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N°1




                                                       MISE AU POINT

                       Les nouvelles recommandations
                    sur les traitements antiarythmiques
                                  de la fibrillation atriale
                                 COMMENT JE FAIS EN PRATIQUE DEVANT…
                               … des extrasystoles ventriculaires
                                  sur cœur apparemment sain ?
                                                        CAS CLINIQUE
                          Faut-il penser à l’implantation précoce
                   d’une sonde ventriculaire gauche épicardique
                         à l’occasion d’une chirurgie cardiaque ?
                                 NEWS & INNOVATIONS TECHNOLOGIQUES
                          Pacemaker et défibrillateur sans sonde
                                                           ENTRETIEN
                     Télécardiologie : de la théorie à la pratique



Groupe Consensus
EDITORIAL                   SOMMAIRE

Suivez le rythme !
       écris ces quelques lignes avec un réel plaisir, celui de participer à

J’
                                                                                 MISE AU POINT
       la naissance, ô combien attendue, de la nouvelle revue « RYTHMES,         Les nouvelles recommandations
       des recommandations à la pratique en rythmologie ». Depuis long-          sur les traitements
temps, en effet, les cardiologues souhaitaient l’arrivée d’une revue de          antiarythmiques
                                                                                 de la fibrillation atriale ............ 3
rythmologie pratique pour répondre à un besoin sans cesse croissant,             J.Y. Le Heuzey
lié à l’accumulation des connaissances dans un domaine en pleine ex-
pansion. Qui aurait pu prédire, il y a dix ans seulement, une explosion          COMMENT JE FAIS
                                                                                 EN PRATIQUE DEVANT…
comme celle que la rythmologie connaît aujourd’hui ? Perçue par beau-            … des extrasystoles
coup à ses débuts comme un simple jeu intellectuel sans réelles re-              ventriculaires sur cœur
tombées thérapeutiques, elle est devenue adulte, efficace, innovante.            apparemment sain ?................. 6
Elle s’impose comme une spécialité phare dans laquelle la France a une           J.F. Leclercq
place de choix. Nos jeunes cardiologues en formation l’ont bien com-             CAS CLINIQUE
pris qui aujourd’hui se destinent pour plus de la moitié d’entre eux à           Faut-il penser à l’implantation
cette spécialité.                                                                précoce d’une sonde
Ablation par cathéter, resynchronisation, défibrillation implantable,            ventriculaire gauche
                                                                                 épicardique à l’occasion
nouveaux médicaments, autant de traitements dont le cardiologue se               d’une chirurgie cardiaque ? .... 8
doit de connaître les indications, le maniement, le suivi. Il était donc         W. Amara, Y. Esanu, N. Bonnet
grand temps, à l’image de ce qui existe aujourd’hui dans la plupart des          NEWS & INNOVATIONS
autres « sur-spécialités » de la cardiologie, de mettre à disposition de         TECHNOLOGIQUES
tous un journal pratique et synthétique. Nul doute que chacun y trou-            Pacemaker et défibrillateur
vera ce qu’il cherche dans ses différentes rubriques : de la mise au             sans sonde ............................ 10
point au cas clinique, de l’entretien avec un expert à la conduite à tenir,      H. Blangy
des comptes rendus de congrès ou de bibliographie à l’innovation…                AUTOUR DU RYTHME
Nous avons pensé cette revue pour vous, et j’espère qu’elle                      Infarctus cérébraux
recevra votre meilleur accueil.                                                  cryptogéniques, ou comment
                                                                                 mieux cerner l’étiologie
Bonne lecture !                                                                  des infarctus cérébraux ?
                                             Pr Etienne Aliot                    L’avis des neurologues .......... 12
                                               Rédacteur en chef                 E. Bodiguel, J.L. Mas

Rythmes et bonheur                                                               ENTRETIEN
                                                                                 Télécardiologie :
Publier cette revue est un véritable bonheur pour le Groupe Consensus et ce      de la théorie à la pratique ..... 13
à plusieurs titres.                                                              Entretien avec le Pr P. Mabo
Elle est la concrétisation de plus de 2 ans de travail et répond à une demande   QUIZZ ÉLECTRO
de toute la profession. La rythmologie est en effet un domaine de la cardio-     Le choc inapproprié
logie pour lequel les avis éclairés des spécialistes sont très souvent indis-    qui suit le choc inefficace ..... 14
pensables à leurs confrères généralistes.                                        N. Clémenty, L. Fauchier
Elle est en constante évolution et le cardiologue est demandeur d’une in-
formation pratique résultant des acquis de la recherche mais adaptée à
l’exercice quotidien.
L’équipe réunie autour d’Etienne Aliot est un modèle de référence et de com-      Rédacteur en chef : Etienne Aliot
                                                                                  Comité éditorial : Walid Amara, Laurent Fauchier,
pétence dans ce domaine aux multiples aspects. Ajoutons la qualité des rap-       Jean-François Leclercq, Jean-Yves Le Heuzey,
                                                                                  Philippe Mabo
ports qui me lient à elle.                                                        Directeur de la publication : Yves Nadjari
Notre collaboration avec les Laboratoires Boehringer Ingelheim s’inscrit          Directeur général : Alexandre Nadjari
                                                                                  Chargée de clientèle : Nolwenn Gauthier
dans la droite ligne de celle que le Groupe Consensus a instauré avec ses par-    Assistante d’édition : Emmanuelle Baillot
tenaires de l’industrie pharmaceutique dans le cadre de différentes publica-      Rédacteur graphiste : Valérie Mazoué
                                                                                  Groupe Consensus
tions… c’est-à-dire reposant prioritairement sur l’éthique et la                  46-48, rue Lauriston, 75116 Paris
                                                                                  Téléphone : 01 53 65 87 70
qualité de l’information.                                                         E-mail rédaction médicale :
                                                                                  ebaillot@groupeconsensus.fr
Bonne route à Rythmes !                                                           ISSN : en cours
                                            Dr Yves Nadjari                       Imprimerie Peau, BP 20119, ZA du Val d’Huisne,
                                                                                  28404 Nogent-le-Rotrou cedex
                                      Directeur de la publication                 Dépôt légal : Mars 2011
                                                                                  Image de couverture : ©Fotolia




                                            Rythmes • n°1   2   Mars 2011
MISE AU POINT



             Les nouvelles recommandations
             sur les traitements antiarythmiques
             de la fibrillation atriale

D      e nouvelles
       recommandations de prise
en charge de la fibrillation atriale
                                                                                                               Jean-Yves Le Heuzey
                                                       Cardiologie et rythmologie, Hôpital européen Georges Pompidou, Paris

ont été présentées au congrès de
la Société européenne de                        2006. De nouvelles recommandations               51 % un niveau de preuve C. Pour mé-
cardiologie et publiées dans                    viennent d’être publiées par un groupe spé-      moire, le niveau de preuve C ne correspond
l’European Heart Journal(1).                    cifiquement européen de 25 cardiologues,         qu’à un consensus d’experts, sans preuve
Plutôt que d’aborder ce long                    sous l’égide de la Société européenne de         de certitude, alors que le niveau A corres-
manuscrit dans un seul article,                 cardiologie, et sont le résultat d’un travail    pond à la présence de plusieurs études ran-
nous avons fait le choix de traiter,            de près de 3 ans rendu nécessaire par l’évo-     domisées concordantes et le niveau B à
dans ce premier numéro de la                    lution des connaissances dans ce do-             l’existence d’un seul essai randomisé ou de
revue Rythmes, de la prise en                   maine, principalement en ce qui concerne         plusieurs grandes études non randomisées.
charge antiarythmique et, dans le               le traitement antiarythmique. Globale-           On mesure donc la difficulté de la prise en
numéro suivant, de la prévention                ment, un total de 210 recommandations a          charge de la fibrillation atriale qui manque
thrombo-embolique.                              été proposé, dont 40 % d’entre elles             encore d’études randomisées pour avoir un
Le Professeur Le Heuzey, l’un des               étaient en classe I, 35 % en classe IIa, 18 %    meilleur niveau de preuve.
rédacteurs du texte, a accepté de               en classe IIb et 7 % en classe III. Rappelons
nous présenter les principaux                   que la classe I correspond à une recom-          Catégories de FA
points à retenir pour la pratique.              mandation de traitement ou de procédure
                                                utile et efficace, la classe IIa à une recom-    Aux catégories de FA paroxystique, per-
Des recommandations concernant la prise         mandation pour laquelle il peut y avoir des      sistante et permanente, a été rajoutée celle
en charge et le traitement de la fibrillation   opinions divergentes, mais plus de preuves       de la FA persistante prolongée (Tableau 1).
atriale existaient depuis 2001, date à la-      en faveur de son utilité, la classe IIb à une
quelle elles avaient été publiées par un        efficacité et une utilité moins bien établies,   La classification EHRA
groupe réuni par l’American College of Car-     et la classe III à une recommandation « de       des symptômes
diology, l’American Heart Association et        ne pas faire ». Concernant le niveau de
l’European Society of Cardiology. Ces re-       preuve, 16 % avaient un niveau de                Dans la classification EHRA, les symptômes
commandations avaient été mises à jour en       preuve A, 33 % un niveau de preuve B et          sont gradés (Tableau 2). Cette gradation des
                                                                                                 symptômes sera avant tout utile pour pro-
TABLEAU 1                                                                                        poser ou pas des thérapeutiques de contrôle
 Catégories de FA                                                                                du rythme ou de la fréquence.
 • FA paroxystique               FA d’arrêt spontané, en général en moins de 48 h
                                                                                                 Comment raisonner
 • FA persistante                FA durant plus de 7 jours nécessitant une cardioversion         devant une FA ?
 • FA persistante prolongée      FA de plus d’un an pour laquelle une stratégie
                                 de contrôle du rythme est envisagée                             Cet article se focalise sur le traitement an-
 • FA permanente                 FA acceptée                                                     tiarythmique. Il est cependant important de
                                                                                                 noter que cela ne peut se faire sans pren-
TABLEAU 2                                                                                        dre en compte le patient dans son ensem-
 Classification EHRA des symptômes                                                               ble, notamment concernant la prévention
 • EHRA I       Pas de symptômes                                                                 thrombo-embolique (Figure 1).
 • EHRA II      Symptômes modérés n’affectant pas la vie quotidienne
                                                                                                 En matière de traitement antiarythmique,
                                                                                                 deux nouveautés doivent être notées. La
 • EHRA III     Symptômes sévères affectant la vie quotidienne
                                                                                                 première concerne le fait que le vernaka-
 • EHRA IV      Symptômes invalidants nécessitant une interruption d’activités de la vie         lant est cité dans la liste des médicaments
                quotidienne
                                                                                                 qui peuvent être utiles pour faire une car-


                                                    Rythmes • n°1    3     Mars 2011
MISE AU POINT


dioversion pharmacologique. Cette subs-           FIGURE 1
tance est un « ARDA » (Atrial Repolariza-
tion Delaying Agent), agissant principale-
ment sur le canal IKur, canal potassique pré-
cocement activé lors de la repolarisation et
relativement spécifique de l’oreillette. Il a
montré dans son programme de dévelop-
pement qu’il était capable de réduire une
fibrillation atriale en rythme sinusal dans un
peu plus de la moitié des cas avec un dé-
lai rapide. Une étude randomisée contrô-
lée contre amiodarone a été faite, l’étude
AVRO, montrant à 90 min un taux de ré-
duction d’un peu plus de 50 %, contre seu-
lement un peu plus de 5 % pour l’amio-
darone. Ce médicament est cité car il a ré-
cemment obtenu l’accord du CHMP, com-
mission de l’EMEA (Agence européenne du
                                                  FIGURE 2
médicament), pour une future mise sur le
marché.
Concernant le traitement oral à visée ryth-
mique, des nouveautés ont été introduites,
d’une part sur le simple contrôle de la fré-
quence lorsqu’il est choisi, et d’autre part
sur le contrôle du rythme.
Concernant le contrôle de la fréquence, il
est tenu compte des résultats de l’étude
RACE II qui a montré qu’il n’y avait pas
d’avantage majeur à un contrôle strict de
la fréquence par rapport à un contrôle plus
lâche.
En effet, l’étude RACE II avait inclus des pa-
tients présentant une FA permanente et qui
ont été randomisés entre une stratégie de         chopneumathie chronique obstructive, on           veauté a été ici introduite : la possibilité,
contrôle strict de la fréquence avec une fré-     peut proposer diltiazem, vérapamil, digi-         dans certains cas, chez des patients très
quence ventriculaire de repos < 80 bpm au         taliques ou bêtabloquants non sélectifs, en       symptomatiques et sans cardiopathie sous-
repos et < 110 bpm lors d’un effort modéré,       cas d’insuffisance cardiaque digitaliques ou      jacente, de réaliser une ablation par isola-
et une stratégie de contrôle plus lâche avec      bêtabloquants. Dans les autres cas ou en          tion des veines pulmonaires sans essai préa-
une fréquence ventriculaire de repos              présence d’une seule hypertension, tous les       lable d’antiarythmique. Rappelons cepen-
< 110 bpm.                                        médicaments cités peuvent être utilisés.          dant que dans la majorité des cas, il est né-
L’étude RACE II n’a pas retrouvé de diffé-        L’élément nouveau le plus important de ces        cessaire d’essayer d’abord un antiaryth-
rence sur le critère primaire de jugement         nouvelles recommandations concerne la             mique avant de proposer une ablation.
comprenant les décès de causes cardio-            place de la dronédarone dans le choix des         Pour les patients avec cardiopathie sous-ja-
vasculaires, les hospitalisations pour in-        médicaments antiarythmiques à utiliser            cente, il convient de différencier 3 cas de
suffisance cardiaque, les AVC, les embolies       pour le maintien du rythme sinusal. Comme         figure : patients avec une hypertension ar-
systémiques, les hémorragies et les aryth-        on le verra dans la Figure 4, l’algorithme        térielle et une hypertrophie ventriculaire
mies engageant le pronostic vital.                séparant les patients sans cardiopathie           gauche, patients avec une maladie coro-
L’algorithme proposé tient compte des             sous-jacente ou avec une anomalie mineure         naire, patients avec une insuffisance car-
symptômes et du mode de vie. S’il n’y a pas       comme par exemple une hypertension                diaque. En cas d’hypertension artérielle avec
de symptômes ou s’ils sont tolérables ou si       artérielle sans hypertrophie ventriculaire        hypertrophie ventriculaire gauche, les an-
le mode de vie est plutôt inactif, on pourra      gauche, des patients avec cardiopathie sous-      tiarythmiques de classe I ainsi que le sotalol
se contenter d’un simple contrôle lâche.          jacente, qui figurait dans les recomman-          ne sont pas conseillés, et la proposition en
Dans le cas inverse, un contrôle plus             dations 2006, se retrouve dans les nouvelles      première intention est donc la dronédarone.
strict, afin d’obtenir une fréquence inférieure   avec l’indication claire de la place de la dro-   En cas d’échec, on pourra envisager l’amio-
à 80 bpm, est nécessaire (Figure 2).              nadérone. S’il n’y a pas de cardiopathie          darone ou l’ablation par cathéter. En cas de
En cas de style de vie inactif, le médicament     sous-jacente, la proposition est d’utiliser la    maladie coronaire, les propositions concer-
proposé est la digitale ; en cas de style de      dronédarone, la flécaïnide, la propafé-           nent la dronédarone bien entendu, mais
vie actif, on peut choisir le médicament en       none ou le sotalol. Ce n’est qu’en cas            également le sotalol. Rappelons que ces in-
fonction d’une pathologie sous-jacente            d’échec que l’on peut envisager l’ablation        dications de la dronédarone sont basées sur
éventuelle (Figure 3) : en cas de bron-           par cathéter ou l’amiodarone. Une nou-            les données de l’étude ATHENA, qui avait


