAP primitive [1, 2] . Son pronostic en l’absence de traite- ment est effroyable avec une médiane de survie de 2,8 ans [10] . L’analyse de données du registre franc¸ais, initié en 2002, a permis de montrer qu’au sein du groupe 1, la forme idiopathique repré- sente la cause la plus fréquente, avec 39 % des cas [11] . On retrouve une prédominance féminine, comme cela est classiquement décrit, avec un sex-ratio d’environ 2 pour 1, et un âge moyen au diagnostic de 50 ans. Les centres qui prennent actuellement en charge l’HTAP observent toutefois un vieillissement de leur cohorte, avec de plus en plus de patients âgés et qui présentent par- fois d’importantes comorbidités. L’HTAP est considérée comme idiopathique lorsque aucune des conditions associées actuel- lement reconnues n’est retrouvée par l’interrogatoire ou les examens complémentaires. Hypertension artérielle pulmonaire héritable Le terme d’HTAP héritable a remplacé dans les dernières recom- mandations celui d’HTAP familiale. Sous ce terme on regroupe les formes familiales d’HTAP (plusieurs cas connus dans une même famille, avec ou sans mutation) ainsi que les cas d’HTAP apparem- ment isolés, mais présentant une mutation germinale identique à celle retrouvée dans les formes d’HTAP familiale. C’est le cas notamment de la mutation du gène du bone morphogenetic protein receptor 2 (BMPR2), membre de la superfamille des récepteurs du transforming growth factor beta (TGF-␤) [12] . En effet, lorsque l’HTP est diagnostiquée dans un contexte familial, une mutation du gène codant BMPR2 est retrouvée dans près de 80 % des cas [13] . De manière intéressante, cette mutation est également mise en évi- dence dans 9 à 40 % des cas apparemment sporadiques et dans les formes associées à la prise d’anorexigènes [13–15] . La transmission de cette mutation est autosomique dominante et à pénétrance variable et seuls 10 à 20 % des sujets porteurs de la mutation déve- loppent la maladie. La relative faible pénétrance des mutations de BMPR2 supporte l’idée que des facteurs supplémentaires, possi- blement environnementaux ou génétiques, sont nécessaires pour qu’une HTAP se développe. Les patients porteurs d’une mutation de BMPR2 semblent avoir un pronostic plus sévère que les patients non mutants, ils sont plus jeunes lors du diagnostic et sont moins fréquemment « répondeurs » lors du test de vasoréactivité en aigu (cf. infra) [13, 16] . Des mutations d’actinin receptor like kinine 1 (ALK1) et endoglin, deux gènes de la voie du TGF-␤, ont également été identifiées chez des patients présentant une HTAP associée ou non à une maladie de Rendu–Osler (ou télangiectasies hémorragiques héréditaires) lors du diagnostic [17] . La distinction entre une HTAP familiale (avec ou sans mutation) et une HTAP apparemment spo- radique associée à une mutation sur un des gènes cités ci-dessus étant donc artificielle, il a été proposé de regrouper ces formes sous le terme d’HTAP héritable. Hypertension artérielle pulmonaire induite par les médicaments ou toxiques L’HTAP induite par la prise d’anorexigènes est un problème récurrent depuis le début des années 1960. C’était le cas avec l’Aminorex, puis dans les années 1980 avec l’utilisation de déri- vés de la fenfluramine, le lien entre fenfluramine et HTAP ayant été formellement démontré par l’étude International Primary Pul- monary Hypertension Study (IPPHS) [18] . L’analyse des cas d’HTAP induite par la prise de fenfluramine vus au sein du Centre national de référence entre 1986 et 2004 a montré que ceux-ci partagent les mêmes aspects cliniques, fonctionnels, hémodynamiques et géné- tiques que les patients avec une HTAP idiopathique, et que leur pronostic est identique [14] . Plus récemment, le benfluorex, dont le métabolite actif est également un dérivé de la fenfluramine, a été incriminé dans la survenue de cas d’HTAP [19] . D’autres substances sont probablement impliquées comme l’usage des amphétamines, du L-tryptophane et de la méthamphétamine. Les médicaments ou toxiques pouvant constituer un facteur de risque d’HTAP sont classés selon leur degré d’imputabilité [1, 2] . Hypertension artérielle pulmonaire associée aux connectivites L’HTAP est une complication classique des connectivites, notamment de la sclérodermie systémique, du lupus, des connectivites mixtes, et à un moindre degré de la polyar- thrite rhumatoïde, des dermatomyosites et du syndrome de Gougerot–Sjögren. L’HTAP des connectivites est la seconde forme d’HTAP la plus fréquente, juste après l’HTAP idiopathique [11] . La sclérodermie systémique est la connectivite qui se complique le plus souvent d’une HTP. Deux importantes études prospec- tives ayant utilisé l’échographie–Doppler cardiaque pour dépister l’HTP, avec confirmation ultérieure par cathétérisme cardiaque EMC - Cardiologie 3
  • 4. 11-037-D-10 Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique et états apparentés droit, ont permis de montrer que sa prévalence est estimée entre 8 et 12 % [20, 21] des patients suivis pour une sclérodermie. L’HTAP était classiquement considérée comme une complica- tion des sclérodermies systémiques cutanées limitées mais des données récentes montrent qu’elle semble également fréquente dans les formes cutanées diffuses de sclérodermie [22] . Le pronos- tic de l’HTAP de la sclérodermie est particulièrement sombre, ceci pouvant être expliqué en partie par une moins bonne adapta- tion du ventricule droit « sclérodermique » à l’augmentation de la postcharge consécutive à l’atteinte vasculaire pulmonaire [23] . La prise en charge de ces patients est d’autant plus complexe que les sclérodermies peuvent se compliquer d’une véritable atteinte myocardique et/ou d’une atteinte parenchymateuse pul- monaire, ces deux complications pouvant aboutir également à une élévation des pressions pulmonaires [24, 25] . L’exploration hémodynamique invasive est donc particulièrement importante chez ces patients, au même titre qu’une évaluation fonctionnelle et morphologique cardiaque et respiratoire complète. Hypertension artérielle pulmonaire associée à l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) L’HTAP est une complication relativement rare mais classique de l’infection par le VIH. Les premières études épidémiologiques permettaient d’estimer sa prévalence à environ 0,5 % des patients infectés [26] . Des données plus récentes suggèrent qu’à l’ère des thérapeutiques antirétrovirales actives, la fréquence de l’HTAP du VIH reste relativement stable, avec une prévalence à 0,46 % [27] . Les caractéristiques cliniques, hémodynamiques et histologiques sont proches de celles de l’HTAP idiopathique [27] . Le traitement de l’HTAP associée à l’infection par le VIH est moins bien codifié que celui de l’HTAP idiopathique et associée aux connectivites, peu de patients ayant été inclus dans des essais randomisés contrô- lés. Toutefois, plusieurs essais non contrôlés ont rapporté un effet bénéfique clinique et hémodynamique du traitement spé- cifique [28, 29] et les recommandations actuelles suggèrent donc d’appliquer à ces patients infectés le même algorithme thérapeu- tique [1, 2] . Hypertension artérielle pulmonaire associée à l’hypertension portale L’HTP est une complication bien connue des maladies hépa- tiques [30, 31] . L’hypertension portale, plus que la maladie hépatique elle-même, est susceptible d’entraîner une HTP, également appelée hypertension portopulmonaire [31] . L’hypertension portopulmo- naire représente environ 10 % de l’ensemble des HTAP [11] . La prévalence de l’hypertension portopulmonaire dans les mala- dies hépatiques est estimée à environ 1 à 2 % et peut même atteindre 5 % des patients avec une atteinte hépatique sévère, éva- lués dans le cadre d’un bilan prétransplantation hépatique [30] . Le profil hémodynamique de ces patients est souvent un peu différent de celui de l’HTAP idiopathique, la cirrhose générant classiquement un état hyperdynamique avec une augmenta- tion importante du débit cardiaque au repos. Cette élévation du débit explique en partie l’augmentation des pressions pul- monaires. L’hypertension portopulmonaire est donc confirmée lorsque l’élévation de la PAPm n’est pas expliquée uniquement par l’hyperdébit mais l’est également par une élévation de la RVP [32] . Le traitement de l’hypertension portopulmonaire est habituel- lement calqué sur celui des autres HTAP, en tenant compte des éventuelles contre-indications liées au degré d’insuffisance hépa- tique. L’anticoagulation est en revanche contre-indiquée chez ces patients en raison du risque hémorragique. Enfin, la mise en évidence d’une HTP sévère chez un patient cirrhotique peut constituer une contre-indication à l’inscription sur liste de trans- plantation hépatique en raison d’une mortalité périopératoire importante [32] . Hypertension artérielle pulmonaire associée aux cardiopathies congénitales La proportion de patients avec une cardiopathie congénitale, caractérisée par un shunt entre la circulation systémique et la circulation pulmonaire, développant une HTAP est peu connue. Une étude relativement récente estime que la prévalence de l’HTAP dans la population adulte de patients avec une cardiopa- thie congénitale est d’environ 10 % [33] . L’hyperdébit induit par le shunt gauche–droite entraîne des lésions de l’endothélium vasculaire pulmonaire aboutissant à la longue à de véritables lésions anatomiques entraînant une élévation de la RVP et ainsi une HTAP. Au fur et à mesure de l’augmentation des pres- sions artérielles pulmonaires, le shunt devient bidirectionnel puis s’inverse, devenant droite–gauche. On parle alors de syndrome d’Eisenmenger [34] . Ces patients présentent une cyanose marquée et une