organes cibles chez l’hypertendu ?

1. Le dossier
Actualités dans l'HTA
Comment et quand réaliser
le bilan d’atteinte des organes cibles
chez l’hypertendu ?
Résumé : Les signes d’une atteinte des organes cibles doivent être recherchés avec un soin particulier, car
il s’agit d’un stade intermédiaire dans le continuum de la maladie cardiovasculaire, et d’un déterminant
majeur du risque global. La recherche d’une microalbuminurie doit être considérée comme une procédure
de routine chez tous les hypertendus, et chez les sujets porteurs d’un syndrome métabolique, même si leur
pression artérielle est normale.
L’échocardiographie et l’échographie vasculaire sont des procédures conseillées, particulièrement lorsqu’une
atteinte des organes cibles n’est pas détectée par les examens de routine, notamment l’ECG, et chez les sujets
âgés chez lesquels une hypertrophie cardiaque ou une atteinte vasculaire sont particulièrement fréquentes.
De précieuses informations sur l’atteinte vasculaire peuvent être obtenues par la mesure de la rigidité
artérielle à l’aide de la vitesse de l’onde de pouls.
L a réponse est apportée par la
lecture des recommandations
européennes 2 007 concernant
le diagnostic et le traitement de l’hy-
pertension artérielle (2 007 Guidelines
“Les signes d’une atteinte des organes
cibles doivent être recherchés avec un
soin particulier, car il s’agit d’un stade
intermédiaire dans le continuum de
la maladie cardiovasculaire et d’un
for the Management of Arterial déterminant majeur du risque global
Hypertension) publiées conjointement (fig. 1). Il faut souligner qu’il existe
dans Journal of Hypertension [1] et maintenant des preuves très solides
European Heart Journal. L’élaboration de ce rôle crucial d’une atteinte infra-
de ce texte de référence a fait collabo- clinique des organes cibles dans la
rer deux Sociétés savantes, la Société détermination du risque chez les
Européenne d’Hypertension (ESH) et sujets hypertendus ou non :
la Société Européenne de Cardiologie
(ESC), et a réuni 16 experts pour son >>> Nombre d’études ont clairement
écriture et de nombreux experts pour montré que la microalbuminurie est
➞ S. LAURENT son analyse critique. Il paraît donc légi- associée à une incidence accrue de
Service de Pharmacologie
et INSERM U 970, time d’en donner ici de larges extraits. maladies cardiovasculaires, que les
Hôpital Européen Georges Pompidou, Le texte intégral [2] de ces recomman- sujets soient ou non diabétiques. Un
Paris.
dations, traduites par Société Française risque augmenté a même été bien
d’Hypertension Artérielle1 est dispo- documenté pour des valeurs de pro-
nible sur le site www.sfhta.net téines urinaires plus basses encore
1
Société Hypertension Artérielle (traduction française).
Recommandations 2007 ESH/ESC pour la prise en charge de l’hypertension artérielle
Ed. IMOTHEP MS – Paris 2007
ISBN : 9782911443213

2. Le dossier
Actualités dans l'HTA
Autres facteurs de risque, PA HTA HTA HTA HTA
atteinte des organes cibles normale normale haute de grade 1 de grade 2 de grade 3
ou maladies établies PAS 120-129 PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS ≥ 180
or PAD ≥ 110
ou PAD 80-84 ou PAD 85-89 ou PAD 90-99 ou PAD 100-109
Pas d’autre FR Risque Risque Bas risque Risque ajouté Haut risque
moyen moyen ajouté modéré ajouté
1 ou 2 FR Bas risque Bas risque Risque ajouté Risque ajouté Très haut
ajouté ajouté modéré modéré risque ajouté
3 ou plus FR, ou syndrome
métabolique ou atteinte Risque ajouté Haut risque Haut risque Haut Très haut
des organes cibles
modéré ajouté ajouté risque ajouté risque ajouté
ou maladie
Maladie CV ou rénale Très haut Très haut Très haut Très haut Très haut
établie risque ajouté risque ajouté risque ajouté risque ajouté risque ajouté
2007 ESH Guidelines for the Management of Hypertension.
Mancia G et al. J Hypertens, 2007 ; 25 : 1 105-1 187.