                                                      Rythmes • n°1     4    Mars 2011
montré la possibilité d’utiliser ce médica-          risquent de limiter son utilisation et impli-        d’insuffisance cardiaque. En effet, dans ces
ment, avec un intérêt en termes de morbi-            quent une surveillance étroite des trans-            recommandations, la dronédarone ne doit
mortalité, sur le critère composite morta-           aminases.                                            pas être utilisée chez les patients en insuf-
lité totale et hospitalisation pour raison car-      Le problème du choix du médicament an-               fisance cardiaque stade IV, mais également
diovasculaire. ATHENA s’est intéressée à             tiarythmique chez le patient en insuffisance         III et II instables. Elle n’est donc autorisée
l’effet sur la morbi-mortalité du traite-            cardiaque est encore plus complexe. On sait          que chez les patients en insuffisance car-
ment. L’étude a inclus des patients ayant une        qu’une étude négative, l’étude ANDRO-                diaque stade I ou II stable. En cas d’échec
fibrillation atriale et au moins un facteur de       MEDA, avait été réalisée avec la dronéda-            de la dronédarone, on peut envisager
risque de mortalité (âge > 75 ans, HTA, dia-         rone chez des patients en insuffisance               l’amiodarone ou l’ablation par cathéter.
bète, AVC ou AIT, antécédent thrombo-em-             cardiaque stade IV. Les rédacteurs des re-           Pour les patients avec une insuffisance car-
bolique, FEVG < 40 %, oreillette gauche              commandations se sont voulus prudents                diaque plus sévère, la seule possibilité est
> 50 mm).                                            quant à l’emploi de la dronédarone en cas            l’amiodarone.                            ■
Les patients ont été randomisés entre dro-
                                                     FIGURE 3
nédarone 400 mg deux fois par jour et pla-
cebo.
                                                          Choix du médicament pour le contrôle de la fréquence cardiaque
Le critère primaire de jugement comprenait
la mortalité totale et les hospitalisations pour                                 Fibrillation atriale
motif cardiovasculaire.
L’étude a inclus 4 628 patients et a retrouvé,
après un suivi moyen de 21 mois, une di-                Style de vie inactive                       Style de vie active
minution significative du critère primaire de
jugement dans le groupe dronédarone de                                                         Cardiopathie sous-jacente
24 %, réduction en rapport essentiellement
avec une diminution des hospitalisations
pour motif cardiovasculaire. La place de la                                          Aucune ou           Insuffisance       Bronchopneumopathie
                                                                                    hypertension          cardiaque         chronique obstructive
dronédarone dans ces recommandations est
donc large dans la mesure où elle peut être
                                                              Digitaliques         Bêtabloquants        Bêtabloquants              Diltiazem
prescrite chez des patients avec cardiopa-                                           Diltiazem           Digitaliques              Vérapamil
thie sous-jacente comme les coronariens                                              Verapamil                                    Digitaliques
mais les dernières informations sur sa to-                                          Digitaliques                                 Bêtabloquants
                                                                                                                                 cardiosélectifs
lérance hépatique, non connues au moment
de la rédaction des recommandations,
FIGURE 4




RÉFÉRENCE
1. Camm AJ, Kirchhof P, Lip G, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, Van Gelder I, Al-Attar N, Hindrickx G, Prendergast B, Heidbuchel H, O Alfieri, Angelini A,
Attar D, Colonna P, De Caterina R, De Sutter J, Goette A, Gorenek B, Heldal M, Hohnloser S, Kolh P, Le Heuzey JY, Ponikowski P, Rutten F. Guidelines for
the management of atrial fibrillation. The taskforce for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J
2010;31(19):2369-429.




                                                         Rythmes • n°1       5    Mars 2011
COMMENT JE FAIS EN PRATIQUE DEVANT…



      … des extrasystoles ventriculaires
sur cœur apparemment sain ?

                                                                                                      Jean-François Leclercq
                                                                                                                                Paris




L
      a découverte d’extrasystoles ven-       ➜ L’électrocardiogramme est souvent          polarisation, évocateurs d’une cardio-
      triculaires (ESV) est fréquente à       sous-utilisé. On doit regarder :             myopathie gauche ou d’une dysplasie
      l’ECG ou au Holter chez des pa-         • l’aspect des ESV, en particulier leur      droite.
tients, souvent jeunes, chez qui il n’y a     vecteur principal qui indique leur site
pas de cardiopathie connue. Dès lors,         d’origine. Les ESV bénignes sur cœur         ➜ L’échographie doit être strictement
deux questions se posent :                    sain viennent le plus souvent de l’in-       normale (seule la ballonisation mitrale
➜ Ces ESV viennent-elles révéler une          fundibulum du ventricule droit et ont        sans valve myxoïde est autorisée). Elle
cardiopathie sous-jacente et/ou ont-          donc un aspect de retard gauche et un        permet d’éliminer une cardiomyopathie
elles une signification péjorative ?          axe vertical, elles sont très positives en   gauche dilatée ou hypertrophique, mais
➜ Faut-il les traiter, et si oui, comment ?   II,III,F et peu élargies (Figure 1). Plus    a peu d’intérêt pour une cardiopathie
                                              elles sont fines et amples, plus leur ca-    ischémique ou une dysplasie.
La recherche d’une cardiopathie cau-          ractère idiopathique est vraisembla-
sale est le temps essentiel, car la           ble ;                                        ➜ Le Holter apporte trois renseigne-
conduite ne sera pas la même selon ses        • le reste de l’ECG : pour admettre le       ments :
résultats. Elle comporte plusieurs exa-       diagnostic d’ESV bénigne, il ne doit         • le degré de polymorphisme : c’est
mens, du plus simple au plus com-             montrer ni trouble de conduction in-         l’élément le plus significatif. Les ESV bé-
plexe :                                       traventriculaire, ni anomalie de la re-      nignes sur cœur sain sont mono-
                                                                                           morphes. On peut admettre une 2e mor-
FIGURE 1
                                                                                           phologie si elle est exceptionnelle. A par-
                                                                                           tir de 3 morphologies, il est peu vrai-
            Extrasystolie ventriculaire trigéminée sur cœur normal                         semblable que le cœur soit normal ;
                                                                                           • la relation avec la fréquence sinusale
                                                                                           et l’effort. Le plus souvent les ESV bé-
                                                                                           nignes disparaissent pour les fréquences
                                                                                           les plus élevées, et leur répartition peut
                                                                                           être variable le reste du temps ;
                                                                                           • l’existence de doublets et de salves.
                                                                                           Si elles sont monomorphes et ni trop
                                                                                           longues ni trop rapides, elles ne modi-
                                                                                           fient pas le caractère vraisemblablement
                                                                                           idiopathique du trouble du rythme.

                                                                                           ➜ L’épreuve d’effort est intéressante
                                                                                           pour étudier le comportement des ESV
                                                                                           lors d’une stimulation sympathique.
                                                                                           Les ESV bénignes disparaissent pendant
                                                                                           l’effort, et réapparaissent à la récupé-
                                                                                           ration, souvent de façon exacerbée
                                                                                           avec des salves. L’aggravation pendant
                                                                                           l’effort avec apparition de doublets ou
                                                                                           de salves polymorphes est un argument
 L’aspect est caractéristique d’ESV infundibulaires. Noter que les ESV sont peu élargies   de poids pour une cardiopathie sous-ja-
 et ont une grande amplitude, et que l’ECG est normal par ailleurs (l’onde T négative en
 V1 est acceptable à 22 ans).                                                              cente, les plus fréquentes étant l’insuf-
                                                                                           fisance coronaire et la dysplasie.


                                                  Rythmes • n°1    6   Mars 2011
FIGURE 2
                                                                                               Y a-t-il des éléments
                                                                                               de mauvais pronostic ?

                                                                                               S’il y a une cardiopathie causale, la pré-
                                                                                               sence d’ESV fréquentes est en soi un élé-
                                                                                               ment pronostique défavorable. Mais si
                                                                                               tous les examens étiologiques sont nor-
                                                                                               maux, il faut malgré tout examiner :
                                                                                               • le degré de polymorphisme ;
                                                                                               • l’aspect morphologique ;
                                                                                               • le couplage des ESV.
                                                                                               Plus elles sont polymorphes, plus il y a
                                                                                               d’aspects de retard droit (venant donc du
                                                                                               VG), plus le couplage est court
                                                                                               (< 350 ms), moins le diagnostic d’ESV bé-
                                                                                               nigne sur cœur sain reste vraisemblable.
                                                                                               Ceci impose à tout le moins une sur-
 Recherche de PTV chez 138 patients avec ESV sur cœur apparemment sain. Ceux                   veillance régulière et la répétition des
 qui avaient une cardiopathie sous-jacente aux examens plus approfondis (dysplasie du          examens d’imagerie, ainsi que l’inter-
 VD ou cardiomyopathie gauche essentiellement) ont le plus souvent des PTV. Les chif-
 fres indiquent le nombre de patients. Si on met la barre à 2 critères comme c’est habi-
                                                                                               diction de l’activité sportive.
 tuel, il n’y a que 5 faux négatifs. Si on la met à 3 critères, il n’y a qu’un faux positif.
                                                                                               Quelles indications
                                                                                               thérapeutiques ?
➜ La recherche de Potentiels Tardifs            aggravation des ESV). L’IRM peut aider
Ventriculaires (PTV) a une grande               dans les cas limites pour le diagnostic        S’il y a une cardiopathie significative, le
place dans le diagnostic étiologique.           de cardiomyopathie hypertrophique.             traitement à discuter en premier lieu est
Comme on le voit sur la Figure 2, la            Mais c’est surtout pour le diagnostic de       un bêtabloquant, puisque pratiquement
prévalence des PTV est différente en-           dysplasie du ventricule droit qu’elle est      toutes les arythmies ventriculaires sur car-
tre les ESV sur cœur sain et celles sur         utile, en concurrence avec la scintigra-       diopathie sont majorées par le tonus adré-
cardiopathie. C’est un signe assez pré-         phie et l’angiographie VD. L’IRM est très      nergique. En l’absence de cardiopathie,
coce qui permet souvent de suspecter            performante pour apprécier les vo-             et si le bêtabloqueur est insuffisant, on
une cardiomyopathie gauche ou une               lumes, la scintigraphie pour détecter les      peut le remplacer ou l’associer à un an-
dysplasie droite.                               retards de dépolarisation, et l’angio-         tiarythmique de classe I ou de classe III.
                                                graphie VD pour détecter les anomalies         L’alternative est de proposer une abla-
➜ Les examens spécialisés d’imagerie            de cinétique localisées (Figure 3). En ef-     tion par radiofréquence du site d’origine
visent à assurer le diagnostic d’ESV idio-      fet, le diagnostic de dysplasie du ven-        des ESV. Ceci se pratique surtout dans
pathique. Outre l’écho, ils comportent          tricule droit reste difficile, même avec       les cavités droites, mais il existe égale-
la coronarographie, l’IRM, la scinti-           les possibilités d’imagerie de plus en plus    ment des ESV gauches sur cœur sain.
graphie en contraste de phase et l’an-          performantes, pour la bonne raison             Bien entendu, le caractère monomorphe
giographie ventriculaire droite. La co-         qu’il s’agit d’une maladie évolutive, et       est essentiel pour poser cette indication
ronarographie ne se discute que chez les        qu’au stade initial il y a peu de lésions :    qui reste rare et limitée aux ESV très
patients de 50 ans ou plus qui ont des          elles sont mal visibles mais peuvent suf-      symptomatiques et résistantes à tout trai-
anomalies à l’ECG d’effort (ischémie ou         fire à donner des troubles du rythme.          tement.                                ■

FIGURE 3

                                          L’imagerie de la dysplasie du ventricule droit




 De gauche à droite : l’IRM montre un VD plus grand que le VG, avec graisse intra-pariétale, l’angiographie une loupe de la paroi
 inférieure du VD, et la scintigraphie un retard de dépolarisation localisé au VD.



                                                    Rythmes • n°1     7    Mars 2011
CAS CLINIQUE



          Faut-il penser à l’implantation
          précoce d’une sonde ventriculaire
          gauche épicardique à l’occasion
          d’une chirurgie cardiaque ?