polyglobulie. L’HTP des cardiopathies congénitales fait partie du groupe 1 de la classification des HTP. Les dernières recommandations de 2009 présentent une classification clinique et une classification anatomophysiologique afin d’aider le clini- cien à mieux caractériser les patients présentant une HTP associée à une cardiopathie congénitale. La prise en charge des patients est souvent complexe et multidisciplinaire. En cas de polyglobulie importante (héma- tocrite > 65 %), des saignées sont souvent effectuées. On doit toutefois respecter un taux d’hémoglobine relativement haut afin de favoriser le transport de l’O2 aux tissus. L’oxygénothérapie est administrée lorsqu’elle permet une augmentation significative de la saturation artérielle en oxygène, ce qui est rarement possible en cas de shunt droite–gauche important. L’anticoagulation n’est quant à elle pas prescrite de manière systématique et est en géné- ral contre-indiquée en cas d’antécédent d’hémoptysie. En ce qui concerne les traitements spécifiques de l’HTAP, le bosentan a mon- tré un bénéfice chez les patients avec un syndrome d’Eisenmenger et est indiqué chez les patients en classe III de la New York Heart Association (NYHA) [35] . Les autres traitements, y compris la trans- plantation cardiopulmonaire, sont discutés au cas par cas. Schistosomiases La schistosomiase représente une cause fréquente d’HTAP, notamment dans les pays où l’infection est endémique. Le méca- nisme de l’HTAP dans cette affection est vraisemblablement multifactoriel, le rôle de l’hypertension portale, fréquente dans la maladie, étant sans doute essentiel de même que l’inflammation vasculaire locale causée par les œufs de schistosome [1, 2] . Hypertension artérielle pulmonaire associée aux anémies hémolytiques chroniques Les anémies hémolytiques chroniques peuvent se compliquer d’HTAP. C’est le cas notamment de la drépanocytose, des tha- lassémies, de la microsphérocytose héréditaire ou de l’anémie hémolytique microangiopathique. Le mécanisme de L’HTAP dans les anémies hémolytiques chroniques semble être lié à une inac- tivation importante du monoxyde d’azote (NO) produit par l’endothélium vasculaire pulmonaire, privant ainsi la circulation pulmonaire de ses effets vasodilatateurs et antiproliférants. En ce qui concerne la drépanocytose, la fréquence de l’HTP est esti- mée entre 6 et 10 % [36, 37] , et cette HTP est souvent postcapillaire. L’HTAP de la drépanocytose présente par ailleurs des caracté- ristiques hémodynamiques particulières avec une PAPm moins élevée, un débit plus haut et une RVP plus basse, comparativement à ce qu’on observe dans l’HTAP idiopathique [37] . L’exploration hémodynamique invasive est ainsi importante chez ces patients pour affirmer le diagnostic d’HTP et en préciser le mécanisme hémodynamique. Groupe 1 : maladie veino-occlusive et hémangiomatose capillaire pulmonaire La maladie veino-occlusive et l’hémangiomatose capillaire pulmonaire sont des affections rares qui partagent des points communs avec l’HTAP idiopathique mais présentent également des différences notables qui ont incité à classer ces affections dans un groupe distinct 1 . La présentation clinique et hémody- namique de la maladie veino-occlusive est souvent proche de celle de l’HTAP. On constate toutefois fréquemment un hippocra- tisme digital et des râles crépitants à l’auscultation pulmonaire, ce qui est inhabituel dans l’HTAP idiopathique. Le scanner tho- racique est évocateur en présence d’adénopathies médiastinales et d’un syndrome interstitiel associant un épaississement des lignes septales et des nodules flous centrolobulaires. Contraire- ment à ce qui est observé dans l’HTAP idiopathique, ces patients présentent une hypoxémie importante et une capacité de dif- fusion du monoxyde de carbone très abaissée. Enfin, le lavage 4 EMC - Cardiologie
  • 5. Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique et états apparentés 11-037-D-10 bronchoalvéolaire, lorsqu’il est effectué, peut révéler un nombre important de sidérophages et un score de Golde élevé cor- respondant à une hémorragie alvéolaire occulte [38] . L’apparition d’un œdème pulmonaire lors de l’instauration d’un traitement « vasodilatateur pulmonaire » permet en général de retenir le diagnostic (la preuve formelle reposant sur l’examen anatomo- pathologique d’une biopsie pulmonaire, qui n’est habituellement pas effectué dans un contexte d’HTP sévère). Devant ce risque d’œdème pulmonaire sous traitement et le manque de don- nées sur l’efficacité potentielle des traitements médicamenteux, il est recommandé de référer rapidement les patients à un centre de transplantation pulmonaire [1, 2] . L’hémangiomatose capillaire pulmonaire est une autre affection rare, proche de la maladie veino-occlusive pulmonaire, la distinction des deux entités ne se faisant le plus souvent qu’à l’examen histologique. Groupe 2 : hypertension pulmonaire des cardiopathies gauches Dans ce cas, l’HTP est la conséquence d’une élévation de la pression veineuse pulmonaire, elle-même liée à l’augmentation de la pression auriculaire gauche. Cette élévation des pres- sions de remplissage gauches est affirmée par la mesure PAPO (> 15 mmHg) ou de la pression télédiastolique du ventricule gauche (>18 mmHg) [39, 40] . L’HTP des cardiopathies gauches est vraisemblablement actuellement la cause la plus fréquente d’HTP [40] . Elle est extrêmement fréquente dans l’insuffisance car- diaque à fonction systolique préservée, comme dans l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection altérée et constitue dans les deux cas un critère de mauvais pronostic [40] . Elle est aussi une constatation habituelle des valvulopathies gauches. Lorsque le gradient transpulmonaire (PAPm–PAPO) est inférieur à 12 mmHg et que la RVP est inférieure à 1,5 unité Woods (120 dynes/s/cm5 ), l’HTP postcapillaire est dite « passive » [1, 2, 40] . Le gradient entre la pression artérielle pulmonaire diastolique (PAPd) et la PAPO est également dans ce cas normalement de 2 à 3 mmHg, ce qui témoigne de l’absence de composante vasculaire pulmonaire à cette HTP. Parfois, l’élévation des pressions pulmonaires est beau- coup plus importante que ne le laisserait supposer l’élévation de la pression auriculaire gauche. Dans ce type de situation, le gradient transpulmonaire est supérieur à 12 mmHg et/ou la RVP supérieure à 1,5 unité Woods (120 dynes/s/cm5 ). On parle alors d’HTP postcapillaire « réactive » ou « disproportionnée ». Ce phé- nomène semble s’expliquer par une certaine vasoconstriction, mais également à terme un certain degré de remodelage vasculaire pulmonaire. Le but du traitement, dans les HTP du groupe 2, est de faire baisser la pression veineuse pulmonaire afin de diminuer la pression hydrostatique « rétrograde » conduisant à l’HTP. Le trai- tement de l’HTP repose donc sur celui de la cardiopathie gauche. Ceci est évident dans le cas des HTP postcapillaires passives. Dans le cas des HTP « réactives », il peut sembler tentant d’agir sur cette composante réactive par l’utilisation de traitements vasodilata- teurs pulmonaires. Ceci est actuellement toutefois déconseillé en dehors d’essais thérapeutiques et il est important de signaler que l’utilisation de certains de ces médicaments dans le cadre d’essais thérapeutiques randomisés chez des patients avec une insuffi- sance cardiaque avec altération de la fraction d’éjection a eu un effet délétère. Les inhibiteurs des phosphodiestérases de type 5 (PDE5) semblent présenter un profil possiblement plus intéres- sant avec quelques essais prometteurs sur des petits groupes de patients [41] mais leur évaluation est toujours en cours et prête à discussion. Hypertension pulmonaire des maladies respiratoires et/ou hypoxémies chroniques L’HTP est une complication fréquente des affections respi- ratoires et en particulier de la plus fréquente d’entre elles, la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). L’HTP de la BPCO est habituellement modérée, avec une PAPm entre 25 et 35 mmHg au repos mais peut s’accentuer au cours de l’effort, du sommeil, ou des aggravations aiguës de la maladie appelées exacerbations [42] . Un petit nombre de patients présente toute- fois une HTP sévère, dite « disproportionnée », avec une PAPm supérieure à 35 à 40 mmHg [43, 44] . Ces patients présentent alors souvent une altération sévère de la diffusion du monoxyde de car- bone (CO) et une hypocapnie aux gaz du sang artériel. La cause principale de l’HTP de la BPCO est l’hypoxie alvéolaire chronique, qui est responsable d’un remodelage vasculaire pulmonaire. Son traitement repose donc, logiquement, sur l’oxygénothérapie de longue durée. Parmi les autres affections respiratoires qui peuvent également se compliquer d’HTP, on peut citer la fibrose pul- monaire, le syndrome obésité–hypoventilation dont l’incidence augmente régulièrement en France [45] ou encore le syndrome emphysème–fibrose. Dans ce dernier syndrome, qui associe un emphysème des sommets et une fibrose des bases pulmonaires, la prévalence de l’HTP est particulièrement élevée, celle-ci étant retrouvée chez 50 % des patients [46, 47] . Hypertension pulmonaire postembolique chronique L’HTP postembolique chronique, ou cœur pulmonaire chro- nique (CPC) postembolique, doit être distinguée de l’HTP de l’embolie pulmonaire aiguë, au cours de laquelle la PAPm s’élève rarement au-dessus de 40 mmHg. Cette pathologie est liée à l’organisation de caillots cruoriques en matériel fibreux au sein des artères pulmonaires après un ou plusieurs épisodes d’embolie pulmonaire. Ceci aboutit à une élévation de la RVP, et, à terme, à une insuffisance cardiaque droite. La fréquence précise de la mala- die est difficile à