L'hypertension porto-pulmonaire (HTPP) est une complication associée à diverses pathologies hépatiques et pulmonaires, avec des causes et groupements variés. Elle se caractérise par une pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPM) supérieure à 25 mmHg et peut nécessiter des traitements spécifiques incluant des anticoagulants, des inhibiteurs calciques et des thérapies ciblées, notamment pour améliorer le pronostic des patients. Le diagnostic repose sur des critères cliniques et hémodynamiques, et la gestion des cas peut inclure la transplantation hépatique en fonction de la sévérité de l'hypertension.

1. HYPERTENSION PORTO-
PULMONAIRE (HTPP)
Dr Thévenot T.
Service d’Hépatologie et de Soins Intensifs Digestifs
Hypertension Syndrome hépato-
Hydrothorax pulmonaire
porto-pulmonaire

2. Hypertension portopulmonaire
Définition Caractéristiques Groupes
HTAP PAP moy ≥ 25 mmHg G1: HTAP
pré-capillaire PAPO ≤ 15 mmHg idiopathique, génétique, toxique, APA
CO normal ou H
(VIH, HTP, CTD, CHD, schistosomias
Pour le diagnostic d’HTPP, il faut aussi e, anémie hémolytique chronique)
G3: Maladies pulmonaires :
RVP > 240 dynes/s/cm5
BPCO, maladie interstitielle, SAS
G4: Maladies thromboemboliques
chroniques
G5: Causes multi-factorielles
HTAP PAP moy ≥ 25 mmHg G2: Maladie du coeur gauche
PAPO > 15 mmHg
post-capillaire CO normal ou
European Heart Journal 2009

3. Sévérité de l’HTAP
Selon la PAPm
 « Légère » : 25 à 35 mmHg
 « Modérée » : 35 à 45 mmHg
 « Sévère » > 45 mmHg

4. Quelques chiffres
Quelques chiffres
• 1951 : 1er cas d ’HTPP
Mantz et al. Arch Pathol Lab Med 1951
• Prévalence HTAP
– Chez les patients ayant une HTP : 1 à 2%
– Chez les candidats à la transplantation hépatique: 3 à 10%
– Intervalle de 2 à 15 ans entre l’HTP et la découverte de
l’HTAP ( Kuo et al. Transplantation 1999 )
– Pas de corrélation nette entre la sévérité de la cirrhose
(Child, MELD) et l’HTAP

5. HTPP : 3ème cause d’HTAP
Idiopathique 39%
Connectivites 15%
Cardiopathie congenitale 11%
HTP avec ou
Hypertension portale 10% sans cirrhose
Anorexigènes 9.5%
infection VIH (59) 6%
Familial (26) 4%
Humbert M, et al. Am J Resp Crit Care Med 2006

6. HYPOTHESES PHYSIOPATHOLOGIQUES
Cirrhoses et autres
Thrombose porte
hépatopathies chroniques
HTP
Cytokines
Circulation collatérale
porto-systémique
débit cardiaque
Substances vaso
constrictrices
débit pulmonaire
Remodelage vasculaire
Embolies ? pulmonaire Facteurs génétiques ?
BMP-R2, ALK1 ?
HTAP

7. Histologie non spécifique
Hypertrophie de la média Fibrose intimale concentrique

8. Echocardiographie
– Examen de référence
• le dépistage:
PAPs > 50 mmHg
• La cause
• Le retentissement VD
– Signes typiques :
• Dilatations des cavités droites et des cavités gauches
• Mouvement anormal de la valve pulmonaire
• Inversion de la courbure septale
• Absence de collapsus inspiratoire de la VCI

9. Echocardiographie
Equation de Bernoulli
Le doppler permet d’estimer la PAPs par le flux d ’IT
PVDs = PAPs = 4 ( Vmax IT)2 +POD
Estimation Ø veine cave inférieur / degré collapsus avec la
de la respiration
pression OD
4 mmHg Ø < 15 mm
10 mmHg 15 < Ø < 20 mm et > 50% collapsus
14 mmHg 15 < Ø < 20 mm et < 50% collapsus
20 mmHg Ø > 20 mm et pas de collapsus
Krowka et al. Hepatology 2006