L    a resynchronisation par voie
     épicardique est
habituellement réservée aux
                                                                    Walid Amara*, Yves Esanu*, Nicolas Bonnet**
                                                     * Service de cardiologie et rythmologie, GHI Le Raincy-Montfermeil
                                            ** Service de chirurgie cardiaque, Centre cardiologique du Nord, Saint-Denis
échecs de resynchronisation par
voie percutanée ou lors du
remplacement de matériel après              serré avec une surface à 0,65 cm2, une      tobre 2010, montrent l’absence de ré-
une infection de stimulateur ou             dysfonction ventriculaire gauche avec       hospitalisation, une amélioration de la
de défibrillateur cardiaque,                une FEVG mesurée entre 40 et 45 % et        dyspnée (classe II de la NYHA), ce-
notamment chez les patients                 une akinésie de la moitié basale de la      pendant sans amélioration notable de
dépendants.                                 paroi inférieure et du septum. L’ECG        la fraction d’éjection.
Dans ce cas clinique, une sonde             montrait un rythme sinusal avec un bloc
épicardique implantée                       de branche gauche complet.                  Que dit la littérature ?
précocement à l’occasion d’un
remplacement valvulaire                     • A l’occasion de son remplacement val-     Peu d’études se sont intéressées à l’im-
aortique chez une patiente ayant            vulaire aortique par bioprothèse, une       plantation per-opératoire d’une sonde
une dysfonction ventriculaire               sonde ventriculaire gauche épicardique      ventriculaire gauche épicardique. Une
gauche modérée, a été utilisée              a été mise en place dans l’hypothèse        série italienne (1) a porté sur 124 patients
plus d’un an plus tard, lorsque la          d’une resynchronisation ultérieure          ayant bénéficié d’une chirurgie car-
patiente a dû être implantée                compte tenu de la dysfonction ventri-       diaque et souffrant d’une insuffisance
d’un défibrillateur triple                  culaire gauche. Cette sonde a été ame-      cardiaque systolique. Tous les patients
chambre, en raison d’une                    née jusqu’à l’aire prépectorale et ca-      de cette série ont reçu une sonde ven-
dégradation de sa fonction                  puchonnée, en l’absence de critère for-     triculaire gauche épicardique qui a été
ventriculaire gauche.                       mel de resynchronisation (FEVG > 35 %       tunnélisée jusqu’à la région sous-cla-
                                            pouvant s’améliorer après la chirurgie,     vière. Parmi ces patients, 54 ont vu l’in-
                                            dyspnée pouvant être expliquée par le       dication de resynchronisation confirmée
Cas clinique                                rétrécissement aortique) (Figure 1).        à un mois, et 33 à 6 mois (ces 87 pa-
                                                                                        tients ont été équipés d’un appareil re-
Le cas présenté est celui d’une patiente    • Après une période initiale de stabi-      synchronisateur). Les taux de réponses
de 73 ans.                                  lité, la patiente a présenté fin 2009 une   des deux groupes étaient respective-
                                            aggravation de sa dyspnée (stade III de     ment de 63 et 71 %.
• Cette patiente a comme antécédent         la NYHA) avec dégradation de la fonc-
une cardiopathie ischémique avec une        tion systolique ventriculaire gauche (la    Quant au devenir des sondes épicar-
angioplastie et stent de l’IVA à deux re-   FEVG était alors évaluée à 30 %).           diques, des données comparatives aux
prises en 2002 et 2006. Celle-ci a été                                                  sondes implantées en percutané via le
opérée en mars 2008 d’un remplace-          • Cette patiente a bénéficié en no-         sinus coronaire(2) montrent l’absence de
ment valvulaire aortique par biopro-        vembre 2009 de l’implantation d’un dé-      différence sur la mortalité (30,6 % vs
thèse pour un rétrécissement aortique       fibrillateur triple chambre qui a été       23,8 %, p = 0,22) ou les récidives d’in-
serré symptomatique. La patiente pré-       connecté à deux sondes droites mises        suffisance cardiaque (26,2 % vs 31,5 %,
sentait alors une dyspnée d’effort in-      en place par voie endocavitaire et à la     p = 0,53). Cette étude avait cependant
validante.                                  sonde ventriculaire gauche implantée        noté une plus grande fréquence des in-
                                            20 mois plus tôt (Figure 2).                suffisances rénales aiguës (26,2 % vs
• L’échographie pré-opératoire avait                                                    4,9 %, p < 0,001) et des infections
montré un rétrécissement aortique           • Les dernières données de suivi, en oc-    (11,9 % vs 2,4 %, p = 0,03) chez les pa-


                                               Rythmes • n°1   8    Mars 2011
FIGURE 1
                                                                                                            tients resynchronisés par une tech-
                                                                                                            nique chirurgicale.

                                                                                                            On notera cependant que des données
                                                                                                            récentes semblent suggérer que la sti-
                                                                                                            mulation ventriculaire gauche endo-
                                                                                                            cardique optimisée permet d’améliorer
                                                                                                            la réponse à la resynchronisation en
                                                                                                            comparaison aux méthodes classiques
                                                                                                            de resynchronisation(3).

                                                                                                            Les messages pour la pratique

                                                                                                            Ce cas clinique suggère l’intérêt de la
                                                                                                            mise en place d’une sonde ventriculaire
                                                                                                            gauche épicardique à l’occasion d’une
                                                                                                            chirurgie cardiaque, chez les patients
                                                                                                            ayant une dysfonction ventriculaire
                                                                                                            gauche, même modérée. La mise en
                                                                                                            place d’une sonde épicardique est un
                                                                                                            geste qui a une faible morbidité et qui
 Radiographie thoracique avant la pose du défibrillateur triple chambre montrant la sonde
 ventriculaire gauche épicardique.
                                                                                                            a l’avantage de simplifier l’implantation
                                                                                                            ultérieure d’un stimulateur ou défi-
                                                                                                            brillateur triple chambre, le geste étant
FIGURE 2
                                                                                                            alors plus simple et plus rapide. ■




 Radiographie thoracique après la pose du défibrillateur triple chambre, qui est relié à
 deux sondes droites et à la sonde gauche épicardique.




RÉFÉRENCES

1. Barosi A, Lunati M, Speca G, et al. Cardiac resynchronization therapy in patients undergoing open-chest cardiac surgery. J Interv Card Electrophysiol
2010:DOI:10.1007/s10840-009-9451-2. 2. Ailawadi G, Lapar DJ, Swenson BR. Surgically placed left ventricular leads provide similar outcomes to per-
cutaneous leads in patients with failed coronary sinus lead placement. Heart Rhythm 2010 May;7(5):619-25. 3. Derval N, Steendijk P, Gula LJ, et al. Op-
timizing hemodynamics in heart failure patients by systemic screening of left ventricular pacing sites. The left lateral ventricular wall and the coronary si-
nus are rarely the best sites. J Am Coll Cardiol 2010;55:566-75.




                                                          Rythmes • n°1      9     Mars 2011
NEWS & INNOVATIONS TECHNOLOGIQUES



           Pacemaker
           et défibrillateur sans sonde

D        epuis l’implantation des
         premiers pacemakers
(PM) à l’aube des années 60, le
                                                                                                                 Hugues Blangy
                                                                  Département de cardiologie, Institut des maladies du cœur
                                                                           et des vaisseaux Louis Mathieu, CHU de Nancy
matériel et la technologie ont fait
d’importants progrès, tant en
performances qu’en miniaturisa-              vraient pas apparaître en clinique avant      5. quid des interférences, en particulier
tion. Toutefois, les sondes res-             au moins 5 ans.                               mécaniques (vibrations) ?
tent le point faible de ces dispo-           En réalité, cette idée n’est pas nouvelle,
sitifs. Elles sont à l’origine de            certains projets vieux de 40 ans envi-        Malgré ces réserves, la technologie ul-
multiples complications. A l’im-             sageaient déjà ce type de stimula-            trasonique est à ce jour la plus avancée.
plantation : difficultés d’accès             teurs, en ayant recours à l’énergie nu-       D’autres pistes existent, comme l’in-
veineux (en particulier chez les             cléaire. Mais d’autres voies de re-           duction à partir d’un champ électro-
enfants), pneumothorax, tam-                 cherche existent. L’une des plus avan-        magnétique déjà testée chez l’ani-
ponnade. A distance : déplace-               cées concerne le « PM ultrasonique ».         mal (4).
ments, fractures de sondes à                 Cette technologie a été testée chez l’ani-
l’origine de stimulation ineffi-             mal (1), chez l’homme (2) et en particulier   Défibrillateur sans sonde
cace et/ou de chocs inappropriés             chez l’insuffisant cardiaque (3), mais
dans le cas d’un défibrillateur              toujours en aigu. La source ultrasonore       Ces dernières années, le monde de la
(DAI), infection et endocardite.             est placée sur la peau (potentiellement       défibrillation a été confronté à une sé-
Ces complications sont poten-                implantable en sous-cutané), elle dé-         rie de sondes affectées par un taux de
tiellement mortelles. Lorsqu’elle            livre une énergie ultrasonore reçue par       rupture anormalement élevé. Avec la
est nécessaire, l’extraction d’une           un récepteur positionné sur l’endo-           multiplication des indications prophy-
sonde est un geste difficile et ris-         carde, équipé d’un cristal piézo-élec-        lactiques, le clinicien sera de plus en
qué qui nécessite expérience et              trique capable de transformer l’onde so-      plus confronté à ce type de problème.
environnement adéquat. C’est                 nore en courant électrique à l’origine        Dans le cas d’un DAI, une rupture de
pourquoi des recherches sont en              de la stimulation (Figure 1). Cette           sonde entraîne des chocs inappro-
cours pour développer des sys-               technique de stimulation est efficace,        priés et/ou inefficaces. Les consé-
tèmes de stimulation ou de défi-             même chez l’insuffisant cardiaque, la         quences pour le patient sont souvent re-
brillation sans sondes.                      fenêtre ultrasonore est suffisamment          doutables. Si la technologie sans sonde
                                             large pour être sûre, même en cas de          devrait permettre d’éviter la plupart des
                                             mouvements du patient. Le position-           complications infectieuses graves, il
                                             nement endocardique du récepteur              n’est pas certain qu’il en soit de même
Pacemakers sans sonde                        laisse entrevoir la possibilité de choi-      pour les chocs inappropriés.
                                             sir le ou les site(s) de stimulation. A ce    Le principe repose sur l’implantation
Chacun a pu rêver lors de la dernière        stade, des études en chronique avec du        d’un boîtier actif latéro-thoracique
édition de Cardiostim sur le stand           matériel implantable sont nécessaires,        gauche, et d’une sonde sous-cutanée
Medtronic devant ces petites capsules        les principales limites de cette tech-        composée d’un coil flanqué de 2 élec-
autonomes implantables directement au        nologie sont les suivantes :                  trodes de détection (Figure 2). Ce dis-
contact du myocarde. Sans relever            1. la perte d’énergie est considérable,       positif développé par la société Ca-
réellement de la science-fiction, ces dis-   n’autorisant pas une longévité des bat-       meron Health est programmable pour
positifs posent aujourd’hui de nom-          teries actuelles de plus de 10 jours ;        détecter les tachycardies entre 170 et
breuses questions techniques et de           2. le positionnement optimal de la            250 bpm, possède des discriminants
sécurité. Outre le problème de la mise       source reste à définir ;                      pour éviter de traiter les tachycardies su-
en place qui repose sur l’utilisation de     3. le fonctionnement de 2 sites de sti-       praventriculaires, est capable de déli-
cathéters de gros calibre, les capsules      mulation avec une seule source pose           vrer des chocs jusqu’à 80 joules et une
doivent être stables, programmables,         des problèmes techniques ;                    stimulation transthoracique post-choc
autonomes en énergie et idéalement re-       4. les effets à long terme des ultrasons      limitée à 30 sec. Il est muni d’une fonc-
chargeables à distance. Elles ne de-         sur les tissus traversés sont mal connus ;    tion Holter pour mémoriser les épi-


                                                 Rythmes • n°1   10   Mars 2011
FIGURE 1                                                                       FIGURE 2




 Pacemaker ultrasonique temporaire comportant une source d’ul-
 trasons et un récepteur transducteur intracardiaque monté à l’ex-
 trémité d’un cathéter d’électrophysiologie.                                    Le défibrillateur sous-cutané de Cameron Health.


sodes, et n’a pas de fonction antibra-              brillation moyen à 36 joules contre                 Ces résultats préliminaires méritent
dycardique ni de stimulation antita-                11 joules pour un DAI endoveineux. La               bien sûr d’être confirmés. Ils laissent en-
chycardique. Ce sont-là ses princi-                 durée d’implantation du système était               trevoir la possibilité d’implanter des sys-
pales limites, il doit ainsi être proposé           en moyenne de 1 heure et ne nécessi-                tèmes moins invasifs, en particulier à
à des patients susceptibles de présen-              tait pas l’usage de la fluoroscopie. Au             nos patients les plus jeunes. Toutefois,
ter des arythmies rapides et sans indi-             cours du suivi, 12 TV spontanées ont été            les avantages liés à l’abandon de la
cation de stimulation cardiaque (ex :               détectées et traitées efficacement avec             sonde intracardiaque sont contreba-
syndrome de Brugada). Dans le cadre                 des chocs programmés à 65 joules. Les               lancés par des inconvénients inhé-
d’une utilisation normale, la longévité             principaux problèmes rencontrés ont                 rents à cette technologie qui en limi-
de la batterie est estimée à 5 ans.                 été des migrations de la sonde sous-cu-             tent probablement les indications.
Après avoir étudié la configuration et              tanée lorsqu’elle n’était pas positionnée
le positionnement de la sonde, les dé-              de façon adéquate, et des phéno-                    Conclusion
veloppeurs l’ont comparée au sys-                   mènes de sur-détection essentielle-
tème endoveineux classique en aigu et               ment musculaires qui n’ont pas occa-                Les progrès technologiques autoriseront
viennent de publier une étude in-                   sionné de chocs inappropriés et qui ont             à moyen terme des systèmes de sti-
cluant 55 patients implantés à long                 pu être corrigés par reprogrammation                mulation ou de défibrillation auxquels
terme et suivis pendant une moyenne                 du vecteur de détection. Les auteurs                nous n’aurions osé rêver voici seule-
de 10 mois (5). Les FV induites à l’im-             n’évoquent pas la tolérance du choc dé-             ment quelques années. Sous réserve de
plantation ont été parfaitement détec-              livré pour traiter une TV sur un patient            l’évolution du métier de stimuliste, le
tées et traitées avec un seuil de défi-             conscient.                                          futur promet d’être passionnant. ■




RÉFÉRENCES

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                                                        Rythmes • n°1     11    Mars 2011
AUTOUR DU RYTHME



            Infarctus cérébraux cryptogéniques
            Ou comment mieux cerner l’étiologie des infarctus
            cérébraux ? L’avis des neurologues

                                                                                                  Eric Bodiguel, Jean-Louis Mas
                                                                                   Service de neurologie, Hôpital Sainte-Anne, Paris