Fig. 1 : Stratification du risque cardiovasculaire “ajouté” en cinq catégories.
que celles définissant la microalbu- que la réduction sous traitement de Sa sensibilité dans la détection d’une
minurie. la protéinurie ou de l’HVG est asso- HVG est médiocre, mais une hypertro-
ciée à une diminution de l’incidence phie mise en évidence par l’indice de
>>> La valeur pronostique péjorative d’événements cardiovasculaires. Ces Sokolow-Lyons (SV1 + RV5-6 > 38 mm)
d’une HVG a été confirmée, de même données indiquent que la mesure de ou par le produit voltage-durée du QRS
que celle de l’épaisseur intima/média ces paramètres doit être recomman- de Cornell (> 2 440 mm x ms) est un pré-
et la prévalence de ces anomalies appa- dée non seulement pour quantifier dicteur indépendant des événements
raît bien plus élevée chez l’hypertendu initialement le risque, mais aussi sous cardiovasculaires [3]. Cette simple
tout-venant que ne le laisseraient pré- traitement, pour évaluer la protection méthode est clairement utile comme
voir les seules investigations de rou- apportée par le traitement… marqueur d’une atteinte cardiaque, ou
tine. En l’absence d’échographie car- d’une régression de celle-ci sous trai-
diaque et carotidienne, jusqu’à 50 % Les moyens d’évaluer une atteinte des tement, au moins chez les patients de
des hypertendus seraient classés à tort organes cibles sont indiqués dans la plus de 55 ans. L’électrocardiogramme
comme à risque faible ou modéré, tan- figure 2, et en détail ci-dessous”. détecte également une surcharge, une
dis que la présence d’une atteinte car- “contrainte” ventriculaire gauche
diaque ou vasculaire les classe dans le (connue comme marqueur d’un risque
groupe à plus haut risque. [ Le cœur plus élevé), une ischémie, un défaut de
conduction ou une arythmie, y compris
>>> L’analyse rétrospective de cer- “L’électrocardiogramme fait partie du une fibrillation auriculaire, fréquente
tains essais prospectifs a montré bilan de routine chez tout hypertendu. chez les hypertendus âgés…

3. une ischémie ou à un infarctus passé
● HVG électrique : (Sokolow-Lyon > 38 mm ; Cornell > 2 440 mm x ms) peuvent aussi être mis en évidence.
ou HVG échocardiographique (MVGI : H ≥ 125 g/m2, F ≥ 110 g/m2)
● Epaisseur intima/média (EIM > 0,9 mm) ou plaque
D’autres procédures diagnostiques,
telles que l’IRM, la scintigraphie car-
● Vitesse de l’onde de pouls carotido-fémorale > 12 m/sec diaque, l’épreuve d’effort et la coro-
narographie, sont réservées à des
● Index de pressions systoliques cheville-bras < 0,9 indications spécifiques. Une radio-
● Légère augmentation de la créatininémie
graphie du thorax peut être utile en
H : 115-133 µmol/L (13-15 mg/L) cas de dyspnée, ou si l’on cherche des
F : 107-124 µmol/L (12-14 mg/L) informations sur les gros vaisseaux
thoraciques ou la circulation pulmo-
● Faible DFG estimé (< 60 mL/min/1,73 m2) naire, mais dans l’ensemble la radio-
ou clairance de la créatinine (< 60 mL/min)
graphie thoracique est un examen
● Microalbuminurie 30-300 mg/24 heures obsolète pour qui souhaite identifier
ou rapport albumine/créatinine : ≥ 17 (H) ; ≥ 25 (F) mg/g créatinine une cardiopathie hypertensive. Un
intérêt croissant s’est fait jour depuis
Laurent S. d’après 2007 ESH Guidelines for the Management of Hypertension. quelques années pour l’évaluation du
Mancia G. et al. J Hypertens, 2007 ; 25 : 1 105-1 187. degré de fibrose myocardique, pour
améliorer la capacité de l’HVG à pré-
dire le pronostic…”
Fig. 2 : Atteinte des organes cibles.