10. Etude Hémodynamique
Série 1996-2005 Corrélation PVDs / PAPs
958 PVDs analysables (77%)
101 PVDs > 50 mmHg (11%)
66 HTPP (65%)
35 RVP normales (35%)
Krowka et al.
Hepatology 2006
Débit card. et/ou volémie centrale

11. Survie et FDR
• Analyse rétrospective entre 1984 et 2004 : 154 HTPP
• Suivi moyen : 42 33 mois
Fin de suivi
 54 décès liés à :
136 HTPP avec cirrhose  HTAP : n = 19
 IHC : n = 18
18 HTPP sans cirrhose
 ND : n =15
P = 0,003  8 TH
 3 décès : per-op., à
M9 et à M11
Le Pavec J, et al. AJRCCM 2008

12. Gravité de la cirrhose et HTPP
136 cirrhoses
Child-Pugh P = 0,02
disponible chez
119 patients
Variables OR IC 95% P
Pas de cirrhose 0,20 0,07 – 0,59 0,003
Cirrhose Child B 2,05 1,22 – 3,43 0,007
Cirrhose Child C 2,42 1,26 – 4,65 0,008
Index cardiaque 0,56 0,38 – 0,83 0,004
Le Pavec, et al. AJRCCM 2008

13. TRAITEMENT NON SPECIFIQUE
Mesures générales
 Eviter les situations hypoxémiantes ( altitude > 800 m,
voyage prolongée en avion )
 Oxygène : maintien PaO2 > 60 mmHg au moins 15H/jr
 La grossesse est CI : 30-50% de mortalité
 Attention, les ARE efficacité des CO
 Vaccin contre
• Virus influenza
• Pneumocoque

14. Traitements conventionnels
A. Diurétiques : bénéfice évident
B. Anticoagulation
– A confronter au risque hémorragique, surtout si présence de varices
oesophagiennes
C. Inhibiteurs calciques
– Amélioration survie dans l’HTAP primitive si réponse VD +
– Nifedipine (120 à 240 mg/j), diltiazem (240 à 720 mg/j), amlodipine (5 à
20 mg/j)
– Pas d’étude dans l’HTPP mais ECHEC ++ fréquent
– Peuvent aggraver le GPVH

15. Éviter les ß-bloquants
Débit cardiaque
10 patients avec 7
1360
A
une PAPm > 35 mmHg 1200
PVR (dynes.s.cm -5)
6
1040
CO (l.min-1)
880
5
Test de marche de 6 minutes 720
560
550 4
400
500
3 240
450 Baseline Follow-up
(with β-blockers) (without β-blockers)
6MWD (m)
400
105 100
350 7
1360
100 C R. Vasc. Pulmon.
A B 90
95
300 1200
90
PVR (dynes.s.cm -5)
HR (b.p.m.)
6 80
SV (ml)
250 1040
85
CO (l.min-1)
80
880 70
200 5
Baseline Follow-up 75
720 60
(with β-blockers) (without β-blockers) 70
560
4 65
50
60
400
55 40
3 240 Baseline Follow-up
Baseline Follow-up Baseline Follow-up
(with β-blockers) (without β-blockers)
Provencher S., et al. Gastroenterology 2006 (with β-blockers) (without β-blockers) (with β-blockers) (without β-blockers)

16. Historique des traitements
Inh. calciques,
anticoagulation,
digitaliques, IV treprostinil
diuretiques Sildenafil
SC treprostinil Ambrisentan
Sitaxentan
Epoprostenol
Bosentan Iloprost
<1995 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Conf. consensus :
complications de l’HTP
Paris, 2003

17. Principes des traitements spécifiques
Voie de l’Endothéline Voie du Monoxyde d’Azote Voie de la Prostacycline
ENDOTHÉLIUM ENDOTHÉLIUM
ENDOTHÉLIUM
Prostacycline
BOSENTAN Endothéline-1 Monoxyde EPOPROSTENOL
d’Azote
+ ILOPROST
BERAPROST
ETA ETB TREPROSTINIL
-
GMPc AMPcvasodilatation
vasoconstriction vasodilatation
prolifération
- anti-prolifération
PDE5 anti-prolifération
SILDENAFIL
Humbert M, JACC 2004; 43 suppl 13S-24S

