cardiac manifestations in auto-immune diseases by Dr Silini.pptx
Purpura thrombotique (1)
1. Le cas d’un patient…
Mme T. 24 ans
Arrivée : le 2/10/05 du service d’hémato
Pour : des troubles de csces,somnolence,sur
une bicytopénie(thrombopénie+anémie)
ATCDs : RAS
Allergie à la fraise
Tabagisme : 1.5 PA
Ttt : contraceptif oral (armonet)
2. Histoire de la maladie
Consulte aux urgences de St Roch 2j avt
pour : fièvre(39.5 C),céphalées,maux de gorge
Ttt sympto pr angine
Le lendemain AEG avec :
vomissements,photophobie
Transfert en hémato au vu du bilan bio: Pl
à 25000 mm3 et Hb à 7g/dL
Dvt tbles cscetransfert en réa
3. A l’examen clinique
TA : 12/7 T=38c
Examen cutané : hématomes mbs sups et
inf+++et sur le nez, lésion à la langue,purpura
pétéchial+++depuis 1 sem
Ex cardio-vasc : BDC réguliers
Ex pulmonaire : chps pulm libres
Ex digestif : abdo souple malgré dleurs
Ex neuro : ROTs présents,pas raideur nuque,
glascow 14
9. Definition
Le PTT est une microangiopathie thrombotique
(MAT).
Les MAT se caractérisent par :
• Une anémie hémolytique mécanique
(test Coombs - )
• Présence de schizocytes
• Thrombopénie par hyperconsommation
• Atteinte rénale
• Tbles neurologiques
10. On définit cliniquement 2 entités ds les MAT :
▼ ▼
PTT SHU
(Sd de Moschowitz) (Sd Hémolytique Urémique)
• + fqt chez adulte • + fqt chez l’enfant
• Atteinte NEURO • Atteinte RENALE
Evolution naturelle : mortalité de 90%
suite à une défaillance multiviscérale
12. Rappel physiologique 2
¢ endo lésées/activées
↓
sécrét° plasmatique mmW
↓
fragmentat° par métalloprotéase :ADAMTS 13
↓
liaison mmW au collagène sous-endo
↓
intéract° avec Pl clou plaquettaire
13.
14. Physiopathologie du PTT
Facteur déclenchant
(processus infectieux)►¢ endo lésées/activées
mmW──┴──PAF,↓Prstagld
(déficit ADAMTS 13) ▼ ▼
acc de mmW ► hyperaggrég Pl
▼
Hémolyse ◄microthrombi
▼
ischémie tissulr
15.
16. Etiologie du PTT
• PTT congénital, étio.constitutionnelle
• PTT acquis (MAI)
17. PTT congénital
Rare
Transmission auto récessive (K 9)
Mutations du gène d’ADAMTS 13
Abscence protéolyse du FW,soit :
par défaut synthèse ou sécrét°d’ADAMTS 13
ou ADAMTS 13 non fonctionnelle
Pas de corrélat° évidente gravité phénotyp/géno
18. PTT acquis
Méca AUTO-IMMUN :
présence plasmatique d’IgG inhibitrice
anti-ADAMTS 13
PTT svt associé avec d’autres MAI (PAR,LED,
sclérodermie,dermatomyosite,…)
Facteurs génétiques de prédisposition :
sujets noirs et d’Afrique Nord + exposés
23. Autres manifestations
Atteinte : digestive,pancréatique,cardiaque
Ou PTT purement hémato,sans défaillance
d’organes :
Sd HR avec : purpura,ecchymoses,
hématomes,saignement
viscéral ou cérébro-mén,
asthénie récente
24. Paraclinique (1)
Frottis sguin : schizocytes
Hémato : • test Coombs –
•Bili L et LDH élevées
•Tx haptoglobine éffondré
•Thrombopénie cte et <20 000/mm3
25. Paraclinique (2)
iono sguin et urinaire
Recherche d’un processus infectieux
Rech d’une IgG anti-ADAMTS 13++
Etude de activité d’ADAMTS 13 ds tt MAT
d’un enfant
26. Diagnostic histologique
Rarement nécessaire
Thrombi plaquettaire ds la micro-circulation
Matèriel hyalin niv endo et sous-endo
Pas de nécrose,ni vascularite,ni infiltrat infla
péri-vasculaire
organes cibles : SNC et reins++
♥,pancréas,surrénales
27. Traitement
Ttt du PTT est tjs une URGENCE
hospitalisat°en réa si tx Pl<50 000/mm3
3 gpes de ttts :
la PLASMATHERAPIE ++
ttts associés
ttts symptomatiques
28. Plasmathérapie (1)
Echanges plasmatiques
Perfusion de plasma : 30mL/Kg/j le 1er j
20mL/Kg/j les j suivants
POUR:
apporter l’activité protéasique
éliminer 1 Ac éventuel
filtrage des mmW de Ht PM
29. Plasmathérapie (2)
Durée : jsq’à normalisation stable du tx Pl
(+ de 150 000/mm3) pdt au – 48h
Décroissance rythme échges progressive
Produit le + svt utilisé en France :
le plasma viro- atténué (PVI)
30. Ttts associés
les anti-aggrégants (si Pl>50 000)
les corticoïdes
Les immunosupuppresseurs (Rituximab:
MABTHERA)
La splénectomie (pr PTT acquis R au
plasma)
Les IgG polyvalentes
31. Pronostic
Difficile à établir
Cinétique de correction tx Pl et de LDH
L’évaluation de l’activité d’ADAMTS 13
en rémission permet de déterminer le
risque de rechute
32. Perspectives thérapeutiques
Mieux définir la place et modalités
d’utilisation
des immunosuppresseurs
Prod d’1 protéase purifiée ou
recombinante pour substituer au ttt
plasmatique
33. CONCLUSION
Progrés majeurs ds compréhension mécas φsio-
pathos du PTT
MAIS :
mesures thérap pplmt sympto
guérison hab chez l’enfant mais complicat°
fqtes à lg terme chez adulte
Seul ttt efficace : utilisat°précoce de PFC