L’échocardiographie, même si elle n’est
pas exempte de limites techniques
L’échocardiographie permet de sur-
croît d’évaluer la fonction systolique
[ Les vaisseaux
(variabilité inter-examinateurs, mau- ventriculaire gauche. La fraction “Il existe plusieurs tests non invasifs
vaise qualité d’image chez les obèses d’éjection et la fraction de raccour- pour explorer la structure et la fonc-
ou en cas de BPCO, etc.), est plus sen- cissement sont d’autres prédicteurs tion des grosses artères dans l’hyper-
sible que l’ECG pour dépister une HVG potentiels des événements cardio- tension. L’échographie des carotides
et prédire le risque cardiovasculaire [4]. vasculaires. Le remplissage ventricu- avec mesure de l’épaisseur intima/
Elle améliore la stratification du risque, laire gauche diastolique (mesure de média (EIM) et la recherche de plaques
et aide au choix de la thérapeutique. ce qui est appelé “fonction diasto- prédisent la survenue d’un AVC ou
Un examen adéquat comporte des lique”) peut être évalué en mesurant d’un infarctus [5]. La relation entre
mesures du septum interventriculaire, par Doppler le rapport entre les ondes l’EIM carotidienne et les événements
de l’épaisseur du mur postérieur et du E et A du flux transmitral, le temps cardiovasculaires est continue, mais
diamètre télédiastolique, avec calcul de de relaxation diastolique précoce et une EIM > 0,9 mm pour la carotide
la masse ventriculaire gauche (MVG) le flux de la veine pulmonaire vers primitive peut être considérée comme
selon les formules en usage. Bien que la l’oreillette gauche. Des informations un seuil approximatif d’anormalité.
relation entre MVG et risque cardiovas- utiles peuvent aussi être obtenues L’exploration échographique de la caro-
culaire soit continue, un seuil de 125 g/ par le Doppler tissulaire à l’anneau tide primitive (site peu fréquent d’athé-
m2 chez l’homme et 110 g/m2 chez mitral… Des altérations de la fonc- rome) mesure surtout l’hypertrophie,
la femme est communément admis tion diastolique sont fréquentes chez la mise en évidence de l’athérome sup-
pour estimer l’HVG. Une hypertrophie les hypertendus, et au moins un quart pose l’exploration des bifurcations et/
concentrique (paroi/rayon ≥ 0,42 avec des hypertendus âgés pourraient être ou des carotides internes, où les plaques
une MVG augmentée), une hypertro- concernés… Enfin, l’échocardiogra- sont plus fréquentes. La présence d’une
phie excentrique (paroi/rayon < 0,42 phie apporte des informations sur la plaque peut être identifiée par une EIM
avec MVG augmentée), et un remode- présence et le degré d’une dilatation > 1,3 ou 1,5 mm, ou bien par un épais-
lage concentrique (paroi/rayon ≥ 0,42 de l’oreillette gauche, qui est liée sissement localisé de 0,5 mm, ou 50 %
avec MVG normale) sont tous prédic- au risque de fibrillation auriculaire, de l’EIM environnante…
tifs d’événements cardiovasculaires, de maladie cardiovasculaire et de
mais l’hypertrophie concentrique est décès. Des défauts segmentaires de la Des lésions artérielles peuvent être
celle qui augmente le plus le risque. contraction de la paroi du VG dus à aussi suggérées par un index de pres-

4. Le dossier
Actualités dans l'HTA
sion cheville/bras < 0,9 en utilisant L’insuffisance rénale est actuelle- actuellement admis, prédit la survenue
un appareil à Doppler continu et un ment définie suivant la filtration d’événements cardiovasculaires [9].