estimer. Deux études prospectives ont rapporté une incidence du CPC postembolique entre 1 % et 3,8 % après un premier épisode d’embolie pulmonaire [48, 49] . Chez un quart des patients, l’anamnèse ne retrouve pas d’épisode thromboembo- lique aigu. La persistance de pressions pulmonaires élevées après trois mois d’anticoagulation, chez un patient ayant présenté une embolie pulmonaire, doit en tout cas faire évoquer le diagnostic de CPC postembolique. La scintigraphie pulmonaire de perfusion et de ventilation doit être réalisée devant toute démarche diagnos- tique d’une HTP. Une HTP postembolique chronique est toujours associée à des defects perfusionnels segmentaires ou supraseg- mentaires, non concordants avec la ventilation. L’angioscanner spiralé (qui ne doit pas se substituer à la scintigraphie) et/ou l’angiographie pulmonaire permettent d’établir le diagnostic et de déterminer s’il s’agit d’une forme proximale, potentiellement opé- rable, ou d’une forme distale. Le seul traitement curatif est en effet l’endartériectomie pulmonaire. L’opérabilité et la non-opérabilité ne peuvent être décidées que par une équipe médicochirurgi- cale pratiquant régulièrement cette intervention. Les résultats de l’endartériectomie pulmonaire, chez des patients bien sélection- nés, sont en général excellents avec une mortalité postopératoire de moins de 5 % lorsqu’elle est pratiquée dans un centre expéri- menté. Dans les formes jugées inopérables, ou lorsqu’il persiste une HTP résiduelle après l’intervention chirurgicale peut se discu- ter l’introduction de thérapeutiques spécifiques de l’HTAP [1, 2, 50] . Hypertension pulmonaire de mécanisme multifactoriel ou incertain Ce groupe rassemble des affections très variées dont le méca- nisme de l’HTP est multifactoriel ou incertain. On y trouve notamment les hémopathies, et en particulier la maladie de Vaquez, la thrombocytémie essentielle, ou la leucémie myé- loïde chronique. Parmi les maladies systémiques, la sarcoïdose, l’histiocytose langerhansienne ou la lymphangio-léio-myomatose peuvent se compliquer d’HTP. Le cas de la sarcoïdose est par- ticulièrement démonstratif. En effet, dans cette granulomatose systémique, l’HTP peut être la conséquence d’une hypoxémie, d’un remodelage et d’une amputation vasculaire pulmonaire dus à la fibrose pulmonaire (sarcoïdose de stade IV), d’une compres- sion extrinsèque des vaisseaux pulmonaires par des adénopathies médiastinales, d’une infiltration vasculaire granulomateuse, voire d’une hépatopathie avec hypertension portopulmonaire, sans oublier la possibilité d’une atteinte cardiaque sarcoïdosique pou- vant occasionner une participation postcapillaire [51] . Certaines maladies métaboliques comme la maladie de Gaucher peuvent aboutir à une HTP. On retrouve également dans ce groupe les obstructions tumorales, la médiastinite fibreuse ou l’insuffisance rénale chronique dialysée [1, 2] . EMC - Cardiologie 5
  • 6. 11-037-D-10 Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique et états apparentés La suite de cette revue didactique est consacrée exclusivement aux HTAP, à savoir aux hypertensions artérielles pulmonaires idiopathiques et apparentées appartenant au groupe 1 de la clas- sification. Physiopathologie de l’hypertension artérielle pulmonaire Constatations histologiques Les anomalies histologiques retrouvées dans l’HTAP concer- nent essentiellement les artères pulmonaires distales, de diamètre inférieur à 500 ␮m. Elles sont caractérisées par une hypertrophie de la media, un épaississement de l’intima et des lésions com- plexes, aboutissant dans certains cas à une artériopathie dite « plexiforme ». Des thromboses endovasculaires sont fréquem- ment associées participant à l’obstruction endovasculaire. On retrouve également des infiltrats périvasculaires de cellules inflam- matoires. Dans l’HTAP idiopathique, le versant veineux du lit vasculaire pulmonaire est habituellement épargné, cependant une atteinte mixte pré- et postcapillaire est possible dans la plupart des HTP des groupes 1 (HTAP) et 1 (maladie veino-occlusive pulmo- naire et hémangiomatose capillaire pulmonaire). Dysfonction endothéliale Les mécanismes physiopathologiques aboutissant aux anoma- lies histologiques décrites ci-dessus sont complexes et restent en partie non élucidés. L’augmentation de la résistance vascu- laire pulmonaire est la conséquence d’une vasoconstriction, d’un remodelage vasculaire, d’une inflammation et de phénomènes de thrombose. La dysfonction endothéliale semble être un des phé- nomènes les plus importants. L’endothélium est une interface entre le secteur intravasculaire et la paroi des vaisseaux. Il joue un rôle antithrombotique important et participe au tonus vas- culaire, à la prolifération et la différenciation des cellules de la paroi vasculaire. La dysfonction endothéliale entraîne des modi- fications de la perméabilité de l’endothélium ainsi qu’un défaut de production de substances vasodilatatrices et antiproliférantes, alors que parallèlement les substances vasoconstrictrices et pro- proliférantes sont en excès. Ces substances sont, respectivement, le NO et la prostacycline d’une part, et l’endothéline 1 (ET1), le thromboxane A2 et l’angiotensine II, d’autre part. L’ET1 est un puissant peptide vasoconstricteur, produit à partir des cellules endothéliales et qui favorise la prolifération du muscle lisse vascu- laire. L’expression de l’ET1 est augmentée dans le sang et dans les poumons des patients ayant une HTAP idiopathique. Le NO pré- sente une activité importante vasodilatatrice et antiproliférante au niveau vasculaire pulmonaire par la production de guanosine monophosphate cyclique (GMPc). La dégradation de ce second messager, le GMPc, s’effectue principalement au niveau pulmo- naire par une PDE5. Dans l’HTAP idiopathique, il semble exister une diminution de production de NO au niveau vasculaire pul- monaire principalement liée à une diminution de l’expression de la NO synthase endothéliale. De même l’expression de la synthase de la prostacycline est diminuée, d’où une production abaissée de prostacycline dans l’HTAP idiopathique. La dysfonction endothé- liale de l’HTAP, ou déséquilibre entre substances vasodilatatrices et antiproliférantes d’une part, et substances vasoconstrictrices et proproliférantes d’autre part, est à la base du traitement médical actuel. Ainsi les traitements actuels spécifiques de l’HTAP sont des antagonistes des récepteurs de l’ET1, des agonistes ou analogues de la prostacycline et des inhibiteurs de PDE5. Remodelage vasculaire pulmonaire Le remodelage vasculaire pulmonaire est un phénomène complexe faisant intervenir les cellules des trois tuniques des vaisseaux pulmonaires et de nombreux médiateurs tels que fac- teurs de croissance, cytokines, récepteurs, canaux ioniques et enzymes. La principale hypothèse générale est la survenue d’une agression provenant de l’« environnement » sur un terrain géné- tique particulier, conduisant à un remodelage des vaisseaux. Ces agressions peuvent être l’hypoxie, l’inflammation, le shear stress ou des toxiques contenus dans l’alimentation ou certains médicaments. Une des premières conséquences de ces agres- sions est la perte de l’intégrité de la limitante élastique, d’où une fuite des protéines sériques et une activation de plusieurs élastases et la libération de facteurs de croissance. L’action des facteurs de croissance (epidermal growth factor [EGF], platelet deri- ved growth factor [PDGF], vascular endothelial growth factor [VEGF] et fibroblast growth factor [FGF]) pourrait être amplifiée par un défaut d’activation de BMPR2, un excès de calcium intracellulaire, un excès de sérotonine intracellulaire ou d’autres médiateurs. L’ensemble pourrait être également amplifié par l’activation des macrophages, lymphocytes T et B de l’adventice. La différencia- tion et la prolifération des cellules endothéliales et musculaires lisses conduisent ainsi à une réduction importante de la lumière vasculaire. L’intervention des cellules progénitrices circulantes est également possible. Cibler ces mécanismes complexes du remo- delage vasculaire pulmonaire et notamment la prolifération des cellules vasculaires pulmonaires pourrait conduire dans le futur à des traitements plus efficaces que ceux dont nous disposons actuellement. Diagnostic de l’hypertension artérielle pulmonaire Présentation clinique Le diagnostic de l’HTAP est difficile et souvent porté à un stade tardif de l’évolution de la maladie. Les données des registres montrent que le délai entre l’apparition des symptômes et le diag- nostic est de deux ans en moyenne [11] . Ceci est expliqué par le caractère non spécifique de la symptomatologie. Cette dernière est dominée par une dyspnée d’effort d’aggravation progressive. Au moment du diagnostic, la majorité des patients est en classe III ou IV de la classification révisée de la NYHA [11] . Les autres symp- tômes sont la fatigue, des palpitations, des douleurs angineuses, mais également des lipothymies ou syncopes à l’effort. Une dys- phonie est également possible en rapport avec une compression du nerf récurrent gauche par une artère pulmonaire dilatée. Ce symptôme, appelé syndrome d’Ortner, reste exceptionnel. Les hémoptysies sont également rares mais doivent être recherchées à l’interrogatoire. À l’examen physique, on peut noter une tachy- pnée, parfois supérieure à 20 cycles par minute. Une cyanose périphérique ou centrale est possible notamment en cas de bas débit cardiaque (par augmentation de l’extraction tissulaire de l’O2) ou de réouverture d’un foramen ovale perméable occasion- nant un shunt droite–gauche. La constatation d’un hippocratisme digital est possible mais doit faire évoquer une cause autre que l’HTAP idiopathique, notamment une maladie veino-occlusive ou une cardiopathie congénitale. On s’attache à rechercher des signes cliniques en faveur d’une maladie de système, notamment un phénomène de Raynaud, des télangiectasies ou une scléro- dactylie pouvant faire évoquer une sclérodermie systémique, des signes d’hypertension portale ou d’insuffisance hépatocellulaire. L’interrogatoire doit également systématiquement rechercher une prise de médicaments ou toxiques pouvant favoriser l’apparition d’une HTAP. L’auscultation cardiaque retrouve classiquement un souffle d’insuffisance tricuspidienne, un éclat du deuxième bruit corres- pondant à la fermeture des valves pulmonaires, et plus rarement un souffle d’insuffisance pulmonaire. À un stade évolué de la maladie apparaissent les signes d’insuffisance cardiaque droite : œdèmes des membres inférieurs, turgescence jugulaire spontanée, hépatomégalie. Échocardiographie L’échocardiographie transthoracique apporte de nombreux ren- seignements dans le cadre de la prise en charge d’un patient 6 EMC - Cardiologie