18. Flolan® ( epoprosténol )
• Mode d’action :
– VD systémique + aggrégation plaquettaire
• 1/2 vie de 3-5 min et stable seulement 8H à t ambiante :
– perf. continue (2-4 ng/kg/min puis ) par KT tunnélisé
• Effets 2aires : douleurs mâchoires, flush, TA, céphalées, diarrhée, risque
infectieux ++, pneumothorax et ascite réfractaire
• Indications : clase III ( non amélioré par le ttt oral ) et classe IV

19. Premier ARE: Le BOSENTAN ( Tracleer® )
RVP ( dynes s-1 cm-5 ) PAPm ( mmHg )
IC ( L min-1 m-2 )
1520 F. 42 ans, cirrhose OH, Child B8
2,4
2,1
960
1,2
600
55 59
44
avr-02 oct-02 mars-03
Bosentan J0 = 125 mg x 2 / jr
62,5 x 2 / jr
juin 2002
Kuntzen et al. Gastroenterology 2005

20. ARE de type A : Ambrisentan
Cartin-Ceba R, et al. Chest 2010
13 patients: Ambr. 5 mg/j 4 sem puis 10 mg/j pdt une médiane de 13 mois
Data T0: Médiane Fin de suivi P
(n = 8) (IQR)
PAPm (mmHg) 58 (37-63) 41 (27-48) 0,004
RVP (dynes s-1 cm-5 ) 445 (329-834) 174 (121-361) 0,008
Débit card. (L/min) 6 (4,7-7,7) 8,6 (6,5-12) 0,008
BNP (pg/mL) 300 289 124 54 0,02
WHO-FC 3 (2-3) 1,5 (1-2) 0,008
 Evolution :
– 2 décès (1 CHC, 1 pneumop.) et 1 transplanté (Ambr. 3 mois en post-TH)
– Transaminases et bilirubine stable

21. IPD5 : Sildenafil ( Viagra ®, Revatio® )
Evite dégradation de la GMPc vasodilatation + effet anti-prolifératif
H. 51 ans, cirrhose VHC + PAPm = 51 mmHg
Sildenafil : ½ vie : 4 heures ( 20 mg x 3 / jr )
RVP ( dynes s-1 cm-5 ) PAPm ( mmHg )
IC ( L min-1 m-2 )
3,6
950
2,5
51 471
44
Basal M9
Chua et al. J Heart Lung Transpl 2005

22. Inhibiteur des PDGF-R
Tapper EB, et al. Transplant Proc 2009
• Femme de 53 ans, cirrhose post-virale C, MELD = 12
TH J7 J15 S3 S5 S9
PAPs 100 50 40 90 90 45
Rupture capsulaire
Défaillance MV
Epoprostenol Doses
Sildenafil 200 mg
NO 80 ppm
Imatinib 400 mg/j
Bosentan 62,5 mg/j
1 an + tard : PAPm normalisée sans traitement spécifique

23. Les thérapies ciblées et la transplantation
améliorent le pronostic
Etude rétrospective 1996-2005 : 74 HTPP
12 TH (16%) dont 9 traités Epo + TH (n = 9)
par epoprosténol avant la TH
Caractéristiques des 9 TH
Epo seul (n = 43)
traités :
PAPm = 43 mmHg (33 - 60)
Aucun traitement (n = 19)
RVP = 390 (246 - 605)
Survie en mois à partir du diagnostic
Swanson KL, et al. Am J Transplant 2008

24. HPTT et transplantation hépatique
Recommandation
PAPm Mortalité
pour la TH
< 35 mmHg Oui 0 / 14 (0%)
35-50 mmHg si RVP < 250 dyn.s.cm-5 0 / 6 (0%)
Oui
si RVP > 250 dyn.s.cm-5 7 / 14 (50%)
Non
> 50 mmHg Non 6 / 6 (100%)
Krowka. Liver Transplantation 2000

25. Suspicion d’HTPP à l’EDTT si Vmax IT > 2,8 m/s
Diagnostic de l’HTPP par le KT
PAPm > 25 mmHg, RVP > 240 dynes.s/cm5, PAPO < 15 mmHg
PAPm > 45 35 < PAPm < 45 PAPm < 35
RVP > 250 RVP < 250
Epo IV ARE IPDE
PAPm < 35 et/ou TH possible
KT à 3 mois
RVP < 250 d.s-1 cm-5 Risque faible
PAPm > 35 et/ou TH contre-indiquée
RVP > 250 d.s-1 cm-5 Poursuivre ttt médical
Thévenot T, et al, HepatoGastro 2011