manomètre de pression artérielle. glomérulaire estimée par la formule Une relation continue a été montrée
Une valeur basse de cet index signe MDRD simplifiée, qui fait intervenir dans certaines études entre la mor-
une artériopathie périphérique, et l’âge, le sexe, la race, et la créatinine talité, cardiovasculaire ou non, et le
généralement un athérome évolué, sérique. Les valeurs de filtration glo- rapport albumine/créatinine urinaire
tandis que l’EIM carotidienne détecte mérulaire estimée inférieures à 60 ml/ > 3,9 mg/g chez les hommes et 7,5 chez
des lésions plus précoces [6]. Mais min/1,73 m2 indiquent une néphropa- les femmes… La microalbuminurie
un index cheville/bras abaissé laisse thie chronique de stade 3, des valeurs peut être mesurée sur un échantillon
prévoir l’apparition d’un angor, d’un inférieures à 30 et 15 mL/min/1,73 m2 d’urine en indexant la concentration
infarctus, d’une insuffisance car- caractérisant les stades 4 et 5 respec- urinaire d’albumine à celle de la créa-
diaque congestive, d’une indication tivement. Une autre formule (dite de tinine. Le recueil sur 24 heures ou des
de revascularisation coronaire, d’un Cockcroft-Gault) donne une estima- urines de la nuit est déconseillé en
AVC, d’une chirurgie vasculaire caro- tion de la clairance de la créatinine raison des erreurs d’échantillonnage.
tidienne ou périphérique, et chez les et fait appel à l’âge, au sexe, au poids Les bandelettes réactives classiques
patients atteints d’une coronaropathie corporel et la créatinine sérique. détectent l’albuminurie au-dessus de
pluritronculaire, il indique un risque Cette formule est valide dans la zone 300 mg/g de créatinine, et les bande-
supplémentaire. > 60 mL/min, mais elle surestime la lettes “microalbuminurie” la détectent
clairance de la créatinine dans les au-dessus de 30 mg/g…
… La mesure de la vitesse de l’onde néphropathies de stades 3 à 5. Ces
de pouls (VOP) carotido-fémorale deux formules sont précieuses pour En conclusion… il est recommandé
permet une évaluation non invasive, détecter une altération modérée de la d’évaluer chez tout hypertendu la
simple et suffisamment précise pour fonction rénale lorsque la créatinine filtration glomérulaire et la présence
être utilisée comme procédure dia- est encore dans une zone normale. d’une protéinurie (à la bandelette).
gnostique [7]. Cette mesure a une Une augmentation du taux sérique de Lorsque la bandelette urinaire est
valeur prédictive indépendante pour la cystatine C permet également de négative, une albuminurie de bas grade
la mortalité de toutes causes, la morbi- conclure à une baisse de la filtration doit être recherchée dans un échan-
dité cardiovasculaire, les événements glomérulaire et une augmentation du tillon d’urine par l’une des méthodes
coronaires et les AVC chez les patients risque cardiovasculaire. validées, au moins deux fois, deux
porteurs d’une HTA essentielle non jours différents. L’albuminurie doit
compliquée. Bien que la relation Une discrète augmentation (jusqu’à être rapportée à la créatinine urinaire,
entre rigidité aortique et événements 20 %) de la créatinine sérique peut et les critères selon le sexe doivent
soit continue, un seuil de 12 m/s a été se produire lors de l’initiation ou de être appliqués.”
proposé pour considérer qu’il existe la majoration d’un traitement antihy-
des altérations significatives de l’aorte pertenseur, elle ne doit pas en impo-
chez les hypertendus d’âge moyen.
Un usage plus large de la VOP et de
ser pour une authentique dégradation
de la fonction rénale… Tandis qu’une
[ Le fond d’œil
la mesure de l’index d’augmentation créatinine augmentée ou une filtration “… La plupart des hypertendus sont
pourrait apporter une meilleure pré- glomérulaire (ou une clairance de la examinés aujourd’hui à un stade
cision à l’évaluation de l’état artériel, créatinine) diminuée indiquent une beaucoup plus précoce, si bien que
mais ces méthodes ne sont guère dis- baisse de la filtration, une protéinu- les hémorragies ou exsudats (stade 3)
ponibles encore en dehors des centres rie ou une albuminurie augmentées sont devenus très rares, sans parler de
de recherche [8].” indiquent une altération de la sur- l’œdème papillaire (stade 4). Les stades
face filtrante. Une microalbuminurie 1 (rétrécissement artériolaire focal ou
prédit la survenue d’une néphropa- diffus) et 2 (signe du croisement) sont
[ Le rein thie diabétique avérée chez les diabé-
tiques de type 1 ou 2. La protéinurie
rapportés bien plus souvent que les
marqueurs de risque dont la signifi-
Le diagnostic de néphropathie hyper- (> 300 mg) signe généralement l’exis- cation clinique est bien établie (HVG,
tensive repose sur la constatation tence de lésions parenchymateuses plaques carotidiennes, microalbumi-
d’une diminution de la fonction rénales établies. Chez les hypertendus, nurie). Pourtant, la valeur pronostique
rénale, et/ou d’une augmentation diabétiques ou non, la microalbuminu- de ces altérations rétiniennes mineures
de l’excrétion urinaire d’albumine. rie, même en deçà du seuil de 30 mg et peu spécifiques est remise en ques-

5. Marqueurs Valeur prédictive CV Accessibilité Coût
ECG ++ ++++ +
Echocardiographie +++ +++ ++
Epaisseur intima/média +++ +++ ++
Vitesse de l’onde de pouls +++ + ++
Index de pression systolique ++ ++ +
Calcium coronaire + + ++++
Composition tissul. vasculaire/cardiaque ? + ++
Marqueurs du collagène ? + ++
Dysfonction endothéliale ++ + +++
Lacune cérébrale/Hypersignaux ? ++ ++++
de la substance blanche
DFG estimé et clairance de la créat. +++ ++++ +
Microalbuminurie +++ ++++ +
Laurent S. d’après 2007 ESH Guidelines for the Management of Hypertension.