  • 7. Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique et états apparentés 11-037-D-10 Tableau 3. Valeurs normales des principaux paramètres hémodynamiques pulmonaires. Variable Valeur moyenne Limites POD, mmHg 5 1–9 PAPs, mmHg 20,8 ± 4,4 13–26 PAPd, mmHg 8,8 ± 3,0 6–16 PAPm, mmHg 14,0 ± 3,3 7–19 PAPO, mmHg 8,0 ± 2,9 5–13 Débit cardiaque, l/min 7,3 ± 2,3 4,4–8,4 RVP dynes/s/cm5 74 ± 30 11–99 PAPm : pression artérielle pulmonaire moyenne ; PAPs : pression artérielle pul- monaire systolique ; PAPd : pression artérielle pulmonaire diastolique ; RVP : résistances vasculaires pulmonaires ; POD : pression de l’oreillette droite ; PAPO : pression artérielle pulmonaire d’occlusion (d’après [3] ). souffrant d’HTAP. C’est un examen clé dans les premières étapes du diagnostic et il est réalisé en première intention en cas de suspicion d’HTP. L’échocardiographie permet d’estimer la pres- sion artérielle pulmonaire systolique (PAPs) à partir de la vitesse maximale de la fuite sur la valve tricuspide. Cette vitesse est en effet proportionnelle au gradient de pression entre l’oreillette droite et le ventricule droit. Ainsi la PAPs est estimée à partir de l’équation « simplifiée » de Bernoulli en ajoutant quatre fois le carré de cette vitesse à la POD qui est estimée à partir de l’observation du diamètre de la veine cave inférieure et de sa variation respiratoire : PAPs = 4v2 + POD [1, 2] . Même si les corré- lations entre la PAPs échocardiographique et celle obtenue au décours du cathétérisme cardiaque droit sont correctes, il est par- fois difficile d’estimer avec certitude en échocardiographie la PAPs. Celle-ci peut être surestimée ou sous-estimée en cas de fuite tri- cuspide massive ou minime, et l’appréciation de la pression dans l’oreillette droite est également sujette à caution [52] . On peut éga- lement estimer la PAPm à partir du flux d’insuffisance pulmonaire. L’échographie–Doppler cardiaque est donc l’examen clé du dépis- tage et doit être effectuée dans tout bilan de dyspnée inexpliquée. L’échocardiographie peut de plus aider au diagnostic étiologique notamment par la mise en évidence d’une cardiopathie congéni- tale non connue. Elle peut également permettre de suspecter une atteinte cardiaque gauche pouvant faire évoquer une HTP plu- tôt postcapillaire. Cependant l’estimation des pressions gauches reste difficile, notamment dans les cardiopathies à fonction sys- tolique préservée. Enfin l’échographie permet le recueil et le suivi de certains paramètres pronostiques. Cathétérisme cardiaque droit L’HTAP est définie par une élévation de la PAPm au moins égale à 25 mmHg au repos avec une PAPO inférieure ou égale à 15 mmHg. Cette définition hémodynamique requiert donc la réalisation d’un cathétérisme cardiaque droit, indispensable pour confirmer le diagnostic, distinguer l’HTAP des autres formes d’HTP et en établir la sévérité. Physiologie et valeurs normales La résistance à l’écoulement sanguin (RVP) est représentée par le rapport entre le gradient de pression et le débit (Q) selon la formule : RVP = (PAPm – PAPO)/Q. Autrement exprimée, la pres- sion mesurée dans l’artère pulmonaire est égale à la somme de la pression motrice (Q × RVP), plus la pression de sortie, ou PAPO : PAP = Q × RVP + PAPO. On comprend alors que l’élévation de la pression pulmonaire puisse être la conséquence d’une RVP éle- vée, c’est le cas de l’HTAP, mais aussi d’une élévation de la PAPO (HTP du groupe 2) ou encore simplement d’un débit cardiaque élevé (cas des shunts gauche–droite, des hyperthyroïdies, cirrhoses ou fistules artérioveineuses systémiques). Le Tableau 3 détaille les principales valeurs des pressions artérielles pulmonaires mesurées au repos, en décubitus chez les sujets sains. Précautions particulières Il n’y a pas de contre-indication absolue à la réalisation de l’examen. Un contrôle de l’hémostase et de l’électrocardiogramme (ECG) est nécessaire de même que la recherche d’une dyskaliémie pouvant favoriser un éventuel trouble du rythme lors du passage de la sonde dans les cavités cardiaques droites. L’examen doit être effectué avec prudence et sous contrôle radioscopique en présence d’un pacemaker ou d’un défibrillateur implantable. Réalisation pratique On utilise habituellement une sonde de type Swan–Ganz, de calibre 7 ou 7,5 F. Elle comporte quatre lumières permettant la mesure des pressions et une thermistance reliée à un calculateur, utilisée pour la mesure du débit cardiaque. La sonde est raccordée à un manomètre externe, permettant la mesure des pressions qui sont transmises par une colonne de liquide. L’examen est effec- tué en général chez un patient non à jeun, sans prémédication, installé en décubitus dorsal. Un monitorage de l’ECG est mis en place. La voie d’abord préférentielle est la voie jugulaire interne droite, autorisant le trajet le plus court vers les cavités cardiaques droites, mais on peut également réaliser l’examen par une veine du bras ou par voie fémorale. Mesure des pressions Par convention, les pressions sont mesurées à la fin de l’expiration du volume courant (soit à la capacité résiduelle fonc- tionnelle), ceci étant d’autant plus important lorsqu’il existe d’importantes variations respiratoires, comme c’est le cas chez les patients obèses ou présentant une pathologie respiratoire comme une BPCO ou une fibrose pulmonaire [53, 54] : • POD : elle est mesurée lors du passage de la sonde, ou une fois placée dans l’artère pulmonaire, par un capteur connecté à la lumière proximale ; • pression dans le ventricule droit : le tracé montre un pic sys- tolique et une pression diastolique. On mesure également la pression télédiastolique du ventricule droit (PTDVD) qui est un bon indicateur des pressions de remplissage du ventricule droit ; • PAP : le profil de la PAP comporte une ascension rapide depuis le début de l’éjection jusqu’à la valeur maximale (PAP sys- tolique [PAPs]) suivie d’une descente interrompue par une incisure appelée onde dicrote, correspondant à la fermeture de la valve pulmonaire ; puis la pression décroît à nouveau pro- gressivement jusqu’à la valeur minimale correspondant à la PAP diastolique (PAPd) (Fig. 1) ; • PAPO : l’occlusion d’une branche de l’artère pulmonaire lors du gonflement transitoire du ballonnet permet d’interrompre le flux sanguin dans cette même branche. La pression des veines pulmonaires, qui reflète la pression dans l’oreillette gauche et donc la pression télédiastolique du ventricule gauche (PTDVG), est alors transmise de manière rétrograde jusqu’à l’extrémité de la sonde (Fig. 1). La valeur de la PAPO est obligatoirement infé- rieure à celle de la PAPd. En cas de doute sur la validité du tracé de PAPO, un cathétérisme cardiaque gauche pour mesure de la PTDVG doit être proposé. En cas de suspicion d’insuffisance cardiaque gauche à fonction systolique préservée, on effectue une mesure des pressions à l’effort ou après une épreuve de remplissage lorsque l’effort n’est pas possible. Une élévation importante de la PAPO à l’effort plaide pour une HTP d’origine postcapillaire [40] . Mesures du débit cardiaque L’IC (IC : débit cardiaque divisé par la surface corporelle) est un important critère pronostique et doit être mesuré lors de chaque exploration hémodynamique pulmonaire. On dispose de deux méthodes : la thermodilution et la méthode de Fick. La thermodi- lution consiste à injecter un volume connu de sérum refroidi par la lumière proximale de la sonde. La température est alors mesu- rée par les capteurs proximaux et distaux et le débit cardiaque est calculé en fonction de la courbe de dilution de l’indicateur ther- mique, à partir de l’équation de Stewart–Hamilton. Cette méthode perd de sa fiabilité lorsqu’il existe un shunt (gauche–droite ou droite–gauche), une insuffisance tricuspide importante ou un très EMC - Cardiologie 7