Qu’est-ce qu’un infarctus                        siques, inflammatoires, ou infectieuses, des    sus plaque non sténosante). Pour tenter de
cérébral cryptogénique ?                         affections hématologiques, des troubles de      résoudre cette complexité, de nouvelles
                                                 la coagulation, des maladies métaboliques       classifications des AVC définissant pour
Au terme d’une recherche étiologique             rares, etc. Le bilan étiologique initial        chaque groupe étiologique des niveaux de
complète, 25 à 40 % des infarctus céré-          doit comporter une exploration non in-          probabilité diagnostique sont en train de
braux restent sans cause identifiée : ils sont   vasive des artères extra- et intracrâ-          voir le jour.
dits cryptogéniques(1).                          niennes, une échocardiographie trans-
Sous une apparente simplicité, cette dé-         thoracique, un enregistrement ECG si pos-       La rythmologie
finition pose plusieurs problèmes.               sible prolongé en unité neurovasculaire,        peut-elle aider à diminuer
                                                 et un bilan biologique. Il sera complété,       la proportion d’infarctus
• Le premier est le degré d’exhaustivité         en fonction de l’âge et du contexte, par        cérébraux cryptogéniques ?
du bilan étiologique. Parmi les nom-             d’autres explorations (recherche d’une
breuses causes d’infarctus cérébral, trois       anomalie de la coagulation, d’une mala-         Environ 20 % des infarctus cérébraux sont
dominent par leur fréquence : l’athéro-          die de système, échocardiographie trans-        associés à une fibrillation auriculaire
sclérose, la maladie des petites artères cé-     œsophagienne, angiographie cérébrale,           (FA)(2) et l’infarctus cérébral peut être ré-
rébrales et les cardiopathies emboli-            étude du LCR, voire biopsie cérébro-            vélateur de la FA. Une question non ré-
gènes. Les dissections des artères à dis-        méningée…). On ne devrait théorique-            solue est celle de la fréquence avec la-
tribution cérébrale sont la cause la plus fré-   ment parler d’infarctus cérébral crypto-        quelle un infarctus cérébral en apparence
quente chez le sujet jeune. Les autres           génique qu’au terme d’une recherche étio-       cryptogénique relève d’une FA pa-
causes sont des artériopathies dyspla-           logique complète, mais en pratique le de-       roxystique non connue et non enregis-
                                                 gré d’exhaustivité dépend de l’âge du pa-       trée lors de l’infarctus cérébral.
FIGURE
                                                 tient et de la probabilité de détection d’une   Après un infarctus cérébral, un Holter
                                                 cause rare pouvant bénéficier d’un trai-        ECG enregistre une FA non connue
                                                 tement spécifique.                              jusque-là chez seulement 4 à 6 % des pa-
                                                                                                 tients(3). Le taux de détection augmente
                                                 • Le deuxième problème est celui de la          avec la durée d’enregistrement. Dans une
                                                 rapidité de réalisation des explorations,       série de 56 patients ayant présenté un in-
                                                 qui peut conditionner leur sensibilité.         farctus cérébral cryptogénique, un en-
                                                 Ainsi, les signes IRM de dissection arté-       registrement ECG continu ambulatoire de
                                                 rielle peuvent disparaître en deux se-          21 jours par télémétrie a enregistré une
                                                 maines(1). On peut suspecter que la sen-        FA chez 23 % des patients(4). L’enregis-
                                                 sibilité de détection d’un thrombus in-         trement par Holter ECG de plus de
                                                 tracardiaque diminue avec le temps, bien        70 extrasystoles auriculaires par 24 h per-
                                                 que ceci n’ait pas été démontré.                met la détection ultérieure d’une FA pa-
                                                                                                 roxystique par R-test chez 26 % des pa-
                                                 • Le troisième problème est l’estimation        tients(5). Après un infarctus cérébral,
                                                 du degré d’imputabilité d’une cause po-         l’ECG d’admission enregistre une FA dans
                                                 tentielle identifiée. L’imputabilité peut va-   2,7 % des cas, des ECG répétés détectent
                                                 rier de façon très importante en fonction       une FA chez 4,1 % des patients jusque-
 Exemple d’infarctus cérébral cryptogé-          de la cause (par exemple fibrillation au-       là en rythme sinusal, un Holter ECG com-
 nique. Séquence IRM de diffusion                riculaire versus foramen ovale perméable)       plète la détection chez 5 % des patients
 6 heures après le début des symp-
 tômes.                                          ou du degré de sévérité lésionnelle (par        avec ECG normaux, et le R-test de
                                                 exemple sténose athéromateuse serrée ver-       7 jours détecte une FA chez 5,7 % des


                                                     Rythmes • n°1   12    Mars 2011
patients avec ECG et Holter normaux(6).                un infarctus cérébral cryptogénique, et                souvent graves, que leur taux de morta-
Pour l’avenir, les pistes de recherche                 l’évaluation de l’impact des stratégies de             lité est élevé, qu’ils sont potentiellement
concernent l’optimisation des méthodes                 dépistage de la FA. L’impact thérapeutique             évitables, et que leur prévalence augmente
de dépistage, la sélection de patients à haut          pourrait être d’autant plus important que              avec le vieillissement de la population(2).
risque de FA parmi ceux ayant présenté                 les infarctus cérébraux associés à la FA sont                                                       ■

RÉFÉRENCES

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                        ENTRETIEN



             Télécardiologie :
             de la théorie à la pratique

L    es prothèses implantables
     (stimulateurs et défibrilla-
teurs) cardiaques peuvent main-
                                                                                          Entretien avec le Professeur Philippe Mabo
                                                                                                          Service de cardiologie, CHU de Rennes

tenant, pour une majorité d’en-
                                                       FIGURE 1
tre elles, être suivies « à dis-
tance ». Ce mode de surveil-                                               Principe du télésuivi des stimulateurs et DAI
lance, usuellement appelé « té-
lécardiologie », pourrait modi-
fier notre appréhension du suivi
de ces patients. Le professeur
Philippe Mabo, président du
                                                          1 Patient ou DAI
                                                            avec PM                                                      2 Boîtierdes données
                                                                                                                           envoi
                                                                                                                                   patient :


Groupe de rythmologie de la
Société française de cardiologie,
a beaucoup œuvré pour la mise
en place de la télécardiologie. Il
a accepté de répondre aux ques-
tions de Rythmes.

■      La rédaction : Professeur Mabo,
pourriez-vous nous dire ce qu’on entend
réellement par « télécardiologie » ?
Pr P. Mabo : « Télécardiologie » est un
terme générique dont la déclinaison peut
                                                                                                                           3 centre deautomatique
                                                                                                                           un
                                                                                                                              Analyse
                                                                                                                              des données dans
                                                                                                                                       service
s’envisager dans divers domaines, du
télé-enseignement à la télé-expertise, du
                                                           4 Médecin avec accès
                                                             au site internet sécurisé

télédiagnostic à la télésurveillance, tous
appliqués à la cardiologie. Pour la pratique           forme de la télétransmission des électro-              plus rarement, entre une « structure iso-
clinique rythmologique, le champ d’ap-                 cardiogrammes par exemple, dans le ca-                 lée » (par exemple un navire) et un cen-
plication le plus ancien relève du domaine             dre de l’urgence, entre premiers secours               tre expert d’analyse en temps réel ou dif-
du télédiagnostic, essentiellement sous la             et services hospitaliers de cardiologie ou,            féré. Plus récemment, sous l’impulsion de


                                                           Rythmes • n°1      13     Mars 2011
ENTRETIEN


la société Biotronik, s’est développé le        s’associe désormais celui de suivi de la pa-    lésurveillance, tout « événement anormal »
concept de télésuivi appliqué aux patients      thologie, voire de suivi du patient. Ceci est   détecté générant une alerte. Notre point
porteurs d’un stimulateur ou défibrillateur     d’autant plus vrai qu’on parle de l’insuf-      de vue est que la télécardiologie ne doit
automatique cardiaque.                          fisance cardiaque. Si la fiabilité technique    pas être un système d’astreinte 24 h/24 et
                                                est aujourd’hui maîtrisée par les différents    ne doit pas se substituer au suivi clinique
■ Comment fonctionne la transmission            constructeurs et validée, le bénéfice cli-      capital.
entre la prothèse et le médecin ?               nique doit être évalué à la fois sur des cri-
Sur le plan technologique, la prothèse est      tères « durs » de morbi-mortalité et sur le     ■ Une question subsiste : comment in-
capable d’établir une connexion sans fil,       plan médico-économique.                         tégrer cette nouvelle modalité de suivi
automatique, de courte distance, avec un                                                        dans la pratique quotidienne ?
boîtier assurant lui-même la transmis-          ■      Où en est-on des résultats des           Le projet de loi sur la télémédecine devrait
sion via le réseau téléphonique filaire ou      études randomisées ayant évalué la té-          faciliter le déploiement, mais de nombreux
GSM vers un centre de traitement des don-       lécardiologie ?                                 points nécessiteront d’être résolus. Citons
nées qui, in fine, via un réseau internet sé-   Des études prospectives sont en cours en        de façon non exhaustive : financement (à
curisé, adresse les informations au centre      France chez des patients porteurs d’un dé-      l’acte ou forfaitaire ?) pour le médecin ou
d’implantation où est habituellement suivi      fibrillateur automatique (E-Cost, EVA-          la structure de soins, le télésuivi ouvrant
le patient (Figure 1). Les informations té-     TEL), l’étude COMPAS, seule étude pros-         la porte à la délégation de tâche auprès
létransmises concernent le fonctionnement       pective ayant été effectuée dans une po-        des paramédicaux, financement pour les
de la prothèse (intégrité des sondes, ten-      pulation porteuse d’un stimulateur car-         industriels non plus d’un produit mais d’un
sion de la batterie…) et des données pa-        diaque, venant de se terminer. L’étude          service, sécurité des données en termes
tients, principalement les événements           COMPAS, étude de non infériorité par rap-       d’anonymisation et de stockage, pérennité
rythmiques et les thérapies délivrées et,       port au suivi classique, confirme la sécurité   des systèmes, responsabilité en cas de par-
dans un futur proche, des informations sur      du télésuivi en termes de mortalité et          tage de l’information. Le télésuivi des pro-
le statut hémodynamique, particulièrement       d’événements cardiovasculaires et va-           thèses cardiaques implantables a pris
utiles dans le contexte de la resynchroni-      lide l’impact du télésuivi sur la réduction     son élan et rien ne devrait l’arrêter désor-
sation cardiaque.                               des consultations programmées.                  mais. Mais il nous faudra trouver rapide-
                                                                                                ment le cadre réglementaire pour ac-
■ Vous voulez dire que ce suivi « à dis-        ■ La     télécardiologie doit-elle être un      compagner cette nouvelle pratique mé-
tance » sera utile au suivi « global » du       système de surveillance 24 h sur 24 ?           dicale et éviter une éventuelle sortie de
patient et devrait intéresser le cardiologue    Le télésuivi peut se décliner en télécon-       route qui priverait alors les patients d’une
traitant ?                                      sultation, permettant d’assurer à distance      réelle avancée technologique.           ■
En effet, au concept de suivi de la prothèse    le suivi habituel de la prothèse, et en té-



                     QUIZZ ÉLECTRO



           Le choc inapproprié
           qui suit le choc inefficace

L    es chocs inappropriés font
     partie des conséquences non
souhaitées d’une implantation de
                                                                                         Nicolas Clémenty, Laurent Fauchier
                                                                                                                  CHU Trousseau, Tours

défibrillateur. La plupart des chocs
inappropriés sont liés à l’usure de             fibrillateur ventriculaire automatique sim-     de stimulation VVIR. La thérapie anti-
la sonde de défibrillation ou à des             ple chambre Biotronik Lumos VRT im-             arythmique dans la zone de fibrillation
arythmies atriales rapides. Dans                planté en prévention primaire de la mort        ventriculaire (programmée au-delà de
cette observation, les auteurs rap-             subite car il a une cardiomyopathie dila-       222 bpm) comprend un premier choc à
portent une cause « logicielle » de             tée idiopathique avec FEVG à 25 %. Il est       20 joules suivi en cas d’inefficacité d’une
choc inapproprié.                               en fibrillation atriale permanente et une       série de chocs à 30 joules (au maximum
                                                ablation par radio-fréquence de la jonc-        7 chocs). Un mois avant l’hospitalisation,
Un homme de 63 ans est hospitalisé pour         tion auriculo-ventriculaire a été réalisée.     il y a eu une fibrillation ventriculaire syn-
un orage rythmique. Il est porteur d’un dé-     Le défibrillateur est programmé en mode         copale avec choc approprié efficace.


                                                    Rythmes • n°1   14    Mars 2011
A l’admission, l’ECG montre une fibril-             tachycardie ventriculaire. Après re-dé-              nouveau enregistrée lors d’épisodes ul-
lation atriale et un entraînement électro-          tection de la tachycardie ventriculaire,             térieurs avec à nouveau un choc inap-
systolique ventriculaire. L’interrogation des       celle-ci s’arrête en fait spontanément               proprié (parfois même 2 à la suite) faisant
mémoires du défibrillateur aux urgences             pendant la durée de la 2e charge. L’algo-            suite à un choc inefficace.
montre que l’appareil a délivré une dou-            rithme de re-confirmation de l’arythmie              Les algorithmes de re-confirmation des ta-
zaine de chocs électriques internes, le pre-        ventriculaire étant désactivé pour le                chyarythmies ventriculaires dans les dé-
mier d’entre eux étant approprié et effi-           2e choc et ceux qui suivent, on constate             fibrillateurs sont utilisés à la fin du temps
cace.                                               que le traitement est délivré alors que              nécessaire à la charge de l’appareil et avant
Le 2e épisode montre le démarrage d’une             l’arythmie ventriculaire est déjà finie, ce          que ne soit délivré le choc électrique in-
tachycardie ventriculaire rapide à 240 bpm          que l’appareil a, d’une certaine manière,            terne (1). Rappelons que la plupart des épi-
correctement détectée en zone de fibril-            diagnostiqué puisque le choc tombe sur               sodes de tachycardie ventriculaire (et
lation ventriculaire. Après le temps né-            un rythme ventriculaire stimulé à la fré-            parfois même certaines fibrillations ven-
cessaire à la charge, le premier choc est           quence de base (Figure 1). Cette sé-                 triculaires) sont spontanément résolutifs et
délivré mais est inefficace pour arrêter la         quence, loin d’être exceptionnelle, est à            ne justifient pas de thérapie électrique.
                                                                                                         Néanmoins, ces arythmies ventriculaires
FIGURE 1
                                                                                                         spontanément résolutives ne sont pas
                                                                                                         systématiquement rapportées comme
                                                                                                         étant une cause possible de chocs inap-
                                                                                                         propriés. Les algorithmes de re-confir-
                                                                                                         mation sont activés en nominal dans les
                                                                                                         défibrillateurs Biotronik pour le 1er choc.
                                                                                                         Le choc est annulé si 3 cycles sur 4 dé-
                                                                                                         tectés en fin de charge sont sinusaux ou
                                                                                                         stimulés. En revanche, sur les réglages stan-
                                                                                                         dard, cet algorithme est désactivé pour les
                                                                                                         chocs suivants au motif de réduire le dé-
                                                                                                         lai du traitement pour les tachyarythmies
                                                                                                         ventriculaires qui se prolongent et qui peu-
                                                                                                         vent être mal tolérées d’un point de vue
                                                                                                         hémodynamique. L’activation de l’algo-
                                                                                                         rithme de re-confirmation peut se faire au
                                                                                                         cas par cas, ce qui a été réalisé pour le pa-
                                                                                                         tient de notre observation. Néanmoins, sur
                                                                                                         d’autres modèles de défibrillateur, il n’est
                                                                                                         pas possible d’activer l’algorithme de re-
                                                                                                         confirmation à partir du 2e choc.
                                                                                                         L’algorithme de re-confirmation nous
                                                                                                         semble donc devoir être activé assez sys-
                                                                                                         tématiquement avant tous les chocs dé-
                                                                                                         livrés. Le délai supplémentaire de 2 se-
                                                                                                         condes nécessaire à la re-confirmation pa-
                                                                                                         raît assez court pour ne pas être délétère.
                                                                                                         Parallèlement à la programmation de dé-
                                                                                                         lais de détection allongés pour confirmer
                                                                                                         le caractère soutenu de la tachycardie ven-
                                                                                                         triculaire (2), la re-confirmation semble le
 Le démarrage d’une tachycardie ventriculaire à 240 bpm est correctement détecté en                      moyen le plus efficace de prévenir les
 zone de fibrillation. Après un temps de charge de 8,8 secondes, le 1er choc est délivré                 chocs inappropriés liés à des tachyaryth-
 mais est inefficace pour arrêter l’arythmie. Celle-ci est correctement re-détectée par l’ap-            mies ventriculaires non soutenues. ■
 pareil mais l’arythmie se termine néanmoins spontanément pendant la 2e période de charge
 (qui dure 10,8 secondes). Dans la mesure où l’algorithme de re-confirmation n’est pas
 actif pour le 2e choc et les suivants, le choc interne est délivré sur le rythme ventricu-
 laire stimulé à la fréquence de base.



