Données actuelles sur la physiopathologie du paludisme à Plasmodium falciparum - Conférence du 4e édition du Cours international « Atelier Paludisme » - Louis PENALI - Institut Pasteur de Côte d'Ivoire - Ip@pasteur.ci

1. Louis PENALI
Chef Unité de Paludologie –Institut Pasteur de C.I.
Chef Serv. de la Recherche – PNLP/CI
COTE D’IVOIRE

2. PLAN DU COURS
1. Contexte
2. Bases de la Physiopathologie de l’accès
palustre
3. Physiopath de l’APS
4. Physiopath de l’APG
5. Pathogénie des Complications
6. Conclusion

3. CONTEXTE
• Paludisme: > 1 millions de
décès/an en Afrique
• Plusieurs initiatives
entreprises, de très bonnes
volontés, des engagements
politiques, mais résultats pas
satisfaisants
• Priorité= prévention car
accessibilité ATP+/-,
Résistances…
• Chez l’enfant, évolution de la
maladie dépendant de
plusieurs facteurs dont certains
sont mal connus
• Connaissance de la
physiopathologie: P0,
meilleure pec, proposer des
traitements adéquats

4. Plasmodium falciparum
Iconographie aimablement autorisée par le Pr OKD

5. Les Bases
• Depuis les années 90,
intérêt majeur sur la
physiopath du paludisme
– Paludisme sévère: atteinte
de plusieurs organes dont
le cerveau
– Acidose métabolique (taux
de bicarbonates
plasmatiques <15mmol/L) :
donnée
physiopathologique+++ et
critère majeur PG
• Resp. acidémie
• Origine lactique
dépendant d’anomalies
microcirculation, avec
glycolyse anaérobie par
séquestration de GRP
(obstruction des microVx

6. Atteintes multiples
Quelques exemples
RC Rein
Cerveau
CRP
CP
RP
Poumon

7. 1. ACCES PALUSTRE SIMPLE (1)
• Fièvre: due à la sécrétion des cytokines
par les cellules de l’hôte; coïncide avec
éclatement des rosaces libérant le
pigment malarique
• Anémie:
– Lyse des hématies parasitées (mécanique)
– Éclatement d’hématies saines par
phénomènes immunologiques

8. 1. ACCES PALUSTRE SIMPLE (2)
• Splénomégalie: hyperactivité et
congestion de la rate, phagocytose
d’hématies parasitées par les monocytes
et les macrophages
• Hépatomégalie: hyperactivité et
congestion du foie, activité phagocytaire
des cellules de Kuppfer et par la
transformation de l’Hb libérée en biluribine
libre sub-ictère

9. NE S’OBSERVE QU’AVEC PLASMODIUM FALCIPARUM
INTERET DE LA PHYSIOPATHOLOGIE: NOUVELLES
APPROCHES THERAPEUTIQUES
A. Concepts physiopathologiques: 3 types de
modifications, séquestration des hématies
parasitées, activation du système immunitaire à
médiation cellulaire et libération des cytokines

10. 1) AUTO-AGGLUTINATION
Formation dans les vaisseaux de micro-agrégats par les
hématies parasitées
Obstruction des capillaires
Mécanismes de l’auto-agglutination non élucidés
Variation géographique
2) PHENOMENE DE ROSETTING
Formation de rosettes =
Adhésion des hématies parasitées entre elles
Adhésion des hématies parasitées aux hématies saines
Rosetting: variable d’une souche à une autre et fonction de la
sévérité de la maladie

11. Mécanismes de la séquestration
(Image due à N.White)

12. 3) Phénomène de cytoadhérence
Sur l’endothélium vasculaire
Aux cellules trophoblastiques placentaires
Phénomène bien élucidé et qui permet un
développement plus facile du Plasmodium
Rôle des protubérances (knobs)+++ dans
l’adhésion des HP aux cell. Endothéliales;
Présence d’adhésines plasmodiales sur les
knobs, très antigéniques (PfHRP1&2, d’Ag de
surface RESA et PfEMP 1 et 2)

13. Séquestration d’HP sur endothélium vx
et rosettes (Photo Jurg Gysen, UP exp. IPP)

14. Cytoadhérence de GRP ,par P. falciparum sur
cellules endothéliales (photo Unité de Parasitologie
Exp. IPP)

15. Il existe des récepteurs endothéliaux qui jouent
un rôle très imp. Dans la cytoadhérence:
-Protéine CD-36
- ICAM-1 (Intercellular Adhesion Molecule-1)
- Sélectine E, Thrombospondine et Récepteur
CD31/PECAM-1

16. Récepteurs endothéliaux
(Image due à N.White)

17. ! " # $! ! % $ &
• Rôle de l’immunité à médiation humorale
peu probable
• Système à médiation cellulaire impliquant
Lc CD4 et macrophages: +++