  • 8. 11-037-D-10 Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique et états apparentés Onde dicrote PAPs aVL PAPd API 100 50 0 100 50 0 PAP A Gonflement du ballonet aVL API 100 50 0 100 50 0 B Figure 1. Pressions pulmonaires recueillies au décours du cathétérisme cardiaque droit (pression artérielle pulmonaire et pression artérielle pul- monaire d’occlusion). A. Pressions dans l’artère pulmonaire : pressions artérielles pulmonaire sys- tolique (PAPs), diastolique (PAPd) et moyenne (PAP) ; onde dicrote. Dans cet exemple, PAPs 85 mmHg, PAPd 37 mmHg, PAP 54 mmHg. B. Pression artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO). Validité de la PAPO par un contrôle visuel des courbes après impression avec transmis- sion des variations des pressions intrathoraciques liées à la respiration. PAPO = 10 mmHg. bas débit. La méthode de Fick reste la méthode de référence pour la mesure du débit cardiaque. Elle se base sur le principe de Fick, qui stipule que la quantité d’O2 consommée, ou VO2, est égale à la quantité d’O2 ajoutée au sang qui circule à travers les pou- mons. Elle nécessite la mesure de la consommation d’oxygène (VO2) et des concentrations en O2 du sang artériel et veineux mêlé. Test de vasoréactivité Lors du bilan initial d’une HTAP, un test de vasoréactivité pulmonaire doit être effectué (habituellement à l’aide de NO inhalé) afin de sélectionner les patients susceptibles de répondre à un traitement au long cours par inhibiteurs calciques à fortes doses. Le test est positif si on observe : une diminution de la PAPm d’au moins 10 mmHg, pour atteindre une valeur inférieure à 40 mmHg, avec un débit cardiaque augmenté ou inchangé [1, 2] . Complications du cathétérisme cardiaque droit La morbidité et la mortalité sont très faibles, d’environ 1,1 % et 0,055 % respectivement lorsque cet examen est pratiqué dans des centres habitués à l’exploration hémodynamique pulmonaire. Les complications les plus fréquentes sont les hématomes au point de ponction, les troubles de la conduction ou du rythme (principa- lement lors du passage de la sonde dans le ventricule droit) et les malaises (en général d’origine vagale) [55] . Autres examens Électrocardiogramme L’ECG peut faire évoquer une HTAP devant des signes d’hypertrophie ventriculaire droite et de dilatation auriculaire droite. L’ECG n’est toutefois ni suffisamment sensible ni suffisam- ment spécifique pour être utilisé comme un outil de dépistage. Les troubles du rythme supraventriculaires, principalement le flutter auriculaire, sont relativement fréquents dans les formes évoluées d’HTAP [56] . Un ECG normal ne permet en tout cas pas d’exclure le diagnostic. Radiographie thoracique La radiographie thoracique est anormale dans 90 % des cas, retrouvant une cardiomégalie, une dilatation des artères pulmo- naires ou une raréfaction vasculaire périphérique [1, 2] . La sévérité de l’HTP n’est toutefois pas corrélée à l’importance des anomalies radiographiques. Explorations fonctionnelles respiratoires et gaz du sang artériel Les explorations fonctionnelles respiratoires permettent de diagnostiquer une éventuelle pathologie respiratoire sous-jacente, susceptible d’expliquer l’HTP (BPCO, fibrose pulmonaire) et ainsi conclure à une HTP du groupe 3. Dans l’HTAP idiopathique, on observe fréquemment un trouble ventilatoire restrictif léger à modéré, caractérisé par une diminution homogène des volumes pulmonaires. La cardiomégalie, les remaniements vasculaires pul- monaires, voire la dysfonction musculaire squelettique, sont les principales causes évoquées pour expliquer ce déficit [57, 58] . Récem- ment, il a été observé qu’une diminution des débits expiratoires à bas volume engendrait une hyperinflation dynamique et par conséquent participait à la sensation de dyspnée d’effort dans l’HTAP. La capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO) est habituellement abaissée d’au moins 20 % chez plus de trois quarts des patients, avec une valeur moyenne de 68 % de la valeur prédite [58] . La principale cause de cette baisse de la DLCO semble être la réduction du volume capillaire pulmonaire. L’analyse des gaz du sang artériel montre habituellement une PaO2 normale ou modérément abaissée, avec une normo- ou hypocapnie. La présence d’une hypercapnie est inhabituelle et doit faire recher- cher une cause respiratoire à l’HTP (BPCO, obésité). Enfin la constatation d’une hypoxémie sévère, ne se corrigeant pas sous oxygénothérapie, doit faire évoquer la possibilité d’un shunt droite–gauche par réouverture d’un foramen ovale perméable. En cas de signe d’appel clinique, une polysomnographie peut être effectuée à la recherche d’un syndrome d’apnées obstructives du sommeil. Scintigraphie de ventilation/perfusion Une scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion doit être réalisée dans tout bilan d’HTP afin de ne pas méconnaître la possibilité d’un CPC postembolique [1, 2] . On constate dans ce cas d’importants defects perfusionnels segmentaires contrastant avec une ventilation normale. Cet examen est extrêmement sen- sible et sa normalité permet pratiquement d’exclure la possibilité d’une maladie thromboembolique veineuse chronique. Angioscanner thoracique La réalisation d’un angioscanner thoracique à haute résolu- tion présente un double intérêt : en cas de suspicion de CPC postembolique cet examen permet de visualiser l’atteinte vas- culaire pulmonaire due à l’organisation des caillots. D’autre part, l’analyse du parenchyme pulmonaire permet d’affirmer l’existence d’une pathologie respiratoire comme un emphysème, une maladie interstitielle pulmonaire, ou l’association des deux entités, et ainsi de conclure à une HTP du groupe 3. De plus la présence d’adénopathies médiastinales, de nodules flous centroa- cinaires et d’un épaississement des lignes septales est évocatrice d’une maladie veino-occlusive (groupe 1 ). Autres examens morphologiques L’imagerie par résonance magnétique cardiaque permet une analyse morphologique et fonctionnelle non invasive du ven- tricule droit. Elle est particulièrement indiquée dans le bilan d’une cardiopathie congénitale. Une angiographie pulmonaire est encore réalisée de manière courante avant la réalisation d’une endartériectomie pulmonaire en cas de diagnostic différentiel difficile entre HTAP idiopathique et CPC postembolique. Une échographie abdominale est également habituellement pratiquée à la recherche d’une hypertension portale. 8 EMC - Cardiologie
  • 9. Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique et états apparentés 11-037-D-10 Symptômes évoquant une HTP Évaluation non invasive compatible avec une HTP Examen clinique, ETT, EFR, RT, scanner thoracique, etc. Considérer les causes fréquentes d’HTP Scintigraphie pulmonaire V/Q Cathétérisme cardiaque droit Groupe 4 : CPC postembolique PAPm ≥ 25 mmHg PAPO ≤ 15 mmHg Considérer les causes rares d’HTP Groupe 1 (HTAP) et groupe 5 Prise de médicaments ou toxiques (interrogatoire) Connectivite (examen clinique, autoanticorps) Cardiopathie congénitale (ETT, ETO, IRM) VIH (sérologie) Maladie veino-occlusive (scanner, LBA, clinique) Hypertension portopulmonaire (examen clinique, échographie abdominale) Schistosomiase, anémie hémolytique chronique Idiopathique Héritable (histoire familiale, enquête génétique) Non Non HTP du groupe 3 : maladies respiratoires/hypoxémies chroniques Considérer autre cause HTP du groupe 2 : cardiopathie gauche Defects perfusionnels segmentaires Figure 2. Arbre décisionnel. Diagnostic en cas de suspicion d’hypertension pulmonaire. Adapté de [1, 2]. HTP : hypertension pulmonaire ; HTAP : hypertension artérielle pulmonaire ; EFR : explora- tions fonctionnelles respiratoires ; ETT : échogra- phie transthoracique ; ETO : échographie transœ- sophagienne ; RT : radiographie thoracique ; IRM : imagerie par résonance magnétique ; LBA : lavage bronchoalvéolaire ; scintigraphie V/Q : scintigra- phie pulmonaire de ventilation/perfusion ; PAPm : pression artérielle pulmonaire moyenne ; PAPO : pression artérielle pulmonaire d’occlusion ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; CPC : cœur pulmonaire chronique. Examens biologiques En plus des examens biologiques standards, une sérologie VIH et des hépatites B et C doit être effectuée. Des explorations immuno- logiques sont nécessaires, notamment en cas de suspicion clinique de sclérodermie systémique ou de lupus. Dans ce dernier cas, une recherche d’anticorps anticardiolipides est également deman- dée. Dans un contexte de CPC postembolique, on effectue une recherche de thrombophilie. Algorithme diagnostique La démarche diagnostique en cas de suspicion d’HTP est sché- matisée sur la Figure 2. Évaluation de la sévérité Paramètres associés au pronostic Une fois le diagnostic d’HTAP établi, il est essentiel d’évaluer sa sévérité afin d’adapter au mieux le traitement. Cette évaluation repose sur l’analyse combinée de critères cliniques, échogra- phiques, hémodynamiques, biologiques et fonctionnels. Paramètres cliniques Malgré d’importantes variations interobservateurs, la classe NYHA constitue un paramètre pronostique majeur. Les données du registre américain, publié en 1991 avant l’ère des thérapeu- tiques modernes, permettaient de retrouver respectivement chez les patients en classe IV, III et I–II lors du diagnostic une médiane de survie de 6 mois, 2,5 ans et 6 ans [10] . Les données actuelles montrent que, malgré une amélioration de la prise en charge et du pronostic, ce dernier reste sombre, notamment pour les patients en classes III et IV au diagnostic, et que ce pronostic reste étroitement corrélé à l’évaluation initiale de la classe NYHA. L’évolution de la classe NYHA sous traitement constitue égale- ment un critère pronostique. Un antécédent de décompensation cardiaque droite, un âge avancé et le genre masculin ont aussi été rapportés comme étant associés à un plus mauvais pronos- tic [59] . L’importance pronostique de la classe NYHA explique que celle-ci soit le paramètre « pivot », guidant la prise en charge dans les recommandations thérapeutiques actuelles, même si la classe NYHA doit être confrontée aux autres facteurs pronostiques. La classe NYHA « modifiée » utilisée pour l’HTAP est décrite dans le Tableau 4. Paramètres échocardiographiques De nombreux critères échographiques ont été corrélés au pronostic parmi lesquels on peut retenir l’existence d’un épan- chement péricardique, la dilatation de l’oreillette droite, l’index d’excentricité, ou encore le Triscupid Annular Pulmonary Systolic Excursion (TAPSE) ou l’index de Tei [1, 2] .La valeur de la PAPs ne constitue en tout cas pas en soi un paramètre fiable pour établir le pronostic [60] . EMC - Cardiologie 9