RÉFÉRENCES

1. Raedle-Hurst TM, Wiecha J, Schwab JO, et al. Clinical performance of a specific algorithm to reconfirm self-terminating ventricular arrhythmias in cur-
rent implantable cardioverter-defibrillators. Am J Cardiol 2001;88:744-9. 2. Mansour F, Guash E, Berruezo A, et al. Inappropriate shocks or inappropriate
programming? A review of Guidant’s reconfirmation algorithm. Europace 2009;11:1120-2.




                                                         Rythmes • n°1    15     Mars 2011
Value through Innovation*




Même après un siècle d’expérience, notre curiosité reste intacte
Pour le bien des générations futures
Boehringer Ingelheim est toujours resté fidèle à son

image d’entreprise indépendante à capitaux fami-

liaux alors que son activité continue à se développer

à l’échelle internationale. La recherche fait notre

force. Entreprise du médicament, nous mesurons

notre succès par la mise sur le marché régulière de

médicaments innovants. Avec 42 000 collaborateurs

à travers le monde et une expérience de plus d’un
                                                                                    03/2011




siècle, notre vocation est de contribuer à l’amélio-

ration de la santé de tous.
                                                                                    11-1014




www.boehringer-ingelheim.fr




* l'innovation crée de la valeur

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Revu rythmologie 2011 n 1

  • 1. N°1 MISE AU POINT Les nouvelles recommandations sur les traitements antiarythmiques de la fibrillation atriale COMMENT JE FAIS EN PRATIQUE DEVANT… … des extrasystoles ventriculaires sur cœur apparemment sain ? CAS CLINIQUE Faut-il penser à l’implantation précoce d’une sonde ventriculaire gauche épicardique à l’occasion d’une chirurgie cardiaque ? NEWS & INNOVATIONS TECHNOLOGIQUES Pacemaker et défibrillateur sans sonde ENTRETIEN Télécardiologie : de la théorie à la pratique Groupe Consensus
  • 2. EDITORIAL SOMMAIRE Suivez le rythme ! écris ces quelques lignes avec un réel plaisir, celui de participer à J’ MISE AU POINT la naissance, ô combien attendue, de la nouvelle revue « RYTHMES, Les nouvelles recommandations des recommandations à la pratique en rythmologie ». Depuis long- sur les traitements temps, en effet, les cardiologues souhaitaient l’arrivée d’une revue de antiarythmiques de la fibrillation atriale ............ 3 rythmologie pratique pour répondre à un besoin sans cesse croissant, J.Y. Le Heuzey lié à l’accumulation des connaissances dans un domaine en pleine ex- pansion. Qui aurait pu prédire, il y a dix ans seulement, une explosion COMMENT JE FAIS EN PRATIQUE DEVANT… comme celle que la rythmologie connaît aujourd’hui ? Perçue par beau- … des extrasystoles coup à ses débuts comme un simple jeu intellectuel sans réelles re- ventriculaires sur cœur tombées thérapeutiques, elle est devenue adulte, efficace, innovante. apparemment sain ?................. 6 Elle s’impose comme une spécialité phare dans laquelle la France a une J.F. Leclercq place de choix. Nos jeunes cardiologues en formation l’ont bien com- CAS CLINIQUE pris qui aujourd’hui se destinent pour plus de la moitié d’entre eux à Faut-il penser à l’implantation cette spécialité. précoce d’une sonde Ablation par cathéter, resynchronisation, défibrillation implantable, ventriculaire gauche épicardique à l’occasion nouveaux médicaments, autant de traitements dont le cardiologue se d’une chirurgie cardiaque ? .... 8 doit de connaître les indications, le maniement, le suivi. Il était donc W. Amara, Y. Esanu, N. Bonnet grand temps, à l’image de ce qui existe aujourd’hui dans la plupart des NEWS & INNOVATIONS autres « sur-spécialités » de la cardiologie, de mettre à disposition de TECHNOLOGIQUES tous un journal pratique et synthétique. Nul doute que chacun y trou- Pacemaker et défibrillateur vera ce qu’il cherche dans ses différentes rubriques : de la mise au sans sonde ............................ 10 point au cas clinique, de l’entretien avec un expert à la conduite à tenir, H. Blangy des comptes rendus de congrès ou de bibliographie à l’innovation… AUTOUR DU RYTHME Nous avons pensé cette revue pour vous, et j’espère qu’elle Infarctus cérébraux recevra votre meilleur accueil. cryptogéniques, ou comment mieux cerner l’étiologie Bonne lecture ! des infarctus cérébraux ? Pr Etienne Aliot L’avis des neurologues .......... 12 Rédacteur en chef E. Bodiguel, J.L. Mas Rythmes et bonheur ENTRETIEN Télécardiologie : Publier cette revue est un véritable bonheur pour le Groupe Consensus et ce de la théorie à la pratique ..... 13 à plusieurs titres. Entretien avec le Pr P. Mabo Elle est la concrétisation de plus de 2 ans de travail et répond à une demande QUIZZ ÉLECTRO de toute la profession. La rythmologie est en effet un domaine de la cardio- Le choc inapproprié logie pour lequel les avis éclairés des spécialistes sont très souvent indis- qui suit le choc inefficace ..... 14 pensables à leurs confrères généralistes. N. Clémenty, L. Fauchier Elle est en constante évolution et le cardiologue est demandeur d’une in- formation pratique résultant des acquis de la recherche mais adaptée à l’exercice quotidien. L’équipe réunie autour d’Etienne Aliot est un modèle de référence et de com- Rédacteur en chef : Etienne Aliot Comité éditorial : Walid Amara, Laurent Fauchier, pétence dans ce domaine aux multiples aspects. Ajoutons la qualité des rap- Jean-François Leclercq, Jean-Yves Le Heuzey, Philippe Mabo ports qui me lient à elle. Directeur de la publication : Yves Nadjari Notre collaboration avec les Laboratoires Boehringer Ingelheim s’inscrit Directeur général : Alexandre Nadjari Chargée de clientèle : Nolwenn Gauthier dans la droite ligne de celle que le Groupe Consensus a instauré avec ses par- Assistante d’édition : Emmanuelle Baillot tenaires de l’industrie pharmaceutique dans le cadre de différentes publica- Rédacteur graphiste : Valérie Mazoué Groupe Consensus tions… c’est-à-dire reposant prioritairement sur l’éthique et la 46-48, rue Lauriston, 75116 Paris Téléphone : 01 53 65 87 70 qualité de l’information. E-mail rédaction médicale : ebaillot@groupeconsensus.fr Bonne route à Rythmes ! ISSN : en cours Dr Yves Nadjari Imprimerie Peau, BP 20119, ZA du Val d’Huisne, 28404 Nogent-le-Rotrou cedex Directeur de la publication Dépôt légal : Mars 2011 Image de couverture : ©Fotolia Rythmes • n°1 2 Mars 2011
  • 3. MISE AU POINT Les nouvelles recommandations sur les traitements antiarythmiques de la fibrillation atriale D e nouvelles recommandations de prise en charge de la fibrillation atriale Jean-Yves Le Heuzey Cardiologie et rythmologie, Hôpital européen Georges Pompidou, Paris ont été présentées au congrès de la Société européenne de 2006. De nouvelles recommandations 51 % un niveau de preuve C. Pour mé- cardiologie et publiées dans viennent d’être publiées par un groupe spé- moire, le niveau de preuve C ne correspond l’European Heart Journal(1). cifiquement européen de 25 cardiologues, qu’à un consensus d’experts, sans preuve Plutôt que d’aborder ce long sous l’égide de la Société européenne de de certitude, alors que le niveau A corres- manuscrit dans un seul article, cardiologie, et sont le résultat d’un travail pond à la présence de plusieurs études ran- nous avons fait le choix de traiter, de près de 3 ans rendu nécessaire par l’évo- domisées concordantes et le niveau B à dans ce premier numéro de la lution des connaissances dans ce do- l’existence d’un seul essai randomisé ou de revue Rythmes, de la prise en maine, principalement en ce qui concerne plusieurs grandes études non randomisées. charge antiarythmique et, dans le le traitement antiarythmique. Globale- On mesure donc la difficulté de la prise en numéro suivant, de la prévention ment, un total de 210 recommandations a charge de la fibrillation atriale qui manque thrombo-embolique. été proposé, dont 40 % d’entre elles encore d’études randomisées pour avoir un Le Professeur Le Heuzey, l’un des étaient en classe I, 35 % en classe IIa, 18 % meilleur niveau de preuve. rédacteurs du texte, a accepté de en classe IIb et 7 % en classe III. Rappelons nous présenter les principaux que la classe I correspond à une recom- Catégories de FA points à retenir pour la pratique. mandation de traitement ou de procédure utile et efficace, la classe IIa à une recom- Aux catégories de FA paroxystique, per- Des recommandations concernant la prise mandation pour laquelle il peut y avoir des sistante et permanente, a été rajoutée celle en charge et le traitement de la fibrillation opinions divergentes, mais plus de preuves de la FA persistante prolongée (Tableau 1). atriale existaient depuis 2001, date à la- en faveur de son utilité, la classe IIb à une quelle elles avaient été publiées par un efficacité et une utilité moins bien établies, La classification EHRA groupe réuni par l’American College of Car- et la classe III à une recommandation « de des symptômes diology, l’American Heart Association et ne pas faire ». Concernant le niveau de l’European Society of Cardiology. Ces re- preuve, 16 % avaient un niveau de Dans la classification EHRA, les symptômes commandations avaient été mises à jour en preuve A, 33 % un niveau de preuve B et sont gradés (Tableau 2). Cette gradation des symptômes sera avant tout utile pour pro- TABLEAU 1 poser ou pas des thérapeutiques de contrôle Catégories de FA du rythme ou de la fréquence. • FA paroxystique FA d’arrêt spontané, en général en moins de 48 h Comment raisonner • FA persistante FA durant plus de 7 jours nécessitant une cardioversion devant une FA ? • FA persistante prolongée FA de plus d’un an pour laquelle une stratégie de contrôle du rythme est envisagée Cet article se focalise sur le traitement an- • FA permanente FA acceptée tiarythmique. Il est cependant important de noter que cela ne peut se faire sans pren- TABLEAU 2 dre en compte le patient dans son ensem- Classification EHRA des symptômes ble, notamment concernant la prévention • EHRA I Pas de symptômes thrombo-embolique (Figure 1). • EHRA II Symptômes modérés n’affectant pas la vie quotidienne En matière de traitement antiarythmique, deux nouveautés doivent être notées. La • EHRA III Symptômes sévères affectant la vie quotidienne première concerne le fait que le vernaka- • EHRA IV Symptômes invalidants nécessitant une interruption d’activités de la vie lant est cité dans la liste des médicaments quotidienne qui peuvent être utiles pour faire une car- Rythmes • n°1 3 Mars 2011
  • 4. MISE AU POINT dioversion pharmacologique. Cette subs- FIGURE 1 tance est un « ARDA » (Atrial Repolariza- tion Delaying Agent), agissant principale- ment sur le canal IKur, canal potassique pré- cocement activé lors de la repolarisation et relativement spécifique de l’oreillette. Il a montré dans son programme de dévelop- pement qu’il était capable de réduire une fibrillation atriale en rythme sinusal dans un peu plus de la moitié des cas avec un dé- lai rapide. Une étude randomisée contrô- lée contre amiodarone a été faite, l’étude AVRO, montrant à 90 min un taux de ré- duction d’un peu plus de 50 %, contre seu- lement un peu plus de 5 % pour l’amio- darone. Ce médicament est cité car il a ré- cemment obtenu l’accord du CHMP, com- mission de l’EMEA (Agence européenne du FIGURE 2 médicament), pour une future mise sur le marché. Concernant le traitement oral à visée ryth- mique, des nouveautés ont été introduites, d’une part sur le simple contrôle de la fré- quence lorsqu’il est choisi, et d’autre part sur le contrôle du rythme. Concernant le contrôle de la fréquence, il est tenu compte des résultats de l’étude RACE II qui a montré qu’il n’y avait pas d’avantage majeur à un contrôle strict de la fréquence par rapport à un contrôle plus lâche. En effet, l’étude RACE II avait inclus des pa- tients présentant une FA permanente et qui ont été randomisés entre une stratégie de chopneumathie chronique obstructive, on veauté a été ici introduite : la possibilité, contrôle strict de la fréquence avec une fré- peut proposer diltiazem, vérapamil, digi- dans certains cas, chez des patients très quence ventriculaire de repos < 80 bpm au taliques ou bêtabloquants non sélectifs, en symptomatiques et sans cardiopathie sous- repos et < 110 bpm lors d’un effort modéré, cas d’insuffisance cardiaque digitaliques ou jacente, de réaliser une ablation par isola- et une stratégie de contrôle plus lâche avec bêtabloquants. Dans les autres cas ou en tion des veines pulmonaires sans essai préa- une fréquence ventriculaire de repos présence d’une seule hypertension, tous les lable d’antiarythmique. Rappelons cepen- < 110 bpm. médicaments cités peuvent être utilisés. dant que dans la majorité des cas, il est né- L’étude RACE II n’a pas retrouvé de diffé- L’élément nouveau le plus important de ces cessaire d’essayer d’abord un antiaryth- rence sur le critère primaire de jugement nouvelles recommandations concerne la mique avant de proposer une ablation. comprenant les décès de causes cardio- place de la dronédarone dans le choix des Pour les patients avec cardiopathie sous-ja- vasculaires, les hospitalisations pour in- médicaments antiarythmiques à utiliser cente, il convient de différencier 3 cas de suffisance cardiaque, les AVC, les embolies pour le maintien du rythme sinusal. Comme figure : patients avec une hypertension ar- systémiques, les hémorragies et les aryth- on le verra dans la Figure 4, l’algorithme térielle et une hypertrophie ventriculaire mies engageant le pronostic vital. séparant les patients sans cardiopathie gauche, patients avec une maladie coro- L’algorithme proposé tient compte des sous-jacente ou avec une anomalie mineure naire, patients avec une insuffisance car- symptômes et du mode de vie. S’il n’y a pas comme par exemple une hypertension diaque. En cas d’hypertension artérielle avec de symptômes ou s’ils sont tolérables ou si artérielle sans hypertrophie ventriculaire hypertrophie ventriculaire gauche, les an- le mode de vie est plutôt inactif, on pourra gauche, des patients avec cardiopathie sous- tiarythmiques de classe I ainsi que le sotalol se contenter d’un simple contrôle lâche. jacente, qui figurait dans les recomman- ne sont pas conseillés, et la proposition en Dans le cas inverse, un contrôle plus dations 2006, se retrouve dans les nouvelles première intention est donc la dronédarone. strict, afin d’obtenir une fréquence inférieure avec l’indication claire de la place de la dro- En cas d’échec, on pourra envisager l’amio- à 80 bpm, est nécessaire (Figure 2). nadérone. S’il n’y a pas de cardiopathie darone ou l’ablation par cathéter. En cas de En cas de style de vie inactif, le médicament sous-jacente, la proposition est d’utiliser la maladie coronaire, les propositions concer- proposé est la digitale ; en cas de style de dronédarone, la flécaïnide, la propafé- nent la dronédarone bien entendu, mais vie actif, on peut choisir le médicament en none ou le sotalol. Ce n’est qu’en cas également le sotalol. Rappelons que ces in- fonction d’une pathologie sous-jacente d’échec que l’on peut envisager l’ablation dications de la dronédarone sont basées sur éventuelle (Figure 3) : en cas de bron- par cathéter ou l’amiodarone. Une nou- les données de l’étude ATHENA, qui avait Rythmes • n°1 4 Mars 2011