Mancia G. et al. J Hypertens, 2007 ; 25 : 1 105-1 187.
Fig. 3 : Valeur prédictive CV, accessibilité et coût de plusieurs marqueurs d’atteinte des organes cibles (score de 0 à 4+)
tion [10]… Au contraire, les stades 3 braux silencieux, dont une grande La figure 3 compare les valeurs pré-
et 4 sont associés à un risque accru majorité est petite et profonde (infarc- dictives, l’accessibilité et le coût des
d’événements cardiovasculaires. Des tus lacunaires). Diverses études ont diverses méthodes vues plus haut. Elle
méthodes plus sélectives d’évaluation montré qu’en IRM, de petits infarctus montre aussi que d’autres méthodes,
de l’atteinte oculaire chez les hyper- silencieux, des micro-saignements et utilisées pour détecter l’atteinte des
tendus ont été développées et étudiées, des lésions de la substance blanche organes cibles, n’ont pas été retenues
utilisant par exemple des photogra- ne sont pas rares dans la population en pratique clinique pour des raisons
phies digitales de la rétine.” générale, et que leur prévalence aug- de valeur prédictive ou d’accessibilité
mente avec l’âge et l’hypertension. insuffisantes, ou de coût trop élevé.
Ces lésions sont associées avec une
[ Le cerveau augmentation du risque d’AVC, de
“Chez les patients qui ont eu un AVC,
déclin cognitif et de démence [12].
Sa disponibilité limitée et des consi-
[ Conclusion
les techniques d’imagerie permettent dérations de coût ne permettent pas “… D’une manière générale, la
un diagnostic plus précis de l’exis- actuellement une généralisation de recherche d’une microalbuminu-
tence, la nature et la localisation de la l’usage de l’IRM dans l’évaluation des rie doit être considérée comme une
lésion en cause [11]. Le scanner céré- hypertendus âgés, néanmoins, en pré- procédure de routine chez tous les
bral est l’examen standard mais, sauf sence de troubles neurologiques, en hypertendus et chez les sujets por-
pour le diagnostic rapide d’un AVC particulier de pertes de mémoire chez teurs d’un syndrome métabolique,
hémorragique, il tend à être remplacé un hypertendu, des infarctus céré- même si leur pression artérielle est
par l’IRM. Celle-ci peut identifier la braux silencieux doivent être recher- normale. L’échocardiographie et
lésion ischémique dans les minutes chés. Dans la mesure où les troubles l’échographie vasculaire sont des pro-
qui suivent l’occlusion artérielle. Qui cognitifs du sujet âgé sont, au moins cédures conseillées, particulièrement
plus est, l’IRM en séquences FLAIR en partie, liés à l’hypertension, des lorsqu’une atteinte des organes cibles
est bien plus performante que le scan- tests cognitifs adéquats doivent être n’est pas détectée par les examens de
ner pour détecter des infarctus céré- réalisés chez les hypertendus âgés.” routine, notamment l’ECG, et chez les

6. Le dossier
Actualités dans l'HTA
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