  • 10. 11-037-D-10 Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique et états apparentés Paramètres hémodynamiques L’évaluation hémodynamique au repos fournit des informa- tions importantes sur le pronostic [10] . Une pression élevée dans l’oreillette droite, un IC abaissé de même qu’une diminution de la saturation en oxygène du sang veineux sont ainsi associés à une moins bonne survie. La valeur pronostique de la PAP est plus incer- taine [1, 2] . L’absence de réponse positive au test de vasoréactivité en aigu est également reliée au pronostic. Capacité d’exercice La capacité d’exercice est évaluée de manière courante par la dis- tance parcourue au test de marche de 6 minutes. Il s’agit d’un test simple et facilement reproductible. La distance au test de marche est en effet corrélée au pronostic. Il semble d’ailleurs que ce soit la distance absolue au diagnostic (moins de 332 m) [61] et sous traitement (moins de 380 m) qui soit liée au pronostic, plus que l’éventuel gain en distance obtenu grâce au traitement [62] . La dis- tance au test de marche de 6 minutes a ainsi été choisie comme critère de jugement principal de la plupart des études de phase III portant sur les traitements de l’HTAP [1, 2] . Ce test est toutefois loin d’être parfait, la distance parcourue dépendant de l’âge, du poids, de la taille, du sexe et bien entendu de la motivation du patient. Ainsi il est évident qu’une distance parcourue de 400 m n’aura pas du tout la même signification chez un homme de 20 ans et de 1 m 80 et chez une femme de 60 ans et de 1 m 60. Sa sim- plicité et facilité d’accès font qu’il reste beaucoup plus utilisé que l’épreuve d’effort cardiopulmonaire. Lorsque l’épreuve d’effort est effectuée, on peut considérer une consommation maximale en oxygène inférieure à 10,4 ml d’O2 kg/min, ou une baisse de la pression artérielle systolique inférieure à 120 mmHg comme des facteurs de mauvais pronostic [63] . Tableau 4. Classification New York Heart Association (NYHA) utilisée dans la prise en charge de l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) (classification dite « modifiée », établie à l’occasion du congrès mondial d’Evian en 1998). I Absence de limitation fonctionnelle pour les activités physiques habituelles ; ces activités ne causent pas de dyspnée, de fatigue, de douleur thoracique ou de malaise II Limitation fonctionnelle légère pour les activités physiques ; il n’y a pas d’inconfort au repos, mais des activités physiques normales causent de la dyspnée, de la fatigue, des douleurs thoraciques ou des malaises III Limitation fonctionnelle importante pour les activités physiques ; il n’y a pas d’inconfort au repos, mais des activités physiques peu importantes causent de la dyspnée, de la fatigue, des douleurs thoraciques ou des malaises IV Incapacité à réaliser toute activité physique et/ou signes d’insuffisance cardiaque droite. La dyspnée et la fatigue peuvent être présentes au repos et accentuées par toute activité physique Paramètres biologiques L’élévation du taux d’acide urique a été retrouvée associée à un mauvais pronostic. D’autres marqueurs circulants ont été corrélés au pronostic comme la valeur du brain natriuretic peptide (BNP) et du NT–proBNP, la natrémie, le taux d’ET1 ou celui de la tropo- nine T [1, 2] . Définition du statut du patient À l’issue de l’ensemble des explorations effectuées, il est souhai- table d’apprécier le statut d’un patient en fonction des paramètres préalablement décrits. Ce statut va guider la prise en charge théra- peutique et sera utile non seulement au diagnostic mais également au cours du suivi. Les principaux paramètres utilisés sont décrits dans le Tableau 5. Certains des paramètres évalués ont un « poids » plus important, c’est le cas notamment de la classe fonctionnelle NYHA. Ceci explique qu’elle soit à la base de l’algorithme théra- peutique utilisé dans les recommandations actuelles. Traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire Le traitement de l’HTAP consiste à lutter contre les mécanismes physiopathologiques qui aboutissent à une augmentation de la RVP, et ainsi de prévenir une défaillance cardiaque droite. On uti- lise donc des traitements dont le bénéfice attendu est un effet vasodilatateur pulmonaire mais également un effet sur le remo- delage vasculaire pulmonaire. Les thérapeutiques actuelles sont susceptibles d’éviter la progression du remodelage, voire de le faire régresser très partiellement. On essaye également de lutter contre des facteurs aggravants, comme la thrombose ou l’hypoxémie. La prise en charge associe donc des mesures générales, des traitements appelés conventionnels, et des thérapeutiques dites « spécifiques ». Ces derniers comportent essentiellement les ana- logues de la prostacycline, les antagonistes des récepteurs de l’endothéline et les inhibiteurs de la PDE5. Mesures générales Activité physique et réentraînement Les activités physiques doivent être guidées par les symp- tômes, qui sont susceptibles de s’aggraver lors de l’effort. L’activité physique doit donc être modérée et on doit éviter les efforts impor- tants. Il faut toutefois signaler qu’un mode de vie sédentaire peut être à l’origine d’un déconditionnement musculaire pouvant par- ticiper à la dyspnée. Le réentraînement à l’effort dans l’HTAP pourrait permettre d’améliorer la capacité d’exercice [64] . Altitude et hypoxie/transports aériens L’hypoxémie survenant en altitude est la conséquence d’une baisse de la pression atmosphérique et ainsi de la pression Tableau 5. Objectifs thérapeutiques (d’après les recommandations de l’European Society of Cardiology [ESC] et de l’European Respiratory Society [ERS]) [1, 2]. Meilleur pronostic Paramètres Mauvais pronostic Non Signes cliniques d’IVD Oui Lente Évolutivité de la maladie Rapide Non Syncopes Oui I, II Classe fonctionnelle NYHA III, IV > 500 m a TM6 < 300 m VO2 max > 15 ml/min/kg Épreuve d’effort cardiopulmonaire VO2 max < 12 ml/min/ kg Normal ou subnormal Taux plasmatique BNP/NT-pro BNP Élevé ou en augmentation Absence d’épanchement péricardique TAPSE b > 2 cm Données échocardiographiques Épanchement péricardique TAPSE b < 1,5 cm POD < 8 mmHg et IC > 2,5 l/min/m2 Hémodynamique POD > 15 mmHg IC ≤ 2,0 l/min/m2 IVD : insuffisance ventriculaire droite ; NYHA : New York Heart Association ; TM6 : distance au test de marche de 6 minutes ; VO2 max : consommation maximale en oxygène ; POD : pression dans l’oreillette droite ; IC : index cardiaque ; BNP : brain natriuretic peptide ; TAPSE : triscupid annular plane systolic excursion. a Dépend de l’âge. b TAPSE et épanchement péricardique sont les paramètres choisis car mesurables chez la plupart des patients. 10 EMC - Cardiologie
  • 11. Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique et états apparentés 11-037-D-10 inspiratoire en O2. Elle peut, notamment lorsqu’elle est prolon- gée, favoriser une aggravation de l’HTP par un phénomène de vasoconstriction pulmonaire hypoxique. Il en est de même dans les transports aériens. On considère en effet qu’un vol en cabine pressurisée équivaut à une altitude de 1500 à 2000 m. Il est ainsi recommandé d’administrer pendant les vols aériens une oxygéno- thérapie chez les patients en classe III ou IV et/ou qui présentent une hypoxémie de repos inférieure à 60 mmHg [1, 2] . Grossesse et contraception La grossesse est formellement contre-indiquée dans le cadre d’une HTP. La grossesse aboutit à des modifications hémody- namiques, essentiellement au décours du troisième trimestre, qui peuvent entraîner une décompensation cardiaque droite possiblement fatale pour la mère et l’enfant [65] . On préconise habituellement une double contraception, hormonale et méca- nique. En effet certains traitements peuvent diminuer l’efficacité du contraceptif oral et avoir de plus un effet tératogène. Anesthésie et chirurgie Toute anesthésie ou intervention chirurgicale est susceptible d’aboutir à des complications possiblement graves [66] . Il faut donc discuter du rapport bénéfice–risque des interventions program- mées et privilégier lorsque cela est possible des interventions sous anesthésie locorégionale. Prévention des infections Les infections peuvent être à l’origine d’une aggravation clinique de l’HTAP. Les vaccinations antigrippale et antipneumo- coccique sont ainsi recommandées chez tous les patients [1, 2] . Traitement conventionnel On regroupe sous ce nom l’ensemble des traitements ou mesures symptomatiques. Anticoagulation orale L’étude des pièces histologiques de poumons explantés de patients souffrant d’HTAP retrouve habituellement des lésions thrombotiques qui peuvent participer à la réduction du lit vas- culaire pulmonaire [67] . Il existe de plus un mode de vie souvent sédentaire des patients et un bas débit cardiaque pouvant favo- riser une thrombose veineuse et une embolie pulmonaire. Une anticoagulation au long cours est donc habituellement propo- sée aux patients présentant une HTAP idiopathique, familiale ou associée à une prise d’anorexigènes, même si le bénéfice de ce traitement ne repose que sur des données rétrospectives [68] . On vise habituellement un international normalized ratio (INR) cible entre 1,5 et 2,5 et il est recommandé de réévaluer le rapport bénéfice–risque de ce traitement. L’anticoagulation est habituel- lement contre-indiquée dans l’hypertension portopulmonaire en raison du risque de saignement de varices œsophagiennes et dans le syndrome