  • 5. montré la possibilité d’utiliser ce médica- risquent de limiter son utilisation et impli- d’insuffisance cardiaque. En effet, dans ces ment, avec un intérêt en termes de morbi- quent une surveillance étroite des trans- recommandations, la dronédarone ne doit mortalité, sur le critère composite morta- aminases. pas être utilisée chez les patients en insuf- lité totale et hospitalisation pour raison car- Le problème du choix du médicament an- fisance cardiaque stade IV, mais également diovasculaire. ATHENA s’est intéressée à tiarythmique chez le patient en insuffisance III et II instables. Elle n’est donc autorisée l’effet sur la morbi-mortalité du traite- cardiaque est encore plus complexe. On sait que chez les patients en insuffisance car- ment. L’étude a inclus des patients ayant une qu’une étude négative, l’étude ANDRO- diaque stade I ou II stable. En cas d’échec fibrillation atriale et au moins un facteur de MEDA, avait été réalisée avec la dronéda- de la dronédarone, on peut envisager risque de mortalité (âge > 75 ans, HTA, dia- rone chez des patients en insuffisance l’amiodarone ou l’ablation par cathéter. bète, AVC ou AIT, antécédent thrombo-em- cardiaque stade IV. Les rédacteurs des re- Pour les patients avec une insuffisance car- bolique, FEVG < 40 %, oreillette gauche commandations se sont voulus prudents diaque plus sévère, la seule possibilité est > 50 mm). quant à l’emploi de la dronédarone en cas l’amiodarone. ■ Les patients ont été randomisés entre dro- FIGURE 3 nédarone 400 mg deux fois par jour et pla- cebo. Choix du médicament pour le contrôle de la fréquence cardiaque Le critère primaire de jugement comprenait la mortalité totale et les hospitalisations pour Fibrillation atriale motif cardiovasculaire. L’étude a inclus 4 628 patients et a retrouvé, après un suivi moyen de 21 mois, une di- Style de vie inactive Style de vie active minution significative du critère primaire de jugement dans le groupe dronédarone de Cardiopathie sous-jacente 24 %, réduction en rapport essentiellement avec une diminution des hospitalisations pour motif cardiovasculaire. La place de la Aucune ou Insuffisance Bronchopneumopathie hypertension cardiaque chronique obstructive dronédarone dans ces recommandations est donc large dans la mesure où elle peut être Digitaliques Bêtabloquants Bêtabloquants Diltiazem prescrite chez des patients avec cardiopa- Diltiazem Digitaliques Vérapamil thie sous-jacente comme les coronariens Verapamil Digitaliques mais les dernières informations sur sa to- Digitaliques Bêtabloquants cardiosélectifs lérance hépatique, non connues au moment de la rédaction des recommandations, FIGURE 4 RÉFÉRENCE 1. Camm AJ, Kirchhof P, Lip G, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, Van Gelder I, Al-Attar N, Hindrickx G, Prendergast B, Heidbuchel H, O Alfieri, Angelini A, Attar D, Colonna P, De Caterina R, De Sutter J, Goette A, Gorenek B, Heldal M, Hohnloser S, Kolh P, Le Heuzey JY, Ponikowski P, Rutten F. Guidelines for the management of atrial fibrillation. The taskforce for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31(19):2369-429. Rythmes • n°1 5 Mars 2011
  • 6. COMMENT JE FAIS EN PRATIQUE DEVANT… … des extrasystoles ventriculaires sur cœur apparemment sain ? Jean-François Leclercq Paris L a découverte d’extrasystoles ven- ➜ L’électrocardiogramme est souvent polarisation, évocateurs d’une cardio- triculaires (ESV) est fréquente à sous-utilisé. On doit regarder : myopathie gauche ou d’une dysplasie l’ECG ou au Holter chez des pa- • l’aspect des ESV, en particulier leur droite. tients, souvent jeunes, chez qui il n’y a vecteur principal qui indique leur site pas de cardiopathie connue. Dès lors, d’origine. Les ESV bénignes sur cœur ➜ L’échographie doit être strictement deux questions se posent : sain viennent le plus souvent de l’in- normale (seule la ballonisation mitrale ➜ Ces ESV viennent-elles révéler une fundibulum du ventricule droit et ont sans valve myxoïde est autorisée). Elle cardiopathie sous-jacente et/ou ont- donc un aspect de retard gauche et un permet d’éliminer une cardiomyopathie elles une signification péjorative ? axe vertical, elles sont très positives en gauche dilatée ou hypertrophique, mais ➜ Faut-il les traiter, et si oui, comment ? II,III,F et peu élargies (Figure 1). Plus a peu d’intérêt pour une cardiopathie elles sont fines et amples, plus leur ca- ischémique ou une dysplasie. La recherche d’une cardiopathie cau- ractère idiopathique est vraisembla- sale est le temps essentiel, car la ble ; ➜ Le Holter apporte trois renseigne- conduite ne sera pas la même selon ses • le reste de l’ECG : pour admettre le ments : résultats. Elle comporte plusieurs exa- diagnostic d’ESV bénigne, il ne doit • le degré de polymorphisme : c’est mens, du plus simple au plus com- montrer ni trouble de conduction in- l’élément le plus significatif. Les ESV bé- plexe : traventriculaire, ni anomalie de la re- nignes sur cœur sain sont mono- morphes. On peut admettre une 2e mor- FIGURE 1 phologie si elle est exceptionnelle. A par- tir de 3 morphologies, il est peu vrai- Extrasystolie ventriculaire trigéminée sur cœur normal semblable que le cœur soit normal ; • la relation avec la fréquence sinusale et l’effort. Le plus souvent les ESV bé- nignes disparaissent pour les fréquences les plus élevées, et leur répartition peut être variable le reste du temps ; • l’existence de doublets et de salves. Si elles sont monomorphes et ni trop longues ni trop rapides, elles ne modi- fient pas le caractère vraisemblablement idiopathique du trouble du rythme. ➜ L’épreuve d’effort est intéressante pour étudier le comportement des ESV lors d’une stimulation sympathique. Les ESV bénignes disparaissent pendant l’effort, et réapparaissent à la récupé- ration, souvent de façon exacerbée avec des salves. L’aggravation pendant l’effort avec apparition de doublets ou de salves polymorphes est un argument L’aspect est caractéristique d’ESV infundibulaires. Noter que les ESV sont peu élargies de poids pour une cardiopathie sous-ja- et ont une grande amplitude, et que l’ECG est normal par ailleurs (l’onde T négative en V1 est acceptable à 22 ans). cente, les plus fréquentes étant l’insuf- fisance coronaire et la dysplasie. Rythmes • n°1 6 Mars 2011
  • 7. FIGURE 2 Y a-t-il des éléments de mauvais pronostic ? S’il y a une cardiopathie causale, la pré- sence d’ESV fréquentes est en soi un élé- ment pronostique défavorable. Mais si tous les examens étiologiques sont nor- maux, il faut malgré tout examiner : • le degré de polymorphisme ; • l’aspect morphologique ; • le couplage des ESV. Plus elles sont polymorphes, plus il y a d’aspects de retard droit (venant donc du VG), plus le couplage est court (< 350 ms), moins le diagnostic d’ESV bé- nigne sur cœur sain reste vraisemblable. Ceci impose à tout le moins une sur- Recherche de PTV chez 138 patients avec ESV sur cœur apparemment sain. Ceux veillance régulière et la répétition des qui avaient une cardiopathie sous-jacente aux examens plus approfondis (dysplasie du examens d’imagerie, ainsi que l’inter- VD ou cardiomyopathie gauche essentiellement) ont le plus souvent des PTV. Les chif- fres indiquent le nombre de patients. Si on met la barre à 2 critères comme c’est habi- diction de l’activité sportive. tuel, il n’y a que 5 faux négatifs. Si on la met à 3 critères, il n’y a qu’un faux positif. Quelles indications thérapeutiques ? ➜ La recherche de Potentiels Tardifs aggravation des ESV). L’IRM peut aider Ventriculaires (PTV) a une grande dans les cas limites pour le diagnostic S’il y a une cardiopathie significative, le place dans le diagnostic étiologique. de cardiomyopathie hypertrophique. traitement à discuter en premier lieu est Comme on le voit sur la Figure 2, la Mais c’est surtout pour le diagnostic de un bêtabloquant, puisque pratiquement prévalence des PTV est différente en- dysplasie du ventricule droit qu’elle est toutes les arythmies ventriculaires sur car- tre les ESV sur cœur sain et celles sur utile, en concurrence avec la scintigra- diopathie sont majorées par le tonus adré- cardiopathie. C’est un signe assez pré- phie et l’angiographie VD. L’IRM est très nergique. En l’absence de cardiopathie, coce qui permet souvent de suspecter performante pour apprécier les vo- et si le bêtabloqueur est insuffisant, on une cardiomyopathie gauche ou une lumes, la scintigraphie pour détecter les peut le remplacer ou l’associer à un an- dysplasie droite. retards de dépolarisation, et l’angio- tiarythmique de classe I ou de classe III. graphie VD pour détecter les anomalies L’alternative est de proposer une abla- ➜ Les examens spécialisés d’imagerie de cinétique localisées (Figure 3). En ef- tion par radiofréquence du site d’origine visent à assurer le diagnostic d’ESV idio- fet, le diagnostic de dysplasie du ven- des ESV. Ceci se pratique surtout dans pathique. Outre l’écho, ils comportent tricule droit reste difficile, même avec les cavités droites, mais il existe égale- la coronarographie, l’IRM, la scinti- les possibilités d’imagerie de plus en plus ment des ESV gauches sur cœur sain. graphie en contraste de phase et l’an- performantes, pour la bonne raison Bien entendu, le caractère monomorphe giographie ventriculaire droite. La co- qu’il s’agit d’une maladie évolutive, et est essentiel pour poser cette indication ronarographie ne se discute que chez les qu’au stade initial il y a peu de lésions : qui reste rare et limitée aux ESV très patients de 50 ans ou plus qui ont des elles sont mal visibles mais peuvent suf- symptomatiques et résistantes à tout trai- anomalies à l’ECG d’effort (ischémie ou fire à donner des troubles du rythme. tement. ■ FIGURE 3 L’imagerie de la dysplasie du ventricule droit De gauche à droite : l’IRM montre un VD plus grand que le VG, avec graisse intra-pariétale, l’angiographie une loupe de la paroi inférieure du VD, et la scintigraphie un retard de dépolarisation localisé au VD. Rythmes • n°1 7 Mars 2011
  • 8. CAS CLINIQUE Faut-il penser à l’implantation précoce d’une sonde ventriculaire gauche épicardique à l’occasion d’une chirurgie cardiaque ? L a resynchronisation par voie épicardique est habituellement réservée aux Walid Amara*, Yves Esanu*, Nicolas Bonnet** * Service de cardiologie et rythmologie, GHI Le Raincy-Montfermeil ** Service de chirurgie cardiaque, Centre cardiologique du Nord, Saint-Denis échecs de resynchronisation par voie percutanée ou lors du remplacement de matériel après serré avec une surface à 0,65 cm2, une tobre 2010, montrent l’absence de ré- une infection de stimulateur ou dysfonction ventriculaire gauche avec hospitalisation, une amélioration de la de défibrillateur cardiaque, une FEVG mesurée entre 40 et 45 % et dyspnée (classe II de la NYHA), ce- notamment chez les patients une akinésie de la moitié basale de la pendant sans amélioration notable de dépendants. paroi inférieure et du septum. L’ECG la fraction d’éjection. Dans ce cas clinique, une sonde montrait un rythme sinusal avec un bloc épicardique implantée de branche gauche complet. Que dit la littérature ? précocement à l’occasion d’un remplacement valvulaire • A l’occasion de son remplacement val- Peu d’études se sont intéressées à l’im- aortique chez une patiente ayant vulaire aortique par bioprothèse, une plantation per-opératoire d’une sonde une dysfonction ventriculaire sonde ventriculaire gauche épicardique ventriculaire gauche épicardique. Une gauche modérée, a été utilisée a été mise en place dans l’hypothèse série italienne (1) a porté sur 124 patients plus d’un an plus tard, lorsque la d’une resynchronisation ultérieure ayant bénéficié d’une chirurgie car- patiente a dû être implantée compte tenu de la dysfonction ventri- diaque et souffrant d’une insuffisance d’un défibrillateur triple culaire gauche. Cette sonde a été ame- cardiaque systolique. Tous les patients chambre, en raison d’une née jusqu’à l’aire prépectorale et ca- de cette série ont reçu une sonde ven- dégradation de sa fonction puchonnée, en l’absence de critère for- triculaire gauche épicardique qui a été ventriculaire gauche. mel de resynchronisation (FEVG > 35 % tunnélisée jusqu’à la région sous-cla- pouvant s’améliorer après la chirurgie, vière. Parmi ces patients, 54 ont vu l’in- dyspnée pouvant être expliquée par le dication de resynchronisation confirmée Cas clinique rétrécissement aortique) (Figure 1). à un mois, et 33 à 6 mois (ces 87 pa- tients ont été équipés d’un appareil re- Le cas présenté est celui d’une patiente • Après une période initiale de stabi- synchronisateur). Les taux de réponses de 73 ans. lité, la patiente a présenté fin 2009 une des deux groupes étaient respective- aggravation de sa dyspnée (stade III de ment de 63 et 71 %. • Cette patiente a comme antécédent la NYHA) avec dégradation de la fonc- une cardiopathie ischémique avec une tion systolique ventriculaire gauche (la Quant au devenir des sondes épicar- angioplastie et stent de l’IVA à deux re- FEVG était alors évaluée à 30 %). diques, des données comparatives aux prises en 2002 et 2006. Celle-ci a été sondes implantées en percutané via le opérée en mars 2008 d’un remplace- • Cette patiente a bénéficié en no- sinus coronaire(2) montrent l’absence de ment valvulaire aortique par biopro- vembre 2009 de l’implantation d’un dé- différence sur la mortalité (30,6 % vs thèse pour un rétrécissement aortique fibrillateur triple chambre qui a été 23,8 %, p = 0,22) ou les récidives d’in- serré symptomatique. La patiente pré- connecté à deux sondes droites mises suffisance cardiaque (26,2 % vs 31,5 %, sentait alors une dyspnée d’effort in- en place par voie endocavitaire et à la p = 0,53). Cette étude avait cependant validante. sonde ventriculaire gauche implantée noté une plus grande fréquence des in- 20 mois plus tôt (Figure 2). suffisances rénales aiguës (26,2 % vs • L’échographie pré-opératoire avait 4,9 %, p < 0,001) et des infections montré un rétrécissement aortique • Les dernières données de suivi, en oc- (11,9 % vs 2,4 %, p = 0,03) chez les pa- Rythmes • n°1 8 Mars 2011