26. LE SYNDROME HEPATO-
PULMONAIRE

27. Critères diagnostiques
1. HTP +/- cirrhose ( thrombose porte, HNR, FHC, Budd-Chiari )
2. Hypoxémie artérielle : gradient artério-alvéolaire > 15
mmHg ( > 20 mmHg chez patients > 64 ans )
AaDO2 (mmHg) = [0,21 x (PB – 47)] - (PaCO2 / 0,8) - PaO2
= 150 - (PaCO2 / 0,8) - PaO2
3. Dilatations vasculaires intra-pulmonaires démontrées par :
- Echocardiographie de contraste, ou
- Scintigraphie de perfusion (99mTc MAA )
Rodriguez-Roisin et al. Eur Resp J 2004;24:861-80

28. Prévalence - Clinique
 Prévalence :
 4 à 22% (définition hétérogène)
 82% de shunt en ETC chez 130 patients sur liste de greffe (47% avec
shunt significatif, i.e. 2 dans classification de Vedrinne)
Kim et al. Am J Cardiol 2004
 Non corrélé au degré d’insuffisance hépatocellulaire
 Clinique non spécifique :
 Comorbidités respiratoires fréquentes :
BPCO, asthme, FPI
 Dyspnée, platypnée et orthodéoxie
 Cyanose, Hippocratisme digital, angiomes
stellaires

29. PHYSIOPATHOLOGIE (1)
Normal
Schraufnagel et al. Am J Physiol 1997
SHP
Troubles ventilation/perfusion
Troubles de la diffusion O2
Shunts D-G intra-pulmonaires

30. PHYSIOPATHOLOGIE (2)
Translocation
Endotoxinémie
bactérienne
TNFα
Noroxine Pentoxif.
Antag. ETR-B
Macrophages
Cell. endoth.
Cell. M. lisse
HTP et SHP
angiogénèse

31. Examens complémentaires (1)
• SpO2 97 % détecte hypoxémie ( PaO2 < 70 mmHg )
– Se = 96 % et Sp = 75 %
– SpO2 souvent surestime la SaO2 chez le cirrhotique
Abrams et al. Liver Transpl 2002
• Gaz du sang
– DAaO2 en AA corrigé selon l’âge, avec ou sans hypoxémie.
– Calcul de la limite sup. AaO2 = ( 0,26 age – 0,43 ) + 10
– Orthodéoxie : PaO2 > 4 mmHg entre position couchée et debout
Classification sévérité du SHP
ERS Task Force, Eur Resp J 2004
PaO2 < 50 mmHg = Très sévère
50 < PaO2 < 60 = Sévère
60 < PaO2 < 80 = Modéré

32. Examens complémentaires (2)
Echo cardiaque de contraste
Injection IV de micro-bulles d’air ( > 15 µm) visualisées dans OG en cas
de DVIP en 4 à 6 cycles cardiaques
Scintigraphie pulmonaire de perfusion
 Inj. IV 99mTc-MAA : confirme le shunt droit-G
 Moins sensible que l’ETT de contraste
 Identifie un shunt intracardiaque ou intra-
pulmonaire sans distinction possible
Quantification ( ≥ 6%)

33. Examens complémentaires (3)
RP : anomalies discrètes non spécifiques, syndrome interstitiel
basal bilatéral
EFR : anomalies fréquentes non spécifiques : baisse de la
DLCO modérée à sévère
TDM
Visualise les malformations A-V de
type 2 et autres pathologies
pulmonaires associées.