d’Eisenmenger en cas d’antécédent d’hémoptysie. Traitement diurétique La défaillance cardiaque droite aboutit à une rétention hydrique, avec une augmentation de la pression veineuse cen- trale, une congestion hépatique et des œdèmes périphériques. La pratique clinique montre que le traitement diurétique, associé à une restriction hydrosodée, permet souvent d’améliorer les symp- tômes, dans l’attente d’un effet plus tardif des thérapeutiques spécifiques. L’adaptation de la posologie des diurétiques est gui- dée par les signes cliniques et l’évaluation hémodynamique (POD) ou échocardiographique (morphologie de la veine cave inférieure) des pressions de remplissage droites. Oxygénothérapie La prescription de l’oxygénothérapie est souvent calquée sur ce qui est pratiqué dans l’insuffisance respiratoire chronique asso- ciée à une BPCO, à savoir que celle-ci est prescrite lorsque la PaO2 est inférieure à 60 mmHg [1, 2] . Elle doit être prescrite au moins 16 à 18 h/j mais peut être prise 24 h/24 h. Le bénéfice de l’oxygénothérapie sur la survie des patients n’est pas démon- tré. Dans l’HTAP associée aux cardiopathies congénitales avec shunt droite–gauche, l’oxygénothérapie est en général peu effi- cace, l’hypoxémie ne se corrigeant habituellement pas, même sous de forts débits d’O2. Traitements médicamenteux « spécifiques » Inhibiteurs calciques Les inhibiteurs calciques présentent un intérêt chez les patients dont la vasoconstriction constitue le mécanisme essentiel de l’HTP. L’efficacité du traitement par inhibiteur calcique peut être prédite par la réponse au test de vasoréactivité en aigu, qui doit être effectué chez tout patient au décours du cathétérisme initial [1, 2] . La réponse clinique et le pronostic des patients répondeurs sont habituellement excellents [68] . Toutefois, il a été montré que la proportion de patients répondeurs est très faible, représentant environ 10 % des patients présentant une HTAP idiopathique et testés au décours du cathétérisme cardiaque droit initial [69] . On sait également que seule la moitié d’entre eux garde une réponse au long cours, permettant de poursuivre un traitement par inhibiteurs calciques seuls [69] . Les inhibiteurs calciques étant par ailleurs susceptibles d’aggraver les symptômes chez les patients non répondeurs, il est recommandé de ne pas traiter les patients de manière empirique, sans avoir effectué au préalable un test de vasoréactivité [1, 2] . Analogues de la prostacycline (PGI2) La PGI2 est un dérivé de l’acide arachidonique produit essentiel- lement par les cellules endothéliales. Elle présente une puissante action vasodilatatrice pulmonaire et un effet antiagrégant pla- quettaire. Un effet antiproliférant a été observé in vitro et sur des modèles expérimentaux. La baisse de la RVP chez des patients ayant une HTAP et non répondeurs à un test vasodilatateur en aigu traités au long cours par des analogues de la PGI2 suggère que les analogues de la PGI2 agissent sur le remodelage vasculaire pulmonaire. Époprosténol (Flolan® ) L’époprosténol est de la PGI2 de synthèse qui, du fait de sa demi-vie très courte (environ 3 minutes), doit être administrée par voie intraveineuse continue à l’aide d’une pompe connectée à un cathéter veineux central tunnellisé. Il a été montré que ce traitement permet une amélioration des paramètres hémodyna- mique et cliniques mais aussi de la survie des patients [62, 70, 71] . Les effets secondaires sont fréquents avec notamment des dou- leurs des mâchoires, des diarrhées, des céphalées, ou des nausées. Ces effets sont dose-dépendants. Plus rarement, ce traitement peut provoquer des infections sur cathéter central. Ainsi malgré sa complexité, les risques infectieux et son coût, l’époprosténol reste le traitement de référence des formes sévères d’HATP. L’époprosténol est actuellement approuvé dans l’HTAP idiopa- thique, héritable, associée à une prise d’anorexigènes ou une connectivite, chez les patients en classe III ou IV de la NYHA. Iloprost (Ventavis® ) L’iloprost est un analogue de la PGI2 administré par voie inhalée. Sa demi-vie, courte également, impose d’effectuer des inhalations fréquentes (de 6 à 9/j), ce qui représente une contrainte majeure, malgré l’intérêt potentiel d’une voie inhalée agissant sélectivement sur la circulation pulmonaire. Une étude randomisée contrôlée a montré un bénéfice sur le test de marche de 6 minutes et la classe fonctionnelle NYHA [72] . Ce traitement est approuvé actuellement chez les patients avec une HTAP idio- pathique ou héritable de classe fonctionnelle III de la NYHA. Tréprostinil (Remodulin® ) Il s’agit d’un autre analogue de la PGI2 de demi-vie plus longue que celle de l’époprosténol, administré de manière continue par voie sous-cutanée à l’aide d’une pompe, similaire aux pompes à insuline. L’intérêt du tréprostinil, par rapport à la voie intravei- neuse, est l’absence de cathéter intraveineux et la possibilité de EMC - Cardiologie 11
  • 12. 11-037-D-10 Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique et états apparentés périodes de débranchement du dispositif de moins de 15 minutes. Il a été montré que ce traitement améliore les capacités d’exercice, les symptômes et l’hémodynamique des patients en classe II à IV [73] . Ses principaux inconvénients sont des douleurs locales, par- fois majeures, ainsi que de possibles infections au niveau du site d’injection. Ce traitement peut être proposé aux HTAP idiopa- thiques ou héritables en classe III de la NYHA. Antagonistes des récepteurs de l’endothéline (ARE) L’ET1 est un peptide qui possède de puissants effets vasocons- tricteurs mais qui favorise également la prolifération des cellules musculaires lisses vasculaires. Cette action est médiée par la liaison de l’ET1 à deux récepteurs (Rc) présents sur la cellule musculaire lisse, les Rc ETA et ETB. On trouve également des Rc à l’ETB au niveau des cellules endothéliales, dont l’activation favorise une action vasodilatatrice et antiproliférante. On a pu mettre en évi- dence chez les patients atteints d’HTAP des taux élevés d’ET1, au niveau plasmatique mais également au niveau tissulaire pulmo- naire [74] . Malgré une action différente, liée à leur spécificité ou non pour les Rc ETA, l’efficacité des ARE apparaît comparable [1, 2] . Bosentan (Tracleer® ) Le bosentan a été le premier ARE et le premier traitement oral disponible dans le traitement de l’HTAP. Il s’agit d’un ARE non spécifique à savoir qu’il se lie aux Rc ETA et ETB. Sa prise est biquotidienne avec une tolérance clinique habituellement bonne. Un des principaux effets secondaires est une augmentation des enzymes hépatiques, qui survient dans environ 10 % des cas et qui est réversible à l’arrêt du traitement. Une surveillance mensuelle des enzymes hépatiques est donc nécessaire. Les études contrôlées ont montré que le bosentan améliore la distance au test de marche, les données hémodynamiques mais également le délai avant aggravation clinique [75, 76] . Il a de plus été démontré un bénéfice chez les patients avec une HTAP idiopathique en classe II [77] et chez les patients présentant un syndrome d’Eisenmenger [35] . Le bosentan est actuellement approuvé chez les patients présentant une HTAP idiopathique, héritable, associée à une connectivite ou un syndrome d’Eisenmenger, en classe II ou III de la NYHA [1, 2] . Ambrisentan (Volibris® ) L’ambrisentan est un ARE spécifique des récepteurs ETA, admi- nistré à raison d’une prise orale quotidienne. Deux essais contrôlés ont montré un bénéfice sur la capacité d’exercice, les symp- tômes et les paramètres hémodynamiques ainsi que le délai avant aggravation clinique [78] . L’élévation des enzymes hépa- tiques est moins fréquente que sous bosentan mais il semble que l’apparition d’œdèmes des membres inférieurs sous traitement soit en revanche plus fréquente. Sitaxsentan (Thélin® ) Le sitaxsentan est un autre ARE spécifique des Rc ETA qui a été retiré du marché en 2010 en raison de son hépatotoxicité importante. Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 L’inhibition de la PDE5 permet une augmentation de la concentration intracellulaire de GMP cyclique aboutissant à une relaxation du muscle lisse vasculaire pulmonaire ainsi qu’à une inhibition de prolifération des cellules musculaires lisses. Sildénafil (Revatio® ) Le sildénafil est actuellement approuvé à la dose de 20 mg trois fois par jour chez les patients avec une HTAP idiopathique héri- table ou associée à une connectivite chez les patients en classe II ou III de la NYHA. Le sildénafil améliore la distance au test de marche de 6 minutes et les paramètres hémodynamiques après 12 semaines de traitement chez les patients en classe II et III [79] . Aucun effet sur la survie n’a pu être démontré à ce jour. Les effets secondaires sont en général modérés, on peut citer des flushes, diarrhées, ou épistaxis parmi les plus fréquemment rapportés. Tadalafil (Adcirca® ) Le tadalafil est un autre inhibiteur de la PDE5 dont la prise est orale, à raison d’une prise journalière de 40 mg. Un essai contrôlé portant sur plus de 400 patients, dont la moitié était déjà trai- tée par du bosentan, a montré un bénéfice sur la distance au test de marche de 6 minutes, les symptômes, mais également un allongement du délai avant aggravation clinique [80] . Les effets secondaires sont relativement comparables à ceux rapportés avec le sildénafil. Traitements non médicamenteux Atrioseptostomie L’atrioseptostomie consiste à créer une communication inter- auriculaire par voie endovasculaire, dont le but est de diminuer les pressions et la dilatation des cavités cardiaques droites. Il en résulte une augmentation de la précharge du ventricule gauche