  • 9. FIGURE 1 tients resynchronisés par une tech- nique chirurgicale. On notera cependant que des données récentes semblent suggérer que la sti- mulation ventriculaire gauche endo- cardique optimisée permet d’améliorer la réponse à la resynchronisation en comparaison aux méthodes classiques de resynchronisation(3). Les messages pour la pratique Ce cas clinique suggère l’intérêt de la mise en place d’une sonde ventriculaire gauche épicardique à l’occasion d’une chirurgie cardiaque, chez les patients ayant une dysfonction ventriculaire gauche, même modérée. La mise en place d’une sonde épicardique est un geste qui a une faible morbidité et qui Radiographie thoracique avant la pose du défibrillateur triple chambre montrant la sonde ventriculaire gauche épicardique. a l’avantage de simplifier l’implantation ultérieure d’un stimulateur ou défi- brillateur triple chambre, le geste étant FIGURE 2 alors plus simple et plus rapide. ■ Radiographie thoracique après la pose du défibrillateur triple chambre, qui est relié à deux sondes droites et à la sonde gauche épicardique. RÉFÉRENCES 1. Barosi A, Lunati M, Speca G, et al. Cardiac resynchronization therapy in patients undergoing open-chest cardiac surgery. J Interv Card Electrophysiol 2010:DOI:10.1007/s10840-009-9451-2. 2. Ailawadi G, Lapar DJ, Swenson BR. Surgically placed left ventricular leads provide similar outcomes to per- cutaneous leads in patients with failed coronary sinus lead placement. Heart Rhythm 2010 May;7(5):619-25. 3. Derval N, Steendijk P, Gula LJ, et al. Op- timizing hemodynamics in heart failure patients by systemic screening of left ventricular pacing sites. The left lateral ventricular wall and the coronary si- nus are rarely the best sites. J Am Coll Cardiol 2010;55:566-75. Rythmes • n°1 9 Mars 2011
  • 10. NEWS & INNOVATIONS TECHNOLOGIQUES Pacemaker et défibrillateur sans sonde D epuis l’implantation des premiers pacemakers (PM) à l’aube des années 60, le Hugues Blangy Département de cardiologie, Institut des maladies du cœur et des vaisseaux Louis Mathieu, CHU de Nancy matériel et la technologie ont fait d’importants progrès, tant en performances qu’en miniaturisa- vraient pas apparaître en clinique avant 5. quid des interférences, en particulier tion. Toutefois, les sondes res- au moins 5 ans. mécaniques (vibrations) ? tent le point faible de ces dispo- En réalité, cette idée n’est pas nouvelle, sitifs. Elles sont à l’origine de certains projets vieux de 40 ans envi- Malgré ces réserves, la technologie ul- multiples complications. A l’im- sageaient déjà ce type de stimula- trasonique est à ce jour la plus avancée. plantation : difficultés d’accès teurs, en ayant recours à l’énergie nu- D’autres pistes existent, comme l’in- veineux (en particulier chez les cléaire. Mais d’autres voies de re- duction à partir d’un champ électro- enfants), pneumothorax, tam- cherche existent. L’une des plus avan- magnétique déjà testée chez l’ani- ponnade. A distance : déplace- cées concerne le « PM ultrasonique ». mal (4). ments, fractures de sondes à Cette technologie a été testée chez l’ani- l’origine de stimulation ineffi- mal (1), chez l’homme (2) et en particulier Défibrillateur sans sonde cace et/ou de chocs inappropriés chez l’insuffisant cardiaque (3), mais dans le cas d’un défibrillateur toujours en aigu. La source ultrasonore Ces dernières années, le monde de la (DAI), infection et endocardite. est placée sur la peau (potentiellement défibrillation a été confronté à une sé- Ces complications sont poten- implantable en sous-cutané), elle dé- rie de sondes affectées par un taux de tiellement mortelles. Lorsqu’elle livre une énergie ultrasonore reçue par rupture anormalement élevé. Avec la est nécessaire, l’extraction d’une un récepteur positionné sur l’endo- multiplication des indications prophy- sonde est un geste difficile et ris- carde, équipé d’un cristal piézo-élec- lactiques, le clinicien sera de plus en qué qui nécessite expérience et trique capable de transformer l’onde so- plus confronté à ce type de problème. environnement adéquat. C’est nore en courant électrique à l’origine Dans le cas d’un DAI, une rupture de pourquoi des recherches sont en de la stimulation (Figure 1). Cette sonde entraîne des chocs inappro- cours pour développer des sys- technique de stimulation est efficace, priés et/ou inefficaces. Les consé- tèmes de stimulation ou de défi- même chez l’insuffisant cardiaque, la quences pour le patient sont souvent re- brillation sans sondes. fenêtre ultrasonore est suffisamment doutables. Si la technologie sans sonde large pour être sûre, même en cas de devrait permettre d’éviter la plupart des mouvements du patient. Le position- complications infectieuses graves, il nement endocardique du récepteur n’est pas certain qu’il en soit de même Pacemakers sans sonde laisse entrevoir la possibilité de choi- pour les chocs inappropriés. sir le ou les site(s) de stimulation. A ce Le principe repose sur l’implantation Chacun a pu rêver lors de la dernière stade, des études en chronique avec du d’un boîtier actif latéro-thoracique édition de Cardiostim sur le stand matériel implantable sont nécessaires, gauche, et d’une sonde sous-cutanée Medtronic devant ces petites capsules les principales limites de cette tech- composée d’un coil flanqué de 2 élec- autonomes implantables directement au nologie sont les suivantes : trodes de détection (Figure 2). Ce dis- contact du myocarde. Sans relever 1. la perte d’énergie est considérable, positif développé par la société Ca- réellement de la science-fiction, ces dis- n’autorisant pas une longévité des bat- meron Health est programmable pour positifs posent aujourd’hui de nom- teries actuelles de plus de 10 jours ; détecter les tachycardies entre 170 et breuses questions techniques et de 2. le positionnement optimal de la 250 bpm, possède des discriminants sécurité. Outre le problème de la mise source reste à définir ; pour éviter de traiter les tachycardies su- en place qui repose sur l’utilisation de 3. le fonctionnement de 2 sites de sti- praventriculaires, est capable de déli- cathéters de gros calibre, les capsules mulation avec une seule source pose vrer des chocs jusqu’à 80 joules et une doivent être stables, programmables, des problèmes techniques ; stimulation transthoracique post-choc autonomes en énergie et idéalement re- 4. les effets à long terme des ultrasons limitée à 30 sec. Il est muni d’une fonc- chargeables à distance. Elles ne de- sur les tissus traversés sont mal connus ; tion Holter pour mémoriser les épi- Rythmes • n°1 10 Mars 2011
  • 11. FIGURE 1 FIGURE 2 Pacemaker ultrasonique temporaire comportant une source d’ul- trasons et un récepteur transducteur intracardiaque monté à l’ex- trémité d’un cathéter d’électrophysiologie. Le défibrillateur sous-cutané de Cameron Health. sodes, et n’a pas de fonction antibra- brillation moyen à 36 joules contre Ces résultats préliminaires méritent dycardique ni de stimulation antita- 11 joules pour un DAI endoveineux. La bien sûr d’être confirmés. Ils laissent en- chycardique. Ce sont-là ses princi- durée d’implantation du système était trevoir la possibilité d’implanter des sys- pales limites, il doit ainsi être proposé en moyenne de 1 heure et ne nécessi- tèmes moins invasifs, en particulier à à des patients susceptibles de présen- tait pas l’usage de la fluoroscopie. Au nos patients les plus jeunes. Toutefois, ter des arythmies rapides et sans indi- cours du suivi, 12 TV spontanées ont été les avantages liés à l’abandon de la cation de stimulation cardiaque (ex : détectées et traitées efficacement avec sonde intracardiaque sont contreba- syndrome de Brugada). Dans le cadre des chocs programmés à 65 joules. Les lancés par des inconvénients inhé- d’une utilisation normale, la longévité principaux problèmes rencontrés ont rents à cette technologie qui en limi- de la batterie est estimée à 5 ans. été des migrations de la sonde sous-cu- tent probablement les indications. Après avoir étudié la configuration et tanée lorsqu’elle n’était pas positionnée le positionnement de la sonde, les dé- de façon adéquate, et des phéno- Conclusion veloppeurs l’ont comparée au sys- mènes de sur-détection essentielle- tème endoveineux classique en aigu et ment musculaires qui n’ont pas occa- Les progrès technologiques autoriseront viennent de publier une étude in- sionné de chocs inappropriés et qui ont à moyen terme des systèmes de sti- cluant 55 patients implantés à long pu être corrigés par reprogrammation mulation ou de défibrillation auxquels terme et suivis pendant une moyenne du vecteur de détection. Les auteurs nous n’aurions osé rêver voici seule- de 10 mois (5). Les FV induites à l’im- n’évoquent pas la tolérance du choc dé- ment quelques années. Sous réserve de plantation ont été parfaitement détec- livré pour traiter une TV sur un patient l’évolution du métier de stimuliste, le tées et traitées avec un seuil de défi- conscient. futur promet d’être passionnant. ■ RÉFÉRENCES 1. Echt DS, Cowan MW, Riley RE, et al. Feasibility and safety of a novel technology for pacing without leads. Heart Rhythm 2006;3:1202-6. 2. Lee KL, Lau CP, Tse HF, et al. First human demonstration of cardiac stimulation with transcutaneous ultrasound energy delivery. J Am Coll Cardiol 2007;50: 877- 83. 3. Lee KL, Tse HF, Echt DS, et al. Temporary leadless pacing in heart failure patients with ultrasound-mediated stimulation energy and effects on the acoustic window. Heart Rhythm 2009;6:742-8. 4. Wieneke H, Konorza T, Erbel R, et al. Leadless pacing of the heart using induction technology. Pacing Clin Electrophysiol 2009;32:177-83. 5. Bardy GH, Smith WM, Hood MA, et al. An entirely subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator. N Engl J Med 2010;363:36-44. Rythmes • n°1 11 Mars 2011
  • 12. AUTOUR DU RYTHME Infarctus cérébraux cryptogéniques Ou comment mieux cerner l’étiologie des infarctus cérébraux ? L’avis des neurologues Eric Bodiguel, Jean-Louis Mas Service de neurologie, Hôpital Sainte-Anne, Paris Qu’est-ce qu’un infarctus siques, inflammatoires, ou infectieuses, des sus plaque non sténosante). Pour tenter de cérébral cryptogénique ? affections hématologiques, des troubles de résoudre cette complexité, de nouvelles la coagulation, des maladies métaboliques classifications des AVC définissant pour Au terme d’une recherche étiologique rares, etc. Le bilan étiologique initial chaque groupe étiologique des niveaux de complète, 25 à 40 % des infarctus céré- doit comporter une exploration non in- probabilité diagnostique sont en train de braux restent sans cause identifiée : ils sont vasive des artères extra- et intracrâ- voir le jour. dits cryptogéniques(1). niennes, une échocardiographie trans- Sous une apparente simplicité, cette dé- thoracique, un enregistrement ECG si pos- La rythmologie finition pose plusieurs problèmes. sible prolongé en unité neurovasculaire, peut-elle aider à diminuer et un bilan biologique. Il sera complété, la proportion d’infarctus • Le premier est le degré d’exhaustivité en fonction de l’âge et du contexte, par cérébraux cryptogéniques ? du bilan étiologique. Parmi les nom- d’autres explorations (recherche d’une breuses causes d’infarctus cérébral, trois anomalie de la coagulation, d’une mala- Environ 20 % des infarctus cérébraux sont dominent par leur fréquence : l’athéro- die de système, échocardiographie trans- associés à une fibrillation auriculaire sclérose, la maladie des petites artères cé- œsophagienne, angiographie cérébrale, (FA)(2) et l’infarctus cérébral peut être ré- rébrales et les cardiopathies emboli- étude du LCR, voire biopsie cérébro- vélateur de la FA. Une question non ré- gènes. Les dissections des artères à dis- méningée…). On ne devrait théorique- solue est celle de la fréquence avec la- tribution cérébrale sont la cause la plus fré- ment parler d’infarctus cérébral crypto- quelle un infarctus cérébral en apparence quente chez le sujet jeune. Les autres génique qu’au terme d’une recherche étio- cryptogénique relève d’une FA pa- causes sont des artériopathies dyspla- logique complète, mais en pratique le de- roxystique non connue et non enregis- gré d’exhaustivité dépend de l’âge du pa- trée lors de l’infarctus cérébral. FIGURE tient et de la probabilité de détection d’une Après un infarctus cérébral, un Holter cause rare pouvant bénéficier d’un trai- ECG enregistre une FA non connue tement spécifique. jusque-là chez seulement 4 à 6 % des pa- tients(3). Le taux de détection augmente • Le deuxième problème est celui de la avec la durée d’enregistrement. Dans une rapidité de réalisation des explorations, série de 56 patients ayant présenté un in- qui peut conditionner leur sensibilité. farctus cérébral cryptogénique, un en- Ainsi, les signes IRM de dissection arté- registrement ECG continu ambulatoire de rielle peuvent disparaître en deux se- 21 jours par télémétrie a enregistré une maines(1). On peut suspecter que la sen- FA chez 23 % des patients(4). L’enregis- sibilité de détection d’un thrombus in- trement par Holter ECG de plus de tracardiaque diminue avec le temps, bien 70 extrasystoles auriculaires par 24 h per- que ceci n’ait pas été démontré. met la détection ultérieure d’une FA pa- roxystique par R-test chez 26 % des pa- • Le troisième problème est l’estimation tients(5). Après un infarctus cérébral, du degré d’imputabilité d’une cause po- l’ECG d’admission enregistre une FA dans tentielle identifiée. L’imputabilité peut va- 2,7 % des cas, des ECG répétés détectent rier de façon très importante en fonction une FA chez 4,1 % des patients jusque- Exemple d’infarctus cérébral cryptogé- de la cause (par exemple fibrillation au- là en rythme sinusal, un Holter ECG com- nique. Séquence IRM de diffusion riculaire versus foramen ovale perméable) plète la détection chez 5 % des patients 6 heures après le début des symp- tômes. ou du degré de sévérité lésionnelle (par avec ECG normaux, et le R-test de exemple sténose athéromateuse serrée ver- 7 jours détecte une FA chez 5,7 % des Rythmes • n°1 12 Mars 2011