18. CHEZ L’ENFANT: multifactoriel
Facteur parasitaire Facteurs liés à l’hôte Facteurs socio-géographiques
Immunité
Pharmacorésistance Facteurs génétiques Accessibilité au Tt
Inoculum -Drépanocytose:role Facteurs socio-culturels
Degré de multiplication protecteur Stabilité politique
Cytoadhérence -Thalassémie: idem Intensité transmission
Rosetting -Age
Polymorphisme génétique Gènes polymophes
Toxines parasitaires -gènes liés au syst HLA
-gènes HLA independt
Etat de grossesse

20. Mécanisme pas encore suffisamment
élucidé
Neuropaludisme => augmentation de la
perméabilité capillaire + hypoalbuminémie
conduisant à une trans-sudation
alvéolaire- tout apport liquidien excessif
conduit à un oedème de surcharge

21. Il existe cependant de véritables SDRA
évoluant dans plus de 80% des cas vers le
décès malgré le Traitement.
Formation de membranes hyalines dans les
alvéoles, épaississement des cloisons des
alvéoles
Cytoadhérence des HP
Intervention des Cytokines, dont TNF-

22. '
• Conséquence d’une hypovolémie <=
déperditions digestives

23. Co-infections très souvent associées du fait
de la dépression de l’immunité
Septicémies à germes Gram- => des chocs
algides et des décès brutaux
Co-infections bactériennes +++
Co-infections parasitaires (schistosomes…)
=>Hypotension, acidoses lactiques, avec
production de cytokines, essentiellement
TNF-

24. Complication majeure du paludisme
Femmes Enceintes et Enfants <5ans en zone
d’endémie+++
Rôle de la quinine+++: augmentation sécrétion
insuline
Atteinte de la glycogenèse hépatique par
dysfonctionnement hépatocellulaire
TNF- =>inhibition de la glycogenèse
Augmentation consommation tissulaire du
glucose

25. • Sévérité de l’IR liée à la charge parasitaire,
associée à l’ictère, l’hémoglobinurie, l’OP
• Aggravée par la déshydratation et
l’hémoglobinurie
• Modification des fonctions rénales par:
– cytoadhérence des HP
– accumulation d’Hb + débris d’hématies dans les
tubules
NB: FHB = mécanisme immuno-allergique parfois du à
des traitements par des amino-alcools différents

26. • Anémie: conséquence majeure du paludisme,
due à
– Rapide augmentation de la biomasse parasitaire dans
les hématies (H1= n parasites, H42= 2n parasites…)
– Lyse des hématies parasitées
– Lyse des hématies saines par mécanisme
immunologique
– Obstruction microvaisseaux
– Dysfonctionnement de l’érythropoïèse médullaire =>
réticulocytose basse dans le PG

27. '
• Coaguation
intravasculaire
disséminée (CIVD)
• Fixation plaquettaire
d’anticorps spécifiques
• Défaut de production des
plaquettes
• Destruction périphérique
accrue des plaquettes

28. Pronostic
Dépendant des
atteintes
Anémie
Neuropalu
Sévère
SDRA

29. CONCLUSION
Paludisme Sévère: physiopathologie complexe, à
schéma multifactoriel
Connaissance physiopathologie A.P.
– Traitement de la maladie=>reconnaissance
précoce des critères de gravité
– Prévention des complications
– Bases immuno-physiopathologiques et
moléculaires = espoir: Relation Taux TNF- ,
parasitémie et gravité
– comprendre la maladie pour une prise en
charge optimale

30. Références
Saïssy JM, Brunel F, Cavallo JD, Debord T, Gachot B,
Imbert P, Mennecier D, Rogier C., Souweine B & Touze
JE
Paludisme grave, Arnette Ed. 2001
Miller Louis H, Baruch DI, Marsh K, Doumbo OK, The
pathogenic basis of malaria- Nature, 415:673-679 (2002)
WHO. Severe and Complicated malaria. Trans R Soc Med
Hyg 2000; 94 (Suppl 1): 1-94.
English M et al. Deep breathing in children with severe
malaria: indicator of metabolic acidosis and poor
outcome. Am J Trop Med Hyg 55, 521-524 (1996)
Treutiger CJ, Hedlund I, Helmby H. Rosette formation in
Plasmodium falciparum isolates and anti rosette activity of
sera from gambias with cerebral malaria or uncomplicate
malaria. Am J Trop Med Hyg 1992; 46:503-10
Turner GD, Morrison h? Jones M et al. An
immunohistochemical study of the pathology of fatal
malaria. Evidence for wide spread endothelial actvation
and a potential role for intercellular adhesion molecule-1
in cerebral sequestration. Am J Pathol 1994; 145: 1057-
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