et une augmentation du débit cardiaque, d’où une amélioration du transport en oxygène malgré l’aggravation de l’hypoxémie. Cette communication aboutit à un shunt droite–gauche entraî- nant un désaturation importante. Il s’agit d’un geste à haut risque, contre-indiqué en cas de POD supérieure à 20 mmHg ou d’une SaO2 au repos inférieure à 80 %, en raison d’un risque de mortalité immédiate important [81] . Ce geste n’est pas pratiqué de manière courante mais peut être envisagé chez des patients très sévères, en attente de transplantation, et pris en charge par des équipes entraînées à cette intervention. Transplantation [1, 2] La transplantation est à ce jour le seul traitement curatif de l’HTAP. Les patients qui restent en classe III ou IV de la NYHA avec une distance au test de marche inférieure à 380 m malgré un traitement maximaliste (en général une trithérapie comportant un analogue de la PGI2 par voie intraveineuse depuis au moins 3 mois) sont des candidats à la transplantation. Il est possible de pratiquer une transplantation cardiopulmonaire ou bipulmo- naire. L’une ou l’autre technique est préférée selon les habitudes des équipes chirurgicales et l’évaluation des possibilités de récupé- ration postopératoire du ventricule droit. Ce traitement n’est bien entendu envisageable que chez des patients relativement jeunes et ne présentant pas de comorbidités significatives. Algorithme thérapeutique L’algorithme de traitement proposé par l’ESC, l’ERS et l’ISHLT est schématisé sur la Figure 3 [1, 2] . Une réévaluation complète est habituellement planifiée 3 à 4 mois après l’initiation d’un traitement, comportant notamment une réévaluation clinique (classe NYHA, signes d’insuffisance cardiaque droite) et de la capacité d’exercice (test de marche de 6 minutes ou épreuve d’effort cardiopulmonaire) ainsi qu’un contrôle hémodynamique par cathétérisme cardiaque droit, échographique, et des biomar- queurs (BNP). En cas de réponse clinique jugée non satisfaisante, il est habituellement proposé de mettre en place une association, soit orale, soit intégrant un analogue de la PGI2. L’aggravation de la classe fonctionnelle (ou la persistance de classe fonctionnelle III ou IV), l’absence de normalisation de paramètres hémodyna- miques (IC et pressions de remplissage droites) et de la distance au test de marche sont actuellement probablement les critères les plus importants pour guider la décision thérapeutique. Les objectifs thérapeutiques apparaissent dans le Tableau 5. Pronostic et perspectives Les données du registre américain, publiées en 1991, à l’époque où aucun traitement n’était disponible, retrouvaient une médiane de survie de 2,8 ans. Les données les plus récentes, tirées notam- ment du registre franc¸ais, montrent que la survie, à l’ère des thérapeutiques modernes, est de 89 %, 67 % et 58 % respecti- vement à un, deux et trois ans pour les HTAP idiopathiques familiales et associées aux anorexigènes [82] .Parmi les facteurs pro- nostiques, on retrouve la classe fonctionnelle NYHA, la distance au test de marche de 6 minutes, ou le débit cardiaque. Un âge de plus de 51 ans et le sexe masculin sont également associés à un plus mauvais pronostic dans le registre franc¸ais. Les taux 12 EMC - Cardiologie
  • 13. Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique et états apparentés 11-037-D-10 Traitement symptomatique et mesures générales Réponse persistante (CF NYHA I-II) Poursuite des inhibiteurs calciques Traitement combiné séquentiel Adresser le patient à un centre expert Test de vasoréactivité en aigu Anticoagulants Diurétiques Oxygène Digoxine Réhabilitation à l’exercice Éviter activité physique intense Contraception Soutien psychologique et social Vaccination antigrippale et antipneumococcique CF NYHA I-III Inhibiteurs calciques Oui Non Prostacycline +iPDE-5 ARE + + Répondeur en aigu Non répondeur CF NYHA II CF NYHA III CF NYHA IV Ambrisentan, bosentan, sildénafil Ambrisentan, bosentan, sildénafil, époprosténol i.v., iloprost inhalé Époprosténol i.v. Tadalafil Tadalafil, tréprostinil s.c. Sitaxentan Ambrisentan, bosentan, sildénafil, tadalafil iloprost inhalé, tréprostinil s.c. Traitement combiné d’emblée Réponse clinique insuffisante Atrioseptostomie Transplantation Réponse clinique insuffisante Figure 3. Arbre décisionnel. Algorithme de traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) [1, 2]. Le niveau de preuve des recommandations n’est pas précisé dans ce tableau. Les traitements conventionnels sont discutés selon l’étiologie de l’hypertension pulmonaire. Les prostacyclines utilisées dans l’HTAP sont l’époprosténol, le tréprostinil ou l’iloprost. CF NYHA : classe fonctionnelle de la New York Heart Association ; IPDE5 : inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 (sildénafil et tadalafil) ; ARE : antagoniste des récepteurs de l’endothéline (ambrisentan et bosentan) ; centre expert : correspond en France au centre national de référence (Kremlin-Bicêtre) ou aux centres de compétence pour la prise en charge de l’HTAP sévère de l’adulte. de survie cités ci-dessus issus du registre franc¸ais montrent que l’HTAP, traitée par les thérapeutiques actuelles, est toujours une affection sévère. D’autres études et notamment certains essais ran- domisés contrôlés ont, en incluant une proportion importante de patients prévalents, montré de manière erronée que le pronos- tic s’était considérablement amélioré au cours des 15 dernières années. Le pronostic de l’HTAP est également fortement influencé par l’étiologie de cette dernière, le pronostic de l’HTAP des car- diopathies congénitales est en effet meilleur que celui de l’HTAP idiopathique, lui-même supérieur à celui de l’HTAP associée à la sclérodermie systémique [59] . Il n’existe pas à l’heure actuelle de traitement curatif de l’HTAP, mise à part la transplantation pulmonaire ou cardiopulmonaire, qui est proposée aux patients les plus sévères. De nouvelles molé- cules sont en cours de développement dans le cadre d’études de phase III mais ces traitements « utilisent » pour la plupart des voies thérapeutiques déjà connues et employées actuelle- ment dans la prise en charge de l’HTAP. Il est en revanche possible que l’utilisation de traitements combinés d’emblée puisse améliorer le devenir des patients. Cette attitude, consistant à introduire au diagnostic deux ou trois médicaments de l’HTAP, est en cours d’évaluation et pourrait apparaître dans les prochaines recommandations s’il est démontré que le traitement combiné d’emblée améliore le pronostic des patients, comparativement au traitement séquentiel (qui consiste à ajouter un nouveau médica- ment en cas de réponse insuffisante à une monothérapie). Enfin, il reste indispensable de diagnostiquer les patients le plus tôt possible, ce qui passe par le dépistage dans certains groupes de patients à risque, mais également une meilleure connaissance de la maladie et des signes cliniques et paramètres échographiques devant inciter à adresser un patient à un centre de compétence de l’HTAP. Conclusion L’HTAP représente un groupe d’affections rares. La forme la plus fréquente est l’HTAP idiopathique, mais il existe des formes familiales et des conditions médicales favorisant son apparition, comme l’existence d’une cardiopathie congénitale, d’une connec- tivite, ou d’une hypertension portale entre autres. L’HTAP, qui correspond au groupe 1 de la classification des HTP, doit être distinguée des autres formes d’HTP. Le cathétérisme cardiaque droit est un outil diagnostique et pronostique essentiel. La prise en charge thérapeutique est bien codifiée et repose sur des trai- tements vasodilatateurs pulmonaires et qui luttent contre la prolifération du muscle lisse vasculaire pulmonaire. EMC - Cardiologie 13
  • 14. 11-037-D-10 Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique et états apparentés “ Points essentiels • L’HTAP est définie par une PAPm supérieure ou égale à 25 mmHg avec une PAPO inférieure à 15 mmHg. Le diag- nostic est établi par cathétérisme cardiaque droit. • L’HTAP (groupe 1 de la classification des HTP) reste une maladie rare. La forme idiopathique (anciennement primi- tive) est la forme la plus fréquente d’HTAP. • De nombreuses conditions médicales peuvent être asso- ciées à une HTAP comme la cirrhose, les cardiopathies congénitales, la sclérodermie, l’infection par le VIH ou la prise d’anorexigènes, entre autres. • L’évaluation de la sévérité repose sur la classe fonction- nelle NYHA, les paramètres hémodynamiques, la capacité d’exercice, et certains critères échocardiographiques. • Les traitements de l’HTAP agissent par leur effet vaso- dilatateur mais surtout par leur action sur le remodelage vasculaire pulmonaire. • Malgré les progrès récents concernant la prise en charge et la multiplication des traitements médicamenteux, le pronostic de l’HTAP reste sévère et la transplantation pulmonaire constitue le seul traitement curatif à l’heure actuelle. Déclaration d’intérêts : professeur Chaouat : investigateur : Actelion, Bayer, GSK, Pfizer ; consultant : Actelion, Bayer, Pfizer, Novartis ; invitation à des congrès : Actelion, Bayer, Novartis ; orateur rémunéré : Actelion, Bayer, GSK, Pfizer. M. Canuet : investigateur : Actelion, GSK ; consultant : Actelion, Pfizer ; ora- teur : Novartis, GSK, Pfizer, Actelion ; invitation à des congrès GSK. E. Weitzenblum déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Galie N, Hoeper MM, Humbert M, Torbicki A, Vachiery JL, Barbera JA, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir J 2009;34:1219–63. [2] Galie N, Hoeper MM, Humbert M, Torbicki A, Vachiery JL, Barbera JA, et al. 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