34. Artériographie (3)
Types de SHP Type 1 Type 1
Type 1 : anomalies diffuses
modérées, bonne réponse à
l’O2, ou anomalies +
marquées aspect spongieux
moins sensible à l’O2
Type 1 sévère Type 2
Type 2 :communication AV
localisée, mauvaise réponse à
l’O2, exceptionnel

35. HISTOIRE NATURELLE DU SHP
 111 cirrhotiques, alcool = 60%
 Les 2 groupes non ≠ selon: âge, sexe (M=65%), cause de la cirrhose
Variables SHP + (n=27) Pas de SHP (n=84) P
Child-Pugh score 10,8 2,5 9,4 2,9 < 0,05
MELD 20,6 8,4 16 16,9 < 0,01
Fumeurs actifs 23 % 27 % NS
13 listés 14 non listés 22 listés 62 non listés
7 TH et 6 non TH 14 TH et 8 non TH
3 décès 5 DC 11 DC 2 DC 6 DC 33 DC
Schenk P, et al. Gastroenterology 2003

36. HISTOIRE NATURELLE DU SHP
Survie médiane SHP + Pas de SHP (n=84) P
Global (n patients) 10,6 (n=27) 40,8 (n=64) < 0,05
Child-Pugh C 2,9 (n=15) 14,7 (n=35) < 0,05
Child-Pugh B 35,3 (n=7) 44,5 (n=23) NS
Survie sans TH 4,8 (n=15) 35,2 (n=35) 0,005
100 %
Survie
80
84 sans SHP Analyse multiv. β P
60
Age 0,041 0,002
40
27 SHP Classe Child 0,403 0,039
20
Urémie 0,021 <0,001
P = 0,018
SHP 0,708 0,01
0 12 24 36 48 60
Mois Schenk P, et al. Gastroenterology 2003

37. Le pronostic du SHP est lié au degré
d’hypoxémie
Survie des 27 SHP
100 %
80
P = 0,004
60 15 SHP avec PaO2 > 60 mmHg
40
12 SHP avec PaO2 ≤ 60 mmHg
20
0 12 24 36 48 60 Mois
Schenk P, et al. Gastroenterology 2003

38. La Transplantation Hépatique :
seul traitement efficace
 61 SHP (24 TH / 37 non TH) entre 1985 et 2002
 77 sans SHP appariés sur la cause de la cirrhose, le MELD et l’âge
100 %
30 Controls +TH
NS
80
24 SHP +TH
60
63% 47 Controls sans TH
40
P=0,003
20 37 SHP sans TH
23%
0 40 80 120 160
Mois à partir du diagnostic de SHP
Swanson KL, et al. Hepatology 2005

39. Survie similaire entre SHP et cirrhotique
sans SHP après la transplantation
100 %
30 Controls +TH
80
84%
60
10 SHP +TH et
40 55% PaO2 ≤ 50 mmHg
20
P = 0,12
0 40 80 120 160
Mois après la transplantation hépatique
 Evolution de la PaO2 chez 14 SHP avant la TH : Chute de la PaO2 de
5,2 mmHg par an
 A 12 mois post-TH, amélioration de la PaO2 chez tous les SHP
Swanson KL, et al. Hepatology 2005

40. Le SHP et la composante expert
Proposition d’attribution d’un nombre croissant de points pour le
MELD selon la gravité de la PaO2
PaO2 (mmHg) 56 à 59 51 à 55 ≤ 50
N points supplémentaires 22 24 26
De plus, 2 points supplémentaires / 3 mois si PaO2 < 50 mmHg.
Fallon MB, et al. Liver Transpl 2006
En France
 « composante expert » si la PaO2 < 60 mmHg
 Faire une scintigr. au 99mTc-MAA
 Facteurs de risque de décès post-TH : PaO2 < 50 mmHg et
shunt isotopique > 20%

41. Autres traitements ?
 Bleu de méthylène
Schenk P, et al. Ann Int Med 2000
 Ail ou inhalation de NO
De BK, et al. Can J Gastroenterol 2010
 Pentoxyfilline
Tanikella R, et al. Liver Transpl 2008
 Antibiotiques
Gupta S. Clin Gastroenterol Hepatol 2010
 TIPS
Chevallier P, et al. J Vasc Interv Radiol 2004
 Embolisations en cas de MAV
Poterucha JJ, et al. Hepatology 1995

42. Algorithme de dépistage du SHP
SpO2 < 97% ou PaO2 < 80 mmHg SpO2 ≥ 97%
Echo cardiaque de contraste Contrôle SpO2 / 3 mois
SHP non confirmé SHP +
PaO2 < 50 50 ≤ PaO2 < 60 60 ≤ PaO2 < 80
TH urgente TH à envisager Suivi / 3 mois
expertise
scintigr 99mTc-MAA > 20%
Thévenot T, et al, GCB 2009