  • 13. patients avec ECG et Holter normaux(6). un infarctus cérébral cryptogénique, et souvent graves, que leur taux de morta- Pour l’avenir, les pistes de recherche l’évaluation de l’impact des stratégies de lité est élevé, qu’ils sont potentiellement concernent l’optimisation des méthodes dépistage de la FA. L’impact thérapeutique évitables, et que leur prévalence augmente de dépistage, la sélection de patients à haut pourrait être d’autant plus important que avec le vieillissement de la population(2). risque de FA parmi ceux ayant présenté les infarctus cérébraux associés à la FA sont ■ RÉFÉRENCES 1. Amarenco P. Underlying pathology of stroke of unknown cause (cryptogenic stroke). Cerebrovasc Dis 2009;27(suppl 1):97-103. 2. The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2010;doi:10.1093/eurheartj/ehq278. 3. Liao J, Khalid Z, Scallan C, et al. Atrial fibrillation or flutter after acute ischemic stroke. A systematic review. Stroke 2007;38:2935-40. 4. Tayal AH, Tian M, Kelly KM, et al. Atrial fibrillation detected by mobile cardiac outpatient telemetry in cryptogenic TIA or stroke. Neu- rology 2008;71:1696-701. 5. Wallmann D, Tüller D, Wustmann K, et al. Frequent atrial premature beats predict paroxysmal atrial fibrillation in stroke pa- tients – An opportunity for a new diagnostic strategy. Stroke 2007;38:2292-4. 6. Jabaudon D, Sztajzel J, Sievert K, et al. Usefulness of ambulatory 7-day ECG monitoring for the detection of atrial fibrillation and flutter after acute stroke and transient ischemic attack. Stroke 2004;35:1647-51. ENTRETIEN Télécardiologie : de la théorie à la pratique L es prothèses implantables (stimulateurs et défibrilla- teurs) cardiaques peuvent main- Entretien avec le Professeur Philippe Mabo Service de cardiologie, CHU de Rennes tenant, pour une majorité d’en- FIGURE 1 tre elles, être suivies « à dis- tance ». Ce mode de surveil- Principe du télésuivi des stimulateurs et DAI lance, usuellement appelé « té- lécardiologie », pourrait modi- fier notre appréhension du suivi de ces patients. Le professeur Philippe Mabo, président du 1 Patient ou DAI avec PM 2 Boîtierdes données envoi patient : Groupe de rythmologie de la Société française de cardiologie, a beaucoup œuvré pour la mise en place de la télécardiologie. Il a accepté de répondre aux ques- tions de Rythmes. ■ La rédaction : Professeur Mabo, pourriez-vous nous dire ce qu’on entend réellement par « télécardiologie » ? Pr P. Mabo : « Télécardiologie » est un terme générique dont la déclinaison peut 3 centre deautomatique un Analyse des données dans service s’envisager dans divers domaines, du télé-enseignement à la télé-expertise, du 4 Médecin avec accès au site internet sécurisé télédiagnostic à la télésurveillance, tous appliqués à la cardiologie. Pour la pratique forme de la télétransmission des électro- plus rarement, entre une « structure iso- clinique rythmologique, le champ d’ap- cardiogrammes par exemple, dans le ca- lée » (par exemple un navire) et un cen- plication le plus ancien relève du domaine dre de l’urgence, entre premiers secours tre expert d’analyse en temps réel ou dif- du télédiagnostic, essentiellement sous la et services hospitaliers de cardiologie ou, féré. Plus récemment, sous l’impulsion de Rythmes • n°1 13 Mars 2011
  • 14. ENTRETIEN la société Biotronik, s’est développé le s’associe désormais celui de suivi de la pa- lésurveillance, tout « événement anormal » concept de télésuivi appliqué aux patients thologie, voire de suivi du patient. Ceci est détecté générant une alerte. Notre point porteurs d’un stimulateur ou défibrillateur d’autant plus vrai qu’on parle de l’insuf- de vue est que la télécardiologie ne doit automatique cardiaque. fisance cardiaque. Si la fiabilité technique pas être un système d’astreinte 24 h/24 et est aujourd’hui maîtrisée par les différents ne doit pas se substituer au suivi clinique ■ Comment fonctionne la transmission constructeurs et validée, le bénéfice cli- capital. entre la prothèse et le médecin ? nique doit être évalué à la fois sur des cri- Sur le plan technologique, la prothèse est tères « durs » de morbi-mortalité et sur le ■ Une question subsiste : comment in- capable d’établir une connexion sans fil, plan médico-économique. tégrer cette nouvelle modalité de suivi automatique, de courte distance, avec un dans la pratique quotidienne ? boîtier assurant lui-même la transmis- ■ Où en est-on des résultats des Le projet de loi sur la télémédecine devrait sion via le réseau téléphonique filaire ou études randomisées ayant évalué la té- faciliter le déploiement, mais de nombreux GSM vers un centre de traitement des don- lécardiologie ? points nécessiteront d’être résolus. Citons nées qui, in fine, via un réseau internet sé- Des études prospectives sont en cours en de façon non exhaustive : financement (à curisé, adresse les informations au centre France chez des patients porteurs d’un dé- l’acte ou forfaitaire ?) pour le médecin ou d’implantation où est habituellement suivi fibrillateur automatique (E-Cost, EVA- la structure de soins, le télésuivi ouvrant le patient (Figure 1). Les informations té- TEL), l’étude COMPAS, seule étude pros- la porte à la délégation de tâche auprès létransmises concernent le fonctionnement pective ayant été effectuée dans une po- des paramédicaux, financement pour les de la prothèse (intégrité des sondes, ten- pulation porteuse d’un stimulateur car- industriels non plus d’un produit mais d’un sion de la batterie…) et des données pa- diaque, venant de se terminer. L’étude service, sécurité des données en termes tients, principalement les événements COMPAS, étude de non infériorité par rap- d’anonymisation et de stockage, pérennité rythmiques et les thérapies délivrées et, port au suivi classique, confirme la sécurité des systèmes, responsabilité en cas de par- dans un futur proche, des informations sur du télésuivi en termes de mortalité et tage de l’information. Le télésuivi des pro- le statut hémodynamique, particulièrement d’événements cardiovasculaires et va- thèses cardiaques implantables a pris utiles dans le contexte de la resynchroni- lide l’impact du télésuivi sur la réduction son élan et rien ne devrait l’arrêter désor- sation cardiaque. des consultations programmées. mais. Mais il nous faudra trouver rapide- ment le cadre réglementaire pour ac- ■ Vous voulez dire que ce suivi « à dis- ■ La télécardiologie doit-elle être un compagner cette nouvelle pratique mé- tance » sera utile au suivi « global » du système de surveillance 24 h sur 24 ? dicale et éviter une éventuelle sortie de patient et devrait intéresser le cardiologue Le télésuivi peut se décliner en télécon- route qui priverait alors les patients d’une traitant ? sultation, permettant d’assurer à distance réelle avancée technologique. ■ En effet, au concept de suivi de la prothèse le suivi habituel de la prothèse, et en té- QUIZZ ÉLECTRO Le choc inapproprié qui suit le choc inefficace L es chocs inappropriés font partie des conséquences non souhaitées d’une implantation de Nicolas Clémenty, Laurent Fauchier CHU Trousseau, Tours défibrillateur. La plupart des chocs inappropriés sont liés à l’usure de fibrillateur ventriculaire automatique sim- de stimulation VVIR. La thérapie anti- la sonde de défibrillation ou à des ple chambre Biotronik Lumos VRT im- arythmique dans la zone de fibrillation arythmies atriales rapides. Dans planté en prévention primaire de la mort ventriculaire (programmée au-delà de cette observation, les auteurs rap- subite car il a une cardiomyopathie dila- 222 bpm) comprend un premier choc à portent une cause « logicielle » de tée idiopathique avec FEVG à 25 %. Il est 20 joules suivi en cas d’inefficacité d’une choc inapproprié. en fibrillation atriale permanente et une série de chocs à 30 joules (au maximum ablation par radio-fréquence de la jonc- 7 chocs). Un mois avant l’hospitalisation, Un homme de 63 ans est hospitalisé pour tion auriculo-ventriculaire a été réalisée. il y a eu une fibrillation ventriculaire syn- un orage rythmique. Il est porteur d’un dé- Le défibrillateur est programmé en mode copale avec choc approprié efficace. Rythmes • n°1 14 Mars 2011
  • 15. A l’admission, l’ECG montre une fibril- tachycardie ventriculaire. Après re-dé- nouveau enregistrée lors d’épisodes ul- lation atriale et un entraînement électro- tection de la tachycardie ventriculaire, térieurs avec à nouveau un choc inap- systolique ventriculaire. L’interrogation des celle-ci s’arrête en fait spontanément proprié (parfois même 2 à la suite) faisant mémoires du défibrillateur aux urgences pendant la durée de la 2e charge. L’algo- suite à un choc inefficace. montre que l’appareil a délivré une dou- rithme de re-confirmation de l’arythmie Les algorithmes de re-confirmation des ta- zaine de chocs électriques internes, le pre- ventriculaire étant désactivé pour le chyarythmies ventriculaires dans les dé- mier d’entre eux étant approprié et effi- 2e choc et ceux qui suivent, on constate fibrillateurs sont utilisés à la fin du temps cace. que le traitement est délivré alors que nécessaire à la charge de l’appareil et avant Le 2e épisode montre le démarrage d’une l’arythmie ventriculaire est déjà finie, ce que ne soit délivré le choc électrique in- tachycardie ventriculaire rapide à 240 bpm que l’appareil a, d’une certaine manière, terne (1). Rappelons que la plupart des épi- correctement détectée en zone de fibril- diagnostiqué puisque le choc tombe sur sodes de tachycardie ventriculaire (et lation ventriculaire. Après le temps né- un rythme ventriculaire stimulé à la fré- parfois même certaines fibrillations ven- cessaire à la charge, le premier choc est quence de base (Figure 1). Cette sé- triculaires) sont spontanément résolutifs et délivré mais est inefficace pour arrêter la quence, loin d’être exceptionnelle, est à ne justifient pas de thérapie électrique. Néanmoins, ces arythmies ventriculaires FIGURE 1 spontanément résolutives ne sont pas systématiquement rapportées comme étant une cause possible de chocs inap- propriés. Les algorithmes de re-confir- mation sont activés en nominal dans les défibrillateurs Biotronik pour le 1er choc. Le choc est annulé si 3 cycles sur 4 dé- tectés en fin de charge sont sinusaux ou stimulés. En revanche, sur les réglages stan- dard, cet algorithme est désactivé pour les chocs suivants au motif de réduire le dé- lai du traitement pour les tachyarythmies ventriculaires qui se prolongent et qui peu- vent être mal tolérées d’un point de vue hémodynamique. L’activation de l’algo- rithme de re-confirmation peut se faire au cas par cas, ce qui a été réalisé pour le pa- tient de notre observation. Néanmoins, sur d’autres modèles de défibrillateur, il n’est pas possible d’activer l’algorithme de re- confirmation à partir du 2e choc. L’algorithme de re-confirmation nous semble donc devoir être activé assez sys- tématiquement avant tous les chocs dé- livrés. Le délai supplémentaire de 2 se- condes nécessaire à la re-confirmation pa- raît assez court pour ne pas être délétère. Parallèlement à la programmation de dé- lais de détection allongés pour confirmer le caractère soutenu de la tachycardie ven- triculaire (2), la re-confirmation semble le Le démarrage d’une tachycardie ventriculaire à 240 bpm est correctement détecté en moyen le plus efficace de prévenir les zone de fibrillation. Après un temps de charge de 8,8 secondes, le 1er choc est délivré chocs inappropriés liés à des tachyaryth- mais est inefficace pour arrêter l’arythmie. Celle-ci est correctement re-détectée par l’ap- mies ventriculaires non soutenues. ■ pareil mais l’arythmie se termine néanmoins spontanément pendant la 2e période de charge (qui dure 10,8 secondes). Dans la mesure où l’algorithme de re-confirmation n’est pas actif pour le 2e choc et les suivants, le choc interne est délivré sur le rythme ventricu- laire stimulé à la fréquence de base. RÉFÉRENCES 1. Raedle-Hurst TM, Wiecha J, Schwab JO, et al. Clinical performance of a specific algorithm to reconfirm self-terminating ventricular arrhythmias in cur- rent implantable cardioverter-defibrillators. Am J Cardiol 2001;88:744-9. 2. Mansour F, Guash E, Berruezo A, et al. Inappropriate shocks or inappropriate programming? A review of Guidant’s reconfirmation algorithm. Europace 2009;11:1120-2. Rythmes • n°1 15 Mars 2011
  • 16. Value through Innovation* Même après un siècle d’expérience, notre curiosité reste intacte Pour le bien des générations futures Boehringer Ingelheim est toujours resté fidèle à son image d’entreprise indépendante à capitaux fami- liaux alors que son activité continue à se développer à l’échelle internationale. La recherche fait notre force. Entreprise du médicament, nous mesurons notre succès par la mise sur le marché régulière de médicaments innovants. Avec 42 000 collaborateurs à travers le monde et une expérience de plus d’un 03/2011 siècle, notre vocation est de contribuer à l’amélio- ration de la santé de tous. 11-1014 www.boehringer-ingelheim.fr * l'innovation crée de la valeur